‫‪2‬‬

‫‪................................‬‬
‫‪.........‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫מבוא לטרטולוגיה‬
‫‪2.. ................................................................................................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫הגדרות של מומים מולדים‬
‫‪2‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫גורמים של מומים מולדים קשים‬
‫‪2‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪.............‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫גורמים טרטוגנים‬
‫‪2‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫העקרונות על פיהם פועל טרטוגן‬
‫‪3‬‬
‫‪......................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫השלבים השונים בהתפתחות העובר‬
‫‪3‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪............‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫תזמון ההתפתחות הטרום לידתית בבני‪-‬אדם‬
‫‪4‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪......‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫טרטולוגיה התפתחותית‬
‫‪4‬‬
‫‪.........................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫חשיבות של ניסיונות בבעלי‪-‬חיים‬
‫‪4................................................................‬‬
‫‪...............................‬‬ ‫גורמים בהם יש להתחשב בעת חשיפה לתרופה בהריון‬
‫‪4‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪...............‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫חלוקה לקטגרויות של תרופות טרטוגניות‬
‫‪4‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫מה תומך בטרטוגניות בבני אדם?‬
‫‪4................................................................................................‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫עקרונות טפול תרופתי בהריון‬
‫‪4‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪..........‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫‪THALIDOMIDE‬‬
‫‪5‬‬
‫‪.......................‬‬
‫‪................................‬‬‫‪................................................................‬‬ ‫נגזרות רטינואידים ‪RETINOID‬‬
‫‪5................................................................................................‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫איזוטרטינואין ‪ISOTRETINOIN‬‬
‫‪5‬‬
‫‪....................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫‪ETRETINATE‬‬
‫‪5‬‬
‫‪......................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫‪ACITRETIN‬‬
‫‪6‬‬
‫‪...........................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫מנות פרמקולוגיות של ויטמין ‪A‬‬
‫‪6 ................................................................................................‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪....‬‬ ‫תרופות כימותראפיות‬
‫‪6‬‬
‫‪.......................‬‬
‫‪................................‬‬‫‪................................................................‬‬ ‫תרופות אנטיאפילפטיות בהריון‬
‫‪6................................................................................................‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫קרבמאזפין ‪CARBAMAZEPINE‬‬
‫‪7‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪.......‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫ולפרואט ‪VALPROATE‬‬
‫‪7‬‬
‫‪............................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫נגזרות הידנטואין ‪HYDANTOIN‬‬
‫‪7‬‬
‫‪...................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫‪LITHIUM‬‬
‫‪8‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪................................‬‬‫‪................................................................‬‬ ‫נגזרות קומרין ‪COUMARIN‬‬
‫‪8‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪.........‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫‪MISOPROSTOL‬‬
‫‪8‬‬
‫‪................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫השפעה על העובר כאשר יש איברים‬
‫‪8‬‬
‫‪.....................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫מעכבי‪ACE‬‬
‫‪9‬‬
‫‪............................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫טטראציקלינים ‪TETRACYCLINE‬‬
‫‪9................................................................................................‬‬
‫‪...............................‬‬ ‫)‪DES (DIETHYLSTILBESTROL‬‬
‫‪9‬‬
‫‪........................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫אנדרוגנים ותכשירים פרוגסטוגנים בעלי פעילות אנדרוגנית‬
‫‪9‬‬
‫‪........................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫‪NSAIDS‬‬
‫‪9‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪.....‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫זיהומים תוך רחמיים שיכולים לפגוע בעובר‪:‬‬
‫‪01‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫אדמת‬
‫‪01‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫‪CMV‬‬
‫‪00‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪...............‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫אבעבועות רוח‬
‫‪00‬‬
‫‪......................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫טוקסופלסמוזיס ‪TOXOPLASMOSIS‬‬
‫‪11‬‬
‫‪.......................‬‬
‫‪................................‬‬‫‪................................................................‬‬ ‫מחלות שיכולות לפגוע בעובר‬
‫‪00‬‬
‫‪.........................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫סוכרת‬
‫‪02‬‬
‫‪..........................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫זאבת אדמנתית מערכתית ‪SLE‬‬
‫‪12‬‬
‫‪................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫גורמים פיזיקאלים שיגרמו למומים‬
‫‪02‬‬
‫‪.................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫קרינה מייננת‬
‫‪02‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪................................................................................................‬‬ ‫היפרתרמיה ‪HYPERTHERMIA‬‬
‫‪11‬‬
‫‪.............................‬‬
‫‪................................................................................................‬‬ ‫השפעות חומרים ממכרים‬
‫‪03‬‬
‫‪.......................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫אלכוהול‬
‫‪03‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪...............‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫עישון סיגריות‬
‫‪03‬‬
‫‪......................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫‪COCAINE‬‬
‫‪11‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪..........‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫ייעוץ טרטולוגי‬
‫‪03‬‬
‫‪................................‬‬
‫‪.............‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫המלצות כאשר משתמשים בטרטוגן מוכח‬
‫‪04‬‬
‫‪.................‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪................................................................................................‬‬ ‫תיאורי מקרה‬
 ‫מבוא לטרטולוגיה‬
‫‪ ‬מומים מולדים קשים מופיעים ב‪ 3-4%-‬מהאוכלוסייה הכללית‪ ,‬ללא קשר מיוחד לגורמי סיכון‪.‬‬
‫‪ ‬מומים מולדים קשים גורמים ל‪ 21%-‬מהתמותה בגיל הינקות‪ -‬זו הסיבה שביטוחים לא מוכנים לבטח את‬
‫השנה הראשונה‬
‫טרטולוגיה קלינית‪ -‬היא תחום המדע העוסק במומים מולדים אשר נגרמים על רקע השפעה סביבתית‬
‫טרטוגן‪ -‬הוא גורם אשר ע”י פעולה על העובר המתפתח עלול לגרום אנומליה מבנית‪ .‬טרטולוגיה כוללת גם‬
‫השפעות רציניות כמו הפלות‪ ,‬בעיות כרומוזומאליות‪ ,‬מומים מולדים באופן קלאסי‪ ,‬תופעות בעובר וביילוד‬
‫וכו'‪ .‬זה כולל הכל‪.‬‬
‫עד היום‪ ,‬תרופות מעטות הן גורמים טרטוגנים מוכחים בבני‪-‬אדם‬
‫מומים הנגרמים ע”י תרופות פוטנציאלית ניתנים למניעה ומכאן חשיבותם‬
‫יש הרבה מומים שלא מגלים לפני הלידה או בלידה‪ ,‬למשל מום בכליה לעומת שפה שסועה שקל לראות‬
‫בלידה‪.‬‬

‫הגדרות של מומים מולדים‬

‫‪ .0‬מום מולד קשה ‪ - Major anomaly‬הפרעה מבנית בעלת השלכה רצינית בריאותית‪ ,‬כירורגית או‬
‫קוסמטית‪ -‬דורש ניתוח ‪ .‬למשל שפה שסועה‪( VSD ,‬פגמים במחיצות בין החדרים)‪ ,‬אנאציפליס‪,‬‬
‫פילוריס סטנוסיז (היצרות השוער בקיבה)‬
‫‪ - Minor anomaly .2‬הפרעה מבנית ללא השלכות רציניות (מופיעה ב‪ 4%<-‬מהילדים בני אותה‬
‫קבוצה אתנית) למשל ‪ VSD‬שנסגר בשבוע הראשון של החיים‪( PDA ,‬כאשר החיבור בין האאורטה‬
‫לעורק הריאה לא נסגר) שנסגר בימים הראשונים‪ ,‬כתם גדול סגול בד"כ באגן‪ ,‬שארית של אצבע ‪ 6‬ללא‬
‫עצם‪ ,‬קרום עדין בין האצבעות בכפות רגליים‪ .‬זו הפרעה מינורית שאין לה השלכות על הבריאות‪ .‬נכנס‬
‫הרבה פעמים לתסמונות‪.‬‬

‫גורמים של מומים מולדים קשים‬

‫סיבה לא ידועה‪ -‬הרוב‬ ‫‪.1‬‬
‫גנטי‪25% -‬‬ ‫‪.2‬‬
‫תרופתי‪2-3% -‬‬ ‫‪.3‬‬
‫סביבתי אחר‬ ‫‪.4‬‬

‫גורמים טרטוגנים‬
‫תרופות וכימיקלים‬ ‫‪.1‬‬
‫זיהומים (‪:)TORCH‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ -T o‬טפיל (נגיף) ‪toxoplasma‬‬
‫‪ -others -O o‬למשל וריקוצלה זוסטר‪.‬‬
‫‪ -R o‬אדמת (‪)rubella‬‬
‫‪( CMV-C o‬הרפס)‬
‫‪ -H o‬הרפס ‪MSV‬‬
‫גורמים פיזיקליים‪ -‬קרינה מייננת (מדובר על קרינה בכמות משמעותית‪ ,‬מעל ‪ RAD 5‬לעובר)‬ ‫‪.3‬‬
‫והיפרתרמיה (לפחות מעלה אחת מעל הרגיל למשך יומיים‪ -‬במקרה הזה לתרופות להורדת חום יש‬
‫השפעה פחות רעה)‪.‬‬
‫מחלות אימהיות‪ -‬סוכרת תלויה באינסולין (יותר מומים עצביים ומומים של הלב והגפיים‪ ,‬יכול להגיע‬ ‫‪.4‬‬
‫ל‪ 21%-‬מומים אם הסכרת לא מאוזנת)‪ -SLE ,‬לופוס (נוגדנים שנוצרים עוברים את השיליה ויכולים‬
‫לפגוע במער' ההולכה החשמלית של העובר ולגרום ל‪ congenital A-V block -‬שבו העליות והחדרים‬
‫בלב עובדים בצורה לא מסונכרנת‪ -‬חייבים להשתיל קוצב מיד לאחר הלידה)‪.‬‬

‫העקרונות על פיהם פועל טרטוגן‬

‫‪ .1‬ספציפיות‪:‬‬
‫‪ ‬בפעולה של הטרטוגן)‪ - (pattern‬דפוס חוזר של מומים שנגרמים על ידו‪.‬‬
‫‪ -species specificity ‬יש מינים שונים שיותר רגישים לטרטוגנים מסוימים‪ .‬למשל יש זנים‬
‫של עכברים שניתן לגרום ע"י סטרואידים ל‪ 011%-‬שפה שסועה ואולם אצל בני אדם לא‪.‬‬
‫‪ .2‬יחס מינון‪-‬השפעה‪ -‬הסיכוי למומים עולה ככל שהמינון עולה‪ .‬אולם יש טרטוגנים שאין להם יחס מינון‪-‬‬
‫השפעה ומספיק טבליה בודדת כדי לגרום למום‪ .‬למשל אישה שמעשנת ‪ 41‬סיגריות ביום תשפיע יותר על‬
‫משקל העובר לעומת אישה שמעשנת ‪ 5‬סיגריות ביום‪.‬‬
 ‫‪ .1‬הטרטוגן להימצא בסביבת העובר המתפתח בכמות מספיקה כדי לגרום את השפעתו‪ -‬כלומר אם‬
‫משהו לא עובר את השיליה הוא לא יהיה טרטוגן‪ .‬למשל הפרין שהמשקל המולקולרי שלו הוא כ‪3111-‬‬
‫ולכן הוא לא עולה את השיליה‪ .‬צריך שהוא יהיה מתחת ל‪ 0111-‬כדי לעבור אותה‪ .‬למשל קומדין כן‬
‫יעבור ויגרום לנזק‪ .‬בנוסף אם אין ספיגה סיסטמית לדם אז אין סיכוי שהתרופה תגיע לשיליה‪ .‬כמובן‬
‫שאנו נוהגים בזהירות יתר‪.‬‬
‫‪ .4‬תזמון‪ -‬ההשפעה הטרטוגנית תלויה בשלב ההתפתחותי בו נמצא העובר בעת החשיפה‪ .‬למשל אחרי ‪033‬‬
‫ראשון יש לעובר את רוב המערכות‪ ,‬אולם הן לא מפותחות עד הסוף אבל כולן קיימות ולכן המום יהיה‬
‫בהתאם‪.‬‬

‫השלבים השונים בהתפתחות העובר‬

‫תקופת “הכל או לא כלום”‪ -‬שבועיים ראשונים מזמן ההפריה‪ ,‬השרשה ועד התקופה האמבריונלית‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫רגישות להפלה‪ .‬העובר עוד לא עבר דיפרנציאציה וכול התאים יכולים להיות הכל‪ .‬מום בשלב הזה יכול‬
‫להיגמר או בהתאוששות ללא פגע או בהפלה‪ .‬יש יוצאים מהכלל‪ -‬ניאוטיגסון (תכשיר לפסוריאזיס)‪ ,‬יתכן‬
‫שאישה לקחה אותו חודשיים לפני ההריון אבל בגלל שיש לו זמן ‪ T‬ארוך הוא עדיין ישפיע‪ ,‬או למשל‬
‫‪ CMV‬וזיהומים אחרים גם יכולים להשפיע‪ .‬זו תקופה שמאוד רגישה להפלות (אם תהיה קרינה בזמן‬
‫הזה‪ -‬יכול לגרום להפלה)‬
‫התקופה האמבריונלית‪ -‬מיום ‪ 08‬לאחר הפריה‪ ,‬בעיקר עד ימים ‪( 54-61‬יש שנמשכים כל ה‪ 033‬ה‪.)0-‬‬ ‫‪‬‬
‫שלב יצירת האברים ‪ .Basic Organogenesis‬רגישות מרבית להשפעה טרטוגנית קלאסית‪.‬‬
‫התקופה המסוכנת ביותר מבחינת מומים מולדים‪( .‬אין כ"כ קשר להשפעה הפרמקולוגית של התרופה)‪.‬‬
‫השלב הפטאלי‪ -‬מתום התקופה האמבריונלית ועד הלידה (שליש ‪ ,)2-3‬גדילה והבשלה תפקודית של‬ ‫‪‬‬
‫אברים ומערכות שכבר נוצרו‪ ,‬רגישות ל‪ .fetal toxicity -‬בשלב זה יש קשר חזק בין ההשפעה‬
‫הטרטוגנית ולהשפעה הפרמקולוגית שלה‪.‬‬

‫תזמון ההתפתחות הטרום לידתית בבני‪-‬אדם‬

‫באמריולוגיה סופרים מרגע ההפרייה‪ .‬בשבועיים הראשונים לא כ"כ רגישים להשפעה טרוטולוגית קלאסית‪,‬‬
‫אלא יותר להפלות‪.‬‬
‫‪ ‬המער' הראשונה שנוצרת לאחר השבועיים הראשונים היא מע"מ וממשיכה להתפתח עד שבוע ‪ 06‬וגם‬
‫בשנתיים הראשונות של התינוק‪.‬‬
‫‪ ‬אח"כ לב וכלי דם‪ -‬היא גם המער' הראשונה שמתפקדת‪ -‬ניתון לראות דופק בשבוע ‪ .6‬מסתיים בערך‬
‫בשבוע ‪8‬‬
‫‪ ‬גפיים עליונות‪ -‬מתחילות להתפתח בשבוע ‪ 4‬ומסתיימת בשבוע ‪8‬‬
‫‪ ‬עיניים‪ -‬מתחילות שבוע ‪ 4‬ומסתיימות בשנים הראשונות לאחר הלידה‬
‫‪ ‬גפיים תחתונות‪ -‬מתחילות שבוע ‪ 4‬ומסתיימות שבוע ‪8‬‬
‫‪ ‬שיניים‪ -‬מתחילות להתפתח בשבוע ‪ 6‬ומסתיימות בילדות‬
‫‪ ‬חך‪ -‬משבוע ‪ 6‬ועד סוף שבוע ‪9‬‬
‫‪ ‬איברי מער' המין‪ -‬מתחיל בשבוע ‪ 7‬ומסתיים בבגרות‪ .‬הפתח נסגר בשבוע ‪ 7-03‬ולכן לקיחת גלולות בזמן‬
‫זה‪ -‬יכול לגרום לדפורמציות (אבל אין סיבה שאישה תיקח גלולות כ"כ הרבה זמן מבלי לקבל מחזור)‪.‬‬
‫בהתחלה אין תלות בהשפעה הורמונאלית כי אין הבדל בתאים‪ .‬אבל אח"כ יש השפעה של הורמונים‪.‬‬
 ‫טרטולוגיה התפתחותית‬
‫תחום חדש יחסית ומתפתח העוסק בהשפעה האפשרית של תרופות פסיכואקטיביות (תרופות אנטיאפילפטיות‪,‬‬
‫תרופות הרגעה‪ ,‬נוגדי דיכאון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סמים) על מערכת העצבים המתפתחת‪ .‬היום ברור לנו שחלק‬
‫מהתרופות בשילוב עם אלכוהול יכולות להיות טרטוגניות‪ ,‬קוקאין הוא טרטוגן‪.‬‬

‫חשיבות של ניסיונות בבעלי‪-‬חיים‬

‫לא ניתן להקיש באופן פשוט בין ניסיונות בבעלי‪-‬חיים לבין המתרחש בבני אדם (הבדלים‬ ‫‪‬‬
‫בפרמקוקינטיקה‪ ,‬באמבריולוגיה‪ ,‬באברי המטרה וברגישותם)‬
‫כמעט כל הטרטוגנים בבני‪-‬אדם הראו השפעה דומה לפחות בזן כלשהו של בעלי‪-‬חיים (יוצא מכלל זה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫קומדין)‬
‫במקרה של ‪( Isotretinoin‬ראוקוטן) נמנע אסון בתקופה שלאחר השיווק בדומה לזה שהיה עם תלידומיד‬ ‫‪‬‬
‫בזכות הניסיונות בבע”ח‬

‫גורמים בהם יש להתחשב בעת חשיפה לתרופה בהריון‬

‫מנון התרופה‬ ‫‪.0‬‬
‫תזמון‪ -‬שבוע ההריון בעת החשיפה ומשך החשיפה‬ ‫‪.2‬‬
‫צורת המתן‪ -‬תכשיר מקומי לפעמים לא נספג ולכן לא יגיע לשיליה‬ ‫‪.3‬‬
‫חשיפה לגורמים נוספים‪ -‬האם טרטוגנים שונים בשילובים יחד יכולים לגרום להשפעה מסוכנת יותר‬ ‫‪.4‬‬
‫העברה דרך השליה‪ -‬ככל שתכשיר הוא ליפופילי (אוהב שומן) כך הוא יחצה את השליה יותר טוב‪,‬‬ ‫‪.5‬‬
‫חומרים בעלי משקל פחות מ‪0111-‬‬

‫חלוקה לקטגרויות של תרופות טרטוגניות‬

‫)‪Use-in-pregnancy rating (US FDA, ‘79‬‬
‫‪ -A ‬מחקרים הראו שאין סיכון‪ .‬הטרוקסין למשל‪.‬‬
‫‪ - B ‬אין עדות לסיכון אצל בני אדם‪ .‬אקמול למשל‪.‬‬
‫‪ - C ‬אי אפשר לשלול סיכון‬
‫‪ - D ‬יש סיכון בבני אדם אבל התועלת עולה על הסיכון‬
‫‪ -X ‬כשיש קונטרא אינדיקציה בהריון (ראוקוטן‪ ,‬גלולות)‪.‬‬
‫‪ -“m” ‬תיחום של היצרן (למשל כאשר הוחלט שתרופה היא בסדר לשימוש בהריון אבל היצרן לא רצה‬
‫לקחת סיכון ורשם על התרופה שהיא ‪)X‬‬

‫מה תומך בטרטוגניות בבני אדם?‬

‫דפוס חוזר של אנומליות הניתנות לזיהוי‬ ‫‪‬‬
‫עליה בעלת משמעות סטטיסטית בהיארעות של מום נתון בנשים שנחשפו לגורם‪ ,‬בהשוואה לקבוצת‬ ‫‪‬‬
‫ביקורת שלא נחשפה‬
‫נוכחות הגורם בזמן יצירת האיבר או מערכת האברים הפגועים‬ ‫‪‬‬
‫מודל בבעלי חיים‬ ‫‪‬‬

‫עקרונות טפול תרופתי בהריון‬

‫להעריך חולה עם בעיות רפואיות הדורשות טפול תרופתי לפני ההריון (למשל סכרת)‬ ‫‪‬‬
‫כל אישה בגיל הפוריות היא פציינטית בהריון בפוטנציה (‪ 51%‬מההריונות אינם מתוכננים)‬ ‫‪‬‬
‫לבחון את נחיצות הטפול התרופתי בהריון‬ ‫‪‬‬
‫לעודד נשים שלא ליטול תרופות על דעת עצמן‬ ‫‪‬‬
‫להעריך את גיל ההריון כאשר משתמשים בתרופות‬ ‫‪‬‬
‫להעדיף תכשירים ותיקים ותכשירים הנמצאים בשימוש נרחב על פני תכשירים חדשים יותר ולהעדיף‬ ‫‪‬‬
‫תכשיר יחיד על פני שלובים תרופתיים כשניתן‬
‫להשתמש במינון היעיל הנמוך ביותר‬ ‫‪‬‬
‫להעריך יחס סיכון מול תועלת‬ ‫‪‬‬

‫‪Thalidomide‬‬
‫אב‪-‬הטפוס של טרטוגן בבני‪-‬אדם‬
‫שווק לראשונה ב‪ 0956-‬כתכשיר הרגעה וכן כנוגד הקאות וגרם למגפה של מומי גפיים קשים ביותר (גפיים‬
‫קצרות מאוד)‪.‬‬
 ‫השפעה טרטוגנית נחשדה לראשונה ב‪ (McBride, Lenz) 0960-‬ובעקבות הפרסומים התכשיר הוצא‬
‫מהשוק (אצל אישה בעייתי יותר‪ ,‬אצל גברים לא הוכח שזה מזיק)‪.‬‬
‫העקרונות שנצפו‪ :‬וריאביליות ניכרת‬
‫בין זנים‪ ,‬ספציפיות בזמן הפעולה‪ ,‬סף‬
‫מנה‪-‬השפעה (הספיקה טבליה בודדת)‪.‬‬
‫דפוס המומים‪ :‬מומי גפיים‪ ,‬אוזניים‪,‬‬
‫לב וכלי דם‪ ,‬המאנגיומות‬
‫‪( Hemangioma‬גידול שפיר של‬
‫תאי אנדותל בכלי דם)‪ ,‬מומי עיניים‪,‬‬
‫כליה ומעי‪.‬‬
‫התמונה הקלינית הופיעה בכ‪ 21%-‬מהעוברים אשר נחשפו לתכשיר בתקופה הקריטית (ימים ‪ 27-44‬אחרי‬
‫הפריה)‪ .‬מאוד מסוכן בהריון!!!‬
‫יעיל לצורות של צרעת עור‪ .‬עיקר השימוש בתרופה בימינו‪ ,‬כיבים ולאיידס‪ -‬כדי להשתמש צריך אישור‬
‫מיוחד‪ ,‬לוודא שהאישה לא בהריון‪.‬‬

‫נגזרות רטינואידים ‪Retinoid‬‬

‫משפ' של תרופות שיש להן אפקט טרטוגני קשה‪.‬‬
‫בתחילת שנות ה‪ ’51-‬נודע על קשר בין מומים מולדים ועודף ויטמין ‪ A‬בניסיונות בבע"ח‪ .‬ההשפעה‬
‫הטרטוגנית שלו תועדה היטב עוד לפני אישור התכשיר לשימוש בבני‪-‬אדם‪ .‬בשנים ‪ 0982-0984‬הופיעו‬
‫דיווחים ראשונים על תינוקות שנולדו עם מומים לאחר חשיפה תוך רחמית לתכשיר‪ .‬דפוס המומים היה‬
‫אופייני‪ ,‬דומה לזה שנצפה בבע"ח‪.‬‬
‫התסמונת האופיינית‪ :‬מומים מע"מ‪ ,‬מומי הפנים והגולגולת‪ ,‬מומי הלב וכלי הדם‪ ,‬מומי התימוס ועוד‪.‬‬
‫הנזק הוא בתאי ה‪.Neural Crest-‬‬
‫בד”כ במנה סיסטמית ‪ 1.5-0.5‬מ”ג‪3‬ק”ג‪3‬יום (המינון המומלץ כשאר התרופה הוכנסה לשוק היה ‪ 1.75‬מ"ג)‪.‬‬
‫בחשיפה בתקופה הקריטית‪ :‬שבועות ‪ 2-5‬אחרי ההפריה – סיכון מוחלט למום אחד לפחות ~‪ .131‬סיכון‬
‫מוגבר להפלות ~‪.44%‬‬
‫‪– Topical Retinoids‬‬
‫‪.Retavit, Locacid, Vesanoid :Tretinoin ‬‬
‫‪.Adaferin :Adapalene ‬‬

‫איזוטרטינואין ‪Isotretinoin‬‬
‫ראוקוטן ‪ ,Roaccutane‬אקוטן ‪Accutane‬‬
‫טרטוגן פוטנטי בבני‪-‬אדם בחשיפה סיסטמית‪.‬‬
‫טרטוגן התפתחותי‪ 52% :‬מהילדים בגיל ‪ 5‬שנחשפו תוך רחמית היו עם חוסרים אינטלקטואליים כאשר ב‪-‬‬
‫‪ 37.5%‬מהם לא היה מום אנטומי‪.‬‬
‫המלצת החברה‪ :‬להפסיק טיפול לפחות חודש לפני הניסיון להרות ]‪[(t1/2 18-24 h (met. ~50 h‬‬
‫(בעצם כבר לאחר ‪ 01‬ימים התרופה כבר הסתלקה אבל החברה לא מוכנה לקחת סיכון)‪.‬‬

‫‪Etretinate‬‬
‫‪Tigason‬‬
‫לאקנה‪ ,‬קמטים‪ ,‬במחלות של היפרקראטיניזציה ‪( Hyperkeratinization‬ייצור מוגבר של קרטין‬
‫באפיטרמיס‪ .‬מעין קשקשים) של העור כמו במחלת פזוריאזיס ‪.Psoriasis‬‬
‫מאוחסן בשומן תת‪-‬עורי ‪t1/2 80-175 d‬‬
‫דפוס אנומליות דומה לזה שתואר עם ‪ Isotretinoin‬אם כי מומי גפיים שכיחים יותר ואילו מומי ‪CNS, CV,‬‬
‫קרניופציאליים ‪( Craniofacial‬פנים וגוגולת) ותימוס פחות שכיחים‪.‬‬
‫המלצת החברה‪ :‬להימנע מהריון לפחות שנתיים מתום הטפול (יש שממליצים על ‪ 3‬שנים‪ ,‬ויש חושבים‬
‫שלאישה שטופלה בזה לא צריכה להרות לעולם)‪.‬‬

‫‪Acitretin‬‬
‫ניאוטיגאסון ‪Neotigason‬‬
‫לאקנה‪ ,‬קמטים‪ ,‬במחלות של היפרקראטיניזציה (מעין קשקשים) של העור כמו במחלת פזוריאזיס‪.‬‬
‫פחות ליפופילי‪ ,‬לא מאוחסן בשומן עמוק‪ ,‬זמן מחצית חיים קצר יותר (‪ 2-4‬ימים) אך בדגימות פלסמה בחלק‬
‫מהחולות ניתן למצוא ‪ Acitretin( Etretinate‬יכול לעבור מטבוליזם בגוף ל‪.)Etretinate-‬‬
 ‫רטינואידים במתן מקומי‪ -‬ככל הנראה לא טרטוגניים‪.‬‬

‫מנות פרמקולוגיות של ויטמין ‪A‬‬

‫‪Avipur‬‬
‫ויטמין ‪ A‬הוא רטינואיד בעצמו‪ .‬הויטמין היחיד שיכול לגרום למומים בעובר! אך המינון צריך להיות מאוד‬
‫גבוה (‪ 01111‬יחידות ויטמין ‪ A‬ואפילו במנות הגבוהות זה לא לגמרי ודאי‪ ,‬עד ל‪ 01111-‬אין סיכון)‪ .‬בד"כ‬
‫אם זה רק מאוכל‪ ,‬לא יהיו מומים (הן יהיו כתומות הרבה לפני)‪.‬‬
‫ניתן היום בקרמים נגד קמטים וכו'‪.‬‬

‫תרופות כימותראפיות‬
‫השימוש בתרופות כימותראפיות בטרימסטר ראשון כרוך בתוספת סיכון משמעותית למומים מולדים ולהפלות‪.‬‬
‫הסיכון למומים כאשר משתמשים בתכשיר יחיד בטרימסטר ראשון ‪.07%-7.5‬‬
‫שילוב כימותראפי מגביר את הסיכון הטרטוגני באופן משמעותי‪.‬‬
‫הפרעה בגדילה תוך רחמית‪ 41% :‬מהתינוקות שנחשפו לתרופות נוגדות סרטן ברחם נולדים (‪Low )LBW‬‬
‫‪.Birth Weight‬‬
‫ידחו את הטיפול (אם אפשר) כדי להימנע מהמומים‪.‬‬

‫נוגדי חומצה פולית‪ :‬אמינופטרין ‪ Aminopterin‬ומתוטרקסט ‪Methotrexate‬‬

‫תסמונת אמינופטרין ‪ Aminopterin‬עוברית תוארה בילדים שנולדו לנשים‬
‫לאחר ניסיונות הפלה ע”י אמינופטרין שנכשלו וכן בעוברים שהופלו‪.‬‬
‫כוללת‪ :‬מומי ‪ ,CNS‬תווי פנים אופיניים‪ ,‬פיגור שיכלי‪ ,‬ו‪(IUGR) -‬‬
‫‪ = Intrauterine growth Retardation‬עוברים במשקל נמוך ב‪01%-‬‬
‫מהמשקל הממוצע לגיל השבועי שלהם‪.‬‬
‫תסמונת דומה תוארה לאחר חשיפה למתוטרקסט ‪Methotrexate‬‬
‫(מתילאמינופטרין) בטרימסטר ראשון‪.‬‬
‫מומלץ מתן חומצה פולית בנשים החייבות ליטול ‪ Methotrexate‬בהריון‪.‬‬
‫מטוטרקסט במינונים נמוכים ניתן למחלות ראומטולוגיות ‪( Rheumatic Diseases‬פתולוגיות של שרירים‪,‬‬
‫גידים‪,‬מפרקים‪ ,‬עצמות‪ ,‬עצבים)‪ ,‬ניגוד לטיפול כימו' שנותנים מינונים גבוהים‪ ,‬להפסקת הריון חוץ רחמי‪.‬‬
‫אפיון מומים‪ :‬מצח בולט‪ ,‬תת התפתחות של הלסת התחתונה (מיקרוגנטיקה)‪ ,‬אוזניים במנח נמוך ועוד‪.‬‬

‫תרופות אנטיאפילפטיות בהריון‬

‫מטרת הטיפול‪ :‬דיכוי פירכוסים בהריון (להפחית פרכוסים) כיוון שהפרכוס בעצמו יכול לגרום לפגיעה בעובר‪.‬‬
‫נשתדל למצוא את התרופה הפחות מסוכנת אך לא תמיד זה אפשרי‪.‬‬
‫מחלה פרכוסית מופיעה ‪ 1.4-0%‬מהנשים ההרות‪.‬‬
‫תכשירים אנטיאפילפטיים רבים הינם טרטוגנים בבני‪-‬אדם‪.‬‬
‫תדירות הפרכוסים עולה בכ‪ 033-‬מההריונות (ירידה בהיענות לטפול התרופתי‪ ,‬בחילה והקאה של ההריון‪ -‬לא‬
‫יודעות אם התרופה נספגה או לא‪ ,‬ירידה ברמת התרופה החופשית בדם)‪.‬‬
‫‪ :Polytherapy vs. Monotherapy‬שילוב תרופתי מאוד מסוכן‪ .‬ככל שמשלבים יותר תרופות כך יותר‬
‫מסוכן‪ .‬שכיחות המומים עולה כאשר אשה מטופלת בהריון ע”י שלובי מס' אנטיקונבולסנטים בהשוואה‬
‫לתכשיר יחיד‪.‬‬
‫הסיכון המרבי בשלוב‪Phenytoin, Carbamazepine & Phenobarbital ±Valproate :‬‬
‫סוגי תרופות אנטיאפילפטיות‪:‬‬
‫‪Dilantin, Epanutin, Phenytoin Acid - Phenytoin ‬‬
‫‪– Carbamazepine ‬‬
‫‪Phenobarbital ‬‬
‫‪Valproate ‬‬
‫‪.Lamictal, Lamodex, Lamogine – Lamotrigine ‬‬

‫קרבמאזפין ‪Carbamazepine‬‬
‫‪Tegretol, Teril, Timonil‬‬
‫חשיפה בשלב יצירת האברים כרוכה בתוספת סיכון למומים של הצינור העצבי ‪ :1.5%‬מומלצת בדיקת חלבון‬
‫עוברי בדם האם ‪ Neural Tube Defect )NTD( -‬מום מולד של מוח וחוט שדרה‪:Spina Bifida :‬‬
 ‫‪ :Myelomeningocele ‬יציאת חוט השדרה והמנינגים בחלק‬
‫התחתון של עמ"ש‪ -‬יותר קל לאבחון‪.‬‬
‫‪ ‬אנאנצפאליה ‪ :Anencephalic‬חוסר מוח ועמוד שדרה‪.‬‬
‫ניתן חלקית למניעה ע”י מתן חומצה פולית (‪ 5‬מ”ג‪3‬יום) סביב הכניסה להריון ובמהלך השליש הראשון‪.‬‬
‫תתכן עליה בשכיחות מומים באופן כללי ובאופן מיוחד של מומי לב‪.‬‬
‫תסמונת ’‪ :‘Carbamazepine‬דפוס אופייני של מומים בפנים ובאצבעות‪.‬‬
‫חשש להשפעה נוירו‪-‬התפתחותית שלילית‪ :‬אין אבחון טרום לידתי לבדוק פגיעה התפתחותית ולכן אם יש את‬
‫כל הסימנים האחרים יכולה להעיד על פגיעה התפתחותית (אף אחד מהם בפני עצמו לא יכול להעיד על פגיעה‬
‫התפתחותית)‪.‬‬
‫מומלצת סקירת מערכות מוקדמת (דגש על הצינור העצבי) ומורחבת‪.‬‬
‫ניתן למנוע כ‪ 71%-‬מהמומים האלה ע"י חומצה פולית‪.‬‬

‫ולפרואט ‪Valproate Sodium/Acid‬‬

‫‪Depalept, Valporal‬‬
‫כאן הסיכון לעובר הוא הרבה יותר משמעותי‪.‬‬
‫חשיפה לתרופה בתחילת ההריון כרוכה בעליה בשכיחות מומים של הצינור העצבי ‪ 2-3%‬בעיקר בחוט שדרה‬
‫גבי ומותני‪ .‬תיתכן עליה בשכיחות מומים בכלל‪ ,‬בעיקר במנה מעל ‪ 0,111‬מ”ג ליום‪.‬‬
‫‪ - Dose Effect‬כבר ב‪ 611-‬מ"ג ליום רואים את ההשפעה ובמיוחד מעל ‪ 0111‬מ"ג‪.‬‬
‫דפוס אנומליות אופייני‪ :‬תסמונת ‪ Valproate‬עוברית‪.‬‬
‫עלייה במומים נוספים‪ -‬כגון היפוספאדיאס (מום במער' המין)‬
‫חשש להשפעה נוירוהתפתחותית שלילית‪.‬‬
‫מומלצים‪ :‬מתן מניעתי של ח' פולית‪ ,‬בדיקת חלבון עוברי בדם האם‪ ,‬סקירת מע' מוקדמת ומורחבת (כולל דגש‬
‫בשינוים העדינים שיש בפנים)‪.‬‬

‫‪Carbamazepine & Valproic acid‬‬

‫משמשים כמייצבי מצב רוח‪ .‬בעבר עיקר השימוש בתכשירים אלה היה כאנטיאפילפטיים‪.‬‬
‫בשנים האחרונות אינדיקציה חשובה היא כמייצבי מצב רוח‪.‬‬
‫יש להבהיר למטופלת ששימוש במכשיר זה במידה והיא רוצה להיכנס להריון מאוד מסוכן!‬

‫נגזרות הידנטואין ‪Hydantoin‬‬

‫דיפנילהידנטואין ‪ ,Diphenylhydantoin‬מפניטואין ‪ –Mephenytoin‬אנטי אפילפטיים‪.‬‬
‫חשיפה בהריון כרוכה בתוספת סיכון למומים באופן כללי (מומי לב וכלי דם‪ ,‬שסעים אורליים ומומים‬
‫אורוגניטליים)‪.‬‬
‫תסמונת הידנטואין ‪ Hydantoin‬עוברית הכוללת דיסמורפולוגיה של הפנים‪ ,‬תת‪-‬התפתחות קצות האצבעות‬
‫והציפורניים ‪, IUGR,‬פגיעה התפתחותית ולעתים מומי לב וכלי דם‪.‬‬
‫השפעה נוירו‪ -‬התפתחותית שלילית‪.‬‬
‫מאפיינים‪ :‬אוזניים קצת במנח יותר נמוך‪ ,‬עיניים קצת יותר רחוקות אחת‬
‫מהשנייה‪ ,‬אף סולד‪ ,‬ציפורניים קטנות מהרגיל או לגמרי חסרות‪ ,‬החלק הדיסטאלי‬
‫של האצבע (שבו יש את הציפורן) קצת פחות מפותח‪.‬‬
‫אף אחד מהדברים האלה לבד הוא לא סיבה להפסיק הריון אך אם יש את כולם‬
‫יחד אז נחשוד לפגיעה התפתחותית!!!‬

‫‪L i th i u m‬‬
‫‪Licarbium‬‬
‫חברת התרופות המייצרת הקימה מערך רישום בינלאומי ועקבה רטרוספקטיבית אחר יילודים שנולדו לאחר‬
‫חשיפה תוך רחמית לליתיום בשליש הראשון להריון‪.‬‬
‫הנתונים תמכו בסיכון מוגבר למומי‬
‫לב ובפרט ‪Ebstein’s‬‬
‫‪(Anomaly‬העלה הטריקוספידלי בלב‬
‫נמצא נמוך מידי‪ -‬לא באותו קו עם‬
‫המסתם השני‪ ,‬יש גם ‪ -ASD‬מעבר‬
‫בין העלייה ימנית לשמאלית)‪ .‬מום‬
‫מאוד נדיר אם לא קשור לליתיום‪.‬‬
 ‫לפחות ‪ 4‬עבודות שליליות ‪ case-control‬בין ‪ Ebstein’s anomaly‬לליתיום – לא שולל את הקשר אך‬
‫כנראה שהקשר לא חזק‪.‬‬
‫במחקר פרוספקטיבי מבוקר‪ ,‬הסיכון היה קטן בהרבה מזה שהוערך קודם‪.‬‬
‫מומלץ לבצע אקו לב עובר בנשים שנחשפו בטרימסטר ראשון‪.‬‬
‫השפעות ביילוד‪ :‬היפותירואידיזם ‪ DI‬נפרוגני‪( floppy infant ,‬תינוק שנולד עם חולשת שרירים‪ ,‬רזה וכו')‪.‬‬

‫נגזרות קומרין ‪Coumarin‬‬

‫‪( Warfarin‬קומדין ‪)Acenocoumarol( Sintrom ,)Coumadin‬‬
‫נוגדי קרישה ‪ P.O‬שעוברים שלייה‪.‬‬
‫חשיפה ב‪ 033‬ראשון כרוכה בסיכון לדפוס של מומים‪ :‬תסמונת‬
‫‪ Warfarin‬עוברית (היפופלזיה של האף‪ ,‬שנויים אופייניים בפנים ‪,‬‬
‫‪Epiphyseal stippling,‬לעתים מומי לב)‬
‫תקופה קריטית לתסמונת‪ :‬שבועות ‪ 6-9‬אחרי ו‪.‬א‪.‬‬
‫בחשיפה בטרימסטרים שני ושלישי סיכון לדמומים במע"מ‪ ,‬עיוורון‪,‬‬
‫חירשות ‪ , IUGR‬ופיגור מוחי‪.‬‬
‫סיכון מוגבר להפלות‪ -‬נשתדל לא לתת בהריון!‬
‫לא עוברות שלייה‪ Heparin :‬ו‪Clexane, ( Enoxaparin :Low Molecular Weight Heparin-‬‬
‫‪ .)Fragmin‬למשל קלקסן לא מחייב לבדוק ‪ ,INR‬ניתן ‪S.C‬‬

‫‪Misoprostol‬‬
‫ציטוטיק ‪Cytotec‬‬
‫בארץ משמש להגנה על רירית הקיבה ולהפסקות הריון ‪ -‬חייב להיעשות תחת אשפוז בבי"ח והשגחה כי יכול‬
‫לא לגרום להפלה ויגרום למומים חזקים ולתסמונת ‪ Moebius‬שבדיקות כמו ‪ US‬לא שולל!‬
‫אנלוג של פרוטגלנדין ‪.E1‬‬
‫היה בשימוש ללא מרשם ‪ OTC‬בברזיל (שם הפלות אסורות על פי החוק)‪ -‬גורם להתכווצות חזקה של הרחם‬
‫וע"י כך להפלה‪ .‬אבל לא תמיד זה עבד וגרם להפלה וכך העולם הבין שיש בזה סיכון ברור לעובר‪.‬‬
‫מומי גפיים עם או בלי תסמונת ‪( Moebius‬פגיעה בעצבים קרניאלים ‪ ,6,7‬ולפעמים גם ‪ -8‬תהיה פגיעה‬
‫במימיקה של עצב הפנים‪ ,‬לא יוכלו לחייך‪ ,‬יכול להיות חד צדדי או דו צדדי) בילדים לאחר חשיפה תוך רחמית‬
‫ל‪.Misoprostol -‬‬
‫‪ Case-control study‬תמך בקשר עם תסמונת ‪ .Moebius‬מחקר פרוספקטיבי של כמאה נשים לא הראה‬
‫עליה בסיכון למומים בהשוואה לקבוצת בקורת‪ .‬הסיכון המוחלט‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬קטן‪.‬‬

‫השפעה על העובר כאשר יש איברים‬

‫‪Fetal toxicity‬‬ ‫השפעה טרטוגנית קלאסית‬
‫‪++‬‬ ‫‪-‬‬ ‫קשר להשפעה פרמקולוגית‬
‫‪++‬‬ ‫‪- +‬‬ ‫מינון‬
‫שליש ‪2-3‬‬ ‫שבועות ‪ 4-03‬מווסת אחרונה‬ ‫תזמון‬

‫כלומר‪ ,‬התרופות עושות מה שהן אמורות לעשות‪ ,‬אך הן פוגעות גם בעובר‪.‬‬

‫מעכבי ‪ACE‬‬
‫‪Enalapril (Enaladex), Ramipril (Ramitens, Tritace), Moexipril, Cilazapril (Cilaril),‬‬
‫‪Lisinopril (Tensopril), Benazepril, Captopril‬‬
‫‪ ACE fetopathy‬בשימוש בתכשירים אלה לאחר טרימסטר ראשון‪=Fetopathy( .‬הפרעה‪3‬מחלה בעובר)‪.‬‬
‫‪ ‬אי ספיקה כלייתית תוך רחמית←אנוריה ‪ Anuria‬חוסר ייצור והפרשת שתן (אפשרי נזק בלתי הפיך)‬
‫‪ ‬מיעוט מי שפיר בגלל סגירת הכלייה← קונטרקטורות (מנחים של מפרקים לא תקינים) בגפיים‬
‫העובריות‪ ,‬דפורמציות הגולגולת והפנים‪ ,‬היפופלזיה של הריאות (אין התפתחות תקינה של הריאות‪,‬‬
‫אין מה שנכנס לריאות ואין מה שיוצר את האלוואולי‪ -‬לפעמים זה עניין אבוד ואין איך לתקן זאת)‪,‬‬
‫‪(IUGR‬הפרעה בגדילה תוך רחמית)‪.‬‬
‫ביילוד‪ :‬ירידה בל"ד‪ ,‬אנוריה ‪ ,Anuria‬אי ספיקת כליות‪ .‬ל"ד בעובר וכתוצאה יתכנו שינויים טווח רחוק‪.‬‬
‫מנגנון‪ :‬השפעה המודינמית‪.‬‬
‫לאחרונה יש ויכוח לגבי סיכון לאחר חשיפה בטרימסטר ראשון‪ :‬על סמך נתונים ראשוניים ככל הנראה‪ ,‬אינו‬
‫עולה על הסיכון הבסיסי‪ ,‬לאחרונה חשש לעליה בשכיחות מומי לב ומערכת עצבים‪.‬‬
 ‫נזק דומה צפוי לאחר שימוש ב‪:Angiotensin II antagonists )ARBs(-‬‬
‫‪Losartan (Ocsaar, Lotan, Losardex) ‬‬
‫‪Candesartan (Atacand) ‬‬
‫‪Valsartan (Diovan) ‬‬
‫נשתדל להימנע מתכשירים אלה בשליש ‪ .2-3‬המלצה לשינוי תרופתי‪:‬‬
‫‪ ‬חסמי תעלות סידן ‪.Nifedipine, Amlodipine, Verapamil – CCB‬‬
‫‪ ‬מתילדופה ‪.Aldomin, Aldomet – Methyldopa‬‬

‫טטראציקלינים ‪Tetracycline‬‬
‫גם גורמים ל‪( Fetal toxicity -‬רעילות עוברית מחומר העובר את השלייה)‪.‬‬
‫טטראציקלינים נכנסים לעצמות‪ ,‬ויכול לצאת מהעצמות‪ .‬אך מהשיניים זה לא יוצא‪ -‬בלתי הפיך‪.‬‬
‫‪ 1961‬שימוש במהלך ההריון כרוך בסיכון לצביעה צהובה‪-‬חומה של השיניים (לא ניתן להלבין זאת אח"כ)‪.‬‬
‫תקופה קריטית‪:‬‬
‫‪ ‬לצביעה של שני חלב‪ -‬בחשיפה לאחר שבוע ‪ 02‬כשהן מתחילות להסתייד‬
‫‪ ‬לצביעת השניים הקבועות‪ -‬מחודש שישי להריון‬
‫בתכשירים החדשים יותר מהקבוצה ‪ Oxytetracycline‬ובייחוד ‪ Doxycycline‬הסיכון קטן יותר לצביעת‬
‫האמייל של השניים מאשר זה הקיים עם טטראציקלין‪ ,‬אך עדיין קיים‪.‬‬
‫נשתדל להימנע מכל התכשירים האלה בשליש ‪.2-3‬‬
‫השימוש של ‪ AB :Tetracycline‬רחב טווח (המבודד מהזן ‪ Streptomyces‬או מיוצר סמי‪-‬מלאכותי)‪.‬‬

‫)‪DES (diethylstilbestrol‬‬
‫היה בשימוש בשנות ה‪ 51-‬וה‪ 61-‬בנשים שסבלו מהפלות חוזרות‪ .‬סיכון מוגבר להפלה ולפגות‪.‬‬
‫נמצא קשר לגידולים שפירים וממאירים של הנרתיק בבנות שנחשפו לתכשיר תוך רחמית בטרימסטר ראשון‪.‬‬
‫‪ >90%‬מהמקרים הופיעו ‪ 04‬שנים לאחר החשיפה‪.‬‬
‫שינויים מבניים של מע' המין נמצאו בשכיחות מוגברת הן בבנים והן בבנות של אותן נשים לאחר חשיפה תוך‬
‫רחמית‪.‬‬
‫שימוש של ‪ :DES‬אסטרוגן סינטטי לא סטרואידי‪ ,‬לטיפול בקרצינומה של הפרוסטטה‪3‬שד‪ .‬קרצינוגן אפיגנטי‪.‬‬

‫אנדרוגנים ותכשירים פרוגסטוגנים בעלי פעילות אנדרוגנית‬

‫גם עם תכשירים אנדרוגנים יכולים להשפיע על איברי מין‪ ,‬במיוחד על נקבה‪.‬‬
‫פרוגסטינים יש במיוחד בגלולות‪ .‬בתחילת ההריון אין תוספת סיכון‪ ,‬אך בשלבים מאוחרים יותר יש סיכון!‬
‫פרוגסטינים יכולים לפעול כאגוניסטים ואנטגוניסטים‪.‬‬
‫כרוכים בסיכון למסקוליניזציה ‪ Masculate‬של עובר ממין נקבה (תופעה הנצפית בקרב נשים בה ייצור עודף‬
‫של אנדרוגנים גורם להופעת מאפיינים זכריים)‪.‬‬
‫תקופה קריטית לסגירת השפתיים בנקבה (כמו בזכר) ‪ Labioscrotal fusion‬שבועות ‪.8-03‬‬
‫חשיפה משבוע ‪ 03‬עלולה לגרום להגדלה של הדגדגן ‪( Clitoromegaly‬נראה כמו פין)‬
‫נצפה גם לאחר שימוש בגלולות למניעת הריון במיוחד אלה שהיו בשימוש בשנות ה‪ 61-‬שהכילו מנה גבוהה‬
‫יותר של המרכיב הפרוגסטוגני‪.‬‬

‫‪NSAIDs‬‬
‫אדוויל‪ ,‬אספירין‪ ,‬אינדומד וכו'‪.‬‬
‫סיכון למיעוט מי שפיר‪ :‬בריבוי מי שפיר יש לחשוד לסוכרת הריונית‪ ,‬הטיפול ע"י דיקור‪ ,‬אך במקרים‬
‫מסוימים מטפלים ע"י מתן אינדומתאצין ‪( Indomethacin‬אינדומד ‪ NSAID )Indomed‬המפחית כאב‪,‬‬
‫קשיון ודלקת (לטיפול בדלקת פרקים שגרונית‪ ,‬דלקת וקשיון החוליות‪ ,‬דלקת ניוונית של הפרקים‪ ,‬התקפים‬
‫חריפים של שיגדון‪ ,‬דלקת הכסת ודלקת הגיד‪ ,‬ולבעיות לב אצל פגים)‪.‬‬
‫סיכון בשימוש אנטי‪-‬אינפלמטורי ‪ Anti Inflammatory‬מלא משבועות ‪ 32-34‬לסגירה תוך רחמית של‬
‫דוקטוס ארטריוזוס ‪( Ductus Arteriosus‬כלי דם בעובר המחבר בין אאורטה יורדת לעורק הריאה)‪ ,‬הארכת‬
‫משך ההריון‪ ,‬הפרעה בגרימת הלידה‪.‬‬
‫עדיפות לתכשירים ותיקים איתם יש יותר ניסיון בהריון בבני אדם על פני חדשים שרק יצאו לשוק (למשל‬
‫אטופן שאנו לא יודעים עליו מספיק)‪.‬‬

‫זיהומים תוך רחמיים שיכולים לפגוע בעובר‬

‫הריון זה לא מצב של מחלה אבל עדיין זה לא מצב רגיל‪ .‬יש מעין גוף זר שהגוף אינו תוקף אותו‪.‬‬
 ‫‪ ‬שכיחות זיהומים תוך רחמיים‪3-05% :‬‬
‫‪ ‬בעבר‪ -‬אדמת הייתה זהום שכיח (היום כבר לא‪ -‬בגלל חיסון יעיל)‪.‬‬
‫‪ ‬היום ‪ - CMV‬גורם חשוב‬
‫‪ ‬השכיחות של זיהומים גבוהה יותר ביילודים שנולדו (‪ Small for Gestational Age )SGA‬משקל‬
‫נמוך‪ ,‬קטנים לגיל ההריון‪.‬‬
‫‪ ‬העברה לעובר‪ -‬המטוגנית דרך השליה או דרך מעורבות ישירה של מי השפיר‬
‫‪ ‬חלק מהזיהומים אסימפטומטים‬
‫בנושא של זיהומים‪ ,‬גם אם איברים התפתחו באופן תקין‪ ,‬הזיהום יכול עדיין לפגוע בהם‪.‬‬

‫אדמת‬
‫תסמונת אדמת מולדת‪ :‬מומי לב‪ ,‬חרשות וקטרקט – נשאר לנצח‪ ,‬בלתי הפיך‪.‬‬
‫האמבריופתיה כוללת‪ , IUGR :‬אנצפליטיס (זיהום מע"מ)‪ ,‬שינויים רדיוגרפיים בעצמות ארוכות וזיהום‬
‫מתמשך ביילוד חודשים לאחר הלידה‪.‬‬
‫לאחר הלידה‪ :‬הגדלת כבד וטחול‪ ,‬צהבת חסימתית‪ ,‬פורפורה טרומבוציטופנית – לא נשאר לנצח‬
‫נזקים לטווח ארוך‪ :‬פיגור שכלי‪ ,‬חסרים נוירולוגיים והפרעות התנהגותיות‪.‬‬
‫נזקים מאוחרים‪ :‬סוכרת‪ -Post Rubella Panencephalitis )PRPC( ,‬סיבוך מאוחר‪ ,‬לאחר שנים‪ ,‬נזק‬
‫קשה מאוד‪.‬‬
‫הסיכון לנזקים בעובר כתוצאה מזיהום אימהי בחודש הראשון >‪ , 51%‬הסיכון יורד ככל שהזיהום האימהי‬
‫קורה מאוחר יותר (הסיכון להדבקה הולך עולה ואילו הסיכון לנזקים הולך יורד)‪.‬‬
‫סיכון מוגבר גם להפלות מוקדמות ולמות עובר תוך רחמי‪.‬‬
‫כתוצאה מתוכנית חיסונים יעילה נגד אדמת הבעיה של אדמת מולדת בישראל פחתה וכמעט נעלמה‪.‬‬
‫חיסון נגד אדמת במהלך ההריון (חיידק מוחלש)‪ -‬אם בתחילת ההריון אין תוספת סיכון משמעותי‪ ,‬אך אם‬
‫יודעים שהאישה בהריון‪ ,‬לא נחסן במהלך ההריון‪ .‬רצוי לאחר החיסון לא להרות ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫אדמת הוא הטרטוגן הפוטנטי הגדול ביותר שנדבר עליו‪ .‬הולך יחד עם שליש ראשון‪ .‬אבל בשבוע ‪ 7‬של הריון‪,‬‬
‫אם האם חולה באדמת פעם ראשונה בחייה‪ -‬מעלה את הסיכון ל‪ 91%-‬לנזק כבד לעובר!‬

‫)‪CMV (cytomegalovirus‬‬
‫שייך למשפ' ההרפס‪ -‬מאותו רגע שנדבקים‪ ,‬יכול להיות בצורה שקטה אך להתפרץ‪.‬‬
‫‪ 20-80%‬מהנשים בגיל הפוריות חיוביות ל ‪-CMV‬בבדיקה סרולוגית‪.‬‬
‫הסיכון לעובר בזיהום ראשוני גבוה בהרבה מאשר זה הקיים בזיהום שניוני‪.‬‬
‫‪ 0.5-2.5%‬מהיילודים עוברים זיהום תוך רחמי ‪ .CMV‬סמנים לזיהום תוך רחמי נמצאים לפחות ב‪01%‬‬
‫מהם‪ .‬מאלה שאינם סימפטומטיים בלידה >‪ 01%‬יפתחו סימנים מאוחר יותר‪ :‬חירשות‪ ,‬כוריורטיניטיס‬
‫‪( Chorioretinitis‬בכוריון‪ -‬דלקת של הקרומים האחוריים של העין)‪ ,‬וחסרים מנטליים (ירידה קוגנטיבית‬
‫עד פיגור)‪.‬‬
‫אבחנה‪ IgG :‬עובר שילייה‪ IgM ,‬זה ההוכחה כי הוא נוצר ולא עובר את השיליה‪.‬‬
‫לוקח פרק זמן מסוים מרגע ההדבקה‪ ,‬עד להופעת ‪( IgM‬עולה ראשון ויורד ראשון)‪ IgG ,‬עולה אח"כ‪ ,‬ונשאר‬
‫כל החיים (זיכרון)‪.‬‬
‫בשנים האחרונות פיתחו בדיקה שנקראית ‪ :CMV Avidity‬בודקת חוזק הקשר בין האנטיגן לנוגדן‪ .‬ריגוש‬
‫נמוך הולך עם זיהום טרי‪ ,‬ריגוש גבוה הולך עם זיהום גבוה יותר‪ .‬בד"כ לא נסתמך על בדיקה אחת בלבד‪.‬‬
‫לאישה שעוברת זיהום ראשוני‪ ,‬או אפילו‬
‫לאישה שעוברת זיהום חוזר‪ -‬נמליץ לעשות‬
‫בדיקת מי שפיר‪ ,‬גם ‪ US‬אך מבססים את‬
‫האבחנה על מי שפיר (בבדיקת ‪ US‬יכולים‬
‫לפספס חלק מהמקרים‪ -‬הולך לחומרה)‪.‬‬
‫בזיהום חוזר הרבה פעמים יש עלייה של ‪IgM‬‬
‫ולפעמים עליית ‪ .IgG‬נוכחות ‪ IgM‬לא‬
‫מאפשרת לשלול מחלה אך לא אבחנתית (‪IgM‬‬
‫עולה גם בגלל ההריון וסיבות נוספות)‪.‬‬

‫‪ CMV‬מולד‪:‬‬
‫‪ ‬בצורות קשות‪ ,IUGR :‬דלקת כבד‪ ,‬מנינגואנצפליטיס (מעורבות מוחית‪ -‬נזק קבוע) ופנאומוניטיס‬
‫(מעורבות ריאתית‪ -‬הפיך)‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה בגדילה מתחילה לפני הלידה וממשיכה אחרי הלידה‪.‬‬
‫‪ ‬מיקרוקפליה‪ ,‬הסתיידויות סביב חדרי המח‪ ,‬פיגור שכלי‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬חירשות וחסרים מוטוריים‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה בראיה (אטרופיה של עצב הראיה‪ ,‬כוריורטיניטיס‪ -‬הרבה פעמים כוריטיניטיס מופיע רק אח"כ)‬
 ‫‪ ‬ממצאים ביילוד‪ :‬הגדלה של כבד וטחול‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬צהבת ואנמיה המוליטית‪.‬‬
‫אם בדיקת מי השפיר‪ -‬לבדוק אם העובר נדבק או לא‪ -‬שלילית‪ ,‬אז לא ניתן לשלול בוודאות‪ ,‬אך אם חיובית יש‬
‫לזה משמעות רצינית (במקרים מסוימים‪ -‬הפסקת הריון)‬

‫בזיהום ראשוני של ‪ CMV‬עד שבוע ‪ 5-21% ← 21‬סיכוי לנזק (הרבה)‪.‬‬

‫אם בשבוע ‪ ,22‬גילינו שהעובר נדבק ← ‪ 01-41%‬סיכוי לנזק (משמעותי מאוד!)‬
‫קשה מאוד להפסיק הריון עם סיכוי של ‪ 61%‬שהילד בריא‪ -‬מבחינה מוסרית והלכתית‪.‬‬
‫ב‪ CMV-‬המחלה הראשונית היא מאוד מסוכנת‪ ,‬וגם המחלה השנייה מסוכנת‪.‬‬

‫אבעבועות רוח‬
‫משפ' ההרפס‪ .‬באבעבועות רוח הזיהום הראשוני הוא המסוכן‪ ,‬לאחר מכן אין כמעט סכנה לעובר‪.‬‬
‫למרבית הנשים בגיל הפוריות נוגדנים מגנים‪.‬‬
‫תסמונת אבעבועות רוח עוברית כוללת‪ -‬הצטלקויות בעור עם פזור על פי דרמטום (קשור לעצב‪ -‬לא מאפשר‬
‫יישור של הגפיים)‪ ,‬מעורבות העיניים‪ ,‬היפופלזיה של עצם ושריר בגפיים (באותו צד של המעורבות‬
‫העורית) והפרעות נוירולוגיות‪.‬‬
‫התקופה בה הסיכון לעובר הגבוה ביותר‪ :‬זהום ראשוני של האם בין שבועות ‪ 11-24‬להריון (כ‪ -)2%-‬הרבה‬
‫פחות פוטנטי‪ ,‬פחות מסוכן מ‪ )41%( CMV-‬ואדמת (‪.)91%‬‬
‫עושים בדיקת מי שפיר לבדוק האם העובר נדבק‪ ,‬עושים זאת רק לאחר שהעור החלים (לא רוצים להכניס את‬
‫החיידק פנימה תוך כדי הבדיקה)‪.‬‬
‫חיסון סביל ‪ :Varitect‬אישה שלילית לאבעבועות רוח ובהריון‪ ,‬ובנה השני חלה באבעבועות רוח‪ ,‬יכולים לתת‬
‫לה חיסון סביל ‪( Varitect‬נוגדני ‪ IgG‬מועשרים כנגד אבעבועות רוח)‪ ,‬עד ‪ 96‬שעות מרגע החשיפה‪.‬‬
‫זיהום סביב הלידה‪ :‬למשל אישה לא חלתה ופתאום בשבוע ‪ 38‬נחשפה לנגיף‪ ,‬ניתן ‪ Varitect‬כדי שהמחלה‬
‫תהיה יותר קלה ולא תעבור ליילוד (אין בעיה של מומים)‪.‬‬

‫טוקסופלסמוזיס ‪Toxoplasmosis‬‬
‫זיהום ראשוני בטוקסופלסמה גונדי מופיע בפרומיל ההריונות בארה”ב‪ .‬העברה לעובר ב‪ 41%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫טריאדה קלאסית‪ :‬כוריורטיניטיס ‪( Chorioretinitis‬זיהום כוריוד ורטינה בעין)‪ ,‬הידרוצפלוס‬
‫‪( Hydrocephalus‬הצטברות ‪ CSF‬בחדרים או חללי המוח)‪ ,‬והסתיידויות במח היא הפרזנטציה השכיחה של‬
‫זהום מולד‪.‬‬
‫מאפיינים נוספים‪ :‬אנמיה‪ ,‬צהבת‪ ,‬הגדלת כבד וטחול‪ ,‬גלומרוליטיס (מעורבות של הכליה)‪ ,‬מיוקרדיטיס‬
‫ומיוזיטיס (דלקת של תאים בשרירים)‪.‬‬
‫נזק מוחי נמצא כמעט בכל המקרים‪.‬‬
‫מניפסטציות של מחלה בהמשך‪ :‬פרכוסים‪ ,‬פיגור שכלי‪( Cerebral Palsy )CP( ,‬פגיעה באיזור שליטה‬
‫מוטורית במוח‪ ,‬גורם לבעיות תזוזה ויציבה)‪ ,‬חירשות ועיוורון‪.‬‬
‫האבחנה האמינה ביותר לזיהום תוך רחמי‪ :‬ע”י ‪ PCR‬בשבוע ‪ 22‬להריון (תיאורטית ניתן לעשות את זה כבר‬
‫קודם אבל חשוב לחכות מספיק זמן לאחר הזיהום!!!)‪ .‬בזיהום מוכח הסיכון לאנומליות ‪.6-21%‬‬
‫העברה לעובר מתרחשת בשלב החריף של המחלה‪ .‬הדבקת העובר יכולה לקרות בכל שלב של ההריון אך‬
‫יעילה ביותר לקראת הלידה‪.‬‬
‫טיפול עם ‪ AB‬ספירמיצין ‪ Spiramycin‬באם יכול להקטין את סיכויי ההעברה לעובר‪.‬‬
‫מחזור החיים של ‪ :Toxoplasma Gondii‬אם יש חתול בית ומנקים את ארגז הצרכים שלו באופן קבוע‪ -‬לא‬
‫יהיה מספיק זמן לגדילת הציסטות‪.‬‬
‫דרכים להידבק‪:‬‬
‫‪ ‬דרך אכילה של בשר לא מבושל‬
‫‪ ‬דרך עבודה בגינה‬
‫‪ ‬באופן ישיר‪ -‬צואה של בע"ח‬
‫טיפול כאשר הוכחה הדבקה במי שפיר‪ -‬כולל ‪ 3‬תרופות‪ ,Pyrimethamine +Sulpadiaging :‬לויקוורין‪-‬‬
‫ח‪.‬פולית‬
‫יש מצבים שבהם נמשיך את הטיפול עד הלידה‪ ,‬ויש מצבים שנמשיך אפילו שנתיים אחרי‪.‬‬

‫מחלות שיכולות לפגוע בעובר‬

‫סוכרת‬
‫‪( TYPE1‬לא תלוית אינסולין) או ‪( TYPE2‬תלוית אינסולין)‪.‬‬
‫בסכרת תלויית אינסולין ‪ :)IDDM( Insulin Dependent Diabetes Mellitus‬ישנה עליה משמעותית‬
‫בסיכון למומים מולדים (בסדרות שונות פי ‪ 2-3‬מהסיכון הבסיסי)‪.‬‬
 ‫‪ :Caudal Regression Syndrome‬מום נדיר‪ ,‬פגיעה בחלק התחתון של חוט השדרה‪ ,‬מערב לפעמים גם‬
‫גפיים תחתונות‪.‬‬
‫ישנו קשר לחומרת המחלה (הפוך לאיזון הסוכרת וישר לחומרת המחלה)‪ -‬ככל שהמחלה פחות מאוזנת הסיכון‬
‫למומים עולה ולהיפך‪ .‬מומלץ איזון לפני כניסה להריון‪.‬‬
‫‪ :HbA1C‬זה המוגלובין שנמצא בדם באופן חופשי‪ .‬ככל שבסביבה יש ריכוז יותר גבוה של גלוקוז כך יהיה‬
‫יותר ‪ HbA1C‬שיעבור גליקוזילציה‪-‬נותן מדד לאיזון הסוכרת‪ .‬נבדוק את רמתו‪.‬‬
‫גם באיזון אופטימאלי עדיין ישנה עליה בשכיחות המומים‪.‬‬
‫לא חל על סוכרת הריון‪ -‬כלומר הסיכון הוא רק בשלב יצירת האיברים‪ .‬הסכנה‪ :‬עובר גדול‪ ,‬הגלוקוז עובר את‬
‫השיליה‪ .‬אינסולין לא עובר שיליה‪ -‬לא טרטוגני‪.‬‬

‫זאבת אדמנתית מערכתית ‪SLE‬‬

‫מחלה השכיחה יותר אצל נשים‪ .‬יש העברה של נוגדנים פאסיבית לשיליה ולעובר‪ .‬המחלה עלולה להחמיר‬
‫בהריון (ה‪ IgG-‬לא עובר בהתחלה)‪ .‬המחלה עצמה כרוכה בעליה בסיכון להפלות ולמות עובר תוך רחמי‬
‫(לופוס אנטי‪-‬קואגולנט‪ -‬נוגדנים שכשאר הם קיימים יש סיכוי מוגבר להפלות)‪.‬‬
‫לופוס מולדת‪ :‬השפעות שחולפות (עד שנה)‪ .‬התינוק לא באמת חולה בלופוס (לופוס זו מחלה של מבוגרים‪,‬‬
‫שהגוף מייצר נוגדנים כלפי עצמו‪ ,‬פה התינוק לא מפתח נוגדנים נגד עצמו)‪ ,‬אבל הנוגדנים עוברים לשיליה‬
‫באופן פאסיבי‪ -‬יכול לפתח אנמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה ואדמומיות בעור‪.‬‬
‫סיכון ל‪( Congenital AV block-‬נוגדני אני‪-‬רו אנטי‪-‬לה)‪.‬‬
‫מומלץ אקו לב עובר‪ :‬בכל אישה שסובלת מלופוס והיא בהריון צריכה להיות במעקב‪.‬‬
‫מומלץ מעקב הריון ביחידה להריון בסיכון גבוה‪.‬‬

‫גורמים פיזיקאלים שיגרמו למומים‬

‫קרינה מייננת‬
‫עלולה לגרום הפלה‪ ,‬מות עובר ‪, IUGR,‬מומים מולדים‪ ,‬פגיעה מנטלית‪ ,‬הפרעות כרומוזומליות וממאירויות‪.‬‬
‫‪ Embryotoxicity( Embryolethality‬הגורם למוות של העובר) בשבוע הראשון אחרי ההפריה‪.‬‬
‫‪ IUGR‬מדד רגיש להשפעת קרינה אצל העובר‪.‬‬
‫בתחילת ההריון ההשפעה גדולה יותר‪.‬‬
‫מומים‪ :‬מח‪ ,‬עיניים ואחרים בשכיחות נמוכה יותר‪.‬‬
‫עדויות על נזקי קרינה בבני אדם בד”כ מערבות חשיפה ל‪ RAD 01-‬לפחות‪.‬‬
‫נזק לבלוטת התירואיד העוברית מיוד רדיואקטיבי‪ :‬משבוע ‪ 00‬לאחר ההפריה (תחליף ליוד הוא תרופות נגד‬
‫פעילות יתר של בלוטת התריס אך הן בעצמן יכולות לגרום למום‪ -‬זפק מולד)‪.‬‬
‫הערכת קרינה לעובר מבדיקות הדמייה‪:‬‬
‫מנת קרינה לעובר מספר בדיקות עד ‪RAD 5‬‬ ‫בדיקה‬
‫‪50,000‬‬ ‫‪0.0001 rad‬‬ ‫צילום שיניים (נשך)‬
‫‪1,250‬‬ ‫‪0.004 rad‬‬ ‫צילום גולגולת‬
‫‪5,000‬‬ ‫‪0.001 rad‬‬ ‫גפיים‬
‫‪71,429‬‬ ‫‪0.00007 rad‬‬ ‫צילום חזה (‪)2‬‬
‫‪250‬‬ ‫‪0.02 rad‬‬ ‫ממוגרפיה‬
‫‪13‬‬ ‫‪0.36 rad‬‬ ‫עמ"ש לומבוסקרלי‬
‫‪3‬‬ ‫‪1.398 rad IVP intravenous pyelogram‬‬
‫‪125‬‬ ‫‪0.04 rad‬‬ ‫אגן‬
‫‪23‬‬ ‫‪0.213 rad‬‬ ‫ירך‬
‫‪>100‬‬ ‫‪<0.05 rad‬‬ ‫‪ CT‬ראש (‪)01‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪2.6 rad‬‬ ‫‪ CT‬בטן (‪)01‬‬

‫היפרתרמיה ‪Hyperthermia‬‬
‫חום גבוה בתחילת הריון לפחות למשך יומיים‪.‬‬
‫על סמך מידע רטרוספקטיבי בבני אדם וניסיונות בבע"ח‪ :‬סכון להפלות מוקדמות‪ ,‬להפרעה בגדילה ולמומים‪,‬‬
‫במיוחד של הצינור העצבי‪.‬‬
‫עדויות תומכות שב‪ 00%-‬מההריונות שהסתיימו באנאנקפליה וב‪ 7%-‬מאלה שהסתיימו ב‪Spina Bifida-‬‬
‫נמצא ספור של חום בשבועות הראשונים של ההריון‪.‬‬
‫עליה של ‪ core body temperature‬של מעלה ומחצה לפחות ולזמן ממושך (לפחות יומיים)‪.‬‬
 ‫השפעות חומרים ממכרים‬
‫אלכוהול‬
‫תסמונת אלכוהול עוברית ‪ :(FAS) Fetal Alcohol Syndrome‬אף קצת שטוח‪ ,‬מומי לב‪ ,‬גדילה קטנה יותר‬
‫וכו‪ ,‬אך הבעיה המשמעותית היא בעיה התפתחותית והתנהגותית (נטייה לפשיעה)‪.‬‬
‫כוללת‪ :‬הפרעה בגדילה (תוך רחמית ולאחר הלידה)‪ ,‬דיסמורפולוגיה קראניופציאלית ‪Craniofacial‬‬
‫‪( Dysmorphology‬תת התפתחות של הפנים)‪ ,‬מיקרוקפליה (היקף ראש קטן) ונזק התפתחותי‪.‬‬
‫מומי לב וחיך שסוע תוארו בשכיחות נמוכה יותר‪.‬‬
‫ביטוי מלא של התסמונת בצריכה יומית של ‪2‬גרם‪3‬ק”ג אלכוהול נקי‪.‬‬
‫‪ :Fetal Alcohol Effects‬תוארו גם בצריכה יומית של שני משקאות )‪.(drinks/d‬‬
‫‪ :Binge drinking‬התנהגות שתייה שבה הולכים אחרי העבודה לפאב‪ ,‬שותים לפחות ‪ 5‬מנות אלכוהול‪ -‬ישנן‬
‫עדויות להשפעות על העובר‪.‬‬
‫האם ישנה מנה בטוחה של אלכוהול בהריון? טוענים כי אין עדויות לנזק בצריכת כוס אחת ביום‪ ,‬אך יש המון‬
‫שממליצים לצמצם צריכת אלכוהול בזמן הריון!!!‬

‫עישון סיגריות‬
‫מגדיל ב‪ 61%-‬סיכוי לחך שסוע‪ .‬מכפיל סיכון ל‪( Low Birth Weight (LBW)-‬משקל לידה נמוך)‪.‬‬
‫ירידה ממוצעת במשקל הלידה של כ‪ 211-‬ג’ פחות ממה שהתינוק יכול היה להגיע ללא עשן סיגריות‪.‬‬
‫הפסקת עישון משבוע ‪ 31‬מעלה את משקל הלידה הממוצע בהשוואה לנשים אשר ממשיכות לעשן‪.‬‬
‫עלייה בסיכון לסבוכי הריון (כגון הפלה‪ ,‬רעלת הריון‪ ,‬לידה מוקדמת‪ ,‬הפרדות שלייה ומות עובר תוך רחמי) –‬
‫שבועות קריטיים ‪.6-9‬‬
‫‪ ‬קנבינואידים‬

‫‪Cocaine‬‬
‫‪ ‬מעלה שכיחות של סבוכי הריון‪ :‬הפלה‪ ,‬מות עובר תוך רחמי‪ ,‬לידה מוקדמת‪ ,‬פקיעה מוקדמת של קרומים‪,‬‬
‫משקל לידה נמוך‪ ,‬הקף ראש נמוך‪ ,‬הפרדות שלייה‪ ,‬יל"ד‪.‬‬
‫‪ ‬בחלק מהעבודות מתוארת עליה בשכיחות מומים מולדים (באופן מיוחד‪ :‬מע"מ‪ ,‬מע' המין‪ ,‬דרכי שתן ולב)‬
‫וכן אירועים מוחיים בתקופה סביב הלידה וביילוד‬
‫‪ ‬תסמונת גמילה ביילוד‬
‫‪ ‬עליה בסיכון למות עריסה )‪Sudden Infant Death Syndrome (SIDS‬‬
‫‪ ‬פגיעה נוירו‪-‬התפתחותית בילדים לאמהות מכורות לקוקאין‬
‫‪ ‬קשיים מתודולוגיים ‪: Polydrug abuse,‬גורמי סכון נוספים‬
‫מתודולוגיה = כלל העקרונות‪ ,‬שיטות הפעולה‪ ,‬החוקים וההנחות אשר מחקר מסויים או העיסוק בדיסציפלינה‬
‫מסויימת (מדעית‪ ,‬אמנותית או אחרת) – או במדע בכלל – מבוסס עליהם ומנוחה על פיהם‪.‬‬

‫ייעוץ טרטולוגי‬
‫סיכון בסיסי‬ ‫‪‬‬
‫וידוא חשיפה (מינון‪ ,‬תזמון) ‪-‬בעישון יש קשר למינון העישון‪ -‬ככל שמעשנת יותר סיכוי להשפעות‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון נוספים‬ ‫‪‬‬
‫מהי‪3‬ן האנומליה‪3‬יות בסיכון מוגבר עקב החשיפה‬ ‫‪‬‬
‫הערכת סיכון מספרית‬ ‫‪‬‬
‫מניעה‪ ,‬אלטרנטיבות‬ ‫‪‬‬
‫שיטות של אבחון טרום לידתיוית‪ -‬למשל אם עוד לא בהריון ליטול ח‪.‬פולית וכו'‬ ‫‪‬‬
‫מגבלות – לא את כל המומים ניתן לאבחן‬ ‫‪‬‬
‫אינטראקציה בין ההריון והמחלה היסודית‬ ‫‪‬‬

‫המלצות כאשר משתמשים בטרטוגן מוכח‬

‫לייעץ לאישה אודות ההשפעה הפוטנציאלית של התכשיר לפני שמתחילים בטפול‬ ‫‪‬‬
‫לדון בנושא אפשרויות לתכנון המשפחה כולל ייעוץ על אמצעי מניעה‬ ‫‪‬‬
‫להתחיל טפול עם מחזור ווסת רגיל או לאחר שני תבחיני הריון שליליים‬ ‫‪‬‬
‫לחדש מרשמים לתקופה מוגבלת לאחר וידוא מחדש שהאישה אינה בהריון ומשתמשת באמצעי מניעה‬ ‫‪‬‬

‫המרכז הארצי לייעוץ טרטולוגי‬

 ‫מספרי טלפון‪:‬‬
‫טל’‪12-624366339 :‬‬
‫פקס'‪12-6240328 :‬‬
‫פעילות‪ :‬ימים‪ :‬א’‪-‬ה ’‬
‫שעות‪1:911-05:11 :‬‬

‫תיאורי מקרה‬
‫מקרה ‪ :1‬אישה בת ‪ 45‬שנים הרתה לאחר הפרייה חוץ גופית עם השתלת ביצית‪ ,‬מטופלת ע"י ‪Fluoxetine‬‬
‫‪ 40‬מ"ג ביום ו‪( Carbamazepine -‬מגדיל פי ‪ 2‬את הסיכוי לת"ל שלו) במינון ‪ 411‬מ"ג‪ .‬ביום פנייתה היא‬
‫בשבוע ‪( 9‬מאוחר מידי מבחינת הצינור הנויירוני‪ -‬אם הייתה לפני הריון אולי היה מקום לשקול להעביר‬
‫לטיפול בליתיום)‪.‬‬
‫← עצם העובדה שקיבלה השתלת ביצה אזי שהסיכון לתסמונת דאון נמוכה (תרומה לוקחים מנשים צעירות)‪.‬‬

‫מקרה ‪ :2‬אישה בת ‪ 25‬הביאה את בנה מהגן וגילתה שחולה באבעבועות‪ .‬מכיוון שלא חלתה בילדות‪ ,‬בדקה‬
‫נוגדנים ונמצאה שלילית‪ .‬מה ההמלצות?‬
‫האישה אינה בהריון‪ ,‬אבל לא נרצה שהיא תחלה בפעם הראשונה בהריון‪ -‬נמליץ להתחסן‪.‬‬
‫צריך לתת ‪ Varitect‬כדי למנוע הדבקה‪ .‬אם היתה בהריון‪ ,‬לא ניתן אותה כי זה חיסון חי‪ .‬היא תעשה בדיקת‬
‫מי שפיר אם נדבקה בזמן ההריון‪ ,‬נחכה שהעור החלים ע"מ לא להעביר את המחט דרך אזור פעיל‪98% .‬‬
‫שיהיה בסדר‪...‬‬

‫מקרה ‪ :1‬אישה בשבוע ‪ 5‬להריון‪ ,‬חולה במחלת חום‪ ,‬מה מומלץ? אופטלגין‪ -‬בטוח בהריון‪.‬‬
‫נשים דגש בסקירת המערכות על הצינור העצבי‪ .‬יש לוודא שנטלה ח‪.‬פולית‪.‬‬

‫מקרה ‪ :4‬אישה מתכננת הריון ומתלבטת איזה תכשיר של ח' פולית לקחת‪ .‬מה נייעץ לה?‬
‫אם היה בעבר עשתה הפלה בגלל מום בצינור העצבי‪ -‬נמצאת בסיכון ולכן תיקח ‪ 5‬מ"ג‬
‫תרופות‪:‬‬
‫קרבמזפין וולפוראק אסיד‪ 5 -‬מ"ג‬
‫חולת סוכרת‪ -‬נמליץ על ‪ 5‬מ"ג ליום‬
‫‪ BMI‬מעל ‪ 5 -38‬מ"ג‬
‫לשאר המצבים‪ 1.4-1.8 -‬מ"ג ליום‬

‫מקרה ‪ :5‬אישה בת ‪ 22‬בהריונה השני בניסיון לגרום להפלה נטלה ‪ 2‬טבליות ‪ Cytotec‬בשבועות ‪ 4-5‬פנתה‬
‫לייעוץ לאחר שהשלימה עם ההריון‪.‬‬
‫יש סיכון של ‪ .0%‬אם יהיה מום‪ -‬זה יהיה ‪( Moebius‬פגיעה בעצבים קרניאלים ‪)6,7,8‬‬

‫מקרה ‪ :6‬אישה בת ‪ 37‬מטופלת במחלה מניה דיפרסיבית ע"י ‪ Vlaporal‬ו‪ Tegrato-‬מתכננת הריון‪.‬‬
‫ל‪ 2-‬התרופות יחד יש אפקט סירגיסטי‪.‬‬
‫מומלץ לקחת למיקטל‪ ,‬ללא תוספת סיכון או לרדת לתכשיר אחד‪ ,‬או לעבור לליתיום‪ .‬יכול לגרום למום‬
‫בצינור העצבי‪ ,‬בעיות לב ובעיות בהתפתחות‪.‬‬

‫מקרה ‪ :7‬אישה עברה אוטם ריאתי לפני חודש ומאז על קומדין‪ ,‬רוצה להרות‪ .‬מה נמליץ?‬
‫לעבור לטיפול בקלקסאן (לא עובר את השיליה ויותר נוח בנטילה מהפארין)‬
‫קומדין מסכן בשבועות ‪ - 6-9‬סיכון לדימומים‪ ,‬תת התפתחות של הפנים‪ ,‬פגיעה בראייה או במוח‪.‬‬

‫מקרה ‪ :8‬אישה בת ‪ 39‬עם יל"ד כרוני טופלה עד שבוע ‪ 5‬ע"י ‪.Captopril‬‬

‫אין סיכון למום כי עד השליש השני לא ישפיע‪.‬‬
‫תעבור לטיפול בחוסמי תעלות סידן כמו ניפדיפין‪.‬‬

‫מקרה ‪ :9‬אישה בת ‪ 32‬עם דלקת גרון סטרפטוקוקולית בשבוע ‪ 6‬להריון‪ ,‬קיבלה מרשם לרפאפן מגה למשך‬
‫‪ 01‬ימים‪.‬‬
‫אם לפי משטח גרום זה החיידק‪ -‬יש להמשיך את ה‪ AB-‬עד הסוף (אחרת עלולה לפתח מחלת חום וזה מסכן)‬

‫מקרה ‪ :14‬אישה בת ‪ 32‬עם אקנה מטופלת ע"י מינוציקלין‪ .‬גילתה שבהריון בשבוע ‪ .01‬הפסיקה טיפול‬
‫תרופתי וחוששת מההשפעה של התרופה על העובר‪ .‬האם יש סיכון? אין סיכון‪ ,‬כי השיניים מסתיידות רק‬
‫משבוע ‪ 01‬ואילך‪.‬‬
 ‫התאמה‪:‬‬
‫‪ ‬ליתיום ‪( Ebstein’s anomaly -‬שיתוק עצב הפנים)‬
‫‪ ‬מיוזופרוסטול‪( MOEBIUS -‬תינוק שנולד עם מום בפנים‪ ,‬בגלל מיזופרסטול)‬
‫‪ ‬קרבמזפין ‪ -‬נ‪( NTD‬ניורול טיוב דיפקט‪ -‬מום בצינור העצבי)‬
‫‪AV BLOCK - SLE ‬‬
‫‪ ‬סוכרת ‪SACRAL AGENESIS -‬‬
‫‪ ‬חומצה ולפרואית‪lumberoscaral NTD -‬‬