‫תסחיף ריאתי ‪pulmonary embolism – PE‬‬

‫‪ PE .‬זאת אבחנה מבדלת של קוצר נשימה פתאומי האבחנה והטיפול‬

‫המהירים יכולים להציל חיים‪ .‬זהו מצב בו נחסם עורק ראשי של הריאה או אחד‬
‫מסעיפיו‪ ,‬על ידי חומר )למשל‪ ,‬קריש דם או תסחיף שומני( שזרם בדם דרך‬
‫מחזור הדם‪.‬‬

‫הסיבה הנפוצה ביותר לתסחיף ריאתי הינו פקקת וורידים עמוקים ‪DVT‬או‬
‫פקקת וורידי האגן‪ .‬כל גורם סיכון לפקקת וורידים עמוקים מעלה את הסיכון‬
‫לתסחיף ריאתי )בכ‪ 15% -‬מהמקרים‪ ,‬נודד קריש הדם מוורידי הרגליים אל‬
‫הריאה וגורם לתסחיף ריאתי‪.‬‬

‫בחלק קטן יותר מן המקרים‪ ,‬מדובר בתסחיף שומני‪ ,‬תסחיף אויר‪ ,‬או תסחיף מי‬
‫שפיר‪ .‬החסימה של זרם הדם לריאה‪ ,‬והלחץ הנוצר כתוצאה מכך על החדר‬
‫הימני בלב‪ ,‬מביא לתסמינים הקליניים הקיימים ב‪.PE -‬‬

‫הסיכון להיווצרות קריש משויך למספר סיבות הקרויות יחדיו בשם ‪Virchow's‬‬
‫‪) triad‬שינויים בזרימת הדם‪ ,‬שינויים בכלי הדם ושינויים המשפיעים על תכולת‬
‫הדם עצמו(‪ .‬לרוב‪ ,‬יותר מגורם סיכון אחד קיים אצל החולה‪.‬‬

‫• שינויים בזרימת הדם‪ :‬למשל‪ ,‬אשפוז ממושך‪ ,‬ניתוח‪ ,‬הריון‪ ,‬משקל‬

‫עודף‪.‬‬
‫• שינויים בכלי הדם עצמם‪ -‬פחות רלוונטי במקרים של תסחיף ריאתי‬
‫הנוצר מפקקת וורידים עמוקים‪.‬‬
‫• שינויים המשפיעים על תכולת הדם‪ -‬למשל‪ ,‬גלולות למניעת הריון‬
‫המכילות אסטרוגן‪ ,‬קרישיות יתר מולדת‪ ,‬או קרישיות יתר נרכשת‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫התסחיף מביא לחסימה של עורקים בריאה‪ ,‬וכתוצאה מכך עולה תנגודת כלי‬
‫הדם הריאתיים‪ ,‬העומס על החדר הימני של הלב עולה בפתאומיות‪ ,‬הוא‬
‫מתרחב ויש ירידה בהתכווצות וכשל של הלב הימני‪ .‬במקביל קיימת עליה ב‪-‬‬
‫‪ dead space‬בריאה )האזור בריאה שלא מקבל פרפוזיה=זרימת דם(‪ ,‬היענות‬
‫הריאות יורדת כתוצאה מאיבוד סורפקטנט‪ ,‬וקיים גירוי של רצפטורים אשר‬
‫מביאים להתפתחות של היפר‪-‬וונטילציה ולתסמינים של דיספניאה )קוצר‬
‫נשימה(‪.‬‬

‫ההשלכות הקליניות תלויות בגודלו של הקריש‪:‬‬

‫• קרישי דם קטנים‪ :‬לרוב‪ ,‬אין סימנים קליניים‪ .‬בדרך כלל התסחיף‬

‫מתכווץ וקטן‪ ,‬כיוון שהוא נמס על ידי פיברינוליזיס‪.‬‬
 ‫• כאשר מדובר בקריש דם בינוני‪ -‬שהוא השכיח ביותר‪ ,‬נוצר פלאק‬
‫טרשתי קטן על פני האינטימה של העורק‪ .‬כאשר העורק חסום בלמעלה‬
‫מ‪ 85% -‬מחתך הרוחב שלו‪ ,‬עלול להתפתח יתר לחץ דם ריאתי והחולה‬
‫עלול למות‪.‬‬

‫• היווצרותו של קריש גדול מאד יכולה לגרום למוות פתאומי )וגם‬

‫היווצרותם של קרישים קטנים רבים(‪ .‬אחת הצורות האופייניות לתסחיף‬
‫ריאה הינה קריש "אוכף"‪ -saddle embolus -‬אשר סותם את התפצלות‬
‫עורקי הריאה וגורם למוות פתאומי‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫קושי בנשימה ‪ -‬דיספניאה פתאומית‬

‫טכיפניאה‬

‫כאבי חזה בשאיפה ‪-‬פלאוריטיים‬

‫פלפטיציות‬

‫טכיקרדיה‬

‫סטורציה נמוכה‬

‫שיעול שיכול לכלול כיח דמי ‪ -‬המופטיזיס‬

‫במקרים חמורים יותר הסימנים עלולים לכלול ציאנוזיס‪ -‬בשפתיים ובציפורניים‬

‫והתעלפות‬

‫לעתים ‪:‬‬

‫ניתן לשמוע בסטטוסקופ חיכוך פלאורלי באזורים הפגועים בריאה‬

‫לחץ מוגדל על החדר הימני של הלב ניתן לשמיעה כקול לב רביעי‬

‫יתר לחץ דם בוורידי הצוואר‪raised jugular venous pressure -‬‬

‫בצקת ברגליים‬

‫ואצל כ‪ 14% -‬מהחולים קיים חום נמוך‬

‫דיאגנוזה‬
‫דיאגנוזה של תסחיף ריאתי מבוססת בעיקר על קיומם של קריטריונים קליניים‬
‫המשולבים בבדיקות ספציפיות )מאחר והפרזנטציה היא כללית יחסית‪ -‬קוצר‬
‫נשימה וכאבי חזה‪ ,‬יש לבדוק בדיקות ספציפיות לאור כלליות התמונה הקלינית‬
‫אשר יכולה לרמז על פתולוגיות אחרות(‪ .‬ההחלטה האם לערוך הדמיה או לא‬
‫מבוססת על היסטוריה רפואית של המטופל‪ ,‬תסמינים וממצאים בבדיקה‬
‫פיזיקלית‪ ,‬וכן הערכה של הסיכון הקליני לתסחיף ריאתי‪ .‬הערכת הסיכון הקליני‬
‫לתסחיף ריאתי מבוססת במרבית המקרים על מדד ‪ ,Wells‬המשמש ככלל‬
‫לחיזוי קיומו של תסחיף ריאתי‪ ,‬בהתבסס על קריטריונים קליניים‪ .‬מדד ‪Wells‬‬
‫עבר מספר עדכונים‪ ,‬וכלל חלוקה לתתי קבוצות אולם באופן כללי קובע המדד‬
‫את הניקוד הבא )ככל שהניקוד גבוה יותר‪ ,‬כך הסיכון לתסחיף ריאתי עולה(‪:‬‬

‫מדד ‪:Wells‬‬

‫חשד לפקקת וורידים עמוקים ‪ DVT-- 3‬נקודות‬

‫דיאגנוזה אלטרנטיבית פחות תומכת מאשר דיאגנוזה לתסחיף ריאתי – ‪3‬‬

‫נקודות‬

‫טכיקרדיה – ‪ 1.5‬נקודות‬

‫ניתוח ב‪ 4 -‬שבועות אחרונים או אשפוז ב‪ 4 -‬שבועות אחרונים‪ 1.5 -‬נקודות‬

‫היסטוריה של פקקת וורידים עמוקים או תסחיף ריאתי‪ 1.5 -‬נקודות‬

‫כיח דמי‪ 1 -‬נקודה‬

‫ממאירות – ‪ 1‬נקודה‬

‫כאשר‪ -‬מעל ‪ 6‬נקודות‪ ,‬הסיכון לקיומו של תסחיף ריאתי הוא גבוה )מוערך בכ‪-‬‬
‫‪ (59%‬בין ‪ 2‬נקודות ל‪ 6 -‬נקודות‪ -‬הסיכון לקיומו של תסחיף ריאתי הינו בינוני‬

‫בדיקות דם‬
‫כ‪ 15% -‬מהמקרים מתוך כלל המקרים של מוות פתאומי‪ ,‬מיוחסים לתסחיף‬
‫ריאתי‪.‬מקרים חריפים של תסחיף ריאתי עלולים להוביל להתמוטטות‪ ,‬לחץ דם‬
‫נמוך מאד‪ ,‬ומוות פתאומי‪.‬‬

‫במצבים בהם הסיכון לתסחיף ריאתי‪ ,‬על פי שיטת ההערכה דלעיל‪ ,‬הינו גבוה‬
‫או בינוני‪ ,‬נמדדת רמת ה‪ D-Dimer -‬בדם‪ .‬רמה זו מבטאת את תוצאת הפירוק‬
‫הפיזיולוגי של קריש הדם‪ .‬רמות נורמליות בבדיקה זו מספיקות על מנת לשלול‬
‫קיומו של תסחיף ריאתי‪.‬‬

‫בכל מקרה בו קיים חשד גבוה לקיומו של תסחיף ריאתי‪ ,‬גם אם רמתו של ה‪-‬‬
‫‪ D-Dimer‬תקינה‪ ,‬מבוצעות בדיקות דם נוספות‪ ,‬כדי לשלול סיבות משניות‬
‫המביאות לתסחיף ריאתי‪ -‬בדיקות אלו כוללות ספירת דם מלאה‪ ,‬בדיקת‬
 ‫תפקודי קרישת דם‪ ,‬וכן קצב שקיעת הדם‪ ,‬תפקודי כליה‪ ,‬אנזימי כבד ועוד‪ .‬אם‬
‫אחד או יותר מערכים אלו הינם אבנורמליים‪ ,‬נערכות בדיקות נוספות‪.‬‬

‫בדיקות הדמיה‬

‫‪ Selective pulmonary angiogram‬ניתן לראות קריש משמעותי )המסומן ב‪-‬‬

‫‪ A‬הגורם לחסימה מרכזית בעורק השמאלי הריאתי‪ECG tracing shown at .‬‬
‫‪.bottom‬‬

‫‪ (CT pulmonary angiography (CTPA‬ניתן לראות קריש דם בצורת "אוכף"‪-‬‬

‫‪ ,saddle‬החוסם את מוצא העורקים הריאתיים‪.‬‬

‫הבדיקה האבחנתית ביותר )‪ (gold standard‬לאבחון תסחיף ריאתי הינה‬

‫אנגיוגרפיה פולמונרית )‪ .(pulmonary angiography‬עם זאת‪ ,‬מאחר שמדובר‬
‫בבדיקה פולשנית‪ ,‬נהוג במרבית המקרים לבצע בדיקות הדמיה מסוג ‪CT‬‬
‫‪ angiography‬שאינן פולשניות‪.‬‬
 ‫הדמיה שאינה פולשנית‬

‫• ‪ CTPA - CT Pulmonary angiography‬הינן בדיקות‬

‫הנהוגות במרבית המקרים לצורך אבחון של תסחיף ריאתי‪ -‬והן בעלות‬
‫רגישות וספציפיות גבוהות למדי‪ .‬משתמשים בבדיקות אלו גם כדי לאבחן‬
‫בעיות ריאה אחרות במקרים בהם לא אובחן תסחיף ריאתי‪.‬‬

‫• ‪ Ventilation/perfusion scan‬או ‪ -V/Q scan‬בשיטה זו‬

‫ניתן לראות אזורי ריאה‪ ,‬אשר עוברים וונטילציה‪ ,‬אולם אינם עוברים‬
‫זילוח )‪ (perfusion‬בדם‪ ,‬כתוצאה מחסימה על ידי קריש‪ .‬בדיקה זו‬
‫מבוצעת לעתים פחות תדירות כמו בדיקת ה‪ ,CTPA -‬אולם היא עשויה‬
‫להיות שימושית במקרים בהם לנבדק יש אלרגיה לחומר הניגוד או‬
‫בנשים הרות כתוצאה מהקרינה המופחתת‪.‬‬

‫• אולטראסאונד של וורידי הרגליים )דופלר רגל(‪ -‬במטרה‬

‫לחפש אחר פקקת וורידים עמוקים‪ .‬אם ישנם ממצאים לפקקת וורידים‬
‫עמוקים‪ ,‬מהווים ממצאים אלו ערך דיאגנוסטי מספק לצורך טיפול בנוגדי‬
‫קרישה‪ ,‬ללא צורך בביצוע הדמיות נוספות כפי שהוזכרו לעיל‪ ,‬וזאת‬
‫מאחר שקיים קשר חזק בין קיומה של פקקת וורידים עמוקים לבין קיום‬
‫תסחיף ריאתי‪ .‬גישה זו מומלצת אצל נשים בהריון‪ ,‬כדי למנוע קרינה‬
‫בעובר‪ .‬עם זאת‪ ,‬אולטראסאונד בעל ממצאים שליליים )ללא עדות‬
‫לתרומבוס( אינו שולל קיומו של תסחיף ריאתי‪ ,‬ולכן במקרים בהם יש‬
‫חשד לתסחיף ריאתי‪ ,‬יאובחנו נשים בהריון באמצעי ההדמיה הכוללים‬
‫קרינה‪ ,‬כפי שפורטו לעיל‪.‬‬

‫בדיקות שאינן בעלות ערך ניבוי )דיאגנוסטי( גבוה‪ -‬לעתים מבוצעות‬

‫בדיקות הדמיה שהן פחות רגישות לגילוי תסחיף ריאתי‪ ,‬אולם יכולות לרמז על‬
‫מצב כזה‪ ,‬כך למשל‪ ,‬צילום חזה )‪ (chest X-ray‬נעשה במקרים רבים אצל‬
‫חולים בעלי קוצר נשימה‪ ,‬כדי לשלול סיבות אחרות לקוצר נשימה )כגון אי‬
‫ספיקת לב או שבר בצלעות(‪ .‬במקרים בהם יש תסחיף ריאתי‪ ,‬צילום חזה ידגים‬
‫תמונה אבנורמלית‪ ,‬אולם עם יחסית מעט סימנים ספציפיים )כגון ‪Westermark‬‬
‫‪ sign‬או ‪ -(Humpton's hump‬כלומר‪ ,‬צילום חזה אינו אבחנתי במידה רבה‬
‫ולעתים הוא יכול להיות תקין לחלוטין‪.‬‬

‫אק"ג‬
‫בדיקת אק"ג נעשית באופן שגרתי אצל מטופלים המתלוננים על כאבים בחזה‪,‬‬
‫במטרה לאבחן אוטם בשריר הלב או פתולוגיות אחרות‪ .‬כאשר קיים תסחיף‬
‫ריאתי‪ ,‬נוצר לחץ על החדר הימני‪ ,‬המתבטא בתרשים האק"ג בסימנים‬
‫הקלאסיים הבאים‪:‬‬

‫גל ‪ S‬גדול ב‪L1 -‬‬ ‫•‬

‫גל ‪ Q‬גדול ב‪L3 -‬‬ ‫•‬
 ‫גל ‪ T‬הפוך ב‪L3 -‬‬ ‫•‬

‫שילוב זה ידוע גם כ‪ .S1Q3T3 -‬ממצא זה אינו קיים תמיד‪ ,‬ולעתים מתרחש‬

‫בפתולוגיות ריאה אחרות‪ ,‬ולפיכך הדיאגנוסטיות שבו מוגבלת‪ .‬הממצא השכיח‬
‫באק"ג הינו סינוס טכיקרדיה )קצב לב מהיר(‪ ,‬סטיית ציר ימנית‪ ,‬וחסם צרור‬
‫הולכה ימני‪.‬‬

‫ממצאי אקוקרדיוגרפיה )אקו‪-‬לב(‬

‫בתסחיף ריאתי מסיבי )וסאב‪-‬מסיבי(‪ ,‬יורד תפקודו של חדר ימין‪ -‬המרמז על כך‬
‫שהעורקים הריאתיים חסומים באופן המפריע מהותית לתפקוד הלב‪ .‬המראה‬
‫הספציפי של החדר הימני כפי שהוא נראה בתסחיף ריאתי באקו לב נקרא גם‬
‫‪McConnell sign‬‬

‫טיפול‬
‫במרבית המקרים‪ ,‬הטיפול הניתן הינו נוגדי קרישה‪.‬‬

‫נוגדי קרישה‬
‫במרבית המקרים ניתן טיפול התחלתי בנוגדי קרישה כגון הפרין וקלקסן‪ ,‬כאשר‬
‫טיפול בקומדין או נוגדי קרישה כגון ‪ acenocoumarol‬ניתן לאחר מספר ימים‪,‬‬
‫ונמשך למשך ‪ 3-6‬חודשים או למשך כל החיים במקרה של אירועים קודמים של‬
‫תסחיף ריאתי או פקקת וורידים עמוקים‪ ,‬או במקרה שמדובר בתסחיף ריאתי‬
‫מסיבה לא ברורה )אידיופתי(‪.‬‬

‫במקרים מסוימים בהם לא ניתן לתת טיפול בנוגדי קרישה‪ ,‬או במקרים בהם‬
‫התסחיף הריאתי חוזר למרות טיפול אופטימלי בנוגדי קרישה‪ ,‬מקרים בהם‬
‫החולה בעל רזרבה קרדיו‪-‬פולמונרית ירודה או לאחר ניתוח מסוג ‪pulmonary‬‬
‫‪ -embolectomy‬נעשה שימוש ב‪ -inferior vena cava filter -‬חסימת מעבר‬
‫הקריש באמצעות פילטרים המוכנסים בצינתור לווריד הפמורלי‪.‬‬

‫חומרים טרומבוליטיים‬
‫במקרים בהם יש תסחיף ריאתי נרחב )מסיבי(‪ ,‬המביא לשוק או לתת לחץ דם‪,‬‬
‫ניתן טיפול טרומבוליטי‪ ,‬הממיס את קריש הדם‪ .‬אם התסחיף אינו מסיבי‪,‬‬
‫האינדיקציה לטיפול בתרופות טרומבוליטיות שנויה במחלוקת‪ ,‬היות שטיפול‬
‫בתרופות כאלו יכול להגביר את החשש לדימומים או לשבץ‪ -‬האינדיקציה‬
‫העיקרית במצבים אלו למתן תרופות ממיסות קריש הינה כאשר מודגמת‬
‫פעילות פגומה של החדר הימני וכאשר ניתן לראות קריש דם בעליה‪.‬‬
 ‫טיפול כירורגי‬
‫טיפול כירורגי במצבים של תסחיף ריאתי נעשה בתדירות נמוכה‪ .‬תסחיף ריאתי‬
‫כרוני המביא ליתר לחץ דם ריאתי מטופל בהליכים כירורגיים )‪pulmonary‬‬
‫‪.(thromboendarterectomy‬‬