‫בריאות האשה ‪ 25‬אוקטובר ‪( 2006‬ד"ר צבי ואקנין וגילה שחר)‬

‫היסטוריה של המיילדות‪:‬‬
‫עם האשה – ‪ ,midwife‬לעמוד לפני – ‪obstetrics/obstare‬‬

‫יש "מלחמה" בין גודל הראש לגודל אגן האם‪.‬‬

‫יאדה יאדה יאדה‪.‬‬

‫המחזור החודשי‪:‬‬

‫מחזור נורמלי – ‪ 24-35‬יום‪ ,‬לרוב ‪ 28-30‬יום‪( .‬שקופית – הגדרות)‬

‫כל שינוי הורמונלי תלוי קודם כל במח‪ .‬בהיפותלמוס‪ .‬וההיפותלמוס מחובר‬
‫להיפופיזה (הכוונה להיפופיזה הקדמית)‪ .‬ההיפופיזה משחררת ‪ FSH‬ו ‪– LH‬‬
‫גונאדוטרופינים‪.GNRH ,‬‬
‫משם – מגיעים אל השחלה‪ ,‬וגורמים לשינוי שמשחרר הורמונים מהשחלה‪ ,‬בעיקר‬
‫אסטרוגן ופרוגסטרון‪ .‬ההורמונים עובדים גם על רירית הרחם (אבר מטרה) וגם‬
‫נותנים משוב שלילי‪/‬חיובי ל"שולח" – חוזרים להיפופיזה ולהיפותלמוס ע"י זרם‬
‫הדם‪.‬‬
‫המטרה – ביוץ – חריגת ביצית מן השחלה‪ ,‬בזמן שרירית הרחם מוכנה לקליטת‬
‫הריון‪ .‬סינכרון‪.‬‬

‫משך המחזור‪:‬‬
‫ההיפותלמוס מפריש ‪ GNRH‬שגורם להיפופיזה לשחרר גונאדוטרופינים‪ ,‬לפי‬
‫פולסים‪ .‬למשל כשיש ‪ 60‬פולסים בדקה של ‪ GNRH‬תהיה הפרשה מסוימת של‬
‫‪.LH‬‬
‫ההיפופיזה משחררת יותר ‪ FSH‬בהתחלה (נק' האמצע של המחזור היא הביוץ‪,‬‬
‫לרוב‪ ,‬ומהביוץ עד לדימום וסתי יש לרוב ‪ 14‬יום)‪ .‬יש מצב הורמונלי מסוים לפני‬
‫הביוץ‪ ,‬מצב מיוחד בעת‪/‬לקראת הביוץ‪ ,‬ומצב שונה לאחר הביוץ‪.‬‬
‫הסנכרון – בהיפותלמוס יש תדר שונה של פולסים של ‪ GNRH‬שקובע רמות שונות‬
‫של ‪ FSH‬ו ‪ LH‬ומתוך כך רמות שונות של אסטרוגן ופרוגסטרון בדם‪ ,‬ורמה שונה‬
‫של רירית הרחם‪ ...‬מתוך כוונה שבעת הביוץ תהיה הפריה‪ ,‬לאחר כמה ימים‬
‫השרשה‪ ,‬ואז הריון‪.‬‬
‫אם זה לא הולך – עושים ריסט‪.‬‬

‫ובפירוט‪:‬‬
‫בשחלה –‬
‫שלב פוליקולרי – התפתחות זקיקים‪ :‬הביצית מתחילה מזקיק ראשוני‬
‫(פרימורדיאלי)‪ ,‬עוברת כמה שלבים עד לשלב הביוץ‪ ,‬וזה השלב הפוליקולרי‪.‬‬
‫הזקיקים הללו מופיעים אצל עוברית‪ ,‬בגיל שבוע שישי‪ .‬בשבוע ‪ 20‬בחיי העוברית‬
‫– מספר שיא של ‪ 7‬מיליון "ביציות"‪/‬זקיקים‪ .‬מכאן ואילך מאבדים ביציות‪ .‬בכל‬
‫זקיק יש ביצית‪ .‬יש תהליך ביולוגי – חלוקת מיוזה‪ ,‬שנתקעת בשלב כלשהו‬
‫(פרופאזה של מיוזה ראשונה)‪ ,‬וזו הקפאה ביולוגית‪ ,‬שממתינה לתהליך הורמונלי‬
‫ש"יפשיר" אותן‪.‬‬
‫כשמגיעים ללידה – יש ‪ 1-2‬מיליון ביציות‪ ,‬בגיל תחילת הביוץ עד חצי מיליון‪,‬‬
‫ומתוכן רק ‪ 400-500‬יגיעו לביוץ‪.‬‬
‫בניגוד לגבר‪ ,‬בעצם‪ ,‬לאשה יש הגבלה כמותית‪ ,‬ולא ייצור של תאי מין במשך כל‬
‫החיים‪.‬‬
‫הצלה מאפופטוזיס – הזקיק שמגיע לביוץ‪ ,‬מתחיל לגדול כ ‪ 85‬יום קודם‪ ,‬כשרוב‬
‫הגדילה אינה קשורה למנגנונים הורמונליים‪ .‬קבוצת ביציות שנבחרה מתוך‬
‫המאגר‪ ,‬מתחילה להתארגן לאותו מחזור שבסופו אחת מהן תבייץ‪ .‬צריך הכנה של‬
‫‪ 3‬חודשים‪ .‬בשלב כלשהו‪ ,‬מתחיל סנכרון וההורמונים מתחילים להשפיע‪ ,‬ונוצר‬
‫זקיק אחד דומיננטי‪ ,‬שממנו יהיה הביוץ‪ .‬הזקיקים האנטרליים‪ ,‬אלה שמתחילים‬
‫להיות מושפעים מההורמונים (ונוצרת בהם כמו בועית קטנה‪ ,‬מתחילים לקבל‬
‫צורת זקיק)‪ ,‬וכאן נכנס לפעולה עיקרית ה ‪( FSH‬הורמון מגרה זקיק)‪.‬‬
‫גדילת הזקיק – תא הביצית מוקף תאים תומכים (גרנולוזה למשל)‪ ,‬בשלב מסוים‬
‫ההורמונים משפיעים‪ ,‬נוצר חלל סביב הביצית‪ ,‬וזה שלב הזקיק‪ .‬התאים התומכים‬
‫בביצית מספקים לה מזון וגירויים הומונליים‪ ,‬ודואגים להבשלתה‪ .‬עד שנכנס‬
‫לפעולה ה ‪ FSH – 70‬יום (עד לזקיק האנטרלי‪/‬שלב אנטרלי)‪ .‬מכל הקבוצה‪ ,‬בין ‪3‬‬
‫ל ‪ 11‬זקיקים "עומדים על קו הזינוק"‪ .‬שאר הביציות מאותה הקבוצה‪ ,‬עוברות‬
‫אפופטוזיס בשחלה‪.‬‬
‫יצירת הורמונים – הזקיק האנטרלי יכול לייצר את שלושת ההורמונים‬
‫הסטרואידלים – אנדרוגנים (טסטוסטרון)‪ ,‬אסטרוגן ופרוגסטרון‪.‬‬
‫‪ FSH‬משפיע על השלב הזה וגורם לשחרור של יותר אסטרוגן מהזקיק‪ ,‬וזה גורם‬
‫לשגשוג התאים התומכים‪ ,‬שיצרו עוד אסטרוגן‪ .‬ואז זה מגרה יצירת ‪ – FSH‬מעגל‪.‬‬
‫רמת האסטרוגן מתחילה לעלות ולעלות ולעלות‪.‬‬
‫השלב הפוליקולרי מאופיין בזקיקים אנטרליים שתאי הגרנולוזה שלהם מושפעים‬
‫בעיקר מ ‪ FSH‬ומייצרים בעיקר אסטרוגן‪.‬‬

‫התאים הקרובים לביצית – גרנולוזה‪ .‬וטיפה יותר רחוק – תאי טקה‪ .‬לכל תא יש‬
‫אנזימים מסוגים שונים ויהיה ביניהם שיתוף פעולה בשביל השגת המטרה הסופית‪.‬‬
‫תאי הטקה הפנימיים מדברים עם תאי הגרנולוזה‪ ,‬ומשיחה נוצר אסטרוגן‪ .‬הטקה‬
‫יודע בהשפעת ‪ LH‬לייצר אנדרוגנים ולשחרר החוצה‪ .‬הגרנולוזה הכי קרוב‪ ,‬לוקח‬
‫את האנדרוגן‪ ,‬משתמש באנזים ארומטאז וכך יוצר אסטרוגן‪ .‬וה ‪ FSH‬אומר לו‬
‫(לתא הגרנולוזה) ליצור את האסטרוגן‪ .‬זה נקרא מנגנון שני התאים‪.‬‬
‫אלו תאים תומכים והם צריכים להיות בקשר ישיר עם הביצית‪ .‬וכל זה ביחד –‬
‫זקיק‪ .‬ב ‪ 70‬יום הראשונים ‪ FSH‬לא משפיע‪ .‬אחרי ‪ 70‬יום אלה‪ ,‬הזקיקים שהגיעו‬
‫לשלב האנטרלי‪ ,‬ה ‪ FSH‬ישפיע על תאי הגרנולוזה שלהם‪ :‬בהשפעת ה ‪FSH‬‬
‫הזקיק האנרלי ייצר הורמונים (אנדרוגנים‪ ,‬אסטרוגן שהוא ההורמון הנשי העיקרי‪,‬‬
‫ופרוגסטרון)‪ FSH .‬עם אסטרוגן גורם לשגשוג של תאי הגרנולוזה‪ ,‬הגברה של‬
‫רצפטורי ‪ ,FSH‬ולרוב הפרשה של אסטרוגן‪.‬‬
‫מערכת שני תאי גונאדוטרופינים‪:‬‬
‫תאי הגרנולוזה מייצרים את האסטרוגן בסופו של דבר‪ ,‬אבל הם צריכים את תאי‬
‫הטקה‪ ,‬שייצרו להם את המוצר המקדים – הסובסטרט‪ .‬יש תאי טקה חיצוניים‪,‬‬
‫ותאי טקה פנימיים שקרובים יותר לגרנולוזה‪ .‬הטקה הפנימית מייצרת משהו‬
‫שעובר לגרנולוזה שיוצרת משהו שעובר ליצית וזה גורם לביצית לנצח‪ .‬אם‬
‫הביצית חרגה – הם ניצחו‪.‬‬

‫תאי טקה – מושפעים ‪ – LH‬לוטאייזינג – משפיע בשלב הלוטאלי – ההצהבה‪.‬‬

‫משפיע על תאי הטקה לייצר אנדרוגנים‪ ,‬שמקורם מכולסטרול (לוקח כולסטרול‬
‫מהדם‪ ,‬להכניס לתא‪ ,‬ליצור אנדרוגן) והוא זורק אותם החוצה‪ ,‬והם נקלטים‬
‫בגרנולוזה‪ .‬תא הגרנולוזה לא יודע לייצר מספיק אנדרוגנים‪ ,‬אז הוא לוקח את‬
‫האנדרוגנים מהטקה‪ ,‬משתמש בהורמון ארומטאז ועושה ארומטיזציה‪ ,‬וככה‬
‫האנדרוגנים הופכים לאסטרוגן‪ .‬כדי שתא הגרנולוזה יעשה את עבודתו היטב‪ ,‬הוא‬
‫צריך ‪ ,FSH‬שבא עם ‪ LH‬מההיפופיזה‪ ,‬כדי ליצור ארומטאז‪ ,‬וככה גם הגרנולוזה‬
‫ייצרו יותר רצפטורים ל ‪ FSH‬וכל התהליך ישתבח יותר‪ .‬וכל זה השלב הפוליקולרי‬
‫– יצירת זקיק מוביל‪.‬‬

‫בחירת הזקיק הדומיננטי‪:‬‬

‫ולקראת שלב הביוץ – בביוץ אנושי לרוב יבייץ רק זקיק אחד‪ ,‬והוא נבחר לרוב‬
‫ע"פ רמת האסטרוגן בסביבתו‪ .‬כמה שיותר – יותר טוב‪ .‬ואיך נעשית הבחירה איזה‬
‫זקיק זה יהיה?‬
‫כשההיפופיזה מרגישה הרבה אסטרוגן‪ ,‬היא מורידה את רמות ה ‪ FSH‬ומעלה את‬
‫ה ‪ .LH‬כלומר חל שינוי ברמות הורמונים אלה בדם‪ ,‬במקביל לרמות האסטרוגן‪.‬‬
‫פה נכנס לפעולה השלב השלילי (פידבק) ומצטברים אנדרוגנים‪ ,‬שלא הופכים‬
‫לאסטרוגן‪ ,‬וזקיקים אלה יעברו אפופטוזיס‪ .‬ה ‪ FSH‬יורד‪ ,‬והזקיק הנבחר הוא זה‬
‫שהצליח למשוך את ההשפעה שלו בצורה הטובה ביותר‪( .‬הזקיקים שיש בהם‬
‫יותר אסטרוגן‪ ,‬יש בהם יותר רצפטורים ל ‪ FSH‬וקולטים את כל מעט ה ‪FSH‬‬
‫שנשאר בדם‪ ,‬וזה הורג את הזקיקים המסכנים האחרים)‪.‬‬
‫בחירת הזקיק הדומיננטי נעשית בין היום החמישי לשביעי (של הדימום)‪.‬‬
‫כשאסטרוגן מתחיל לרדת בעקבות ירידת ה ‪ FSH‬הוא גורם לגירוי ותחילת עלייה‬
‫ברמת ה ‪( LH‬ברמות גבוהות של אסטרוגן יש ‪ .)LH SURGE‬ועכשיו ‪ LH‬יהיה‬
‫השחקן הראשי – תאי הגרנולוזה משתנים‪ .‬עד עכשיו הם ידעו רק לייצר אסטרוגן‪.‬‬
‫אבל עכשיו‪ ,‬הם יודעים לייצר גם פרוגסטרון‪ ,‬וזה ההורמון החשוב של השלב השני‬
‫של המחזור‪ .‬בסוף השלב הפוליקולרי‪ FSH ,‬יגרום לבניית רצפטורים ל ‪ LH‬על‬
‫הגרנולוזה‪ ,‬ה ‪ LH‬יגרום להם להצהבה‪/‬לוטאליזציה‪.‬‬

‫בביוץ – הביצית חורגת מהשחלה וממתינה לזרע שיבוא ויפרה אותה‪ 24-36 .‬שעות‬
‫משיא האסרוגן‪ ,‬ו ‪ 10-12‬שעות לאחר שיא ה ‪ LH‬יש ביוץ‪ .‬הביצית משאירה מאחור‬
‫את הגופיף הצהוב לאחר הביוץ‪ .‬האסטרוגן נשאר ברמתו‪ ,‬והפרוגסטרון מתחיל‬
‫לעלות‪ ,‬ואז אנו מגיעים לשלב הבא – הלוטאלי‪.‬‬

‫שלב לוטאלי – יש קורפוס לוטלום (גופיף צהוב) – ממצא צהוב בשחלה‪ .‬הוא צהוב‬
‫כי הוא בית חרושת להורמונים‪ ,‬ומקור ההורמונים הוא כולסטרול‪.‬‬
‫לאחר הביוץ הזקיק מתמלא בכלי דם ומפריש אסטרוגן ובעיקר פרוגסטרון‪ .‬אם לא‬
‫יהיה הריון – אפופטוזיס וריסטרט‪ .‬אם יש הריון – כלומר ביצית מופרית ומושרשת‬
‫ברירית הרחם‪ ,‬יש תאי פרופובלסט והם יהפכו לשליה‪ ,‬וגם מפרישים את הורמון‬
‫ההריון שהוא אמנם קרוב של ‪ LH‬אך נוצר רק בהריון – הורמון ‪ .HCG‬הורמון זה‬
‫מגיע לגופיף הצהוב ואומר לו להמשיך לייצר פרוגסטרון‪ ,‬עד שבוע ‪ 9-10‬להריון‪,‬‬
‫ואז השליה מספיק מפותחת בשביל להפריש פרוגסטרון בעצמה‪ .‬וגם אסטרוגן‪.‬‬
‫אפיון עיקרי של שלב לוטאלי‪ :‬עליה בפרוגסטרון‪.‬‬

‫במקביל לשלבים בשחלה‪ ,‬יש שלב ברחם – שלב פרוליפרטיבי והוא מקביל‬
‫לשלב הפוליקולרי בשחלה‪ ,‬בשלב זה יש שגשוג של רירית הרחם – היא מתעבה‪,‬‬
‫הבלוטות גדולות יותר‪ .‬אסטרוגן הוא הורמון שגשוג‪ ,‬והוא הכי משפיע בשלב זה‪.‬‬
‫רירית הרחם (אנדומטריום) מתחלקת ל ‪ 2/3 :2‬שטחיים שמתקלפים כל חודש אם‬
‫לא מושג הריון וזה נקרא דצידואה פונקציונלית (לתמוך בהריון)‪ ,‬והשליש הבזאלי‪,‬‬
‫התחתון‪ ,‬שהוא המקור להתפתחות מחדש כל חודש‪ .‬והמחזור הרחמי מתחלק‬
‫לשלשב שגשוגי פרוליפרטיבי‪ ,‬ושלב שבו הרירית מתפרקת‪.‬‬
‫השלב השגשוגי‪ ,‬יש נשירה של ה ‪ ,2/3‬ובמקביל כבר מתחילה צמיחה של תאים‬
‫חדשים‪ .‬יש השפעה של אסטרוגן שמורה לדצידואה הבזאלית לבנות את‬
‫הדצידואה הפונקציונלית‪ .‬הרירית מתעבה עד לשלב הביוץ‪.‬‬
‫בהשפעת הפרוגסטרון עוברים לפאזה‪/‬שלב סקרטורי‪:‬‬
‫יש נשים שלא מבייצות‪ ,‬ויש מצבים שבהם אין תהליך ביוץ‪ ,‬אין פרוגסטרון‪ ,‬ויש רק‬
‫אסטרוגן‪ ,‬ואז הדימום רב מאוד כי הרירית מתעבה ומתעבה בלי הפסקה‪.‬‬
‫הרירית צריכה לתמוך בביצית‪ ,‬אם היא מופרית‪ ,‬לפני שהיא עברה השרשה‪.‬‬
‫חומרים מופרשים מהרירית ועושים את זה‪ .‬בהשפעת פרוגסטרון הרירית נשארת‬
‫שלמה לשם כך‪.‬‬

‫ואם אין ביוץ – הגופיף הצהוב מתנוון‪ ,‬ירידה בפרוגסטרון‪ ,‬ירידה באסטרוגן‪ ,‬ויהיה‬
‫קילוף של רירית הרחם‪ .‬או מייד אחרי הביוץ – שלב סקרטורי – הפרשות של‬
‫הבלוטות שהתפתחו בשלב הקודם‪ .‬ההפרשות חלבוניות ברובן‪ .‬בסוף השלב‬
‫הסקרטורי‪ ,‬אם לא הושג הריון‪ ,‬או שלא הגענו להשרשה של ביצית מופרית‪,‬‬
‫עושים ריסטרט וחוזר חלילה‪ .‬ואז מופיע הדמם הוסתי‪ ,‬בעקבות התפרקות הרירית‪.‬‬