‫מקבץ סיכומי אורי‬

‫בנושא מחלות‬
‫זיהומיות‬

‫‪1‬‬
 ‫מקבץ סיכומי אורי משודרגים בנושא מחלות זיהומיות‬

‫סיכום אורי המקורי נכתב על ידי ד"ר אורי הברפלד במהלך לימודיו בפקולטה לרפואה בטכניון על פי הריסון ‪ .18‬בשנת‬
‫‪ ,2016‬בעקבות הוצאת הריסון ‪ 19‬ושינוי הסילבוס‪ ,‬נערך פרוייקט שדרוג סיכומי אורי והתאמתם להריסון החדש על ידי‬
‫סטודנטים מהשנים חמישית ושישית בטכניון וסטודנטים מהתוכניות התלת והארבע שנתית בבר אילן‪ ,‬עם מתנדבים‬
‫נוספים משאר הפקולטות‪.‬‬

‫כמה פרטים חשובים על הסיכומים‬

‫‪ ‬כמו אורי המקורי‪ ,‬גם הסיכום המשודרג מחולק למקבצים על פי נושא (גסטרו‪ ,‬אנדו‪ ,‬זיהומיות וכו')‪ .‬בכל נושא‬
‫נכללים כל מיני פרקים בנושא שאורי ראה לנכון לסכם בזמנו‪ .‬הפרקים לא בהכרח מאותו אגף בספר המקורי שכן‬
‫חלוקת הספר גורמת לכך שנושאים קשורים לא באים בהכרח ברצף‪ .‬למשל‪ ,‬כל פרקי "הגישה ל" נמצאים בתחילת‬
‫הספר ולא בנושא הרלוונטי ואילו בסיכום זה הם יחד באותו מקבץ‪ .‬על כן‪ ,‬סדר הפרקים בסיכום לא תואם את‬
‫הספר‪ ,‬אך בכל סיכום מצויין מספר הפרק בהריסון ‪.19‬‬
‫‪ ‬הפרקים שסוכמו ושודרגו הם אך ורק פרקים שאורי סיכם במקור‪ ,‬כ‪ 150 -‬פרקים‪ .‬לא בוצע מעבר חוזר על הריסון‬
‫ובחירת פרקים נוספים לסיכום‪ .‬במידה ופרק מסויים מהריסון ‪ 18‬פוצל לשני פרקים בהריסון ‪ ,19‬כמובן ששני‬
‫הפרקים הוכללו בסיכום זה‪.‬‬
‫‪ ‬הפרקים לא תורגמו במלואם אלא סוכמו ברוח הסיכום המקורי‪ ,‬במידה והפרק השתנה מאוד הוא סוכם מחדש‪ .‬כל‬
‫מתנדב בפרוייקט עבר על הפרק הרלוונטי בהריסון ‪ 19‬במלואו והחליט מה להוסיף לסיכום‪ ,‬מה לשנות וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬לסיכומים הוכנסו חלק מהטבלאות והתרשימים מהפרק בהריסון‪ ,‬אך לא כולם‪ ,‬ולכן תמיד מומלץ להסתכל גם על‬
‫התרשימים בספר‪ .‬כמו כן‪ ,‬במידה ואורי יצר טבלאות מסכמות משלו הן הושארו או נמחקו בהתאם לרלוונטיות‬
‫שלהן ולרוב נכתבה הערה שמדובר בטבלה של אורי ולא טבלה מהספר‪.‬‬
‫‪ ‬כל הפרקים עומדו ונערכו כדי להיראות דומים זה לזה‪ .‬במידה ונושאים הוצגו בסיכום המקורי בטבלאות ארוכות‬
‫מאוד‪ ,‬לעתים חשנו כי אין ערך לכך שהחומר מוצג בטבלה והוצאנו את התוכן לטקסט רגיל‪ .‬הקובץ עומד כך‬
‫שבהדפסה יהיו שוליים מספקים לכריכת מקבץ הדפים כחוברת‪.‬‬
‫‪ ‬בראיה כוללת של כל הסיכומים‪ ,‬הרבה דברים השתנו בין הגרסאות‪ ,‬קטנים וגדולים כאחד ולכן מומלץ ללמוד‬
‫מסיכום זה ולא להמר וללמוד מסיכומי אורי המקוריים‪ ,‬טובים ככל שיהיו‪.‬‬
‫‪ ‬אם מצאתם טעויות נא לשלוח למייל ‪ sikumei.pnimit@gmail.com‬ונשתדל לתקן למען הדורות הבאים‪ .‬כמובן‬
‫שכדאי גם לעדכן את בני מחזורינו דרך הקבוצה בפייסבוק‪.‬‬

‫המסכמים שלקחו חלק בשדרוג מקבץ זה‪:‬‬

‫ליאור כהן‪ ,‬עיישה חטיב‪ ,‬אור מוסקוביץ'‪ ,‬אביתר קינרייך‪ ,‬הילית קרנר‪ ,‬אור ברקאי‪ ,‬ירדן ברנדשפט‪ ,‬ענבל גרינהאוס‪,‬‬
‫ספיר לב‪ ,‬אסף בן‪-‬ארצי‪ ,‬רננה אמיר‪ ,‬נועה בר סיני‪ ,‬מיכל טייטל‪ ,‬נדב כהן‪ ,‬חגי סויסה‪ ,‬נורית חילו‪ ,‬ניצן סלע‪ ,‬שירז דורון‪,‬‬
‫מוריה שניידר‪ ,‬שני רפאלי‬

‫עימוד ועריכה‪:‬‬
‫ניצן סלע‪ ,‬נעמה פרגו ושירז דורון‬

‫בהצלחה לכולנו‬
‫‪‬‬

‫‪2‬‬
 ‫תוכן העניינים‬

5 #23 - Fever

6 #24 - Fever & Rash

13 #26 - Fever of Unknown Origin (FUO)

16 #154- Lung Abcess

18 #155- Infective Endocarditis (IE)

27 #156 - Infections of the Skin, Muscle & Soft tissues

31 #157 - Infectious Arthritis

38 #158 - Osteomyelitis (OM)

42 #159- Intra-Abdominal infections & Abcesses

46 #160- Acute Infectious diarrheal diseases & Bacterial food poisoning

52 #161- Clostridium Difficile infection & Pseudomembranous colitis

55 #168 - Sexually Transmitted Diseases (STD's)

69 #162- Urinary Tract Infections, Pyelonephritis & Prostatitis

77 #153 - Pneumonia

78 Community Acquired Pneumonia

83 Health Care-Associated Pneumonia
83 )VAP( Ventilator assoc. pneumonia
87 Hospital acquired pneumonia (HAP)

88 #164 - Meningitis, Encephalitis, Brain abcess & Empyema

101 #165 - Chronic & Recurrent meningitis

105 #202- Tuberculosis (TB)

116 #168 - Health Care-Associated Infections

121 #169 - Infections in transplant recipients

128 #176, 179, 180, 184, 190, 192, 194e, 197, 208, 209, 210, 211- Random Bacterial Infections

128 #176 - Listeriosis (L. Monocytogenes)

128 #179- Clostridial Infections (C. perfringens)
129 #180- Meningococcal Infections (N. meningotodes)
131 #184- Legionella Infections (L. pneumophila)

3
132 #190- Typhoid fever (S. typhi)
133 #192- Infection due to Campylobacter (C. jejuni)
133 #194e - Brucellosis (B. melitensis)
135 #197- Cat-Scratch Disease (B. Henselae)
136 #208- Leptospirosis (Leptospira)
136 #209- Relapsing Fever (B. Recurrentis)
137 #210- Lyme Borreliosis (B. Burgdorfri)
138 #211- Rickettsial Diseases

140 #170 - Treatment & Prophylaxis of Bacterial Infections

165 #216,217,218,219,221,229,232,233- Viral Diseases

165 #216- Herpes Simplex Virus Infections (HSV)

165 #217- Varicella-Zoster Virus Infections (VZV)
166 #218- Epstein-Barr Virus Infections- Infectious mononucleosis (EBV)
167 #219- Cytomegalovirus (CMV)
167 #221- Parvovirus B19 infections
168 #229- Measles (Rubeola)
168 #232- Rabies
170 #233- Infections caused by Arthropod & Rodent-Borne Viruses

172 #226- Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and related disorders

184 #235-244 - Fungal Infections

184 #235 - Diagnosis and treatment

185 #236 - Histoplasmosis
186 #237 - Coccidiodomycosis
186 #238 - Blastomycosis
187 #239 - Cryptococcosis
188 #240 - Candidiasis - #240
189 #241 - Aspergilosis
190 #242 - Mucormycosis
190 #244 - Pneumocystis infections

192 #247, 248, 249, 251, 252, 253, 259- Protozoal & Helminthic Infections

192 #247 - Entamoeba Histolytica

192 #248 - Malaria
193 #249 - Babesiosis
193 #251 - Leishmaniasis
194 #252 - Chagas' Disease & Trypanosomiasis
194 #253 - Toxoplasmosis
195 #259 - Schistosomiasis (= Bilharzia)

4
 ‫‪#23 - Fever‬‬
‫פרק זה לא היה בסיכום אורי המקורי אז הוספנו ‪‬‬

‫הטמפרטורה של הגוף נשלטת ע"י ההיפותלמוס‪ .‬הטווח הנורמלי הנשמר הוא ‪ 36.5-37.5‬מעלות צלזיוס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מדידה אוראלית של >‪ 37.2‬בבוקר או >‪ 37.7‬אחה"צ מגדירה חום‪ .‬מדידה רקטלית בדר"כ גבוהה יותר ב‪ 0.4-‬מעלות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לציין כי לזקנים יכולת פחותה להעלות חום‪ ,‬לעיתים מציגים עלייה מועטה גם בעת זיהומים קשים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ההבדל בין חום להיפרתרמיה‬

‫חום מייצג עלייה של הטמפרטורה בצורה אקטיבית בעקבות שינוי בערך הרצוי בהיפותלמוס‪ ,‬בעקבותיו ואזו‪-‬קונסטריקציה‬ ‫‪‬‬
‫ורעד‪( .‬המונח היפר‪-‬פירקסיה מתייחס לחום >‪ 41.5‬מעלות צלזיוס‪ .‬מתרחש בזיהום קשה או בדימום של ה ‪.)CNS‬‬
‫היפרתרמיה מייצגת עלייה לא מבוקרת בחום אשר הגוף לא מצליח לפנות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האבחנה ביניהם חשובה כיוון שהיפרתרמיה לא מגיבה לתרופות להורדת חום‪ .‬לציין כי בהיפרתרמיה העור חם ויבש בעוד‬ ‫‪‬‬
‫שבעת חום העור עשוי להיות קר בשל כיווץ כלי הדם בעור‪.‬‬
‫פירוגנים הם חומרים הגורמים לעליית חום‪ .‬דוגמאות לפירוגנים אקסוגנים‪ -‬כל החיידקים הגרם (‪ )-‬מפרישים אנדוטוקסין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סטאפ אוראוס מפריש אנטרו‪-‬טוקסין‪.‬‬
‫הפירוגנים האנדוגנים הם הציטוקינים ‪.IL1, IL6, TNF, ciliary neurotropic factor, IFN-alpha‬‬ ‫‪‬‬
‫המולקולה אשר מתווכת את עליית החום היא ‪.PGE2‬‬ ‫‪‬‬

‫הגישה לחולה עם חום‬

‫יש לשאול על האירועים שקדמו להופעת החום‪ ,‬לרבות חשיפה למקור זיהומי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לתת את הדעת לכך שתינוקות‪ ,‬זקנים‪ ,‬חולים כרוניים עם כשל כבדי או כלייתי ואלו המקבלים טיפול תרופתי נוגד ציטוקינים‬ ‫‪‬‬
‫(כגון ‪ ,anti-TNF‬סטרואידים במינון גבוה‪ (ibuprofen ,‬לא בהכרח יעלו חום גם בנוכחות זיהום קשה‪.‬‬
‫מדידת חום‪ -‬ניתן למדוד בכל אחד מהאתרים המקובלים (אוראלי רקטלי טימפאני‪ )...‬אך יש להקפיד שבמעקב המדידות‬ ‫‪‬‬
‫ילקחו תמיד מאותו אתר‪.‬‬
‫מעבדה‪ ,CBC -‬דיפרנציאל‪ -‬כולל ‪ .BAND‬כאשר החום אינו גבוה ויש חשד קליני גבוה ניתן לקחת גם ‪ CRP‬ו‪.ESR-‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בחום‬
‫ההחלטה האם לטפל‪ -‬ברוב הזיהומים ה‪ self-limited‬אין כל יתרון או לחלופין מגבלה לטפל בתכשירים להורדת חום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יחד עם זאת בזיהום בקטריאלי הימנעות מטיפול מאפשרת הערכת יעילות האנטיביוטיקה הניתנת‪ ,‬בעיקר אם התרביות‬ ‫‪‬‬
‫שליליות‪.‬‬
‫מצבים בהם אין טכיקרדיה המלווה חום (ברדיקרדיה יחסית)‪ ,typhoid fever -‬ברוצלוזיס‪ ,‬לפטוספירוזיס‪ ,‬חום בשל תרופות‬ ‫‪‬‬
‫ו‪.factitious-‬‬
‫מחלות בהן החום נקטע ע"י אפיזודות עם טמפרטורה נורמלית‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -plasmodium vivax o‬חום כל יום שלישי (‪ ,X,X‬חום‪ )...‬כאשר ‪ plasmodium malariae‬כל יום רביעי‪.‬‬
‫‪ -Borrelia o‬מספר ימים עם חום ולאחריהם מספר ימים ללא חום ואז חזרה של החום‪.‬‬
‫‪ o‬תצורה דומה יש בסימפטום ‪ Pel-Ebstein‬המייצג הודג'קין ולימפומות אחרות‪.‬‬
‫מחלות אוטואימוניות עשויות להתייצג עם חום‪ .‬במחלות ‪ Autoinflammatory‬חום הינו מייצג‪ ,‬לדוגמה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Adult and juvenile Still’s disease o‬‬
‫‪Familial Meditereeanean fever o‬‬
‫‪Hyper Ig-D syndrome o‬‬
‫‪Behcet’s syndrome o‬‬
‫‪ o‬מחלות אלו עשויות להתיצג בנוסף עם נויטרופיליה ודלקת של רקמות סרוזליות‪ .‬ישנה תגובה טובה לחסמי ‪IL-1b‬‬
‫ותרופות מורידות חום‪.‬‬
‫מנגנון הפעולה של התרופות להורדת חום‪ -‬הורדת ‪ PGE2‬ב‪ .CNS‬אקמול )‪ (acetaminophen‬עובד בעיקר ב‪ CNS-‬וגם על‬ ‫‪‬‬
‫‪ COX3‬המצוי רק ב‪ .CNS-‬תרופות נוספות הן אספירין‪ NSAIDS ,‬וסטרואידים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בילדים אין לתת אספירין בשל הסכנה לפתח ‪.Reye’s syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם מחלת לב‪ ,‬ריאות או ‪ CNS‬התצרוכת המטבולית הקשורה לחום גבוה עלולה להחמיר את מצבם ועל כן מומלץ‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‪ .‬כנ"ל בילדים בעת ‪.febrile /non-febrile seizure‬‬
‫במצבי היפרתרמיה יש לתת תרופות להורדת חום וגם לקרר את החולה חיצונית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪5‬‬
 ‫‪#24 - Fever & Rash‬‬
‫הגישה לחולה עם חום ופריחה‬
‫אנמנזה‬
‫מצב חיסוני ‪ -‬האם מדובר בחולה עם דיכוי חיסוני (מולד או נרכש ‪ -‬תרופות ציטוטוקסיות‪ ,‬כימותרפיה‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬כריתת‬ ‫‪‬‬
‫טחול)‪.‬‬
‫תרופות חדשות לאחרונה?‬ ‫‪‬‬
‫טיולים למקומות אקזוטיים?‬ ‫‪‬‬
‫חיסונים ‪ -‬במיוחד אם נסע למקום אנדמי‬ ‫‪‬‬
‫חשיפה לבע"ח או חיות משק‬ ‫‪‬‬
‫סיפור של עקיצה‪ ,‬נשיכה‬ ‫‪‬‬
‫שינוי תזונתי או מאכל חדש‬ ‫‪‬‬
‫מחלות רקע‪ -‬מחלות מבניות בלב‪ ,‬מושתל גוף זר או פרוטזה?‬ ‫‪‬‬
‫חשיפה לחולים בסביבתו?‬ ‫‪‬‬
‫חשיפה ל‪?STDs-‬‬ ‫‪‬‬
‫חשוב תמיד לשאול באנמנזה איפה התחילה הפריחה‪ ,‬כמה מהר התפשטה‪ ,‬לאן התפשטה וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה פיסיקלית‬
‫לאפיין את הנגעים שמרכיבים את הפריחה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Macules o‬נגעים שטוחים בעלי צבע שונה (בד"כ אדום)‪ ,‬הנעלמים בלחיצה ‪.blanchable erythema -‬‬
‫‪ -Papules o‬נגעים מורמים‪ ,‬סולידים‪ ,‬קטנים מ‪ 5-‬מ"מ בקוטר‪.‬‬
‫‪ -Plaques o‬נגעים גדולים מ‪ 5-‬מ"מ בקוטר‪ ,‬שטוחים בחלקם העליון‪.‬‬
‫‪ -Nodules o‬נגעים גדולים מ‪ 5-‬מ"מ בקוטר‪ ,‬עם מבנה יותר עגול‪.‬‬
‫‪ - urticaria, hives -Wheals o‬אלו הם ‪ papules‬או ‪ plaques‬בעלי גוון ורוד בהיר‪ ,‬שיכולים להיראות ‪ - annular‬בצורת‬
‫טבעת‪ .‬הם לרוב זמניים (בצורתם ה ‪ -(nonvasculitic‬נמשכים כ‪ 24-‬בכל איזור‪.‬‬
‫‪ -Vesicles o‬נגעים קטנים מ‪ 5-‬מ"מ ו‪ - bullae-‬נגעים גדולים מ‪ 5-‬מ"מ ‪ -‬הם נגעים מוגבלים ומורמים‪ ,‬המכילים נוזל‪.‬‬
‫‪ -Pustules o‬נגעים מורמים המכילים נוזל מוגלתי אקסודטיבי‪ .‬מזהמים שגורמים למחלות וסקולריות כגון ‪ herpes‬או‬
‫‪ varicella‬לעתים גורמים ל‪.pustules-‬‬
‫‪ -Nonpalpable purpura o‬נגע שטוח‪ ,‬שנובע מדימום לתוך העור‪ .‬במידה והוא קטן מ‪ 3-‬מ"מ הוא מכונה ‪,petechiae‬‬
‫ואם הוא גדול מ‪ 3-‬מ"מ‪ ,‬הוא נקרא ‪ .ecchymoses‬נגעים אלו לא נעלמים בלחיצה‪.‬‬
‫‪ -Palpable purpura o‬נגעים מורמים הנובעים מדלקת של דופן כלי הדם ‪ -‬וסקוליטיס ‪ -‬עם דימום משני‪.‬‬
‫‪ -Ulcer o‬דפקט בעור שמערב לפחות את השכבה העליונה של הדרמיס‪.‬‬
‫‪ - )tache noire( -Eschar o‬נגע נקרוטי מכוסה בגלד (‪ )crust‬שחור‪.‬‬
‫מאפיינים נוספים‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Configuration .1‬מה הצורה של הנגעים ‪ -‬עגולים (‪ ,)annular‬בצורת מטרה ‪target -‬‬
‫‪ -Arrangement .2‬מה הפיזור שלהם‪ ,‬צפופים‪ ,‬מרוחקים‪ ,‬קטנים‪ ,‬גדולים‬
‫‪ -Distribution .3‬האם מדובר בפריחה מרכזית ‪-‬או פריפרית ‪-‬‬
‫*הפרק דן במחלות העיקריות הסיסטמיות הכוללות פריחה‪ .‬הטקסט כולל דוגמאות נפוצות‪ ,‬יש עוד מחלות בטבלאות בפרק*‬

‫‪Centrally distributed Maculopapular Eruptions‬‬

‫פריחות עם פיזור מרכזי ‪ -‬אופייניות לגו (בית חזה‪ ,‬גב)‪ .‬זהו הפיזור השכיח ביותר‪ .‬דוגמאות‪-‬‬
‫‪- measles - Rubeola‬חצבת‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הפריחה מתחילה מקו השיער ביום ‪ 2-3‬למחלה ומתפשטת כלפי מטה‪.‬‬
‫‪ o‬יש ‪ sparing‬של כפות הידיים והרגליים‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לזהות ‪ - koplik's spots‬נגעים בגודל ‪ 1-2‬מ"מ בגוון לבן‪-‬כחול בהיר ע"ג רירית ה‪( buccal mucosa-‬בחלק הפנימי‬
‫של הלחי)‪ .‬אלו נגעים פתוגנומוניים לחצבת (‪ .)measles‬הם מופיעים ביומיים הראשונים למחלה‪.‬‬

‫)‪ - Rubella (German Measles‬אדמת ‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬גם כן מתחיל מקו השיער ומתפשט כלפי מטה‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫בניגוד לחצבת ‪ -‬הפריחה יכולה להיות מגרדת‪ ,‬והיא גם נודדת ‪ -‬כלומר האזורים המקוריים נעלמים ומופיעים אזורים‬ ‫‪o‬‬
‫חדשים של פריחה‪.‬‬
‫ניתן לראות פטכיות ב‪( palate‬אך לא ספציפי‪ -‬גם במחלת הנשיקה וסקרלט)‬ ‫‪o‬‬
‫ניתן למצוא הגדלת קשרי לימפה ‪( post -auricular‬מאחורי האוזן) ו‪( suboccipital-‬באזור העורף)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בנוסף ניתן גם לראות תופעות של ‪.arthritis‬‬ ‫‪o‬‬
‫מאפיינים אלו מופיעים בעיקר בצעירים שלוקים באדמת ופחות בילדים‪ .‬באבחנה המבדלת של אדמת ישנם זנים‬ ‫‪o‬‬
‫מסוימים של ‪ ,enterovirus‬בעיקר ‪ echovirus‬ו‪ coxsackieviruses-‬שגורמים לפריחה דומה וסימפטומים לא‬
‫ספציפיים של חום וחולשה‪ .‬הם גם נמצאים ב‪ DD-‬של חצבת‪.‬‬
‫חולים עם ‪ infectious mononucleosis‬שנגרמים ע"י ‪ EBV‬או זיהום ראשוני של ‪ HIV‬יכולים גם כן להופיע עם‬ ‫‪o‬‬
‫דלקת גרון‪ ,‬הגדלת קשרי לימפה ופריחה לא ספציפית מקולו‪-‬פפולרית שמזכירה את הפריחה הנ"ל‪.‬‬
‫נשים בהריון הנחשפות לוירוס‪ -‬סכנה למומים מולדים‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪fifth disease - Erythema Infectiosum‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬נגרמת ע"י ‪ - human parvovirus B19‬מאפיינת בעיקר ילדים בגילאים ‪.3-12‬‬
‫‪ o‬לרוב מופיעה לאחר שהחום ירד‪ ,‬כפריחה בהירה‪ ,‬נעלמת בלחיצה ‪ -‬על הלחיים ‪ - slapped cheeks -‬עם חיוורון פרי‪-‬‬
‫אוראלי‪.‬‬
‫‪ o‬בהמשך מופיע פריחה יותר דיפוסית‪ ,‬בד"כ מגרדת‪ ,‬ע"ג הגו וגפיים‪ ,‬שבהמשך מתפתחת ל‪lacy reticular eruption-‬‬
‫שיכולה להופיע ולהיעלם ‪ - wax and wane -‬במיוחד עם שינויי טמפ' ‪ -‬לתקופה של ‪ 3‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬מבוגרים שלוקים ב‪ fifth disease-‬לרוב סובלים גם מ‪ ,arthritis-‬ובנשים בהיריון יכול להתפתח ‪.hydrops fetalis‬‬

‫‪)Roseola( Exanthem Subitum‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬נגרמת ע"י ‪ ,human herpesvirus 6‬שכיח ביותר בילדים מתחת לגיל ‪.3‬‬
‫‪ o‬כמו ב‪ ,fifth disease-‬הפריחה מופיעה בד"כ אחרי שהחום יורד‪.‬‬
‫‪ o‬הפריחה האופיינית מורכבת מנגעים מקולריים בצבע ורוד ‪ -‬אדום‪ ,‬מופיעה לרוב ע"פ הגו ולעתים בגפיים‪ ,‬עם ‪sparing‬‬
‫של הפנים‪ ,‬וחולפת תוך ‪ 48‬שעות‪.‬‬

‫‪Exanthematous drug induced eruptions‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬תרופות יכולות לעשות כמעט כל פריחה ‪ -‬כולל ‪ - urticaria‬ולעתים קשה להבחין בין פריחה משנית לתרופה לבין‬
‫פריחה הנובעת מזיהום ויראלי‪.‬‬
‫‪ o‬בד"כ הפריחות שנובעות מתרופות יותר מגרדות ואדומות מהזיהומים הוירליים ‪ -‬אך זה לא סימן מאוד אמין שניתן‬
‫להסתמך עליו‪.‬‬
‫‪ o‬פריחות יכולות להמשיך עד שבועיים לאחר שהופסקה התרופה‪ .‬ישנם אוכלוסיות של חולים שיותר רגישות לפריחות‬
‫משנית לתרופות‪.‬‬
‫‪ o‬למשל‪ ,‬מבין חולי ‪ 50-60% - HIV‬מפתחים פריחה בתגובה לתרופות של ‪ 90% .sulfa‬מהחולים עם ‪mononucleosis‬‬
‫של ‪ EBV‬מפתחים פריחה לאחר שמטופלים ב‪.ampicillin-‬‬
‫‪ - Rickettsial illnesses‬חשוב מאוד לקחת בחשבון בכל חולה שמגיע עם פריחה מקולו‪-‬פפולרית בעלת פיזור מרכזי‪ .‬מחלות‬ ‫‪‬‬
‫השייכות ל‪ rikettsia pathogens-‬מתחלקות ל‪-‬‬

‫‪7‬‬
 ‫‪ - Typhus group‬כאן יש סוגים שונים של מזהמים‪ .‬ביניהם‪ Rickettsia prowazekii :‬שגורם למחלה הנקראת‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ,epidemic typhus‬שאופיינית לאזורים של מלחמה‪ ,‬מחנות או אסונות טבע‪ .‬היא מועברת ע"י כיני גוף‪ .‬זנים נוספים‬
‫בקבוצה זו ה‪ rickettsia typhi-‬שגורם ל‪ endemic typhus-‬ו‪ leptospirosis‬המועבר ע"י ‪ -spirochete‬מחלות‬
‫אופייניות לאזורים עירוניים‪ ,‬צפופים‪ ,‬היכן שיש הרבה עכברים\חולדות‪.‬‬
‫‪ rickettsia- Spotted fever group‬מזנים שונים‪-‬הגורם למחלה ‪.rocky mountain spotted fever‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ - Typhoid Fever‬מחלה שלא שייכת ל‪ ,rickettsial diseases-‬נגמרת ע"י ‪ .salmonella typhi‬לרוב מופיע בחולים שהיו‬ ‫‪‬‬
‫בטיולים באזורים אקזוטיים‪ .‬גורמת ל‪.Rose spots -‬‬

‫‪ - Dengue fever‬מחלה שנובעת מ‪ .masquito-transmitted flavivirus-‬מופיעה לרוב באיזורים טרופיים בעולם‪ .‬חלק‬ ‫‪‬‬
‫מהפריחות עם פיזור מרכזי בעלות אופיינים ספציפיים‪ .‬למשל ‪ Lyme disease -‬מתאפיינת בפריחה ‪erythema chronicum‬‬
‫)‪ - migrans (ECM‬עם ‪( annular plaques‬יחידים או כמה במס')‪.‬‬

‫‪ - Erythema marginatum‬הפריחה האופיינית ל‪ acute Rheumatic Fever-‬מופיע כנגעים עגולים‪ ,‬ההולכים וגדלים‪ ,‬וגם נודדים‪.‬‬

‫גם מחלות קולגן יכולות לגרום לפריחה ‪ +‬חום‪ .‬חולים עם ‪ SLE‬למשל מפתחים באופן טיפוסי פריחה עם גבולות ברורים‪ ,‬בצורת‬
‫פרפר ע"פ הפנים (‪ ,)malar rash‬וגם תופעות עוריות נוספות‪.‬‬
‫הפריחה של ‪ still's disease‬מופיעה כפריחה בצבע סלמון (ורוד) ע"פ הגו וגפיים פרוקסימליות‪ ,‬שמופיעה בתיאום עם החום‪.‬‬

‫‪Peripheral Eruptions‬‬
‫פריחות אלו מתחילות באזורים פריפריים (‪ )acral‬כמו גפיים תחתונות או עליונות‪ ,‬כפות ידיי ם ורגליים‪ ,‬ובהמשך מתפשטים לאזור‬
‫מרכזי יותר‪ .‬דוגמאות‪:‬‬
‫)‪ - Rocky mountain spotted fever (RMSF‬במידה ויש חשד חשוב לאבחן ולטפל מוקדם כי ההשלכות חמורות ביותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פריחה זו מתחילה לרוב בגפיים עליונות (שורש כף היד) ותחתונות (קרסוליים) ומתפשטת בהמשך פרוקסימלית‪ .‬בשלב מאוחר‬
‫של המחלה‪ ,‬הפריחה מופיעה גם ע"ג כפות הידיים והרגליים‪ .‬הנגעים לרוב מקולריים ‪ -‬פטכיאליים‪ .‬הנגע של עקיצת הקרצייה‬
‫משאיר סימן של ‪ - eschar‬שנקרא גם ‪.tache noir‬‬

‫‪ - Secondary Syphilis‬מתאפיין בפריחה דומיננטית לכפות הידיים והרגליים‪ .‬לחשוד בעיקר בחולים פעילים מינית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪8‬‬
 ‫‪ - Atypical measles‬יכול להופיע בחולים שקיבלו חיסון מומת בין השנים ‪ 1963-67‬ולכן לא מחוסנים לחלוטין מהנגיף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ - Hand-foot-and-mouth disease‬נגרם לרוב ע"י ‪ .coxsackievirus A16‬מאופיין בפריחה וסקולרית‪ ,‬רגישה וכואבת‪ ,‬עם‬ ‫‪‬‬
‫פיזור פריפרי בגפיים תחתונות ועליונות וגם בפה‪ .‬לרוב מאוד מדבק ולכן רואים כמה חולים באותה משפחה‪.‬‬

‫‪ - Erythema multiforme‬נגעים קלאסיים בצורת מטרה‪ .‬מופיעים באופן סימטרי במרפקים‪ ,‬ברכיים‪ ,‬כפות ידיים ורגליים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫ובפנים‪ .‬במקרים חמורים‪ ,‬הנגעים יכולים להתפשט באופן דיפוסי‪ ,‬ולערב גם את הריריות מה שנקרא ‪.EM Major‬‬

‫אנדוקרדיטיס ‪ -‬יכולים להופיע נגעים עוריים ע"ג כפות הידיים והרגליים‪ .‬יכול לנבוע מתופעות אימוניות (‪ )osler nodes‬או‬ ‫‪‬‬
‫אמבוליות עם אוטמים פריפריים (‪.)janeway lesions‬‬

‫‪Confluent Desquamative Erythemas‬‬

‫פריחה דיפוזית שלאחריה מופיע התקלפות של העור (‪.)desquamination‬‬
‫הפריחות שנגרמות ע"י ‪ group A streptococcus‬או ‪ staphylococcus aureus‬הן מתווכות טוקסין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Scarlet fever‬לרוב מופיע לאחר אירוע של פרינגיטיס‪ .‬לחולים יש סומק בפנים‪ ""strawberry tongue ,‬ופריחה בולטת בקפלי‬ ‫‪‬‬
‫עור ‪.pastia's lines -‬‬

‫‪ - Kawasaki's disease‬מופיע בילדים‪ .‬מתאפיינת בהתקלפות של ריריות ושפתיים‪,conjuctivitis ,strawberry tongue ,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,adenopathy‬ובמקרים חמורים‪ ,‬סיבוך של המחלה ‪ -‬הפרעות קרדיאליות‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫‪ -Streptococcal toxic shock syndrome‬מופיע עם ירידת לחץ דם וקריסת מערכות‪ ,‬ולרוב זיהום חמור של ‪- GAS‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ necrotizing fasciitis‬למשל‪.‬‬
‫‪ -Staphylococcal toxic shock syndrome‬גם כן מופיע עם ירידות לחץ דם ו‪ ,Multiorgan failure-‬אך לרוב ניתן רק לתעד‬ ‫‪‬‬
‫נוכחות של ‪ S. AUREUS‬בדם ‪ -‬בלי עדות לזיהום חמור ע"י ‪.staph‬‬
‫‪ -Staphylococcal scalded skin syndrome‬מופיע בעיקר בילדים או במבוגרים אימונו‪-‬סופרסיביים‪ .‬יש פרודרום הכולל‬ ‫‪‬‬
‫פריחה כללית עם חום וחולשה‪ .‬רגישות ניכרת של העור‪ .‬בהמשך ‪ -‬העור יוצר ‪ bullae‬עם לחץ עדין ביותר ‪.nikolsky's sign -‬‬

‫‪-Toxic epidermal necrolysis‬למעשה זהו סיבוך חמור של ‪ .steven johnson‬יש כאן התקלפות והרס של כל האפידרמיס‬ ‫‪‬‬
‫עם מחלה קשה ומסכנת חיים‪.‬‬

‫‪ -Exfoliative erythroderma syndrome‬טוקסיות סיסטמית על רקע של אקזמה‪ ,‬פסוריאזיס‪,‬‬ ‫‪‬‬

‫תגובה תרופתית או פטריה ‪mycosis fungoides‬‬

‫‪ DRESS=drag rash eosinophilia systemic symptoms‬בדר"כ על רקע תרופות אנטיביוטיות ואנטי אפילפטיות‪ .‬תגובה‬ ‫‪‬‬
‫שהתקדמה ל‪ Exfoliative erythroderma‬וכוללת כשל רב מערכתי ותמותה של ‪10%‬‬

‫‪Vesiculobullous Eruptions‬‬
‫‪ -Varicella ‬זו מחלה מדבקת במיוחד‪ ,‬לרוב מופיע בחורף או באביב‪ .‬הפריחה האופיינית היא וסיקולות בעלי גיל שונה ‪-‬‬
‫כלומר כל וסיקולה נראית אחרת‪ ,‬ונמצאת בשלב אחר של התפתחות‪ .‬בחולים אימונו‪-‬סופרסיביים‪ ,‬הוסיקולות של וריצלה‬
‫יכולים בעלי מאפיינים לא טיפוסיים‪ ,‬או אפילו המורגיים‪.‬‬

‫‪ -Pseudomonas‬מאופיין ב‪ ."hot-tub" folliculitis-‬נגעים אלו מגרדים‪ ,‬ויכולים להיראות דומים לאלו של וריצלה‪ .‬לרוב‬ ‫‪‬‬
‫מופיע אחרי שחייה בג'קוזי או בריכות שחייה באזורים בגוף שאינם מכוסים ע"י בגד ים‪.‬‬
‫‪ - small pox -Variola‬גם כן דומים לוריצלה‪ ,‬אך כולם באותו שלב התפתחות באזור מסוים בגוף‪ .‬הם מופיעםי בשכיחות‬ ‫‪‬‬
‫הרבה ביותר על פני הפנים והגפיים‪ ,‬בעוד שוריצלה אופייני בעיקר לחזה והגב‪.‬‬
‫‪ -Herpes simplex‬צורה אופיינית של קבוצת נגעים צמודים על רקע אריתמטוטי‪ .‬זיהום ראשוני מופיע יחד עם חום ומחלה‬ ‫‪‬‬
‫סיסטמית בהמשך האירועים מתונים יותר‪.‬‬
‫‪ -Rickettsialpox‬באזורים עירוניים‪ ,‬שונה מנגעים של וריצלה ב‪ eschar-‬המופיע במקום העקיצה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪10‬‬
 ‫‪ -Acute generalized eruptive pustulosis‬בחולים עם חום אשר נטלו תרופה חדשה בעיקר אנטי‪-‬אפילפטי או‬ ‫‪‬‬
‫אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪ Ecthyma gangrenosum‬על רקע פסאודומונס‪ -‬בחולים אימונוסופרסיביים עם ספסיס ו‪.hemorrhagic bullae-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Urticaria- like Eruptions‬‬

‫לרוב מדובר בתגובה אלרגית ללא חום הנמשכת עד ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫אם יש חום מדובר ב‪ urticarial vasculitis‬הנמשכת ‪ 3-5‬יום‪ .‬אתיולוגיות‪-‬‬
‫‪ - serum sickness .1‬לרוב משני לתרופות כמו פניצילין‪ ,‬סולפה‪ ,‬סליצילטים‪ ,‬ברביטורטים‪.‬‬
‫‪sjogren ,SLE - connective tissue disease .2‬‬
‫‪ .3‬זיהום ‪ ,entero-virus ,HBV -‬פרזיטים‬
‫‪ .4‬ממאירות (חום ואורטיקריה כרונית)‬

‫‪Nodular Eruptions‬‬
‫בחולים אימונו‪-‬סופרסיביים‪ ,‬פריחה נודולרית מעידה על זיהום סיסטמי‪.disseminated ,‬‬
‫חולים עם ‪ disseminated candidiasis‬סובלים מטריאדה של חום‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬ופריחה נודולרית מפשוטת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חולים עם ‪ disseminated cryptococcosis‬מפתחים נגעים שדומים ל‪.molluscum contagiosum-‬‬ ‫‪‬‬

‫נקרוזיס של הנגעים צריך להעלות חשד ל‪ aspergillosis-‬או ‪.mucormycosis‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -Sweet syndrome‬נגע ייחודי‪ ,‬עשוי ללוות זיהום‪ ,IBD ,‬ממאירות או תרופות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Erythema nodosum‬מתאפיינת בנודולים רגישים שמופיעים בגפיים תחתונות‪ ,‬בעיקר בשוקיים‪ .‬אבחנה מבדלת‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהומים ‪.yersinia ,TB ,strep -‬‬
‫‪Sarcoidosis o‬‬
‫‪ o‬תרופות ‪ -‬גלולות‪ ,‬תרופות ממשפ' הסולפא‪.‬‬
‫‪ o‬ממאירות‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫‪Purpuric Eruptions‬‬
‫‪ - Acute Meningococcemia ‬מופיעה עם פריחה פורפורית אופיינית‪ ,‬אך יש לזכור כי בהתחלה היא יכולה להופיע כפריחה‬
‫מקולרית הנעלמת בלחיצה‪ .‬באבחנה המבדלת של מנינגוקוקסמיה אסור לשכוח גם ‪ .rocky mountain spotted fever‬כמו כן‬
‫פריחה כזאת בהתחלה עשויה להתאים גם ל ‪.echovirus 9‬‬
‫נגע מפושט יותר‪ -‬פורפורה‪ -‬מעלה חשד ל‪.DIC-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -Disseminated gononcoccemia‬מתאפיינת ב‪ ,hemorrhagic pustules‬לרוב ליד המפרקים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -Viral hemorrhagic fever‬צריך להילקח בחשבון בחולים עם אנמנזה מתאימה של טיול לאיזור אנדמי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ TTP‬ו‪ -HUS-‬סיבות לא זיהומיות לחום ופטכיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פורפורה נמושה‪ -‬מתאימה ל‪.small vessel vasculitis‬‬ ‫‪‬‬

‫הפרק הבא בספר הוא ‪ 25a‬ומכיל אטלס תמונות מלבבות של פריחות‬

‫‪12‬‬
 ‫)‪#26 - Fever of Unknown Origin (FUO‬‬
‫שימו לב שההגדרה וגם הפרק שונו בין היתר כיוון שיש בדיקות אבחנתיות שניתן לעשות בקהילה ולא דרוש אשפוז‪ ,‬וגם כי ישנם חולים אימונוסופרסיביים אשר הבירור עבורם שונה‬
‫בתכלית‪.‬‬
‫הגדרה‬
‫חום מעל ‪ 38.3‬בלפחות ‪ 2‬מדידות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלה שנמשכת ‪ 3‬שבועות ומעלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא ידוע על מצב של ‪ ,immunocompromised‬עדיין אין אבחנה ברורה גם לאחר לקיחת אנמנזה מפורטת‪ ,‬בדיקה גופנית‬ ‫‪‬‬
‫ובדיקות עזר (המפורטות בטבלת האלגוריתם המצורפת)‬
‫האבחנה המבדלת ל‪ FUO-‬רחבה‪ .‬יש לזכור שיותר נפוצה התייצגות אטיפית למחלה מוכרת מאשר מחלה נדירה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגורמים הזיהומיים הנפוצים ביותר הם‪ -‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬דיברטיקוליטיס‪ ,‬אוסטאומיאליטיס של עמוד השדרה‪ ,‬טוברקולוזיס‬ ‫‪‬‬
‫חוץ‪-‬ריאתי‪.‬‬

‫דוגמאות לגורמים והפרזנטציה שצריכה להעלות חשד‬

‫‪ -Q FEVER‬אנמנזה של לחיות‪/‬מוצרים מן החי‪ .‬מגורים באזור כפרי‪ .‬רקע של מחלה לבבית מסתמית‪ ,‬אניוריזמה אאורטלית‬ ‫‪‬‬
‫או פרוטזה וסקולרית כלשהי‪.‬‬
‫‪ -Malaria, Leishmaniasis, Histoplasmosis, Coccidiodomycosis‬טיולים לאזורים טרופיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנדוקרדיטיס עם תרבית שלילית‪ HACEK -‬הכוללים את‪Haemophilus parainfluenza, H.paraphrophilus, -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Actinomycetemcomitans, Aphrophilus, Cardiobacterium hominis and valvarum, Eikenella corrodens, Kingella‬‬
‫‪ .kingae‬יש לזכור שאנדוקרדיטיס יכול להיות לא זיהומי‪ -‬כתסמונת פאראנאופלסטית או כחלק ממחלה ראומטית‪.‬‬
‫גם ‪.Coxiella brunetii, T.whipplei, Bartonella‬‬ ‫‪‬‬
‫מבין המחלות הדלקתיות שאינן זיהומיות הגורמים הנפוצים ביותר הם‪ :‬ווסקוליטיס ‪ ,large-vessel‬פולימיאלגיה ראומטיקה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫סרקואידוזיס‪adult onset Still’s disease ,FMF ,‬‬
‫מבין הגידולים הכי נפוץ להתייצג עם חום‪ -‬לימפומה‪( .‬לזכור שרוב הגידולים עשויים להתייצג עם חום)‬ ‫‪‬‬
‫תרופות‪ -‬כל תרופה עשויה על הנייר לגרום לחום‪ .‬הנפוצות ביותר‪ :‬אלופורינול‪ ,‬קרבמזפין‪ ,‬למוטריג'ין‪ ,‬פניטואין‪ ,‬סולפהסלזין‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫פוסיד‪ ,‬אנטיביוטיקות ועוד‪.‬‬
‫מחלות נפוצות בגיל המבוגר‪ -‬פולימיאלגיה ראומטיקה‪ Giant cell arthritis ,‬ושחפת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מלבד זיהומים‪ ,‬מחלות דלקתיות‪ ,‬גידולים‪ ,‬תרופות‪ -‬ישנן סיבות נוספות‪ -‬לרבות פגיעה מוחית במנגנון הרגולציה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫היפרתירואידיזם‪ ,‬פיאוכרומוציטומה ועוד ועוד‪.‬‬
‫טבלה הכוללת את כל הסיבות המתעודות ל‪ FUO-‬נמצאת בעמ ‪ 137‬טבלה ‪ .26-2‬כאן הובאו הדגשים מהטקסט‪.‬‬

‫גישה לחולה‬
‫בירור ‪FUO‬‬
‫באלגוריתם מצוין כי יש להתייחס ל‪ .potentially diagnostic clues-‬רמזים אלו כוללים‪-‬‬
‫אנמנזה‪ -‬הצורה של החום (קבוע או בגלים)‪ ,‬סיפור של טיול לאחרונה‪ ,‬תרופות וכו (כל מקור לחשיפה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימנים מכוונים בבדיקה גופנית (לא לשכוח עורקים טמפורליים)‬ ‫‪‬‬
‫יצירת חלון מעבדתי‪ -‬הפסקת אנטיביוטיקות וסטרואידים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הדמיה‬
‫חובה לבצע בירור שיפריד בין המחלות הקלות לאבחנה מהשאר‪-‬‬
‫‪ US‬בטן‬ ‫‪‬‬
‫צילום חזה‬ ‫‪‬‬

‫מעבדה‬
‫במקרה של כאב ראש נלווה‪ -‬יש לעשות ‪ -LP‬לחפש אחר בקטריות‪.TB ,Cryptococcus ,HSV ,‬‬ ‫‪‬‬
‫(ערכי ‪ CSF‬ב‪ TB‬של ה‪ -CNS‬חלבון ‪ 100-500‬מג‪/‬דציליטר‪ 100-500 ,‬תאים למיקרוליטר‪ ,‬גלוקוז <‪ 45‬מג‪/‬דציליטר)‬ ‫‪‬‬
‫רשימת בדיקות חובה‪ -‬לפי קבוצות‬ ‫‪‬‬
‫‪CRP ,ESR o‬‬
‫‪Hb, WBC, PLT o‬‬
‫‪Creatinine, electrolytes o‬‬
‫‪Total protein, protein electrophoresis o‬‬
‫‪Alk. Phos, AST, ALT, LDH, creatinine kinase o‬‬
‫‪ANA, RF o‬‬
‫‪Urinalysis o‬‬
‫‪3* blood and urine cultures o‬‬
‫‪ -Tuberculin skin test o‬אשר עשוי להיות ‪ FN‬במקרים הבאים‪ -‬דיכוי חיסוני‪ ,‬חסר תזונתי חמור‪.military TB ,‬‬
‫‪ o‬במידה וחושדים ב‪ miliary TB-‬יש לקחת ביופסיות מהכבד (ניתן גם ממח עצם‪ ,‬בלוטות לימפה ושאר איברים‬
‫מעורבים) ולשלוח לתרבית‪ ,‬צביעת ‪ acid fast‬ו‪.PCR-‬‬
‫‪13‬‬
 ‫בתום הבדיקות נוודא שעברנו על הכל‪ -‬הפסקת כל התרופות‪ -‬אם החום נמשך ‪ 72‬שעות לאחר הפסקה‪ -‬כנראה שלא זה המקור‪.‬‬
‫אם כל הנ"ל לא הניב תוצאות שלב נוסף של בדיקות יהיה‪-‬‬
‫‪cryoglobulin ‬‬
‫‪ ‬פונדוס‬
‫‪ ‬מיפוי (כמפורט בתרשים)‬

‫חום ‪Reccurent‬‬
‫במקרים אלה את כלל הבדיקות‪ ,‬כולל הדמיה‪ ,‬יש לבצע רק בעת הופעת החום והסימפטומים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מבין האתיולוגיות‪ ,‬חום אשר נמשך מעל שנתיים מוריד את הסיכוי לאתיולוגיה זיהומית או נאופלסטית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המשך בירור‬
‫בהיעדר ממצאים המובילים לאבחנה‪ ,‬נתקדם כאמור‪ ,‬למיפוי‪ .‬ממצא אשר התגלה במיפוי יש לאמת ע"י ביופסיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בהיעדר ממצא במיפוי‪ -‬יש לבצע‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ CT .1‬חזה ובטן‪.‬‬
‫‪ .2‬ביופסיה מעורק טמפורלי בחולה אשר הגיע לגיל ‪.55‬‬
‫אם עד כה טרם יש אבחנה‪ ,‬יש מספר אפשרויות‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חזרה על כל התהליך מההתחלה‪ .‬סיכוי קטן אמנם‪ ,‬לרוב ברוויזיה נגלה שפספסנו רמז ופחות סביר שיעלה ממצא‬
‫חדש‬
‫‪ o‬המתנה אם החולה במצב יציב עד שיופיע סימפטום נוסף‬

‫‪14‬‬
 ‫ניסיון טיפולי‬ ‫‪o‬‬

‫טיפול ב‪FUO -‬‬

‫יש להמנע (!) מטיפול אמפירי ב‪ FUO-‬אלא אם מצבו של החולה קשה ונכשלנו בהגעה לאבחנה‪.‬‬
‫טיפולים אמפיריים‬
‫אנטיביוטיקות‪ -‬אינדיקציות לטיפול הן אי יציבות המודינמית או נויטרופניה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בשחפת‪ -‬אם תבחין עורי חיובי או יש מחלה גרנולומטוטית בלתי מוסברת (לא סרקואידוזיס)‪ .‬אם אין ירידה של החום‬ ‫‪‬‬
‫לאחר ‪ 6‬שבועות יש לחשוד כי האבחנה אינה נכונה‪.‬‬
‫טיפול בקולכיצין‪ NSAIDS ,‬וסטרואידים‪ -‬קולכיצין עשוי להקל על ‪( FMF‬לזכור שתגובה לטיפול לא מאשרת את האבחנה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ NSAIDS‬מקלים על ‪ .adult Still’s disease‬סטרואידים ל‪ Giant cell arteritis-‬ופולימיאלגיה‪ .‬ניתן סטרואידים רק לאחר‬
‫שלימפומה או זיהום נשללו‪ -‬אחרת הם עלולים להתקדם‪.‬‬
‫‪ 1-IL‬אנטגוניסט לרצפטור (‪ )ANAKINRA‬אפקטיבי לטיפול במחלות דלקתיות רבות‪ .‬הטיפול מומלץ כאשר לא הגענו‬ ‫‪‬‬
‫לאבחנה זמן רב ואנו מעוניינים להחליף את הטיפול הסטרואידי בשל תופעות הלוואי שלו‪.‬‬

‫פרוגנוזה‬
‫התמותה הגבוהה ביותר מ‪ FUO-‬לא מאובחן היא בשל ממאירות‪ ,‬במקום הראשון ‪.non Hodgkin’s‬‬

‫‪15‬‬
 ‫‪#154- Lung Abcess‬‬
‫הפרק שונה לחלוטין מהריסון ‪ 18‬ואפילו עבר מיקום‪ ,‬על כן סוכם מחדש‬
‫מבוא‬
‫ההתפתחות של אבצס בריאה מעיד על הרס רקמה והתכייבות (‪ )cavitation‬בעקבות זיהום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יתכן אבצס בודד או מספר אבצסים‪ ,‬בד"כ אבצס בודד עם התכייבות של מעל ‪ 2‬ס"מ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫ניתן לחלק לראשוני (בעיקר בגלל אספירצה)‪ ,‬ומשני למחלות רקע (מצב לאחר חסימה‪ ,‬זיהום ב‪ ,HIV -‬מצבי דיכוי חיסוני)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלוקה נוספת‪ -‬אקוטי מול כרוני (‪ 40%‬מהמקרים)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפדמיולוגיה‬
‫גברים בגילאי האמצע נפגעים יותר מנשים‪ ,‬גורם הסיכון העיקרי הוא אספירציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים המעלים סיכון לאספירציה‪ :‬שינוי במצב ההכרה‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬תפקוד בולברי ירוד‪ ,‬אירועים‬ ‫‪‬‬
‫קרדיווסקולרים‪ ,‬מחלות נוירומסקולריות‪.‬‬
‫אוכלוסיות נוספות בסיכון‪ -‬חולים עם ‪ GER‬במצבי שכיבה ממושכים‪ ,‬חולים עם קולוניזציה של חיידקים בשיניים‬ ‫‪‬‬
‫(‪ )periodontal disease‬יחד עם סיכון לאספירציה‪.‬‬

‫מחוללים‬
‫אבצס ראשוני‪ -‬סטרפ מהשיניים וחיידקים אנאירובים (קשורים לנזק יותר רחב בייחוד בזיהום מעורב)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אספירציה ‪ ‬דלקת ריאות ‪ ‬לאחר ‪ 7-14‬ימים יש הרס של הרקמה והתכייבות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אבצס משני‪ -‬תלוי במחלות הרקע‪ ,‬במדוכאי חיסון טווח רחב של מחוללים כולל מזהמים אופורטוניסטיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיקום‪ -‬האונות שנחשפות הכי הרבה לאספרציה (‪ )posterior upper, superior lower‬וריאה ימנית‪ -‬בשל האנטומיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיקרוביולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ראשוני‪ -‬בעיקר אנאירובים ‪ +‬סטרפ מיקרוארופילי (טבלה ‪ )154-1‬עמ" ‪.814‬‬
‫‪ o‬משני‪ -‬הכי שכיח פסאודומונס וגרם שליליים‪ ,‬אך הטווח רחב כתלות ברקע‪ -‬במדוכאי חיסון לאחר השתלת מח עצם‬
‫שכיחים מזהמים פטרייתיים‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫דמוית דלקת ריאות בהתחלה‪ -‬חום‪ ,‬שיעול ליחתי‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬לחלק מהחולים יהיה כיח עם ריח וטעם מסריחים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מזהמים אנארובים‪ -‬מחלה כרונית עם מופע הדרגתי‪ ,‬הזעה לילית‪ ,‬עייפות ואנמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מזהמים אחרים‪ -‬כמו ‪ Staph.aurus‬התייצגות יותר פולמיננטית והידרדות מהירה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה פיסיקלית‪ -‬חום‪ ,‬מחלת שיניים‪/‬חניכיים‪ ,‬קולות אמורפיים‪/‬הד של חלל בהאזנה‪ ,‬בנוסף יתכן ‪ clubbing‬והיעדר ‪gag‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.reflex‬‬
‫אבחנה מבדלת‪ -‬תהליכים לא זיהומיים שגורמים להתכייבות‪ :‬ממאירות‪ ,‬אוטם (בריאה)‪ ,‬וסקוליטיס‪ ,‬ציסטה‪ ,‬תסחיף ספטי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫אבחנה מתבצעת ע"י הדמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בצילום רואים חלל עם גבולות עבים ובתוכו פלס אוויר נוזל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪16‬‬
 ‫‪ CT‬יכול להבחין יותר מוקדם וביתר דיוק באבצס‪ ,‬יכול לתת מידע אודות הסיבה‪ ,‬ומסייע להבחין בין אבצס פרפרי לזיהום‬ ‫‪‬‬
‫פלאוראלי (חשוב לטיפול‪ ,‬היות ואמפיימה בפלאורה דורשת ניקוז מידי)‪.‬‬
‫תרבית לכיח לא משקפת בוודאות את כל המזהמים המעורבים (זיהומים פולימיקרוביאלים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיח עם ריח מסריח מכוןן לאנארובים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באבצסים משניים‪/‬כשלון טיפול אמפירי נדרשות תרבית כיח‪ ,‬דם וסרולוגיה לזיהום אופורטוניסטי‪ ,‬בנוסף ניתן להיעזר‬ ‫‪‬‬
‫באמצעים אבחנתיים נוספים (ברונכוסקופיה‪ )BAL ,‬הכרוכים בסיכונים (דליפה מאבצס‪ ,‬פניאומותורקס‪ ,‬פיסטולה‬
‫ברונכופלאורלית)‪.‬‬

‫טיפול‬
‫קלינדמצין ‪600mg X 3 IV‬ואם מתייצב עוברים ל‪300mg X 4 PO -‬או שילוב של בטא‪-‬לקטם עם בטא‪-‬לקטמאז ‪ IV‬ואז ‪PO‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Amoxicillin-clavunate‬‬
‫הטיפול ניתן עד שאבצס נעלם בהדמיה‪ ,‬בד"כ ‪ 3-14‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 10-20%‬לא מגיבים לטיפול אנטיביוטי‪ ,‬אבצס בגודל ‪ 6-8‬ס"מ סביר שתידרש התערבות נוספת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיבוכים‪ -‬ציסטות וברוכניאקטזיות (קשורים לאבצסים גדולים)‪ ,‬הישנות‪ ,‬אמפיימה‪ ,‬המופטיזיס‪.‬‬

‫פרוגנוזה‬
‫בראשוני ‪ 2%‬תמותה‪ ,‬במשני מגיע ל ‪ 75%‬תמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים פרוגנוסטיים שליליים‪ -‬גיל מעל ‪ ,60‬חיידקים אירוביים‪ ,‬ספסיס‪ ,‬גודל אבצס מעל ‪ 6‬ס"מ‪ ,‬משך קליניקה מעל ‪ 8‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪17‬‬
 ‫)‪#155- Infective Endocarditis (IE‬‬
‫הקדמה‬

‫הגדרות‬
‫הנגע האופייני‪ -‬וגיטציה = מסה של טסיות‪ ,‬פיברין‪ ,‬חיידקים ותאי דלקת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המיקום האופייני‪ -‬מסתמי הלב (טבעי ‪ /‬מלאכותי) אבל ייתכן בכל איזור בלב בעל פגיעה ‪ /‬גוף זר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התהליך האנאלוגי המערב שאנטים (פטנט דוקטוס ארטריוזוס) או קוארקטציה של האאורטה נקרא ‪.infective endartritis‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪Acute Endocarditis (ABE‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלת חום דוהרת שיוצרת פגיעה למבנים שונים בלב‪.‬‬
‫‪ o‬יש זריעה המטוגנית מחוץ לב‪.‬‬
‫‪ o‬בהיעדר טיפול מוות תוך מס' שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬אחד הפתוגנים של מהלך אקוטי הוא ‪Staph A.‬‬
‫)‪Subacute Endocarditis (SBE‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מהלך אינדולנטי עם נזק הדרגתי ללב‬
‫‪ o‬לעיתים נדירות יש תסחיפים‪ ,‬לרוב ללא פיזור חוץ לבבי‪.‬‬
‫‪ o‬התקדמות איטית אם אין סיבוך חריף (אירוע אמבולי ‪ /‬קרע של ‪.)mycotic aneurism‬‬

‫אפידמיולוגיה וגורמי סיכון‬

‫היארעות במדינות מפותחות עומדת על בין ‪ 4-7‬מקרים ל ‪ 100000‬ויציבה בעשורים האחרונים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלה לבבית קונגינטלית הינה פרהדיספוזיציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלה ראומטית לבבית (בעיקר בארצות מתפתחות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 25-30%‬מהמקרים מערבים ‪.) NVE ( native valve‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 16-30%-‬מהמקרים יש מעורבות של מסתם תותב‪ .‬עיקר המעורבות היא ב ‪ 6-12‬חודשים לאחר ההחלפה‪ .‬אין שוני בין מסתם‬ ‫‪‬‬
‫מכני למסתם ביופרוסטטי בהקשר זה‪.‬‬
‫שימוש בסמים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלה מסתמית דגנרטיבית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מכשור ‪ /‬גוף זר תוך לבבי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קשר לזיהום נוזוקומיאלי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫‪ IE‬מהקהילה על מסתם טבעי‪ -‬שלושת הראשונים‪ -‬מגיעים מחלל הפה‪ ,‬העור וה ‪:URT‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Streptococcus viridians o‬‬
‫‪Staph a. o‬‬
‫‪HACEK- Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella o‬‬
‫‪ -Strep bovis o‬מגיע מה‪ ,GI -‬קשר לפוליפים וגידולי קולון‪ ,‬לרוב מזהם מעל גיל ‪60‬‬
‫‪ -Enterococci o‬זיהום המטוגני מה‪.genitourinary tract -‬‬
‫‪ o‬כאשר שלושת המחוללים העיקריים בקטגוריה זו הם סטרפטוקוק‪ ,‬סטפ‪ .‬אראוס ואנטרוקוק‪.‬‬
‫‪ -Health care associated IE‬בעיקר סטאפ' אאורוס‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬על רקע הכנסת צנתר ‪ 6-25% -IV‬מבקטרמיות הסטאפ' אאורוס מתפתחות לאנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום נוזוקומיאלי ‪55%‬‬
‫‪ o‬זיהום המתחיל בקהילה בחולים עם קשר הדוק למע' בריאות ב‪ 90‬הימים שקדמו ‪45%‬‬
‫‪Prostthetic valve IE‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עד חודשיים מהניתוח ‪ /‬סיבוך בקטרמי לאחריו‪staphylococci (coagulase negative/positive), gram negative --‬‬
‫‪.bacilli, diphteroides, fungi‬‬
‫‪ o‬מעל שנה לאחר ניתוח‪ -‬גורמים דומים גם זיהום קהילתי‪.‬‬
‫‪ 2-12 o‬חודשים מהניתוח‪ -‬בעיקר ‪( CONS‬קואגולז שלילי) ‪ /‬סטאפ' אאורוס‪ 65-85% -‬עמידים למתיצילין ללא קשר‬
‫לזמן ה ‪ onset‬לאחר ניתוח‪.‬‬
‫שימוש בסמים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬על מסתם טריקוספידלי בעיקר סטאפ' אאורוס (הרבה ‪.)MRSA‬‬
‫‪ o‬ייתכנו זיהומים ע"י פתוגנים לא שגרתיים בצד שמאל‪ -‬פסאודומונאס‪ ,‬קנדידה‪ ,‬לקטובצילוס‪ ,‬בצילוס קורינובקטריום‬
‫ועוד‪.‬‬
‫‪ o‬שכיחות גבוהה של זיהום פולימיקרוביאלי‪.‬‬
‫‪ o‬נוכחות ‪ HIV‬ב‪ IVDU-‬לא משפיעה משמעותית על הגורמים ל‪.IE-‬‬
‫תרביות שליליות‪5-15% -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יתכנו על רקע חשיפה מוקדמת ל‪ABX-‬‬
‫‪ o‬ביתר המקרים פתוגנים מפונקים (‪ ,HACEK‬ברטונלה‪ ,‬טריפונמה וויפלי שלרוב עושה ‪ IE‬ללא חום והתקדמות‬
‫איטית‪ ,‬ברוצלה במזה"ת‪ ,‬קוקסיילה ברונטי באירופה)‪.‬‬

‫‪18‬‬
 ‫פתוגנזה‬
‫נזק מקומי לאנדוקרד מאפשר יצירת טרומבוס (שיכול להזדהם בהמשך) או זיהום ישיר ע"י חיידק בזמן בקטרמיה‬ ‫‪‬‬
‫טרנזיינטית‪.‬‬
‫הנזק המקומי בד"כ משני לזרימה אברנטית במהירות גבוהה או נוצר על אזור לחץ נמוך של פגם מבני לבבי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -NBTE- non bacterial thrombotic endocarditis‬טרומבוס ‪ .platlet-fibrin‬נגרם באופן שכיח על רקע ‪VSD ,AS ,AR ,MR‬‬ ‫‪‬‬
‫ועוד‪ .‬כמו כן שכיח במצבים של קרישיות יתר‪ ,‬ויכול ליצור וגיטציות לא מזוהמות (בדר"כ המצב משני לממאירות או מחלה‬
‫כרונית‪.)APLAS /SLE ,‬‬
‫הפתוגן נכנס לזרם הדם דרך אזורים חשופים (פצע‪ ,‬משטח מוקוזאלי‪ ,‬עור) ופרט לאראוס שיודע להקשר ישירות הרוב‬ ‫‪‬‬
‫מתיישבים על ‪ NBTE‬ומפעילים מצב פרו‪-‬קרישתי שלבסוף מוביל ליצירת וגטציה‪.‬‬
‫החיידקים בעומק הוגיטציות אינם פעילים מטבולית‪ ,‬ולכן עמידים יחסית לטיפול אנטיביוטי‪ .‬החיידקים בפני השטח‬ ‫‪‬‬
‫מתחלקים ומועברים לזרם הדם באופן המשכי‪.‬‬
‫הסימפטומים והסימנים הסיסטמיים של המחלה נובעים ככל הנראה מתגובה דלקתית סיסטמית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יתר המניפסטציות הקליניות הן תוצאה של נזק למבנים לבביים‪ ,‬תסחיפים סיסטמיים (אוטם וזיהום של איברים שונים)‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫בקטרמיה‪ ,‬ונזק רקמתי בשל שקיעה של קומפלקסים אימוניים‪.‬‬

‫גישה לחולה‬
‫קליניקה‬
‫כללי‬
‫‪ ‬התייצגות קלינית משתנה‪ .‬אין הבדל בהתייצבות בין אם מדובר במסתם טבעי ‪ /‬מלאכותי ‪ /‬שימוש בסמים‪.‬‬
‫‪ ‬הקליניקה לרוב לא ספציפית אבל יש לחשוד ב‪ IE -‬אם יש‪-‬‬
‫‪ o‬סימפ' בנוכחות הפרעה מסתמית ‪ /‬שימוש בסמים‬
‫‪ o‬בקטרמיה של גורמים שכיחים ל‪IE -‬‬
‫‪ o‬תסחיפים עורקיים‬
‫‪ o‬אי ספיקה מסתמית מתקדמת‬
‫‪ ‬מהלך‬
‫‪ --hemolytic strep, S aureus, pneumococci o‬בדר"כ גורמים למחלה חריפה‪.‬‬
‫‪ -Strep viridans, enterococci, CoNS, HACEK o‬בדר"כ גורמים למחלה תת חריפה‪.‬‬
‫‪ Bartonella o‬ו‪ -)Q fever( C. burnetii-‬גורמים למחלה אינדולנטית במיוחד‪.‬‬
‫סימפ' סיסטמיים‬
‫‪ ‬חום‬
‫‪ o‬במחלה חריפה בעיקר‪ ,‬חום גבוה ‪( 39.5-40‬במחלה תת חריפה החום יהיה נמוך יותר)‪.‬‬
‫‪ o‬בזקנים ‪ /‬חולים קשים‪ -RF/‬ייתכן היעדר חום‪.‬‬
‫‪ ‬צמרמורות והזעה‬
‫‪ ‬אנורקסיה ‪ /‬ירידה במשקל ‪ /‬חולשה‬
‫‪ ‬סימפ' מוסקולוסקלטלים‪ -‬מיאלגיה‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬כאבי גם (כולם חולפים עם טיפול)‪.‬‬
‫סימפ' קרדיאלים‬
‫אוושה לבבית‪ -‬הופעת אוושה חדשה עם הזמן (נפוץ) או החמרה של אחת קיימת‪ -‬קיים ב‪ 85%-‬מהחולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איס"ל‪ 30-40% -‬מהחולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכים מקומיים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אבצס‪ -‬עקב התפשטות הזיום לאנולוס ‪ /‬שריר‪ ,‬עלול לגרום לפריקרדיטיס‬
‫‪ o‬פיסטולות‪ -‬בין שורש האאורטה לחדרים או בין החדרים‪.‬‬

‫‪19‬‬
 ‫‪ -AV block o‬עקב התפשטות למערכת ההולכה‪.‬‬
‫‪ -MI o‬עקב אמבוליזציה לקורונרים (‪ 2%‬מהחולים)‪.‬‬
‫סיבוכים שאינם קרדיאלים‬
‫תסחיף עורקי‪ 50% -‬מהחולים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בעיקר בוגטציות מעל ‪ 1‬ס"מ או על מסתם מיטראלי‪.‬‬
‫‪ o‬יכול להביא לאוטמים בגפיים‪ ,‬טחול (ספלנומגלי)‪ ,‬כליות‪ ,‬מעי ומוח‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול אנטיביוטי מפחית סיכון לאירועים אמבוליים‪.‬‬
‫תסחיף ספטי ‪ /‬יצירת קומפלקסים אימוניים‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Ostler's nodes o‬נגעים כואביים משקיעת קומפלקסים בכפותה ידיים ‪ /‬רגליים‪ ,‬שכיח בחולים עם ‪Acute S. aureus‬‬
‫‪.IE‬‬
‫‪ -Janeway lesions o‬נגעים עוריים מקולרים או נודולארים בכפות ידיים או רגליים‬
‫‪ -Roth spots o‬ברשתית‬
‫‪ o‬פריחה פטכיאלית‬
‫‪ 40% -CNS‬מהמקרים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יכול להיות תוצאה של ‪ ,embolic strike‬מנינגיטיס‪ ,‬דימום מוחי (‪ruptured mycotic /hemorrhagic infarct‬‬
‫‪.)aneurism‬‬
‫‪ o‬מיקרובאבצסים במוח ‪ /‬קרומים‪ -‬שכיח ב‪ IE -‬עקב ‪S. aureus‬‬
‫‪ o‬קלינית‪ -‬פרכוסים ‪ /‬אנצפלופתיה‪.‬‬
‫ביטוי כלייתי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שקיעת קומפלקסים אימוניים ב‪ -BM -‬יכול להוביל ל‪.GN -‬‬
‫‪ o‬אוטמים אמבוליים‪ -‬גורמים לכאב במותנייים והמטוריה‪.‬‬
‫בשימוש בסמים‪ -‬מעורבות רבה יותר של הלב הימני (‪)TV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חום‬
‫‪ o‬בלי אוושה (או חלשה)‬
‫‪ 75% o‬עם ממצאים ריאתיים ע"ר אמבולי ספטי ריאתי‪-‬‬
‫‪ ‬שיעול‬
‫‪ ‬כאב פלאוריטי‬
‫‪ ‬תסנינים ריאתיים‬
‫‪.pyopneumothorax ‬‬
‫‪Health care associated IE‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהום לאחר אשפוז רסנטי או שימוש ארוך טווח במכשירים חודרניים‪.‬‬
‫‪ o‬למשל ‪ IE‬על רקע קוצב או ‪ -ICD‬עלול לגרום זיהום ברור על המכשיר שממוקם תת עורית‪ ,‬חום‪ ,‬אוושה מינימאלית‬
‫וסמפטומים ריאתיים על רקע ספטיק אמבולי‪.‬‬
‫‪ IE‬במסתם מלאכותי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כשמופיע מאוחר לרוב מתייצג כמו יתר ה‪.IE-‬‬
‫‪ o‬כשמופיע עד חודשיים מהניתוח לרוב אין ביטוי וסקולרי והסמפטומים יתכנו ממוסכים עקב ניתוח רסנטי‪.‬‬
‫‪ IE o‬על מסתם מלאכותי עלול לגרום להתרופפות המסתם‪ ,‬אוושה רגורגיטנטית‪ CHF ,‬או הפרעת הולכה‪.‬‬

‫אבחנה‪Duke's criteria -‬‬

‫כללי‬
‫מבוססת על מבחנים קליניים‪ ,‬מעבדתיים ואקוקרדיוגרפיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מסתמכת על ‪ 2‬קריטריונים מג'וריים ‪ 1 /‬מג'ורי ‪ 3 +‬מינוריים ‪ 5 /‬מינוריים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האבחנה נדחית אם‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אבחנה אחרת סבירה יותר‪.‬‬
‫‪ o‬הסימפ' חולפים לאחר ‪ 4‬ימי טיפול‪.‬‬
‫‪ o‬ביופסיה ללא שינויים היסטולוגיים אופייניים לאחר ‪ 4‬ימים ומטה מתחילת טיפול‪.‬‬

‫‪20‬‬
 ‫קריטריונים‬
‫‪Major Duke’s criteria‬‬
‫‪ ‬תרביות דם‬
‫‪ o‬פתוגן טיפוסי משתי תרביות שונות (וירידנס‪ ,‬אראוס‪ ,HACEK ,‬סטרפ גלוליטיקוס או אנטרוקוק נרכש מהקהילה‬
‫בהעדר מקור ברור)‪.‬‬
‫‪ o‬ללא קשר לסוג הפתוגן‪ Persistently positive blood culture -‬המוגדר כ‪-‬‬
‫‪ ‬שלוש תרביות דם חיוביות או רוב חיובי אם נלקחו ‪ 4‬תרביות ומעלה‪ ,‬כאשר בין הראשונה לאחרונה יש‬
‫לפחות שעה ונלקחו ממקומות שונים בגוף‬
‫‪ ‬שתי תרביות חיוביות שההפרש ביניהן הוא ‪ 12‬שעות‪.‬‬
‫‪ o‬דגימה בודדת חיובית ל‪ Coxiella burnetii -‬או ‪ -phase I IgG‬טיטר > ‪.1:800‬‬
‫‪ ‬אקו לב‪ -‬רואים אבצס‪ ,‬חור במסתם‪ ,‬מסה על המסתם‪ ,‬אי ספיקה מסתמית חדשה‪.‬‬
‫‪MinorDuke’s criteria‬‬
‫מסתם תותב‪ ,‬חולה שהיה לו בעבר אנדוקרדיטיס‪ ,‬מזריקי סמים‬ ‫‪‬‬
‫חום מעל ‪38.0‬‬ ‫‪‬‬
‫תופעות וסקולריות‪ -‬פטכיות‪ ,‬אמבוליות ספטיות‪ ,Osler nodes ,Janway lesions ,splinter hemorrhage ,‬אוטם ריאתי ספטי‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אנוריזמה מיקוטית‪ ,‬דימום מוחי‪ ,‬דימומים בלחמית‪.‬‬
‫ממצאים אימונולוגיים‪.rheumatoid factor ,Roth’s spots ,Osler nodes ,GN -‬‬ ‫‪‬‬
‫מיקרוביולוגי‪ -‬תרבית חיובית אבל שלא עונה על הקריטריון של ‪ ,major criteria‬או עדות סרולוגית לזיהום פעיל עם אורגניזם‬ ‫‪‬‬
‫המתאים ל‪.IE -‬‬

‫תרבית דם‬
‫ההגיון מאחורי בידוד פתוגן אופייני לאחר שתי תרביות ולא אחת הוא מהמחשבה על כך שהפתוגן הזה יכול לגרום בקטרמיה‬ ‫‪‬‬
‫גם ללא ‪ .IE‬אז צריך בקטרמיה פרסיסטנטית וללא מוקד ראשוני לזיהום‪.‬‬
‫פתוגנים שלרוב גורמים לקונטמינציה צריכים להיות מבודדים מספר פעמים להוכחה ולכן תרבית חיובית בודדת עם ‪CONS‬‬ ‫‪‬‬
‫או דיפטרואידס וכנ"ל גראם נגטיב כי אינם פתוגן שכיח ל‪.SBE-‬‬
‫בהיעדר טיפול אנטיביוטי קודם יש לקחת ‪ 3‬סטים של תרביות (שני בקבוקים בכל סט) עם הפרדה של לפחות שעה בין‬ ‫‪‬‬
‫הלקיחות ומאזורים שונים בגוף‪ .‬אם לא צומחת תרבית לאחר ‪ 72‬שעות צריך לקחת ‪ 2-3‬סטים נוספים ולהתייעץ עם מעבדה‬
‫לגבי טכניקות לקיחת התרבית‪.‬‬
‫לא נדרש טיפול אמפירי ב‪ -SBE -‬בייחוד בחולים יציבים המודינמית‪ -‬אפשר לקחת תרביות נוספות ללא חשש לשיבוש‬ ‫‪‬‬
‫תוצאות‪.‬‬

‫סרולוגיה‬
‫לפתוגנים שקשה לזהות בתרבית (ברוצלה‪ ,‬ברטונלה‪ ,‬לגיונלה‪ ,‬קוקסיילה ברונטי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לזהותם גם בתרבית מוגטציה או תסחיף שהוצאו כירורגית‪ ,‬מצביעה מיוחדת (כמו ‪ PAS‬לוויפלי) או מ‪.PCR-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪21‬‬
 ‫אקו לב‪ -‬מאפשר זיהוי אנטומי של וגטציה‪ ,‬הערכת גודלה‪ ,‬זיהוי סיבוכים והערכת תפקוד לבבי‪.‬‬
‫‪TTE‬‬ ‫‪‬‬
‫מדמה וגטציה > ‪ 2‬מ"מ קוטר ולא תמיד מתאים טכנית (למשל חולי אמפיזמה או שמנים) ולכן לא תמיד יאתר (‪-65%‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ 85%‬רגישות בחולים דפנטיבים)‪.‬‬
‫לא מעריך סיבוך לבבי או מסתם מלאכותי‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪TEE‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יותר רגיש משמעותית (רגישות מעל ‪ 90%‬אך עדיין יש ‪.)FN‬‬
‫‪ o‬אופטימלי למסתם תותב‪ ,‬זיהוי אבצס‪ ,‬פרפורציית מסתם או פיסטולה תוך לבבית‪.‬‬
‫‪ TEE o‬שלילי לא שולל כשהאבחנה סבירה ומומלץ לחזור עליו לאחר ‪ 7-10‬ימים‪.‬‬
‫אקו מבוצע בכל חולה עם ‪ IE‬אך לא כסקר בבעלי סבירות נמוכה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫חשוב לבצע‪ ,CBC -‬קריאטינין‪ ,‬תפקודי כבד‪ ,‬צילום חזה‪.ECG ,‬‬ ‫‪‬‬
‫ממצאים‪ -‬שקיעת דם‪ CRP ,‬וטיטר קומפלקסים אימוניים גבוהים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צנתור לבבי‪ -‬יעריך קורונרים בזקנים שעומדים לעבור ניתוח ל‪.IE-‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫טיפול אנטיביוטי‬
‫טיפול ספציפי‬
‫‪ ‬סטרפ'‪ -‬פניצילין ‪ /‬רוצפין ובמקרי עמידות להוסיף גנטמיצין‪.‬‬
‫‪ ‬אנטרוקוק‬
‫‪ o‬פניצילין ‪ /‬אמפיצילין ‪ /‬ונקומיצין ‪+‬‬
‫‪ -AG o‬גנטמיצין ‪ ‬חובה לשלב‪ -‬סינרגיסטי‪ .‬אם יש עמידות ל‪ AG -‬יש לתת זמן ממושך יותר‪ 8-12 -‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬אם האנטרוקוק עמיד להכל‪ -‬יש לעבור טיפול ניתוחי‪.‬‬
‫‪ ‬סטאפ'‬
‫‪ MSSA o‬אם רגיש ללא סיבוכים‪ -‬טיפול למשל שבועיים ע"י אוקסצילין ‪ +‬גנטמיצין‪.‬‬
‫‪ -MRSA o‬ל‪ 4-‬שבועות עם ונקומיצין או דפטומיצין‪.‬‬
‫‪ o‬במסתם תותב‪ -‬יש לטפל ל‪ 6-8 -‬שבועות בפולי תרפי המכילה‪ -‬ריפמפין ‪ 2 +‬תרופות לפי רגישות‪.‬‬
‫טיפול אמפירי‬
‫מתבצע לפני תשובות של תרבית דם או בנוכחות תרבית שלילית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במשתמשי סמים ‪ ‬מכסים ‪ MRSA‬וגרם שלילי ע"י‪ -‬ונקומיצין ‪ +‬גנטימיצין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לכסות ‪ MRSA‬גם ב ‪Health care associated‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוכחות תרבית שלילית יש לשלול ‪ NBTE‬ופתוגנים מפונקים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בהיעדר טיפול אנטיביוטי קודם לא סביר ש סטפ‪ .‬אראוס‪ CoNS ,‬או אנטרוקוק יתקיימו בנוכחות תרביות שליליות ולכן יש‬ ‫‪‬‬
‫לשקול זיהום ב ‪ nutritionally variant organisms ,HACEK‬או ברטונלה‪ NVE .‬סאב אקוטי עם תרביות שליליות יטופל‬
‫בג'נטמיצין ‪+‬אמפיצילין\סולבקטם או צפטריאקסון‪ .‬דוקסילין יוסף לכיסוי ברטונלה‪ .‬זאת עד לקבלת מידע דיאגנוסטי נוסף‪.‬‬
‫‪ + PVE‬תרביות שליליות‪ :‬מסתם מלאכותי <=שנה‪ -‬ואנקומיצין‪ ,‬גנטמיצין‪ cefepime ,‬וריפמפין‪ .‬מסתם מלאכותי מעל שנה‬ ‫‪‬‬
‫יטופל כמו ‪ NVE‬עם תרביות שליליות‪.‬‬

‫‪22‬‬
23
 ‫דגשים להשגחה ‪ /‬מעקב‬
‫בחולה יציב עם תרבית שלילית וללא חום‪ ,‬קליניקה או אקו המעידים על סיבוך ניתן להשלים טיפול בקהילה‪ ,‬תחת מעקב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במהלך טיפול אנטיביוטי יש לנטר רמות ונקו' ואמינוגליקוזידים‪ 25-40% .‬חווים טוקסיות‪ ,‬לרוב במהלך השבוע השלישי‪ .‬יש‬ ‫‪‬‬
‫לנטר אחר תפקודי כליה וכבד‪.‬‬
‫יש לקחת תרביות יומיות עד לתרביות עקרות בחולי סטפ‪ .‬אראוס או אורגניזמים קשי טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לתרבת מחדש אם החום חוזר וכן לאחר ‪ 4-6‬שבועות מהטיפול לוודא רזולוציה‪ .‬התרביות הופכות סטריליות לרוב לאחר‬
‫כיומיים (אראוס ‪ 3-5‬ימים בטיפול בבטא לקטאמים או ‪ 7-9‬ימים בטיפול עם ונקו')‪.‬‬
‫נוכחות חום פרסיסנטני מעל שבוע מחייב הערכה לאבצס סביב המסתם או מחוץ ללב (טחול‪ ,‬כליה) או סיבוך (כמו אירוע‬ ‫‪‬‬
‫אמבולי)‪.‬‬
‫התפרצות חום מחודשת יכולה להעיד על סיבוך או על חום מתרופות או סיבוך באשפוז‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעבדה (מדדי דלקת‪ )RF ,‬מתנרמלת באיטיות לעומת החום ולא משקפת תגובה לטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוגטציות קטנות עם טיפול אך חלקן לא ישתנו ומיעוטן יגדל במעט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ניתוח‬
‫‪ ‬נדרש במקרים של סיבוכים מסכני חיים תוך לבבים ‪.CNS /‬‬
‫‪ ‬לרוב מדובר בהתערבות על סמך ממצא תוך לבבי שזוהה ב‪.TEE -‬‬
‫‪ 40% ‬מבעלי מסתם תותב יצטרכו התערבות פולשנית‪.‬‬
‫אינדיקציות נפוציות‬
‫‪ -CHF ‬בינוני ‪ /‬קשה‪NYHA class III-IV -‬‬
‫‪ o‬לרוב תוצאה של פגיעה חדשה ‪ /‬החמרת פגיעה מסתמית‪.‬‬
‫‪ o‬האינדיקציה הנפוצה ביותר‪.‬‬
‫‪ 50% o‬תמותה תוך ‪ 6‬חודשים תחת טיפול תרופתי ו‪ 15%-‬לאחר התערבות כירורגית‪.‬‬
‫‪ o‬תזמון‪ -‬ניתוח דחוף תוך ‪ 1-2‬ימים‪.‬‬
‫‪Perivalvular infection ‬‬
‫‪ o‬סיבוך שמופיע ב‪ 40-60% -‬מהזיהומים במסתם תותב ו‪ 10-15%-‬במסתם נטיבי‪.‬‬
‫‪ o‬חשד עולה עם עליית חום תחת טיפול מתאים ‪ /‬התפתחות הפרעות הולכה חדשות ‪ /‬פריקרדיטיס‪.‬‬
‫‪ TEE o‬עם ‪ color Doppler‬היא בדיקת הבחירה עם רגישות של ‪ -85%‬לפעמים אפשר לטפל תרופתית אבל אם אים‬
‫תגובה או מתפתחים סיבוכים יש צורך בניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬אם יש הופעת ‪ -high degree AVB‬יש להכניס קוצב‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום בלתי נשלט‬
‫‪ o‬בקטרמיה פרסיסטנטית‪ -‬לאחר שבועיים מתחילת טיפול‪.‬‬
‫‪ o‬נוכחות פתוגן שידוע שאין טיפול יעיל נגדו‪ -‬פטריות‪ ,‬פסאודומונס‪ ,‬גרם שלילי‪ ,‬ברוצלה‪ ,Q fever ,‬אנטרוקוק עמיד‪.‬‬
‫‪ o‬חום מעל ‪ 10‬ימים כאשר יש ‪ IE‬עם תרבית שלילית‬
‫‪Staph a. IE ‬‬
‫‪ o‬במסתם תותב יש מעל ‪ 50%‬תמותה תחת טיפול‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול כירורגי מפחית ל‪.25%-‬‬
‫‪ o‬יש לשקול אם יש מעורבות שמאלית (מיטרלי ‪ /‬אורטלי) לאחר שבוע טיפול ללא שיפור או במקרים של הופעת‬
‫סיבוכים לבביים‪.‬‬
‫‪ ‬סיכון גבוה לאמבוליזם סיסטמי‪ -‬וגטציות היפורמוביליות מעל ‪ 1‬ס"מ (=‪ 10‬מ"מ)‪.‬‬
‫תזמון הניתוח‬
‫‪ ‬אין לדחותו לצורך המשך טיפול ‪ ABX‬כי מעלה סיכון תמותה‪ .‬מוצדק לעכב רק כשהזיהום נשלט וה‪ CHF-‬מפוצה לגמרי‬
‫תרופתית‪.‬‬
‫‪ IE ‬חוזר ‪ -‬מופיע ב‪ 2%-‬מבעלי תרבית חיובית על מסתם טבעי וב‪ 6-15%-‬מבעלי זיהום על מסתם תותב‪ .‬אולם זה סיכון נמוך‬
‫יותר מהתמותה שתהיה בהעדר ניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬מבין בעלי סיבוך נוירו' תתכן התדרדרות נוספת לאחר הניתוח (כתלות בזמן שחלף מהופעת הסיבוך לניתוח) ולכן במידת‬
‫האפשר יש לדחות ניתוח ב‪ 2-3-‬שבועות לאחר שבץ תסחיפי לא המורגי ו‪ 4-‬שבועות אחרי המורגי‪ .‬בנוסף לפני ניתוח יש לסגור‬
‫עם קליפ קרע של מיקוטיק אנוריזמה ובצקת מוחית צריכה לעבור רזולוציה‪.‬‬
‫‪ ABX‬לאחר ניתוח‬
‫‪ ‬לרוב מומלצת למשך אותו פרק זמן שניתן לפני הניתוח (כלומר שבועיים לפני ושבועיים אחרי‪ ,‬סה"כ ‪ 4‬שבועות)‪.‬‬
‫‪ ‬משך מלא של טיפול ינתן כשיש אבצס או זיהום מטופל חלקית על מסתם תותב או תרביות חיוביות שנלקחו מהמסתם שהוצא‬
‫(רק במעט המקרים מצליחים לתרבת ולרוב אלו אורגניזמים לא רגילים או עמידים)‪.‬‬
‫סיבוכים חוץ לבביים‬
‫אבצס בטחול‪ .3-5% -‬ניקוז תחת הדמיה או ספלנקטומי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיקוטיק אנוריזימה‪ .2-15% -‬חצי בעורקים צרבראלים עם כאב ראש‪ ,‬סמפטומים נוירו' פוקאלים או דימום‪ .‬יש לנטר‬ ‫‪‬‬
‫אנגיוגרפית‪ .‬חלק יעלמו עם טיפול ‪ .ABX‬גדילה‪/‬דלף יצריכו ניתוח‪.‬‬
‫אנוריזמה מיקוטית חוץ צרבראלית תגרום כאב מקומי‪ ,‬אפקט מסה‪ ,‬איסכמיה מקומית או דימום והיא מצריכה ניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪24‬‬
 ‫פרוגנוזה‬
‫פקטורי פרוגנוזה גרועה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גיל מבוגר‬
‫‪ o‬מסתם תותב‬
‫‪ o‬מעורבות מסתם אורטלי‬
‫‪ o‬קומורבידיות קשה‬
‫‪ o‬עיכוב אבחנתי‬
‫‪ o‬פתוגן חודרני (אראוס) או עמיד (פסאודומונאס‪ ,‬פטריות מסויימות)‬
‫‪ o‬סיבוכים תוך לבביים או נוירו' מג'ורים‪.‬‬
‫שעורי השרדות על מסתם טבעי עם פתוגנים רגישים הם די גבוהים (עד ‪ ,)90%‬פחות באראוס (עד ‪ 70%‬אך עד ‪ 90%‬במזריקי‬ ‫‪‬‬
‫סמים)‪ .‬במסתם תותב שעורי התמותה גבוהים יותר בחודשיים הראשונים לעומת ההמשך‪.‬‬

‫מניעה‬
‫במקרה הטוב‪ -‬אנטיביוטיקה פרופילקטית היא בעלת תועלת מינימאלית‪ .‬רוב מקרי האנדוקרדיטיס אינם לאחר הליך כלשהו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול דנטאלי אינו נחשב כיום אינדיקציה לטיפול מונע באוכ' הכללית‪ ,‬כאשר ציחצוח שיניים פשוט גורם לבקטרמיה באופן‬ ‫‪‬‬
‫שכיח יותר‪.‬‬
‫מומלצת רק לחולים שנמצאים בסיכון גבוה לתחלואה קשה או מוות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוסף בפרוצדורות דנטאליות פרופילקסיס מומלצת רק במניפולציות של החנכיים‪ ,‬פריאפיקליות בשן או הגורמות‬ ‫‪‬‬
‫לפרפורציית מוקוזת הפה (כולל ניתוחים בדרכי נשימה)‪.‬‬
‫פרופילקסיס לא מומלץ לפני פרוצדורות גניטואורינריות אך כן מומלץ לטפל בזיהומים פעילים במערכות הללו או בעור או‬ ‫‪‬‬
‫רקמות רכות שקשורות לפרוצדורה‪.‬‬
‫אופן הטיפול‪ 2 :‬גר' ‪ -Amoxicillin PO‬שעה לפני הפרוצדורה הדנטלית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪25‬‬
 ‫מתי נותנים פרופילקסיס לפני פרוצדורה דנטלית? = חולים בסיכון גבוה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מסתם תותב‪.‬‬
‫‪ o‬אנדוקרדיטיס בעבר‪.‬‬
‫‪ o‬מום כחלוני מולד לא מתוקן‪ ,‬כולל שאנט או ‪ conduit‬פאליאטיבי (כנראה כולל ‪ AV‬ביקספיד)‪.‬‬
‫‪ o‬מום מולד מתוקן במהלך חצי השנה לאחר התיקון‪.‬‬
‫‪ o‬מום מולד מתוקן חלקית עם דפקט שיירי סמוך לחומר פרוסטטי‪.‬‬
‫‪ o‬הפרעה מסתמית שהתפתחה לאחר השתלת לב‪.‬‬

‫‪26‬‬
 ‫‪#156 - Infections of the Skin, Muscle & Soft tissues‬‬
‫הקדמה‬
‫אבחנה מוקדמת של זיהום ברקמה רכה מצריך לפעמים דרגת חשד גבוהה כי לא תמיד יתבטא עורית אלא יכול להתבטא‬ ‫‪‬‬
‫כחום ורגישות ברקמה רכה בלבד‪.‬‬
‫הגנה בפני זיהומים תלויה בשלמות העור ובמחסום המכאני שמספק ה‪ ,stratum corneum-‬מאחר והאפדרמים אינו מכיל‬ ‫‪‬‬
‫כלי דם‪.‬‬
‫חדירת פתוגנים תתכן מזקיקי שערה‪ ,‬המהמערכת הלימפטית‪ ,‬פגיעה בשלמות העור‪ ,‬מחלות עור‪ ,‬ניתוחים וכיבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בצקת עם ‪ bullae‬סגולה‪ ecchymosis ,‬ורדימות של העור מחשידים לאיבוד ה ‪ vascular integrity -‬ומצריכים‬ ‫‪‬‬
‫אקספלורציה של המבנים העמוקים כדי לשלול ‪ necrotizing fasciitis‬או נמק של השרירים‪.‬‬

‫זיהומים הגורמים לשלפוחיות‬

‫** וזיקולות‪ -‬נוצרות כתוצאה מפרוליפרציה של וירוס בתוך האפידרמיס‪.‬‬
‫‪Varicella & variola‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬וירמיה שגורמת בהמשך לפריחה צנטריפטלית עם התקדמות של נגעים ממקולות לוזיקולות ובהמשך פוסטולות‪.‬‬
‫‪ o‬הוירמיה מקדימה את הפריחה > שלפוחיות > פוסטולות > גלדים‪.‬‬
‫‪ o‬וריצלה מופיעה בקבוצות לאורך גפיים‪ ,‬גו ופנים במהלך מספר ימים‪ .‬לרוב בילדים צעירים‪.‬‬
‫‪Herpes zoster‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הופעת וזיקולות בפיזור של דרמטום‪ ,‬שמוקדמת ע"י כאב במשך מספר ימים‪.‬‬
‫‪ o‬שכיח במדוכאי חיסון ובזקנים אבל יכול להופיע בכל גיל‪.‬‬
‫‪ -HSV‬וזיקולות בעיקר באיזור הפה (‪ )HSV1‬או הגניטליה (‪.)HSV2‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪ -Coxsackievirus A16 (Hand, foot & mouth disease‬וזיקולות בידיים‪ ,‬רגליים ופה בילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Blistering dactylitis‬זיהום פוקלי כואב שנגרם ע"י ‪ S aureus/ GAS‬בקצות הגפיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Rickettsialpox‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מופיעים אחרי נשיכה של אקרית‪-‬סוג של קרציה אשר מחדיר את ה ‪ rickettsia akari -‬לתוך העור‪.‬‬
‫‪ o‬נוצרת ‪ papule‬אשר במרכזה יש שלפוחית => יצירת קרוסטה שחורה (‪ )eschar‬של עד ‪ 2.5cm‬לא כואבת עם הילה‬
‫אדומה מסביב ו ‪.proximal adenopathy -‬‬
‫‪ -Molluscum contagiosum‬פריחה כואבת עם שלפוחיות שטוחות‪ ,‬בכל גיל‪ ,‬ללא קשר לדיכוי חיסוני‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זיהומים הגורמים ל‪Bullae -‬‬

‫)‪ -Staph. Scalded skin syndrome (SSSS‬בילודים נגרם ע"י הטוקסין )‪ (Exfoliatin‬של ‪.staph. Aureus‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪-Toxic epidermal necrolysis (TEN‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלה בעיקר במבוגרים‪ drug induced ,‬ותמותה גבוהה‪.‬‬
‫‪ o‬אבחנה ע"י ביופסיה עורית תראה התרוממות של שכבת ה‪ stratum germinativum -‬לעומת ‪ SSSS‬בו מופרד רק ה‪-‬‬
‫‪ .Stratum corneum‬הטיפול הוא ‪.IVIG‬‬
‫‪ -Necrotizing faciitis/ gas gangrene‬גם יכולים לגרום להיווצרות בולות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Vibrio vulnificus‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יכול ליצור זיהום אגרסיבי דומה ל‪.necrotizing faciitis-‬‬
‫‪ o‬רמז אבחנתי‪ -‬חשיפה למים באיזורים ספציפיים או אכילת ‪.seafood‬‬

‫‪Crusted lesions‬‬
‫‪ ‬הגורמים העיקריים ‪ Staph. Aureus -‬ו‪ strep. Pyogenes -‬מתחילים בבולה ומסתיימים בגלד זהוב חום‪-‬‬
‫‪ -Impetigo contagiosa o‬נגרם ע"י ‪( S. pyogenes‬יכול לגרום ל‪.)PIGN-‬‬
‫‪ -Bullous impetigo o‬נגרם ע"י ‪.S. aureus‬‬
‫‪ o‬נגעים סטרפטוקוקליים יותר שכיחים בילדים בגילאי ‪ 2-5‬והגיינה נמוכה‪.‬‬
‫‪ o‬חשוב מאוד לזהות בשלבים מוקדמים ‪( impetigo contagiosa‬נגרם ע"י ‪ )strep. Pyogens‬בגלל הקשר שלו ל‪-‬‬
‫‪.poststreptococcal GN‬‬
‫‪ -Ringwarm ‬דרמטופיטים שטחיים‪ .‬אבחנה ע"י משטחי עור וצביעה ל‪.KOH-‬‬

‫‪Folicullitis‬‬
‫‪ ‬הגורם השכיח ביותר‪ .staph. Aureus -‬המחלה נגרמת בגלל חסימה של זקיקי השיער ויצירת מבנה דומה לאבצס‪ .‬שיכול‬
‫להזדהם ע"י מחולל נוסף‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום בלוטת הזיעה יכול לחכות זיהום של זקיק השערה בעיקר בבית השחי‬
‫‪ Chronic folliculitis ‬הוא מצב נדיר פרט לאקנה וולגריס אשר בו אחד המרכיבים של הפלורה הטבעית הוא‬
‫‪.propionibacterium acnes‬‬
‫‪Diffuse folicullitis ‬‬

‫‪27‬‬
 ‫”‪ -“Hot tub folliculitis‬נגרם ע"י פסאודומונס במים חמים שלא עברו כלורינציה מספקת‪ .‬הזיהום הוא לרוב ‪self‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ limited‬אך כן יתכנו שוק ובקטרמיה‪.‬‬
‫‪ -Swimmers itch‬עם פתוגנים סכיסטוזומלים (פרזיטים) קטנים שנכנסים לזקיקי השערה‪ ,‬מתים שם וגורמים תגובה‬ ‫‪o‬‬
‫אלרגנית עם גרד ואריתמה מסיבית‪.‬‬

‫‪Papular & nodular lesions‬‬

‫נגעים מורמים של העור המופיעים במחלות שונות‪.‬‬
‫‪ -Erythematous papules‬התייצגות מוקדמת של ‪ cat scratch disease‬שנגרם ע״י ‪.Bartonella Henselae‬‬ ‫‪‬‬
‫סוגים שונים של פרזיטים יכולים לגרום לנגעים עוריים בצורת ‪papula‬מאורכת דוגמת ‪ Larva migrans‬של כלב וחתול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נודולים גדולים ‪ - Gumas‬מאפיינים סיפיליס שלישוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ wart( HPV‬בודדת או ריבוי יבלות ‪ -‬קונדילומה אקומינטה שנפוץ בחולי ‪.)HIV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Mycobacterium marinum‬צלוליטיס ‪ /‬נודולים אריתמטוטיים מורמים נגעים דומים נגרמים ע״י ‪Mycobacterium‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ abscessus and M. shelonei‬שתואר במטופלים ע״י לייזר כירורגי הראשון וקעקוע בשני‪.‬‬
‫‪ -Lepromatous leprosy‬קשריות ‪ +‬עיבוי של הרקמה התת עורית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כיבים עם או בלי גלד שחור (‪)escar‬‬

‫‪ -Cutaneous anthrax‬מתחיל כ ‪ pruritic papule -‬אשר תוך ימים מתפתח לכיב עם שלפוחיות ובצקת בהיקף => הכיב גדל עם‬ ‫‪‬‬
‫גלד שחור‪ .‬יכול להתפתח כיב כרוני שלא מתרפא‪.‬‬
‫‪( -Tularemia and plague‬דבר) יכולים לתת תמונה דומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיבי לחץ‪ -‬נגרמים בגלל היפוקסיה של הרקמה משנית ללחץ => אי ספיקה וסקולרית‪ .‬לעיתים הפצעים יכולים להזדהם עם‬ ‫‪‬‬
‫פתוגנים הנמצאים על העור או בפלאורה הטבעית של המעי‪.‬‬
‫‪ -Mycobacterium leprae‬כיבים עוריים (‪ -Lucio's phenomenon‬הרס חיסוני של רקמה עם ריכוזים גדולים של ‪,M leprae‬‬ ‫‪‬‬
‫בדר"כ מופיע מספר חודשים לאחר התחלת טיפול)‪.‬‬
‫‪.TB‬‬ ‫‪‬‬
‫כיב רגל אנטריורי יתכן ‪ - Pyoderma gangernosum‬מופיע על רקע מחלות כרוניות (‪ )IBD‬שונות והחלשה חיסונית‪ ,‬הוא נבדל‬ ‫‪‬‬
‫מזיהומים ע"י ביופסיה‪.‬‬
‫כיבים באיברי המין‪ -‬כואבים (‪ )chancroid‬או ‪.)primary syphilis( painless‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Erysipelas‬‬
‫‪ ‬נגרם ע"י ‪.strep. Pyogens‬‬
‫‪ ‬לרוב פוגע בתינוקות וזקנים‪ .‬חומרת הטוקסיות הסיסטמית משתנה‪.‬‬
‫‪ ‬מהלך‬
‫‪ o‬הופעה פתאומית של אודם ונפיחות של הפנים או הגפיים‪.‬‬
‫‪ o‬לאזור הנגוע יש גבולות ברורים‪ ,‬במקרים רבים לאורך ה ‪ ,nasolabial fold -‬הוא מתקדם במהירות ומאוד כואב‪.‬‬
‫‪ o‬ביום ‪ 2-3‬יתכנו בולות אך נדיר שמתפשט לרקמות עמוקות יותר‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול ‪ -‬פניצילין‪.‬‬
‫‪ o‬הנפיחות יכולה להתפשט למרות הטיפול‪ ,‬אבל החום‪ ,‬הכאבים והאודם נעלמים‪.‬‬
‫‪ 5-10 o‬ימים לאחר תחילת המחלה יש קילוף של העור‪.‬‬
‫‪28‬‬
 ‫‪Cellulitis‬‬
‫‪ ‬דלקת עור עם התנפחות‪ ,‬אודם‪ ,‬כאב מקומי וחום‪.‬‬
‫אתיולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬המחוללים האפשריים כוללים ‪ Staph. Aureus & strep. Pyogenes‬הקיימים באופן טבעי על העור‪ ,‬או חיידקים‬
‫אחרים‪.‬‬
‫‪ o‬במידה ויש פצע פתוח‪ portal of entry /‬ברור‪ ,‬יש לשלוח לתרבית‪ .‬בהעדרו קשה לאתר גורם וגם בלקיחת ביופסיה‬
‫מהאזור היא לרוב שלילית (ככל הנראה מספר נמוך של חיידקים דרוש לגרימת צלוליטיס)‪.‬‬
‫‪Staph a.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חודר לרוב ממוקד מקומי (כמו אבצס עורי‪ ,‬פוליקוליטיס או גוף זר מזוהם)‪.‬‬
‫‪ MRSA o‬תופס את מקומו של אראוס הרגיש‪ ,‬והזנים העמידים מתפשטים היום גם בקהילה‪.‬‬
‫‪ o‬קיום נקראים שני זנים אלו תחת שם אחד ‪.Purulent Cellulitis‬‬
‫‪ o‬גורמי סיכון‬
‫‪ ‬חולים עם ‪ eosinophilia‬ורמות גבוהות של ‪IgE‬‬
‫‪ ‬נשאים שקטים של ‪ staph.‬באף‪.‬‬
‫‪Strep. Pyogenes‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מתפשטת יותר מהר‪ ,‬תהליך מפושט ובמקרים רבים מלווה ב ‪ lymphangitis -‬וחום‪.‬‬
‫‪ o‬קיום נקרא ‪.non purulent cellulitis‬‬
‫‪ o‬צלוליטיס חוזרת עם סטרפ ‪ A/C/G‬יתכן בגפיים תחתונות על רקע סטאזיס ורידי כרוני או לאחר ספנוס ונקטומי ל‪-‬‬
‫‪.CABG‬‬
‫‪ o‬סטרפ' יכול לגרום צלוליטיס בגפיים תחתונות גם על רקע לימפאדמה כרונית (למשל אלפנטיאזיס‪ ,‬דיסקציית ‪ ,LN‬או‬
‫מחלת מילורי = פריימרי לימפאדמה)‪.‬‬
‫‪ Strep. Agalactiae (group B) -GBS‬גורם לצלוליטיס בעיקר במבוגרים וחולים עם ‪ DM‬או ‪.PVD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -H. influenza‬גורם בעיקר ל ‪ periorbital cellulitis -‬בילדים‪ ,‬בעקבות סינוסיטיס‪ otitis media ,‬או ‪.epiglottitis‬‬ ‫‪‬‬
‫נשיכת חתול‪/‬כלב (פסטורלה מולטיצידה אך יש פתוגנים נוספים כמו אנאירובים שרלוונטים גם בנשיכות אדם) ‪ -‬מטופלים‬ ‫‪‬‬
‫לרוב ע"י ‪ ampicillin/ sulbactam ,augmentin‬ו‪.cefoxitin -‬‬
‫קיימת צלוליטיס הנגרמת במים מתוקים ע״י ‪ aeromonas hydrophila‬אשר עושה צלוליטיס אגרסיבית אשר רגישה ל‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ aminoglycosids, fluroquinolones‬אבל עמידים לפניצילין‪.‬‬
‫‪Pseudomonas aeruginosa‬‬ ‫‪‬‬
‫גורם ל‪ 3-‬סוגי זיהום ברקמה הרכה‬
‫‪ Echytema gangrenosum .1‬בחולים ניוטרופנים‪.‬‬
‫‪.Hot tub folliculitis .2‬‬
‫‪ .3‬צלוליטיס לאחר פגיעה חודרנית‪.‬‬
‫‪ ‬הכי נפוץ לאחר דריכה על מסמר‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול כירורגי ואמפירי נגד פסאודומונאס (אמינוגליקוזידים‪ ,‬צפלו דור ‪ 3‬מתאימים ועוד)‪.‬‬
‫גראם נגטיב כולל פסאודומונאס ‪ -‬נפוצים בצלוליטיס של מאושפזים מדוכאי חיסון‪ .‬חשוב לקחת תרבית ומשטח כי יתכנו‬ ‫‪‬‬
‫‪( MDR‬עמידות לתרופות רבות)‪.‬‬

‫‪Necrotizing Faciitis‬‬
‫‪ ‬התייצגות קלינית‬
‫‪ .1‬בשלב מוקדם קשה לאבחן ‪ -‬כאב ‪ /‬חום לא מוסבר‪ .‬בבדיקה ‪ -‬אודם קל בלבד עם רגישות ניכרת למגע‪.‬‬
‫‪ .2‬בהמשך ‪ -‬נפיחות מקומית (בצקת)‪ ,‬אודם ורגישות‪.‬‬
‫‪ .3‬מתקדם ל‪ dark-red induration -‬של האפידרמיס עם בולה עם תוכן כחול ‪ /‬סגול‪.‬‬
‫‪ .4‬טרומבוזיס של כלי דם ‪ -‬העור משחיר‪.‬‬
‫‪ .5‬התפשטות והתקדמות מהירה דרך הדרמיס לפציות ורקמות עמוקות (כולל שרירים) ודרך תעלות ורידיות ולימפה‪.‬‬
‫‪ .6‬הלם ‪.multiorgan failure /‬‬
‫‪ ‬אתיולוגיה ‪ /‬גורמי סיכון ‪-‬‬
‫‪Strep. Pyogenes - Group A strep. o‬‬
‫‪ ‬על רקע טראומה מינורית לא חודרת עם בקטרמיה מקדימה ‪ /‬זיהום עורי ‪ /‬טראומה חודרת‪.‬‬
‫‪ ‬הטוקסיות קשה ופגיעה כלייתית יכולה להקדים שוק‪.‬‬
‫‪ 20-40% ‬עם מיוזיטיס במקביל‬
‫‪ CPK ‬יכול להיות מאוד גבוה‪.‬‬
‫‪ o‬תערובת של חיידקים אארוביים ‪ -‬אנארוביים‬
‫‪ ‬לרוב בעקבות פגיעה בשלמות רירית המעי‪.‬‬
‫‪ ‬פקטורים נוספים ‪ -‬סכרת‪ ,PVD ,‬ניתוח‪ ,‬פציעה בטנית חודרת‪.‬‬
‫‪ ‬דליפה לתוך האזור הפריאנלי גורמת ל ‪ Fournier’s gangrene -‬המאופיין בנפיחות מסיבית של שק‬
‫האשכים והפניס ועד כדי התפשטות לדופן הבטן והרגליים‪.‬‬
‫‪( gas gangrene - Clostridium perfingens o‬גם הוא מעלה ‪.)CPK‬‬
‫‪29‬‬
 ‫‪Myositis/ myonecrosis‬‬
‫‪ ‬מעורבות שרירים יכולה להופיע בזיהומים וירליים‪ ,‬ופרזיטריים‪ .‬מיאלגיה יכולה להופיע ברוב הזיהומים האלו‪ ,‬אבל מיאלגיה‬
‫חמורה בדר"כ קשורה בזיהום ע"י ‪ ,trichinellosis ,coxsackie virus B‬וזיהומים חיידקיים‪.‬‬
‫‪ ‬רבדומיוליזיס‪ -‬יכול להיות משני לזיהום ע"י קלוסטרידיום‪ /‬סטרפטוקוקוס (ולעיתים‪ -‬ליגיונלה‪coxackie ,EBV ,influenza ,‬‬
‫‪ virus‬ועוד)‪.‬‬
‫‪Pyomyositis ‬‬
‫‪ o‬בדר"כ נגרם ע"י ‪.S aureus‬‬
‫‪ o‬הוא נפוץ באזורים טרופים ולרוב נותר ממוקם ולא מתפתח שוק אלא אם החיידק יוצר טוקסין (‪ - TSST1‬טוקסיק‬
‫שוק סינדרום טוקסין) או אנטרוטוקסין אחר ולחולה אין נוגדנים כלפיו‪.‬‬
‫‪ -S pyogenes ‬יכול לגרום ל‪ -streptococcal necrotizing myositis-‬שקשור ברעילות סיסטמית חמורה‪.‬‬
‫‪ -myonecrosis ‬מופיע יחד עם ‪ necrotizing faciitis‬ב‪ 50%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪Gas gangrene ‬‬
‫‪ o‬בדר"כ מופיע בעקבות פציעות חודרות חמורות עם פגיעה באספקת הדם וחשיפה של הפצע לאדמה מזוהמת‪.‬‬
‫‪ o‬הגורמים השכיחים‪.clostridium species (perferinges, septicum, and more (-‬‬
‫‪ o‬לעיתים הזיהום חוזר לאחר זמן עקב ספורות שנותרו בריקמה‪.‬‬
‫‪ o‬גנגרנה ספונטנית לא טראומטית‬
‫‪ ‬נגרמת ע"י מספר זני קלוסטרידיום (בעיקר ספטיקום) באופן ספונטני על רקע הסבילות של החיידק‬
‫האנאירובי הזה לחמצן‪.‬‬
‫‪ ‬נגרם בחולים עם נויטרופניה‪ ,‬ממאירות ‪ ,GI‬דיברטיקולוזיס או לאחר הקרנה לבטן לאחרונה‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫אנמנזה ‪ -‬גיל‪ ,‬טיול‪ ,‬חשיפה לבע"ח או עקיצות‪/‬נשיכות‪ ,‬מחלות רקע‪ ,‬סגנון חיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדמיה תסייע להערכת עומק הזיהום‪ ,‬יש לבצע בנגע שמתקדם מהר או תגובה דלקתית סיסטמית‪ .‬אולם הדמיה תספק מידע‬ ‫‪‬‬
‫בעיקר כשיש אבצס או גז ברקמה ולא בזיהום כמו נקרוטייזינג פצאיטיס או מיונקרוזיס בהעדר גז‪.‬‬
‫אספירציה או ביופסיה חיובית תסייע אבל לרוב יש ‪ .FN‬חתך קפואיש ערך מסויים באבחנת נקרוטיזינג פצאיטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתוח פתוח עם הטריה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הדרך הטובה ביותר לקביעת התפשטות הזיהום ולדגימה לאבחנה (גראם‪ ,‬תרבית)‪.‬‬
‫‪ o‬בזיהום פולמיננטי או טוקסיות סיסטמית חשוב לנקוט בגישה אגרסיבית כזו‪.‬‬
‫אבחנת טוקסיק שוק סינדרום‬ ‫‪‬‬
‫א‪ .‬בידוד ‪.GAS‬‬
‫ב‪ .‬סימני חומרה קלינים‪ - A -‬תת ל"ד ‪ - B +‬שניים ומעלה מהקריטריונים הבאים‪-‬‬
‫‪ .1‬אי תפקוד כלייתי‪.‬‬
‫‪ .2‬קואגולופתיה‪.‬‬
‫‪ .3‬אי תפקוד כבדי‪.‬‬
‫‪.ARDS .4‬‬
‫‪ .5‬פריחה מקולרית מפושטת אדומה שיכולה לעבור דסקוומציה‪.‬‬
‫‪ .6‬נקרוזיס רקמות רכות כולל מיוזיטיס או גנגרנה או נקרוטייזינג פצאיטיס‪.‬‬

‫טיפול‬
‫אקספלורציה כירורגית מוקדמת‪ -‬הכרחית בחולים עם חשד ל‪ ,myositis ,necrotizing faciitis-‬או ‪ -gangrene‬על מנת להעריך‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות של מבנים עמוקים‪ ,‬להסיר רקמה נקרוטית‪ ,‬להפחית את הלחץ במדור‪ ,‬ולהשיג חומר להערכה בקטריולוגית‪.‬‬
‫ב‪ gas gangrene-‬שנגרם ע"י ‪ -clostridium species‬לעיתים יש תועלת בטיפול בחמצן היפרברי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מורסורות הנגרמות ע״י ‪ MRSA and MSSA‬קטנות מ ‪ 2.5‬ס״מ מטופלות ע״י חימום לח ומעל ‪ 4.5‬ס״מ פתיחה כירורגית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפולים תרופתיים אמפיריים‪ -‬מפורטים בטבלה‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול‬ ‫האבחנה‬
‫‪)Doxycycline( Augmentin‬‬ ‫זיהום‬ ‫או‬ ‫(מניעה‬ ‫נשיכה של בעלי חיים‬
‫מוקדם)‬
‫‪)Clindamycin( Ampicillin/sulbactam‬‬ ‫נשיכה של בעלי חיים (יש זיהום)‬
‫‪Nafcillin or oxacillin‬‬ ‫‪)Staph./ strep.( Cellulitis‬‬
‫(‪)erythromycin ,ampicillin/ sulbactam ,Cefazolin‬‬
‫‪penicillin G + Clindamycin‬‬ ‫‪)group A strep.( Necrotizing fasciitis‬‬
‫( ‪)Clindamycin + cephalosporins 1st or 2nd‬‬
‫‪+ Metronidazole( ciprofloxacin + clindamycin + Ampicillin‬‬ ‫‪( Necrotizing fasciitis‬אירוביים ‪-‬‬
‫‪)ciprofloxacin + Vancomycin‬‬ ‫אנארוביים)‬
‫‪penicillin G + Clindamycin‬‬ ‫‪Gas gangrene‬‬
‫(‪)cefoxitin + clindamycin‬‬

‫‪30‬‬
 ‫‪#157 - Infectious Arthritis‬‬
‫הקדמה‬
‫זיהום חיידקי חריף יכול להרוס במהירות את הסחוס המפרקי‪ ,‬ולכן ההערכה בחשד לדלקת במפרק צריכה להיעשות‬ ‫‪‬‬
‫במהירות‪.‬‬
‫זיהום חיידקי חריף בדר"כ יערב מפרק בודד‪ /‬או מספר קטן של מפרקים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫הפתוגנים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬העיקריים‪ Staph aureus, Nisseria gonorrhea -‬וחיידקים נוספים‪.‬‬
‫‪ o‬אחרים‪.Mycobacteria, Spirochetes, Fungi, Viruses -‬‬
‫רמזים לאבחנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהום תת חריף‪ ,‬מונוארתריטיס או אוליגוארתריטיס‪ -‬מחשיד למחולל פטרייתי‪ /‬מיקובקטריה‪.‬‬
‫‪ o‬דלקת אפיזודית‪ -‬סיפיליס‪ ,lyme disease ,‬ו‪( reactive arthritis-‬לאחר דלקת מעי או אורטריטיס מכלמידיה)‪.‬‬
‫‪ o‬דלקת פוליארטריקולרית חריפה‪ -‬תגובה אימונולוגית משנית לאנדוקרדיטיס‪disseminated nisserial /RF /‬‬
‫‪.acute hepatitis B ,infection‬‬

‫גישה לחולה עם זיהום מפרקי‬

‫אספירצייה של נוזל סינוביאלי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חלק מרכזי בהערכה‪.‬‬
‫‪ o‬נוזל תקין‪( <180 cells/ microliter -‬דומיננטיות לתאים מונונוקלארים)‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לביצוע ע"י מחט ‪ /‬בסיוע ‪( US‬בירך ובכתף)‪.‬‬
‫ספירת תאים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהום חיידקי חריף ‪ ,25,000-250,000 cells/microliter -‬עם >‪ 90%‬נויטרופילים‪.‬‬
‫‪( Noninfectious inflammatory arthritides o‬דלקת לא זיהומית ‪ /‬קריסטלים ‪ /‬מצבים ראומטולוגיים)‬
‫‪.<30,000-50,000‬‬
‫‪ o‬זיהומים שנגרמים ע"י מיקובקטריות‪ /‬פטריות ‪ -‬ספירות בין ‪ 10,000-30,000‬עם ‪ 50-70%‬נויטרופילים‪.‬‬
‫אבחנה דפיניטיבית‪ -‬זיהוי הפתוגן הספציפי במשטח‪ /‬בידוד מתרבית נוזל או דם‪ /‬זיהוי בשיטות אימונולוגיות‪.PCR /‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Acute bacterial arthritis‬‬

‫(מתחלק בהמשך ל‪ gonococcal-‬ו‪)non gonococcal-‬‬

‫פתוגנזה‬
‫כניסת חיידקים למפרק דרך זרם הדם‪ /‬התפשטות של זיהום מהעצם או רקמות רכות‪ /‬או חדירה ישירה למפרק (טראומה‪/‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתוח‪ /‬נשיכה וכ'ו)‪ .‬הנתיב ההמטוגני הוא הכי שכיח‪ ,‬בכל קבוצות הגיל וכמעט בכל סוג חיידק‪.‬‬
‫בזיהום המטוגני (השכיח) החיידק בורח מתוך הקפילרות הסינוביאליות ‪ >-‬הסננת נויטרופילים לסינוביום ‪ >-‬נויטרופילים‬ ‫‪‬‬
‫וחיידקים במרווח המפרקי ‪ >-‬חיידקים נצמדים לסחוס ‪ >-‬התחלה של דגנרציית סחוס תוך ‪ 48‬שעות בעקבות עליית הלחץ‬
‫‪31‬‬
‫התוך מפרקי ושחרור של פרוטאז וציטוקינים מהכונדרוציטים ומהקרופגים הסינוביאלים‪ .‬בדיקה הסיטולוגית תגלה חיידקים‬
‫בסינוביום ואבצסים נרחבים בסינוביום‪ ,‬בסחוס ואפילו בעצם‪.‬‬
‫פרוליפרציה של סינוביה ‪ >-‬יצירה של ‪ pannus‬מעל הסחוס ‪ +‬תרומבוזיס בכלי הדם המודלשים בסינוביה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לחלק מהחיידקים אדהזינים מיוחדים המאפשרים הידבקות לסחוס (סטאף אאורוס) או אנדנקוטוקסינים שעוזרים לפרק‬ ‫‪‬‬
‫סחוס‪.‬‬

‫מיקרוביולוגיה‬
‫פעוטות‪.gram negative enteric bacilli ,SA ,GBS -‬‬ ‫‪‬‬
‫ילדים מתחת לגיל ‪( Kingella kingae ,SA ,GAS -5‬שכיחות ההמופילוס ירדה עקב החיסון)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מתבגרים‪ /‬מבוגרים צעירים‪ N.gonorrhea -‬אחראי לרוב המקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מבוגרים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בעיקר ‪ SA‬בכל גיל‪ -‬מהווה את רוב ה‪ nongonococcal arthritis -‬במבוגרים‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום לאחר ניתוח‪ /‬פציעה חודרת‪ -‬בעיקר ‪ ,SA‬לעיתים חיידק גראם חיובי אחר או ‪.gram negative bacilli‬‬
‫‪ o‬בזקנים יותר ובעיקר עם קומורבידיות ברקע נראה ‪ ,gram negative bacilli‬פנאומוקוק‪ ,‬סטרפ בטא המוליטי (בעיקר‬
‫‪ GAS‬ו‪.)GBS-‬‬
‫‪ -Coagulase negative staph o‬בעיקר לאחר השתלת מפרק תותב או ארטרוסקופיה‪.‬‬
‫‪ o‬אנאירוביים‪ -‬לאחר נשיכה ע"י אדם‪ ,‬או בעקבות התפשטות של זיהום מכיב‪ /‬אבצס‪.‬‬
‫‪ o‬שריטות‪ /‬נשיכות ע"י בעלי חיים‪ Pasteurella multocida -‬או ‪.Bartonella henselae‬‬
‫‪ o‬פציעות טראומתיות‪ -‬זיהום פולימיקרוביאלי‪.‬‬
‫‪ o‬פציעה חדה דרך הנעל‪Pseudomonas aeruginosa -‬‬

‫‪Nongonococcal bacterial arthritis .1‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫הזיהומים בסטאף אאורוס והמופילוס יכולים לפגוע באנשים צעירים ובריאים‪ .‬אך ברוב המקרים יש גורמי סיכון‪ ,‬בעיקר ‪.RA‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי הסיכון לזיהום בסטאף אאורוס ו‪ gram negative bacilli-‬הם סכרת‪ ,‬דיאליזה‪ ,‬ממאירות‪ ,‬טיפול בסטרואידים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫וסקוליטיס‪.‬‬
‫טיפול במעכבי ‪ TNF‬למיניהם מהווה גורם סיכון לזיהום במיקובקטריה וחיידקים פיודנים אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ HIV‬הוא גורם סיכון לפנאומוקוק‪ ,‬המופילוס או סלמונלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פנאומוקוק מסבך אלכוהוליסטים‪ ,‬חסרים הומוראלים או המוגלובינופטיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיקופלסמה אוהבת בעלי חסר אימונוגלובולינים ראשוני ויש לטפל מיידית (טטרציקלינים ‪ )IVIG +‬על מנת להמנע מנזק‬ ‫‪‬‬
‫מפרקי פרמננטי‪.‬‬
‫מזריקי סמים חשופים לזיהום סטפילוקוקלי וסטרפטוקוקלי מהפלורה העצמית וכן לזיהומים בגרם שליליים מציוד ההזרקה‬ ‫‪‬‬
‫או מהסם עצמו‪.‬‬

‫סימפטומים‬
‫‪ 90%‬מהחולים עם התייצגות של מונוארתריטיס‪ .‬לפי שכיחות‪ -‬ברך > ירך > כתף > שורש כף יד‪/‬מרפק‪ .‬כפות רגליים וידיים‬ ‫‪‬‬
‫מעורבים יותר במצבים של הזרעה ישירה (כמו נשיכה)‪.‬‬
‫זיהום פוליארטריקולרי‪ -‬שכיח בחולי ‪ ,RA‬ועשוי לחקות התלקחות של המחלה הבסיסית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במזריקי סמים‪ -‬שכיחים זיהומים בעמוד השידרה‪ ,sacroiliac joint ,‬ו‪.sternoclavicular joints-‬‬ ‫‪‬‬
‫בדר"כ בהתייצגות יש כאב בינוני‪ -‬חמור סביב המפרק‪ ,‬נוזל‪ ,‬והפחתה בטווח התנועה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכן חום (בדר"כ ‪ ,)38.3- 38.9‬ייתכן מופע ללא חום בעיקר ב‪ ,RF ,RA -‬א"ס כבד‪ ,‬א"ס כליה או טיפול אימונוסופרסיבי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה גופנית‬
‫מפרק מודלק ונפוח עם טווח תנועה מוגבל ‪ ‬שולל תהליכים ב ‪ -DD-‬צלוליטיס‪ ,‬בורסיטיס‪ ,‬ואוסטיאומיאליטיס (בדר"כ טווח‬ ‫‪‬‬
‫התנועה פחות פגוע‪ ,‬ואין נפיחות לאורך כל ההיקף של המפרק)‪.‬‬
‫‪ o‬כאב מפרקי מתאפיין בנוכחותו בהנעה אקטיבית או פסיבית של המפרק‪ ,‬נפיחות‪ ,‬קריפיטציות‪ ,‬חוסר יציבות‪,‬‬
‫‪ locking‬ודפורמציה‪.‬‬
‫‪ o‬כאב חוץ מפרקי (כמו של שרירים‪ ,‬ליגמנטים‪ ,‬גיד‪ ,‬בורסה‪ ,‬פציה‪ ,‬עור‪ ,‬סחוס‪ ,‬קפסולה‪ ,‬נוזל סינוביאלי) מתאפיין בכאב‬
‫בהפעלה אקטיבית אך לא פסיבית של המפרק‪ ,‬טווח תנועה מוגבל וביטוי מרוחק מאזור המפרק‪ .‬בנוסף פחות שכיח‬
‫לראות את יתר הביטויים המפרקיים (נפיחות‪ ,‬דפורמציה‪ ,‬חוסר יציבות וקריפיטציות)‪.‬‬
‫חיפוש מקור כניסה לזיהום (עורי ‪ /‬ריאתי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במפרקים עמוקים‪ -‬לעיתים אין עדות בבדיקה גופנית לדלקת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות עזר‬
‫ממצאים שכיחים בבדיקות מעבדה‪ -‬לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה‪ CRP /ESR ,‬מוגברים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רנטגן‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נפוץ לראות ‪ -‬נפיחות ברקמות רכות‪ ,‬הרחבה של חלל המפרק‪ .‬קפסולה מורחבת מחליפה את ה‪.tissue plates-‬‬
‫‪ o‬היצרות של חלל המפרק וארוזיות בעצמות‪ -‬עדות לזיהום מתקדם ולפרוגנוזה רעה‪.‬‬

‫‪32‬‬
 ‫‪ -US‬שימושי לזיהוי נוזל בירך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -MRI /CT‬מסייעות בהדגמת זיהום ב‪ ,sternoclavicular ,sacroiliac-‬עמוד שידרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרביות דם‪ -‬חיוביות ב‪ 50-70%-‬מהמקרים שנגרמים ע"י ‪ .SA‬ביתר המקרים הרבה פחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נוזל סינוביאלי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עכור‪ serosanguineous ,‬או מוגלתי‪.‬‬
‫‪ o‬ספירה גבוהה של נויטרופילים‪.‬‬
‫‪ o‬רמות חלבון ו‪ LDH-‬מוגברות‪.‬‬
‫‪ o‬רמת גלוקוז מופחתת‪.‬‬
‫‪ o‬לשלול הימצאות קריסטלים‪ .‬ב‪ - DD -‬גאוט ‪ /‬פסאודוגאוט‪.‬‬
‫‪ o‬תרביות‬
‫‪ ‬זיהוי הפתוגן‪ -‬משטח מהנוזל הסינוביאלי ‪ +‬תרבית (חיוביות במעל ‪ 90%‬מהמקרים)‪.‬‬
‫‪ ‬חיוביות במרבית המקרים ‪ 75% -‬ממקרי ‪ SA‬וסטרפ' (ביתר פחות)‪.‬‬
‫‪ ‬אפשר להשתמש ב‪( PCR -‬בייחוד למי שהתחיל טיפול אמפירי ‪ /‬תרבית שלילית)‪.‬‬

‫טיפול‬
‫טיפול ראשוני מיידי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מיד לאחר דגימות דם ונוזל ‪ ‬מתן מהיר של אנטיביוטיקה אמפירית סיסטמית משולב עם ניקוז המפרק המעורב‪.‬‬
‫‪ o‬אמפירית = לפי צביעת גראם מהנוזל ‪ /‬לפי גיל ומזהמים שכיחים ידועים‪ .‬יש לתת תכשיר בקטריוצידי ‪ ,IV‬אין צורך‬
‫לתת אנטיביוטיקה לתוך המפרק‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול מהיר מונע הרס סחוס‪ ,‬דפורמציה ונזק מפרקי נוסף‪.‬‬
‫איך בוחרים טיפול אמפירי‬ ‫‪‬‬
‫‪ -IV third generation cephalospohrin (cefotaxime/ ceftriaxone) o‬טיפול אמפירי למחלה שנרכשה בקהילה‬
‫במבוגרים‪ ,‬ללא אורגניזם במשטח‪.‬‬
‫‪ -vancomycin o‬מוסף לטיפול כאשר יש קוקים גראם חיוביים במשטח‪ .‬אם אנחנו ממש לא מצפים שיהיה ‪MRSA‬‬
‫אפשר להסתפק ב‪.oxacillin/ nafcillin-‬‬
‫‪ o‬בחשד לפסאודומונס ‪ /‬משתמשי סמים ‪ aminoglycoside -‬או צפאלוספורינים דור ‪( 3‬צפטזידים)‬
‫טיפול דיפיניטיבי‪ -‬על פי תוצאות של תרבית ‪ +‬רגישויות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהום סטפילוקוקלי‪ oxacillin/ nafcillin -‬או ‪ vancomycin‬לארבעה שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום פנאומוקוקלי או סטרפטוקוקלי‪ penicillin G -‬לשבועיים‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום בהמופילוס או בסטרפטוקוק עמיד‪ cefotaxime / ceftriaxone -‬לשבועיים‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום ב‪ - enteric gram-negative-‬צפלוספורין דור ‪ 3-4‬עם פלואורוקוינולון למשך שלושה‪-‬ארבעה שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום בפסאודומונס‪ -‬אמינוגליקוזיד‪ +‬פניצילין רחב טווח או ‪ antipseudomonal cephalosporin‬למשך שבועיים‬
‫לפחות‪.‬‬
‫טיפולים נוספים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שאיבה מפעם לפעם של הנוזל המוגלתי משפרת את התוצאה הסופית‪.‬‬
‫‪ o‬אין צורך במנוחה מלאה ואפילו רצוי לבצע תנועה פאסיבית של המפרק אך יש להימנע מנשיאת משקל עד להיעלמות‬
‫הסימנים הדלקתיים‪.‬‬
‫‪ o‬לעתים נדרשת ארטרוטומיה להוצאת שיירי סחוס‪/‬עצם מזוהמים‪ ,‬זהו הטיפול הכי טוב בירך‪ ,‬בעיקר בילדים‪ ,‬על מנת‬
‫לשמור על ויאביליות של ראש הפמור‪.‬‬

‫‪Gonococcal arthritis .2‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫גורם עיקרי (‪ )70%‬לארתריטיס זיהומית מתחת לגיל ‪.40‬‬ ‫‪‬‬
‫נוצרת מבקטרמיה או נפוץ יותר מקולוניזציה אסמפטומטית באורטרה‪/‬צרויקס‪/‬פרינקס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פי ‪ 2-3‬בנשים ‪ ‬נשים נמצאות בסיכון מוגבר במהלך מחזור‪ /‬הריון‪ ,‬ובאופן כללי בסיכון מוגבר לפתח ‪disseminated‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪ gonococcal infection (DGI‬או ארתריטיס ממוקמת‪.‬‬
‫חסר משלים מהווה גורם סיכון לגונוקוקוקסמיה חוזרת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫‪( DGI‬מפושט)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬פריחה וסימפ' מפרקיים‪.‬‬
‫‪ o‬ייתכנו פפולות ופוסטולות במשטחי גפיים דיסטליות אקסטנסוריות וגו‪.‬‬
‫‪ o‬ארתריטיס מיגרטורית של הברכיים‪ ,‬ידיים‪ ,‬כפות רגליים וקרסוליים‪.‬‬
‫‪ o‬הממצאים הקליניים הם תוצאה של תגובה אימונית לגונוקוקים בסירקולציה ומשקעים של קומפלקסים אימונים‪.‬‬
‫‪ o‬תרביות דם‪ -‬חיוביות ב‪ ,45%-‬תרבית מהנוזל הסינוביאלי‪ -‬בדר"כ שלילית‪.‬‬
‫‪Gonococcal septic arthritis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פחות שכיח מ‪ .DGI-‬תמיד בא לאחר ‪( DGI‬שלא בהכרח זוהה קודם)‪.‬‬
‫‪ o‬דלקת במפרק בודד ‪ -‬ירך‪ ,‬ברך‪ ,‬קרסול או כף יד‪.‬‬
‫‪ o‬נוזל סינוביאלי עם ספירת תאים מעל ‪.50,000‬‬

‫‪33‬‬
 ‫תרביות דם‪ -‬כמעט תמיד שליליות‪ .‬תרביות מהנוזל הסינוביאלי חיוביות בפחות מ‪ 40%-‬מהמקרים‪ .‬בדיוק הפוך‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫אבחנה‬
‫הגונוקוק קשה לבידוד מהנוזל הסינוביאלי או מהדם‪ ,‬לכן יש לדגום אזורים אחרים הנוטים להזדהם ‪ -‬תרבית ומשטח ישיר‬ ‫‪‬‬
‫לצביעת גראם מנגעי עור הם לרוב חיוביים‪ .‬יש לקחת תרבית במדיום מיוחד ולהביא במהירות למעבדה‪.‬‬
‫‪ PCR‬מאוד רגישה לזיהוי גונוקוק מנוזל סינוביאלי אך אינה בשימוש רוטיני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היעלמות הסימפטומים תוך ‪ 12-24‬שעות מהתחלת טיפול‪ -‬תומכת באבחנה של ‪ DGI‬במקרה של תרבית שלילית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫תחילה טיפול ב‪( ceftriaxone-‬רוצפין ‪ )IM / IV‬כדי לכסות אורגניזמים עמידים לפניצילין‪ ,‬לאחר העלמות הסימפטומים‬ ‫‪‬‬
‫החלפה ל‪ fluoroquinolone-‬כמו ‪ PO ciprofloxacin‬למשך שבוע על פי רגישות‪ .‬אם האורגניזם רגיש לפניצילין אפשר לתת‬
‫‪.amoxicillin‬‬
‫בארטיריטיס מוגלתית יש לנקז ניקוזים חוזרים ולתת ‪ ABX‬למשך ‪ 7-14‬ימים‪ .‬נדיר שצריך ארטרוסקופיה או ארטרוטומי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חולי ‪ DGI‬יקבלו גם כיסוי לכלמידיה (אלא אם נשלל בבדיקות מתאימות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הארתריטיס ב‪ DGI-‬מזכירה מנינגוקוקסמיה‪ ,‬סינדרום דרמטיטיס ‪ +‬ארתריטיס או מונארתריטיס פורולנטי או ראקטיב‬ ‫‪‬‬
‫פוליארתריטיס‪ .‬כולם יגיבו לפניצלין ‪.IV‬‬

‫‪Spirochetal arthritis‬‬
‫‪Lyme disease‬‬
‫‪ ‬נגרמת ע"י ‪.Borrelia burgdorferi‬‬
‫‪ ‬גורמת לארתריטיס ב‪ 60%-‬מהחולים הלא מטופלים‪.‬‬
‫‪ ‬בימים‪ -‬שבועות הראשונים לאחר ההדבקה (מועבר ע"י קרציה) שכיחות תלונות של ארטרלגיה ומיאלגיה‪.‬‬
‫‪ ‬בהמשך‪ ,‬שלושה דפוסים של מחלת מפרקים‪-‬‬
‫‪ 50% .1‬מהחולים הלא מטופלים יחוו אירועים חוזרים של מונוארתריטיס‪ /‬אוליגוארתריטיס‪ ,‬במפרקים גדולים‪.‬‬
‫הסימפטומים באים והולכים במשך חודשים ללא טיפול‪ ,‬בכל שנה ‪ 10-20%‬מהחולים ידווחו על היעלמות‬
‫הסימפטומים‪.‬‬
‫‪ 20% .2‬יחוו ארטרלגיות אינטרמיטנטיות‪.‬‬
‫‪ 10% .3‬יחוו ‪ ,chronic inflammatory synovitis‬עם נגעים ארוזיביים והרס של המפרק‪.‬‬
‫‪ ‬סרולוגיה‪ -‬נוגדני ‪ IgG‬נגד המחולל‪ -‬מופיעים במעל ‪ 90%‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ -PCR ‬רגישות של ‪.85%‬‬
‫‪ ‬טיפול‬
‫‪ PO doxycycline/ PO amoxicillin/ IV ceftriaxone o‬למשך חודש‪.‬‬
‫‪ o‬בהעדר תגובה ‪ PO‬תוך חודשיים או ‪ IV‬תוך חודש ככל הנראה כבר לא יגיבו אז יש לעבור לטיפול אנטי דלקתי או‬
‫סינובקטומי‪.‬‬
‫‪ o‬כשל טיפולי מקושר למאפיינים של המאכסן כמו ‪ ,HLA-DR4‬או ריאקטיביות ל‪ OspA-‬ונוכחות ‪.hLFA-1‬‬

‫‪Syphilitic arthritis‬‬
‫‪ ‬קונגניטלי‬
‫‪ o‬הבטוי המפרקי יתכן כ‪ parrot's pseudoparalysis-‬עם התנפחות וחוסר תנועתיות על רקע אוסטאוכונדריטיס של‬
‫עצמות ארוכות‪.‬‬
‫‪ Clutton's joint o‬כמינפסטציה מאוחרת (סביב גיל ‪ )8-15‬עם סינוביטיס כרונית ללא כאב ונוזל מפרקי במפרקים‬
‫גדולים‪.‬‬
‫‪ ‬סיפליס שניוני‬
‫‪ o‬יתכנו ארטרלגה‪ ,‬ארתריטיס סימטרית בברך וקרסול (ולעיתים כתף או שורש כף יד) וסקרואילאיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬שיפור מהיר לאחר פניצלין‪.‬‬
‫‪ o‬המפרק מוסנן על ידי נויטרופילים ומונוציטים ‪.5000-15,000‬‬
‫‪ ‬סיפליס שלישוני‬
‫‪ o‬איבוד התחושה מוביל ל‪.Charcot’s joint -‬‬
‫‪ o‬פניצילין אינו יעיל‪.‬‬

‫‪Mycobacterial arthritis‬‬
‫‪TB‬‬
‫‪ ‬גורם לארתריטיס ב‪ 1%-‬מהמקרים הריאתיים ו‪ 10%-‬מהחוץ ריאתיים‪.‬‬
‫‪ ‬מופיעה כחלק מזיהום ראשוני דיסמיננטי או במסגרת רה‪-‬אקטיבציה מאוחרת (יותר במדוכאי חיסון‪ ,‬למשל חולי ‪ .)HIV‬נדיר‬
‫שתופיע במקביל למחלה ריאתית‪.‬‬
‫‪ ‬נפוצה בבעלי חסר חיסוני ‪.HIV /‬‬
‫‪ -Chronic granulomatous monoarthritis ‬המניפסטציה השכיחה‬

‫‪34‬‬
 ‫מעורבות מפרקים גדולים‪ ,‬נושאי משקל‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בדר"כ מתפחים נפיחות וכאב באזור המפרק לאורך חודשים‪ -‬שנים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫נטייה לערב עמוד שדרה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫המהלך פרוגרסיבי לאורך חודשים עד שנים‪ .‬בחצי מהמקרים יתכנו גם סמפטומים סיסטמים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אבחנה‬ ‫‪‬‬
‫אספירצייה של נוזל סינוביאלי‪ -‬בדר"כ ספירת תאים של ‪ ,20,000/ ul‬עם ‪ 50%‬נויטרופילים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫צביעה ע"י ‪ -acid fast‬זיהוי המחולל ב‪ 30%-‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫תרביות מנוזל המפרק‪ -‬חיוביות ב‪ .80%-‬תרבית מביופסיה חיובית ב‪.90%-‬‬ ‫‪o‬‬
‫אפשר להשתמש ב‪ .PCR -‬זה מקצר את זמן האבחנה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫הדמיה תדגים ארוזיה פריפריאלית בנקודות החיבור הסינוביאליות‪ ,‬אוסטאופניה ובשלב מאוחר גם היצרות המרווח‬ ‫‪o‬‬
‫המפרקי‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬זהה לטיפול ב‪ TB-‬ריאתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Poncet's syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פוליארתריטיס סימטרית‪ ,‬ריאקטיבית‪ ,‬לזיהום דיסמיננטי‪ /‬ויסצרלי ע"י ‪.TB‬‬
‫‪ o‬אין מיקובקטריה בתוך המפרק‪ ,‬התופעות חולפות בעקבות טיפול נגד המחולל‪.‬‬

‫‪Atypical mycobacteria‬‬
‫‪ ‬עשויות לגרום לארתריטיס כרונית‪ -‬אינדולנטית‪.‬‬
‫‪ ‬בדר"כ משני לטראומה‪ /‬חשיפה למים‪ /‬אדמה מזוהמת‪ .‬בחולי ‪ HIV‬או במדוכאים חיסונית ייתכן זיהום המטוגני‪.‬‬
‫‪ ‬בדר"כ מעורבים מפרקים קטנים ‪ /‬ברך ‪ /‬גידים ובורסות‪.‬‬
‫‪ ‬האבחנה בדר"כ דורשת ביופסיה ותרבית‪ ,‬והטיפול מבוסס על רגישויות של מזהמים ספציפיים‪.‬‬

‫‪Fungal arthritis‬‬
‫‪ ‬גורם לא שכיח ל‪.chronic monoarticular arthritis-‬‬
‫‪ ‬זיהום דרך הזרעה המטוגנית או ישירה מנגע גרמי‪.‬‬
‫‪ ‬אתיולוגיה‬
‫‪ o‬ספירוטריכוזיס (‪)Sporothrix schenckii‬‬
‫‪ ‬לא נפוץ כארתריטיס‪.‬‬
‫‪ ‬נראה בעיקר בגננים ועובדי אדמה וטחב‪.‬‬
‫‪ ‬פי ‪ 6‬בגברים‪ .‬באלכוהוליסטים ובמאכסנים ירודים ייתכן פוליארתריטיס‪.‬‬
‫‪ o‬קנדידה‬
‫‪ ‬מערבת מפרק בודד (כתף‪ ,‬ברך‪ ,‬ירך) ‪ -‬לאחר פרוצדורה כירורגית‪ ,‬הזרקות תוך מפרקיות או התפשטות‬
‫המטוגנית (בעיקר בחולים מאוד על רקע סכרת‪ RF ,‬או אס"ק כבדי או מטופלי אימונוספרסיה)‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ IVDU-‬הזיהום יערב סקרואיליאק‪ ,‬עמ"ש וכו'‪.‬‬
‫‪ o‬במדוכאי חיסון ניתן למצוא עוד פטריות לא שכיחות (כמו אספרגילוס‪ ,‬קריפטוקוקוס כלשהוא ועוד)‪.‬‬
‫‪ -Exserohilum rostratum o‬התפרצות ב‪ 2012-‬בעקבות הזרקות תוך מפרקיות ותוך ספינליות מזוהמות‪.‬‬
‫‪ ‬אנליזה של נוזל סינוביאלי‪ 10,000-40,000 -‬תאים‪ 70% ,‬נויטרופילים‪.‬‬
‫‪ ‬משטח‪ +‬צביעה‪ /‬תרבית‪ -‬בדר"כ מאשרים את האבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‬
‫‪ o‬ניקוז ושטיפה ‪ +‬טיפול אנטי פטרייתי ‪ IV‬כנגד פתוגן ספציפי‪.‬‬
‫‪ o‬הזרקת אמפוטריצין ‪ B‬תוך מפרקית יכולה להנתן לעיתים בנוסף‪.‬‬

‫‪Viral arthritis‬‬
‫במהלך זיהום סיסטמי או על רקע תגובה אימונית לוירוס‪.‬‬

‫‪Rubella‬‬
‫‪ ‬חצי מהנשים סובלות מכאבי מפרקים‪ 10% ,‬עם ארתריטיס (סימטרי‪ ,‬אצבעות‪ ,‬שורש כף יד וברכים)‪ ,‬מספר ימים לאחר‬
‫הפריחה או ‪ 2-6‬שבועות לאחר חיסון חי מוחלש‪ .‬לאחר מכן יכול להמשיך סינדרום של עייפות כרונית‪ ,‬חום נמוך‪ ,‬כאב ראש‬
‫ושרירים למספר חודשים‪-‬שנים‪.‬‬
‫‪ IVIG ‬יעיל‪.‬‬

‫‪ -MUMPS‬חזרת‬
‫דלקת של פרק בודד או ‪ migratory polyarthritis‬יכולה להיות גם כשבועיים אחרי הופעת הפרוטיטיס‪ .‬לרוב מדובר במחלה‬ ‫‪‬‬
‫שחולפת מעצמה‪.‬‬
‫יותר נפוץ בגברים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪35‬‬
 ‫פרבו ‪B19‬‬
‫‪ 60%‬מהנשים‪ 10% ,‬מהילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעתים תהיה ארטרופתיה ללא חום ופריחה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש כאב ונוקשות בכפות ידיים‪ ,‬ברכיים‪ ,‬שורשי כפות ידיים וקרסוליים‪ .‬לרוב חולפים תוך מס' שבועות (במעט ימשיך לצורה‬ ‫‪‬‬
‫כרונית)‪.‬‬

‫‪Acute HBV‬‬
‫‪ ‬שבועיים לפני הופעת הצהבת וחולף כשהיא חולפת‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ 10%-‬יכול להופיע ‪( serum sickness like‬מתווך אימונית) עם פריחה ‪ ,maculopapular‬גרד‪ ,‬חום וכאבי פרקים‪.‬‬
‫‪ ‬פחות שכיח לראות ארתריטיס סימטרית‪ ,‬המערבת שורשי כפות ידיים‪/‬מרפקים‪/‬קרסוליים ועם נוקשות בוקר (מחקה ‪.)RA‬‬
‫‪ ‬הסימפטומים חולפים עם הופעת הצהבת‪.‬‬

‫‪ -Chronic HCV‬הרבה חולים מדווחים על ארתרלגיה או ארתריטיס‪ ,‬ללא קשר לנוכחות קריוגלובולינמיה‪.‬‬

‫‪HIV‬‬
‫‪Reactive arthritis (Reiter's syndrome) ‬‬
‫‪ o‬מלווה ב‪ oligoarthritis-‬כואבת בגפיים התחתונות‪.‬‬
‫‪ o‬יכול להופיע הרבה פעמים אחרי אפיזודות של ‪ urethritis‬בחולי ‪.HIV‬‬
‫‪ o‬נפוץ בבעלי ‪( HLA B27‬להם יש פחות מעורבות ‪.)sacroiliac‬‬
‫‪ ‬פסוריאטיק ארתריטיס‪ -‬ב‪ 30%-‬מחולי פסוריאזיס ו‪.HIV-‬‬
‫‪ ‬מונוארתרופאטיה סימטרית‪.‬‬
‫‪ ‬פוליארתרופתיה סימטרית‪.‬‬

‫‪T cell lymphocyte virus type 1‬‬

‫‪ ‬אוליגוארתריטיס פרסיסטנטית כרונית בכתף‪ ,‬שורש כף יד‪ ,‬כפות ידיים וברכיים בנשים שנדבקו בוירוס‪.‬‬
‫‪ ‬הופעת לימפוציטים אקוטים במקביל להרס הסחוס תתכן בנוזל הסינוביאלי אך התקדמות ללוקמיה אינה שכיחה‪.‬‬

‫שלל וירוסים נוספים שגורמים לתסמינים מפרקיים‪ -‬מפורטים בספר וירוסים מיוחדים מכל מיני יערות עם שמות מעניינים‪ ,‬כמו‬
‫כן ‪ ,lymphocytic choriomeningitis virus‬אנטרווירוס ואקווירוס‪.‬‬

‫‪Parasitic arthritis‬‬
‫‪ ‬נדירה‪.‬‬
‫‪ - Dracunculus medinensis ‬יכולה לגרום לנגעים הרסניים במפרקי הגפיים התחתונות‪.‬‬
‫‪ -Echinococcus granulosus ‬יגרום ל‪ hydatid cysts-‬בעצמות ב‪ 1-2%-‬מהמקרים‪ .‬הנגע המתפשט בעצם יהרוס את המפרק‪.‬‬
‫‪ -Schistosomal eggs ‬אם נמצאות בנוזל הסינוביאלי יגרמו לסינוביטיס כרונית‪.‬‬

‫)‪Postinfectious/ reactive arthritis (Reiter's syndrome‬‬

‫‪ ‬הגדרה ‪ -‬פוליארתריטיס ריאקטיבית‪ ,‬שמתפתחת מס' שבועות לאחר ‪ ,(1%( nongonococcal urethritis‬או זיהומים אנטריים‬
‫(‪ -)2%‬בעיקר ע"י ירסיניה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר‪ ,‬וסלמונלה‪.‬‬
‫‪ ‬בחלק קטן מהחולים ייתכנו ‪ ,oral ulcers ,uveitis ,conjunctivitis ,urethritis‬ופריחה‪.‬‬
‫‪ ‬במחקרים נמצאו ‪ DNA‬חיידקי או אנטיגנים שונים בנוזל הסינוביאלי או בדם‪ ,‬אך הפתוגנזה לא ברורה‪.‬‬
‫‪ ‬הסינדרום שכיח בגברים צעירים‪ ,‬וקשור ב‪.HLA B27-‬‬
‫‪ ‬מאפיינים‬
‫‪ o‬בדר"כ אוליגוארתריטיס א‪-‬סימטרית‪ ,‬שמשפיעה בעיקר על הברכיים‪ ,‬קרסוליים וכפות הרגליים‪.‬‬
‫‪ o‬שכיחה תלונה על כאב גב תחתון‪ ,‬ובהדמייה יש תמונה של ‪ sacroilitis‬בחולים עם מחלה ממושכת‪.‬‬
‫‪ o‬רוב החולים מחלימים תוך ‪ 6‬חודשים‪ .‬מהלך ממושך יותר בחולים לאחר אורטריטיס מכלמידיה‪.‬‬
‫‪ o‬פגיעה לבבית אפשרית ‪( AR -‬נדירה)‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ -‬תרופות אנטי דלקתיות‪ .‬תפקידו של טיפול אנטיביוטי שנוי במחלוקת‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה בין ‪ RF‬ל‪post streptococcal reactive arthriti-‬‬
‫‪ o‬ההתייצגות השכיחה של ‪ RF‬במבוגרים‪ -‬פוליארתריטיס מיגרטורית וחום‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ -post streptococcal reactive arthritis-‬ארתריטיס לא מיגרטורית‪ ,‬ממושכת יותר ואינה מגיבה לאספירין‪.‬‬

‫‪36‬‬
 ‫‪Infections in prosthetic joints‬‬
‫מאפיינים‬
‫‪ 1-4%‬מניתוחי החלפת מפרק מסתבכים עם זיהום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב נרכש במהלך הניתוח או מיד אחריו עם קשר לפצע או לזיהום‪ .‬במקרים נדירים יותר ייתכן גם זיהום המטוגני או‬ ‫‪‬‬
‫מהזרעה ישירה לאחר הניתוח‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫חום‪ ,‬כאב‪ ,‬סימני דלקת מקומיים‪ .‬התייצגות אקוטית זו היא בעיקר עם סטאף אאורוס‪ ,‬סטרפ פיוגני ומתגים אנטריים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התייצגות כרונית לאורך שנים ללא סמפטומים נפוצה יותר כשהפתוגן אינו וירולנטי (כמו ‪ CONS‬או דיפטריואידס)‪ .‬זיהומים‬ ‫‪‬‬
‫אלו לרוב נרכשים בהשתלה ומתגלים כשיש כאב כרוני לא מוסבר לאחר הדמייה שמדגימה התרופפות של התותב‪.‬‬
‫לרוב ילווה בשקיעה ו‪ CRP-‬גבוהים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫אספירציית המפרק עם מחט‪ .‬נראה פלאוציטוזיס עם דומיננטיות של ‪.PMN‬‬ ‫‪‬‬
‫תרבית וצביעה יאתרו את המחולל‪ .‬ניתן להשתמש במדיה מיוחדת לפטריות‪ ,‬מיקובקטריה‪ ,‬מיקופלסמה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫ניתוח ‪ ABX +‬במינון גבוה למשך ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש להחליף את התותב תוך מספר שבועות ‪ -‬חודשים למניעת הישנות‪ .‬לעיתים השתלה מחדש לא אפשרית והחולה יאלץ‬ ‫‪‬‬
‫להסתדר ללא מפרק‪/‬מפרק מאוחה או אף אמפוטציה‪.‬‬
‫בזיהום עם פנאומוקוק או סטרפ ובהעדר עדות להשתחררות התותב ניתן להסתפק ב‪ + ABX-‬ניקוז כירורגי אגרסיבי חוזר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים שמעדיפים להמנע מניתוח ניתן לדכא את הזיהום אנטביוטית ‪ 3-6 ciprofloxacin + rifampin -‬חודשים‪ .‬ככל הנראה‬ ‫‪‬‬
‫ריפמפין הורג חיידקים הנצמדים לחומר זר אך לא מוכח‪.‬‬

‫מניעה‬
‫יש לבחור את המועמדים להשתלה באופן קפדני‪ .‬לא לבצע השתלה בבעלי סיכון גבוה לזיהום כמו‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חולי ‪RA‬‬
‫‪ o‬ניתוח קודם בפרק‬
‫‪ o‬מדוכאי חיסון‬
‫‪ ABX‬פרופילקטית לפני הניתוח (‪ )cefazolin‬והפחתת קונטמינזציה בניתוח הפחיתו זיהומים לפחות מ‪.1%-‬‬ ‫‪‬‬
‫אחרי ההשתלה יש לטפל מיידית בכל חשד לזיהום חוץ מפרקי שעלול לגרום לפיזור המטוגני לשתל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ABX‬פרופילקטית אחרי פרוצדורות דנטליות‪ -‬חיידקים אוראליים הם מאוד נדירים בזיהום מפרקי אז היום אין המלצה לתת‬ ‫‪‬‬
‫טיפול פרופילקטי לבעלי שתל מפרקי‪( .‬אין גם המלצה לפרופילקטיקה סביב פעולה אורולוגית)‪.‬‬

‫‪37‬‬
 ‫)‪#158 - Osteomyelitis (OM‬‬
‫אוסטאומיאליטיס‪ -‬זיהום עצם יכול להיגרם ע״י מיקרואורגניזמים שונים המגיעים לעצם בדרכים שונות‪ ,‬ההתייצגות של ‪OM‬‬
‫שונה במבוגרים מאשר בילדים (בילדים הפגיעה בעיקר הבעצמות ארוכות בעוד שבמבוגרים נפגעות בעיקר חוליות עמוד השדרה)‪.‬‬

‫פתוגנזה‬
‫‪ OM‬הוא זיהום עצם‪ ,‬אשר יכול להתפשט המטוגנית או כתוצאה מזיהום ברקמה סמוכה‪/‬דרך פצע חודר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המוגלה מתפשטת בתעלות וסקולריות ועלולה לגרום להיווצרות אבצס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום כרוני (בהיעדר טיפול) מאופיין ע"י עצם נקרוטית ודומיננטיות של מונונוקלארים עם פיברוזיס המחליף את העצם‬ ‫‪‬‬
‫שנהרסה‪ .‬נוכחות פתוגנים בשלב הכרוני היא מעטה עד כדי היעדרם בצביעה‪.‬‬
‫זיהום כרוני מתפתח כאשר טיפול אנטיביוטי הינו חלקי ומוביל להימשכות‪/‬חזרת הזיהום‪ ,‬בדרך כלל קורה לאחר זיהומי‬ ‫‪‬‬
‫סטרנום‪ ,‬לסת ועצמות כף הרגל‪.‬‬
‫בזיהום אקוטי (מתפרץ תוך ימים עד שבועות) הטיפול הינו בעיקר אנטיביוטי‪ ,‬בעוד בזיהום כרוני (הנמשך שבועות עד חודשים)‬ ‫‪‬‬
‫נדרשת התערבות כירורגית עם הטריה‪.‬‬

‫‪Vertebral osteomyelitis‬‬
‫פתוגנזה‬
‫ההתייצגות הכי שכיחה של זיהום עצם ממקור המטוגני במבוגרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תהליך זה מוביל לעירוב החוליה והדיסק הבין‪-‬חולייתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המיקרוארגניזם מגיע דרך מערכת הדם של ה‪ endplates -‬ומשם לדיסק או דרך ה‪.prevertebral venus plexus -‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫אוסטאומיאליטיס ורטברלי נפוץ יותר בגברים (‪.)1.5:1‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות ‪ ,2.4:100k‬כאשר השכיחות עם הגיל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מיקרוביולוגיה‬
‫‪Acute ‬‬
‫‪.staph. Aureus -40-50% o‬‬
‫‪.strep. -12% o‬‬
‫‪ -20% o‬בצילים גרם נגטיביים‪ ,‬בעיקר ‪.E.coli‬‬
‫‪ candida o‬מופיעה בעיקר בצרכני סמים ‪.I.V‬‬
‫‪ -Chronic/subacute ‬נגרם בעיקר ע״י ‪ T.B‬ו‪Brucella.-‬‬

‫קליניקה‬
‫‪ 50%‬מהחולים יתייצגו עם חום מעל ‪ 38‬מעלות‪ ,‬וכ‪ 85% -‬מהחולים יתייצגו עם כאבי גב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות החוליות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 10% o‬חוליות צוואריות‪.‬‬
‫‪ 30% o‬חוליות חזה‪.‬‬
‫‪ 60% o‬חוליות מותניים‪.‬‬
‫‪( o‬מלבד ‪ T.B‬שם ‪ 60%‬מהזיהומים הם בחוליות החזה ‪.)pott’s disease ‬‬
‫‪ 30%‬מהמקרים יתייצגו עם חסר נירולוגי‪ -‬כאב רדיקולרי‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידת תחושה ושיתוק (נגרם בעיקר ע״י אבצס אפידוראלי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בברוצלה חסר נירולוגי פחות שכיח בעוד שב‪ T.B -‬חסר נוירולוגי שכיח פי ‪!2‬‬

‫אבחנה‬
‫ספירה לבנה תקינה או מעט מוגברת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪↑ESR‬‬ ‫‪‬‬
‫‪↑CRP‬‬ ‫‪‬‬
‫תרביות דם חיוביות רק ב‪ 30-78% -‬מהמקרים‪ ,‬עקב השימוש באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צילום‪ -‬ארוזיות לא סדירות ב‪ end plate -‬של גופי החוליות הסמוכות והיצרות של המרווח הבין‪-‬חולייתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪:)gold standard( MRI/CT‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לעיתים ידגימו אבצס אפידורלי‪ ,retropharyngeal ,paraspinal ,‬מדיאסטינלי‪ ,‬רטרופריטוניאלי או ב‪.psoas -‬‬
‫‪ MRI o‬הוא השיטה הטובה ביותר לזהות אבצס אפידורלי‪.‬‬
‫‪ o‬יש לבצע ‪ MRI‬בכל מקרה של ‪ vertebral osteomyelitis‬המלווה בחולשה ופתולוגיות נוירולוגיות‪.‬‬
‫‪ Pet-CT‬הינו תחליף למקרים בהם ישנה התווית נגד ל‪.MRI -‬‬ ‫‪‬‬
‫ביופסיה תחת הנחיית ‪ CT‬נדרשת כאשר אין אבחון בקטריאלי בבדיקות דם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪38‬‬
 ‫טיפול‬
‫מטרות‪ -‬אלימינציה של הפתוגן‪ ,‬מניעת אובדן עצם‪ ,‬הקלה בכאב הגב‪ ,‬מניעת סיבוכים וייצוב (במידת הצורך)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תחילת הטיפול האנטיביוטי הינו תוך ורידי‪ ,‬ויש לטפל לפי הפתוגן שזוהה בתרבית דם‪/‬ביופסיית עצם‪/‬אספירט של מוגלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול האנטיביוטי המומלץ מפורט בטבלה‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול כירורגי ב‪ Aucute vertebral OM -‬יתבצע רק כאשר קיים זיהום על גבי שתל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול אנטביוטי בזיהום על גבי שתל מפורט בטבלה ‪ 152-2‬עמ' ‪.841‬‬ ‫‪‬‬

‫סיבוכים‬
‫כאב מתמשך‪ ,‬רמות ‪ CRP‬מוגברות לאורך זמן וחסר נוירולוגי מתמשך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,Epidural abscesses-15-20%‬יותר שכיח בעמוד השדרה הצווארי ומתאפיין בכאבים ו‪ CRP -‬מוגבר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאב מתמשך לאחר התנרמלות ‪ CRP‬מרמז על אוסטאונקרוזיס או חוסר יציבות של עמוד השדרה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪OM in the long bones‬‬

‫פתוגנזה‬
‫נגרמת ע״י זריעה המטולוגית‪ ,‬זיהום חיצוני בטראומה (שבר פתוח‪ ,‬חדירת גוף זר) או זיהום פוסט‪-‬ניתוחי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יכול להתייצג כזיהום חריף או כרוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיח יותר בילדים‪ ,‬במבוגרים הסיבה העיקרית הינה זיהום לאחר ניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסימפטומים יכולים להופיע גם לאחר תקופה דגירה ממושכת (עד ‪ 50‬שנה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫האתיולוגיות השכיחות במבוגרים‪ -‬לאחר ניתוח‪ ,‬טראומה או דגירה מהילדות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיכון מוגבר בשבר פתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מיקרוביולוגיה‪ -‬זהה ל‪ ,verterbral OM -‬הפתוגן השכי הינו ‪.S.Aureus‬‬

‫קליניקה‬
‫חום נמוך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאב מקומי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימני זיהום מקומי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫‪ SPECT-CT ‬הינה בדיקת הבחירה‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר ניתוח‬
‫‪ o‬מיפוי עצם יעיל רק לאחר שנה מהניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬במעבדה נחשוד כאשר ‪ CRP‬נשאר גבוה לאחר ניתוח‪ ,‬במקרים אלו נשתמש ב‪.CT -‬‬
‫‪ o‬הטריה ניתוחית נדרשת לאבחון סופי‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬זהה ל‪.vertebral OM -‬‬

‫‪Periprosthetic joint infection‬‬

‫פתוגנזה‬
‫גוף זר מושתל הינו גורם סיכון לזיהומים ויכול לערב את המפרק‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪39‬‬
 ‫היות והשתל מכוסה בחלבוני המטופל‪ ,‬היוצרים שכבה (‪ )biofilms‬המגנה על חיידקים מפני פגוציטוזיס‪ ,‬הוא מהווה אתר‬ ‫‪‬‬
‫מועדף עבור חיידקי ‪.staph.‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫הסיכון לזיהום שנתיים לאחר ניתוח הוא הכי גבוה‪ ,‬כאשר הוא משתנה בהתאם למפרק שהוחלף‪ 0.3-1.5% :‬ירך וברך‪ ,‬קרסול‬ ‫‪‬‬
‫ומרפק ‪.4-10%‬‬
‫זריעה המטולוגית יכולה להתרחש במהלך החיים‪ ,‬ולכן על אף האמור למעלה מרבית המקרים מתרחשים מעל לשנתיים‬ ‫‪‬‬
‫מהניתוח‪.‬‬

‫מיקרוביולוגיה‬
‫‪.S.Aureus and coagulase negative staph -70%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.strep. -10%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.gram (-) bacilli -10%‬‬ ‫‪‬‬

‫‪classification‬‬
‫‪ -Early ‬פחות מ‪ 3 -‬חודשים לאחר הניתוח‪.‬‬
‫‪ 3-24 -Delayed ‬חודשים לאחר הניתוח‪.‬‬
‫‪ -Late ‬יותר משנתיים לאחר ניתוח‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫בדיקות דם‪.CRP\ESR :‬‬ ‫‪‬‬
‫דגימת נוזל מפרק‪ -‬מאוד רגיש וספציפי‪ .‬בנוזל ממצא של מעל ‪ 1700‬לויקוציטים ל‪ L -‬בברך‪ ,‬ומעל ‪ 4200‬בירך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרביות בעת הטרייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיפוי עצם בשלושה שלבים רגיש מאוד ל‪ PJI -‬אך לא ספציפי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ CT\MRI‬לגילוי זיהום ברקמות הרכות‪ ,‬התרופפות עצם וארוזיות בעצם‪ .‬עקב ארטיפקטים ישנו קושי לזהות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ PET-F-fluorodeoxy glu.‬נותן מענה עם רגישות וספציפיות טובים‪ ,‬אך עדיין לא הוגדר כפרוטוקול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫טיפול אנטיביוטי ללא התערבות כירורגית הינו מדכא זיהום איך אינו מרפא‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיימות ארבע גישות ניתוחיות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הטרייה עם השארת תותב‪ -‬בשימוש כאשר התותב יציב‪ ,‬הדלקת חריפה‪ ,‬החידק רגיש‪ ,‬ואין זיהום בעור‪ -‬יותר מ ‪80%‬‬
‫הצלחה‪.‬‬
‫‪ o‬החלפת תותב בשלב אחד‪.‬‬
‫‪ o‬החלפת תותב בשני שלבים‪.‬‬
‫‪ o‬הוצאת התותב לצמיתות‪.‬‬
‫לטיפול האנטיביוטי מומלץ להוסיף ‪ rifampin‬בזיהום בסטאף‪ ,‬או פלורוקווינלון בזיהום גראם נגטיב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרה של בקטרמיה (בעיקר עם סטאף) יש לטפל בחולים עם שתל מפרקי על מנתלמנוע זריעה המטוגנית של המפרק‪ .‬לא‬ ‫‪‬‬
‫הוכח כי ישנם יותר זיהומי מפרק עקב טיפולי שיניים ועל כן אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי פרופילקטי במקרים אלו‪.‬‬

‫‪Sternal osteomyelitis‬‬
‫פתוגנזה‪ -‬זיהום הקורה בעיקר לאחר ניתוחי סטרנום‪ ,‬נגרם לרוב ע״י גורם חיצוני‪ ,‬גורמים נדירים עקב זיהומים ברקמה סמוכה‪,‬‬
‫חבלה‪ ,‬שחפת וזריעה סיסטמית‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ 5-10% -‬לאחר ניתוחי חזה‪.‬‬
‫גורמי סיכון לאחר ניתוח‪ -‬סוכרת‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬ניתוחי חירום ולאחר חסימה של עורק ה‪.mammary -‬‬
‫גורמי סיכון לזריעה המטוגנית‪ -‬דיכוי חיסוני ושימוש בסמים ‪.IV‬‬

‫מיקרוביולוגיה‬
‫‪40-50% -S.aureus‬‬ ‫‪‬‬
‫‪15-30% -coagulase negative staph‬‬ ‫‪‬‬
‫‪15-25% -gram (-) bacilli‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 20%‬מהזיהומים הינם רב חיידקיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫חום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רגישות מקומית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪40‬‬
 ‫הפרשות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חוסר יציבות של הסטרנום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עירוב המדיאסטינום ב‪ 10-30% -‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫תרביות ‪ +‬סימני זיהום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדמיה‪ -MRI -‬הינו ‪.gold standart‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫לאחר לקיחת דגימות יש להתחיל מיד בטיפול אנטיביוטי (טבלה ‪ 158-1‬ו‪ )158-2 -‬על מנת למנוע ספסיס ופגיעה במסתמים (אם‬ ‫‪‬‬
‫הושתלו)‪.‬‬
‫משך הטיפול כ‪ 6 -‬שבועות אם אין גופים זרים בסביבת הזיהום‪ ,‬בנוכחות גופים זרים יש לטפל במשך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרוגנוזה‪ -‬בזיהום ראשוני ישנו סיכון מינימאלי‪ ,‬אך בזיהום שניוני לאחר ניתוח יש כ‪ 15-30% -‬תמותה‪.‬‬

‫‪Foot osteomyelitis‬‬
‫פתוגנזה‪ -‬אוסטאומיאליטיס של כף הרגל קשורה בעיקר לבעיות במחזור הדם הפריפרי‪ ,‬סוכרת‪ ,‬נוירופתיה‪ ,‬וניתוחים בכף הרגל‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫רגל סוכרתית בקרב חולים סוכרת‪ 30-40/1000 -‬חולים בשנה‪ ,‬כאשר הזיהום מתחיל מהעור ומרקמות רכות וממשיך לעצם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 60-80%‬מחולי הסוכרת עם רגל סוכרתית סובלים מאוסטיאומיאליטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון‪ :‬נוירופתיה פריפרית‪ ,‬דפורמציות‪ ,‬פגיעה באספקת הדם‪ ,‬סוכרת לא מאוזנת וחבלות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מיקרוביולוגיה‬
‫בדרך כלל אין התאמה מתרבית עצם ותרבית עור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגורמים זהים לשאר זיהומי העצם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫ניתן לאבחן ללא הדמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -"Probe-to-bone" test‬בדיקה ע״י גישוש ומגע בעצם‪ ,‬בדיקה בעלת ‪ PPV‬של ‪.90%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ MRI‬רגישות וספציפיות גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫אנטיביוטיקה ע״פ תרביות עצם‪ ,‬ללא תרבית עצם טיפול אימפירי ע״פ חשד ועמידויות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משך הטיפול ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪41‬‬
 ‫‪#159- Intra-Abdominal infections & Abcesses‬‬
‫הקדמה‬
‫דלקת אינטרה‪-‬פריטונאלית בדרך כלל נובעת מפגיעה במחסום אנטומי נורמאלי או מאזורים שכנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לתהליך הדלקתי שני שלבים‪ :‬הראשון‪ -‬פריטוניטיס ואם החולה שורד מורסה הינו התהליך השני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באופן תקין יש מעט נוזל בחלל הפריטונאלי‪ ,‬המכיל עד ‪ 30g/L‬של חלבון בעיקר אלבומין ועד ‪ 300‬תאים לבנים למיקרוליטר‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיקר מונונוקלארים‪ ,‬כאשר בזיהום עיקר התאים הם ‪.PMN‬‬
‫תיתכן פריטוניטיס ראשונית (בהיעדר מקור ברור לקונטמינציה) או שניונית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪Spontaneous (primary) Bacterial Peritonitis (SBP‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫שחמת‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הסיבה הנפוצה ביותר במבוגרים‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב על רקע אלכוהולי‪.‬‬
‫‪ SBP o‬מופיע בפחות מ‪ 10% -‬מחולי השחמת‪.‬‬
‫סיבות נוספות (הרבה פחות נפוצות)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ממאירות גרורתית‪.‬‬
‫‪ o‬הפטיטיס אקוטית ויראלית או כרונית אקטיבית‪.‬‬
‫‪.CHF o‬‬
‫‪.SLE o‬‬
‫‪ o‬לימפאדמה‪.‬‬
‫‪ SBP‬לרוב מתרחש על רקע מיימת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתופיזיולוגיה בבעלי מחלת כבד מתקדמת רמות המשלים בנוזל המיימת פחותות ואייכות פעילות ה‪ PMN -‬ירודה‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫חום ב‪ 80% -‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיימת‪ -‬תמיד קיימת לפני הזיהום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הופעה אקוטית של כאבי בטן וגירוי פריטוניאלי (לא תמיד)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומים כלליים‪ -‬הרגשה רעה‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬עייפות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היעדר הסימנים הנ"ל לא שולל את האבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫חשד קליני גבוה אם יש חולה שחמתי עם מיימת וחום! במצב כזה יש לקחת דגימת נוזל פריטוניאלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנליזת נוזל‪ 250 > PMN :‬למיקרוליטר של נוזל פריטונאלי מאבחן ‪.SBP‬‬ ‫‪‬‬
‫שלילת מקור בטני לזיהום‪ -‬לרוב ע"י ‪.CT‬‬ ‫‪‬‬
‫שלילת פרפורציה‪ -‬לרוב ע"י צילום חזה (אוויר חופשי מתחת לסרעפת)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איתור הפתוגן‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ע"י תרבית מהנוזל הפריטוניאלי וכן גם תרבית דם‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב מבודד פתוגן בודד‪ ,‬הכי שכיח ‪( E.coli‬אך ייתכן גם גרם חיובי‪ :‬סטרפ‪ ,‬אנטרוקוק‪ ,‬פנאומוקוק)‪.‬‬
‫‪ o‬אנאירובים (כמו בקטריואידיס פרג'יליס) וזיהום ע"י מספר רב של פתוגנים פחות שכיחים ב‪ SBP -‬לעומת פריטוניטיס‬
‫שניונית‪.‬‬

‫טיפול‬
‫הטיפול האמפירי עד לחזרת התרביות צריך לכסות גרם שליליים וקוקים גרם חיוביים (צפלוספורין דור ‪ -3‬צפוטקסים)‪ ,‬אין‬ ‫‪‬‬
‫צורך לכסות אנאירובים‪.‬‬
‫בד"כ יש שיפור תוך ‪ 72‬שעות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרים של תגובה טובה מספיק טיפול ל‪ 5 -‬ימים‪ ,‬אך במקרים של בקטרמיה‪/‬שיפור איטי צריך לטפל במשך שבועיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הימצאות ‪ WBC‬בנוזל המיימת לאחר טיפול מצריך חיפוש אחר אתיולוגיה אחרת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מניעה‬
‫מניעה ראשונית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ישנם מחקרים המצביעים על קשר בין השימוש ב‪ PPI -‬וסיכון מוגבר ל‪.PBP -‬‬
‫‪ o‬חוסמי בטא לא סלקטיבים יכולים למנוע ‪ PBP‬וממלצים לשימוש בחולים בהם נוזל המיימת מכיל יותר מ‪ 1.5 -‬גרםֿ ‪/‬ד״ל‬
‫של חלבון והפרעה בתפקודי כליה או כבד‪.‬‬
‫מניעה שניונית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יש הישנות ב‪ 70% -‬תוך שנה‪.‬‬

‫‪42‬‬
 ‫‪ o‬טיפול פרופילקטי אחרי אירוע אחד כולל ‪ )ciprofloxacin( fluoroquinolone‬או ‪( TMP-SMX‬רספרים)‪:‬‬
‫‪ ‬מצמצם הישנות ל‪.20% -‬‬
‫‪ ‬מעלה סיכון לזיהום קשה בסטאפ'‪.‬‬
‫‪ o‬חולה שחמת המתייצג עם ‪( Upper G.I. Bledding‬מגביר סיכון ל‪ )SBP -‬יקבל טיפול פרופילקטי ל‪.SBP -‬‬

‫‪Secondary Peritonitis‬‬
‫אתיולוגיה‬
‫מדובר בד"כ על חיידקים שפלשו לפריטונאום מאיבר תוך‪-‬בטני‪ ,‬ולכן כמעט תמיד מדובר בתערובת של חיידקים גרם שליליים‬ ‫‪‬‬
‫(כמו ‪ )E. coli‬ואנאירובים (כמו פרג'יליס)‪.‬‬
‫פריטטוניטיס שניונית יכולה גם להיות כימית למשל מנוכחות חומצה כתוצאה מפרפורציה של הקיבה (בה יש מעט חיידקים)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫מוות מוקדם נגרם ע״י בצילים גראם שליליים ועל רקע אנדו‪-‬טוקסינים שנכנסים למחזור הדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסימפטומים תלויים בגורם‪ ,‬כך למשל קרע של הקיבה יגרום לכאבים אפיגסטריים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ברגע שהזיהום מתפשט לפריטוניאום‪ ,‬הכאבים מתגברים‪ ,‬במיוחד אם יש מעורבות של הפריטוניאום הפריאטלי‪ .‬בין‬ ‫‪‬‬
‫הממצאים בבדיקה הפיזיקלית‪...rebound ,guarding -‬‬
‫המחלה לרוב מלווה בחום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫מעבדה‪ -‬לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה ובנדים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא מקובל לבצע ניקוז לנוזל פריטוניאלי אלא ‪ CT‬בטן למציאת מקור הזיהום‪ ,‬אם החולה לא יציב‪ -‬ישירות לחדר ניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫הטיפול האמפירי צריך לכלול אנטיביוטיקה כנגד חיידקים ‪ gram neg. bacilli‬וחיידקים אנארוביים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפולים האפשריים‪ imipenem -‬או שילוב של תרופות כמו ‪.ampicillin + metronidazole + ciprofloxacin‬‬ ‫‪‬‬
‫פריטוניטיס משנית לרוב מצריכה התערבות כירורגית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פריטוניטיס בחולי דיאליזה פריטוניאלית‬

‫פריטוניטיס זו‪ ,‬במרבית המקרים‪ ,‬נגרמת ע"י חיידקים מהעור ולרוב ע"י מחולל יחיד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההתייצגות הקלינית דומה לזו של פריטוניטיס משנית‪ ,‬וכוללת כאבי בטן מפושטים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נוזל הדיאליזה עכור ומכיל > ‪ WBC 100‬ויותר מ‪ 50% -‬נויטרופילים‪ ,‬יש לקחת תרבית מנוזל הדיאליזט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגורמים השכיחים‪ Staph. Coagulase neg. :‬ו‪.staph. Aureus -‬‬ ‫‪‬‬
‫נוכחות של יותר מחיידק אחד בנוזל צריכה להחשיד לפריטוניטיס שניונית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הטיפול האמפירי הראשוני צריך להיות כנגד המחוללים השכיחים וגם כנגד ‪ .gram neg. bacilli‬כמו כן‪ ,‬יש שכיחות גבוהה‬
‫של ‪ VRE‬ולכן הטיפול המומלץ הוא‪ )cefazolin( cephalosporin 1st gen. :‬או ‪.)ceftazidime( cephalosporins 3rd gen.‬‬
‫‪ o‬ניתן להזליף את האנטיביוטיקה ישירות לתוך הפריטוניאום‪.‬‬
‫‪ o‬במידה ויש שכיחות גבוהה של ‪  MRSA‬מתן ‪.vancomycin‬‬
‫‪ o‬במידה והחולה לא הגיב תוך ‪ 48‬שעות ‪ ‬יש להוציא את הקטטר (תחילה עוברים ל‪.)IV -‬‬

‫‪Intraperitoneal Abscesses‬‬
‫מאפיינים‬
‫רוב (‪ )74%‬האבצסים הם תוך‪-‬פריטוניאלי או רטרו‪-‬פריטונאלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאשר האבצס הוא תוך פריטוניאלי‪ -‬לרוב מדובר בסיבוך של פריטוניטיס לא מטופלת‪ ,‬בד"כ בשל דליפה של צואה מהקולון‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫והם נוצרים כעבור שבועות מהאירוע‪.‬‬
‫גורמים נוספים‪ -‬התפשטות מאבצס דיברטיקולרי או פריאפנדיקולרי‪ ,‬פלישה מזיהום גניטלי בנשים או מפנקריאטיטיס (בעיקר‬ ‫‪‬‬
‫נקרוטית)‪.‬‬
‫הפתוגן השכיח הוא ‪.B. fragilis‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫‪ CT‬הכי יעיל‪ US ,‬יעיל עבור מיקומים מסויימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם אין אבחנה בהדמייה במקרים מסוימים נדרשת ‪.exploratory laparotomy‬‬ ‫‪‬‬
‫חוקן בריום יכול לזהות אבצסים כאלו במיוחד אם מקורם בדיברטיקולי‪ ,‬אסור להשתמש בבריום בחשד לפרפורציה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪43‬‬
 ‫טיפול‬
‫הטיפול האנטיביוטי הוא תוספת לניקוז ו‪/‬או ניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האנטיביוטיקה צריכה לכסות ‪ facultative ,gram neg.‬ואנארוביים (זהה לפריטוניטיס)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Visceral abscesses‬‬
‫אבצס כבדי‬
‫אחד האתרים השכיחים ביותר לאבצס‪ ,‬יכול להיות בעקבות זריעה המטוגנית או מהתפשטות מקומית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האתיולוגיות השכיחות ביותר כיום הן‪ :‬מחלה של דרכי מרה ופיאלופלביטיס של הוריד הפורטאלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הסימפטום השכיח ביותר‪ -‬חום (יכול להתייצג כ‪.)FUO -‬‬
‫‪ o‬לעיתים מלווה בכאבים ורגישות ב‪.RUQ -‬‬
‫‪ o‬סימפטומים לא ספציפיים כמו צמרמורות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬בחילות והקאות‪.‬‬
‫‪ o‬במחצית מהמקרים אין סימנים שיחשידו בבעיה כבדית כמו‪ :‬צהבת‪ ,‬הגדלת כבד (רק ב‪ 50%-‬מהמקרים) וכו'‪.‬‬
‫אבחנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בדיקת המעבדה היחידה האמינה היא עליה ב‪.alk. Phos. -‬‬
‫‪ o‬בדיקות נוספות יכולות להיות צהבת קלה ו ‪ AST↑ -‬וכן בדיקות פחות ספציפיות כמו לויקוציטוזיס‪ ,‬אנמיה‬
‫והיפואלבומינמיה‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ 1/3 -‬מהמקרים תהיה בקטרמיה‪.‬‬
‫‪ o‬הדמיה הינה השיטה האמינה ביותר לזיהוי מורסה כבדית‪.‬‬
‫‪ o‬ממצאים מחשידים בצילום חזה‪ -‬הרמה של הסרעפת הימנית‪ ,‬נוזל פלאורלי מימין או הסננה בבסיס הימני‪.‬‬
‫מיקרוביולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬במידה ומקור הזיהום הוא דרכי המרה ‪ gram neg. bacilli ‬ו‪ .enterococci -‬אלא אם החולה נותח בעבר‪ ,‬אין חיידקים‬
‫אנארוביים באבצס שמקורו בדרכי המרה‪.‬‬
‫‪ o‬אבצס בכבד שמקורו ממקור אגני או פריטוניאלי ‪ ‬חיידקים אירוביים ואנארוביים‪ ,‬במיוחד ‪.B. fragilis‬‬
‫‪ o‬התפשטות המטוגנית ‪ ‬זיהום ע"י חיידק אחד‪ ,‬לרוב ‪ Staph. Aureus‬או ‪.strep.‬‬
‫‪ o‬חולים לאחר כימותרפיה ו‪.candida  fungemia -‬‬
‫‪ o‬אמבה‪ -‬הבדיקות הסרולוגיות די מדויקות כדי לשלול‪/‬לאשר את האבחנה‪.‬‬
‫טיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ניקוז דרך העור‪/‬ניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול האנטיביוטי זהה לזה של פריטוניטיס‪.‬‬
‫‪ o‬במידה ויש מספר אבצסים‪ ,‬יש עדיפות לניקוז ניתוחי על פני ניקוז דרך העור‪.‬‬
‫‪ o‬כמו כן‪ ,‬במידה ואין הטבה לאחר ‪ 4-7‬ימים של ניקוז דרך העור יש לנתח את החולה‪.‬‬
‫אבצס בטחול‬
‫אבצסים כאלו הרבה פחות שכיחים אבל הרבה יותר קטלניים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מרבית המקרים נובעים מהתפשטות המטוגנית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגורם השכיח ביותר הוא ‪ .bacterial endocarditis‬כמו כן‪ ,‬הוא שכיח גם בחולי אנמיה חרמשית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחצית מהחולים מתלוננים על כאבי בטן‪ ,‬אבל לא בכל המקרים הכאבים ממוקמים ב‪.LUQ -‬‬
‫‪ Splenomegaly o‬קיים רק בחלק מהמקרים‪.‬‬
‫‪ o‬בד"כ יהיה חום ולויקוציטוזיס‪.‬‬

‫‪44‬‬
 ‫‪ o‬הכלי האבחנתי הטוב ביותר הינו ‪ CT‬בטן‪.‬‬
‫הפתוגנים השכיחים‪ strep. -‬ולאחר מכן ‪ Salmonella .Staph. Aureus‬שכיח כגורם בעיקר בחולי אנמיה חרמשית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כאשר האבצס קטן מ‪ 3 -‬ס"מ מספיק ניקוז וטיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫‪ o‬כאשר האבצס יותר גדול צריך גם ספלנקטומי‪ ,‬אחרת שיעורי התמותה גבוהים‪.‬‬

‫‪Perinephric & renal abscess‬‬

‫‪ 75% ‬מהמקרים נובעים מזיהום של דרכי השתן‪.‬‬
‫‪ ‬האבצס יכול גם להתפשט לאורך הפסציה לכיוון ה‪ psoas/transversalis muscles -‬ולתוך החלל הפריטוניאלי‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ -‬אבנים‪ ,‬פתולוגיות מבניות‪ ,‬ניתוח אורולוגי‪ ,‬טראומה‪ ,‬סוכרת‪...‬‬
‫הפתוגנים השכיחים‪ proteus ,E.coli :‬ו‪( klebsiella -‬לפעמים קנדידה)‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‬
‫‪ o‬שכיח לראות כאבים במותניים וכאבי בטן‪.‬‬
‫‪ o‬הכאב יכול להקרין למפשעה‪.‬‬
‫‪ o‬צריך לחשוד באבחנה בחולה עם ‪ pyelonephritis‬וחום שלא יורד אחרי ‪ 4-5‬ימים של טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ -‬ניקוז דרך העור ואנטיביוטיקה בהתאם לפתוגן‪.‬‬

‫‪Psoas abscess‬‬
‫‪ ‬יכול להיות בעקבות פיזור המטוגני‪ ,‬המשכי לתהליך בטני או לתהליך בעצם קרובה (נפוץ ‪ OM‬במקביל)‪.‬‬
‫‪ ‬הגורם השכיח‪ Staph. Aureus -‬או זיהום מעורב (בעבר‪.)TB -‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ -‬חום‪ ,‬כאבי בטן תחתונה ו‪/‬או גב וכאבים קורנים לירך ולברך‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ -‬ניקוז כירורגי ואנטיביוטיקה‪.‬‬

‫‪45‬‬
 ‫‪#160- Acute Infectious diarrheal diseases & Bacterial food poisoning‬‬
‫הקדמה‬
‫מתחת לגיל ‪ ,5‬מחלות שלשול חריפות מהוות את הגורם הזיהומי השני בשכיחותו בעולם אחרי ‪.LRI‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות שלשול חריפות הם גורם תחלואה ותמותה מוביל במדינות מתפתחות ומוערכות כקשורות במוות של ‪ 1.4‬מיליון מקרים‬ ‫‪‬‬
‫עולמיים בשנה‪.‬‬
‫גורם לתת תזונה ופוגע במערכת החיסון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מתחלקות למנגנונים דלקתיים ולא דלקתיים‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה‬
‫‪Inoculum size‬‬
‫‪ ‬יש הבדל בין הזנים בנוגע למספר הפתוגנים הדרושים כדי לגרום למחלה‪.‬‬
‫‪ ‬פתוגנים הדורשים אינוקולום נמוך (‪ 10-100‬חיידקים‪/‬ציסטות) ומועברים במגע מאדם לאדם‪:‬‬
‫‪.Shigella o‬‬
‫‪.Enterohemorrhagic E. Coli o‬‬
‫‪.Giardia Lambila o‬‬
‫‪.Entamoeba o‬‬
‫‪ ‬לעומת זאת‪ ,‬להדבקה ב‪ Vibrio cholerae -‬נחוצים ‪ 108-105‬אורגניזמים‪.‬‬
‫‪ ‬הכמות הדרושה להדבקה ב‪ Salmonella -‬משתנה כתלות בזן‪ ,‬מאחסן והמזון‪ ,‬לאחר שגדל במצע המזון במשך מספר שעות‬
‫יוכל לגרום למינון זיהומי‪.‬‬

‫הדבקה‬
‫אורגניזמים רבים צריכים להידבק למוקוזת ה‪ GI -‬כשלב ראשוני בהדבקה‪ ,‬לפיכך אלו שיכולים להתחרות בפלורה הטבעית‬ ‫‪‬‬
‫בעלי יתרון בגרימת מחלה‪.‬‬
‫דוגמאות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -V. cholera o‬נדבק ל‪ brush-border -‬של אנטרוציטים במעי הדק באמצעות מולקולות הדבקה ספציפיות‪.‬‬
‫‪ -E. coli o‬מייצר חלבון הדבקה שנקרא ‪ ,colonization factor antigen‬לפני ייצור האנטרוטוקסין‪.‬‬

‫ייצור טוקסין‬
‫‪Enterotoxins ‬‬
‫‪ o‬גורמים לשלשול מיימי ע"י ייצור טוקסין המפחית ספיגת נתרן‪.‬‬
‫‪ o‬אופייני בכולרה‪ -‬טוקסין הכולרה הוא חלבון הטרודימרי‪ ,‬מורכב מתת יחידה ‪ A‬ו‪ 5 -‬תת יחידות ‪ A .B‬מכילה את הפעילות‬
‫האנזימתית של הטוקסין בעוד ש‪ B -‬נקשרת לרצפטור על פני שטח האנטרוציט‪ .‬לאחר הקשירה תת יחידה ‪ A‬עושה‬
‫טרנסלוקציה אל תוך ממבראנת התא ומפעילה באופן קבוע את אדנילאט‪-‬ציקלאז‪ ,‬שגורמת להגברת הפרשת ‪ ,Cl-‬וירידה‬
‫בספיגת ‪ ,Na+‬שמוביל לאיבוד נוזלים ושלשול‪.‬‬
‫‪ -E.coli o‬מייצר חלבון הנקרא )‪ ,heatlabile enterotoxin (LT‬שפועל באותו מנגנון כמו כולריה‪ .‬חלבון אחר‪ ST ,‬פועל‬
‫במנגנון המשפיע על גואנילאט‪-‬ציקלאז‪ .‬ישנם זנים המייצרים את שני החלבונים‪.‬‬
‫‪Cytotoxins ‬‬
‫‪ o‬הרס תאי מוקוזה במעי וכתוצאה מכך דיזינטריה‪ -‬שלשול דמי עם תאי דלקת‪.‬‬
‫‪ o‬מאפיין שיגלה דיזינטריה‪ e.coli ,‬אנטרוהמורגי‪ ,‬ויבריו פרהמוליטיקוס ו‪.clostridium difficile (CD) -‬‬
‫‪ o‬שיגה טוקסין שמיוצר ע"י ‪ e.coli‬או שיגלה גורם לקוליטיס המורגי ו‪.HUS -‬‬
‫‪Neurotoxins ‬‬
‫‪ o‬פועלים ישירות על ה‪ ,CNS/PNS -‬נוצרים בחיידק עוד לפני שהגיע ל‪ GI -‬המאחסן לכן גורמים לסימפטומים בשלב‬
‫מוקדם‪.‬‬
‫‪ o‬אופייני לזיהום בסטפילוקוק וטוקסין ה‪ Bacillus cereus -‬גורם להקאות‪.‬‬

‫חדירה‬
‫שיגלה ו‪ E. coli -‬אינווסיבי יודעים לחדור את דופן המעי ולגרום להרס תאי מעי ‪ ‬דיזינטריה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Enteric fever‬‬ ‫‪‬‬

‫‪46‬‬
 ‫‪ o‬סינדרום הנגרם ע"י חדירה של ‪ salmonella typhi‬ו‪ yersinia enterocolitica -‬לקשריות לימפה ולזרם הדם‪.‬‬
‫‪ o‬הסינדרום מאופיין בחום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬ברדיקרדיה יחסית‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬הגדלת טחול ולויקופניה‪.‬‬

‫מנגנוני הגנה של המאכסן‬

‫פלאורה טבעית‪ -‬בתינוקות או חולים המטופלים באנטיביוטיקה‪ ,‬הפלאורה הטבעית של המעי לא מכילה מספיק חיידקים‪ ,‬ולכן‬ ‫‪‬‬
‫הם יותר חשופים לזיהומים‪ .‬יותר מ‪ 99% -‬מהמיקרוביוטיקה הטבעית מורכבת מבקטריות אנאירוביות עם ‪ pH‬חומצי‪.‬‬
‫חומציות קיבה‪ -‬מנגנון חשוב‪ .‬נפגע בעת ניתוחי מעקף קיבה‪ ,‬מתן נוגדי חומצה כמו ‪ ,PPI‬חסמי ‪ ,2H‬אכלורידיה מסיבות שונות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Rotavirus‬יכול לשרוד גם את הסביבה החומצית של הקיבה‪.‬‬
‫פריסטלטיקה‪ -‬מפנה חיידקים מהמעי הדק‪ .‬פגיעה בה (אופיאטים‪ ,‬אטרופין או תרופות אחרות‪ ,‬אבנורמליות אנטומית ועוד)‬ ‫‪‬‬
‫תגרום ל‪ bacterial overgrowth -‬וזיהום במעי הדק‪.‬‬
‫מערכת חיסון‪ -‬קו ראשון בהגנה של פתוגנים רבים‪ ,‬כולל ‪.IgG, IgM, IgA‬‬ ‫‪‬‬
‫השפעה גנטית‪ -‬בעלי סוג דם ‪ O‬רגישים יותר לזיהומים כמו כולירה‪ ,‬שיגלה ו‪.E.coli‬‬ ‫‪‬‬

‫גישה לחולה עם שלשול זיהומי‪/‬הרעלת מזון חיידקית‬

‫[אלגוריתם אבחון וטיפול בשלשול זיהומי חריף‪ -160-1 -‬תרגום ‪ +‬הרחבה]‬

‫אלגוריתם‬
‫‪ .1‬משך‪ -‬שלשול מעל שבועיים לרוב מוגדר כשלשול כרוני (אתיולוגיה שונה לחלוטין משלשול אקוטי)‪.‬‬

‫‪47‬‬
 ‫חום‪ -‬לרוב מעיד על מחלה אינווסיבית (יכול להיות גם שלא‪ -‬זיהום מלריה מחוץ ל‪ GI -‬גורם לשלשול וחום)‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫צואה‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ o‬דם‪ -‬מעיד על כיב במעי הגס‪ ,‬אם היא ללא לויקוציטים לרוב מדובר ב‪ enterohemorrhagic E.coli -‬המייצר ‪.shiga toxin‬‬
‫‪ -Bulky white stool o‬מעיד על תהליך הגורם לתת ספיגה‪.‬‬
‫‪ -"rice water" stool o‬רמז ל‪.cholera -‬‬
‫שלשול תכוף‪ -‬יכול לרמז על חומרה ‪ ‬סכנת התייבשות‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫כאב בטן‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ o‬כאב בטן לרוב קיים ב‪ :‬שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר ו‪.necrotizing toxins -‬‬
‫‪ o‬התכווצויות שרירים כואבות הנגרמות מאיבוד אלקטרוליטים מתפתחות במקרים קשים של ‪.cholera‬‬
‫‪ o‬נפיחות של הבטן שכיחה ב‪.giardiasis -‬‬
‫‪ o‬תמונה דמויית אפנדיציטיס אופיינית לזיהום ב‪.Yersinia enterocolitica -‬‬
‫טנזמוס‪ -‬מאפיין פרוקטיטיס ואופייני ל‪ shigelosis -‬ו‪.amebiasis -‬‬ ‫‪.6‬‬
‫הקאות‪ -‬מחשידות לזיהום אקוטי‪ ,‬אבל יכולות להיות גם בזיהום סיסטמי או חסימת מעיים‪.‬‬ ‫‪.7‬‬
‫האם יש חולים נוספים בסביבת המטופל‪ -‬מעלה חשד להרעלת מזון‪.‬‬ ‫‪.8‬‬
‫טיפול אנטיביוטי כרגע‪/‬לאחרונה מרמז על ‪.clostridium difficile‬‬ ‫‪.9‬‬
‫יש להפסיק אנטיביוטיקה שמעלה סיכון לנשאות כרונית עם סלמוניאוזיס‪.‬‬

‫אנמנזה‬
‫משך הסימפטומים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מרקם ומראה הצואה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תכיפות יציאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאב בטן‪/‬טנזמוס‪/‬הקאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חולים נוספים בסביבה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול אנטיביוטי לאחרונה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקה גופנית‪ -‬הערכת התייבשות‬

‫קודם כל יש לספק טיפול סימפטומטי ורה‪-‬הידרציה פומית (‪.)oral rehid therapy -ORT‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה פיסיקלית תספק הערכה לגבי דה‪-‬הידרציה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬התייבשות קלה‪ -‬צמא‪ ,‬פה יבש‪ ,‬ירידה בהזעה אקסילרית‪ ,‬הפחתה בתפוקת שתן‪ ,‬ירידה קלה במשקל‪.‬‬
‫‪ o‬התייבשות בינונית‪ -‬אורתוסטטיזם‪ tenting ,‬עורי‪ ,‬עיניים שקועות (פונטנלות שקועות בתינוקות)‪.‬‬
‫‪ o‬התייבשות קשה‪ -‬לטרגיה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬תת ל"ד ועד שינויי מצב הכרה (כמו בלבול) ושוק‪.‬‬

‫מחלה דלקתית‪/‬לא דלקתית ?‬

‫מחלה דלקתית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬צואה מאוד דמית ורירית‪.‬‬
‫‪ o‬מבחן לויקוציטים בצואה‪ fecal lactoferrin -‬מדד רגיש הקיים במספר פורמטים‪ ,‬עדיף על הוספת ‪methylene blue‬‬
‫לדגימת צואה ובדיקת ה‪ wet mouth -‬שהיעילות שלה מוטלת בספק‪.‬‬
‫‪ o‬קיים מגוון פתוגנים אפשריים (כמו שיגלה‪ ,‬סלמונלה‪ e.coli ,‬מסוגים שונים‪ ,‬ירסניה‪ ,‬קמפילובקטר‪ ,CD ,‬אמבה ועוד)‪.‬‬
‫‪ o‬יש לקחת תרבית לשיגלה‪ ,‬סלמונלה‪ ,‬קמפילובקטר ולשקול גם ‪.CD‬‬
‫‪ o‬יש לשקול האם להתחיל טיפול ‪ ABX‬אמפירי‪.‬‬
‫‪ o‬אם מדובר בפרזיט יש לתת טיפול ספציפי‪.‬‬
‫מחלה שאינה דלקתית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מתאפיינת בהעדר ‪ WBC‬בצואה‪.‬‬
‫‪ o‬תיתכן על רקע מגוון חיידקים (טוקסינים)‪ ,‬וירוסים או טפילים‪.‬‬
‫‪ o‬יש להמשיך טיפול סימפטומטי ולהעמיק בהערכה בהיעדר רזולוציה‪.‬‬

‫סיבוכים פוסט שלשוליים‬

‫שלשול כרוני‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קורה ב‪ 1% -‬מהמטיילים (שליש על רקע פרוטוזואה)‪.‬‬
‫‪ o‬עלול לגרום לחסר לקטאז‪ bacterial overgrowth ,‬במעי הדק‪ ,‬סינדרומי תת ספיגה (צליאק‪ ,‬טרופיקאל ספרו)‪.‬‬
‫התחלה או אקססרבציית ‪ -IBD‬יכול להתחיל למשל על רקע שלשול מטיילים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -IBS‬ב‪ 10% -‬מבעלי שלשול מטיילים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -reactive arthritis‬לרוב מפתוגן חודרני (שיגלה‪ ,‬סלמונלה‪ ,‬קמפילובקטר)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( -HUS‬אנמיה המוליטית‪ ,‬כשל כלייתי ותרומבוציטופניה)‪ ,‬פתוגן המייצר שיגה טוקסין (שיגלה דיזנטריה ‪,1‬‬ ‫‪‬‬
‫‪e.coli‬אנטרוהמורגי)‪.‬‬

‫‪48‬‬
 ‫‪ -GBS‬בייחוד אחרי זיהומי קמפילובקטר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫היסטוריית טיולים‬
‫כ‪ 20-50% -‬מהמטיילים לארצות מתפתחות חווים אירוע של ‪( traveler's diarrhea‬מאיזור מתועש לאיזור טרופי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השלשול מופיע ‪ 3‬ימים עד שבועיים לאחר ההגעה לאיזור הטרופי‪ ,‬לרוב תוך ‪ 3-5‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה נמשכת ‪ 1-5‬ימים ולרוב חולפת מעצמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפתוגנים שיכולים לגרום לשלשול מטיילים הם רבים‪ ,‬והשכיח מביניהם הוא ‪( ETEC‬הכי שכיח בכל העולם)‪ ,‬אחרים‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫** הכי שכיחים‪ E.Coli -‬בחיידקים‪ ,‬רוטה ונורו‪-‬וירוס בוירוסים‪.‬‬

‫‪49‬‬
 ‫מיקום‬
‫שכיח בקהילות סגורות‪ ,‬כמו מעונות יום לילדים‪ ,‬ספינות‪ -‬המזהם הכי שכיח הוא נורו‪-‬וירוס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוטה נדיר כגורם בילדים לאחר שהוכנס בארה"ב חיסון ב‪ ,2006 -‬אך הוא הכי נפוץ עד גיל שנתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ג'ארדיה נפוץ בילדים גדולים יותר‪ .‬פתוגנים נוספים פקאל‪-‬אוראל כוללים שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר וקריפטו‪-‬ספורידיום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בי"ח‪( CDT -‬קלוסטרידיום) הוא גורם נוזוקומיאלי מוביל‪ .‬רוטוירוס ו‪ e.coli-‬אנטרופתוגני חשובים בילדים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זקנים במרכזים סיעודיים‪ CDT -‬פתוגן עיקרי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גיל‬
‫עיקר התחלואה והתמותה היא בילדים עד גיל ‪ ,5‬בעיקר כאשר מתחילים לאכול אוכל מוצק (ומפסיקים לינוק)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום ב‪ rotavirus -‬הוא השכיח ביותר בילדים עד גיל שנתיים אם לא חוסנו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ילדים גדולים יותר ומבוגרים נדבקים בנורו‪-‬וירוס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות גבוהה יותר בילדים מאשר במבוגרים כוללת ‪ ,E. coli‬שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר גגוני וגיארדיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מצב חיסוני של המאחסן‪ -‬מדוכאי חיסון בסיכון מוגבר לשלשול אקוטי וכרוני‪ .‬פגם חיסוני דוגמת ‪ AIDS‬בסיכון מוגבר‬
‫לסלמונלוזיס‪ ,‬ליסטריוזיס וקריפטוספורידיוזיס‪ .‬היפוגמאגלובולינמיה בסיכון יתר לקוליטיס מ‪ CD -‬וג'יארדיאזיס‪ .‬חולי סרטן‬
‫בסכנה ל‪ CD -‬בעקבות אשפוזים וכימותרפיה‪.‬‬

‫הרעלת מזון חיידקית‬

‫כשאנמנזה ובדיקת צואה מצביעים על שלשול לא אינפלמטורי ויש עדות למקור משותף כנראה מדובר בהרעלת מזון‪.‬‬
‫טבלה ‪ 160-4‬מתורגמת‪:‬‬
‫זמן‬
‫מזונות שכיחים‬ ‫סימפטומים‬ ‫הפתוגן‬
‫דגירה‬
‫חזיר‪ ,‬עוף‪ ,‬סלט תפו"א וביצים‪ ,‬מיונז‪ ,‬שמנת‬ ‫‪Staph. aureus‬‬

‫שעות‬
‫‪1-6‬‬
‫בחילות‪ ,‬הקאות ושלשול‬
‫אורז מטוגן (ספרות נשמרות גם לאחר הרתחה)‬ ‫‪Bacillus cereus‬‬
‫בשר בקר‪ ,‬עופות‪ ,‬קטניות‬ ‫‪Clostridium perfingens‬‬

‫שעות‬
‫כאבי בטן‪ ,‬שלשול‬

‫‪8-16‬‬
‫בשר‪ ,‬ירקות‪ ,‬דגנים‬ ‫(הקאות וחום‪ -‬נדיר)‬ ‫‪Bacillus cereus‬‬
‫‪Shellfish‬‬ ‫‪Vibrio cholera‬‬
‫שלשול מיימי‬
‫סלטים‪ ,‬גבינה‪ ,‬בשר‪ ,‬מים‬ ‫‪Enterotoxigenic E.coli‬‬

‫מעל ‪ 16‬שעות‬
‫‪ ,Ground beef‬בשר נא‪ ,‬סלמי‪ ,‬חלב גולמי‪ ,‬מיץ תפוחים‬ ‫שלשול דמי‬ ‫‪Enterohemorrhagic E.coli‬‬
‫בקר‪ ,‬עופות‪ ,‬ביצים‪ ,‬מוצרי חלב‬ ‫‪Salmonella‬‬
‫שלשול דלקתי‬
‫עופות‪ ,‬חלב גולמי‬ ‫‪Campylobacter jejuni‬‬
‫סלט תפו"א או ביצים‪ ,‬חסה‪ ,‬ירקות גולמיים‬ ‫‪Shigella‬‬
‫דיזינטריה‬
‫רכיכות וסרטנים‬ ‫‪Vibrio parahaemolyticus‬‬
‫זיהום בסטאף‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מופיע תוך ‪ 1-6‬שעות‪ ,‬וחולף כעבור ‪ 12‬שעות‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב מקור הזיהום הוא מאדם נשא‪.‬‬
‫‪ o‬מתבטא בסימפטומי ‪ GI‬חריפים כולל שלשול‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאות והתכווצויות בטניות‪ ,‬בד"כ ללא חום‪.‬‬
‫‪ o‬אנטרוטוקסין מתפתח מחוץ למאכסן‪.‬‬
‫זיהום בבצילוס סראוס‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יכול לתת תמונה דומה לזיהום חריף מאנטרוטוקסין של סטאף (‪.)emetic form‬‬
‫‪ o‬יכול גם להתבטא בזיהום שמופיע כעבור ‪ 8-16‬שעות (‪.)diarrheal form‬‬
‫‪ o‬הסימפטום הבולט בו הוא התכווצויות בטניות ופחות הקאות‪.‬‬
‫זיהום ב‪ -Clostridium perfringens -‬מתייצג כעבור ‪ 8-16‬שעות עם התכווצויות בטניות חריפות ושלשול‪ ,‬נדיר חום והקאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הזיהום נובע מנביטה של ספורות וחולף מעצמו תוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫פתוגניים לא חיידקיים כוללים‪ capsaicin :‬המצוי בפלפל חריף‪ ,‬ומגוון טוקסינים הקיימים בדגים וצדפות [ראה פרק ‪.]474‬‬ ‫‪‬‬

‫בירור מעבדתי‬
‫מרבית המקרים של שלשול לא דלקתי חולפים מעצמם או שניתן לטפל בהם אמפירית ללא בירור מעבדתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קשה לזהות ‪ E. coli‬פתוגני מול פלורה טבעית בתרבית רגילה והמבחנים לזיהוי אנטרוטוקסין לא קיימים ברוב המעבדות‬ ‫‪‬‬
‫הקליניות‪.‬‬
‫בחשד לכולירה יש צורך לתרבת על אגר ‪ TCBS‬או ‪.TTG‬‬ ‫‪‬‬
‫מבחן אגלוטינציית לטקס תאבחן רוטה‪-‬וירוס מהר‪ ,‬בעוד ש‪ PCR -‬יסייע בזיהוי נורו‪-‬וירוס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחשד ל‪giardia cysts -‬או ‪ cryptosporidium‬דגימת צואה באימונופלורסנציה או הסתכלות במיקרוסקופ (פחות רגיש) יעזרו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בכל החולים עם חום ועדות למחלה דלקתית צריך לשלוח דגימת צואה לתרבית ל‪ shigella ,salmonella -‬ו‪.campylobacter -‬‬ ‫‪‬‬
‫ההערכה של ‪ nosocomial diarrhea‬צריכה לכלול בדיקה של ‪.clostridium difficile‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ E. coli O157:H7‬הוא בין הפתוגנים השכיחים ביותר לזיהוי מעבדתי‪ -‬מושבות לבנות על צלחות ‪.sorbitol MacConkey‬‬ ‫‪‬‬

‫‪50‬‬
 ‫טיפול בשלשול זיהומי והרעלת מזון‬
‫המרכיב החשוב ביותר הוא רה‪-‬הידרציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השימוש ב‪ (oral rehydration solutions) ORS -‬הוריד תמותה מכולירה מ‪ 50% -‬לפחות מ‪.1% -‬‬ ‫‪‬‬
‫ההמלצה של ה‪ WHO -‬לגבי המרכיבים ב‪ 1.5gr KCl ,2.5gr NaHCO3 ,3.5gr NaCl :ORS-‬ו‪ 20gr -‬של גלוקוז לליטר מים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במידה וניתן להשתמש בתמיסה המכילה אורז‪ -‬יותר טוב מתמיסות מבוססות גלוקוז‪.‬‬
‫טבלה ‪ 160-5‬מתורגמת‪:‬‬

‫הטיפול המקובל‬ ‫הסינדרום הקליני‬

‫שלשול מיימי ללא דם או חום‪ 1-2 ,‬פעמים ביום ללא‬
‫נוזלים וקרקרים מלוחים‬
‫סימפטומים בטניים‪.‬‬
‫שלשול מיימי ללא דם או חום‪ 1-2 ,‬פעמים ביום עם‬
‫‪ Bismuth subsalicylate‬למבוגרים כל ½ שעה עד ‪ 8‬מנות‪ ,‬למשך יומיים‪.‬‬ ‫סימפטומים בטניים‬
‫שלשול מיימי ללא דם בצואה וללא כאבי בטן וחום‪,‬‬
‫‪ Fluoroquinolone‬או ‪ azithromycin‬עד ‪ 3‬ימים ‪loperamide +‬‬ ‫יותר מפעמיים ביום‬
‫אנטיביוטיקה כנ"ל‬ ‫דיזינטריה (יש דם בצואה) או חום > ‪37.80‬‬
‫‪Bismuth subsalicylate‬‬ ‫הקאות ושלשול מינימלי‬
‫נוזלים ואלקטרוליטים‪ .‬יש לפנות לרופא במידה והחום נמשך > ‪ 24‬שעות‪,‬‬
‫שלשול בתינוקות < שנתיים‬
‫התייבשות‪ ,‬דם בצואה או שלשול במשך מספר ימים‪.‬‬
‫‪ loperamide +( Fluoroquinolone‬במידה ואין חום או דם בצואה)‬ ‫שלשול למרות טיפול פרופילקטי ב‪TMP-SMX -‬‬
‫‪ Bismuth subsalicylate‬למחלה קלה עד בינונית‪.‬‬ ‫שלשול למרות טיפול פרופילקטי ב ‪fluoroquinolone -‬‬
‫למרות שמרבית הצורות של ‪ traveler’s diarrhea‬סקרטורי יכולות להיות מטופלות רק ע"י מתן נוזלים‪ ,‬גורמים אנטי‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫פריסטלטים ו ‪ ,Bismuth subsalicylate -‬שימוש בא"ב יכול לקצר את משך המחלה מ‪ 3-4 -‬ימים ל‪ 24-36 -‬שעות‪.‬‬
‫שינוי תזונתי לא הוכח כמקצר משך מחלה‪ ,‬ופרוביוטיקה נתונה לדיבייט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב המופיעים עם דזינטריה (שלשול דמי וחום) כדאי שיטופלו אמפירית בא"ב (פלורוקיוונולונים או מקרוליד) עד אנליזת‬ ‫‪‬‬
‫הצואה‪.‬‬
‫‪ -Shigellosis‬יטופלו ל‪ 3-7 -‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Disseminated Salmonellosis‬באוכלוסיות בסיכון גבוה כמו ילדים קטנים‪ ,‬פרוסטטות‪ ,‬מבוגרים ומדוכאי חיסון יטופלו‬ ‫‪‬‬
‫באנטיביוטיקה‪ ,‬בעוד צעירים לא יקבלו טיפול אנטיביוטי‪ ,‬מכיוון שיש מקרים שהטיפול מאריך את משך הקולוניזציה‪.‬‬
‫‪ -Enterohemorrhagic E. coli‬אנטיביוטיקה עלולה להגדיל את ייצור הטוקסין ושימוש באנטיביוטיקה עלול להגביר פי ‪ 20‬את‬ ‫‪‬‬
‫הסיכוי ל‪ HUS-‬וכשל כלייתי‪.‬‬
‫מניעה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שיפור הגיינה להגבלת מעבר ‪ fecal-oral‬בארצות מתפתחות‪.‬‬
‫‪ o‬מטיילים‪ -‬אכילת מזון מבושל חם וטרי‪ ,‬הימנעות מירקות לא מבושלים‪ ,‬סלטים ופירות לא מקולפים‪ ,‬שתיית מים רותחים‬
‫או מטופלים והמנעות ממי ברז (או קרח ממי ברז)‪.‬‬
‫‪ o‬פרופילקסיס תרופתי‪:‬‬
‫‪ ‬ביסמוט סבסלצילאט‪ -‬תרופה לפרופילקסיס של שלשול מטיילים‪ 2 -‬טבליות (‪ 525‬מ"ג) ‪ 4‬פעמים ביום‪ ,‬יעיל לשלושה‬
‫שבועות‪ .‬ת"ל אפשריות‪ -‬התכהות של הלשון וטיניטון‪.‬‬
‫‪ ‬פרוביוטיקה‪ -‬יש עדות כי הורידה שיעור הדבקה בעד ‪ 15%‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ ABX ‬פרופילקטית‪ -‬יעילה אך לא מומלצת פרט למדוכאי חיסון או מחלה שמסכנת לתחלואת ‪( GI‬סיכון גבוה‬
‫לת"ל‪/‬זיהום עם חיידקים עמידים)‪.‬‬
‫‪ o‬חיסון‪ -‬קיים כנגד רוטה‪ ,‬וחיסון עם הגנה בעייתית כנגד ‪.V. cholera ,s. typhi‬‬

‫‪51‬‬
 ‫‪#161- Clostridium Difficile infection & Pseudomembranous colitis‬‬
‫הקדמה‬
‫המחלה השלשולית הנרכשת הנפוצה ביותר בבתי החולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כמעט תמיד וקשורה באנטיביוטיקה הגורמת לשינוי והפרעה בפלורה הטבעית של המעי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נגרמת מאכילת נבגי ‪ CD‬המפרישים טוקסינים וגורמים לשלשולים ול‪.)PMC( pseudomembranous colitis -‬‬ ‫‪‬‬

‫אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‬
‫‪ CD‬הינו ‪ bacili‬גרם חיובי‪ ,‬אנאירובי היוצר נבגים אשר נמצאים בטבע‪ ,‬בעיקר בסביבת בתי חולים ומוסדות סיעודיים‬ ‫‪‬‬
‫כרוניים‪.‬‬
‫הזיהום קורה בשכיחות גבוהה בבתי חולים ובמוסדות סיעודיים לאור שימוש מרובה באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האנטיביוטיקות שנמצאו קשורות לזיהום‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Clindamycin o‬‬
‫‪.Ampicillin o‬‬
‫‪.Cefotaxime, Ceftriaxone, Cefuroxime, Ceftazidime -2nd & 3rd generation cephalosporines o‬‬
‫‪.Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacn -Floroquinolones o‬‬
‫‪ o‬שילוב של פניצילין עם מעכבי בטא לקטם מהווה גורם סיכון קל (לדוגמא‪.)Piperacillin/Tazobactam :‬‬
‫‪ o‬למעשה‪ ,‬כל אנטיביוטיקה מהווה גורם סיכון (אפילו ‪ Metronidazole‬או ‪ Vancomycin‬אשר מהווים חלק מהטיפול‬
‫במחלה)‪.‬‬
‫לעיתים רחוקות יש זיהום ב‪ CD -‬ללא היסטוריה של שימוש באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החיידק נישא בצואה של החולה הסימפטומטי‪ ,‬אך גם של החולה ה‪-‬אסימפטומטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות נשאות בצואה בחולה המאושפז שבוע ומעלה היא ≥ ‪ .20%‬לצורך השוואה‪ ,‬הנשאות באוכלוסייה הכללית הינה ‪.1-3%‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיכון לזיהום עולה עם משך האשפוז‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות גבוהה של נשאות ביילודים בריאים עם מספר רב של זנים‪ ,‬מחלה בגילאים אלו היא נדירה ביותר (אין להם את‬ ‫‪‬‬
‫הקולטנים של הרעלנים ולכן לא יוצרים זיהום)‪.‬‬
‫גורמי סיכון לזיהום‪ :‬גיל מבוגר‪ ,‬מחלת רקע קשה‪ ,‬ניתוח בדרכי עיכול‪ ,‬מד טמפרטורה רקטאלי‪ ,‬האכלה באמצעות זונדה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול נוגד חומצה (בעבר גם ‪ PPI‬נחשב כגורם סיכון‪ ,‬אך הדבר לא הוכח)‪.‬‬

‫פתוגנזה‬
‫הנבגים של ‪ CD‬נאכלים‪ ,‬שורדים את חומציות הקיבה‪ ,‬מגיעים לקולון‪ ,‬יוצרים קולוניזציה ומשחררים טוקסינים ‪ A‬ו‪B-‬‬ ‫‪‬‬
‫שגורמים לתסמינים (שלשול‪ ,‬פסאודוממברנוס קוליטיס = ‪:)PMC‬‬
‫‪ o‬טוקסין ‪ A‬הוא ‪ enterotoxin‬המשמש כ‪ neutrophil chemoattractant -‬חזק‪.‬‬
‫‪ o‬טוקסין ‪ B‬הוא ציטוטוקסין והוא החושב מבין שני הרעלנים‪.‬‬
‫‪ o‬שניהם גם נקשרים לציטוסקלטון וגורמים לפגיעה בקשרים בין התאים ברירית המעי‪.‬‬
‫‪ o‬רעלן שלישי‪" ,‬רעלן בינארי"‪ ,‬אשר קודם נמצא רק ב‪ 6% -‬מהזנים‪ ,‬וכיום בודד בכל תרבית של הזן האנדמי‬
‫‪ .NAP1/B1/027‬מצאו קשר בינו לבין ‪ .C. Perfingens‬תפקיד הרעלן הנ"ל טרם הובהר‪.‬‬
‫סבורים כיום כי הזן האנדמי הנ"ל הוא שגרם לשילוש כמות החולים בין השנים ‪ 2000‬ל‪ 2005 -‬ולעלייה באחוזי התמותה‪.‬‬
‫הזן התפשט לארה"ב‪ ,‬קנדה‪ ,‬אירופה ואסיה‪ ,‬ותכונותיו הייחודיות הן‪:‬‬
‫‪ ‬קצב ריבוי פי ‪ 16-23‬יותר מהזנים הקודמים‪.‬‬
‫‪ ‬הימצאות של רעלן שלישי‪.‬‬
‫‪ ‬עמידות גבוהה לאנטיביוטיקה מסוג ‪.Floroquinilones‬‬
‫ידוע כיום כי קולוניזציה בלבד עם ‪ CD‬דווקא מפחיתה סיכון לתחלואה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪PMC‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יצירת הממבראנות מוגבלת לקולון‪ ,‬לרוב יש מעורבות של כל המעי הגס‪ ,‬ב‪ 10% -‬מהחולים יש ‪.rectal sparing‬‬
‫‪ o‬הממבראנות תחילה ממוקמות ובהמשך מתפשטות‪.‬‬
‫התחלואה עם ‪ CD‬עולה בשכיחותה וככל הנראה יש זן אפידמי חדש שאחראי לכך בעיקר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫הביטוי השכיח ביותר‪ -‬שלשול‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬צואה לא דמית‪ ,‬רכה עד מיימית‪/‬רירית עם ריח אופייני‪.‬‬
‫‪ o‬פעולות מעי רבות ביום (עד ‪.)20‬‬
‫חום ב‪ 28% -‬מהחולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאב בטן ב‪ 22% -‬מהחולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לויקוציטוזיס‪ -‬ב‪.50% -‬‬ ‫‪‬‬
‫ייתכן ‪ Ileus‬עם היעדר יציאות ב‪ 20% -‬מהמקרים שנראה ברנטגן ויש סיכון לפספוס האבחנה של ‪.CDI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רמז לזיהוי‪ -‬לויקוציטים מעל ‪ 15,000‬ללא הסבר‪.‬‬
‫‪ o‬חולים אלו בסיכון גבוה לסיבוכים ‪ toxic mega colon ‬וספסיס‪.‬‬
‫יכול לחזור לאחר טיפול ב‪ 15-30% -‬מהמקרים‪ ,‬כהישנות או כהדבקה בזן אחר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪52‬‬
 ‫אבחנה‬
‫האבחנה מתבססת על שילוב של קריטריונים קליניים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬שלשול‪ 3 -‬יציאות ומעלה שהן "‪ "unformed‬בתוך ‪ 24‬שעות למשך יומיים לפחות ללא סיבה אחרת‪.‬‬
‫‪ .2‬רעלן ‪ A‬או רעלן ‪ B‬בצואה או זיהוי של רעלן ‪ CD‬ב‪/PCR -‬צמיחה בתרבית או ‪ PMC‬במעי לפי קולונסקופיה‬
‫‪ PMC‬היא מחלה יותר מתקדמת מ‪ CDI -‬אשר נראית רק בכ‪ 50% -‬מהחולים עם שלשולים ותרבית צואה חיובית ל ‪.CD‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה באנדוסקופיה היא מהירה ויעילה בחולים קשים עם חשד ל‪ PMC -‬ובטן חריפה‪ ,‬כאשר תוצאה שלילית אינה שוללת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין מבחן ספציפי שהוא בעל רגישות גבוהה‪ ,‬סגוליות גבוהה ופענוח מהיר גם יחד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא מומלץ לבחון חולים א‪-‬סימפטומטיים שכן גם לאחר הפסקת המחלה החריפה‪ ,‬חלקם נשארים נשאים ואין הדבר מעיד על‬ ‫‪‬‬
‫הישנות המחלה‪ .‬אי לכך‪ ,‬אין לייחס חשיבות לתוצאות נשאות ללא קליניקה בהגדרת מוסד סיעודי עבור החולה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫זיהום ראשוני‬
‫הפסקת כל טיפול אנטיביוטי‪ -‬על פי מחקרים ‪ 15-25%‬מגיבים לכך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול תומך‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הידרציה רבה‪.‬‬
‫‪ o‬הימנעות מאנטי פריסטלטיקה (או אופיאטים) כיוון שעלולים למסך סימפטומים ולהחמיר את המחלה (במצבים קלים‪-‬‬
‫בינוניים ניתן להשתמש באנטי פריסטלטיקה יחד עם ונקומיצין או ‪.)metronidazole‬‬
‫‪ o‬תחילת טיפול אמפירי בחשד קליני גבוה‪.‬‬
‫תחילת טיפול ספציפי (עקב זן אפידמי)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הטיפול המומלץ הוא ‪ 10‬ימים‪.‬‬
‫‪(PO) Metronidasole (Flagyl) o‬‬
‫‪Response rate: 62-78% ‬‬
‫‪ ‬מינון‪ 500 -‬מ"ג ‪ 3X‬ליום עם הארכה מעבר ל‪ 10 -‬ימים ב‪.slow responders -‬‬
‫‪ ‬על רקע הפחתה ביעילותו יש לעקוב במהלך הטיפול אחר‪ :‬ירידת חום‪ ,‬הקלת כאב ורגישות בטנית‪ ,‬ירידה במספר‬
‫פעולות המעי ובספירת ‪.WBC‬‬
‫‪ IV ‬לא יעיל במצבים של ‪.Ileus‬‬
‫‪ ‬פחות יעיל מונקומיצין בחולים קשים (גיל מבוגר‪ ,‬חום גבוה‪ ,‬לויקוציטוזיס משמעותי‪ ,‬אלבומין נמוך‪ ,‬עדות ל ‪,PMC‬‬
‫ט"נ)‪.‬‬
‫‪)PO( Vancomycin o‬‬
‫‪ ‬מינון‪ 125 -‬מ"ג ‪ 4X‬ליום‪.‬‬
‫‪ ‬החלפה אליו תתרחש אם יש הידרדרות קלינית או עלייה לא מוסברת ב‪ WBC -‬במהלך טיפול בפלג'יל‪.‬‬
‫‪ ‬ונקומיצין אינו מומלץ כקו ראשון בחולים קלים‪-‬בינוניים אך יש לשקול בחולים קשים (כמצויין לעיל) בעיקר כאשר‪:‬‬
‫‪.15,000 > WBC -‬‬
‫‪ -‬עליית קריאטינין מעל לפי ‪ 1.5‬מהרמה טרם המחלה‪.‬‬
‫‪(PO) Fidaxomicin o‬‬
‫‪ ‬בהשוואה לונקומיצין‪ -‬שניהם עם יעילות של כ‪.90% -‬‬
‫‪ ‬שיעור הישנות נמוך יותר בהשוואה לחולים אשר טופלו בונקומיצין‪.‬‬
‫הזמן הממוצע להפסקת השלשולים‪ 2-4 :‬ימים (ארוך יותר עם מטרונידזול)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשל טיפולי‪ -‬לאחר ‪ 6‬ימים של אנטיוביטיקה ללא הטבה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪53‬‬
 ‫‪Recurrent CDI‬‬
‫‪ 15-30% ‬מהחולים חווים הישנות‪ ,‬והישנות אחת מגדילה מאוד את הסיכוי להישנויות נוספות (‪.)33-65%‬‬
‫‪ ‬הישנות שכיחה יותר מעל גיל ‪ 65‬או באלו שנשארו בביה"ח לאחר האפיזודה הראשונה‪ ,‬וכן בחולים אשר המשיכו טיפול‬
‫אנטיובטי תוך מחלה חריפה של ‪.CD‬‬
‫‪ ‬הישנות מעלה סיכון לסיבוכים משמעותיים (‪ -10%‬שוק‪ toxic mege-colon ,‬עד פרפוציה‪ ,‬קולקטומיה ואף תמותה!)‪.‬‬
‫‪ ‬אין לתת טיפול ממושך במטרונידזול כי הוא גורם לנוירוטוקסיסיטי‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול בהישנויות חוזרות כולל‪ :‬ונקומיצין אחת ליומיים למשך ‪ 2-8‬שבועות‪.‬‬
‫אופציות נוספות‪ :‬טיפול בונקומיצין ולאחריו שמרים מסוג ‪ saccharomyces boulardii‬או טיפול בונקומיצין ו"השתלת צואה"‬
‫פר זונדה ‪/‬פר קולונסקופיה‪/‬פר חוקן (להשבת הפלורה הטבעית)‪.‬‬
‫‪ -IV Ig ‬יעילות מסויימת‪.‬‬

‫‪Severe complicated or Fulminanat CDI‬‬

‫‪ ‬לחולים עם מחלה פולמיננטית לרוב אין שלשול‪ ,‬והמצב מדמה בטן חריפה או ספסיס‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים קרובות יש ספסיס‪ ,‬חסימת מעי‪ ,‬מיימת‪ ,‬לויקוציטוזיס משמעותי (מעל ‪.)20,000‬‬
‫‪ ‬בנוכחות טיפול אנטיביוטי בחודשיים האחרונים‪ ,‬גם בהיעדר שלשול‪ ,‬יש לחשוד תמיד ב‪ CD -‬בנוכחות בטן חריפה‪ ,‬ספסיס או‬
‫‪.toxic mege-colon‬‬
‫‪ ‬אנדוקסופיה זהירה יכולה לאתר ‪.PMC‬‬
‫‪ ‬בדיקת הבחירה בחולים ללא שלשול היא ‪ CT‬בטן‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪:‬‬
‫‪ o‬טיפול תרופתי לא אופטימלי במחלה פולמיננטית כי היווצרות אילאוס מקשה על הגעת הטיפול הפומי לקולון‪.‬‬
‫‪ o‬יש נסיונות למתן ‪ IV‬או בחוקנים ולעיתים קולקטומיה בהיעדר תגובה לתרופות תציל חיים (האירעות עלתה מאז הופעת‬
‫הזן האפידמי)‪ -‬יש לנסות ולנתח לפני שרמת לקטט עולה מעל ‪.mmol/L 5‬‬
‫‪ o‬עלייה בשרידות הניתוחית לאור ביצוע איליאוסטומי בלפרוסקופיה‪ colon lavage ,‬והזרקה של פוליאטילין‪-‬גליקול‬
‫וונקומיצין דרך האיליאוסטומי‪.‬‬

‫פרוגנוזה‪ -‬תמותה עולה עם הזמן (כרגע מגיעה עד ‪ )!7%‬ועולה עם הגיל‪ .‬רוב החולים מחלימים אך הישנות נפוצה כפי שתואר‪.‬‬

‫מניעה‬
‫מניעת העברת החיידק‪ -‬כפפות‪ ,‬רחיצת ידיים (ג'ל אלכוהולי לא הורג את נבגי ה‪ ,)CD-‬הימנעות ממדי חום אלקטרונים‬ ‫‪‬‬
‫מזוהמים‪ ,‬תמיסות לדה קונטמינציה של חדרים בביה"ח‪ ,‬שטיפת חדרים עם אקונומיקה‪.‬‬
‫הפחתת סיכון למחלה אם החיידק כבר הועבר‪ -‬הגבלה באנטיביוטיקה ספציפית (למשל קלינדמיצין או צפלוספורין דור ‪.)2-3‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן להגביל התפרצויות של זנים עמידים ע"י הגבלת השימוש בתרופה (כמו שקרה עם קלינדמיצין)‪.‬‬
‫טיפולים מניעתיים עתידים לכלול חיסון‪ ,monoclonal antibodes ,‬ביותרפיה הכוללת אורגניזם חיים להשבת הפלורה‬ ‫‪‬‬
‫הטבעית של המעי‪.‬‬

‫‪54‬‬
 ‫)‪#168 - Sexually Transmitted Diseases (STD's‬‬
‫בשל אורכו של הפרק‪ ,‬שינויים רבים שנערכו בו במעבר הגרסה וההרגשה שזה לא באמת הכי רלוונטי למבחן בפנימית סיכום זה הושאר כפי שהיה בסיכומי אורי המקוריים (פרק‬
‫‪ 130‬בהריסון ‪ ,)18‬לא נגענו‪.‬‬

‫זיהומים חיצוניים במערכת המין‬

‫‪Herpes genitals‬‬
‫כללי‬
‫‪ ‬הגורם השכיח ביותר לכיבים גניטליים‪.‬‬
‫‪ HSV2 85% ‬ו‪.HSV1 15%-‬‬
‫‪ ‬הדבקה ‪ -‬מגע עם הפרשות ‪ /‬ריריות המכילות את הוירוס ‪ ‬חדירת הוירוס דרך העור ‪ ‬אינקובציה ‪ 2-7‬ימים (התרבות‬
‫באפידרמיס ודרמיס)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬פרודרום ‪ -‬שריפה‪ ,‬דגדוג‪ ,‬גרד‪.‬‬
‫‪ ‬וזיקולות לאחר הפרודרום ההופכות לארוזיות ובהמשך לכיבים קטנים וכואבים על ה‪.vulva -‬‬
‫‪ ‬סימפטומים נוספים ‪ -‬דיסאוריה‪ ,‬חום‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬הגדלת בלוטות אינגווינליות‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוך ‪ Cervicitis -‬עם הפרשה מימית‪.‬‬
‫‪ ‬חולף לבד ‪ 2-6‬שבועות ללא צלקות (במקרים קלים ‪ 1-3‬שבועות)‪.‬‬
‫‪ ‬חזרה ‪ -‬רדום בגנגליונים הדורסלים‪ ,‬התפרצות עקב חום‪ /‬סטרס ‪ /‬אימוני ירוד (‪ 50%‬חזרה תוך ‪ 6‬חודשים)‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬לפי קליניקה‪.‬‬
‫‪ ‬תרבית ‪ -‬רק בשבועיים הראשונים לאחר הדבקה‪.‬‬
‫‪ ‬משטח ‪ +‬צביעת פאפאניקולאו ‪ giant cells -‬ותאי ‪ ground glass‬עם גופיפי הסגר‪.‬‬
‫‪ ‬סרולוגיה ‪ IgM anti HSV2 -‬תוך ‪ 21‬ימים מחשיפה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫א‪ .‬מחלה קלה ‪ -‬אציקלוביר ‪ + PO‬לבוש רפוי ‪ /‬שמירה על היגיינה ‪ /‬אמבטיות ‪ /‬משככי כאב‪.‬‬
‫ב‪ .‬אשפוז כש‪ )1 :‬דיסאוריה קשה ‪ )2‬כאבי ראש ‪ )3‬חום מעל ‪ )4 38.3‬אימונוסופרסט ‪ ‬אציקלוביר ‪.IV‬‬
‫‪Neonatal HSV‬‬
‫‪ 1:2000-5000 ‬לידות‪ ,‬הדבקה דרך תעלת הלידה (‪ 40-50%‬סיכוי להדבקה בחולה עם זיהום פעיל)‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה ‪ -‬קשה עם ‪ 60%‬תמותה‪ 50% ,‬עם פגיעה ניורולוגית ‪ /‬עינית‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול ‪ )1 -‬אם יש היסטוריה וזיהום לא פעיל ‪ -‬וגינאלי ‪ )2‬אם יש קליניקה ‪ -‬אפשר לטפל משבוע ‪ 36‬וקיסרי‪.‬‬
‫‪:Condiloma acuminatum - genital warts‬‬
‫כללי‬
‫‪ ‬גורם ‪.HPV6/11 -‬‬
‫‪ ‬שכיחות ‪ 30-60% -‬מהאוכ' הכללית חיוביים בסרולוגיה‪ 1% ,‬חולים‪.‬‬
‫‪ ‬הדבקה במגע מיני‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬יבלת לבנה קטנה מחוספסת שנוטה להתאחד וליצור ‪.cauliflower like masses‬‬
‫‪ ‬עוברת פרוליפרציה בזמן‪ )1 :‬הריון ‪ )2‬סוכרת ‪ )3‬אימונוסופרסט‪.‬‬
‫‪ ‬יכולה לערב את כל מערכת המין החיצונית‪ ,‬נרתיק‪ ,‬צוואר הרחם‪.‬‬
‫‪ ‬עשויה להתלוות ל‪ vaginitis )1 -‬עם הפרשה וגרד ‪ )2‬תעלה אנאלית ‪ )3‬פתח השופכה‬
‫‪ ‬פוטנציאל דיספלזיה וממאירות‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬לפני טיפול בדיקת כל מערכת המין ע"י קולפוסקופ ודגימת ‪smear‬‬
‫‪ ‬משטח‪ - koilocyte :‬תאים עם הילה מסביב ל‪ 2-‬הגרעינים (פתוגנומוני)‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪Tri/bichloroavetic acid‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Podophilyn‬מקומי‬ ‫‪‬‬
‫צריבה ע"י קור ‪ /‬לייזר ‪ /‬חשמל‬ ‫‪‬‬
‫הוצאה כירורגית‬ ‫‪‬‬

‫‪Neonatal‬‬
‫נרכש במהלך מעבר בתעלת הלידה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מתבטא בנגעים בלרינקס וב‪.vulva -‬‬ ‫‪‬‬
‫חולף לבד ‪ -‬אפשר לידה וגינאלית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪55‬‬
 ‫נגעים קטנים לא חובה לטפל‪ ,‬נגעים גדולים ‪ -‬לטפל מוקדם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪( Chancroid‬כיב)‬
‫לצורך אבחנה‬
‫‪ .1‬כיב גניטלי כואב ורגיש‬
‫‪ .2‬תרבית חיובית ל‪Hemophilus ducreyi -‬‬
‫‪ .3‬אדניטיס מפשעתית עם אריטמה ופלוקטואציה‪.‬‬
‫‪ - DD‬סיפיליס‪ ,granuloma inguinale ,‬לימפוגרנולומה ונרום‪HSV ,‬‬
‫כללי‬
‫‪ ‬גורם ‪ - Hemophilus ducreyi -‬שכיח ב‪ ,HIV -‬יש נשאים א‪-‬סיפטומטיים‪.‬‬
‫‪ 10% ‬זיהום נוסף בהרפס ‪ /‬סיפיליס‪.‬‬
‫‪ ‬הדבקה במגע מיני עם אינקובציה של ‪ 3-5‬ימים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬נגע ראשוני ‪ -‬וזיקולופוסטולה בפרינאום ‪ /‬נרתיק ‪ /‬צוואר הרחם‪.‬‬
‫‪ ‬הופך ל‪ saucer ulcer -‬עם שוליים מורמים ותגובה דלקתית מסביב (רגיש למגע ומייצר הפרשה מסריחה מדבקת)‪ .‬ייתכנו‬
‫כיבים נוספים באזור‪.‬‬
‫‪ 50% ‬מלווה עם הגדלת בלוטות לימפה כואבות במפשעה‪.‬‬
‫אבחנה‪ )1 -‬תרבית (רק בשליש מהמקרים) ‪( PCR)2‬סרולוגיה לא רגישה) ‪ )3‬קליניקה ‪ -‬אופיינית ‪ -‬כיבים כואבים עם הגדלת‬
‫בלוטות לימפה סופורטיביות (יש לשול סיפיליס)‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬ייתכן זיהום משני של הנגע לכן יש לטפל‪ ,‬שיפור תוך ‪ 7-10‬ימים עם טיפול‬
‫מקומי ‪ -‬היגיינה ‪ -‬אמבטיות ישיבה‬ ‫‪‬‬
‫סיסטמי ‪ -‬אנטיביוטיקה‪ :‬אזיטרומיצין‪ ,‬צפטריאקסון‪ ,‬אריטרומיצין‪ ,‬ציפרופלוקססין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כירורגי ‪ -‬לא מומלץ ‪ -‬מעכב החלמה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪Granuloma inguinale (Donovanosis‬‬

‫לצורך אבחנה‬
‫‪ .1‬דלקת כיבית בוולווה (כרונית או חוזרת)‬
‫‪ .2‬גופיפי ‪ Donovan‬בצביעת ‪ wright‬או גימזה‬
‫כללי‬
‫‪ ‬מחלת ‪ chronic ulcerative granulomatous‬באזור הפריניאום ‪ /‬וולווה‪.‬‬
‫‪ ‬אתיולוגיה ‪ Calymmatobacterium granulomatis -‬דרך מגע מיני‪ ,‬אינקובציה של ‪ 8-12‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬החיידק הוא במבנה של ‪ - Donovan bodies‬עטוף במונונוקלארים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬מתחיל כפפולה העוברת התכייבות ומסביבה איזור גרנולרי עם גבולות חדים‪ .‬יכול להחלים לאט או להתאחד לכיב גדול‪.‬‬
‫‪ ‬הפרשה מצחינה‪.‬‬
‫‪ ‬נפיחות במפשעות ויצירת אבצסים ‪.buboes‬‬
‫‪ ‬סיבוכים ‪ )1 -‬עירוב שופכה (גירוי ואי נוחות) ‪ )2‬עירוב צוואר הרחם (נגעים אדומים ‪ /‬כיבים והפרשה אקסודטיבית עם‬
‫לימפוציטים‪ ,‬תאי ענק והיסטאוציטים ‪ ‬מדמה תהליך סרטני)‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬משטח ‪ -‬מתגים גרם שליליים בתוך מעטפת מונונוקלארים‪.‬‬
‫‪ ‬ביופסיה ‪ -‬רקמה גרנולרית עם הסננה של תאי פלסמה ותאי ‪( Mikulicz‬מאקרופאגים גדולים המכילים ‪.)inclusion bodies‬‬
‫טיפול‬
‫היגיינה מקומית למניעה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנטיביוטיקה ‪ -‬דוקסיצילין או טרימטופרים (פניצילין לא יעיל) ‪ -‬אפשר גם אריתרומיצין ‪ /‬אזיטרומיצין ‪ /‬ציפרו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Lymphogranuloma venerum‬‬
‫לצורך אבחנה‬
‫‪ .1‬כיבים רקטליים ‪ /‬סטריקטורה רקטלית‬
‫‪ .2‬לימפאדנופתיה מפשעתית‬
‫‪ .3‬מבחן ‪ complement fixation‬חיובי‬
‫‪ )1 - DD‬סימנים ססיטמיים כמו מנינגיטיס ‪ /‬ארטריטיס ‪ /‬פריטוניטיס ‪ )2‬עור ‪ -‬כמו ‪ ,RB‬גרנולומה אינגווינלה‪ ,‬סיפיליס ראשוני ‪)3‬‬
‫מעורבות קולון ‪ -‬סרטן‪ ,‬סכיסטוזומה‬

‫‪56‬‬
 ‫כללי‬
‫‪ ‬גורם ‪( Chlamydia trachomatis -‬זנים ‪.)L1-3‬‬
‫‪ ‬הדבקה במגע מיני דרך סדקי םבעור‪ ,‬אינקובציה של ‪ 7-21‬ימים‪.‬‬
‫‪ ‬גברים נדבקים יותר מנשים (יחס ‪.)1:6‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬בהתחלה ‪ -‬נגעים וזיקולופפולרים לא כואבים שיכולים לעבור ללא גילוי‪.‬‬
‫‪ ‬בהמשך ‪ -‬הופעת כיבים ונגעים חדשים יחד עם ‪ lymphedema‬אינגווינלית (כיבים אלו כואבים)‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים‪:‬‬
‫‪ o‬תיתכן ‪ lymphedema‬באיזור הרקטלי ‪ -‬כאב בזמן יציאה עם צואה דמית‪.‬‬
‫‪ o‬היווצרות )‪vulvar elephantiasis (esthiomene‬‬
‫‪ ‬החלמה ‪ -‬הצטלקויות הגורמות להיצרויות באיזור הוגינלי והאנאלי‪.‬‬
‫‪ ‬סיסטמי ‪ -‬חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬כאבי בטן‪.‬‬
‫אבחנה‪ )1 -‬תרבית תאים מהנגע ‪ )2‬סרולוגיה לכלמידיה (רק בטיטר מעל ‪)1:16‬‬
‫טיפול‪ )1 -‬דוקסיצילין ‪ )2‬אריתרומיצין ‪ )3‬כירורגיה לנגעים‬

‫‪ -Syphilis‬הגורם ‪ ,Treponema pallidum -‬הדבקה במגע ישיר דרך הנגע וחדירה דרך עור שלם ‪ /‬סדוק‪.‬‬
‫‪Primary syphilis - chancre‬‬
‫‪ ‬מתחיל ‪ 3‬שבועות לאחר הדבקה‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‬
‫‪ o‬כיב נוקשה עם שוליים מורמים באזור איברי המין‪ ,‬לא כואב‪.‬‬
‫‪ o‬הגדלת קשריות לימפה מקומיות‪.‬‬
‫‪ o‬כיב נסוג ספונטנית תוך ‪ 1-5‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬סרולוגיה חיובית החל מ‪ 1-4-‬שבועות לאחר הכיב הראשוני‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ )1 -‬משטח מהכיב והסתכלות במיקרוסקופ בשדה אפל ‪ )2‬אימונופלאורסנציה ‪ )4 PCR )3‬סרולוגיה ‪ -‬אחת לשבוע למשך‬
‫‪ 6‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ -‬יש לטפל גם בספק למניעת שניונית ‪ /‬יצירת נוגדנים לכל החיים ‪ ‬פניצילין‪.‬‬
‫‪ :Secondary syphilis‬התפשטות המטוגנית‬
‫‪ ‬ב‪ 80%-‬מהחולים הלא מטופלים ‪ -‬מספר חודשים לאחר הנגע הראשוני‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‬
‫‪ o‬עור ‪ -‬פפולות‪ ,‬פוסטולות‪ ,‬נגעים אנולריים‪ ,‬פריחה דומה ל‪.lichen plauns -‬‬
‫‪ - Roseola syphilitica o‬מקולות בכפות ידיים ‪/‬רגליים‪.‬‬
‫‪ - Condiloma lata o‬פפולות כרוביתיות בקפלי אברי המין והאיזור האנאלי‪.‬‬
‫‪.Syphilitic alopecia o‬‬
‫‪ o‬נגעים בריריות‪.‬‬
‫‪ o‬סיסטמי ‪ -‬כליות‪ ,‬מעי‪ ,‬כבד‪ ,‬עיניים‪ ,‬מפרקים‪.‬‬
‫‪ ‬ללא טיפול ‪-‬נעלמים תוך ‪ 2-4‬שבועות‪,‬סרולוגיה נותרת חיובית‪.‬‬
‫‪ ‬לטנטי ‪ -‬לאחר ראשוני ושניוני‪ ,‬בשנה ראשונה ‪ /‬שנייה עדיין מדבקים‪.‬‬
‫‪ ‬שלישוני ‪ -‬פגיעה מוחית‪.‬‬
‫‪Congenital syphilis‬‬
‫אין שינוי במהלך המחלה ‪ -‬הבעיה היא באבחון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טרפונמה עוברת שלייה ויכולה לערב את העובר החל משבוע ‪( 18‬מערכת החיסון של העובר בשלה ותהיה תגובה חיסונית‪ ,‬בפועל‬ ‫‪‬‬
‫יכולה לעבור שלייה גם לפני כן ללא מעורבות)‪.‬‬
‫הסכנה בעיקר בטרפונמה שניונית ‪ -‬מדבקת יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיבוכים‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬לידה מוקדמת‬
‫‪ .2‬הפלה ספונטנית ‪ 40% -‬מהמקרים‬
‫‪IUFD .3‬‬
‫‪ .4‬זיהומי שלייה ‪( endarteritis -‬זיהום עורקים)‪ ,‬היפרפלזיה של הסטרומה ווילים היפר טרופיים (שלייה נראית חיוורת‪,‬‬
‫צהובה ומוגדלת)‪.‬‬
‫קליניקה ‪ -‬יכולים להיות בריאים בלידה ולפתח סימפטומים שבועות ‪ /‬חודשים לאחר מכן‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Late‬נשים חולות מעל שנתיים‬ ‫‪ - Early‬נשים חולות פחות משנתיים‬
‫תגובה דלקתית בעצמות ‪ /‬קרנית ‪ /‬מוח‬ ‫‪-‬‬ ‫פנים ‪ -‬פריחה‪ ,‬אריתמה‪ ,‬הפרשה דמית מהאף‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מומים מולדים‬ ‫‪-‬‬ ‫פריחות גוף דמויות סיפיליס שניוני‬ ‫‪-‬‬
‫א‪ - Saddle nose .‬אף אוכף‬ ‫נגעים בעצמות‬ ‫‪-‬‬
‫ב‪Mulberry molar .‬‬ ‫לימפאדנומפתיה‬ ‫‪-‬‬

‫‪57‬‬
 ‫ בליטה בטיביה‬- Saber shins .‫ג‬ ‫הפטוספלנומגליה‬ -
‫) קרנית‬2 ‫) שיניים‬1 -‫ נזק ב‬- Hutchinson triads .‫ד‬ ‫סינדרום נפרוטי‬ -
‫) חירשות‬3 ‫מנינגיטיס‬ -
‫ מספר שבועות לאחר הנגע הראשוני נהיים חיוביים‬- ‫סרולוגיה‬ 
,‫ מחלות קולגן‬- FP .)‫ שבועות לאחר הדבקה‬3-6 ‫ משמש לסקרינינג (הופך לחיובי‬- VDRL ‫ ע"י‬- Non-treponemal .‫א‬
‫ לרוב הטיטר יהיה‬FP -‫ גיל מבוגר (תגובות ה‬,‫ נרקומנים‬,‫ חיסונים‬,‫ צרעת‬,‫ מחלות חום‬,‫ מלריה‬,infectious mono
.)‫נמוך‬
‫ נשארים חיוביים למרות טיפול (אין טיטר ולא משמשות מעקב לתגובה‬- MHA-TP -‫ ו‬FTA-ABS - Treponemal .‫ב‬
.)‫לטיפול‬
‫ פניצילין‬- ‫ טיפול‬
Jarisch-Herxheimer reaction
.)‫ מהחולים‬50-75%( ‫ תגובה שנובעת מהרס הטריפונמות לאחר טיפול ראשוני בפניצילין כנגד סיפיליס‬
.‫ מיאלגיה‬,flushing ,‫ כאבי ראש‬,‫ חום‬:‫ קליניקה‬
.‫ שעות‬24 ‫ שעות לאחר מנה ראשונה למשך‬4-12 :‫ משך‬
.‫ יכול לגרום ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית‬- ‫ בהריון‬
‫ לצורכי אבחנה‬- ‫לסיכום‬

Table 130 -7 Clinical Features of Genital Ulcers

Feature Syphilis Herpes Chancroid Lymphogranuloma Donovanosis
Venereum
Incubation period 9 -90 days 2 -7 days 1 -14 days 3 days -6 weeks 1 -4 weeks (up
to 6 months)
Early primary Papule Vesicle Pustule Papule, pustule, or vesicle Papule
lesions
No. of lesions Usually one Multiple Usually multiple, Usually one; often not Variable
may coalesce detected, despite
lymphadenopathy
Diameter 5 -15 mm 1 -2 mm Variable 2 -10 mm Variable
Edges Sharply Erythematous Undermined, Elevated, round, or oval Elevated,
demarcated, ragged, irregular irregular
elevated, round,
or oval

58
Depth Superficial or Superficial Excavated Superficial or deep Elevated
deep
Base Smooth, Serous, Purulent, bleeds Variable, nonvascular Red and
nonpurulent, erythematous, easily velvety, bleeds
relatively nonvascular readily
nonvascular
Induration Firm None Soft Occasionally firm Firm
Pain Uncommon Frequently tender Usually very Variable Uncommon
tender
Lymphadenopathy Firm, nontender, Firm, tender, often Tender, may Tender, may suppurate, None;
bilateral bilateral with suppurate, loculated, usually pseudobuboes
initial episode loculated, usually unilateral
unilateral

Table 130 -8 Initial Management of Genital or Perianal Ulcer

Usual causes
Herpes simplex virus (HSV)
Treponema pallidum(primary syphilis)
Haemophilus ducreyi (chancroid)
Usual initial laboratory evaluation
Dark-field exam (if available), direct FA, or PCR for T. pallidum; RPR, VDRL, or EIA test for syphilis (if negative but
primary syphilis suspected, treat presumptively when indicated by epidemiologic and sexual risk assessment; repeat in 1
week); culture, direct FA, ELISA, or PCR for HSV; consider HSV-2-specific serology. In chancroid-endemic area: PCR or
culture for H. ducreyi
Initial Treatment
Herpes confirmed or suspected (history or sign of vesicles):
Treat for genital herpes with acyclovir, valacyclovir, or famciclovir
Syphilis confirmed (dark-field, FA, or PCR showing T. pallidum, or RPR reactive):
Benzathine penicillin [2.4 million units IM once to patient, recent (e.g., within 3 months) seronegative partner(s), and all
seropositive partners]
Chancroid confirmed or suspected (diagnostic test positive, or HSV and syphilis excluded, and persistent lesion):
Ciprofloxacin (500 mg PO as single dose) or
Ceftriaxone (250 mg IM as single dose) or
Azithromycin (1 g PO as single dose)

Urethritis & cervicitis

‫הגדרות‬
.‫ הפרשה וגינאלית ודימום‬,‫ דיאוריה‬,‫ הפרשה מוקופורלנטית מהאורטרה‬:‫ קליניקה‬- ‫ דלקת השופכה‬- Urethritis 
‫ דימום מהצוואר‬,‫ בצקת של הצוואר‬,‫ הפרשה מוגלתית‬:‫ קליניקה‬- ‫ דלקת צוואר הרחם‬- Cervicitis 
.‫) כלמידיה‬3 ‫) ניסרייה‬2 ‫) הרפס‬1 :‫ אתיולוגיה‬
‫ זיבה‬- Neisseria gonorrhoeae
‫לצורך אבחנה‬
‫סימפטומטיות‬-‫ רוב המזוהמות הן נשאיות א‬.1
‫ הפרשה וגינלית פורולנטית‬.2
‫ תכיפות וצריבה במתן שתן‬.3
‫ זיהוי המזהם בתרבית‬.4
‫ מפושט‬/ ‫ יכול להתקדם לזיהום אגני‬.5
‫כללי‬
.‫גרם שלילי דיפלוקוק‬ 
.‫ יש גם זיהום בכלמידיה‬20-40% 
59
 ‫‪ ‬הדבקה במגע מיני‪ :‬מאישה לגבר ‪ ,20-50%‬מגבר לאישה ‪.60-90%‬‬
‫‪ ‬החיידק נדבק לאפיתל מערכת המין‪ ,‬חודר ומתפשט‪ ,‬אינקובציה ‪ 3-5‬ימים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ 85% ‬א‪-‬סימפטומטיות‪.‬‬
‫‪ ‬אורתריטיס וצרוויקיטיס‪.‬‬
‫‪ - Bartholinitis ‬דלקת של בלוטות הברטולין‪ :‬הגדלה‪ ,‬רגישות‪ ,‬אבצס‪.‬‬
‫‪ ‬דלקת אנו‪-‬רקטלית ‪ -‬גרד‪ ,‬כאב‪ ,‬הפרשה‪ ,‬דימום‪.‬‬
‫‪ ‬פרינגיטיס וטונסיליטיס ‪ -‬לרוב א‪-‬סימפטומטי בלוע‪.‬‬
‫‪ ‬מפושט‪ :‬פוליארטריטיס‪ ,‬טנוסינוביטיס‪ ,‬דרמטיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬ביילודים ‪ ‬פגיעה עינית‪ conjunctivitis :‬במעבר בתעלת הלידה‪.‬‬
‫‪ ‬בילדות ‪ - valvuvaginitis ‬הפרשה מוגלתית עם דיסאוריה (לחשוד בהתעללות)‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוך ‪ 10-17% - PID ‬מהנשים הלא מטופלות‪ ,‬בעיקר בחצוצרות‪ ,‬יכול להגיע לעקרות ונטייה להריון אקטופי‪.‬‬
‫טיפול‬
‫יש לחשוד ב‪ STD -‬נוספים ‪ -‬בטיפול יש לטפל גם בכלמידיה (דוקסיצין לא בהריון‪ ,‬אזיטרומיצין בהריון)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנטיביוטיקה‪ :‬צפטריאקסון לניסרייה‪ ,‬דוקסיצילין ‪ /‬אזיטרומיצין לכלמידיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה לאחר ‪ 3‬שבועות להצלחת טיפול (תיתכן עמידות)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Chlamydia‬‬
‫לצורך אבחנה‬
‫‪ .1‬דלקת בצוואר הרחם מוקופורלנטית‬
‫‪ .2‬סלפינגיטיס‬
‫‪non gonnococal urethritis - Urethral syndrome .3‬‬
‫‪ .4‬הדבקת עובר‬
‫‪ .5‬לימפוגרנולומה ונרום‬
‫כללי‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ )1 :‬נשים צעירות ‪ -‬מתחת לגיל ‪ 20‬נפוץ פי ‪ )2 2-3‬ריבוי פרטנרים ‪ )3‬סוציו אקונומי נמוך ‪ )4‬חסר שימוש באמצעי‬
‫מניעה ‪ )5‬שימוש ב‪OCP -‬‬
‫‪ ‬גדל אך ורק בתרבית רקמה (נדבק לתאים העמודיים ולא חודר)‪.‬‬
‫‪ ‬נשאות אסימפטומטית ‪ 3-5% -‬מהנשים בהריון‪ 15% ,‬מלא בהריון‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫יולדת‬ ‫יילוד‬ ‫הריון‬ ‫אישה‬
‫‪Post partum‬‬ ‫‪Conjunctivitis‬‬ ‫‪‬‬ ‫לידה מוקדמת על רקע‬ ‫אורתריטיס וצרוויקיטיס‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬ ‫אמניוניטיס ‪ -‬בעיקר בנשים‬
‫‪endometritis‬‬ ‫‪( Pneumonitis‬עד ‪ 3‬חודשים‬
‫שנדבקו לאחרונה (מנגנון של‬ ‫‪ 20-40% - PID‬מהנשים‬ ‫‪‬‬
‫מהלידה)‬ ‫הלא מטופלות ‪ -‬בעיקר‬
‫עליית ‪phospholipase A2‬‬
‫‪Otitis media‬‬ ‫‪‬‬ ‫סלפינגיטיס (סיבוכים ‪-‬‬
‫המעלה ‪ PG‬וגורם לצירים)‬ ‫חסימת חצוצרות ‪ /‬הריון‬
‫אקטופי ‪ /‬עקרות)‬
‫‪lymphgranuloma‬‬ ‫‪‬‬
‫‪venereum‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬תרבית תאים ל‪ 3-7-‬ימים‪ ,‬רגישות ‪70-90%‬‬
‫‪ ‬צביעת גימזה להפרשות‬
‫‪ ‬סרולוגיה ‪ -‬מעידה גם על חשיפה ולא רק מחלה‪ ,‬רגישות ‪50-80%‬‬
‫‪ - PCR ‬הכי רגיש ‪.60-100%‬‬
‫טיפול‪ -‬דוקסיצילין ‪ /‬אזיטרומיצין (טיפול משולב ניסיירה וכלמידיה) ‪ +‬בדיקה נוספת לאחר ‪ 3-4‬חודשים לעמידות‪.‬‬

‫‪Vaginitis‬‬
‫הגדרה‬
‫לצורך אבחנה‪ :‬הפרשה וגינאלית (מסריחה) ‪ +‬גרד ב‪vulva -‬‬ ‫‪‬‬
‫סוגים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬וגינטיס אטרופי ‪ -‬בנשים בגיל הבלות כתוצאה מחסר באסטרוגן‪.‬‬
‫‪ o‬וגיניטיס זיהומי‬

‫‪Bacterial vaginosis - BV‬‬

‫הגדרה‬
‫‪60‬‬
 ‫‪ ‬הזיהום הנפוץ ביותר בנרתיק ‪ 50% -‬א‪-‬סימפטומטיות‪.‬‬
‫‪ ‬החלפת הפלורה הטבעית של חיידקי הנרתיק (‪ lactobacilli‬היוצרים סביבה חומצית ‪ )pH<4.5‬ע"י מזהמים פתוגניים‪.‬‬
‫‪ ‬המזהמים‪:‬‬
‫‪ - Gardnerella vaginalis o‬הכי נפוץ‬
‫‪ o‬אירוביים ‪ /‬אנאירוביים‬
‫‪Mycoplasma huminis o‬‬
‫‪ ‬גורם סיכון ‪ -‬אלקליזציה של הנרתיק ע"י יחסי מין בתדירות גבוהה ‪ /‬שטיפה אינטימית‬
‫קליניקה‪ 3 :‬מ‪4-‬‬
‫‪ ‬הפרשה וגינאלית ‪ -‬אפורה ‪ /‬לבנה דקה עם קצף‪ ,‬לא דלקתית‪ ,‬לא מגרה‬
‫‪ ‬ריח דגים ‪ -‬כתוצאה מחיידקים אנאירוביים בייחוד לאחר יחסי מין ‪ /‬ווסת‪.‬‬
‫‪ - Clue cells ‬מעל ‪ 20%‬בדגימה‪ ,‬תאי אפיתל וגינאלי עם מראה מנוקד כתוצאה מהחיידקים עליהם‪.‬‬
‫‪ pH ‬מעל ‪( 4.5‬לרוב ‪.)5-5.5‬‬
‫סיבוכים‪ )2 PID )1 -‬כוריואמניוניטיס בהריון ‪ )3‬לידה מוקדמת ‪ )4‬הפלה טבעית‬
‫אבחנה‬
‫א‪ - Whiff test .‬הגברת ריח הדגים עם הוספת ‪( KOH‬אבחנתי מאוד)‪.‬‬
‫ב‪ .‬צביעת גרם או ‪.wet mont‬‬
‫טיפול‬
‫סימפטומטיות‬ ‫א‪-‬סימפטומטיות‬
‫מטרונידזול ‪PO‬‬ ‫אם יש גורמי סיכון לסיבוכי הריון ‪ -‬מטרונידזול‬ ‫‪‬‬ ‫הריון‬
‫‪PO‬‬
‫אם אין ‪ -‬אין צורך בטיפול‬ ‫‪‬‬
‫מטרונידזול ‪ +‬קלינדמיצין ‪ PO‬ומקומי‬ ‫אין צורך בטיפול‬ ‫לא הריון‬
‫‪Tichomonas vaginitis‬‬
‫כללי‬
‫‪ ‬הדבקה ביחסי מין (אפשר גם במגע ממגבות ‪ /‬אסלה)‪ ,‬הכי שכיח מבין הלא ויראליים‪.‬‬
‫‪ ‬בגברים ‪ 90% -‬א‪-‬סימפטומטיים‪non-gonococal urethritis 10% ,‬‬
‫‪ ‬נשים ‪ 50% -‬א‪-‬סימפטומטיות‪ 50% ,‬סימפט' בעיקר לאחר ווסת ‪ /‬יחסי מין ‪ /‬מהלך הריון‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫הפרשה וגינאלית ‪ -‬מוגלתית‪ ,‬ירוקה צהובה‪ ,‬מסריחה‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות וולבה ‪ -‬גרד ‪ /‬אדמומיות ‪ /‬בצקת‬ ‫‪‬‬
‫‪pH>5‬‬ ‫‪‬‬
‫קואינפקציה עם ‪ BV‬ב‪.60% -‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫‪ .1‬בדיקת הנרתיק וצוואר הרחם בקולפוסקופ ‪ -‬רירית מכוסה בפטכיות קטנות ‪strawberry spot‬‬
‫‪ - Wet mount .2‬משטח עם הפרשה בערבוב סליין ‪ -‬ניתן לראות במיקרוסקופ ‪ PMN‬ופרוטוזואה בתנועה (‪ 50-70%‬מהמקרים)‪.‬‬
‫‪ pH .3‬מעל ‪.5‬‬
‫‪ .4‬צביעת פאפאניקולאו‪.‬‬
‫‪ .5‬תרבית ‪ -‬בדיקת הבחירה‪.‬‬
‫‪PCR .6‬‬
‫טיפול‪ -‬מטרונידזול סיסטמי ב‪ 2-‬בני הזוג עם הפסקת סקס עד סוף הטיפול (יעיל ב‪.)90-95%-‬‬

‫‪Candidiasis‬‬
‫כללי‬
‫‪ ‬בעיקר ‪( candida albicans‬נמצאת בפלורה הנורמלית)‪.‬‬
‫‪ ‬השכיחה ביותר בארץ לוגיניטיס‪.‬‬
‫‪ 75% ‬מהנשים לפחות פעם אחת‪ 45% ,‬פעמיים‪ 5% ,‬כרונית ‪ /‬חוזרת‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ )1 :‬אנטיביוטיקה רחת טווח ‪ )2‬סוכרת ‪ )4 HIV)3‬השמנת יתר ‪ )5‬הריון ‪ )6‬אימונוסופרסיה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫הפרשה וגינאלית ‪ -‬דמויית קוטג' חסרת ריח (לא נפוץ)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות וולבה ‪ -‬גרד עז ‪ /‬אדמומיות ‪ /‬בצקת‬ ‫‪‬‬
‫שריפה במתן שתן‬ ‫‪‬‬
‫אין מעורבות של צוואר הרחם‬ ‫‪‬‬

‫‪61‬‬
 ‫ יש לבדוק מחלות סיסטמיות אימונוסופרסיביות‬- ‫ אם יש מחלת מפושטת‬
.‫ הפטרייה דבוקה לתאי האפיתל ולא חודרת‬- ‫ פגיעה בפוריות‬/ PID -‫ אין סיכון ל‬
‫אבחנה‬
‫ תקין‬pH<4.5 .1
.)‫ רואים את הפטרייה (שמר‬- )‫ (ממיס אפיתל‬KOH ‫ משטח ישיר מההפרשה בתוספת‬.2
.)‫ ימים (לא ספציפית כי הפטרייה היא חלק מהפלורה‬3-4 - ‫ תרבית‬.3
‫טיפול‬
.‫ אזולים‬,)‫ (לא נספג במעי‬Nystatin ‫) של‬PO ‫ ימים טיפול מקומי (אפשר גם סיסטמי‬3 - ‫ ללא סיבוכים‬.‫א‬
‫ שלושה‬- ‫ טיפול שבועיים‬- ‫ סיכון‬/ ‫ סיבוכים‬.‫ב‬
‫ רק מקומי‬- ‫ הריון‬o
‫ פטרייה מפושטת‬o
albicans ‫ זן אחר מאשר‬o
‫ פעמים בשנה‬4 ‫ חזרה מעל‬- ‫ מהלך כרוני‬o
vaginitis - ‫סיכום‬

Table 130 -5 Diagnostic Features and Management of Vaginal Infection

Feature Normal Vaginal Vulvovaginal Candidiasis Trichomonal Bacterial Vaginosis
Examination Vaginitis
Etiology Uninfected; Candida albicans Trichomonas vaginalis Associated with Gardnerella
lactobacilli vaginalis, various anaerobic
predominant and/or noncultured bacteria,
and mycoplasmas
Typical None Vulvar itching and/or Profuse purulent Malodorous, slightly
symptoms irritation discharge; vulvar increased discharge
itching
Discharge
Amount Variable; usually Scant Often profuse Moderate
scant
Colora Clear or translucent White White or yellow White or gray
Consistency Nonhomogeneous, Clumped; adherent plaques Homogeneous Homogeneous, low
floccular viscosity; uniformly coats
vaginal walls
Inflammation None Erythema of vaginal Erythema of vaginal None
of vulvar or epithelium, introitus; vulvar and vulvar epithelium;
vaginal dermatitis, fissures common colpitis macularis
epithelium
pH of vaginal Usually 4.5 Usually 4.5 Usually 5 Usually >4.5
fluidb
Amine None None May be present Present
("fishy") odor
with 10% KOH
Microscopyc Normal epithelial Leukocytes, epithelial cells; Leukocytes; motile Clue cells; few leukocytes;
cells; lactobacilli mycelia or pseudomycelia in trichomonads seen in no lactobacilli or only a few
predominant up to 80% of C. 80 -90% of outnumbered by profuse
albicansculture-positive symptomatic patients, mixed microbiota, nearly
persons with typical less often in the always including G.
symptoms absence of symptoms vaginalisplus anaerobic
species on Gram's stain
(Nugent's score 7)

62
‫‪Other‬‬ ‫‪Isolation of Candida spp.‬‬ ‫‪Isolation of T.‬‬
‫‪laboratory‬‬ ‫‪vaginalis or positive‬‬
‫‪findings‬‬ ‫‪NAATd‬‬
‫‪Usual treatment None‬‬ ‫‪Azole cream, tablet, or‬‬ ‫‪Metronidazole or‬‬ ‫‪Metronidazole, 500 mg PO‬‬
‫‪suppository-e.g., miconazole‬‬ ‫‪tinidazole, 2 g orally‬‬ ‫‪bid for 7 days‬‬
‫‪(100-mg vaginal‬‬ ‫)‪(single dose‬‬ ‫‪Metronidazole gel, 0.75%,‬‬
‫‪suppository) or clotrimazole‬‬ ‫‪Metronidazole, 500‬‬ ‫)‪one applicator (5 g‬‬
‫‪(100-mg vaginal tablet) once‬‬ ‫‪mg PO bid for 7 days‬‬ ‫‪intravaginally once daily for‬‬
‫‪daily for 7 days Fluconazole,‬‬ ‫‪5 days Clindamycin, 2%‬‬
‫)‪150 mg orally (single dose‬‬ ‫‪cream, one full applicator‬‬
‫‪vaginally each night for 7‬‬
‫‪days‬‬
‫‪Usual‬‬ ‫‪None‬‬ ‫‪None; topical treatment if‬‬ ‫‪Examination for STD; None‬‬
‫‪management of‬‬ ‫‪candidal dermatitis of penis‬‬ ‫‪treatment with‬‬
‫‪sexual partner‬‬ ‫‪is detected‬‬ ‫‪metronidazole, 2 g PO‬‬
‫)‪(single dose‬‬

‫‪PID‬‬
‫הגדרה‪ -‬זיהום של האנדומטריום ‪ /‬חצוצרה ‪ /‬שחלה ‪ /‬איברי אגן ‪ /‬פריטוניאום‪.‬‬
‫אתיולוגיה‪ -‬בעיקר חיידקי‪ ,‬ייתכן גם ויראלי ‪ /‬פטריות ‪ /‬פרזיטים‬
‫‪ .1‬כלמידיה‬
‫‪ .2‬גונוריאה ‪ -‬בייחוד בצעירות‪ ,‬רווקות עם וולדנות נמוכה ‪ -‬לרוב א‪-‬סימפטומטי ויגיעו לבדיקה מאוחר מדי אחרי התקפים‬
‫חוזרים ‪ /‬נזק אגני‪.‬‬
‫‪ .3‬פלורה טבעית‬
‫פתוגנזה‪ -‬דרכי התפשטות‬
‫‪ .1‬מהאנדומטריום ‪ -‬חדירה מצוואר הרחם ‪ ‬אנדומטריום (אנדומטריטיס) ‪ ‬פריטוניטיס‪.‬‬
‫‪ .2‬לימפתית ‪-‬‬
‫‪ o‬בעיקר בזיהומי ‪ ,IUD‬לאחר הפלה‪ ,‬לאחר לידה‬
‫‪ o‬התפשטות מגוף הרחם דרך הלימפה‬
‫‪ o‬קליניקה ‪ -‬זיהום של רקמות השומן באיזור הפרה‪-‬מטריום‬
‫‪ .3‬המטוגני ‪ -‬נדיר‪ ,‬למשל ‪.TB‬‬
‫גורמי סיכון‪ )1 -‬ריבוי סקס ופרטנרים ‪ )2‬בן זוג חדש ‪ IUD )3‬ב‪ 4-‬החודשים הראשונים ‪ )5 BV )4‬שטיפות אינטימיות ‪ )6‬ווסת ‪)7‬‬
‫עישון ‪ /‬סמים ‪ )8‬לאחר לידה ‪ /‬ניתוח גניקולוגי ‪ /‬הפלה‬

‫‪Acute salpingitis-peritonitis‬‬
‫לצורך אבחנה‬
‫הופעת כאב באזור האגן ובטן תחתונה‪ ,‬לרוב עם סיום המחזור ‪ /‬תחילת מחזור‪ ,‬הופעה של הפרשה וגינלית ורגישות בהנעת הרחם ‪/‬‬
‫צוואר ותפולות וכן‪:‬‬
‫‪ ‬חום מעל ‪38.3‬‬
‫‪ ‬לויקוציטים מעל ‪ 10000‬או ‪ CRP‬מוגבר‬
‫‪ ‬מסה דלקתית בבדיקה‬
‫‪ ‬חיידק דיפלוקוק גרם שלילי בהפרשות‬
‫‪ ‬חומר פורולנטי מהחלל הפריטוניאלי בניקור‬
‫‪ ‬שקיעת דם מוחשת‬
‫‪ )1 - DD‬אפנדיציטיס חריפה ‪ )2‬הריון אקטופי ‪ )3‬קרע של ציסטת גופיף צהוב ‪ )4‬דיברטיקוליטיס ‪)6 infected septic abortion )5‬‬
‫תסביב חצוצרה ‪ )7‬אנדומטריוזיס ‪ )9 UTI)8‬אנטריטיס ‪UC )10‬‬
‫כללי‬
‫‪ ‬זיהום דלקתי של הרחם‪ ,‬חצוצרות‪ ,‬שחלות‪ ,‬פריטוניאום‪.‬‬
‫‪ 40-60% ‬בעיקר גונוריאה‪ 20-35% ,‬כלמידיה‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים בעיקר לאחר התחלת ‪ /‬סיום ווסת‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫רגישות ברחם ‪ /‬טפולות ‪ /‬הנעת הצוואר (אם אחד מהם קיים יש להתחיל טיפול)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאב בטן תחתונה מקרין לגב ‪ /‬ידיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רגישות ונפיחות בבטן לרוב דו"צ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרשה וגינאלית מוגלתית ‪ +‬הפרשה מוגלתית מצוואר הרחם ב‪( PV -‬ייתכן גם מעורבות ברטולין)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪63‬‬
 ‫‪ ‬בחילה ‪ /‬הקאה‬
‫‪ ‬דיס אוריאה‬
‫‪ ‬חום מעל ‪( 38.3‬לא חובה לאבחנה ‪ -‬בחסר חום יש לחשוד באקטופי)‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה בפריסטלטיקה‬
‫מעבדה‪ )1 -‬לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה ‪ )2‬מרקרים דלקתיים ‪ )3‬תרבית להפרשות ‪ -‬נוכחות תד"ל במשטח ‪ +‬צביעת גרם‬
‫לגונוקוק ‪ /‬צביעת גימזה לכלמידיה‪.‬‬
‫הדמיה‬
‫‪ ‬צילום אגן ‪ - ileus )1 -‬חסימת מעיים ‪ )2‬אויר חופשי במעיים בגלל קרע באבצס‬
‫‪ 90% - US ‬דיוק ביחס ל‪:LAP -‬‬
‫‪ - Cogwheel sign o‬הפרדה לא שלמה של דופן החצוצרה (מעיד על אקוטיות)‬
‫‪ - Beaded string sign o‬דופן דקה (מעידה על כרוניות)‬
‫‪ o‬נוזל חופשי באגן‬
‫‪ - CT/MRI ‬נוזל בחצוצרות‬
‫‪ - LAP ‬הידבקויות ‪ - feitz cort yeger syndrome -‬הידבקויות אופייניות לכלמידיה בצורת‬
‫‪ -Culdocentesis‬דיקור דאגלס דרך הפורניקס האחורי ושליחה לתרבית וצביעה‬
‫אינדיקציות‪ :‬בכל פעם שיש נוזל פריטוניאלי הדורש אבחנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ )1 :C/I‬גידול ‪ )2‬רחם במנח אחורי‬ ‫‪‬‬
‫ממצאים‬ ‫‪‬‬

‫סיבוכים‪ )1 -‬פריטוניטיס מפושט ‪ )3 Ileus )2‬צלוליטיס וטרומבופלביטיס אגני ‪ )4‬אבצסים ‪ )5‬הרס טפולות ואי פריון‬
‫סיכון לאי פיריון‬
‫‪ ‬לאחר מאורע בודד ‪12-18%‬‬
‫‪ ‬יותר במזהמים לא גונוקוקליים‬
‫‪ ‬אשפוז ‪ -‬פרוגנוזה טובה יותר מבחינת פוריות‬
‫טיפול‬
‫אשפוז‬ ‫אמפירי בקהילה‬
‫חוסר תגובה לטיפול אמפירי תוך ‪ 72‬שעות‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪ .1‬חום עד ‪39‬‬
‫אבחנה לא ברורה‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ .2‬קליניקה מינימלית‬
‫לא ניתן לשלול מצב חירום כירורגי‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪ .3‬היענות גבוהה‬
‫אבצס‬ ‫‪.4‬‬ ‫אינדיקציות‬
‫הריון‬ ‫‪.5‬‬
‫מתבגרת‬ ‫‪.6‬‬
‫מחלה קלינית קשה עם חום מעל ‪ / 39‬בחילות ‪ /‬הקאות‬ ‫‪.7‬‬

‫שלבי‬
‫הטיפול‬

‫** פרוגנוזה תלויה בעיקר במהירות הטיפול‬

‫‪64‬‬
‫‪Table 130 -6 Combination Antimicrobial Regimens Recommended for Outpatient Treatment or for Parenteral‬‬
‫‪Treatment of PID‬‬
‫‪Outpatient Regimensa‬‬ ‫‪Parenteral Regimens‬‬
‫‪Ceftriaxone (250 mg IM‬‬ ‫‪Initiate parenteral therapy with either of the following regimens; continue parenteral therapy‬‬
‫‪once) plus‬‬ ‫‪until 48 h after clinical improvement; then change to outpatient therapy, as described in the‬‬
‫‪Doxycycline (100 mg PO bid‬‬ ‫‪text.‬‬
‫‪for 14 days) plusb‬‬ ‫‪Regimen A‬‬
‫‪Metronidazole (500 mg PO‬‬ ‫‪Cefotetan (2 g IV q12h) or‬‬
‫)‪bid for 14 days‬‬ ‫‪Cefoxitin (2 g IV q6h) plus‬‬
‫)‪Doxycycline (100 mg IV or PO q12h‬‬
‫‪Regimen B‬‬
‫‪Clindamycin (900 mg IV q8h) plus‬‬
‫)‪Gentamicin (loading dose of 2 mg/kg IV or IM, then maintenance dose of 1.5 mg/kg q8h‬‬

‫‪Recurrent / Chronic PID‬‬

‫לצורך אבחנה‬
‫‪ .1‬היסטוריה של סלפינגיטיס אקוטית ‪ /‬זיהום אגני ‪ /‬זיהום לאחר לידה ‪ /‬זיהום לאחר הפלה‬
‫‪ .2‬אפיזודות חוזרות בתקופה של פחות מ‪ 6-‬שבועות לאחר טיפול בסלפינגיטיס אקוטית‬
‫‪ .3‬כרוני ‪ -‬א‪-‬סימפטומטי עד כאב כרוני באגן ‪ /‬כאב ביחסי מין‬
‫‪ .4‬רגישות בהנעת צוואר הרחם והרחם (אבל פחות מזיהום אקוטי)‬
‫‪ .5‬עיבוי תפולות עם‪/‬בלי ‪hydrosalpinginx‬‬
‫‪ .6‬אי פריון‬

‫כללי‬
‫זיהום רקמות אגן מעבר לטווח האקוטי‬ ‫‪‬‬
‫שינויי אגן קבועים‪ :‬פיברוזיס של חצוצרה‪ ,‬הידבקויות של הטפולות לפריטוניאום וכו'‪..‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - DD‬אקטופי‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה (כרוני)‪ :‬במקרה של זיהום חוזר יהיה כמו אקוטי‬

‫כאב אגן כרוני‬ ‫‪‬‬
‫חום מינימאלי‬ ‫‪‬‬
‫מסה בטפולה והתעבות הפרה‪-‬מטריה‬ ‫‪‬‬
‫בעיות פוריות‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Dyspareunia‬כאבים ביחסי מין‬ ‫‪‬‬
‫מעבדה ‪ -‬ללא ממצאים מיוחדים‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫א‪ .‬בחורה צעירה ‪ /‬ולדנות נמוכה ‪ -‬אנטיביוטיקה (טטרציקלין ‪ /‬אמפיצילין ‪ /‬צפלו) לתקופה ארוכה יותר ‪ +‬משככי כאב ‪ +‬מעקב‬
‫לזיהוי אבצסים‬
‫ב‪ .‬סימפ' מעל ‪ 3‬שבועות ‪ -‬לשקול ‪ / LAP‬לפרוטומיה (אפשר גם לשלול גורמים אחרים כמו אנדומטריוזיס)‬
‫ג‪ .‬מחלה מפושטת ‪ /‬מתקדמת ‪ -‬כרותת רחם וטפולות‬
‫** פרוגנוזה ‪ -‬עם כל אפיזודה ‪ /‬משך ארוך יותר הסיכון לאי פריון ‪ /‬אקטופי עולה‬

‫‪Cul de sac - abcess‬‬

‫כללי‬
‫‪ ‬אתיולוגיה ‪( Baceroides -‬אנאירובים)‬
‫‪ ‬סיבוך לא נפוץ של‪ PID )1 :‬כרוני ‪ /‬חוזר ‪ PID )2‬אקוטי קשה ‪ )3‬זיהום לאחר הפלה‬
‫‪ ‬קליניקה ‪ -‬כל הסימפטומים של ‪ PID‬אקוטי וכרוני‬
‫אבחנה במישוש‪ Fluctuant mass -‬בדאגלס הגורמת לכאב בצואה ‪ /‬גב ‪ /‬רקטלי (עוצמת הכאב ביחס ישר לגודל האבצס)‬
‫טיפול‬
‫‪ .1‬אנטיביוטיקה רחבת טווח ‪-‬‬
‫‪ o‬פניצילין ‪ /‬אמפיצלין ‪ +‬קלינדמיצין‬
‫‪ o‬מטרונידזול ‪ +‬גנטמיצין‬
‫‪ - Colpotomy drainage .2‬אם האבצס פוגע במחיצה בין הנרתיק לרקטום (יש להקפיד להשאיר נקז לשטיפות כל ‪ 4‬שעות)‪.‬‬
‫‪ .3‬ניקוז דרך העור ‪ -‬אם החום ממשיך לעלות למרות טיפול אנטיביוטי ואין עדות לפרפורציה (חוסך ‪.)LAP‬‬
‫‪65‬‬
 ‫‪ - LAP .4‬כשלון טיפולי ופרפורציה‬
‫‪ .5‬כריתת רחם ‪ /‬טפולות ‪ /‬הידבקויות ‪ -‬מחלה חוזרת קשה ‪ /‬איבוד אי פיריון‬
‫** אם יש פריצת הספטום ע"י האבצס ‪ -‬פרוגנוזה גרועה לאי פיריון‬

‫‪Tubo-ovarian abcess - TOA‬‬

‫לצורך אבחנה‬
‫‪ ‬היסטוריה של זיהומים אגניים (ייתכן סיבוך של סלפינגיטיס אקוטית)‬
‫‪ ‬כאב בטן תחתונה ואגני‬
‫‪ ‬בחילה והקאה‬
‫‪ ‬מסה בטפולות רגישה מאוד‬
‫‪ ‬חום וטאכיקרדיה‬
‫‪ Rebound tenderness ‬ברביעים התחתונים‬
‫‪Ileus ‬‬
‫‪ ‬בניקור ‪ -‬מוגלה (מעיד על קרע האבצס)‬
‫כללי‪ -‬לאחר אירועים חוזרים של ‪ ,PID‬לרוב אישה צעירה‪ ,‬לא ולדנית‪.‬‬
‫מהלך‬
‫‪ .1‬סלפינגיטיס ראשוני ‪ ‬הידבקויות בין החצוצרה לאיבר סמוך (לרוב שחלה)‪.‬‬
‫‪ .2‬חיידקים אנאירובים מתיישבים בהידבקויות ויוצרים אבצס (‪ 60%‬חד‪ 40% ,‬דו"צ)‪.‬‬
‫‪ .3‬פריצת האבצס לאחר טפיחתו ‪ ‬סכנה ל‪ cul de sac -‬ופריטוניטיס‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪ 25%( IUD )1 -‬סימפ'‪ 8-20% ,‬המחולל הוא ‪ )2 )actinomyces Israeli‬מחלות גרנולומטוטיות ‪ -‬אקטינומיקוזיס ו‪TB -‬‬
‫‪ )3‬אירועי ‪ PID‬בעבר‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬מ‪ -‬א‪-‬סימפ' עד בטן חריפה ושוק ספטי‬
‫‪ ‬מהלך‪ :‬הופעה שבועיים ‪ +‬לאחר ווסת ומשך כשבוע (בסלפינגיטיס סמוך יותר לווסת)‬
‫‪ ‬הסימפטומים‪ )1 :‬כאבי בטן ואגן ‪ )2‬סימני פריטוניטיס בבדיקה ‪ )3 guarding‬חום ‪ /‬טאכיקרדיה ‪ )4‬בחילות ‪ /‬הקאות‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬בדיקה‪ :‬סימני פריטוניטיס‪ ,‬מסה בטפולה (לא מבצעים דיקור מחשש לפרפורציה של האבצס)‪.‬‬
‫‪ ‬מעבדה‪ )1 :‬שיבושים בספירה לבנה ‪ )2‬מדדי דלקת‬
‫‪ ‬שתן‪Pyuria without bacteruria :‬‬
‫‪ ‬רנטגן‪ ,Ileus :‬אויר חופשי מתחת לסרעפת עקב פרפורציה‬
‫‪( US ‬בדיקת בחירה)‪ - tubo-ovarian complex :‬צל היפו אקוגני באיזור הטפולה‬
‫טיפול ופרוגנוזה‬
‫‪Ruptured‬‬
‫‪ Un-ruptured‬סימפטומטי‬ ‫‪ Un-ruptured‬ללא סימפטומים‬
‫(מצב מסכן חיים)‬
‫תמיכתי‪:‬‬ ‫תמיכתי‪:‬‬ ‫‪ .1‬תחילת טיפול כמו ‪ PID‬כרוני‬
‫‪ .1‬ניטור‪ :‬קטטר ‪CVP +‬‬ ‫‪ .1‬אשפוז ‪ +‬מנוחה (תנוחת ‪semi-‬‬ ‫‪ .2‬אין נסיגה תוך ‪ 15-21‬ימים ‪/‬‬
‫‪ .2‬חמצן במסכה‬ ‫‪)fowler‬‬ ‫גדילה של האבצס ‪ -‬יש לנקז‬
‫‪ .3‬נוזלים ‪ /‬דם על מנת לשמור על‬ ‫‪ .2‬ניטור סימנים חיוניים ‪ +‬שתן‬ ‫‪ .3‬גדול במיוחד ‪ -‬כריתה ‪ +‬טפולה‬
‫תפוקת שתן של מעל ‪.30ml/hr‬‬ ‫‪ .3‬נוזלים ‪ /‬זונדה‬ ‫‪ +‬רחם‬
‫לפרוטומיה טיפולית‪:‬‬ ‫‪ .4‬בדיקות בטן תכופות‬
‫‪ .1‬נוזלים לתרבית‬ ‫טיפולי‪ :‬אנטיביוטיקה ‪ IV‬ל‪48-72-‬‬
‫‪ .2‬חיפוש אבצסים נוספים (מתחת‬ ‫שעות ל‪ 10-14 -‬ימים הכוללת‪:‬‬
‫לסרעפת) ‪ +‬ניקוז‬ ‫אמפיצילין ‪ +‬גנטמיצין ‪ +‬קלינדמיצין ‪/‬‬
‫‪ .3‬כריתת רחם וטפולות‬ ‫מטרונידזול‬
‫פרוגנוזה‪ :‬הישרדות טובה‪ ,‬פוריות רק ב‪-‬‬
‫‪ .4‬השארת נקז‬ ‫‪ ,5-15%‬אקטופי בסיכון גבוה‬
‫פרוגנוזה‪ :‬תמותה ‪2%‬‬

‫‪Post operative pelvic infection‬‬

‫לצורך אבחנה‬
‫‪ .1‬ניתוח אגני לאחרונה‬
‫‪ .2‬כאב ‪ /‬לחץ באיזור האגן ‪ /‬בטן תחתונה‬
‫‪ .3‬הפרשה פורולנטית מסריחה‬

‫‪66‬‬
 ‫‪ .4‬סימנים סיסטמיים ‪ -‬חום וטכיקרדיה‪ +‬חולשה וצמרמורת‬
‫‪ .5‬רגישות באיזור גדם הנרתיק עם צלוליטיס ‪ /‬אבצס‬
‫כללי‬
‫‪ ‬נפוץ לאחר ניתוחים בייחוד היסטרקטומיה‬
‫‪ ‬סוגי הזיהום‪ )1 :‬צלוליטיס ‪ )2‬המטומה מזוהמת של גדם הנרתיק ‪ )3‬סלפינגיטיס ‪ )4‬טרומבופלביטיס אגני ‪TOA )5‬‬
‫‪ ‬ירד מרמות של ‪ 32-57%‬בהיסטרקטומיה לרמות של ‪ 5%‬עקב אנטיביוטיקה פרופילקטית‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬חום ‪ 24-36 38.3-39.4‬שעות שלא נעלם (האתיולוגיה ‪ -‬אטלקטזיס‪ ,‬פלביטיס‪ ,UTI ,‬זיהום אגני)‬
‫‪ ‬הפרשה פורולנטית‬
‫‪ ‬רגישות בבדיקה‬
‫‪ ‬מעורבות לימפה ‪ -‬צלוליטיס אגני (מתבטא ברגישות באיזור הפרהמטריה)‬
‫‪ ‬אם יש יצירת אבצס ‪ - TOA /‬הופעת כאבי בטן תחתונה ‪ /‬אגן ‪ /‬גב עד סימני אילאוס וסימנים אורינריים‬
‫** במקרה של טרומבופלביטיס יהיו פיקים של חום עם רגישות אגנית מינימלית (מאובחן ב‪.)CT -‬‬
‫** סיבוכים ‪ -‬בעיקר אבצסים‬
‫** ‪ - US‬יעיל רק לזיהוי של המטומה ואבצסים רטרופריטוניאלים ‪ TOA /‬לכן יש להשלים בירור עם ‪ CT‬ורנטגן (למעורבות‬
‫ריאתית)‪.‬‬
‫מניעה וטיפול‬
‫אנטיביוטיקה צפלוספורין ופניצילין בטווח רחב ‪ -‬תגובה תוך ‪ 48-72‬שעות מהטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חום שאינו מגיב לטיפול עם סימנים קליניים מחמירים ‪ -‬חשד ל‪ - septic thrombophlebitis -‬אבחנה בשלילה לאחר ‪ 7-10‬ימי‬ ‫‪‬‬
‫טיפול אנטיביוטי ‪ ‬יש לתת הפרין ‪ 5000 U‬כל ‪ 4‬שעות‪.‬‬
‫חום שלא יורד למרות טיפול בהפרין ‪ ‬חשד לאבצס ‪ -‬יש להוסיף אנטיביוטיקה לכיסוי אנאירובי ‪ -‬קלינדמיצין ‪ +‬מטרונידזול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Pelvic TB‬‬
‫לצרוך אבחנה‬
‫‪ .1‬אי פריון‬
‫‪ TB .2‬ריאתי בהיסטוריה ‪ /‬פעיל‬
‫‪ .3‬ממצאים בהיסטרוסלפינוגרפיה ‪ /‬לפרוסקופיה‬
‫‪ .4‬זיהוי בנוזל ביופסיה ‪ /‬ווסת‬
‫כללי‬
‫‪ ‬שכיחות ‪ 5% -‬יפתחו זיהום אגני מתוך חולות ‪TB‬‬
‫‪ ‬תיתכן מעורבות איברים קרובים ‪ 90% -‬יערב אנדומטריום‪ 5 %,‬יערב שחלות‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬אי פריון (יכול להופיע ללא סימפטומים נוספים‬
‫‪ ‬כאב מחזור ‪ /‬כאב אגני‬
‫‪ ‬אמנוריאה ‪ /‬הפרעות במחזור ‪ -‬אם יש מעורבות אנדומטריום‬
‫‪ ‬חום נמוך וירידה במשקל‬
‫‪ ‬מיימת משמעותית ‪ -‬נוזל עם ריכוז חלבון מעל ‪ 3‬גר' ל‪ 100-‬מ"ל‬
‫‪ ‬הידבקויות משמעותיות ‪ -‬בייחוד בחצוצרות (אפשר לראות ב‪ - LAP -‬אופייני מאוד)‬
‫‪ ‬טיפול ‪ 4 -‬תרופות ל‪ 24-36-‬חודשים (לאחר זיהוי רגישות מצמצים)‪ ,‬אם לאחר ‪ 12-18‬חודשים אין שיפור ונוצרות פיסטולות ‪/‬‬
‫הפרעות מחזור ‪ -‬טיפול ניתוחי‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫מבחן טוברקולין‬ ‫‪‬‬
‫תרבית כיח ‪ /‬נוזל ווסת וצביעת ‪ZN‬‬ ‫‪‬‬
‫מעבדה ‪ ESR -‬גבוה‪ ,‬אאוזינופיליה‬ ‫‪‬‬
‫צילום חזה ‪ -‬חובה לבצע‬ ‫‪‬‬
‫היססטרוסלפינוגרפיה ‪ -‬צילום רנטגן שיתאר‪ :‬פנים חצוצרה לא סדיר‪ ,‬איזורי הרחבה‪ ,‬הסתיידויות של בלוטות לימפה‬ ‫‪‬‬
‫פריאורטליות ואיליאקיות‪.‬‬

‫‪67‬‬
Table 130 -2 Major STD Syndromes and Sexually Transmitted Microbial Etiologies
Syndrome ST Microbial Etiologies
AIDS HIV types 1 and 2
Urethritis: males Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium,
Ureaplasma urealyticum(?subspecies urealyticum), Trichomonas vaginalis,
HSV
Epididymitis C. trachomatis, N. gonorrhoeae
Lower genital tract infections: females
Cystitis/urethritis C. trachomatis, N. gonorrhoeae,HSV
Mucopurulent cervicitis C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium
Vulvitis Candida albicans,HSV
Vulvovaginitis C. albicans, T. vaginalis
Bacterial vaginosis (BV) BV-associated bacteria (see text)
Acute pelvic inflammatory disease N. gonorrhoeae, C. trachomatis, BV-associated bacteria, M. genitalium,
group B streptococci
Infertility N. gonorrhoeae, C. trachomatis, BV-associated bacteria
Ulcerative lesions of the genitalia HSV-1, HSV-2, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, C.
trachomatis(LGV strains), Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis
Complications of pregnancy/puerperium Several agents implicated
Intestinal infections
Proctitis C. trachomatis, N. gonorrhoeae,HSV, T. pallidum
Proctocolitis or enterocolitis Campylobacter spp., Shigella spp., Entamoeba histolytica, other enteric
pathogens
Enteritis Giardia lamblia
Acute arthritis with urogenital infection or N. gonorrhoeae (e.g., DGI), C. trachomatis (e.g., reactive arthritis), HBV
viremia
Genital and anal warts HPV (30 genital types)
Mononucleosis syndrome CMV, HIV, EBV
Hepatitis Hepatitis viruses, T. pallidum, CMV, EBV
Neoplasias
Squamous cell dysplasias and cancers of the HPV (especially types 16, 18, 31, 45)
cervix, anus, vulva, vagina, or penis
Kaposi's sarcoma, body-cavity lymphomas HHV-8
T cell leukemia HTLV-I
Hepatocellular carcinoma HBV
Tropical spastic paraparesis HTLV-I
Scabies Sarcoptes scabiei
Pubic lice Pthirus pubis

68
 ‫‪#162- Urinary Tract Infections, Pyelonephritis & Prostatitis‬‬
‫הקדמה‬

‫הגדרות‬
‫המושג ‪ UTI‬מכיל בתוכו מגוון של מצבים קליניים‪ :‬בקטראוריה א‪-‬סימפ' (‪ ,)ASB‬ציסטיטיס‪ ,‬פרוסטיטיס ופיאלונפריטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גם במצבים סימפ' וגם בא‪-‬סימפ' (‪ )ASB‬יש הימצאות חיידקים בדרכי השתן‪ -‬בד"כ יש נוכחות של ‪ WBC‬ותאי דלקת בשתן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום סימפ' (=‪ -)UTI‬מתחלק לציסטיטיס (זיהום סימפטומטי של כיס השתן) או פיאלונפריטיס (זיהום סימפטומטי של‬ ‫‪‬‬
‫הכליות)‪.‬‬
‫‪ -Uncomplicated UTI‬ציסטיטיס אקוטית או פיאלונפריטיס בנשים שאינן בהריון וללא אבנורמליות אנטומיות או גוף זר‬ ‫‪‬‬
‫בדרכי השתן‪.‬‬
‫‪ UTI‬חוזר‪ -‬לאו דווקא יוגדר כ‪.complicated -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Catheter-associated bacteruria‬יכולה להיות סימפ' (‪ )CAUTI‬או א‪-‬סימפ'‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה וגורמי סיכון‬

‫שכיחות גבוהה יותר בנשים‪ ,‬למעט בתקופה נאונטלית (יש יותר מומים מולדים של דרכי השתן בזכרים‪ ,‬בנים>בנות) ולאחר גיל‬ ‫‪‬‬
‫‪( 50‬עקב הגדלת פרוסטטה‪ ,‬השכיחות בגברים גבוהה כמעט כמו בנשים)‪.‬‬
‫השכיחות של ‪ ASB‬היא ‪ 5%‬בקרב נשים בגיל ‪ 20-40‬ויכולה להגיע עד ‪ 40-50%‬בקרב נשים ‪ /‬גברים מבוגרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עד ‪ 50-80%‬מהנשים באוכ' סובלות מלפחות ‪ UTI‬אחד במהלך חייהן‪ -‬לרוב ציסטיטיס ‪.uncomplicated‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון לציסטיטיס‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שימוש בדיאפרגמה עם קוטלי זרע לאחרונה‪.‬‬
‫‪ o‬יחסי מין תכופים‪ ,‬שהתרחשו לאחרונה (הסיכון היחסי לאחר קיום יחסי מין פעם אחת בשבוע הוא ‪ 1.4‬לעומת ‪4.8‬‬
‫לאחר קיום יחסי מין ‪ 5‬פעמים בשבוע)‪.‬‬
‫‪ o‬היסטוריה של ‪.UTI‬‬
‫‪ o‬סוכרת ו‪ -incontinence-‬גורמי סיכון בנשים פוסט מנופאוזליות‪.‬‬
‫גורמי סיכון לפיאלונפריטיס‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יחסי מין תכופים‬
‫‪ o‬פרטנר חדש‬
‫‪ UTI o‬בשנה אחרונה‬
‫‪ o‬היסטוריה אימהית של ‪ ,UTI‬סוכרת‪ ,‬אי נקיטת שתן‬
‫אפיזודות חוזרות‬ ‫‪‬‬
‫‪ UTI o‬חוזר הוא בעיקר מחלה של נשים‬
‫‪ o‬בערך ‪ 20-30%‬מהנשים שסבלו מאפיזודה אחת של ‪ UTI‬יסבלו מאפיזודות חוזרות‪.‬‬
‫‪ o‬חזרה מוקדמת (תוך שבועיים מתום הטיפול) היא לרוב עקב ‪ relapse‬של אותו זיהום ולא זיהום חדש (=‪.)reinfection‬‬
‫‪ o‬שיעור החזרה נע בין ‪ 0.3‬ל‪ 7.6-‬למטופל לשנה‪ ,‬ממוצע של ‪ 2.6‬לשנה‪.‬‬
‫‪ o‬גורמי סיכון לזיהומים חוזרים‬
‫‪ ‬יחסי מין תדירים‬
‫‪ ‬שימוש בקוטל זרע‬
‫‪ ‬פרטנר מיני חדש‬
‫‪ UTI ‬ראשון לפני גיל ‪15‬‬
‫‪ ‬היסטוריה אימהית של ‪UTI‬‬
‫‪ ‬בנשים פוסט‪-‬מנופאוזליות ג"ס העיקריים הם‪ :‬היסטוריה של ‪ UTI‬בפרה‪-‬מנופאוזה וגורמים אנטומיים‪-‬‬
‫ציסטוצלה‪ ,‬אי נקיטת שתן ושארית בכיס השתן (משפיעים על התרקונות השלפוחית)‪.‬‬
‫הריון‪ ASB -‬במהלך הריון קשור בסיכון ללידה מוקדמת ותמותה פרינטאלית לעובר ופיאלונפריטיס לאם ‪ ‬יש אינדיקציה‬ ‫‪‬‬
‫לסקירה ולטיפול‪.‬‬
‫גברים‪ -‬למרבית הגברים עם ‪ UTI‬יש אנומליה תפקודית לרוב חסימת דרכי שתן משנית להגדלת פרוסטטה (היעדר ברית מילה‬ ‫‪‬‬
‫מהווה גורם סיכון לקלוניזציה חיידקית‪ -‬שכיח ‪.)E. Coli‬‬
‫סכרת‪ -‬נשים עם סכרת בעלות סיכון פי ‪ 2‬עד ‪ 3‬גבוה יותר ל‪ UTI -‬ו‪ ASB-‬לעומת נשים ללא סכרת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫הפתוגנים הגורמים ל‪ UTI-‬משתנים בהתאם לתסמונת הקלינית‪ ,‬אך בד"כ מדובר במתגים גרם שליליים שמקורם במעי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Uncomplicated Cystitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -E. coli o‬אחראי על ‪ 75-90%‬מהבידודים בתרביות של ציסטיטיס לא מסובכת‪.‬‬
‫‪ -Staph. Saprophyticus o‬אחראי על ‪ 5-15%‬ממקרי הציסטיטיס הלא מסובכת (בעיקר בנשים צעירות)‪.‬‬
‫‪ Klebsiella / Proteus / Enterococcus/ Citrobacter o‬ואורגניזמים אחרים אחראיים על ‪ 5-10%‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ o‬יותר מ‪ 20%-‬מהמקרים עם עמידות לרספרים (‪ )TMP-SMX‬ולציפרופלוקסצין‪.‬‬
‫‪ -Uncomplicated pyelonephritis‬המחוללים דומים לאלו של ציסטיטיס לא מסובכת והעיקרי שבהם הוא ‪.E. Coli‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Complicated UTI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הגורם הבולט ביותר גם כאן הוא ‪.E. Coli‬‬

‫‪69‬‬
 ‫מתגים גרם שליליים א‪-‬ארוביים אחרים כגון‪ :‬פסאודומונס‪ Acinetobacter ,Citrobacte ,Proteus ,Klebsiella ,‬ו‪-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Morganella‬לעיתים קרובות גורמים ל‪ UTI-‬מסובך‪.‬‬
‫‪o‬‬
‫מחוללים חשובים נוספים‪ :‬מתגים גרם חיוביים (‪ Enterococci‬ו‪ )Staph. Aureus -‬ו‪.yeasts-‬‬
‫קנדידה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הופעת קנדידה נפוצה בעיקר במדוכאי חיסון‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב תשלב התפשטות המטוגנית‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים בעלי מערכת חיסון תקינה הופעת קנדידה במקרים ללא מכשור רפואי‪,‬לרוב מצביעה על קונטמינציה גניטלית‬
‫או פיזור נרחב באיברים פנימיים‪.‬‬
‫הופעת סטאפ' אאוראוס וסלמונלה בתרביות בחולים ללא קטטר דורשת בירור וחיפוש אחר מקור בזרם הדם!‬ ‫‪‬‬

‫פתוגנזה‬
‫לרוב מדובר בעלייה של החיידק מהשופכה אל כיס השתן ומכיס השתן אל השופכן והכלייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא תמיד כניסת חיידקים לכיס השתן תוביל לזיהום סימפטומטי‪ -‬תלוי בפקטורים של המארח (רקע גנטי ומחלות)‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫האורגניזם‪ ,‬הימצאות גופים זרים (קטטר ואבנים) ומתן שתן לא תקין (שארית) או אצירת שתן‪.‬‬
‫כל דבר שמעלה את הסבירות שהחיידק ייכנס לשלפוחית ויישאר שם מעלה את הסיכוי ל‪!UTI-‬‬ ‫‪‬‬
‫פיזור המטוגני‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אחראי על פחות מ‪ 2%-‬ממקרי ה‪ UTI-‬ולרוב מדובר בחיידקים וירולנטים כמו ‪ Staph. Aureus‬ו‪-‬סלמונלה ‪ ‬הופעה‬
‫שלהם בתרביות דורשת בירור‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום המטוגני עשוי ליצור אבצסים פוקאליים או איזורי פיאלונפריטיס בתוך הכליה‪.‬‬
‫אקולוגיה ואגינלית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קולוניזציה של פתח הואגינה והאיזור הפריאורטרלי ע"י ‪ -E.coli‬הסיכון להימצאותו עולה לאחר יחסי מין ‪ ‬מעלה‬
‫סיכון ל‪.UTI-‬‬
‫‪ o‬שימוש בקוטלי זרע שהם טוקסיים למיקרופלורה הנורמלית בואגינה גם הם מעלים את הסיכון לקולוניזציה וגנילית‬
‫ע"י ‪ E. Coli‬ובקטרואוריה‪.‬‬
‫‪ o‬בפוסט‪-‬מנופאוזה הפלורה משתנה מלקטובצילים לחיידקים גרם שליליים‪ -‬מעלה סיכון ל‪.UTI -‬‬
‫אבנורמליות אנטומיות ופונקציונליות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סטאזיס וחסימה‪ -‬גורמי הסיכון המרכזיים ל‪.UTI-‬‬
‫‪ o‬גופים זרים‪ -‬אבנים ‪ /‬קטטרים‪ -‬מספקים משטח להתרבות חיידקים‪.‬‬
‫‪ o‬חסימת השופכה ורפלוקס משניים להגדלת ערמונית‪.‬‬
‫‪ o‬כיס שתן ניורוגני‪.‬‬
‫‪ o‬אינהיביציה של הפריסטלטיקה בשופכנים והפחתת הטונוס בהם הגורמים לרפלוקס ‪ ‬פיאלונפריטיס בנשים‬
‫בהריון‪.‬‬
‫‪ o‬פקטורים אנטומיים‪ ,‬במיוחד המרחק בין פתח השופכה לפי הטבעת (הסבר אפשרי לכך ש‪ UTI-‬נפוץ יותר בנשים‬
‫צעירות)‪.‬‬
‫רקע גנטי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬משפיע על רגישות לזיהומים חוזרים‪ ,‬בעיקר בנשים‪ ,‬ובייחוד במקרים של ‪ UTI‬שהופיע לפני גיל ‪ 15‬והיסטוריה‬
‫אימהית של ‪.UTI‬‬
‫‪ o‬פולימורפיזם של הגן ‪ CXCR1‬מעלה את הרגישות לפיאלונפריטיס‪.‬‬
‫גורמים מיקרוביאליים‪ -‬גורמים וירולנטיים‪ -‬כגון ‪ P fimbriae‬מבנה חלבוני שנקשר לרצפטור ספציפי של תאי האפיתל בכליה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫והוא חלק חשוב מהפתוגנזה של פיאלונפריטיס‪.‬‬

‫גישה לחולה‬

‫קליניקה‬
‫בקטראוריה א‪-‬סימפטומטית (‪)ASB‬‬
‫כאשר אין סימפטומים מקומיים או סיסטמיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מדובר בתרבית שתן שנערכה ללא קשר לתלונות ומתגלה בה בקטראוריה באופן מקרי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן שיהיו סימפטומים כלליים‪ ,‬על רקע תרבית שתן חיובית‪ ,‬שלאו דווקא קשורים למערכת השתן‪ -‬חום‪ ,‬שנויים במצב הכרה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫חולשה‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬לויקוציטוזיס‪.‬‬

‫ציסטיטיס‬
‫הסימפטומים האופיניים‪ -‬דיסאוריה‪ ,‬תכיפות ודחיפות במתן שתן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומים נוספים‪ -‬נוקטוריה‪ ,‬היסוס במתן שתן‪ ,‬אי נוחות סופרא‪-‬פובית‪ ,‬המטוריה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הופעת כאב חד צדדי בגב או מותן לרוב מעיד על מעורבות מערכת השתן העליונה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גם הופעת חום מעידה על זיהום פולשני של הכלייה או הערמונית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פיאלונפריטיס‬
‫במקרים קלים‪ -‬חום קל עם או בלי כאב בגב תחתון או כאבים קוסטו‪-‬ורטבראלים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪70‬‬
 ‫במקרים קשים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חום גבוה‪ -‬תבנית של פיקים כמו "גדר‪-‬עץ"‪ ,‬חולף תוך ‪ 72‬שעות מהטיפול‪.‬‬
‫‪ o‬צמרמורות‬
‫‪ o‬בחילה ‪ /‬הקאה‬
‫‪ o‬כאבים במותן ובמפשעה‬
‫הופעת הסימפטומים היא חדה ולא חייבים להיות סימנים של ציסטיטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכים נפוצים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬התפתחות בקטרמיה ב‪ 20-30%-‬מהמקרים של פיאלונפריטיס‪.‬‬
‫‪ Papillary necrosis o‬עקב אורופתיה חסימתית‬
‫‪ ‬עלולה להתרחש ב‪-‬‬
‫‪ ‬סוכרת‬
‫‪ ‬נפרופתיה הקשורי למשככי כאבים‪analgestic nephropathy -‬‬
‫‪ ‬אנמיה חרמשית‬
‫‪ ‬קליניקה‪ -‬המטוריה‪ ,‬כאב מותני או בטני‪ ,‬חום וצמרמורת‪ .‬לעיתים תתכן ‪( ARF‬עם אוליגוריה‪/‬אנוריה)‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים נדירות תאים יכולים לנשור ללא סמפטומים (בבעלי זיהום כרוני) ואז יאובחן בשתן‪/‬פיילוגרפי‪.‬‬
‫‪ ‬יש לחשוד בעת התדרדרות כלייתית מהירה בחולים עם חסימה כרונית או סכרתיים גם בהעדר קליניקה‪.‬‬
‫הנמק לרוב דו"צ אך אם חד צדדי נפרקטומי יכול להציל חיים‪.‬‬
‫‪Emphysematous pyelonephritis o‬‬
‫‪ ‬צורה חמורה של המחלה‪ ,‬ישנו ייצור של גז ברקמות הכלייה ומסביב לה‪ .‬פטאלי‪ ,‬לא נפוץ‪ .‬לרוב רק‬
‫בסכרתיים (פעמים רבות עם חסימה וזיהום כרוני)‪.‬‬
‫‪ ‬קלינית יש מהלך מהיר‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬חום גבוה‪ ,‬נקרוזיס של פרנכימת הכליה‪ ,‬הצטברות גז בכליה וסביבה‬
‫ולרוב פיאוריה וגלוקוזוריה‪.‬‬
‫‪ ‬הפתוגן העיקרי הוא ‪ E.coli‬אך יתכנו חיידקי מעי אחרים‪ .‬ניתן לאתר את הגז בצילום אך הכי טוב ‪.CT‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ + ABX -‬רסקצייה כירורגית של הרקמה‪.‬‬
‫‪ Emphysematous cystitis ‬פחות קשה מ‪ Emphysematous pyelonephritis-‬ומתקדמת באיטיות יחסית‪.‬‬
‫יתבטא ככאב בטן‪ ,‬דיסאוריה‪ ,‬תכיפות ולעיתים פנוימוטוריה‪ CT .‬יראה גז בתוך הכיס ובדופן‪ .‬לרוב נראה‬
‫זאת בסכרתיים עם חסימת מוצא הכיס‪ .‬הטיפול ע"י ‪ ABX‬והקלה על החסימה לרוב יספיקו‪ .‬בהעדר תגובה‬
‫יש לבצע ציסטקטומי‪.‬‬
‫‪ -Xanthogranulomatous pyelonephritis o‬במצבי חסימה כרונית של דרכי השתן‪ -‬לרוב עקב אבני יציקה‬
‫(‪ )Staghorn‬יחד עם זיהום כורני יגרמו להרס מוגלתי של הרקמה הכלייתית‪.‬‬
‫‪ o‬אבצס אינטרא‪-‬פרנכימטי‪ -‬יתייצג כאשר לחולה יהיה חום ו‪/‬או בקטרמיה למרות טיפול אנטיביוטי‪.‬‬

‫פרוסטטיטיס‬
‫יכול להיות עקב הפרעות זיהומיות ולא זיהומיות בערמונית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום בקטריאלי אקוטי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דיסאוריה (כאבים ‪ /‬צריבה במתן שתן)‬
‫‪ o‬תכיפות‬
‫‪ o‬כאבים באיזור הפרוסטטי ‪ /‬אגני ‪ /‬פריאנאלי‬
‫‪ o‬לרוב עם חום וצמרמורות‬
‫‪ o‬סימפטומים של חסימת מוצא כיס השתן‪ -‬שכיח‬
‫זיהום בקטריאלי כרוני‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אירועים חוזרים של ציסטיטיס (גבר עם אירועים חוזרים של ‪ UTI‬צריך לעבור בירור לפרוסטטיטיס)‪.‬‬
‫‪ o‬כאב אגני ופריאנאלי‬
‫‪Chronic pelvic pain syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כאב אגני כרוני‪ ,‬אתיולוגיה שאינה זיהומית‪.‬‬
‫‪ o‬סימפטומי פרוסטטיטיס (כאב גב תחתון ופריאנאלי‪ ,‬השתנה חסומה)‪ ,‬מעט סימנים בפיסיקלית‪ ,‬העדר צמיחה‬
‫בתרבית‪ ,‬העדר אפיזודות של פרוסטטיטיס חיידקית‪.‬‬

‫‪ -Complicated UTI‬אירוע סימפטומטי של ציסטיטיס או פיאלונפריטיס בגבר או אישה עם נטייה אנטומית לזיהומים‪ ,‬גוף זר או‬
‫גורמים החושפים לתגובה מושהית לטיפול‪.‬‬

‫כלים אבחוניים‬
‫אנמנזה‬
‫כלי אבחוני מרכזי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנשים‪ -‬הימצאות סימפטום אחד לפחות של ‪( UTI‬דיסאוריה‪ ,‬תכיפות‪ ,‬המטוריה‪ ,‬כאב גב)‪ -‬בעלי ‪ 50%‬סבירות לציסטיטיס או‬ ‫‪‬‬
‫פיאלונפריטיס‪.‬‬
‫דיסאוריה עם תכיפות במתן שתן בהיעדר הפרשה וגינלית מעלה סבירות ל‪ UTI-‬ל‪  96% -‬במקרים אלו אין באמת צורך‬ ‫‪‬‬
‫בהערכה מעבדתית לפני תחילת טיפול‪.‬‬
‫‪ FP‬מרכזי מהסתמכות על אנמנזה בלבד‪ STDs -‬ובאופן ספציפי‪ -Chlamydia trachomatis -‬בייחוד בנשים מתחת לגיל ‪25‬‬ ‫‪‬‬
‫(ריבוי פרטנרים ושימוש בקונדומים מעלים סיכון גם ל‪ UTI -‬וגם ל‪.)STD -‬‬

‫‪71‬‬
 ‫‪ DD‬לדיסאוריה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דלקת של צוואר הרחם (‪ -)cervicitis‬כלמידיה וגונוריה‬
‫‪ o‬וגיניטיס‪ -‬קנדידה וטריכומונס‬
‫‪Herpatic urethritis o‬‬
‫‪ o‬ציסטיטיס ‪IS‬‬
‫‪ o‬גירוי לא זיהומי של הואגינה או ‪vulva‬‬
‫בדיקת שתן בסטיק‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רלוונטי רק לחיידקי ה‪ E. coli( enterobacteriaceae -‬וחבורתו)‪ ,‬בו נבדק שינוי מניטראט לניטריט ופעילות האנזים‬
‫לויקוציט‪-‬אסטרז‪.‬‬
‫‪ -FN o‬שתייה מרובה‬
‫‪ o‬בדיקה חיובית‪ -‬יכולה לאשר אבחנה של ציסטיטיס לא מסובכת בסבירות גבוהה בחולה אם יש חשד גבוה ל‪.UTI -‬‬
‫דם בשתן יכול להצביע על אבחנה של ‪.UTI‬‬
‫‪ o‬בדיקה שלילית‪ -‬יש לחפש הסבר אחר לאותם סימפטומים ולשלוח שתן לתרבית‪.‬‬
‫‪ o‬סטיק שלילי אינו מספיק רגיש לשלילת בקטראוריה באישה בהריון‪.‬‬
‫מיקרוסקופיה של שתן‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בודקת באופן אוטמטי הימצאות אריתרוציטים‪ ,‬לויקוציטים‪ ,‬חיידקים‪ ,‬קריסטלים‪.‬‬
‫‪ o‬פיוריה‪ -‬מתגלה כמעט בכל המקרים של ציסטיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬המטוריה‪-‬מתגלה בכ‪ 30%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫איתור חיידקים בתרבית שתן‬ ‫‪‬‬
‫‪ Gold standart o‬לאבחנה‪ -‬תשובה תוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫‪ o‬תרבית שתוצאתה היא תערובת של מספר זני חיידקים מעורבים לרוב מדובר בתרבית עם קונטמינציה מהפלורה‬
‫הנורמלית (למעט‪ -‬קטטריזציה‪ ,‬אצירת שתן‪ ,‬פיסטולה בין דרכי השתן לעיכול ‪ /‬מין)‪.‬‬
‫‪ o‬סף להגדרת זיהום בנשים‪ 105 -‬חיידקים למ"ל ובגברים‪103 -‬חיידקים למ"ל ‪ ‬נמצא כי הגדרת סף בנשים של ‪-102‬‬
‫רגיש וספציפי יותר!‬
‫‪ o‬נשים עם סימפטומים המחשידים ל‪ acute uncomplicated cystitis -‬לא צריכות תרבית שתן כדי להתחיל טיפול‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫צמיחת > ‪ 105/mL‬של חיידק יחיד בשתן ‪( midstream‬ריבוי חיידקים מצביע על קונטמינציה)‪ .‬דגימות אורטר‪/‬אגן כליה‬ ‫‪‬‬
‫יכולות להצביע על זיהום עם ריכוז נמוך יותר של חיידקים (כי רוב ההתרבות היא בכיס)‪.‬‬
‫צמיחה > ‪ 102/mL‬מדגימה סופרה פובית‪/‬קטטר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אסימפטומטים‪ -‬צמיחה > ‪ 105/mL‬של חיידק יחיד בשתי בדיקות עוקבות טרם התחלת טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ציסטיטיס לא מסובכת בנשים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יכולה להיות מטופלת על בסיס אנמנזה בלבד‪.‬‬
‫‪ o‬אם הסימפטומים לא ספציפיים או אין אנמנזה מהימנה‪ -‬אפשר לבצע בדיקת סטיק ‪ ‬אם יש סימפטומים אחד של‬
‫‪ UTI‬יחד עם ניטריטים או לויקוציט אסטראז חיוביים הסבירות עולה מ‪ 50%-‬ל‪  80%-‬אפשר להתחיל לתת טיפול‬
‫אמפירי‪.‬‬
‫‪ o‬סטיק שלילי‪ -‬אינו שולל ‪  UTI‬יש לבצע תרבית שתן‪ ,‬מעקב רפואי ולשקול בדיקת אגן גניקולוגית‪.‬‬
‫ציסטיטיס בגברים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גבר עם סימפטומים של ‪( UTI‬זהים בין נשים לגברים) ‪ ‬יש לקחת תרבית‪ -‬יכולה להבדיל בין אתיולוגיות זיהומיות‬
‫לפרוסטטיטיס לבין ‪ chronic pelvic pain syndrome‬שאינו קשור בבקטראוריה ולא מגיב לטיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫‪ o‬מבחן ‪ 2-4 -Meares-Stamey‬דגימות שתן לפני ואחרי עיסוי ערמונית על מנת להבחין בין סינדרומים חיידקים ולא‬
‫חיידקיים של הערמונית ‪ ‬הפנייה לאורולוג‪.‬‬
‫‪ o‬גברים עם ‪ + UTI‬חום לעיתים קרובות נמצא סימנים המעידים למעורבות הערמונית‪ -‬רמות גבוהות של ‪prostate-‬‬
‫‪ specific antigen‬בסרום‪ ,‬ערמונית מוגדלת באולטראסאונד‪.‬‬
‫‪ o‬סימפטומים מחשידים בסבירות גבוהה לזיהום‪ -‬חום‪ ,‬אצירת שתן‪ ,‬המטוריה‪,‬קושי במתן שתן‪ UTI's ,‬חוזרים ‪‬‬
‫היעדר הסימפטומים הללו לרוב מעיד על תקינות דרכי השתן העליונות והתחתונות‪.‬‬
‫בקטראוריה א‪-‬סימפ' (‪)ASB‬‬ ‫‪‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬
‫א‪ .‬מיקרוביולוגי‪ -‬מעל ‪ 10‬מושבות למ"ל (במחלה הקשורה לקטטר הסף הוא ‪ 10‬מושבות)‪.‬‬
‫ב‪ .‬קליני‪ -‬אין סימפטומים או סימנים הניתנים לשיוך ל‪.UTI -‬‬
‫אין צורך לבצע הערכה אורולוגית רוטינית כי מעטים המקרים בהם יאותרו נגעים ברי תיקון‪ .‬מתי כן? זיהומים ‪,relapse‬‬ ‫‪‬‬
‫הסטוריית זיהומים בילדות‪ ,‬אבנים‪ ,‬המטוריה לא כואבת‪ ,‬פיאלונפריטיס חוזרים‪ ,‬זכרים (אלא אם הם צעירים עם ציסטיטיס‬
‫מקביל לפעילות מינית‪ ,‬לא נימולים או חולי ‪ .)AIDS‬אז בזכרים חובה לתרבת ולבצע הערכה אורולוגית‪.‬‬

‫‪72‬‬
 ‫טיפול‬
‫ציסטיטיס לא מסובך בנשים‬
‫יש מספר משטרי טיפול ומספר תרופות‪ -‬יש לזכור כי תרופה היעילה ל‪ UTI -‬יכולה לשבש פלורה נורמלית ולעודד זיהומם ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.C. difficile‬‬
‫תרופות עם השפעה מעטה על פלורת המעיים‪ pivemcillinam ,fosfomycin -‬ו‪.nitofurantoin-‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות עם השפעה על פלורת המעיים (מסכנות ל‪( TMP-SMX -)C. difficile-‬רספרים)‪ ,‬קווינולונים ואמפיצילין‪ .‬אלו הן גם‬ ‫‪‬‬
‫התרופות עם העלייה בעמידות כלפיהן‪.‬‬
‫משטרי הטיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קו ראשון‪ -‬רספרים או ‪.nitrofurantoin‬‬
‫‪ o‬קו שני‪ -‬פלאורוקווינולונים ותרכובות בטא‪-‬לאקטם‪.‬‬
‫רספרים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מומלצת כקו ראשון במקומות בהן העמידות אינה עולה על ‪.20%‬‬
‫‪ o‬גורמי סיכון לעמידות של ‪E. Coli‬לרספרים‪ -‬שימוש לאחרונה ברספרים‪ ,‬הימצאות באיזורים עם עמידות לרספרים‪.‬‬

‫‪73‬‬
 ‫‪ o‬מתאים לנשים עם ‪ UTI‬לא מסובך אשר יבקשו טיפול נוסף אם לא יגיבו טוב לטיפול‪.‬‬
‫‪ o‬משך הטיפול‪ 3 -‬ימים‪.‬‬
‫ניטרופורונטאין (מקרודנטין)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עמידות נמוכה‪.‬‬
‫‪ o‬פעילה מאוד נגד ‪ E.coli‬וגרם שליליים אחרים‪.‬‬
‫‪ o‬עמידים לתרופה‪ -‬פרוטאוס‪ ,‬אנטרובקטר‪ ,‬פסאודומונס‪ yeast ,‬ו‪.Serratia-‬‬
‫‪ o‬משך הטיפול‪ 5 -‬ימים‪.‬‬
‫‪ o‬לא מתאים לטיפול בפיאלונפריטיס (לא מגיע לרמות ריכוז מספיקות ברקמות)‪.‬‬
‫פלאורוקווינולונים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬התרופות‪.levofloxacin ,ofloxacin ,ciprofloxacin -‬‬
‫‪ o‬יש עלייה בעמידות לפלאורוקווינולונים‬
‫‪ o‬מהווה גורם מניע להתפרצות של ‪ C. difficile‬בבתי חולים‪.‬‬
‫‪ o‬ההמלצה כיום‪ -‬רק כקו שני‪ .‬בציסטיטיס לא מסובכת כאשר תרופות אחרות אינן מתאימות‪.‬‬
‫‪ o‬ת"ל שיש לזכור‪-‬סיכון מוגבר לקרע בגיד אכילס במבוגרים מעל גיל ‪.60‬‬
‫בטא לאקטמים (‪)Pevmecillinam‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בשימוש במדינות ברחבי אירופה‪ ,‬אך לא בארה"ב או קנדה‪.‬‬
‫‪ o‬יעילות פחות טובה מרספרים ופלאורוקווינולונים‪ -‬שיעורי הכחדה נמוכים יותר ושיעורי הישנות גבוהים יותר‪.‬‬
‫‪ o‬בשימוש רק בחולים בהם בודד חיידק רגיש‪.‬‬
‫ניתן להוסיף משככי כאבים לדרכי השתן שיכולים לזרז היעלמות של אי נוחות‬ ‫‪‬‬
‫‪( Phenazopyridine o‬סדורל)‪ -‬בשימוש נרחב אך עלול לגרום לבחילה משמעותית‪.‬‬
‫‪ o‬משככי כאבים משולבים מחטאי שתן‪.methylene blue ,methenamine -‬‬
‫‪ o‬תרופות מחמיצות שתן‪ -‬סודיום פוספט‪.‬‬
‫‪ o‬תרופות נגד עוויתות‪.hyoscyamine -‬‬

‫טבלה ‪ - 162-1‬משטרי טיפול לציסטיטיס אקוטית לא מסובכת‬

‫יעילות‬ ‫יעילות קלינית‬
‫תופעות לוואי שכיחות (כדאי לזכור!)‬ ‫בקטריאלית‬ ‫תרופה ומינון‬
‫מוערכת (‪)%‬‬ ‫מוערכת (‪)%‬‬

‫בחילות‪ ,‬כאב ראש‬

‫‪86-92‬‬ ‫‪84-95‬‬ ‫‪Nitrofurantoin, 100 mg bid x 5-7 d‬‬

‫פריחה‪ ,‬אורטיקריה‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאה‪ ,‬הפרעות המטולוגיות‬ ‫‪91-100‬‬ ‫‪90-100‬‬ ‫‪TMP-SMX, 1 DS tablet bid x 3 d‬‬
‫שלשול‪ ,‬בחילות‪ ,‬כאבי ראש‬ ‫‪78-83‬‬ ‫‪70-91‬‬ ‫‪Fosfomycin, 3-g single-dose sachet‬‬
‫בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‬ ‫‪74-84‬‬ ‫‪55-82‬‬ ‫‪Pivmecillinam, 400 mg bid x 3-7 d‬‬
‫בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬אינסומניה‬ ‫‪ -Fluoroquinolones‬מינון משתנה; ‪3‬‬
‫‪81-98‬‬ ‫‪85-95‬‬
‫ימים‬
‫שלשול‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאות‪ ,‬פריחה‪ ,‬אורטיקריה‬ ‫‪74-98‬‬ ‫‪79-98‬‬ ‫‪ ,β-lactams‬מינון משתנה; ‪ 5-7‬ימים‬

‫פיאלונפריטיס‬
‫יש לבחור בתרופה המסוגלת להגיע לרמות טיפוליות בדם במהירות ובעלת סבירות גבוהה להכחיד את המחולל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התרופה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פלאורוקווינולונים במקרים אקוטים לא מסובכים ל‪ 7-‬ימים במתן ‪.PO / IV‬‬
‫‪ o‬רספרים‬
‫‪ ‬ל‪ 14-‬ימים במינון כפול‪ ,‬רק במקרים של חיידק הרגיש לרספרים‪.‬‬
‫‪ ‬אם הרגישות לא ידועה ונעשה שימוש ברספרים יש לתת מנה אחת של ‪ 1 Ceftriaxone IV‬גר'‪.‬‬
‫במקרים מורכבים יותר ‪ /‬קו שני‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פלאורוקווינולונים‬
‫‪ o‬אמינוגליקוזידים (‪ )AG‬עם ‪ /‬ללא צפלוספורינים רחבי טווח‬
‫‪Carbapenem o‬‬
‫‪ o‬שילובים של תרופה ממשפחת הבטא‪-‬לקטאם ומעכבי‪-‬לקטמאז (למשל‪ampicillin-sulbactam, ticarcillin- ,‬‬
‫‪ ,clavulanate‬ו‪ )piperacillin tazobactam-‬או ‪ imipenem-cilastatin‬יכולים לשמש ב‪:‬‬
‫‪ ‬חולים עם היסטוריה יותר מסובכת‬
‫‪ ‬אפיזודות קודמות של פיאלונפריטיס‬
‫‪ ‬שעברו לאחרונה מניפולציות בדרכי השתן;‬
‫יש להתחיל טיפול אמפירי ‪ IV‬ועם התגובה לעבור ל‪( PO -‬לרוב הטיפול יצטמצם לאחר קבלת תשובות תרבית)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ UTI‬בנשים בהריון‬
‫‪ ,Nitrofurantoin‬אמפיצילין וצפלוספורינים נחשבים יחסית בטוחים לשימוש בהריון מוקדם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רספרים‪ -‬לא נותנים בהריון (‪-‬טרטוגני בטרימסטר ראשון ולקראת הלידה מסכן לקרניקטרוס)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪74‬‬
 ‫פלאורוקווינולונים‪ -‬מומלץ להימנע בגלל תופעות לוואי המשפיעות על התפתחות סחוס העובר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סקר מתבצע ב טרימסטר ראשון ומאז כל חודש עד ללידה (יש לטפל במקרים של‪.)ASB‬‬ ‫‪‬‬
‫משטרי טיפול‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ציסטיטיס סימפ' ‪ /‬א‪-‬סימפ'‪ -‬אמפיצילין וצפלוספורינים‪.‬‬
‫‪ o‬פיאלונפריטיס‪ IV -‬בטא לאקטם עם ‪ /‬ללא ‪.AG‬‬

‫‪ UTI‬בגברים‬
‫ברוב המקרים יש מעורבות גם של כיס השתן וגם של הערמונית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ציסטיטיס אקוטית‪ -‬טיפול של ‪ 7-14‬ימים בקווינולון ‪ /‬רספרים‪ ,‬אם יש רגישות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש חשד לפרוסטטיטיס אקוטית חיידקית‪ -‬הטיפול האנטיביוטי יתחיל רק לאחר לקיחת דם ושתן לתרבית‪ ,‬ויימשך ‪2-4‬‬ ‫‪‬‬
‫שבועות בהתאם לתוצאות רגישות‪.‬‬
‫אם יש פרוסטטיטיס כרונית חיידקית מתועדת‪ -‬הטיפול יימשך ‪ 4-6‬שבועות (אם יש מקרים חוזרים‪ 12 -‬שבועות)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Complicated UTI‬‬
‫‪ ‬הטיפול הוא אינדיבידואלי ומונחה לפי תוצאות תרבית השתן‪.‬‬
‫‪ Xanthogranulomatous pyelonephritis ‬הטיפול הינו נפרוקטומיה‪.‬‬
‫‪ Emphysematous pyelonephritis ‬טיפול ראשוני יכול להיות ניקוז ולאחריו נפרוקטומיה לפי הצורך‪.‬‬
‫‪ ‬נקרוזיס פפילרי עם חסימה דורש התערבות בכדי לשמר את תפקוד הכליות‪.‬‬

‫בקטראוריה אסימפטומטית (‪)ASB‬‬

‫הטיפול אינו מפחית שכיחות של זיהומים סימפטומטיים וסיבוכים למעט בנשים בהריון‪ ,‬במטופלים לקראת ניתוח אורולוגי‪,‬‬
‫בחולים ניוטרופנים ומושתלי כליה‪ ,‬חולים אלו יטופלו לפי תוצאות התרבית שתן‪.‬‬

‫‪ UTI‬הקשור בקטטר (‪)CAUTI‬‬

‫בקטראוריה אסימפטומטית הקשורה בקטטר אינה מחייבת טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסף המקובל הוא מעל ‪ 103‬יח' למ"ל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב נוצר ביופילם של אורגניזמים העמידים להרג ולרוב נדרשת הוצאה של הקטטר בשילוב קורס אנטיביוטי של ‪ 7-14‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקליניקה‪ -‬כאב‪ ,‬דחיפות‪ ,‬דיסאוריה‪ ,‬חום‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬פיוריה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מניעה‪ -‬למנוע קטטריזציה מיותרת ולהוציא כאשר כבר לא צריך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיכומון‬
‫ציסטיטיס פשוטה באשה‪ -‬רספרים‪/‬פלורוקווינולון‪ 3 -‬ימים או ניטרופורנטואין ‪ 5-7‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ציסטיטיס פשוטה בגבר‪ -‬פלורוקווינולון ‪ 7-14‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פיאלונפריטיס פשוט‪ -‬פלורוקווינולונים ‪ 7-14‬ימים (‪ PO/IV‬כתלות בחומרה הקלינית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פיאלונפריטיס מסובך‪ 10-21 -‬ימים‪ ,‬אמינוגליקוזיד ‪ +‬צפלו' רחב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קנדידאוריה‬
‫סיבוך נפוץ של קטטר בשלפוחית‪ ,‬בייחוד בט"נ‪ ,‬בנוטלי אנטיביוטיקות רחבות טווח או בסוכרת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התייצגות משתנה מ‪ ASB -‬ועד פיאלונפריטיס וספסיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים אסימפטומטיים‪ -‬הוצאת הקטטר תעלים את הקנדידוריה ביותר משליש מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול מומלץ בחולים עם ציסטיטיס סימפטומטית‪ ,‬פיאלונפריטיס‪ ,‬או בחולים עם סיכון למחלה מפושטת (= ניוטרופנים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מניפולציה אורולוגית‪ ,‬לא יציבים קלינית או פעוטות במשקל לידה נמוך)‪.‬‬
‫בחירת התרופה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קו ראשון‪ Fluconazole -‬ל‪ 14-‬ימים‪.‬‬
‫‪ o‬קו שני‪ Flucytosine PO -‬או ‪Ampho B IV‬‬

‫מניעה של ‪ UTI's‬חוזרים‬
‫חזרה של ציסטיטיס לא מסובכת נפוצה בנשים בגיל הפוריות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המלצה‪ -‬נשים עם ‪ 2‬או יותר אפיזודות סימפטומטיות (לא מוחלט‪ ,‬יש להתחשב ברצון האישה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אסטרטגיות מניעה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טיפול מתמשך‬
‫‪ o‬טיפול לאחר יחסי מין‬
‫‪ o‬טיפול ביוזמת המטופלת‬
‫בטיפול מתמשך ‪ /‬לאחר יחסי מין נותנים מינונים נמוכים של רספרים ‪ /‬פלאורוקווינולון ‪ /‬ניטרופורוטאין למשך של ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ביוזמת המטופלת ניתן עם הופעת סימפטומים‪ .‬מציידים את המטופלת עם ערכה לתרבית שתן ועם קורס של‬ ‫‪‬‬
‫אנטיביוטיקה לשימוש עצמי (את התרבית מביאים לרופא לצורך אישור האבחנה)‪.‬‬
‫‪75‬‬
 ‫פרוגנוזה‬
‫ציסטיטיס מהווה גורם סיכון לציסטיטיס חוזרת ופיאלונפריטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ASB‬נפוצה בקב' מטופלים מבוגרים ובעלי קטטר אבל לא מגבירה סיכון לתמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ללא בעיות אנטומיות זיהומים חוזרים בילדים ומבוגרים לא מובילים לפיאלונפריטיס כרונית או לאי ספיקת כליות‪ .‬מעבר לכך‬ ‫‪‬‬
‫זיהום אינו משחק תפקיד עיקרי ב‪ IS nephritis-‬כרונית‪ ,‬פיאלונפריטיס‪ .‬הגורמים העיקריים שכן מהווים סיכון‪ -‬שימוש לא‬
‫מבוקר במשככי כאבים‪ ,‬חסימה ‪ /‬רפלוקס‪ ,‬חשיפה לטוקסינים‪.‬‬
‫אם יש אבנורמליות כלייתית (אנטומית ‪ /‬אבנים חוסמות)‪ -‬זיהום יכול להאיץ נזק כלייתי פרנכימטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם פגיעה בחוט השדרה שימוש בקטטר לטווח ארוך הינו ג"ס לסרטן כיס השתן‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪76‬‬
 ‫‪#153 - Pneumonia‬‬
‫האנטיטי ‪ HCAP‬המוצגת בפרק זה חדשה בהריסון ‪.19‬‬

‫הקדמה‬
‫** באופן כללי פנאומוניה שכיחה יותר בגילאי הקצוות‪ -‬מעל גיל ‪ 60‬וילדים‪.‬‬
‫הגדרה ומאפיינים‬
‫‪Community-acquired pneumonia (CAP) .1‬‬
‫‪Hospital-acquired pneumonia (HAP) .2‬‬
‫‪ -Ventilator-associated pneumonia (VAP) .3‬הכי נפוצה ובעיקר בט"נ ‪ /‬לאחר ניתוח (‪ 1.5%‬מהחולים)‪ .‬הסיכון עולה עם משך‬
‫האשפוז‪.‬‬
‫‪Healthcare associated pneumonia (HCAP) .4‬‬
‫‪ o‬במהלך שני העשורים האחרונים חלק מהחולים המתייצגים בקהילה נמצאו כחולים עם פתוגנים מסוג ‪MDR (Multi‬‬
‫)‪ Drug resistant‬אשר בעבר היו בעיקר בקרב חולי ‪ .HAP‬לאור פוטנציאל המעורבות של פתוגנים מסוג ‪MDR‬‬
‫הוגדרה קטגוריה חדשה‪ .HCAP- Healthcare associated pneumonia :‬טבלה ‪ 153-1‬מתארת מצבים הקשורים ל‪-‬‬
‫‪.HCAP‬‬
‫‪ o‬למרות שהקטגוריות החדשות עוזרות בקביעת טיפול אנטיביוטי אמפירי ישנם כמה חסרונות כיוון שגורמי הסיכון לא‬
‫חלים על כל הפתוגנים מסוג ‪ .MDR‬בנוסף ‪ HCAP‬הוא שילוב של מס' גורמי סיכון וכל חולה צריך לעבור הערכה‬
‫אינדיבידואלית‪ .‬כמו כן גורמי סיכון ל‪ MDR-‬לא מונעים התפתחות דלקת ריאות מסוג ‪.CAP‬‬
‫‪ o‬פקטורים שאחראיים על עליית שכיחות חיידקי ה‪ MDR -‬כוללים‪:‬‬
‫‪ ‬התפתחות ושימוש נרחב באנטיביוטיות פומיות פוטנטיות‬
‫‪ ‬שחרור מוקדם מדי של חולים מבית החולים לבתיהם ‪ /‬מוסדות‬
‫‪ ‬עלייה בשימוש בטיפול אנטיביוטי ‪ IV‬גם בקהילה‬
‫‪ ‬הזדקנות כללית של האוכלוסייה‬
‫‪ ‬טיפולים אימונודולטורים נרחבים יותר‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫דרכי התפשטות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הדרך הנפוצה ביותר לרכישת הזיהום היא אספירצייה של חיידקים מהאורופרינקס (מתרחשת במידות קטנות‬
‫בשינה‪ -‬בעיקר בזקנים ובבעלי רמות ירודות של הכרה)‪.‬‬
‫‪ o‬דרך המטוגנית (כמו ‪ )IE‬נדירה‪.‬‬
‫‪ o‬הדבקה ממוקד זיהומי סמוך (פלאורה ‪ /‬מדיאסטינום)‪.‬‬
‫ישנם מנגנוני הגנה קריטיים של המאכסן‪ -‬חלקם קשורים למבנה המערכת (סינון בנחיריים‪ ,‬מבנה מסועף של ברונכיאולות)‬ ‫‪‬‬
‫חלקם לרפלקסים (‪ / gag‬שיעול) וחלקם לפלורה על תאי המוקוזה באורו‪-‬פרינקס‪.‬‬
‫שלבי התגובה‪ :‬מתחילים כאשר מתגברים על המחסומים או שהפתוגנים קטנים דיים להישאף לרמה האלואולרית‪ .‬טרם‬ ‫‪‬‬
‫פריצת דלקת הריאות ישנם מקרופגים הנעזרים בחלבונים אלביאולרים אפיתליאליים בסילוק הפתוגניים‪ .‬עם בליעת‬
‫הפתוגנים מתבצע סילוק ע"י "מעלית" מוקו‪-‬סילארית או דרך הניקוז הלימפתי‪ .‬הדלקת פורצת כאשר‪:‬‬
‫א‪ .‬מקרופאגים אלבאולרים לא מצליחים להשתלט על העומס הפתוגני ‪ ‬יצירת תגובה דלקתית שגורמת לביטוי הקליני‬
‫ב‪ .‬שחרור של ‪ IL1‬ו‪ TNF -‬גורמים לחום‪ .‬כימוקינים כגון ‪ IL8‬ו‪ Granulocyte Colony Stimulating Factor -‬מגרים שחרור‬
‫ומשיכה של נויטרופילים לריאה‪ .‬האחרונים גורמים ללויקוציטוזיס והפרשות מוגלתיות‪.‬‬
‫ג‪ .‬זליגה מקפילרות הריאה של תאים חיסוניים (דמויי ‪ ARDS‬אך ממוקם בתחילה) ו‪( RBCs -‬יוצר המופטיזיס) הגורמים‬
‫לבצקת ‪ /‬תסנין ב ‪ CXR‬המוביל לחרחורים בהאזנה והיפוקסמיה הנגרמת ממילוי האלויאולות בנוזל‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬חלק‬
‫מהפתוגנים החיידקיים מפריעים לתגובת וזוקונסטריקציה תקינה של אלבאולות כתוצאה ממילוים בנוזל‪.‬‬
‫ד‪ .‬אלקלוזיס נשימתי נגרם מהעלייה בדרייב הנשימתי במהלך התגובה הדלקתית‪.‬‬
‫ה‪ .‬דיספנאה כתוצאה מירידה בהיענות הריאה‪ ,‬הנגרמת ע"י זליגה קפילרית‪ ,‬היפוקסמיה‪ ,‬עלייה בדרייב הנשימתי‪ ,‬עלייה‬
‫בהפרשות ולעיתים ברונכוספזם‪.‬‬
‫ו‪ .‬מוות נגרם ע"י כשל נשימתי כתוצאה ירידה בנפח ובהיענות הריאה ושנט דמי אינטרא‪-‬פולמונרי‪.‬‬

‫פתולוגיה‬
‫תגובות מערכת החיסון‪-‬בצקת ‪.resolution  grey hepatization  red hepatization ‬‬ ‫‪‬‬

‫‪77‬‬
 ‫התגובות המתוארות הם בעיקר דלקת ריאות לובולרית פנומאוקוקית (בעיקר לא לויראלית או פנאומוציסטית)‪ .‬שלב ראשון‬ ‫‪‬‬
‫של התפתחות דלקת הריאות הוא בצקת‪ ,‬בנוכחות תסנין חלבוני וחיידקי באלבאולות‪ .‬שלב מאוד מהיר המתחלף ל‪red -‬‬
‫‪ ,hepatization‬כתוצאה מנוכחות ‪ RBC‬בתסנין‪ .‬בשלב זה קיימים בתסנין גם נויטרופילים וחיידקים‪ .‬בשלב השלישי ‪gray‬‬
‫‪ hepatization‬הנויטרופילים הם התאים הדומיננטיים‪ ,‬וכן פיברין‪ ,‬ה‪ RBC-‬לא זולג ומה שזלג עובר ליזיס ואין חיידקים‪ .‬שלב‬
‫זה מעיד על השתלטות על הדלקת ושיפור בחילוף הגזים‪ .‬בשלב האחרון ‪ ,resolution‬המקרופגים הם הדומיננטיים במרחב‬
‫האלביאולרי‪ ,‬וקיים סילוק של שאריות הנויטרופילים‪ ,‬פיברין וחיידקים‪.‬‬
‫ב‪ VAP -‬ברונכיאוליטיס רספירטורית מקידמה את התסנין ב‪ .CXR-‬בדלקת ריאות נוזוקומאלית תבנית של ברונכו‪-‬פנומוניאה‬ ‫‪‬‬
‫נפוצה כתוצאה ממיקרו אספירציות‪.‬‬

‫‪Community Acquired Pneumonia‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫פנאומוניה טיפוסית (לוברית) היא מפתוגנים נפוצים‪ -‬פנאומוקוק‪ Staph a ,HI ,‬וגראם נגטיב (קלבסיאלה ‪ /‬פסאודומונס‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫בייחוד ב‪.)ICU -‬‬
‫פנאומוניה א‪-‬טיפית (אלבאולרית) היא מפתוגנים א‪-‬טיפיים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מיקופלזמה‬
‫‪ o‬כלמידיה‬
‫‪ o‬ליגיונלה‬
‫‪ o‬וירוסים רספירטורים‪ ,RSV -‬אדנו‪ ,‬אינפלואנזה‪ .human metapneumoniavirus ,‬פנומוניאה ויראלית אחראית‬
‫לחלק גדול מהאשפוזים‪.‬‬
‫** האטיפים לא יצמחו בתרבית ולא יצבעו בצביעת גראם והם משפיעים על הטיפול כי עמידים לבטא לקטאמים ועל כן‬
‫מצריכים טיפול אגרסיבי יותר (מקרוליד‪ ,‬פלורוקווינולון או טטרציקלין)‪.‬‬
‫‪ 10-15%‬בעלי שילוב פולימיקרוביאלי (של חיידקים טיפוסיים ואטיפיקל)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במעל לחצי מהמקרים של ‪ CAP‬האתיולוגיה לא נקבעת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנאירובים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בעיקר זיהומים הקשורים באספירציה‪.‬‬
‫‪ o‬ג'ינג'יביטיס הוא גורם סיכון יחד עם דרכי אוויר לא מאובטחות (אלכוהוליסטים ‪ /‬אפילפטיים)‪.‬‬
‫‪ o‬קשורים בהיווצרות אבצסים ונוזל פרה‪-‬פנאומוני מוגלתי‪.‬‬
‫‪Staph a. / MRSA‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שכיח כזיהום על אינפלואנזה‪.‬‬
‫‪ o‬קשור ל‪.necrotizing pneumonia -‬‬
‫‪ MRSA o‬נפוץ יותר ב‪HCAP-‬‬
‫‪ MRSA o‬מצוי גם בקהילה‪ CA-MRSA -‬שפוגעים גם באוכלוסייה בריאה‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה‬
‫יותר מ‪ 5-‬מליון מקרים בשנה של ‪ CAP‬בארה"ב‪ 80% .‬מטופלים בקהילה‪ 20% .‬מאושפזים‪ .‬שיעור תמותה במטופלים‬
‫בקהילה ≤ ‪ ,1%‬במאושפזים ‪( 12-40%‬תלוי אם הטיפול ניתן בטיפול נמרץ או לא)‪ .‬הכי שכיח בקצוות הגילאים‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון בהתאם לפתוגן‬
‫‪ CAP o‬באופן כללי‬
‫‪ ‬אלכוהוליזם‬
‫‪ ‬אסטמה‬
‫‪ ‬גיל > ‪70‬‬
‫‪ ‬שהות במוסדות‬
‫‪ ‬דיכוי חיסוני‬
‫‪ ‬במבוגרים ירידה ברפלקס השיעול וברפלקס הגאג כמו גם ירידה בנוגדנים ובתגובה מסוג ‪Toll-Like‬‬
‫‪receptor‬‬
‫‪ o‬פנאומוקוק‬
‫‪ ‬דמנציה ‪ /‬הפרעה פרכוסית‬
‫‪HF ‬‬
‫‪ ‬מחלות צרברו‪-‬וסקולר (‪)CVA‬‬
‫‪ ‬אלכוהוליזם‬
‫‪ ‬עישון‪COPD /‬‬
‫‪HIV ‬‬
‫‪ -MRSA-CA o‬חולים עם קולוניזציה על העור או עם זיהום עם ‪CA-MRSA‬‬
‫‪ o‬אנאירובים (מסובכים עם אבצס‪ ,‬אמפיימה או ‪)parapneumonic effusion‬‬
‫‪ ‬ג'יג'יביטיס‬
‫‪ ‬אספירציות רבות‬
‫‪ ‬אלכוהול וסמים‬
‫‪ ‬פרכוסים‬
‫‪ o‬אנטרובקטריאציה‬

‫‪78‬‬
 ‫‪ ‬במאושפזים לאחרונה‬
‫‪ ‬נוטלי ‪ ABX‬לאחרונה‬
‫‪ ‬בעלי קומורבידיות (אלכוהול‪.)RF ,HF ,‬‬
‫פסאודומונס‪ -‬כמו אנטרובקטריאציה ‪ +‬מחלה ריאתית מבנית (‪ ,CF‬ברונכואקטזיות‪)COPD ,‬‬ ‫‪o‬‬
‫ליגיונלה‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬סכרת‬
‫‪ ‬ממאירות המטולוגית ‪ /‬סרטן סולידי‬
‫‪ ‬מחלת כליות קשה ‪CRF /‬‬
‫‪HIV ‬‬
‫‪ ‬עישון‬
‫‪ ‬זכר‬
‫‪ ‬שהייה במלון‪ /‬שייט בספינה‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫סימפטומים קונסטיטוציונאלים‪ -‬חום‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬הזעה‪ ,‬עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬מיאלגיה וכאבי ראש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומים ריאתיים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קוצר נשימה בדרגות שונות‪.‬‬
‫‪ o‬שיעול (פרודוקטיבי עם ליחה שתתכן פורולנטית‪ ,‬דמית‪ ,‬רירית או לא פרודוקטיבי)‪ -‬לא תמיד יש שיעול‬
‫‪ o‬כאב פלאוריטי כאשר הפלאורה מעורבות‪.‬‬
‫‪ o‬המופטזיס משמעותי מרמז על ‪CA-MRSA‬‬
‫‪ -GI‬ב‪ ,20%-‬בחילות ‪ /‬הקאות ‪ /‬שלשול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקה (תלוי בקונסולידציה ובתסנין הריאתי)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טאכיפניאה עם שימוש בשרירי עזר‪.‬‬
‫‪ o‬פרמיטוס מוגבר ‪ /‬מוחלש (מוגבר בקונסולידציה‪ ,‬מופחת ב‪ / COPD -‬נוזל פלאורלי ‪ /‬פנאומוטורקס)‪.‬‬
‫‪ o‬ניקוש עמום בתסנין ‪ /‬תפליט‬
‫‪ o‬חרחורים בהאזנה‪.‬‬
‫‪ o‬נשימה ברונכיאלית‪.‬‬
‫‪ o‬שיפשוף פלוראלי‬
‫לזכור!‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הקליניקה בזקנים לא מייצגת‪ ,‬הם יכולים להופיע עם בלבול (חדש או מוחמר)‪.‬‬
‫‪ o‬במקרים קשים תיתכן התייצגות של שוק וכשל איברים‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫כוללת קליניקה ‪ +‬הדמייה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪79‬‬
 ‫‪ :DD‬לא זיהומי כמו ברונכיטיס אקוטית‪ ,‬אקססרבציה אקוטית של ברונכיטיס כרונית‪ ,PE ,HF ,‬פנאומוניטיס‬ ‫‪‬‬
‫היפרסנסיטיבית‪ ,‬פנאומוניטיס כתוצאה מקרינה‪.‬‬
‫רגישות של בדיקה גופנית עומדת על ‪ 58%‬וספציפיות על ‪ .67%‬על כן יש צורך ב‪.CXR -‬‬ ‫‪‬‬
‫צילום חזה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהוי גורמי סיכון לחומרת המחלה‪ -‬קביטציות או מעורבות מולטי לובולרית‪.‬‬
‫‪ o‬הימצאות ‪ -pneumatoceles‬מרמז על זיהום ב‪.SA -‬‬
‫‪ o‬נגע קביטרי באונה עליונה‪ -‬מרמז על זיהום ב‪.TB -‬‬
‫‪ -CT‬ייתכן ומועיל במקרים של פנאומוניה פוסט חסימתית הנגרמת ע"י גידול או גוף זר או מחלה קביטרית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איתור הפתוגן‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אין יתרון בטיפול על פי פתוגן אל מול טיפול אמפירי אבל זיהוי הפתוגן מאפשר טיפול באנטיביוטיקה "חלשה" יותר‪-‬‬
‫פחות עמידויות‪.‬‬
‫‪ o‬חשיבות אפידמיולוגית‪ -‬וירוסים ‪.non-TB / TB /‬‬
‫טכניקות לאיתור הפתוגן‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬צביעת גראם‬
‫‪ ‬מעידה על יכולת התרבות הפתוגן‪ -‬כאשר יש מעל ‪ 25‬ניוטרופילים ופחות מ‪ 10-‬תאי אפיתל ב‪LPF -‬‬
‫‪ ‬בחלק המקרים גם מזהה פתוגן ‪ -‬פנאומוקוק (זוגות קוקים גראם חיוביים)‪ ,SA ,‬חלק מהגרם שלילי‪.‬‬
‫‪ o‬צביעות מיוחדות‪ -‬בחשד ל‪ / TB -‬פטריות‪.‬‬
‫‪ o‬תרבית כיח‪ -‬רגישה ב‪ .50%-‬בעיות‪:‬‬
‫‪ ‬קשה להפיק כיח בזקנים מיובשים (כאשר תיקון ההתייבשות יכול לגרום לעלייה ניכרת בכיח ותפליט)‪,‬‬
‫אפשר לבצע ‪ Suction‬או ‪.BAL‬‬
‫‪ ‬ישנם חולים שהחלו כבר ‪ABX‬‬
‫‪ o‬תרבית דם‬
‫‪ ‬יעילות נמוכה מאוד‪ 5-14% -‬חיוביות‪.‬‬
‫‪ ‬הכי שכיח‪ -‬פנאומוקוק‪.‬‬
‫‪ ‬יש לקחת רק בחולים בסיכון גבוה‪ -‬ניוטרופנים‪ ,‬א‪-‬ספלנים‪ ,‬חסר במשלים‪ ,‬מחלות כבד כרוניות‪ CAP ,‬חמור‪.‬‬
‫‪ o‬אנטיגן בשתן‬
‫‪ ‬פנמוקוק בשתן‪ -‬רגישות ‪ 80%‬וספציפיות מעל ‪90%‬‬
‫‪ ‬לגיונלה בשתן‪ -‬רגישות ‪ 90%‬וספציפיות‪( 99% -‬גם מספר שבועות לאחר תחילת טיפול)‪.‬‬
‫‪ FP ‬בילדים קולוניזציה של פנומאוקוקים‬
‫‪ ‬הבדיקות עובדות גם אחרי התחלת טיפול אנטיביוטי‬
‫‪ / PCR o‬סרולוגיה‪ -‬כמעט ולא מבוצעות‪ PCR .‬בדיקת הסטנדרט לוירוסים וכן ניתן לגלות חומצות גרעין של לגיונלה‪,‬‬
‫מיקופלסמה‪ ,‬קלמידיה ומיקובקטריה בחולים עם פנומאוקוק‪ .‬עומס חיידקי בדם המתגלה ב‪ PCR-‬בעל קורלציה‬
‫לסיכון לשוק ספטי‪ ,‬צורך בהנשמה ומוות ועל כן יכול לשמש כאינדיקטור לצורך באשפוז ב‪ .ICU-‬בסרולוגיה‬
‫משתמשים בעליה של פי ‪ 4‬בכמות ה‪ IgM-‬הספציפי אך לוקח זמן רב לקבל תשובות‪ .‬השתמשו בעבר למחלוללים‬
‫אטיפיים כגון קוקסליה ברונטי‪.‬‬
‫‪ o‬ביומרקרים‪ CRP -‬ו‪ Procalcitonin (PCT)-‬אלו הם ‪ AFR‬אשר עולים בתגובה דלקתית בעיקר לחיידקים‪ .‬עליית‬
‫‪ CRP‬מלמדת על החמרה וכשלון טיפול ו‪ PCT-‬משמש להחלטה באם יש צורך בטיפול אנטיביוטי‬

‫טיפול‬
‫אינדקסים להחלטה על מקום האשפוז‬
‫)‪PSI (Pneumonia severity index‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מזהה חולים עם סיכון נמוך לתמותה‪.‬‬
‫‪ o‬מכיל ‪ 20‬פרמטרים‪:‬‬
‫ניקוד‬ ‫המאפיין‬ ‫ניקוד‬ ‫המאפיין‬
‫‪30‬‬ ‫גידול‬ ‫הגיל בשנים‬ ‫גברים‬
‫מחלות נלוות‬

‫גיל‬

‫‪20‬‬ ‫מחלת כבד‬ ‫הגיל בשנים ‪10 -‬‬ ‫נשים‬

‫‪10‬‬ ‫‪CHF‬‬ ‫הגיל בשנים ‪10+‬‬ ‫בית אבות‬
‫‪10‬‬ ‫מחלה ‪cerebrovascular‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪ pH‬עורקי <‪7.35‬‬
‫‪10‬‬ ‫אי ספיקה כלייתית‬ ‫‪20‬‬ ‫‪BUN > 30mg%‬‬
‫מעבדה והדמיה‬

‫‪20‬‬ ‫שינוי במצב הכרה‬ ‫‪20‬‬ ‫‪Na< 130‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬

‫‪20‬‬ ‫נשימות > ‪ 30‬לדקה‬ ‫‪10‬‬ ‫גלוקוז >= ‪%mg250‬‬

‫‪20‬‬ ‫‪SBP < 90mmHg‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪HCT < 30%‬‬
‫‪15‬‬ ‫טמפ' < ‪ 350‬או > ‪400‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪PaO2 < 60mmHg‬‬
‫‪10‬‬ ‫דופק > ‪ 125‬לדקה‬ ‫‪10‬‬ ‫תסנין פלאורלי‬

‫מסווג ל‪:Classes -‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ 0.1% -Class 1 .1‬תמותה‬
‫‪ 0.6% -Class 2 .2‬תמותה ‪ 1-2 ‬לא צריכים אשפוז‪.‬‬
‫‪80‬‬
 ‫‪ 2.8% -Class 3 .3‬תמותה ‪ ‬הכי טוב השגחה‬
‫‪ 8.2% -Class 4 .4‬תמותה‬
‫‪ 29.2% -Class 5 .5‬תמותה ‪ 4-5 ‬חייבים אשפוז‬
‫‪CURB-65‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פרקטי יותר‪.‬‬
‫‪ o‬מורכב מ‪ 5-‬משתנים‬
‫‪confusion -C ‬‬
‫‪urea >7 mmol/L -U ‬‬
‫‪30≥ respiratory rate -R ‬‬
‫‪ -blood pressure -B ‬סיסטולי נמוך שווה ל‪ 90-‬או דיאסטולי נמוך שווה ל‪60-‬‬
‫‪ -65 ‬גיל≥‪65‬‬
‫‪ o‬פירוש התוצאות‪:‬‬
‫‪( 1.5% -Score 0 ‬תמותה ב‪ 30-‬יום)‪ ,‬טיפול בקהילה‬
‫‪ ,9.2% -Score 2 ‬אישפוז‬
‫‪ICU ,22% -Score 3+ ‬‬
‫‪ o‬בכל מקרה יש לקחת בחשבון היענות לטיפול ומערכת תומכת בבית‪ .‬הכלים הללו אינם מדויקים לגבי הצורך באשפוז‬
‫ב‪.ICU -‬‬
‫‪ o‬הטבלה הבאה מפרטת איך לזהות חולים המועדים להתדרדרות מוקדמת‪ .‬חולים אלו בעלי פרוגנוזה טובה יותר‬
‫בהשגחה ב‪:ICU -‬‬

‫עמידות לאנטיביוטיקה‬
‫פנאומוקוק‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬המנגנון של העמידות כנגד פנצילין הוא תמיד ‪ .low-affinity penicillin-binding proteins‬רגישות לפנצילין נקבעת‬
‫כאשר ‪ ,intermediate MIC>2-4 ,MIC≤2‬עמיד ‪.MIC≥8‬‬
‫‪ o‬נוסף על פנצילין יש עמידות גם כנגד מקרולידים‪ ,‬טטראציקלינים‪ ,‬קווינולונים (כמו ציפרו או לבופוקסצין) ו‪TMP--‬‬
‫‪.SMX‬‬
‫‪ o‬עמידות ל‪ 3-‬תרופות עם מנגנונים שונים‪ -‬מגדיר ‪ .MDR‬כמעט ‪ 60%‬מאלו העמידים לפנצילין עמידים גם‬
‫למקרולידים‪.‬‬
‫‪ o‬תרופת הבחירה לפנאומוקוק רגיש היא פניצלין‪ .‬ברמות ביניים של ‪ MIC‬הטיפול שנוי במחלוקת ונהוג לטפל כמו‬
‫רגישים אך עם מינון גבוה‪.‬‬
‫‪ o‬גורמי סיכון לפנאומוקוק עמיד‪ -‬הכי חשוב טיפול ‪ ABX‬ב‪ 3-‬חודשים האחרונים‪ ,‬גיל קצוות (נמוך משנתיים או מעל‬
‫‪ ,)65‬ילדים במעונות‪,‬אשפוז רסנטי בבי"ח‪ ,‬בעלי ‪.)HIV‬‬
‫‪CA- MRSA‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ייתכן זן בית חולים היוצר ‪ HCAP‬או ‪( CA-MRSA‬פחות עמיד למרות שלאחרונה חלקם מראים סממנים של זן בית‬
‫חולים)‪.‬‬
‫‪ o‬בכל מקרה עמידים לכל הבטא‪-‬לקטמים‪.‬‬
‫‪ CA-MRSA o‬פחות עמידים ולרוב רגישים ל‪trimethoprim-sulfamethoxazole, clindamycin and tetracycline -‬‬
‫בנוסף לרגישות ל‪.vanco & linezolid -‬‬
‫גראם שלילי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יותר מרכזי בריאות‪ .‬מעורבים ב‪.HCAP-‬‬
‫‪ o‬יש עליה בעמידויות של ‪ E.coli‬הנרכש בקהילה לפלורוקווינולונים נשימתיים‬
‫‪ o‬אנטרובקטר עמיד לצפלו' בדר"כ ולכן מטופל ע"י פלורוקווינולון או קרבפנם‪ ,‬בהם נשתמש גם ב‪.ESBL-‬‬

‫טיפול אנטביוטי ראשוני‬

‫טיפור אמפירי צריך לכסות פנאומוקוק ואטיפיים‪ .‬יש צורך להתחיל בהקדם האפשרי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השילוב המומלץ‪ -‬צפלוספורין ‪ +‬מקרוליד או פלורוקווינילון לבד (הבחירה ביניהם תלויה אם החולה קיבל טיפול באחד מהם‬ ‫‪‬‬
‫לאחרונה ואז ינתן השני אחרת יש סיכוי גבוה לפנומאוקוק עמיד)‪ .‬בשימוש זה רואים ירידה משמעותית בתמותה ביחס‬
‫לשימוש בבטא לקטמים לבד‪.‬‬
‫לאחר בירור רגישויות ניתן לצמצם טיפול‪ .‬הבעיה שפניצלין אינו יעיל ב‪ 15%-‬ממקרי קו‪-‬אינפקשן עם אטיפים ולכן יש‬ ‫‪‬‬
‫שמתנגדים לצמצום הטיפול לפניצלין בלבד‬

‫‪81‬‬
 ‫טיפול בחולים עם בקטרמיה מפנומאוקוק שנוי במחלוקת‪ .‬שילוב של מקרוליד עם בטא לקטם לעומת טיפול יחיד מוריד‬ ‫‪‬‬
‫תמותה מסיבה לא ידועה‪.‬‬
‫חולי ט"נ נוטים להיות בעלי יותר ‪ MRSA‬ופסאודומונאס‪ .‬חושדים בהם על פי צביעת גראם ונתוני החולה‪ .‬בחשד ל‪MRSA-‬‬ ‫‪‬‬
‫יש להוסיף ונקומיצין או לינזוליד לטיפול האמפירי למרות שקיים חשש לירידה ביעילות של ונקומיצין‪.‬‬
‫צורת מתן‪ -‬מתחילים ‪( IV‬או ‪ PO‬בתרופות מסויימות שנספגות טוב כמו פלורוקווינילונים)‪ .‬אם החולה יציב המודינמית‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מסוגל לעכל והראה שיפור קליני ניתן לעבור ל‪.PO-‬‬
‫משך הטיפול לפנאומוניה מהקהילה הוא ‪ 5‬ימים (בעבר ‪ 10-14‬יום)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ממושך (עד שבועיים) יינתן ל‪:‬‬
‫‪ o‬בעלי בקטרמיה‬
‫‪ o‬זיהום גרורתי‬
‫‪ o‬פתוגן אלים (כמו פסאודומונאס או ‪)MRSA‬‬
‫שחרור מאשפוז‪ -‬יציבות קלינית והעדר בעיה רפואית פעילה שמצריכה המשך אשפוז‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫(טבלה שאורי יצר‪ ,‬לא מופיעה בספר אך מבוססת על הכתוב‪):‬‬

‫הטיפול‬ ‫מצב החולה‬
‫חולה המטופל בקהילה‪ ,‬ללא מחלות לב‪ -‬ריאה כרוניות וללא גורמי‬
‫‪ Macrolide‬או ‪Doxycycline‬‬ ‫סיכון לחיידק עמיד ללא טיפול אנטיביוטי ב‪ 3-‬חודשים האחרונים‬
‫‪Respiratory fluoroquinolone, levofloxacin or beta‬‬ ‫חולה המטופל בקהילה עם מחלת לב‪ -‬ריאה ו‪ /‬או גורמי סיכון‬
‫‪lactam+macrolide‬‬ ‫לזיהום ע"י חיידק עמיד או שכיחות גבוהה של ‪Strep. Pneumonia‬‬
‫עמיד בקהילה או שימוש באנטיביוטיקה לאחרונה‬
‫‪Respiratory fluoroquinolone, levofloxacin or beta‬‬ ‫אשפוז בבי"ח‬
‫‪lactam+azithromycin or fluoroquinolone‬‬
‫‪Respiratory fluoroquinolone or levofloxacin or beta‬‬
‫טיפול נמרץ‪ -‬ללא גורמי סיכון לזיהום ב‪pseudomonas -‬‬
‫‪lactam+macrolide‬‬
‫‪ Imipenem‬או ‪.ciprofloxacin + piperacillin/ tazobactam‬‬
‫או‬
‫טיפול נמרץ‪ -‬יש גורמי סיכון לזיהום ב‪pseudomomas -‬‬
‫‪ Imipenem‬או ‪+aminoglycoside+ piperacillin/ tazobactam‬‬
‫‪fluoroquinolone/ azithromycin‬‬
‫‪ADD linezolid or vanco‬‬ ‫‪CA-MRSA‬‬
‫‪ macrolide + Augmentin‬או ‪ quinolone‬או ‪ceftriaxone‬‬ ‫בתי אבות‬
‫לחכות ‪ 24‬שעות‪ ,‬במידה והסימפטומים נמשכים אז לטפל ב‪-‬‬
‫‪Aspiration pneumonitis‬‬
‫‪.aspiration pneumonia‬‬
‫‪ Metronidazole‬או ‪ piperacillin/ tazobactam‬או ‪+ imipenem‬‬
‫‪Aspiration pneumonia‬‬
‫‪...ceftriaxone‬‬
‫‪ceftriaxone + Vancomycin‬‬ ‫מנינגיטיס במקביל‬

‫טיפול תומך‬
‫‪ ‬הידרציה‪ -‬אם היא לא מתקנת ל"ד נמוך יש לחשוד באי"ס אדרנל ולתת סטרואידים‪.‬‬
‫‪ ‬חמצן ‪ /‬וונטילציה‪.‬‬
‫היעדר שיפור כעבור ‪ 3‬ימים או קודם בהחמרה‬
‫יש להעריך מחדש‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבות אפשריות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪82‬‬
 ‫‪ o‬עמידות‬
‫‪ o‬היווצרות אבצס ‪ /‬אמפיימה‬
‫‪ o‬מינון לא מספיק‬
‫‪ o‬פתוגן אחר‬
‫‪ Super-infection o‬עם פתוגן נוזוקומיאלי‬
‫‪ o‬אבחנה אחרת‪ -‬מצב לא זיהומי (בצקת ריאות‪ ,PE ,‬ממאירות ריאתית‪ ,hypersensitivity pneumonitis ,‬מחלת‬
‫רקמת חיבור)‬
‫‪ ‬הערכה מחודשת תכלול צילום חזה ותרביות‪ ,‬ייתכן ויהיה צורך ב‪ / CT -‬ברונכוסקופיה על מנת להגיע לאבחנה‪.‬‬
‫סיבוכים‬
‫‪ ‬כמו כל זיהום חמור‪ -‬אי"ס נשימתית‪ ,‬שוק‪ ,multiorgan failure ,‬נטייה לדמם והחמרת מצבים קומורבידיים‪.‬‬
‫‪ ‬ייחודי לפנאומוניה‬
‫‪ o‬זיהומים מטסטטיים‪ -‬לב ‪ /‬מוח‬
‫‪ o‬אבצס ריאתי‬
‫‪ ‬ע"ר אספירציה‪ ,‬לרוב פולימיקרוביאלי או פתוגן הנוטה לאבצסים (‪ / CA-MRSA‬פסאודמונס)‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ -‬ניקוז ואנטיביוטיקה מתאימה‪.‬‬
‫‪ o‬תפליט פלאורלי‬
‫‪ ‬בתפליט מעל ‪ 1‬ס"מ בצילום חזה יש לבצע אספירציה‪.‬‬
‫‪ ‬ננקז אבחנתית וטיפולית כש (לעיתים יש צורך בהכנסת נקז או להעזר בווידאו ‪:)thoracoscopy‬‬
‫א‪pH<7 .‬‬
‫ב‪ .‬גלוקוז מתחת ל‪.60-‬‬
‫ג‪LDH>1000 .‬‬
‫ד‪ .‬הימצאות חיידק בצביעה ‪ /‬תרבית‪.‬‬
‫מעקב‬
‫חום ולויקוציטוזיס לרוב חולפים תוך ‪ ,2-4‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צילום מחלים תוך ‪ 4-12‬שבועות (בהתאם לגיל ומחלות הרקע)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר שחרור מבית החולים ניתן לבצע צילום ביקורת לאחר ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המקום אליו משתחררים (בית‪ ,‬בית אבות וכו) הוא פקטור משמעותי‬ ‫‪‬‬
‫אם יש ‪ ,relapse‬בעיקר באותו הסגמנט‪ ,‬יש לחשוד בממאירות שחוסמת את הסגמנט המעורב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרוגנוזה‬
‫פרוגנוזה תלויה בגיל‪ ,‬מחלות רקע ומיקום הטיפול (אשפוז מול קהילה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צעירים מחלימים תוך כשבועיים‪ ,‬זקנים יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תמותה בהקהילה < ‪ ,1%‬תמותה בבי"ח ‪( 10%‬חצי מכך מיוחס ישירות לפנמוניה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מניעה‬
‫חיסון!! לשפעת ופנאומוקוק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מומלצת הפסקת עישון (גם כשאין ברקע מחלת ריאות) כי מעלה סיכון לזיהום פנאומוקוקאלי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Health Care-Associated Pneumonia‬‬

‫זהו מצב מעבר בין בין ‪ CAP‬קלאסי ל‪ .HAP-‬ההגדרות עדין לא לגמרי ברורות אבל מחקרים הראו שהאירעות של חיידקים‬ ‫‪‬‬
‫מסוג ‪ MDR‬היא כמו או אפילו גבוהה מזה של ‪ HAP/VAP‬אך ישנם גם מחקרים עם תוצאות הפוכות‪ .‬חלק מהפתוגנים בעיקר‬
‫‪ MRSA‬נפוצים יותר ב‪.HCAP-‬‬
‫חולים בסיכון אינם מוגדרים היטב‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דיירי בתי אבות אינם בהכרח בסיכון מוגבר לחיידקי ‪ MDR‬אלא אם השתמשו לאחרונה באנטיביוטיקה או שאינם‬
‫עצמאיים ביומיום‪ .‬הם כן בסיכון מוגבר להדבקה בוירוס האינפלואנזה וחיידקים אטיפיים‪ .‬אף על פי כן‪ ,‬בשל חשש‬
‫גבוהה ל‪ ,MDR-‬מכסים ‪ MDR‬ולא את האטיפיים‪.‬‬
‫‪ o‬אשפוז ב‪ 90 -‬ימים האחרונים‪ ,‬הינו גורם סיכון משמעותי ל‪.MDR-‬‬
‫‪ o‬חולים המקבלים טיפול ‪ IV‬בביתם או חולי דיאליזה כרוניים בסיכון מוגבר ל‪ MRSA-‬אך לא לפסאודומונס או‬
‫אצינטובקטר‪.‬‬
‫הטיפול הוא ל‪ MDR-‬מסוג ‪ HAP‬ו‪ .VAP-‬הפרוגנוזה היא בין ‪ CAP‬ל‪ HAP-‬אך קרובה יותר ל‪.HAP -‬‬ ‫‪‬‬

‫‪)VAP( Ventilator assoc. pneumonia‬‬

‫הגדרה ואתיולוגיה‬
‫דומה לפנאומוניה מהקהילה (ושונה מ‪ )HAP-‬בכך שמתבססת על דגימת כיח לאבחנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האתיולוגיה היא של חיידקי ‪ MDR‬ו‪ .Non MDR-‬יש דמיון בין הפתוגנים ב‪ VAP-‬לאלו מהקהילה בחיידקי ‪.MDR‬‬ ‫‪‬‬

‫‪83‬‬
 ‫‪ -Non-MDR‬זהה לפנאומוניה חמורה מהקהילה‪ .‬דלקת ריאות מחיידקים אלו מתפתחת תוך ‪ 5-7‬ימים מתחילת‬ ‫‪o‬‬
‫האשפוז‪.‬‬
‫אם לחולה ישנם גורמי סיכון נוספים‪ ,‬יש לשקול ‪ MDR‬כבר בתחילת האשפוז‪ .‬לרוב בתי החולים בעיה עם‬ ‫‪o‬‬
‫פסאודומונס ו‪ ,MRSA-‬שאר ה‪ MDR-‬הם ספציפיים לכל בי"ח‪.‬‬
‫וירוסים ופטריות פחות נפוצים‪ ,‬הם נפוצים בעיקר אם יש דיכוי חיסוני קשה‪ .‬נדיר שוירוסים מהקהילה יגרמו‬ ‫‪o‬‬
‫למחלה‪ ,‬לרוב מקורם מעובדי בי"ח‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫מהווה את הסיבה הנפוצה ביותר לפנאומוניה בט"נ‪ .‬שכיחות של ‪ .6-52/100‬בערך ‪ 10%‬מהמטופלים בט"נ יהיו עם דלקת ריאות‬ ‫‪‬‬
‫לרוב ‪.VAP‬‬
‫הסיכון המקסימלי הוא ביום החמישי למחלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיכון עולה עם משך האשפוז ‪ -‬חולים המאושפזים למשך של ‪ 30‬ימים‪ -‬סיכון של ‪.70%‬‬ ‫‪‬‬
‫בהעברה בין מוסדות ‪ /‬שחרור הביתה‪ -‬ההיארעות יורדת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫‪ 3‬תנאים‬ ‫‪‬‬
‫א‪ .‬קולוניזציה של פתוגן פוטנציאלי באורופרינקס‪.‬‬
‫ב‪ .‬אספירציה לדרכי אוויר תחתונות‪.‬‬
‫ג‪ .‬פגיעה במנגנוני הגנה של המאכסן‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טובוס‪ -endotracheal tube -‬גורם הסיכון המשמעותי ביותר‪.‬‬
‫‪ o‬שימוש קודם באנטיביוטיקה‪ ,‬היפרגליקמיה (משפיע על תפקוד ניוטרופילים)‬
‫‪ o‬ספסיס ‪ /‬טראומה (מצב של דיכוי חיסוני)‪.‬‬
‫חיידקים מייצרים ‪ biofilm‬שמגן עליהם מ‪ ABX-‬ומנגנוני ההגנה של המאכסן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באחוז מסויים של חולים קשים הפלורה הטבעית של האורופרינקס מוחלפת בפתוגנים‪ -‬זה קשור בעמידויות המתפתחות על‬ ‫‪‬‬
‫רקע טיפול ‪ ,ABX‬זיהום מחולה אחר ‪ /‬ציוד מזוהם או תת תזונה‪.‬‬

‫‪84‬‬
 ‫קליניקה‬
‫דומה ל‪ .CAP-‬קיים קושי בפירוש ממצאי רנטגן שכן קיימת תדירות גבוהה של ממצאים פתולוגיים ברנטגן עוד לפני‬ ‫‪‬‬
‫הפנומוניאה‪.‬‬
‫ממצאים אופייניים‪ :‬חום‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬הפרשות רספירטוריות‪ ,‬קונסולידציה ריאתית‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬טכיפנאה‪ ,‬עליית ‪min‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ventilation‬והחמרה בחמצון‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫יש נטייה לאבחון יתר‪ -‬יש קולוניזציה של פתוגנים בחלק נכבד של מונשמים‪ ,‬יש סיבות רבות לתסנינים בהדמייה וכן יש סיבות‬ ‫‪‬‬
‫רבות נוספות לחום בחולים קשים‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת רחבה יותר וכוללת‪ -‬בצקת ריאות אטיפית‪ ,ARDS ,‬קונטוזיה\טראומה ריאתית‪ ,‬דימום אלבאולרי‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .PE ,hypersensitivity pneumonitis‬מצבים שגורמים לחום (סינוסיטיס‪ ,UTI ,‬פנקריאטיטיס‪ ,)drug fever ,‬שלשול הקשור‬
‫ל‪ .ABX-‬לרוב מצבים אלו דורשים ‪ ABX‬שונה או טיפולים שונים כגון ניקוז‪.‬‬
‫ישנן ‪ 2‬גישות לקביעת הטיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪Quantitative-Culture Approach o‬‬
‫‪ ‬הוחלט על סף מסוים של עומס חיידקי כתלות במקור הדגימה כדי לקבוע האם מדובר בקולוניזציה או‬
‫בזיהום אמיתי (למשל בדגימה מאספירציה אנדוטרכאלית צריכה להיות צמיחה של יותר מ‪ 106-‬חיידקים)‬
‫‪ ‬ככל שהדגימה נלקחת ממקום דיסטלי כך יש צורך בכמות קטנה יותר כדי לקבוע אם מדובר בזיהום למשל‬
‫ב‪ protected specim brush -‬יש צורך בצמיחה של ‪ 103‬חיידקים‪.‬‬
‫‪ ‬החיסרון הגדול בגישה הכמותית הוא ההשפעה של טיפול א"ב קודם (מסיבה אחרת) ‪ ‬יש לקחת דגימה‬
‫מוקדם ככל שניתן מרגע החשד‪ ,‬לפני התחלת ‪ /‬שינוי טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬מבחנים להגברת רגישות‪ -‬צביעת גראם‪ ,‬צביעה לפתוגנים תוך תאיים‪ ,‬ספירת דם ‪ +‬דיפרנציאל‪ ,‬עליית חלבון‬
‫מקומית בתגובה לזיהום‪.‬‬
‫‪ ‬עדיין כשהגישה של תרבית כמותית (דגימה ע"י ברונכוסקופ) הושוותה לגישה הקלינית‪ ,‬נמצאו פחות תמותה‬
‫ופחות שימוש מיותר בא"ב בראשונה‪.‬‬
‫‪Clinical Approach o‬‬
‫‪ ‬הסקורינג שבשימוש הוא ה‪ - Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)-‬מאפשר לזהות חולים בסיכון‬
‫נמוך‪.‬‬
‫‪ ‬מאפשר לזהות חולים בסיכון נמוך שיזדקקו רק לקורס א"ב קצר אם בכלל‬
‫‪ ‬ניתן לשקלל זאת עם מספר עזרים בין השאר צביעת גראם שלילית‪-‬במקרה זה הסיכוי שפנומוניאה גורמת‬
‫לחום או לממצאים בצילום נמוך‪ ,‬כמו גם שימוש ב‪ bronchoscopic quantitative culture -‬שעיקר יתרונו‬
‫בשימוש נמוך יותר באנטיביוטיקה ומניעת הדבקה עתידית ב‪ .MDR-‬בסך הכך לא יהיה הבדל משמעותי ב‪-‬‬
‫‪ outcome‬בין שתי הגישות‪.‬‬

‫טיפול‬
‫** עקב עמידויות‪ -‬יש ריבוי חיידקי ‪( MDR‬כמו ‪ / MRSA / ESBL‬פסאודומונס‪ -‬יכול להפוך לעמיד תו"כ טיפול)‪ .‬טיפול תדיר‬
‫בבטא לקטאם או ספציפית בצפלוספורינים מהווה גורם סיכון להדבקה ב‪ MRSA-‬ו‪.ESBL-‬‬

‫‪85‬‬
 ‫פסאודומונס בעל יכולת לפתח עמידות לכל האנטיביוטיקות הרוטיניות ואף יכול לפתח עמידות תוך כדי טיפול‪.‬‬
‫טיפול אמפירי‬
‫יש להתחיל טיפול מיד לאחר לקיחת דגימה‪ .‬הגורם שהכי משפיע על הבחירה הוא גורמי הסיכון ל‪ MDR-‬כמו גם חשיפה‬ ‫‪‬‬
‫קודמת ל‪.ABX-‬‬
‫חולה בסיכון נמוך ל‪ MDR -‬הטיפול יהיה מונותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ VAP‬נבדלת מפנאומוניית קהילה בהארעות הנמוכה של אטיפים (פרט ללגיונלה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבעלי סיכון ל‪ MDR-‬הטיפול הוא עם ‪ 3‬תרופות לרוב‪ -‬שתיים מהן נגד פסאודומונאס ואחת ל‪ .MRSA-‬לא מספיק לתת תרופה‬ ‫‪‬‬
‫בודדת רחבת טווח כמו קרבאפנם‪.‬‬
‫הטיפול‬ ‫מצב החולה‬
‫‪ HAP‬קל‪ -‬בינוני‪ ,‬ללא גורמי‬
‫‪ Cephalosporins‬דור ‪ II‬או דור ‪ )ceftriaxone( Nonpseudomonal III‬או ‪.piperacillin/ tazobactam‬‬
‫סיכון ספציפיים‬
‫הטיפול כנ"ל ‪ +‬טיפול ספציפי‪:‬‬
‫אספירציה‪ ,‬ניתוח בטן לאחרונה או אנארוביים‪ Clindamycin -‬או ‪piperacillin/ tazobactam‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ HAP‬קל‪ -‬בינוני‪ ,‬עם גורמי‬
‫‪ ,Coma‬חבלת ראש‪ ,DM ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬סיכון ל‪ -MRSA -‬הוספת ‪.vancomycin‬‬ ‫‪-‬‬ ‫סיכון ספציפיים‬
‫סטירואידים במינון גבוה או ‪ Macrolide -Legionella‬או ‪ quinolone‬בשאיפה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ HAP -ICU‬קשה‪ ,‬ללא‬
‫‪ Cephalosporins‬דור ‪ II‬או דור ‪ )ceftriaxone( Nonpseudomonal III‬או ‪.piperacillin/ tazobactam‬‬
‫גורמי סיכון ספציפיים‪.‬‬
‫הטיפול כנ"ל ‪ +‬טיפול ספציפי‪:‬‬
‫תת תזונה‪ ,‬מחלה ריאתית מבנית‪ ,‬סטירואידים‪ ,‬פסאודומונס‪ ,‬חבלת ראש‪-...ARDS ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ Aminoglycosides‬או ‪ Antipseudomonal penicillin + ciprofloxacin‬או ‪ cefepime‬או‬ ‫‪ HAP -ICU‬קשה עם גורמי‬
‫סיכון ספציפיים‬
‫‪.imipenem‬‬
‫טיפול אנטיביוטי קודם‪ ,‬אשפוז קודם‪ TPN ,‬ו‪ -MRSA -‬הוספת ‪vancomycin‬‬ ‫‪-‬‬

‫טיפול ספציפי‬
‫נעשה לאחר בירור רגישויות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרבית שלילית מאספירציית טרכאה או גדילת מושבות מתחת לסף האבחנתי מכוונת להפסקת ‪ .ABX‬זיהוי אזורים חשודים‬ ‫‪‬‬
‫אחרים יכולים לאלץ להמשיך ‪ ABX‬אך לשנותה בהתאם‪.‬‬
‫אם ‪ CPIS‬יורד לאחר ‪ 3‬ימי טיפול ‪ ‬אפשר להפסיקו לאחר ‪ 8‬ימים (במקום לטפל שבועיים)‪ -‬פחות עמידויות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כשלון טיפולי‬
‫לטיפול עם ונקומיצין ב‪ MRSA-‬יש ‪ 40%‬כישלון (לרוב בשל רמות לא מספקות של ונקומיצין‪ Linezolid ,‬יותר אפקטיבי ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 15%‬ללא הנפרוטוקסיות של ונקו)‪.‬‬
‫לטיפול בפסאודומונס (לא משנה באיזה תכשיר) יש ‪ 50%‬כישלון‬ ‫‪‬‬
‫טיפול לא מתאים ניתן למזער ע"י שילוב של ‪ 3‬תרופות‬ ‫‪‬‬
‫בעיה חשובה הויא היווצרות של עמידויות לבטא לקטאם בעיקר של פסאודומונס ואנטרובקטריה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרה של זיהום חוזר לא בהכרח מדובר בכשלון טיפולי‪ .‬יתכן זיהום עם זן חדש או בגלל היווצרות ביופילמים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫סופראינפקציה‪ ,‬זיהום חוץ ריאתי או טוקסיות של התרופות‪.‬‬
‫יש לעקוב אחר התגובה באמצעות הערכת ה‪  CPIS-‬רמות גבוהות פרסיסטנטיות או עליה מחודשת ביום שלוש של סקור‬ ‫‪‬‬
‫‪ CPIS‬מצביעים על כשלון טיפולי‪ .‬מעקב כמותי אחר תרביות מלמד על תגובה של המיקרואורגניזם‪.‬‬

‫‪86‬‬
 ‫המדד הכי רגיש לתגובה של ‪ CPIS‬הוא שיפור של החימצון‬ ‫‪‬‬

‫מהלך‬
‫תוך ‪ 48-72‬שעות מתחילת ה‪ ABX-‬נצפה לשיפור קליני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדמייה פחות יעילה למעקב לעומת קליניקה‪ .‬קיימת החמרה בתחילה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין הנחיות לגבי תדירות צל"ח‪ ,‬נהוג לבצע כל יום החולים קשים עד לגמילה מהנשמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שיפור משמעותי ויציבות כבר לא מחייבים צל"ח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סיבוכים‬
‫תמותה! ‪ 50-70%‬מתים אך כנראה התמותה המיוחסת ל‪( VAP-‬ולא לקומורבידיות נוספות) היא סביב ‪( 25%‬לכן בחולי‬ ‫‪‬‬
‫טראומה ללא מחלות רקע אין עליה בתמותה המיוחסת ל‪ .)VAP-‬גורם נוסף הגורם לתמותה הוא סוג הפתוגן בעיקר ‪.MDR‬‬
‫הארכת משך ההנשמה ‪ /‬אשפוז‪ -‬גורם סיכון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Necrotizing pneumonia‬בעיקר פסאודומונס‪ ,‬יכול לגרום לדימום ריאתי ‪ /‬ברונכואקטזיות ‪ /‬הצטלקות פרנכימטית‪ /‬דלקות‬ ‫‪‬‬
‫ריאה חוזרות‪.‬‬
‫סיבוכים לטווח הרחוק‪ :‬מצב קטבולי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הפנמוניה גורמת למצב קטבולי‪ ,‬אשר חמור יותר בבעלי תת תזונה‪.‬‬
‫‪ o‬איבוד שריר וחולשה עלולים להקשות על שיקום‪ ,‬עד כדי מניעת חזרה לתפקוד עצמאי בזקנים עם צורך בסיעוד‪.‬‬

‫מניעה‬
‫הימנעות או קיצור משך השימוש ב‪ .endoracheal tube -‬קיים שימוש מוצלח באמצעי הנשמה לא פולשניים‪ .‬צריך לקחת‬ ‫‪‬‬
‫בחשבון שגמילה מוקדמת מדי מהנשמה יכולה להוביל להנשמה מחדש המעלה סיכוי ל‪ .VAP-‬כמו כן עומק ההרדמה מצד אחד‬
‫ככל שחלש יותר מוביל לגמילה מהנשמה מאידך יכול לגרום לשליפה עצמית של ה‪ tube -‬ולאספירציות‪.‬‬
‫הימנעות מאנטיביוטיקה וקיצור משכה ככל שניתן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מתן אנטיביוטיקה מניעתית לחולים עם אינטובציה מונע בעיקר את הזיהומים שהם ‪( non-MDR‬שנוי במחלוקת כי מעלה‬ ‫‪‬‬
‫במקביל סיכון ל‪ -MDR -‬נדיר לראות פסאודומונס בחולים שלא קיבלו אנטיביוטיקה לאחרונה)‪.‬‬
‫אמצעים להפחתת אספירציות‪ -‬הטיית המיטה (מומלץ ‪ 45‬מעלות)‪ ,‬שימוש בטובוסים מיוחדים שמאפשרים סאקשן מהאזור‬ ‫‪‬‬
‫העליון ובכך הפחתת הצטברות הפרשות מעל ה‪,cuff-‬המנעות מהעברה אל מחוץ לט"נ (מה שמעלה שכיחות ‪.)VAP‬‬
‫הפחתת ‪ pH‬קיבתי ושמירה על הגיינה אורופרינגיאלית‪ -‬מאפשר שליטה על צמיחת יתר של פלאורת המעי ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מושתלי כבד‬
‫‪ o‬לאחר ניתוחי בטן גדולים‬
‫‪ o‬חסימות מעיים‪.‬‬
‫בשאר החולים זיהומי ‪ MDR‬מקורם בעיקר מהעור והאף ולא מהפלורה של המעי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש צורך בבדיקה של ציוד בנמצא בשימוש חוזר כדי למנוע ‪cross-infection‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪Hospital acquired pneumonia (HAP‬‬

‫דומה ל‪ VAP -‬רק שבמקרה זה הפנאומוניה אינה קשורה בהנשמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפתוגנים ברובם ‪ non-MDR‬והחולים עם מערכת חיסון בריאה יותר‪ .‬שכיחות נמוכה של ‪ MDR‬מאפשרת מונותרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחות גבוהה יותר של פתוגנים אנאירובים (יותר אספירציות‪ -‬בהיעדר טובוס וכן מתח חמצן נמוך בדרכי אוויר תחתונות) ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ספציפי לאנאירובים לא נדרש אלא אם יש עדות לאספירצייה גדולה במקרה של חסימת מעיים‪ .‬לרוב הם חלק מדלקת‬
‫פולימיקרוביאלית‪.‬‬
‫קשה לדגום את דרכי האוויר התחתונות ולרוב הטיפול הוא אמפירי (סיכון לכשלון טיפולי נמוך יותר בהשוואה ל‪ .)VAP -‬כמו‬ ‫‪‬‬
‫כן קומורבידיות גורמת לכך שלא ניתן להשתעל כראוי ובהתאם לקבל דגימת כיח‪.‬‬
‫נדיר שתרביות הדם חיוביות (<‪ )15%‬ולכן לא נהוג להפחית עוצמת טיפול בבעלי גורמי סיכון ל‪.MDR-‬‬ ‫‪‬‬
‫בשל מערכת חיסון טובה יותר רואים פחות תמותה מאשר ב‪ VAP -‬וגם הסיכון לכישלון בטיפול נמוך יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪87‬‬
 ‫‪#164 - Meningitis, Encephalitis, Brain abcess & Empyema‬‬
‫הגישה לחולה‬
‫כל הזיהומים יכולים להתחיל כפרודרום לא ספציפי שנראה שפיר (עם חום וכאב ראש) אך מתקדמים לביטוי נוירולוגי (שינוי‬ ‫‪‬‬
‫ברמת הכרה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬חסרים פוקאלים)‪ .‬זיהוי וטיפול מוקדם מצילי חיים‪.‬‬
‫דבר ראשון‪ ,‬ניגש לזהות האם הזיהום מערב את החלל הסאבארכינואידי או שיש ראיה למעורבות כללית או מקומית של‬ ‫‪‬‬
‫רקמת מוח‪ .‬כשהפגיעה היא כללית‪ ,‬לרוב בעקבות זיהום ויראלי נתייחס אליה כאנצפליטיס ואילו פגיעה ממוקמת תקרא‬
‫צרבריטיס או אבצס‪ ,‬תלוי במעורבות הקפסולה‪.‬‬
‫קשיון עורף הוא סימן פתוגנומוני לגירוי מנינגיאלי (ייתכנו גם קרניג וברודז'ינסקי)‪ ,‬אך עלול להיות ‪ FP‬בזקנים עם מחלה‬ ‫‪‬‬
‫בעמ"ש צווארי‪.‬‬
‫יש לתת טיפול אנטיביוטי אמפירי בהקדם לאחר לקיחת תרביות דם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אינדיקציות להדמייה (‪ )MRI\CT‬לפני ביצוע ‪LP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טראומה לאחרונה‬
‫‪ o‬חולים מדוכאי חיסון‬
‫‪ o‬רקע של ממאירות ‪CNS‬‬
‫‪ o‬סימנים פוקלים \ פפילאדמה‬
‫‪ o‬מצב הכרה ירוד‬
‫חולים אימונוקומפטנטים‪ ,‬עם רמת הכרה תקינה‪ ,‬ללא טיפול א"ב קודם‪ ,‬ודגימת ‪ CSF‬שמתאימה למנינגיטיס ויראלית‬ ‫‪‬‬
‫(לימפוציטיק פלאוציטוזיס ורמות סוכר תקינות) יכולים להיות מטופלים בקהילה‪ .‬אך אם אין שיפור תוך ‪ 48‬שעות‪ ,‬זה דורש‬
‫הערכה מלאה מחדש כולל ‪.LP‬‬

‫‪Acute Bacterial Meningitis‬‬

‫הגדרה‪ -‬זיהום חריף בחלל הסב‪-‬ארכנואידלי‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫‪ 2.5‬מקרים ל‪100,000-‬‬ ‫‪‬‬
‫ירידה משמעותית בשנים האחרונות (עקב החיסון להמופילוס)‬ ‫‪‬‬

‫‪88‬‬
 ‫המזהמים השכיחים‪ :‬פנאומוקוק (‪ ,)50%‬נייסריה מנינגיטיס (‪ ,)15%( GBS ,)25%‬ליסטריה (‪ ,)10%‬המפילוס (פחות מ‪)10%-‬‬ ‫‪‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫‪S. pneumoniae‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הגורם השכיח במבוגרים‬
‫‪ o‬גורם הסיכון העיקרי הוא דלקת ריאות פנאומוקוקלית‬
‫‪ o‬גורמי סיכון נוספים‪ -‬סינוסיטיס\‪ OM‬פנאומוקוקלית‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬סכרת‪ ,‬ספלנקטומי‪ ,‬היפוגמאגלובינמיה‪ ,‬חסר‬
‫משלים‪ ,‬טראומה (במיוחד עם ‪ CSF‬ראינוראה)‬
‫‪ o‬תמותה תחת טיפול ‪20%‬‬
‫‪N. meningitides‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גורם ל‪ 60%-‬מהמקרים בגילאים ‪2-20‬‬
‫‪ o‬עלול להיות פולמיננטי‬
‫‪ o‬המקור השכיח הוא קולוניזציה של הנזופרינקס שיכולה להיות גם אסימפטומטית‬
‫‪ o‬הסיכוי למחלה אינבזיבית עולה בחולים עם חסר משלים‬
‫גרם שליליים‪ -‬שכיחים בחולים עם מצבי רקע כמו סכרת‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬צירוזיס ולאחר פרוצדורות נוירוכירורגיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -GBS‬בילודים ובזקנים‬ ‫‪‬‬
‫ליסטריה‪ -‬גורם חשוב בילודים (מתחת לגיל חודש)‪ ,‬נשים בהריון‪ ,‬מעל גיל ‪ 60‬ובמדוכאי חיסון‪ .‬המקור הוא מזון מזוהם‬ ‫‪‬‬
‫המופילוס אינפלואנזה‪ -‬השכיחות של מנינגיטיס מהמופילוס אינפלואנזה טייפ ‪ B‬בילדים ירדה דרמטית מאז הכנסת החיסון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Staph. Aureus‬ו‪ Staph. Coagulase neg. -‬הם גורמים חשובים למנינגיטיס בעקבותת ניתוחים נוירוכירורגיים‪ ,‬במיוחד‬ ‫‪‬‬
‫‪ shunting‬ל‪.hydrocephalus -‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫הבקטריה השכיחה ביותר שגורמת למנינגיטיס הם הפנאומוקוק והמנינגוקוק שעושים קולונוזיציה בנאזופרינקס על ידי‬ ‫‪‬‬
‫הצמדות לתאי האפיתל‪ .‬הבקטריה מועברת דרך ואקולות דרך תאי האפיתל לחלל האינטרהוסקולרי או על ידי פלישה לחלל‬
‫האינטרהוסקולרי על ידי הפרדה בין האפיקל ‪ JT‬לתאי האפיתל העמודי‪.‬‬
‫במחזור הדם הבקטריה מתחמקת מהליכי הפאגוציטוזיס בזכות נוכחות הקפסולה הפוליסכרידית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבקטריה יכולה להגיע לחלל הכורואיד פלקסוס התוך חדרי ולהשפיע ישירות על תאי האפיתל של הכורואיד פלקסוס ול‪.CSF-‬‬ ‫‪‬‬
‫הבקטריה יכולה להתרבות ב‪ CSF-‬עקב חוסר הגנות של המארח‪ .‬הרי בנוזל נורמלי כמעט ולא קיימים תאי דם לבנים ומעט‬ ‫‪‬‬
‫מרכיבי משלים ואימונולוגלובולינים‪.‬‬
‫אירוע עיקרי בפתוגנזה זה התגובה הדלקתית שמושרית עקב פלישת הבקטריה‪ .‬הרבה מההתייצגויות הנוירולוגיות והסיבוכים‬ ‫‪‬‬
‫נובעים מהתגובה החיסונית‪ .‬ולכן‪ ,‬הפגיעה הנוירולוגית יכולה להמשך גם אחרי שה‪ CSF-‬הפך סטרילי על ידי הטיפול‬
‫האנטיביוטי‪.‬‬
‫הן הזיהום עצמו והן התגובה החיסונית גורמים לשינויים בחדירות ה‪ ,BBB-‬שחרור ציטוקינים‪ ,‬איסכמיה‪ ,‬עליה ב‪ ICP-‬וכו'‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אשר בסופו של דבר יכולים להוביל לבצקת מוחית ו‪.coma-‬‬

‫‪89‬‬
 ‫התייצגות קלינית‬
‫הטריאדה האופיינית‪ -‬חום‪ ,‬כאב ראש וקשיון עורף‪ ,‬אך לא תמיד מופיעה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החמרה מהירה תוך כמה ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ירידה בהכרה מופיעה ב‪ 75%-‬מלתרגיה ועד קומה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוסף בחילות‪ ,‬הקאות ופוטופוביה‬ ‫‪‬‬
‫פרכוסים (פוקלים או כלליים)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יופיעו ב‪ 20-40%-‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ o‬הפרכוסים הפוקליים הם לרוב עקב איסכמיה עורקית מקומית או אוטם‪,‬טרומבוס ורידי עם דימום או בצקת‪.‬‬
‫‪ o‬הפרכוסים הכללים וסטטוס אפילפטיקוס יכולים להיות עקב היפונתרמיה‪ ,‬אנוקסיה מוחית או באופן נדיר עקב‬
‫אפקט טוקסי של טיפול אנטימיקרוביאלי‪.‬‬
‫↑‪ -ICP‬הגורם העיקרי ל‪ .coma-‬שמעל ‪ 90%‬עם ‪ CSF opening pressure‬מעל ‪ 180‬ו‪ 20%-‬מעל ‪ .400‬הסימנים ל‪ ICP-‬מוגבר‬ ‫‪‬‬
‫כוללים‪:‬‬
‫‪ o‬ירידה ברמת ההכרה‬
‫‪Papilledema o‬‬
‫‪ o‬אישונים מורחבים ומגיבים חלקית‬
‫‪ o‬שיתוק של עצב ‪VI‬‬
‫‪Decerebrate posturing o‬‬
‫‪( Cushing reflex o‬ברדיקרדיה‪ ,‬תת ל‪.‬ד‪ .‬ונשימה לא סדירה)‬
‫‪ o‬הסיבוך העיקרי של ‪ ICP‬מוגבר הוא הרניאציה מוחית‪( .‬בין ‪ 1%-8%‬מהמקרים)‪.‬‬
‫מאפייינים קלינים ספציפים יחשידו אותנו לפתוגנים יותר ספציפים‪ -‬פריחה של מנינגוקוקסמיה שמתחיל כפריחה‬ ‫‪‬‬
‫מוקולופופלרית אדמונית מפושטת שדומה ל‪viral exanthem -‬אך במהרה הופך לפטכיות‪ .‬נוכל למצוא אותן על החזה וגפיים‬
‫תחתונות‪ ,‬במוקוזות ולחמית ולעיתים על כפות הידיים והרגליים‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫בחשד לבקטריאל מנינגיטיס לוקחים תרביות דם מבצעים ‪ LP‬רק אם זמין מיידית ומיד מתחילים טיפול אמפירי ומתן‬ ‫‪‬‬
‫דקסמתזון‪( .‬התחלת טיפול א"ב מספר שעות לפני ‪ LP‬לא תשפיע על הממצאים בו)‬
‫את האבחנה עושים ע"פ אנליזה של ה‪CSF-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לחץ פתיחה > ‪180mmH2O‬‬
‫‪-WBC o‬מעל ‪ ,100cells/μL‬ב‪ 90%-‬בעיקר נויטרופילים‬
‫‪ o‬היעדר ‪RBC‬‬
‫‪ o‬גלוקוז < ‪( 40mg%‬מתן תמיסת דקסטרוז במיון לפני ה‪ LP-‬לא אמורה לשנות את הרמות‪ ,‬כיוון שלוקח מספר שעות‬
‫לגלוקוז להתאזן בין הסרום ל‪.)CSF-‬‬
‫‪0.4 < CSF/serum glucose o‬‬
‫‪ o‬חלבונים > ‪45mg/dL‬‬
‫‪ o‬צביעת ‪-gram‬חיובית > ‪ 60%‬מהמקרים‪ ,‬תרבית חיובית > ‪ 80%‬מהמקרים‬
‫‪-Latex agglutination test o‬יעיל לזיהוי אנטיגנים חיידקיים של ‪(,n. meningitidis ,strep. Pneumonia‬ספציפיות של‬
‫‪ 95-100%‬של ‪ 2‬בקטריות אלו) ‪ GBS ,H. influenza‬ו‪ .E.coli-‬היעילות היא במיוחד בחולים אשר קיבלו כבר טיפול‬
‫אנטיביוטי‪ .‬כיום מבחן ה‪ PCR-‬יכול להחליף את ה‪LA test-‬‬

‫הדמיה‪ MRI-‬יותר טוב מ‪ ,CT-‬בגלל הדמיה טובה יותר של אזורים איסכמיים ובצקתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם נצפות פטכיות יש לקחת מהן ביופסיות‪ ,‬פריחת המנינגוקסמיה נובעת מזריעה דרמלית של האורגניזים עם נזק אנדותל כלי‬ ‫‪‬‬
‫הדם‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ HSV ‬אנצפליטיס‬
‫‪ o‬מאופיין בכאבי ראש‪ ,‬חום‪ ,‬שינוי במצב ההכרה‪ ,‬חסרים נוירולוגיים פוקאליים ופרכוסים כלליים או פוקאלים‪.‬‬
‫‪ o‬סימנים ל‪:HSV-‬‬
‫‪90‬‬
 ‫‪( CSF ‬לימפוציטים‪ ,‬גלוקוז תקין)‬
‫‪( MRI ‬ברוב החולים רואים נגעים באונות פרונטליות וטמפורליות תוך ‪ 48‬שעות)‬
‫‪ ‬פטרן מחזורי ספציפי ב‪EEG-‬‬
‫ריקציה‪ -‬הדינמיקה של הנגעים העוריים שהופכים לכהים ועוברים התנמקות מבדילה מנגעים של ניסרייה‪ ,‬האבחנה היא‬ ‫‪‬‬
‫אימונופלואורסנציה מביופסיה של העור‪ .‬הפריחה מתחילה במרפקים ומתפשטת פרוקסימלית תוך כמה שעות‪ .‬סימפטומים‬
‫נפוצים בריקציה הם חום גבוה‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬בחילות והקאות‪.‬‬
‫זיהום פוקלי (אבצס)‬ ‫‪‬‬
‫לא זיהומי‪ ,SAH -‬מנינגיטיס כימית (מקרע של גידול לתוך ה‪,drug-induced hypersensitivity meningitis ,)CSF-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,carcinomatous \ lymphomatous meningitis‬מנינגיטיס של מחלות דלקתיות (סרקואידוזיס‪ ,‬בכצ'ט‪.)SLE ,‬‬
‫לעיתים גם מנינגיטיס סאב אקוטי של ‪,TB‬קריפטוקוקוס נאופורמנס והיסטופלסמה נכנסים באבחנה המבדלת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫‪Empirical Antimicrobial Therapy‬‬
‫‪ ‬א"ב צריכה להינתן תוך ‪ 60‬דקות מהגעת החולה‪ ,‬הטיפול בהתאם לפתוגנים השכיחים בכל גיל‬
‫‪ ‬מכיוון שהבקטריות השכיחות הן הפנאומוקוק והמנינגוקוק במנינגיטיס בקטריאלית בקהילה‪ ,‬ובגלל העמידויות המתפתחות‬
‫של פנאומוקוק אל מול פניצילין וצפלוספורין הטיפול האמפרי יכלול דור ‪ 3‬או ‪ 4‬של צפלוספורין‪ ,‬ונקומיצין‪ ,‬אציקלוביר‬
‫ודוקסיצקלין בעונת היתושים‪.‬‬
‫‪ ‬בנוסף נותנים דקסטאמטזון (הפחתת הבצקת)‪.‬‬

‫‪ cefotaxime/ ceftriaxone‬מכסה טוב ‪ GBS ,strep. Pneumonia‬ו‪( H. influenza-‬פחות ‪.)N. meningitidis‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Ampicillin‬מכסה ליסטריה‪ ,‬בתינוקות עד גיל ‪ 3‬חודשים או מבוגרים > ‪ 55‬ושאר החולים עם הפרעה כלשהי‬ ‫‪o‬‬
‫במערכת החיסון (כולל היריון‪ ,‬מושתלים‪ ,‬ממאירות‪.)...‬‬
‫מטרונידזול ניתן בטיפול אמפירי במקרים של אוטיטיס‪,‬סינוסיטיס או מסטואידיטיס‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫הגורמים השכיחים ב‪ Hospital aquired meningitis-‬הם ‪( gram neg. staph.‬כולל פסאודומונס)‪ Ceftazidime .‬הוא‬ ‫‪o‬‬
‫הצפלוספורין היחידי עם כיסוי טוב כנגד פסאודומונס ב‪.CNS-‬‬
‫‪ Meropenem‬יעיל כנגד ליסטריה‪ ,‬פסאודומונס ו‪ pneumococci-‬עמיד לפניצילין‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫טיפול ספציפי‬
‫‪Meningococcal meningitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טיפול הבחירה‪.penicillin G-‬‬
‫‪ o‬ישנה עמידות קלה לפניצילין‪ ,‬אבל גם חולים שנדבקו בזן עמיד מטופלים היטב ע"י פניצילין‪.‬‬
‫‪ o‬במידה והזן שבודד מה‪ CSF -‬עמיד לפניצילין ו‪ ,ampicillin-‬הטיפול המקובל הוא ‪.cefotaxime/ ceftriaxone‬‬
‫‪ o‬כל האנשים שבאו במגע עם החולה צריכים לקבל טיפול מונע‪ rifampin-‬ליומיים (פרט לנשים בהיריון => מנה בודדת‬
‫של )‪.)azithromycin /ciprofloxacin(IM‬‬
‫‪Pneumococcal meningitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הטיפול הראשוני הוא ‪ cefotaxime ,ceftriaxone( cephalosporins‬או ‪.vancomycin + )cefepime‬‬
‫‪ o‬במידה והחיידק שצמח רגיש לפניצילין‪-‬הטיפול מוחלף ל‪.penicillin G-‬‬
‫‪ o‬במידה והחיידקים עמידים לפניצילין‪ ,‬טיפול הבחירה הוא ‪.)rifampin ±( vancomycin‬‬
‫‪ o‬יש לבצע ‪ LP‬חוזר אחרי ‪ 24-36‬שעות מהתחלת הטיפול‪ ,‬ה‪ CSF-‬צריך להיות סטרילי‪ .‬חולים אשר לא מגיבים לטיפול‬
‫ב‪ vancomycin IV -‬יכולים להרוויח מהזרקה לתוך החדרים של ‪.vancomycin‬‬
‫‪Listeria‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הטיפול צריך להימשך לפחות שלושה שבועות ע"י ‪.ampicillin + gentamicin‬‬
‫‪ o‬בחולים אלרגיים לפניצילין‪.TMP-SMX-‬‬
‫‪Staph.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪91‬‬
 ‫‪ o‬הטיפול ב‪ staph. Aureus -‬רגיש או ‪ coagulase neg.‬הוא ע"י ‪.nafcillin‬‬
‫‪ o‬ב‪ MRSA-‬או חולים רגישים לפניצילין‪ ,‬טיפול הבחירה הוא ‪.vancomycin‬‬
‫‪ o‬יש לנטר את ה‪ CSF-‬בזמן הטיפול שכן אם ה‪ CSF-‬לא עבר סטרילזציה אחרי ‪ 48‬שעות צריך להוסיף ונקומיצין תוך‬
‫חדרי‪.‬‬
‫‪ ,cephalosporins 3rd gen. -Gram neg.‬פרט לפסאודומונס‪ ,‬אשר הטיפול בו הוא ע"י ‪ .ceftazidime‬טיפול של ‪ 3‬שבועות‬ ‫‪‬‬
‫‪.H. influenza-Ceftriaxone/ cefotaxime‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Adjunctive Therapy‬‬
‫תוספת של דקסמטזון מעכבת יצירה של ציטוקינים דלקתיים כמו ‪IL1β‬ו‪ TNFα -‬דבר המפחית את התנגדות הזרימה ב‪CSF-‬‬ ‫‪‬‬
‫ומייצב את ה‪.BBB-‬‬
‫כדי לעשות זאת צריך להנתן לפני\במקביל לטיפול הא"ב (הרציונל‪ -‬העיכוב עובד רק כאשר פועל על המאקרופאג'ים לפני שהם‬ ‫‪‬‬
‫נחשפים לאנדוטוקסינים של החיידק)‬
‫מתן שלו מפחית את הסקוולות הנוירולוגיות בילדים‪ ,‬ובמבוגרים מפחית תמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסרון‪ -‬מפחית את החדירות של ונקומיצין ל‪ ,CSF-‬לכן צריך לשקול מתן (לתת תוך‪-‬חדרי) שלו כאשר עיקר הטיפול מסתמך על‬ ‫‪‬‬
‫תרופה זו‪.‬‬

‫‪ -Increased Intracranial Pressure‬הטיפול הראשוני כולל הרמת ראש ל‪ 30-45-‬מעלות‪ ,‬היפרונטילציה (‪ (25-30 -PCO2‬ומניטול‬

‫‪Prognosis‬‬
‫‪ ‬תמותה‬
‫‪ o‬נייסריה‪ ,‬המופילוס‪3-7% -GBS ,‬‬
‫‪ o‬ליסטריה‪15% -‬‬
‫‪ o‬ס‪.‬פנאומוניה‪20% -‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון לתמותה‬
‫‪ o‬מצב הכרה ירוד כבר בקבלה‬
‫‪ o‬הופעת פרכוסים תוך ‪ 24‬שעות‬
‫‪ o‬סימנים ל‪ICP↑-‬‬
‫‪ o‬תינוקות ומבוגרים > ‪50‬‬
‫‪ o‬מחלות נלוות כמו שוק ו‪ /‬או הצורך בהנשמה‬
‫‪ o‬עיכוב במתן טיפול ראשוני‪.‬‬
‫‪ ‬הנזקים השכיחים‪ -‬ירידה בתפקוד האינטלקטואלי‪ ,‬הפרעות זיכרון‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬איבוד שמיעה‪ ,‬סחרחורות והפרעות בהליכה‪.‬‬

‫‪Acute Viral Meningitis‬‬

‫התייצגות קלינית‬
‫חום‬ ‫‪‬‬
‫כאבי ראש‪ -‬לרוב פרונטליים או מאחורי העיניים ולרוב מלווים ב‪ photophobia-‬וכאבים בהזזת העיניים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גירוי מנינגיאלי‪ -‬קשיון עורף קיים במרבית המקרים‪ ,‬אבל במידה קלה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומים סיסטמיים כולל חולשה‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬כאבי בטן ו‪ /‬או שלשולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנוניות‪ ,‬אבל במידה ויש ירידה יותר משמעותית ברמת ההכרה‪ ,‬צריך לחשוד באבחנה אחרת‪ .‬כך גם פרכוסים וסימנים‬ ‫‪‬‬
‫נוירולוגיים פוקאליים לא אופייניים ל‪ uncomplicated viral meningitis-‬וצריך להחשיד למעורבות של פרנכימת המוח‪.‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫בזכות טכניקות כמו ‪ ,PCR‬תרבית וסרולוגיה‪ ,‬גורם ויראלי ספציפי יכול להמצא ב‪ 60-90%-‬מן המקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כמעט ‪ 2/3‬מהתרביות השליליות של אספטיק מניניגיטיס הן בעלות אתיולוגיה ויראלית ספציפית המזוהה ב‪.PCR-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Enteroviruses‬במרבית המקרים כולל ‪.coxsackie and echoviruses‬‬ ‫‪‬‬
‫‪-Arboviruses‬כולל ‪.West nile‬‬ ‫‪‬‬
‫‪HIV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ HSV-1( HSV-2‬פחות שכיח)‪.vzv,‬‬ ‫‪‬‬

‫‪92‬‬
 ‫אפידמיולוגיה‬
‫כ‪ 60000-75000-‬מקרים בשנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש גורם עונתי‪ ,‬בעונות הסתיו וקיץ של ‪.Arbovirus and enterovirus‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ -CSF‬לימפוציטוזיס (‪ ,)25-500‬חלבון תקין או מעט גבוה (‪ ,)20-80mg/dL‬גלוקוז תקין ולחץ פתיחה תקין או מעט גבוה (‪100-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.)350mmH2O‬לא נראה אורגניזמים בצביעת גרם‪ .‬ב‪ 48-‬שעות הראשונות יכולה להיות דומיננטיות של ‪( PMN‬במיוחד ב‪-‬‬
‫‪.)west nile virus‬‬
‫יוצאי דופן‪:‬‬
‫‪-)WNV( West Nile virus o‬יכול לגרום לדומיננטיות של ‪ PMN‬למשך שבוע‪.‬‬
‫‪ o‬מספר התאים הכללי יכול להיות גם מספר אלפים במיוחד בחזרת‪.‬‬
‫‪ o‬רמות גלוקוז יכולות להיות מעט נמוכות בחזרת ובמקרים נדירים גם ב‪ .enteroviruses ,VZV ,HSV2-‬באופן כללי‪,‬‬
‫רמות גלוקוז נמוכות עם לימפוציטוזיס צריכים להחשיד לזיהום פטרייתי‪ TB ,listeria ,‬או גורם לא זיהומי (כמו‬
‫‪.)sarcoidosis‬‬
‫‪-PCR‬דרך האבחנה המקובלת בעיקר ב‪ enteroviral -‬ו‪ HSV -‬וגם ‪ EBV ,CMV‬ו‪VZV -‬‬ ‫‪‬‬
‫מבחנים סרולוגיים‪ -‬פחות יעיל ב‪ CMV ,VZV ,HSV-‬ו‪ ,EBV-‬בגלל שחלקים רבים מהאוכלוסיה הם ‪ .seropositive‬אבל כן‬ ‫‪‬‬
‫יעיל ב‪ .WNV-‬מה שכן‪ ,‬ניתן לבדוק נוכחות של נוגדני ‪ .IgM‬בגלל הפער בזמן בין הופעת המחלה לבין יצירת הנוגדנים‪,‬‬
‫הבדיקות הסרולוגיות יעילות בעיקר לזיהוי בדיעבד של זיהום‪.‬‬
‫כל המטופלים עם חשד למנינגיטיס ויראלי נדרשים לעבור בדיקות ‪ ,CBC‬תפקודי כבד וכלייה‪,PCR ,ESR ,‬‬ ‫‪‬‬
‫אלקטרוליטים‪,‬גלוקוז‪ .‬הדמיה מבוצעת בעיקר במקרים בהם יש שינוי בהכרה‪ ,‬סימפטומים נוירולוגים ופרכוסים‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫חשוב לשלול גורמים לא ויראליים‪:‬‬
‫‪ Bacterial meningitis‬כולל מיקופלזמה‪.rickettsia ,brucella ,listeria ,‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום ‪ parameningeal‬או ‪ bacterial meningitis‬שטופל חלקית‬ ‫‪‬‬
‫פטריות‪ ,TB ,‬פרזיטים וסיפיליס‬ ‫‪‬‬
‫‪Neoplastic meningitis‬‬ ‫‪‬‬
‫מנינגיטיס משני למחלה דלקתית כמו ‪.Behcet’s disease ,sarcoidosis‬‬ ‫‪‬‬

‫אתיולוגיות ספציפיות‬
‫‪Enteroviruses‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הגורם השכיח ביותר‪ ,‬בעיקר בחודשי הקיץ ובילדים < ‪.15‬‬
‫‪ o‬סימפטומים‪ :‬חום‪,‬כאבי ראש‪,‬קישיון עורף ויכול גם סיסטמיות כמו‪ :‬הקאות‪ ,‬שלשול‪,‬פרניגיטיס ומיאלגיה‪.‬‬
‫‪ o‬בבדיקה פיזיקלית צריך לחפש סטיגמטה אופיינית כולל ‪,herpangina ,hand-foot-mouth disease ,exanthemata‬‬
‫‪ myopericarditis ,pleurodynia‬ו‪.hemorrhagic conjunctivitis-‬‬
‫‪ o‬ה‪ PCR-‬הכי רגיש אם מבוצע ב‪ 48-‬שעות הראשונות של הסימפטומים‪ .‬הרגישות דועכת תוך ‪ 5‬ימי סימפטומים‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול תמיכתי ובדר"כ אין סקוולות‪ ,‬אך זיהומים כרוניים או חמורים עלולים להופיע בילודים ובמדוכאי חיסון‬
‫‪( Arbovirus‬כולל ‪)WNV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יותר בחודשי הקיץ‪.‬‬
‫‪ o‬צריך לחשוד ב‪ WNV-‬כאשר יש סיפור של ציפורים מתות קודם להופעת המחלה בבני אדם‪.‬‬
‫‪ o‬ב‪ 45%-‬מהמקרים של ‪ WNV‬תהיה דווקא ‪ CSF‬נויטרופיליה‬
‫‪ o‬לעיתים יש תאים אופייניים ב‪( CSF-‬תאים פלזמציטואידים‪ ,‬או מונוציטים ענקיים ‪)Mollaret-like‬‬
‫‪ o‬אבחנה דפניטיבית מבוססת על סרוקורברשיין ב‪CSF-‬‬
‫‪HSV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סיבה עיקריית למנינגיטיס ויראלית והשנייה הכי חשובה אחרי אנטרווירוס‪.‬‬
‫‪ o‬במבוגרים רוב המקרים הלא מסובכים של מנינגיטיס עקב עקב טייפ ‪ ,2‬וטייפ ‪ 1‬אחראי על ‪ 90%‬ממקרי הרפס‬
‫אנצפליטיס‪.‬‬
‫‪93‬‬
 ‫¼ מהנשים (ופחות בגברים‪ )11%-‬יסבלו ממניגיטיס במקביל לזיהום הגניטלי הראשוני‪ .‬מתוכם‪ 20% ,‬יסבלו‬ ‫‪o‬‬
‫מאירועים חוזרים של מנינגיטיס‪.‬‬
‫באפיזודה הראשונה‪ ,‬ניתן לתרבת את הוירוס מ‪ ,CSF-‬אבל לא באירועים החוזרים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫אבחנה מבוססת על ‪PCR‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪VZV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יש לחשוד ב‪ VZV-‬במקרים חוזרים של אבעבועות רוח ושיגלה‪.‬‬
‫‪ o‬חלק לא מבוטל מהמקרים של מנינגיטיס ואנצפליטיס מתרחשים ללא נגעים עוריים או פריחה‪.‬‬
‫‪ -EBV‬יכול לעשות אספטיק מניניגטיס עם או בלי ‪ ,infectious mononucleosis‬יש לחשוד באבחנה כאשר מוצאים ‪atypical‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ lymphocytes‬ב‪ CSF-‬או בסרום‪.‬‬
‫‪ -HIV‬התייצגות שכיחה לאחר החשיפה הראשונית ל‪ .HIV-‬ה‪ seroconversion-‬יכול להתרחש מספר חודשים מאוחר יותר‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אבל ניתן לזהות את הוירוס ב‪ .PCR-‬שיתוקי עצבים קרניאלים יותר שכיחים במנינגיטיס של ‪ HIV‬מאשר של זיהומים‬
‫ויראלים אחרים‪.‬‬
‫חזרת‪ -‬בעיקר לקראת סוף החורף ותחילת האביב‪ ,‬במיוחד בגברים‪( .‬יחס ‪ 3‬ל‪ .)1-‬בעיקר באוכלוסיות לא מחוסנות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫‪ ‬לרוב הטיפול הוא סימפטומטי (אנלגטיקה‪ ,‬אנטיפירטיקה‪ ,‬אנטיאמטיקה) וללא אשפוז‪.‬‬
‫‪ ‬כאבי הראש מוקלים ע"י משככי כאבים וגם בעקבות ה‪.LP-‬‬
‫‪ ‬חשוב לעקוב אחר אלקטרוליטים ונוזלים כיוון שיכול לגרום ל‪ >= SIADH-‬היפונתרמיה‪.‬‬
‫‪-Acyclovir ‬לטיפול ב‪ ,HSV1,2-‬מקרים קשים של ‪ EBV‬ו‪.VZV-‬‬
‫‪ ‬מומלץ חיסון להרפס זוסטר במבוגרים מעל גיל ‪ 60‬למניעה‪.‬‬

‫‪Prognosis‬‬
‫‪ ‬במבוגרים מעולה‬
‫‪ ‬לעיתים נדירות נותרים סימפטומים למשך מספר שבועות (כמו כאב ראש‪ ,‬הפרעות מנטליות)‪.‬‬
‫‪ ‬בילודים לא ברור לחלוטין שכיחות הסקוולות‬

‫‪Viral Encephalitis‬‬
‫מעורבות של הפרנכימה של המוח עם\בלי מנינגיטיס‪ .‬יכול גם לערב את חוט השדרה‪.‬‬

‫התייצגות קלינית‬
‫מעבר למחלת החום האקוטית המלווה בסימנים למעורבות מנינגיאלית‪ ,‬החולים לרוב סובלים מבלבול‪ ,‬שינויים בהתנהגות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫שינויים ברמת ההכרה וסימנים נוירולוגיים מפושטים או פוקאליים‪ .‬החולים יכולים לסבול גם מהזיות‪ ,‬חרדה ועד כדי‬
‫פסיכוזה‪.‬‬
‫הסימפטומים הנוירולוגיים השכיחים‬ ‫‪‬‬
‫‪Aphasia o‬‬
‫‪Ataxia o‬‬
‫‪Hemiparesis o‬‬
‫‪ o‬תנועות לא רצוניות‬
‫‪ o‬פגיעה בעצבים קרניאליים‬
‫‪ o‬מעורבות של הציר היפותלמוס‪-‬היפופיזה יכולה לגרום ל‪ diabetes insipidus ,temperature dysregulation-‬ו‪-‬‬
‫‪.SIADH‬‬

‫אתיולוגיה‬

‫‪94‬‬
‫ברוב המקרים לא מזהים את הגורם הויראלי אך הוירוסים העיקריים שגורמים ל‪ encephalitis-‬באנשים בריאים הם ‪,HSV-1‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ VZV‬ו‪.EBV-‬‬
‫וירוסי ההרפס גורמים לרוב המקרים הספורדים‬ ‫‪‬‬
‫ארבווירוסים גורמים לרוב האפידמיות‬ ‫‪‬‬
‫יש לחשוד ב‪ HSV encephalitis-‬כאשר יש חשד קליני למעורבות של ה‪ inferomedial frontotemporal regions-‬כולל הזיות‬ ‫‪‬‬
‫ריח וטעם‪ ,anosmia ,‬התנהגות מוזרה או שינוים באישיות או הפרעות בזיכרון‪.‬‬
‫המאפיינים הקלאסיים של כלבת‪ -‬חום‪ ,‬היפראקטיביות של המערכת האוטונומית עם שינויים במצב ההכרה‪Hydrophobia .‬‬ ‫‪‬‬
‫(ספזם של הלארינגס‪ ,‬פארינגס‪ ,‬שרירי הצוואר והסרעפת בתגובה לניסיון לבלוע מים)‪ ,‬שיתוק שעולה כלפי מעלה‪.‬‬

‫בדיקות מעבדה‬
‫‪CSF‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬המאפיינים זהים לאלו של ‪.viral meningitis‬‬
‫‪ o‬מספר התאים יהיה יותר נמוך מאשר במנינגיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬בחלק לא מבוטל מהחולים עם ‪ encephalitis‬יהיו מעל ‪ RBC 500‬ב‪.CSF-‬‬
‫‪ -PCR‬יעיל באותם וירוסים כמו במנינגיטיס ויראלית‪ .‬תוצאות ה‪ PCR-‬לרוב לא מושפעות מטיפול אנטיויראלי של פחות‬ ‫‪‬‬
‫משבוע‪.‬‬
‫סרולוגיה‪ -‬נוכחות של ‪ IgM‬כנגד ‪ WNV‬הוא אבחנתי ל‪.WNV encephalitis-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪EEG ,CT ,MRI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ממצאים פוקליים בחולה עם ‪ encephalitis‬תמיד צריכים להחשיד ל‪.HSV-‬‬
‫‪ o‬ב‪ 90%-‬מהחולים עם ‪ HSV encephalitis‬יהיו ממצאים באונה הטמפורלית ב‪.MRI-‬‬
‫‪ CT o‬פחות אבחנתי מ‪.MRI-‬‬
‫‪ o‬ב‪ 90%-‬מהחולים עם הוכחה ב‪ PCR-‬ל‪ HSV encephalitis-‬יהיו גם ממצאים ב‪ .EEG-‬יש ממצא שהוא אופייני ל‪-‬‬
‫‪ encephalitis‬ב‪.EEG-‬‬
‫ביופסיה מוחית‪ -‬כיום כמעט ולא נמצא בשימוש‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫אבצס ו‪empyema-‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום פטרייתי‪ ,‬פרזיטרי (כולל אמבות)‪ ,‬ריקציאלי ו‪TB-‬‬ ‫‪‬‬
‫גידולים‬ ‫‪‬‬
‫‪Reye’s syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Toxic encephalopathy‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Subdural hematoma‬‬ ‫‪‬‬
‫‪SLE‬‬ ‫‪‬‬
‫‪)acute acute disssminated encephalomyelitis( ADEM‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלת פריונים‬ ‫‪‬‬
‫‪Hashimoto’s encephalopathy‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבות אוטואמיוניות כמו נוגדנים נגד רצפטורי ‪.NMDA‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫הטיפול הבסיסי כולל מעקב צמוד אחרי ה‪ ,ICP-‬הגבלת נוזלים והורדת החום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במידה ויש אירועים חוזרים של פרכוסים‪ ,‬יש לתת טיפול מניעתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Acyclovir‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לרוב כטיפול ב‪.HSV-‬‬
‫‪ o‬יש להתחיל בכל חשד ל‪ viral encephalitis-‬עוד לפני חזרת התשובות האבחנתיות‪.‬‬
‫‪ o‬פרט ל‪ ,HSV-‬יש לשקול המשך טיפול רק ב‪ VZV-‬ו‪.EBV-‬‬
‫‪ o‬זיהום ב‪ HSV-‬בילודים פחות מגיב ל‪ acyclovir-‬מאשר זיהום במבוגרים‪.‬‬
‫‪ o‬כדי להקטין את הסיכוי לנזק כלייתי‪ ,‬צריך להזליף את התרופה לאט‪.‬‬
‫‪ -Ganciclovir & foscarnet‬יעילים כטיפול בזיהום של ה‪ CNS-‬ע"י ‪ .CMV‬לעיתים הם ניתנים בשילוב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עד היום אין טיפול יעיל ל‪ WNV-‬למעט נסיון טיפולי ב‪.IVIg-‬‬ ‫‪‬‬
‫בחלק לא מבוטל מהמקרים אשר שורדים ‪ ,encephalitis‬החולים נשארים עם נזק נוירולוגי כלשהו אשר יכול להיות פרכוסים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫שיתוק וכו'‪.‬‬

‫‪Subacute Meningitis‬‬
‫התייצגות קלינית‬
‫כאב ראש‬ ‫‪‬‬
‫קשיון עורף‬ ‫‪‬‬
‫חום לא גבוה‬ ‫‪‬‬

‫‪95‬‬
 ‫ישנוניות‬ ‫‪‬‬
‫הסימפטומים נמשכים מספר ימים עד שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוסף לסימפטומים הנ"ל יכולים להיות גם הזעות לילה ופגיעה בעצבים קרניאליים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הגורמים העיקריים‬
‫‪TB‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Cryptococcus neoformans‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -T. pallidum‬חודר ל‪ CNS-‬בשלבים מוקדמים של מחלת הסיפיליס‪ .‬עצבים ‪ VII‬ו‪ VIII-‬מעורבים במקרים רבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪H. capsulatum‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום פטרייתי לרוב מתחיל כזיהום ריאתי אשר יכול להיות א‪ -‬סימפטומטי או מלווה בחום‪ ,‬שיעול‪ ,‬כיח וכאבים בחזה אבל‬ ‫‪‬‬
‫חולף לבד‪ .‬אחריו הפטריה נשארת במצב רדום בריאות עד לירידה ברמה החיסונית => הפטריה מתפשטת ל‪.CNS-‬‬

‫ממצאים מעבדתיים‬
‫‪TB‬‬ ‫‪‬‬
‫הממצאים האופייניים ב‪ CSF-‬כוללים לחץ פתיחה מוגבר‪ ,‬לימפוציטוזיס (‪ 10-500‬תאים)‪ ,‬ריכוז חלבון גבוה‪ ,‬וירידה‬ ‫‪o‬‬
‫בגלוקוז (‪.)20-40mg%‬‬
‫השילוב של המאפיינים הקליניים הנ"ל עם לימפוציטים ב‪ CSF-‬וגלוקוז נמוך => חשד גבוה ל‪.TB meningitis-‬‬ ‫‪o‬‬
‫תרבית חיובית עדיין נחשבת ל‪ ,“gold standard”-‬אבל היא תהיה חיובית רק במחצית מהמקרים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫פטרייתי‬ ‫‪‬‬
‫‪mononuclear or lymphocytic pleocytosis o‬‬
‫‪ o‬ריכוז חלבונים גבוה וגלוקוז נמוך‪.‬‬
‫‪ o‬לעיתים יהיו גם אאוזינופילים‪.‬‬
‫‪ o‬במידה והנוזל מ‪ LP-‬היה שלילי פעמיים‪ ,‬צריך לקחת נוזל מחוליה צווארית גבוהה או ‪.cisternal puncture‬‬
‫‪-Cryptococcal meningitis o‬ניתן לזהות את האנטיגן שלו‪.‬‬
‫סיפיליס‪ -‬כאשר ה‪ CSF-‬חיובי ל‪.VDRL-‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫יש להתחיל טיפול אמפירי ל‪ TB meningitis-‬כאשר יש חשד גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הטיפול כולל שילוב של ‪ isoniazid, rifampin, ethambutol, pyrazinamide‬ו‪.pyridoxine-‬‬
‫‪ o‬במידה ויש תגובה טובה‪ ,‬ניתן להפסיק ‪ ethambutol‬ו‪ pyrazinamide-‬אחרי ‪ 8‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬במידה והחולה פיתח ‪ hydrocephalus‬יש מקום להוסיף טיפול בסטירואידים‪.‬‬
‫‪C. neoformans‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ amphotericin B o‬ו‪ flucytosine-‬למשך שבועיים ולאחר מכן ‪.fluconazole‬‬
‫‪ o‬חולי איידס לעיתים יצטרו להמשיך את הטיפול למשך כל החיים‪.‬‬
‫‪ o‬הסיבוך השכיח ביותר של ‪ fungal meningitis‬הוא ‪ >= hydrocephalus‬לרוב מצריך ‪.shunt‬‬
‫‪ .penicillin G -Syphilitic meningitis‬יש לעקוב אחר ה‪ CSF-‬כל ½ שנה למשך שנתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טבלה שאורי יצר ‪ -‬לא מופיעה בספר‬
‫הערות‬ ‫תרבית‬ ‫צביעה‬ ‫גלוקוז‬ ‫חלבון‬ ‫ספירה לבנה‬ ‫לחץ ‪CSF‬‬ ‫הגורם‬
‫צבע עכור‬ ‫חיובית ב‪-‬‬ ‫חיובית‬ ‫נמוך מ‪40-‬‬ ‫‪100-500‬‬ ‫‪1000-10,000‬‬ ‫מעל ‪180‬‬ ‫מנינגיטיס חיידקי‬
‫‪80%‬‬ ‫ב‪80%-‬‬ ‫ב‪80%-‬‬ ‫שליטת ‪PMN‬‬
‫צבע צלול אך‬ ‫אבחנה‬ ‫לרוב‬ ‫נמוך‪ ,‬אפילו‬ ‫מעל ‪ 100‬או‬ ‫‪50-500‬‬ ‫מוגבר‬ ‫‪TB meningitis‬‬
‫נקרש‬ ‫דפיניטיבית‬ ‫שלילית‬ ‫מתחת ל‪20-‬‬ ‫מעל ‪500‬‬ ‫שליטת לימפו'‬
‫‪ VDRL‬ב‪CSF-‬‬ ‫נמוך מעט‬ ‫מוגבר מעט‬ ‫‪100-1000‬‬ ‫תקין או מעט‬ ‫‪Syphilitic‬‬
‫ומבחנים‬ ‫(מתחת ל‪)200-‬‬ ‫שליטת‬ ‫מוגבר‬ ‫‪meningitis‬‬
‫סרולוגיים‬ ‫מונונוקלארים‬
‫חיוביים‪.‬‬
‫אבחנה סופית‬ ‫תקין‬ ‫מוגבר מעט‬ ‫‪100-200‬‬ ‫‪Lyme‬‬
‫ע"י סרולוגיה או‬ ‫לימפוציטוזיס‬ ‫‪meningitis‬‬
‫‪.PCR‬‬
‫ניתן לאבחן ע"י‬ ‫שלילית‬ ‫שלילית‬ ‫בד"כ תקין‬ ‫‪80-200‬‬ ‫מתחת ל‪1000-‬‬ ‫תקין או‬ ‫‪Viral‬‬
‫‪ PCR‬או‬ ‫תקין או גבוה‬ ‫לימפוציטים או‬ ‫מוגבר‬ ‫‪meningitis/‬‬
‫סרולוגיה‪.‬‬ ‫מעט‬ ‫מונוציטים‬ ‫‪encephaitis‬‬
‫לעתים רואים‬ ‫תקין‪.‬‬ ‫מוגבר מעט‬ ‫‪ 50-100‬לימפו'‬ ‫מוגבר‬ ‫‪HSV1‬‬
‫גם ‪.RBC‬‬ ‫לעתים ירוד‪.‬‬ ‫או עירוב עם‬ ‫‪Encephalitis‬‬
‫לעתים ‪PCR‬‬ ‫‪PMN‬‬
‫חיובי‪.‬‬
‫‪Chronic Encephalitis‬‬
‫‪Progressive Multifocal Leukoencephalopathy‬‬
‫התייצגות קלינית ופתולוגיה‬

‫‪96‬‬
 ‫‪ PML‬זו הפרעה פרוגרסיבית שמתאפיינת פתולוגית באיזורים מרובים של דה‪-‬מייליניזציה בגדלים שונים במוח‪ ,‬עם ‪sparing‬‬ ‫‪‬‬
‫של חה"ש והעצב האופטי‪.‬‬
‫בנוסף יש שינויים ציטולוגים אופייניים‪ :‬אסטרוציטים ואוליגודנדרוציטים מוגדלים ודפורמטיבים עם גרעין ביזארי‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫כשבאחרונים גם מוצאים אינקלוז'נס של הוירוס ‪.JCV‬‬
‫ב‪ 45%-‬מהמקרים יש הפרעות ראייה לרוב ‪homonymous hemianopia‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 38%-‬ירידה מנטלית (דמנציה‪ ,‬בלבול או שינויי אישיות) ועוד סימפטומים נוירולוגים‪ .‬פרכוסים מופיעים ב‪20%-‬‬ ‫‪‬‬
‫כמעט לכל החולים יש ברקע מצב של דיכוי חיסוני (‪ 13% ,AIDS 80%‬ממאירות המטולוגית‪ 5% ,‬מושתלים‪ 2% ,‬מחלות‬ ‫‪‬‬
‫כרוניות)‪ 5% .‬מחולי ‪ HIV‬מפתחים ‪PML‬‬
‫היו דיווחים על עליה בשכיחות המחלה אצל חולים עם ‪ IBD ,MS‬ושקיבלו ‪natalizumab‬‬ ‫‪‬‬
‫תבחינים אבחנתיים‬
‫האבחנה מבוססת על ממצאים אופייניים ב‪ ,MRI-‬ביחד עם ‪ PCR‬מ‪ CSF-‬חיובי ל‪JCV-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪MRI‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ב‪ 90%-‬מהמקרים הנגעים לא עוברים האדרה‪ ,‬ובדר"כ לא גורמים לבצקת או אפקט מסה‬
‫‪ o‬ה‪ CSF-‬בדר"כ תקין (לעיתים מעט לימפוציטוזיס)‬
‫‪PCR‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הרגישות ‪ ,70-90%‬אך יורדת ל‪ 60%-‬בחולי‪ HIV‬שמקבלים ‪HAART‬‬
‫‪ o‬אם ‪ PCR‬שלילי יש צורך בביופסיה לאבחנה דפניטיבית‬
‫טיפול‬
‫אין טיפול יעיל‪ ,‬לעיתים שיפור קל בטיפול ב‪ HAART-‬בחולי ‪.HIV‬‬ ‫‪‬‬
‫השרידות לשנה בחולי ‪ HIV‬היא ‪ ,50%‬רובם עם סקוולות נוירולוגיות משמעותיות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪Subacute Sclerosing Panencephalitis (SSPE‬‬

‫מאפיינים‬
‫מצב נדיר פרוגרסיבי כרוני של דה‪-‬מיאלניזציה ב‪CNS-‬‬ ‫‪‬‬
‫קשור לזיהום כרוני בחצבת (לרוב החולים יש היסטוריה של זיהום חצבת בגיל מוקדם)‬ ‫‪‬‬
‫מתפרצת כעבור מספר שנים מהזיהום (‪ 85%‬מהחולים הם בני ‪.)5-15‬‬ ‫‪‬‬
‫מתחיל אינסידיוס (ירידה בלימודים‪ ,‬שינויי אישיות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אין חום או כאבי ראש‬ ‫‪‬‬
‫בהמשך התדרדרות והופעה של ביטויים נוירולוגים‬ ‫‪‬‬
‫ולבסוף מצב של שיתוק וחוסר תגובתיות‬ ‫‪‬‬

‫תבחינים אבחנתיים‬
‫‪ MRI‬או ‪ -CT‬עדות לנגעים בחומר הלבן ואטרופיה כללית‪ .‬יכול להיות גם נורמלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תמונה ספציפית ב‪ EEG-‬אך רק בשלב מתקדם‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ CSF-‬אין תאים‪ .‬נוגדנים לחצבת ב‪ CSF-‬תמיד גבוהים‪ ,‬ואף אפשר לתרבת את הוירוס בשיטות מיוחדות מה‪CSF-‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‬
‫אין טיפול יעיל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Isoprinosine‬עם‪ /‬בלי ‪( INF‬בהזרקה לתוך חדרי המוח או ‪ )intrathecal‬מאריכים את ההישרדות ומשפרים את הקליניקה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Progress rubella panencephalitis‬‬

‫‪ ‬הפרעה מאוד נדירה‪ ,‬בעיקר בזכרים עם ‪.congenital rubella syndrome‬‬
‫‪ ‬אחרי ‪ 8-19‬שנים‪ ,‬החולים מפתחים הידרדרות נוירולוגית פרוגרסיבית‪.‬‬
‫‪ ‬ההתייצגות הקלינית זהה לזו של ‪ ,SSPE‬כולל הממצאים ב‪.CSF-‬‬
‫‪ ‬למחלה זו אין טיפול‪.‬‬

‫‪Brain abscess‬‬
‫זיהום מוגלתי פוקלי בפרנכימת המוח בדר"כ מוקף קפסולה עם וסקורלזציה‪ .‬נקרא צרבריטיס כאשר לא תחום בקפסולה‪.‬‬

‫גורמי סיכון‬
‫‪otitis media‬‬ ‫‪‬‬
‫‪mastoiditis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪paranasal sinusitis‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום מוגלתי בגוף‬ ‫‪‬‬
‫חבלת ראש חוזרת‬ ‫‪‬‬

‫‪97‬‬
 ‫ניתוח נוירוכירורגי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהומים דנטלים‬ ‫‪‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫הפתוגנים השכיחים כאשר מקור הזיהום הוא האוזניים כוללים ‪ ,strep.‬פסאודומונס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפתוגנים השכיחים בעקבות ‪ ,haemophilus ,strep.- sinusitis‬פסאודומונס ו‪s. Aureus-‬‬ ‫‪‬‬
‫הפתוגנים העיקריים הם פטריות ופרזיטים כולל ‪ mycobacteria ,nocardia ,aspergillus ,toxoplasma‬ו‪.C. neoformans-‬‬ ‫‪‬‬
‫הפתוגנים האלו כמעט ייחודיים לחולים מדוכאי חיסון‪.‬‬
‫האבצס יכול להתפשט ישירות מאתר קרניאלי עם זיהום‪,‬טראומת ראש או פיזור המטוגני‪ .‬כאשר יש ריבוי אבצסים‪ ,‬החשד‬ ‫‪‬‬
‫העיקרי הוא פיזור המטוגני‪ .‬אבצס המטוגני מהווה כ‪ 25%‬מהמקרים והמיקרוביולוגיה שלו תלויה עקב המיקום העיקרי של‬
‫הזיהום‪.‬‬
‫ב‪ 1/3-‬מהמקרים זה קשור לאוטיטיס מדיה ומסטאודיטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 1/4-‬מהמקרים לא נמצא מקור ראשוני ברור לזיהום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חבלת ראש או ניתוח נוירוכירורגי מלווים בזיהום ע"י ‪ enterobacteria ,staph.‬ופסאודומונס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫ההתייצגות הקלינית של אבצס מוחי יותר דומה לתהליך תופס מקום מאשר לתהליך זיהומי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התפתחות הסימפטומים יכולה להיות מספר שעות ועד מספר שבועות וחודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטריאדה הקלאסית‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬כאבי ראש‪-‬פרוגרסיבים ופחות מגיבים לתרופות עם הזמן‪.‬‬
‫‪ .2‬חום‪-‬לא תמיד קיים‬
‫‪ .3‬סימנים נוירולוגיים פוקאליים בהתאם למיקום האבצס (‪ hemiparesis‬לרוב באבצס פרונטלי‪ dysphasia ,‬באבצס‬
‫טמפורלי‪ nystagmus ,‬ו‪ ataxia-‬באבצס צרבלרי)‪.‬‬
‫סימפטומים נוספים קשורים לעליה ב‪ ICP-‬כולל ‪ ,papilledema‬בחילות והקאות וסחרחורת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב אין ‪ meningismus‬אלא אם האבצס נקרע לתוך החדרים או שהזיהום התפשט ל‪.subarachnoid space-‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫‪ MRI‬יותר אבחנתי מ‪ .CT-‬טיפול בסטירואידים יכול להפריע לזיהוי הקפסולה ב‪ MRI-‬וב‪.CT-‬‬ ‫‪‬‬
‫אין לבצע ‪ LP‬בחולים עם אבצס או ‪ empyema‬בגלל שהוא מגדיל את הסיכוי להרניאציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבדיקות מעבדה‪-‬לויקוציטוזיס‪ ESR↑ ,‬ו‪.CRP↑-‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫מניניגיטיס בקטריאלי‬ ‫‪‬‬
‫מנינגיואנצפליטיס ויראלי‬ ‫‪‬‬
‫סופריור סגיטל סינוס טרומבוזיס‬ ‫‪‬‬
‫‪ADEM‬‬ ‫‪‬‬
‫כשאין חום‪ -‬גידול או גרורות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‬
‫אנטיביוטיקה במינון גבוה וניקוז‪ .‬ניתן גם לבצע ניקוז ניתוחי‪.‬‬
‫הטיפול האמפירי בחולים בריאים‪ cephalosporins 3rd gen.-‬ו‪.metronidazole-‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים אחרי חבלת ראש או ניתוח‪ ,‬הטיפול צריך לכלול ‪( ceftazidime‬גם דור ‪ )III‬כדי לכסות פסאודומונס‪ ,‬ו‪vancomycin -‬‬ ‫‪‬‬
‫כדי לכסות ‪ .staph.‬או ‪.Meropenem + vancomycin‬‬
‫טיפול אנטי פרכוסי מניעתי למשך לפחות שלושה חודשים אחרי היעלמות האבצס‪ .‬הפסקת הטיפול תלוי ב‪ EEG-‬תקין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בסטירואידים מיועד לחולים עם בצקת משמעותית מסביב לאבצס שגורמת ל‪.ICP↑-‬‬ ‫‪‬‬
‫שיעור התמותה בדר״כ פחות מ‪ 15%-‬וסיקוולה משמעותית קורית ביותר מ‪ 20%-‬מהשורדים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Non bacterial causes of infectious focal CNS lesions‬‬

‫מאפיינים‬
‫ההתייצגות השכיחה של ‪( neurocysticercosis‬נגרם ע"י ‪ T. solium‬מבשר חזיר לא מבושל או מים מזוהמים בצואת בני אדם)‬ ‫‪‬‬
‫היא הופעה חדשה של פרכוסים פוקליים עם‪ /‬בלי ‪.generalization‬‬
‫כאשר הזיהום הוא בחדרים או ‪ ,subarachnoid space‬הזיהום גורם לעליה ב‪ ICP-‬בעקבות הפרעה לזרימת ה‪.CSF-‬‬ ‫‪‬‬
‫הציסטות גורמות בתחילה לתגובה דלקתית קלה אבל בסופו של דבר הן מתות (לפעמים תוך מספר שנים) => שיפור בתהליך‬ ‫‪‬‬
‫הדלקתי והפחתה בפרכוסים‪.‬‬
‫זיהום ראשוני ב‪ toxoplasma-‬יכול להיות א‪ -‬סימפטומטי‪ ,‬אבל במהלך השלב הזה‪ ,‬הפרזיט מתיישב ב‪ CNS-‬בצורה לטנטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הריאקטיבציה מתרחשת כמעט תמיד במדוכאי חיסון => כאבי ראש‪ ,‬חום‪ ,‬פרכוסים וחסרים נוירולוגיים פוקליים‪.‬‬
‫ניתן לראות את ה‪ scolex-‬ב‪.MRI-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪98‬‬
 ‫קלציפיקציות זה הממצא הכי שכיח לכך שהפרזיט לא ויאבלי יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫תרופות אנטי פרכוסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Albendazole‬או ‪-Praziquantel‬כטיפול ב‪.neurocysticercosis-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ + pyrimethamine + sulfadiazine -Toxoplasmosis‬חומצה פולית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪)SDE( Subdural empyema‬‬

‫קולקציה של מוגלה בין הדורה לסאבארכנואיד‪.‬‬

‫מאפיינים‬
‫ה‪ predisposing condition-‬העיקרי הוא ‪ .sinusitis‬לרוב מערב את הסינוסים הפרונטלים‪ .‬יותר בזכרים צעירים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפתוגנים השכיחים‪ strep.-‬ו‪ staph.-‬אארוביים ואנארוביים ו‪.enterobacteria-‬‬ ‫‪‬‬

‫התייצגות קלינית‬
‫חום‬ ‫‪‬‬
‫כאבי ראש פרוגרסיביים בחומרתם‬ ‫‪‬‬
‫יש לחשוד באבחנה של סאבדורל אמפיימה אם ידוע על סינוסיטיס והמטופל מתייצג עם סימני ‪ CNS‬חדשים או סימפטומים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קונטרלטרל המיפרזיס או המיפלגיה זה הסימן הנוירולוגי הפוקלי הכי שכיח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ככל שהזיהום מתקדם מופיעים סימנים פוקאליים‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬קשיון עורף וסימנים לעליה ב‪ ICP-‬ובסופו של דבר גם ‪.coma‬‬ ‫‪‬‬

‫האבחנה‬
‫‪ MRI‬עדיף על פני ‪ .CT‬כמו כן‪ ,‬ב‪ MRI-‬ניתן לזהות גם ‪ ,sinusitis‬זיהומים פוקליים אחרים ב‪ ,CNS-‬אוטמים של ורידים‬ ‫‪‬‬
‫קורטיקליים‪ ,‬בצקת מוחית ו‪.cerebritis-‬‬
‫יש להימנע מ‪.LP-‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫ניקוז כירורגי מיידי של ה‪empyema-‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול אנטיביוטי אמפירי הכולל ‪ metronidazole + vancomycin + cephalosporins 3rd gen.‬למשך לפחות ‪ 4‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיקוולה נוירולוגית שכוללת התקפים והמיפרזיס קורית בעד ‪ 50%‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Epidural abscess‬‬
‫זיהום מוגלתי שמתפתח בחלל הפוטנציאלי בין פלטת הגולגולת הפנימית לדורא‪.‬‬

‫מאפיינים‬
‫לרוב מתפתח כסיבוך של ‪ ,craniotomy‬שברים בגולגולת או התפשטות זיהום מהסינוסים‪ ,‬אוזניים‪ ,‬חלל העיין‪.mastoid ,‬‬ ‫‪‬‬
‫נדיר שהאבצס נגרם מזיהום המטוגני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החיידקים העיקריים‪ strep.-‬ואנארוביים או ‪ staph.‬ו‪ gram neg.-‬כאשר המקור הוא ניתוח או שברים בגולגולת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫חום‬ ‫‪‬‬
‫כאבי ראש‬ ‫‪‬‬
‫קשיון עורף‬ ‫‪‬‬
‫פרכוסים‬ ‫‪‬‬
‫חסרים פוקליים‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‪ ,MRI -‬כיוון שהרגישות של ‪ CT‬מוגבלת בגלל ארטיפקטים מהעצם‪.‬‬

‫טיפול‪ -‬ניקוז נוירוכירורגי מיידי וטיפול אנטיביוטי אמפירי הכולל ‪+ vancomycin/ nafcillin + cephalosporins 3rd gen.‬‬
‫‪.metronidazole‬למשך ‪ 3-6‬שבועות אחרי הניקוז‪.‬‬

‫‪Suppurative thrombophlebitis‬‬
‫‪ ‬טרומבוזיס ורידי ספטי של הורידים הקורטיקלים או הסינוס‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להיות כסיבוך של ‪ ,SDE ,bacterial meningitis‬אבצס אפידורלי או זיהום של עור הפנים‪ ,paranasl sinuses ,‬אוזן‬
‫תיכונה או ה‪.mastoid-‬‬
‫‪ ‬ורידי המוח ללא שסתומים לכן דם זורם לכל כיוון ולכן בקטריאל מניניגיטיס זה מצב מקדים שכיח‪.‬‬
‫‪99‬‬
 ‫התייבשות מהקאות‪ ,‬מצבים היפרקואגולבילים גם יכולים לתרום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Septic thrombosis of the superior sagittal sinus‬לרוב כולל כאבי ראש‪ ,‬חום‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬בלבול ופרכוסים‬ ‫‪‬‬
‫פוקליים או כלליים עד קומה‪ .‬במקרים רבים ניתן לראות גם חולשה דו"צ של הגפיים התחתונות עם ‪ Babinski‬חיובי דו"צ ועד‬
‫כדי ‪.hemiparesis‬‬
‫‪ -Septic cavernosus sinus thrombosis‬חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבים פרונטליים ומאחורי העיניים ו‪ .diplopia-‬יש פגיעה‬ ‫‪‬‬
‫בעצבים ‪ IV ,III‬ו‪ ,VI-‬ירידה בהחזר הקורניאלי (בגלל פגיעה חלקית ב‪.)V-‬‬
‫‪ -Transverse sinus thrombosis‬כאב ראש וכאבי אוזניים‪ otitis media ,‬ושיתוק של עצב ‪ .VI‬ואף רטרואורביטלי או כאב‬ ‫‪‬‬
‫בפנים (‪)gradenigo's syndrome‬‬
‫אבחנה‪ MRI -‬ואח"כ ‪.magnetic resonance venography‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‪ -‬אנטיביוטיקה ונוזלים‪ .‬לעיתים מוסיפים גם טיפול אנטי קואגולנטי‪ .‬נוכחות דימום תוך מוחי קטן אינה‬ ‫‪‬‬
‫קונטרהאינדקציה מוחלטת לטיפול בהפרין‪.‬‬

‫‪100‬‬
 ‫‪#165 - Chronic & Recurrent meningitis‬‬
‫יש ‪ 5‬קטגוריות של מחלות עיקריות הגורמות ל‪:chronic meningitis -‬‬
‫‪ .1‬זיהום מנינגיאלי‬
‫‪ .2‬גידולים‬
‫‪Autoimmune inflammatory disorders .3‬‬
‫‪Chemical meningitis .4‬‬
‫‪Parameningeal infections .5‬‬

‫קליניקה מרכזית (ביחד או בנפרד)‬

‫כאבי ראש עם‪ /‬בלי‪:‬‬
‫קשיון עורף‪hydrocephalus ,-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Cranial neuropathies‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Radiculopathies‬‬ ‫‪‬‬
‫שינויים קוגניטיביים ואישיותיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫צורות הופעה‬
‫‪Intracranial Meningitis ‬‬
‫‪ o‬הגירוי של סיבי עצבי תחושת הכאב ע"י התהליך הדלקתי גורם לכאבי ראש‪ ,‬צוואר או גב‪.‬‬
‫‪ o‬החסימה של דרכי ה‪ CSF-‬גורמת להידרוצפלוס וסמפטומים של עלייה בלחץ התוך גולגלתי (‪ )ICP‬כגון‪ :‬כאב ראש‪,‬‬
‫הקאות‪ ,‬אפטיה‪ ,‬תחושת שקיעה‪ ,‬חוסר יציבות‪ ,‬פאפילאדמה‪ ,‬איבוד ראייה והפרעות לעצב הקרניאלי השישי‪.‬‬
‫‪ o‬פגיעה בכלי דם‪ -‬הפרעות קוגניטיביות והתנהגותיות וכן פרכוסים‪ ,‬שבץ או מיילופתיה (‪.)Myelopathy‬‬
‫‪:Multiple cranial neuropathies -Basal Meningitis o‬‬
‫‪ ‬ירידה בראייה (‪.)CN II‬‬
‫‪ ‬חולשה בפנים (‪.)CN VII‬‬
‫‪ ‬ירידה בשמיעה (‪.)CN VIII‬‬
‫‪ ‬כפילות ראייה (‪.)CN III, IV, VI‬‬
‫‪ ‬בעיות תחושה ותנועה באורופרינקס (‪.)CN IX, X & XII‬‬
‫‪ ‬ירידה בחוש הריח (‪.)CN I‬‬
‫‪ ‬ירידה בתחושת הפנים וחולשת שריר המלעס (‪)CN V( )Masseter‬‬
‫‪Spinal meningitis ‬‬
‫‪ o‬הפגיעה היא בשורשים (תנועה ותחושה) => כאבים קורנים‪ ,‬איבוד תחושה‪ ,‬חולשה מוטורית או פגיעה בתפקוד‬
‫הסוגרים‪.‬‬
‫‪ o‬מתייצגים כ‪ Multiple Radiculopathies-‬בשילוב המאפיינים הבאים‪ :‬כאב ראדיקולרי‪ ,‬איבוד תחושה‪ ,‬חולשה‬
‫מוטורית‪ ,‬ואיבוד שליטה בסוגרים הצואתיים ובדרכי השתן‪.‬‬
‫‪ Myelopathy o‬יכולה להתפתח‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות הדרגתית של עצבים קרניאלים רבים ו‪/‬או שורשים ספינאלים בעלי סבירות גבוהה יותר לסבול ממנינגיטיס‬
‫כרונית (בדיקות אלקטרו‪-‬פיזיולוגיות יכולות לעזור באבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬מאפיינים סיסטמים‬
‫‪ o‬חום‪ ,‬חולשה כללית‪ ,‬אנורקסיה וסימנים של זיהום מקומי או מפושט‪.‬‬
‫‪ o‬אצל חולים מדוכאי חיסון (‪ -)AIDS‬התייצגות ללא כאבי ראש וחום‪.‬‬
‫‪ o‬ביטוי ראשון של הפרעה דלקתית לא זיהומית‪.‬‬
‫‪ ‬יש שתי צורות עיקריות של ‪:chronic meningitis‬‬
‫‪ .1‬הסימפטומים כרוניים וקבועים‪.‬‬
‫‪101‬‬
 ‫‪ .2‬יש אפיזודות סימפטומטיות‪ .‬בין האפיזודות‪ ,‬כל הסימפטומים‪ ,‬סימנים וממצאים ב‪ CSF -‬תקינים‪ .‬בסוג זה יש סבירות‬
‫גבוהה לזיהום ע"י ‪ chemical meningitis ,HSV-2‬ורגישות לתרופות‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫אנמנזה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מאפיינים של התסמונת הקלינית נמשכים מעל ‪ 4‬שבועות ומלווים בתגובה דלקתית ב‪.)WBC > 5/microL( CSF-‬‬
‫‪ o‬ברגע שנעשתה האבחנה של ‪ chronic meningitis‬ע"י בדיקת ‪ ,CSF‬צריך לזהות את הגורם (טבלה ‪.)165-3 ,165-2‬‬
‫חשוב לשאול את החולה על אפשרויות חשיפה כולל חשיפה לחולים שונים‪ ,‬טיולים בעולם באזורים אנדמיים‬
‫לפתוגנים שונים‪ ,‬בעלי חיים וכו'‬
‫הדמיה‪ -‬חשוב לבצע הדמיה לפני ‪ LP‬בגלל החשש מ‪ ICP-‬גבוה‪ Obstructive hydrocephalus .‬לרוב דורשת ניקוז של החדרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם ניקוז פתוח של ה‪ ,CSF-‬העליה ב‪ ICP -‬יכולה לנבוע מהפרעה בספיגה של ה‪ CSF-‬ע"י ה‪ .arachnoid villi-‬בחולים‬
‫אלו‪ ,‬ניתן לבצע ‪ ,LP‬אבל יש גם צורך לנקז את הנוזל כדי למנוע עליה ב‪.ICP -‬‬
‫בדיקת ‪ -CSF‬במרבית המקרים של מנינגיטיס כרוני (ולא ‪ )recurrent‬יהיו יותר מונונוקליארים ב‪ .CSF-‬במידה ויש‬ ‫‪‬‬
‫דומיננטיות של ‪ PMN‬אחרי שלושה שבועות‪ ,‬צריך לחשוד ב‪ ,TB ,brucella ,actinomyces ,nocardia-‬פטריות שונות וגורם לא‬
‫זיהומי (כמו ‪ .)SLE‬נוכחות של אאוזינופילים מעלה את החשד לפרזיטים‪ ,‬פטריות‪ ,‬מחלה גידולית או תהליך דלקתי אחר (כמו‬
‫סרקואידוזיס)‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪ -‬בין היתר על מנת לחפש מחלה סיסטמית (זיהומית או לא) שיכולה גם לפגוע ב‪ .CNS-‬ביופסית כבד ו‪ /‬או לשד‬ ‫‪‬‬
‫עצם יכולים לעזור באבחנה של ‪ ,miliary TB‬מחלה פטרייתית מפושטת‪ sarcoidosis ,‬וממאירות מפושטת‪.‬‬
‫ביופסיה של המנינגים‪ -‬יש לשקול בחולים עם מחלה פרוגרסיבית במהרה‪ ,‬צריכים הפחתת לחץ כרונית בחדרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מקרים בעייתיים‪ -‬כאשר לא ניתן לזהות את הגורם (כ‪ 1/3 -‬מהמקרים)‪ ,‬אין מנוס מטיפול אמפירי הכולל טיפול אנטיביוטי‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ amphotericin‬או סטרואידים‪.‬‬

‫‪102‬‬
103
104
 ‫)‪#202- Tuberculosis (TB‬‬
‫הפרק לא השתנה הרבה מהריסון ‪ .18‬יש לציין שאורי לא נכנס לכל מיני הסברי פתוגנזה מעמיקים ועל כן גם אנחנו לא ‪‬‬

‫אתיולוגיה‬
‫נגרמת ע"י ‪.Mycobacterium tuberculosis‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב משפיעה על הריאות אבל בשליש מהמקרים גם איברים אחרים מעורבים (לרוב בחולי ‪.)HIV‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב התחלואה ב‪ TB-‬היא במדינות מתפתחות‪ .‬בארה"ב המחלה שכיחה ביותר בזקנים או מבוגרים צעירים עם ‪ ,HIV‬מהגרים‬ ‫‪‬‬
‫או אוכלוסיות שוליים‪.‬‬
‫ללא טיפול‪ -‬תמותה ב‪ 50-65%-‬מהמקרים ל‪ 5-‬שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫העברה טיפתית דרך חלקיקים המופצים ע"י אנשים עם שחפת ריאתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיכון לפתח מחלה תלוי בגורמים אנדוגניים ‪ /‬אימונולוגיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫דווחו על ‪ 9‬מיליון מקרי ‪ TB‬חדשים לשנת ‪ 95% .2013‬מתוכם באזורים של מדינות מתפתחות (בסדר שכיחות יורד)‪ -‬אסיה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אפריקה‪ ,‬מזרח תיכון ואמריקה הלטינית‪.‬‬

‫התפתחות מחלה‬
‫‪Primary TB ‬‬
‫‪ o‬מחלה קלינית מייד לאחר ההדבקה‪ ,‬שכיחה בילדים עד גיל ‪ 4‬ובמדוכאי חיסון‪.‬‬
‫‪ o‬המחלה עשוייה להיות חמורה ודיסמיננטית‪.‬‬
‫‪Secondary TB ‬‬
‫‪ o‬רה‪ -‬אקטיבציה של המזהם לאחר תקופה של "‪ "containment‬ע"י מע' החיסון של המאחסן‪.‬‬
‫‪ o‬הצורה הזו יותר מדבקת‪.‬‬
‫‪ o‬מעריכים שכ‪ 10%-‬מהאנשים שנדבקים מפתחים מחלה קלינית בנקודה כלשהי לאורך חייהם (הסיכון גבוה יותר‬
‫בחולי ‪.)HIV‬‬
‫‪( Reinfection ‬כלומר הדבקה חוזרת באדם שכבר היה חולה בניגוד לראקטיבציה של וירוס לטנטי) נפוץ באזורים מרובי ‪TB‬‬
‫ומגביר סיכוי למחלה פעילה‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון למחלה פעילה‬
‫‪ o‬גיל‪ -‬שכיחה יותר בבגרות צעירה‪ -‬יותר בנשים‪ ,‬גילאי ‪( 25-34‬במבוגרים יותר בגברים)‪.‬‬
‫‪ o‬זקנים‪ -‬ע"ר החלשה חיסונית וקומורבידיות‬
‫‪( HIV o‬סיכון עולה עם ירידת ‪.)CD4‬‬
‫‪ o‬מצב תזונתי ומשקל ירוד‬
‫‪ o‬קומורבידיות‪ -‬סיליקוזיס‪ ,CRF ,‬סוכרת‪ ,IVDA ,‬טיפול מדכא חיסון‪ ,‬זיהום לאחרונה (שנה אחרונה)‪ ,‬גסטרקטומי או‬
‫מעקף איליאום‪.‬‬

‫פתוגנזה‬
‫במהלך תגובת המאכסן ל‪ TB-‬נוצרות גרנולומות שמכילות לימפוציטים ומקרופגים ו‪ TB-‬ועוברות נמק מרכזי (קזאוס =‬ ‫‪‬‬
‫גבינתי‪ -‬כלומר שמרכזו דומה לגבינה רכה) ויכולות להגביל את הפתוגן בהתחלה‪.‬‬
‫חלק מהנגעים יחלימו ע"י פיברוזיס וחלקם יהפכו דלקתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר ריפוי‪ -‬החיידקים יכולים להשאר לטנטים בנגעים הללו שנים רבות‪ .‬נגעים שעברו החלמה (בריאה או ב‪ LN-‬הילאריות)‬ ‫‪‬‬
‫יכולים מאוחר יותר לעבור הסתיידויות‪.‬‬
‫במיעוט המקרים התגובה המקרופגית חלשה ומה שדומיננטי הוא ‪ HS‬מאוחרת‪ ,‬עם התזלות האזור הגבינתי‪ ,‬הרס של דפנות‬ ‫‪‬‬
‫ברונכוסים וכלי דם ויצירת קביטציות‪ .‬החומר הגבינתי שהתנזל מתנקז לדרכי האויר ויוצא בעת שיעול או דיבור‪.‬‬

‫‪105‬‬
 ‫בנוסף בשלב זיהום מוקדמים ה‪ TB-‬מועבר דרך מקרופגים ל‪ LN-‬אזוריות ומשם לזרם הדם ולכל הגוף (אמנם רוב הנגעים‬ ‫‪‬‬
‫נוטים להחלים אך חלקם יכולים ליצור ביטוי חוץ ריאתי)‪.‬‬
‫בילדים עם חיסוניות לא טובה התפשטות המטוגנית מסכנת למיליארי ‪ TB‬או ל‪ TB-‬מנינגיטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מבחן עורי (טוברקולין טסט)‬

‫במקביל לתגובה החיסונית מתפתחת ‪ ,delayed type HS‬שמהווה את הבסיס לתבחין העורי‪ ,‬שמטרתו איתור מודבקים‬ ‫‪‬‬
‫אסמפטומטים‪.‬‬
‫המבחן ראקטיבי על רקע לימפוציטים ‪ CD4‬שעברו ריגוש קודם ונמשכים לאזור התבחין‪ ,‬מתרבים ויוצרים ציטוקינים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מבחן חיובי אמנם מעיד על נוכחות חיסוניות מפני הדבקה חדשה (מבחן חיובי פחות רגישים להדבקה חדשה לעומת מבחן‬ ‫‪‬‬
‫שלילי) אך לא מבטיח הגנה מפני רה‪-‬אקטיבציה‪.‬‬

‫מהלך טבעי‬
‫בהיעדר טיפול‪ 30% -‬תמותה לשנה‪ 50% ,‬תמותה ל‪ 5-‬שנים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים ששרדו ‪ 5‬שנים‪ -‬רמיסיה ספונטנית ב‪.60%-‬‬ ‫‪‬‬
‫תחת טיפול‪ -‬שיעורי הריפוי גבוהים מאוד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫כללי‬
‫יכולה להיות מחלה ריאתית‪ /‬חוץ‪ -‬ריאתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעבר‪ 80% -‬מהמקרים של ‪ TB‬היו מוגבלים לריאות‪ .‬בחולי ‪ -HIV‬בעד ‪ 2/3‬יש מחלה חוץ‪ -‬ריאתית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Pulmonary TB‬‬
‫‪Primary disease‬‬
‫‪ ‬מדובר בביטוי קליני מיד לאחר הדבקה‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב מחלה ראשונית ממוקמת באונות הריאה האמצעיות‪ -‬תחתונות ומלווה בלימפאדנופתיה הילרית או פריטראכיאלית‪.‬‬
‫‪ ‬ברוב המקרים הנגע מתרפא ספונטנית ונצפה כ‪=(Ghon lesion -‬קשרית מסויידת)‪.‬‬
‫‪ ‬בילדים ומדוכאי חיסון ‪ HIV /‬המחלה יכולה להתקדם במהירות ולהתבטא קלינית‪-‬‬
‫‪ o‬תפליט פלאורלי‬
‫‪ o‬קביטציה חריפה‬
‫‪ o‬לימפאדנופתיה בשערי הריאות ‪ /‬מדיאסטינום ‪ ‬יוצר לחץ (על סמפונות‪ -‬יגרום לאטלקטזיס)‪ -‬קורה לרוב בילדים‬
‫קטנים‪.‬‬
‫‪ o‬תמט של אונה או סגמנט (עקב בלוטות מוגדלות) ‪ ‬יכול להוביל לנקרוזיס וקויטציות דיסטאלית לחסימה‪.‬‬

‫‪ o‬התפתחות אמפיזמה (עקב חסימה חלקית) או ‪BE‬‬

‫‪ o‬במקרים קשים‪ Miliary TB -‬או מנינגיטיס עקב פיזור המטוגני‬
‫‪ -hematogenous dissemination‬יכולה לגרום למניפסטציות החמורות ביותר של ‪ -primary TB‬עם התפשטות ויצירת‬ ‫‪‬‬
‫גרנולומות באיברים שונים (התהליך בר ריפוי ולעיתים א‪-‬סימפטומטי‪ -‬באנשים עם מע' חיסון תקינה)‪.‬‬

‫‪106‬‬
 ‫‪Post-primary / Secondary disease‬‬
‫הצורה השכיחה במבוגרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נגרמת מרה‪-‬אקטיבציה של זיהום לטנטי ולרוב ממוקמת בסגמנטים האפיקליים והאחוריים של האונות העליונות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רוב המודבקים שיפתחו מחלה פעילה יעשו זאת תוך ‪ 1-2‬שנים מההדבקה‪ 10% ,‬מהאנשים שנדבקו בצעירותם יפתחו מחלה‬ ‫‪‬‬
‫פעילה וללא טיפול ‪ 50%‬מהחולים ימותו תוך ‪ 5‬שנים‪.‬‬
‫החומרה וריאבילית ונעה בין תסנינים קטנים למחלה מפושטת עם קביטציות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חום‪ -‬ב‪ 80%-‬מהמקרים‪ ,‬לרוב ‪ low grade‬ו‪.intermittent -‬‬
‫‪ o‬הזעות לילה‬
‫‪ o‬אנורקסיה‬
‫‪ o‬איבוד משקל‬
‫‪ o‬חולשה כללית‬
‫‪ o‬שיעול פרודוקטיבי (לפעמים עם דם‪ -‬המופטיזיס)‬
‫‪ o‬כאב בחזה‪ -‬ייתכן מנגעים סב‪-‬פלאורלים‬
‫‪ o‬במחלה נרחבת‪ -‬דיספניאה ו‪.ARDS -‬‬
‫בבדיקה גופנית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לרוב אין ממצאים‪ TB pneumonia -‬בעלת מהלך כרוני לרוב‬
‫‪ o‬חרחורים אינספירטורים‪.‬‬
‫‪ o‬חיוורון‬
‫‪.Clubbing o‬‬
‫מעבדה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אנמיה קלה‬
‫‪ o‬לויקוציטוזיס‬
‫‪ o‬היפונתרמיה עקב ‪SIADH‬‬

‫‪Extra-pulmonary TB‬‬
‫** יכולה לערב כל איבר‪ -‬לפי שכיחות‪ > LN:‬פלאורה > גניטואורינרי > עצם > מפרקים > קרומי מוח > פריטונאום > פריקרד‪.‬‬

‫קשריות לימפה‪Tuberculosis Lymphadenitis -‬‬

‫ההתייצגות השכיחה של ‪ TB‬חוץ ריאתי‪ 40% -‬מהמקרים יש מחלה ריאתית במקביל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחה במיוחד בחולי ‪ HIV‬ובילדים‬ ‫‪‬‬
‫נפיחות לא כואבת של קשריות בעיקר בצוואר ו‪.supra-clavicular -‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה ע"י ‪ / FNA‬ביופסיה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬היסטולוגיה‪ -‬גרנולומות‬
‫‪ -AFB o‬ב‪50%-‬‬
‫‪ o‬תרביות חיוביות‪80%-‬‬

‫פלאורה‪Pleural TB -‬‬
‫נוזל פלאורלי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יכול להיות א‪-‬סימפ' אם קטן‪.‬‬
‫‪ o‬אם יש בכמות גדולה ייתכנו סימפ'‪ -‬קוצר נשימה‪ ,‬חום‪ ,‬כאב פלאוריטי‪.‬‬
‫‪ o‬חובה לנקז‪ -‬מאפייני הנוזל‪-‬‬
‫‪ ‬אקסודט‬
‫‪ ‬ריכוז חלבון > ‪ 50%‬ביחס לסרום‬
‫‪ ‬גלוקוז תקין נמוך‬
‫‪ pH ‬חומצי‬
‫‪ -WBC ‬תתכן דומיננטיות נויטרו' בשלב מוקדם אך מונונוקלארית מאוחר יותר‬
‫‪ ‬במשטח ישיר‪ -AFB -‬חיובי ב‪10-25%-‬‬
‫‪ ‬תרביות חיוביות ב‪25-75% -‬‬
‫‪ ‬אפשר לבצע בדיקת ‪ -adenosine deaminase‬שוללת ‪ TB‬אם הערך נמוך (סקרינינג)‪.‬‬
‫‪ o‬נוזל פלאורלי עקב ‪ TB‬מגיב לטיפול ב‪.TB -‬‬
‫‪TB empyema‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פחות שכיח‬
‫‪ o‬נובע מקרע של קביטצה ושפיכת תוכנה לחלל הפלאורלי‬
‫‪ o‬בצילום חזה‪ Hydropneumothorax -‬עם פלס אוויר‪-‬נוזל‪.‬‬
‫‪ o‬נוזל‪ -‬פורולנטי מרובה לימפוציטים ו‪ / AFB -‬תרבית חיוביים לרוב‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‪ -‬התערבות כירורגית‬
‫‪ o‬סיבוכים‪ -‬פיברוזיס פלאורלי ומחלת ריאות רסרקטיבית‪.‬‬

‫‪107‬‬
 ‫דרכי אוויר עליונות‪Upper airway TB -‬‬
‫סיבוך של מחלה ריאתית מתקדמת עם מעורבות של לרינקס‪ ,‬פרינקס ואפיגלוטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬צרידות‬
‫‪ o‬דיספגיה‬
‫‪ o‬שיעול פרודוקטיבי כרוני‬
‫יש לבחון כיח ‪ AFB‬וביופסיה (‪ CA -DD‬של הלרינקס)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מערכת המין והשתן‪:Genitourinary TB -‬‬

‫‪ 15%‬מהמקרים יש מעורבות‬ ‫‪‬‬
‫לרוב עקב זריעה המטולוגית לאחר זיהום ראשוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות אורינרית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קליניקה‬
‫‪ ‬תיתכן חסימה א‪-‬סימפ' והחולים יזוהו רק לאחר נזק משמעותי לכליות‬
‫‪ ‬תדירות שתן‬
‫‪ ‬דיסאוריה‬
‫‪ ‬המטוריה‬
‫‪ ‬כאבי מותן ‪ /‬בטן‬
‫‪ o‬בבדיקת שתן‪ -‬פיוריה והמטוריה‪.‬‬
‫‪ o‬אבחנה ע"י תרבית שתן‬
‫‪ ‬פיאוריה בשתן חומצי עם תרבית שלילית > לחשוד ב‪!TB-‬‬
‫‪ ‬תרבית משלוש דגימות שתן לרוב אבחנתית‪.‬‬
‫‪ o‬הדמייה‪ -‬יכולה לאתר דפורמציה‪/‬חסימה והסתיידות‪/‬סטריקוטורה באורטר (מסכנת להידרואורטר ונזק כלייתי)‪.‬‬
‫מעורבות גניטלית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פוגע בנשים בחצוצרות ואנדומטריום ובגברים באפידידימיס‪ ,‬אשך ופרוסטטה‪.‬‬
‫‪ o‬בנשים‬
‫‪ ‬קשור לאי פוריות‪ ,‬כאבים באגן והפרעות במחזור‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה דורשת ביופסיה ‪ /‬תרביות שייאספו במהלך ‪( D&C‬גרידה אבחנתית)‪.‬‬
‫‪ o‬בגברים‬
‫‪ ‬יש פגיעה אפידידימאלית עם מסה רגישה שיכולה ליצור פיסטולה לניקוז החוצה‪.‬‬
‫‪ ‬לעיתים יש אורכיטיס‪/‬פרוסטטיטיס‪ .‬גניטואורינרי מגיב טוב לכימותרפיה‪.‬‬

‫שלד‪Skeletal TB -‬‬
‫מעורבות קיימת ב‪ 10%-‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בעיקר משפיעה על מפרקים נושאי משקל‪ -‬עמ"ש > ירך > ברך‬ ‫‪‬‬
‫)‪Spinal TB (Pott's disease‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בדר"כ מערבת לפחות שני גופי חוליות סמוכים‪.‬‬
‫‪ o‬במבוגרים‪ -‬בעיקר חזי תחתון ומותני עליון‪.‬‬
‫‪ o‬בילדים‪ -‬בעיקר חזי עליון‪.‬‬
‫‪ o‬בתהליך מתקדם‪ -‬יכולים להתפתח תמט של גופי חוליות ודפורמציות של עמוד השידרה (קיפוזיס)‪ ,‬ולעיתים אבצס‬
‫סמוך לחוליות‪.‬‬

‫‪108‬‬
 ‫‪ o‬סיבוך קטסטרופי‪ -‬פראפלגיה ‪ /‬פרזיס‪.‬‬
‫מעורבות ‪ -Hip joints‬כאב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות ברכיים‪ -‬כאב ונפיחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במחלה שאינה מטופלת‪ -‬ייתכן הרס של מפרקים מעורבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאבחנה דרושה בחינה של הנוזל הסינוביאלי ‪ /‬ביופסיית עצם (הדמייה תאתר את הנגע אבל היא לרוב אינה מספיקה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באופן עקרוני‪ -‬מעורבות שלד בחולי ‪ TB‬מגיבה לטיפול אנטי‪ ,TB -‬אבל לעיתים דרושה התערבות כירורגית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Tuberculosis meningitis / tuberculoma -CNS‬‬

‫מאפיינים‬ ‫‪‬‬
‫‪ 5% o‬ממקרי ה‪ TB-‬החוץ‪ -‬ריאתיים‪.‬‬
‫‪ o‬שכיח במיוחד בילדים ובחולי ‪.HIV‬‬
‫‪ o‬בלמעלה ממחצית המקרים יש עדויות לנגעים ריאתיים ישנים‪ military pattern /‬ב‪.CxR-‬‬
‫קלינית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פרודרום‪ ,low- grade fever -‬מלזיה‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬איריטביליות‪.‬‬
‫‪ o‬יכול להתפתח לכאב ראש חמור ושינויים במצב הכרה (בלבול‪ ,‬לטרגיה‪)altered sensorium ,‬‬
‫‪ o‬בדר"כ המחלה מתפתחת לאורך ‪ 1-2‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬קשיון עורף‪.‬‬
‫‪ o‬ייתכן שיתוק של עצבים קרדיאליים (בייחוד אוקולארים)‪.‬‬
‫‪ o‬לעיתים יש מעורבות של עורקים צרברליים ואיסכמיה פוקלית‪.‬‬
‫‪LP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ריבוי לויקוציטים (עד ‪ ,)1000/uL‬בדר"כ עם ריבוי לימפוציטים (בשלב מוקדם ייתכן ריבוי נויטרופילים)‬
‫‪ o‬תכולת חלבון של ‪1-8g/L‬‬
‫‪ o‬ריכוז נמוך של גלוקוז‪.‬‬
‫‪ -AFB o‬ב‪ 1/3-‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ o‬תרבית‪ -‬אבחנתית ב‪.80%-‬‬
‫‪ -PCR o‬רגישות של ‪ FP ,~80%‬ב‪.10%-‬‬
‫‪ -ADA o‬מבחן רגיש אך לא ספציפי‪.‬‬
‫הדמייה‪ -‬הידרוצפלוס ‪ /‬האדרת קרומים‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בהיעדר אבחנה וטיפול‪ -‬המצב בדר"כ מוביל למוות‪.‬‬
‫‪ o‬בדר"כ יש תגובה לטיפול אנטי‪( TB -‬ב‪ 25%-‬מהחולים יש הלשכות נוירולוגיות לטווח רחוק‪ ,‬בעיקר במקרים בהם‬
‫היה עיכוב בטיפול)‪.‬‬
‫‪Tuberculoma‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מניפסטציה לא שכיחה של ‪.CNS TB‬‬
‫‪ o‬ההתייצגות‪ -space occupying lesion -‬עם סימנים פוקליים‪ /‬פרכוסים‪.‬‬
‫‪ o‬בהדמייה‪.ring lesions -‬‬
‫‪ o‬לביסוס האבחנה דרושה ביופסייה‪.‬‬

‫מעורבות ‪GI‬‬
‫קיימת ב‪ 3.5%-‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדבקה דרך בליעת רוק‪/‬המטוגנית‪/‬חלב של פרות עם ‪( M.bovine‬בארצות מתפתחות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫האתרים המעורבים ביותר הם‪ -‬איליום טרמינלי‪ ,‬צקום ופריטוניאום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪109‬‬
 ‫קליניקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כאב בטן(מדמה אפנדיציטיס)‪.‬‬
‫‪ o‬שלשול‬
‫‪ o‬חסימה‬
‫‪ o‬המטוכזיה‬
‫‪ o‬מסה נמושה‬
‫‪ o‬סימפ' סיסטמיים‪ -‬חום‪ ,‬איבוד משקל‪ ,‬הזעות לילה‪.‬‬
‫יכולה להיות מעורבות של דופן המעי עם כיבים ופיסטולות דמויי ‪ -CD‬דורש התערבות כירורגית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪TB peritonitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פיזור‪ -‬המטוגני או מאיברים סמוכים‪.‬‬
‫‪ o‬קליניקה‪ -‬כאב בטן‪ ,‬חום‪ ,‬מיימת‪.‬‬
‫‪ o‬בניקור הנוזל‪ -‬חלבון גבוה‪ ,‬לויקוציטוזיס (יותר לימפוציטים)‪.‬‬
‫‪ o‬משטח ישיר ותרבית מהנוזל לרוב לא יעילים‪.‬‬
‫‪ o‬לעיתים צריך ביופסיה פריטוניאלית לאבחנה‪.‬‬

‫‪Pericardial TB‬‬
‫בעיקר בקשישים וחולי ‪.HIV‬‬ ‫‪‬‬
‫קליניקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יכולה להיות התייצגות חריפה (חום‪ ,‬כאב רטרוסטרנלי‪ ,‬חיכוך פריקרדיאלי) או תת חריף‪.‬‬
‫‪ o‬טמפונדה במקרים חריגים‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב מתפתח נוזל פריקרדיאלי‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬ניקור ודגימה של הנוזל‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אקסודט‪ -‬חלבון‬
‫‪ o‬פלאוציטוזיס מונונוקלארי‬
‫‪ o‬לעיתים קרובות דמי‬
‫‪ o‬תרביות חיוביות ב‪ ,30%-‬לביופיסה יש ערך רב יותר‪.‬‬
‫‪ o‬רמות גבוהות של ‪ ADA‬ו‪.IFN-gamma -‬‬
‫קטלני ללא טיפול‪ 40% -‬תמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול‪ -‬סטרואידים (יעילים למהלך האקוטי אבל לא להתקדמות הכרונית)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיבוך‪.chronic constrictive pericarditis -‬‬ ‫‪‬‬

‫שונות‬
‫עין‪ -‬כוריורטיניטיס‪ ,‬אובאיטיס‪ ,‬פאנאופטלמיטיס‪ ,‬קונג'וקטיביטיס כואבת ‪.HS‬‬ ‫‪‬‬
‫אוטיטיס‪ -‬נדיר‪ .‬מוביל לאיבוד שמיעה‪ ,‬אוטוראה ופרופורציה של עור התוף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נזופרינקס‪ -‬מחקה וגנר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אדרנל‪ -‬במחלה מפושטת‪ .‬יגרום באופן נדיר לאס"ק אדרנל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עור‪ -‬ראשוני‪ ,‬אבצס‪/‬כיב כרוני‪ ,‬סרקופולה‪ ,‬לופוס וולגריס‪ ,‬נגעים מיליארים‪ ,‬אריתמה נודוזום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪Miliary TB (=Disseminated‬‬
‫‪ ‬נגרמת מזריעה המטוגנית של חיידקים בעקבות זיהום לאחרונה או רה‪-‬אקטיבציה של מוקדים מפושטים ישנים‪.‬‬
‫‪ ‬הנגעים דומים לזרעי דוחן (=מיליארי) שהם קטנים וצהובים‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‬
‫‪ o‬בהתאם לאיזור הפגוע‬
‫‪ o‬לרוב התייצגות עם חום‪ ,‬חולשה‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬אנורקסיה וירידה במשקל‪.‬‬
‫‪ o‬בהמשך‪ -‬שיעול ותסמינים בטניים‪.‬‬
‫‪ o‬בבדיקה‪-‬הפטוספלנומגלי ולימפאדנופתיה‪\ .‬‬
‫‪ o‬בדיקת עיניים‪ -‬עד ‪( Choroidal TB 30%‬פתוגנומוני)‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה‬
‫‪ o‬קלינית!‬
‫‪ o‬צילום חזה‪ -‬דפוס מילארי‪ -‬תסנינים גדולים ‪ IS /‬ונוזל פלאורלי‬
‫‪ o‬מעבדה‬
‫‪ ‬בספירה‪ -‬אנמיה‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬לימפוציטוזיס ‪ /‬לויקוציטוזיס‪ ,‬פוליציטמיה‬
‫‪DIC ‬‬
‫‪ ‬עליית אנזימי כבד‪.‬‬
‫‪ o‬משטח מהליחה לרוב שלילי‪.‬‬
‫‪ o‬תבחין עורי (מנטו) ייתכן שלילי‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקות אבחניות‪ -‬זיהוי יעיל יותר יתכן מ‪BAL -‬או ביופסיה טרנסברונכיאלית או מביופסיית כבד‪.BM/‬‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם יכול להוביל לריפוי‪ .‬בלעדיו‪ -‬קטלני‪.‬‬

‫‪110‬‬
 ‫‪ HIV‬ו‪TB-‬‬
‫‪ TB‬יכול להגיע לעד ‪ 75%‬מהחולים ב‪ HIV -‬באפריקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיכון מוגבר להידבקות וסיכון מוגבר לאחר הידבקות להופעת מחלה פעילה תוך זמן קצר מאוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סיכון מוגבר למחלה חות ריאתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שלבים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫א‪ .‬שלב ראשון‪ TB -‬ריאתי טיפוסי עם תסנינים באונות עליונות וקביטציות ללא לימפאדנופתיה או נוזל פלאורלי‪.‬‬
‫ב‪ .‬שלב שני‪ TB -‬עם תסנינים דיפוזיים או דפוס מיליארי עם מיעוט ‪ /‬היעדר קביטציות ונוכחות לימפאדנופתיה‪.‬‬
‫קושי אבחנתי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סיכויים קטנים יותר למשטח חיובי‬
‫‪ o‬ממצאים לא טיפוסיים באבחנה‬
‫‪ o‬בשלב מתקדם לרוב אין גרנולומה קלאסית‬
‫‪ o‬מבחן עורי שלילי‪.‬‬
‫עיכוב טיפול מסכן במוות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫)‪ -Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS‬ב‪ 10% -‬מן המקרים טיפול אנטירטרוויראלי בחולי ‪ HIV‬עם‬ ‫‪‬‬
‫‪ )ART( TB‬עלול לגרום להופעה של ‪ .IRIS‬מתפתח לרוב ‪ 1-3‬חודשים ממתן ‪ .ART‬ככל שרמות לימפוציטים מסוג ‪CD4‬‬
‫נמוכות יותר בעת תחילת הטיפול‪ ,‬כך קיים סיכוי גבוה יותר לפתח ‪ .IRIS‬במקרים הקלים הטיפול יהיה סימפטומטי ובמקרים‬
‫הקשים יהיה צורך במתן פרדניזון ‪ IV‬במינון נמוך למשך ‪ 4‬שבועות‪.‬‬

‫צורות מעורבות מיוחדות של ‪TB‬‬

‫‪ -Cryptic miliary TB‬התייצגות נדירה בזקנים עם מהלך כרוני של חום‪ ,‬אנמיה‪ ,‬מעורבות קרומים וסכנת תמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Non-reactive military TB‬נדיר‪ .‬על רקע פיזור המטוגני‪ .‬נפוץ לראות פנציטופניה והתקדמות מהירה לתמותה‪ .‬מכונה נון‬ ‫‪‬‬
‫ראקטיב כי חסרת גרנולומות‪.‬‬
‫‪ -Congenital TB‬ממעבר חיידקים דרך שיליה או בליעת מי שפיר מזוהמים‪ .‬נדיר ועלול לפגוע בכבד‪ ,‬טחול‪ LN ,‬ועוד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחנה‬
‫כללי‬
‫‪ ‬במקרים רבים‪ -‬התהליך האבחנתי מתחיל בעקבות צילום חזה אבנורמלי (הממצא האופייני‪ -‬תסנינים עם קביטציה באונות‬
‫העליונות)‪ .‬ככל שעובר זמן בין הופעת סמפטומים לאבחנה כך סביר יותר שיופיעו קביטציות‪.‬‬
‫‪ ‬במדוכאי חיסון‪ -‬שכיחות גבוהה של ממצאים לא טיפוסיים בצילום‪.‬‬
‫הבדיקות השונות‬
‫‪Acid Fast microscopy .1‬‬
‫‪ o‬לא ספציפי ל‪ -TB -‬רגישות נמוכה (‪.)40-60%‬‬
‫‪ o‬נעשית מדגימת כיח ‪ /‬ביופסיה מקשרית לימפה (לא לוקחים משתן ‪ /‬נוזל קיבה)‪.‬‬
‫‪ o‬בחשד ל‪ TB-‬ריאתי שולחים שלוש דגימות ליחה לצביעת אסיד פאסט ולתרבית‪.‬‬
‫‪ .2‬תרבית ל‪TB -‬‬
‫‪ o‬לרוב מכיח‬
‫‪ o‬אבחנה דפיניטיבית ע"י זיהוי מדגימה קלינית ‪PCR /‬‬
‫‪ o‬דורש זמן של ‪ 2-3‬שבועות לאחר שימוש בשיטות מולקולאריות חדשות (‪ TB‬גדל לאט‪ 4-8 -‬שבועות)‪.‬‬
‫‪ .3‬אמפליפיקציה של חומצות גרעין‪ -‬ייתן אבחנה תוך שעות (מסייע בעיקר לאישור מהיר עם ‪AFB‬חיובי)‪.‬‬
‫‪ .4‬מבחני רגישות לאנטיביוטיקה‬
‫‪ o‬נעשית בדיקת רגישות ל‪.ethambutol ,rifampin ,isoniazide -‬‬
‫‪ o‬במקרה של עמידות לאחת התרופות‪ /‬חוסר תגובה לטיפול‪ /‬הישנות לאחר טיפול‪ -‬יש להרחיב את הבירור‪.‬‬
‫‪ .5‬צילום חזה‬
‫‪ o‬הממצאים הקלאסיים הם מחלה של האונה העליונה עם תסנינים וקביטציות‪.‬‬
‫‪ o‬אפשר לראות כל ממצא בצילום ואפילו צילום תקין (לא שולל !!)‪.‬‬
‫‪ CT o‬יכול לחדד ממצאים לא ברורים בצילום חזה או לאתר ‪ TB‬חוץ ריאתי‪.‬‬
‫‪Tuberculin Skin Test (TST) -PPD .6‬‬
‫‪ o‬תגובה עורית בתגובה להזרקה תת עורית של רכיבים של המחולל‪.‬‬
‫‪ o‬התבחין משמש בעיקר לאבחנה של זיהום לטנטי‪ ,‬והוא בעל ערך מוגבל במחלה פעילה (רגישות וספציפיות נמוכות‬
‫וחוסר יכולת להבדיל בין מחלה פעילה ללטנטית)‪.‬‬
‫‪ -FN o‬שכיח במדוכאי חיסון ובחולים עם ‪.overwhelming TB‬‬
‫‪ -FP o‬יכול להופיע בחולים עם ‪ non-tuberculous mycobacteria‬או בחולים שקיבלו טיפול ב‪.BCG-‬‬
‫‪ o‬טיפול ממושך בסטרואידים יכול לשבש תוצאות‪.‬‬
‫‪ -IGRA .7‬מבחני שחרור ציטוקינים (‪ -)IFN-gamma‬מבחן סקר נוסף (לאוכ' בסיכון נמוך) שעוזר לאבחנת ‪ TB‬לטנטי‪.‬‬
‫‪ .8‬בדיקות נוספות‪ -‬בכל המבחנים יש לבצע צביעה ותרבית‪.‬‬
‫‪ o‬גירוי כיח‬
‫‪ o‬ברונכוסקופי (הברשה ‪ /‬ביופסיה)‬
‫‪BAL o‬‬
‫‪ o‬שטיפת קיבה (בילדים)‪.‬‬
‫‪111‬‬
 ‫‪ .9‬בדיקות פולשניות‪ -‬מבוצעות בחולים עם ‪ TB‬חוץ ריאתי וכוללים ניקור (‪ / CSF‬פלאורה)‪ ,‬ביופסיה של הכבד ‪ /‬מח העצם‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מטרה כפולה‪ -‬הפסקת העברת ‪( TB‬הפיכת החולה ל‪-‬לא מדבק) וריפוי‪.‬‬

‫תרופות‬
‫תרופות קו ראשון‪Isoniazid, rifampin, pirazinamide, ethambutol :‬‬
‫כל התרופות נספגות טוב פומית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫השפעה תוך ‪ 2-4‬שעות ועוברות אלימינציה תוך יממה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כולן בקטריוצידיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מספר ‪ 2‬ביעילות אחרי ‪.Rifampin‬‬ ‫‪‬‬
‫ת"ל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הפטוטוקסיות‪-‬‬
‫‪ ‬עליית אנזימים א‪-‬סימפ' (‪ )20%‬או הפטיטיס (‪ -)1%‬יכולה להיות פולמיננטית‪.‬‬
‫‪ ‬התגובה היא אידיוסינקראטית‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ -‬עולה עם הגיל‪ ,‬צריכת אלכוהול‪ ,‬ריפמפין בו"ז‪ HBV ,‬פעיל או הריון או‬
‫עד ‪ 3‬חודשים אחרי לידה‪.‬‬
‫‪ ‬ניטור אנזימים אם יש סימפ' חשודים‪ -‬חום‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬בחילות ‪/‬‬ ‫)‪Isoniazid (H‬‬
‫הקאות‪.‬‬
‫‪ ‬הפסקת טיפול‪ -‬אם ‪ ALT‬מעל פי ‪ 5‬מהנורמה או מעל פי ‪ 3‬עם סימפ' של הפטיטיס ‪/‬‬
‫צהבת‪.‬‬
‫‪ o‬ניוריטיס פריפרי ‪ /‬ניוריטיס אופטי‬
‫‪ o‬פרכוסים‬
‫‪ o‬נדירות‪ -‬פריחה‪ ,‬חום‪ ,‬אקנה‪ ,‬ארטריטיס‪ ,lupus like syndrome ,‬סימפ' פסיכיאטרים‬
‫למניעת ניורופתיה פריפרית יש להוסיף לו פירידוקסין בחולים בסיכון לחסר ‪( B6‬אלכוהוליסטים ‪/‬‬ ‫‪‬‬
‫הרייון ‪ /‬מחלות כרוניות)‪.‬‬
‫הכי חשובה והכי פוטנטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מכסה מיקובקטריום אחרים (וגם לגיונלה‪ ,‬גונוקוק וליסטריה)‬ ‫‪‬‬
‫מעבר לשחפת‪ -‬משמשת לטיפול ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -MRSA o‬רק בשילוב עם עוד תרופות‬
‫‪-IE o‬בחלק מהפרוטוקולים‬
‫‪ o‬מנינגיטיס מנינגוקוקולי‬
‫‪ o‬פנאומוניה מלגיונלה‬
‫‪ o‬ליסטריוזיס‪.‬‬
‫צובעת נוזלי גוף (שתן‪ ,‬רוק‪ ,‬ליחה‪ ,‬דמעות) מאפשרת בדיקה קלה להיענות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ת"ל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פריחה‬
‫‪ o‬תפקודי כבד‪ -‬רק אם בשילוב עם תרופות אחרות‪.‬‬
‫‪ o‬סינדרום דמוי שפעת‬
‫‪ o‬שתן אדום‬ ‫)‪Rifampin (R‬‬
‫‪ o‬אנמיה המוליטית ‪ /‬טרומבוציטופניה ‪ -AI‬מחייבות הפסקת טיפול !‬
‫אינטראקציה עם תרופות רבות‪ -‬מפחיתות יעילות‪ :‬קומדין‪ ,‬דיגוקסין‪ ,‬פרדניזון‪ ,‬ציקלוספורין‪ ,‬מתדון‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫גלולות‪ ,‬קווינידין‪ ,‬קלריתרומיצין‪ ,‬אנטי ‪.)HIV‬‬

‫יעילה רק נגד ‪.TB‬‬ ‫‪‬‬

‫ת"ל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הפטוטוקסית‬ ‫‪Pirazinamide‬‬
‫‪ o‬היפראוריצימיה‪ -‬נפוצה‪ ,‬אבל ‪ gout‬קליני (מחייב הפסקת טיפול) אפשרי ונדיר‬ ‫)‪(Z‬‬
‫‪ o‬פוליאררלגיה‬
‫‪ o‬לא נותנים בהריון‬

‫‪112‬‬
 ‫הכי פחות פוטנטית‪ -‬בקטריוסטטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש להפחית מינון ב‪ RF -‬למניעת טוקסיות‬ ‫‪‬‬
‫ת"ל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Optic neuritis o‬מחייב הפסקת טיפול‬
‫‪ ‬לרוב חודשים מתחילת הטיפול‬ ‫‪Ethambutol‬‬
‫‪ ‬תלוי מינון ותלוי משך טיפול‬ ‫)‪(E‬‬
‫‪ ‬לרוב הפיכה‬
‫‪ ‬אפשר לעקוב אחר חדות ראייה וראיית צבעים‪.‬‬
‫‪ o‬היפראוריצמיה א‪-‬סימפ'‬
‫‪ o‬ניורופתיה סנסורית פריפרית‬
‫לא קו ראשון !‬ ‫‪‬‬
‫סוג של ‪ ,AG‬לא נוחה למתן ומרובת ת"ל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ת"ל‪:‬‬ ‫‪ Streptomycin‬‬
‫‪ o‬אוטוטוקסיסיות‪ -‬הפרעות שמיעה עו ‪( vestibular dys‬הפרעות שו"מ‪ ,‬ורטיגו‪ ,‬טיניטוס)‪.‬‬ ‫)‪(S‬‬
‫‪ o‬פגיעה כלייתית‬
‫‪ o‬נוספים‪ -‬אאוזינופליה‪ ,‬פריחה‪ ,‬חום‪ ,‬נימול סביב השפתיים‬

‫תופעות לוואי עיקריות‬

‫סטרפטומיצין (=אמינוגליקוזיד)‬ ‫פירזינאמיד‬ ‫אטמבוטול‬ ‫איזוניאזיד‬ ‫ריפמפין‬
‫נפרוטוקסי‬ ‫הפטוטוקסי‬ ‫אופטיק נויריטיס‬ ‫הפטוטוקסי‬ ‫אינדוקציה ל‪P450-‬‬
‫אוטוטוקסי (וסטיבולר‬ ‫היפראוריצמיה‬ ‫היפראוריצמיה‬ ‫נוירופתיה פריפרית‬ ‫אנמיה המוליטית‬
‫דיספנקשן‪ ,‬ירידה בשמיעה)‬ ‫פוליארטרלגיה‬ ‫שונות (חום‪ ,‬פריחה‪,‬‬ ‫פריחה‬
‫שונות (אאזנופיליה‪ ,‬חום‪ ,‬פריחה‪,‬‬ ‫פרכוסים‪ ,‬אקנה‪,‬‬
‫נימול שפתיים)‬ ‫לופוס לייק‪,‬‬ ‫‪GI‬‬
‫ארטריטיס‪ ,‬אפטיק‬ ‫הגברת הפטוטוקסיות‬
‫אטרופי‪ ,‬פסיכיאטרי)‪.‬‬ ‫(בשילוב עם יתר‬
‫התרופות)‪.‬‬

‫תרופות קו שני‬
‫מיועדות לחולים עמידים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כוללות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Injected aminoglycosides (streptomycin (S), kanamycin, amikacin) o‬‬
‫‪Capreomycin o‬‬
‫‪Ethionamide o‬‬
‫‪Cycloserine o‬‬
‫‪PAS o‬‬
‫‪Fluoroquinolones (Q) o‬‬
‫קו שלישי (בנוכחות עמידות לשני הקווים האחרים אך ללא יעילות מוכחת)‪ -‬קלופזימין‪ ,‬לינזוליד‪ ,‬אמוקסיצילין‪/‬קלוולניק‬ ‫‪‬‬
‫אסיד‪.‬‬

‫בחירת פרוטוקול לטיפול‬

‫הטיפול מחולק ל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫א‪ .‬שלב התחלתי‪ /‬בקטריצידיאלי (חיסול של רוב החיידקים‪ ,‬היעלמות הסימפטומים‪ ,‬החולים מפסיקים להיות מדבקים)‬
‫ב‪ .‬שלב סטריליזציה‪( continuation /‬חיסול שארית המזהמים‪ ,‬מניעת הישנויות)‪.‬‬
‫בדר"כ‪ 2 -initial phase -‬חודשים של טיפול ב‪ 4-‬תרופות הקו הראשון‪ ,‬ולאחר מכן ‪ 4‬חודשי טיפול ב‪isoniazid & -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.rifampin‬‬

‫משטרי טיפול אלטרנטיביים‪ -‬לחולים עם תופעות לוואי משמעותיות‪ .‬ת"ל חמורות בטיפול בתרופות קו ראשון‪ -‬אינן שכיחות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים שמקבלים ‪ isoniazid‬ונמצאים בסיכון לחסר ‪( vitamin B6‬אלכוהוליסטים‪ /‬חולי ‪ /HIV‬נשים הרות‪ /‬סכרת‪ /‬אי‬ ‫‪‬‬
‫ספיקת כליות)‪ ,‬יש לתת טיפול ב‪ pyridoxine-‬למניעת נוירופטיה‪.‬‬

‫‪113‬‬
 ‫הארכה נרשת במקרים מסויימים (למשל ‪ TB‬קביטרי עם תרבית חיובית לאחר חודשיים טיפול התחלתי צריכים להאריך‬ ‫‪‬‬
‫טיפול המשכי בשלושה חודשים‪ ,‬כלומר עד ל‪ 9-‬חודשים)‪.‬‬
‫השלמת טיפול מוגדרת ע"י השלמת מינונים ולא ע"י משך הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסיבה העיקרית להעדר ריפוי היא קומפליינס ירוד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דוגמאות לפרוטוקולים נבחרים‪L‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 2m ‬של ‪ 4( HRZE‬התרופות) ולאחר מכן ‪ 4m‬של ‪HR‬‬
‫‪ ‬ניתן יומית או ‪ 3‬פעמים בשבוע‬ ‫טיפול הבחירה‬
‫‪ ‬אם התרביות חיוביות לאחר חודשיים יש להאריך טיפול ל‪ 9-‬חודשים‬
‫‪ TB‬עם כיח שלילי אפשר לקצר טיפול ל‪)2m+2m( 4m -‬‬
‫‪ HRE‬ל‪ 2m -‬ואז ‪ HR‬ל‪7m-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ C/I‬לסטרפטומיצין (פוגע ב‪ )CN8 -‬ואין מידע על )‪Pirazinamide (Z‬‬ ‫‪‬‬ ‫הריון‬

‫עמידות לאיזוניאזיד (‪  )H‬נותנים ‪ 6m‬של ‪( RZE‬עם ‪ /‬בלי פלאורוקווינולון ‪)Q‬‬ ‫‪‬‬

‫עמידות ל‪  H+R -‬טיפול של ‪ 24m‬ב‪S + ZEQ -‬‬ ‫‪‬‬
‫עמידות לכל תרופות קו ראשון ‪ ‬טיפול של ‪ 24m‬ב‪ 4-‬תרופות קו שני‬ ‫‪‬‬ ‫עמידות ‪ /‬הישנות‬
‫טיפול אמפירי בהישנות ‪S + HRZE ‬‬ ‫‪‬‬
‫חוסר סבילות ל‪ 12m  R -‬של ‪HZE‬‬ ‫‪‬‬ ‫חוסר סבילות‬
‫חוסר סבילות ל‪ 2m  Z -‬של ‪ HRE‬עם ‪ 7m‬של ‪HR‬‬ ‫‪‬‬ ‫לתרופות‬

‫ניטור תגובה לטיפול‬

‫בעיקר ע"י בקטריולוגיה‪ -‬יש לבדוק כיח כל חודש עד לתרביות שליליות (תחת משטר סטנדרי למעלה מ‪ 80%-‬מהחולים יגיעו‬ ‫‪‬‬
‫לתרבית שלילית לאחר חודשיים של טיפול)‪.‬‬
‫אם התרביות חיוביות לאחר ‪ 3‬חודשים‪ -‬יש לשקול כשלון טיפולי ‪ /‬עמידות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם לא ניתן לנטר תרביות יש לנטר ‪ AFB‬בחודשים ‪ AFB -2,5,6‬חיובי לאחר ‪ 5‬חודשים עם היענות מקס' = כשלון טיפולי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שחפת חוץ ריאתית‪ -‬ניטור קשה יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בסוף טיפול יש לבצע צילום חזה כדי שישמש בייסליין במקרה של הישנות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ניטור רעילות‬
‫יש לנטר תפקודי כבד כבייסליין ולאחר מכן כל חודש בחולים בסיכון‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זקנים‬
‫‪ o‬קומורבידיות‬
‫‪ o‬הסטוריית מחלת כבד (בעיקר ‪)HCV‬‬
‫‪ o‬צריכת אלכוהול יומיומית‬
‫** מותרת עלייה של עד פי ‪ 3‬ב‪.AST -‬‬
‫‪ -Gout‬דורש הפסקת טיפול ב‪ -‬פירזינאמיד (אם יש רק היפראוריצמיה אפשר לטפל ע"י אספירין)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טרומבוציטופניה ‪ -AI‬דורש הפסקת טיפול בריפמפין‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Optic neuritis‬דורש הפסקת טיפול באטמבוטול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כשלון טיפולי‬
‫מוגדר כ‪ -‬בחולה עם תרביות חיוביות לאחר ‪ 3‬חו'‪ AVB /‬במשטח חיובי לאחר ‪ 5‬חו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש להעריך רגישות של המזהם לתרופות קו ראשון ושני‪ .‬בחולה שמתדרדר במהירות כך שלא ניתן להמתין לתוצאות הבדיקות‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לשנות את משטר הטיפול עם הוספה של לפחות ‪ 2‬תרופות שלא נוסו לפני כן‪.‬‬
‫בהישנות‪ -‬בדר"כ לא מדובר בזנים עמידים‪ .‬משטר אפשרי‪ 4 -‬תרופות קו ראשון ‪.streptomycin +‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול באיזוניאזיד ללא ריפמפין מסכן לעמידות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫עמידות לטיפול‬
‫נדיר אבל קיים‪ .‬קורה על רקע מוטציה ספונטנית‪( .‬מבחינת אפידימיולוגיה‪ -‬בעיקר באסיה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסבירות לעמידות לשתי תרופות נמוכה מאוד‪ .‬עמידות תמיד מתפתחת על רקע של מונותרפי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החולה יכול להיות מזוהם בזן עמיד או לפתח זן עמיד על רקע טיפול לא טוב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עמידות לאיזוניאזיד הכי נפוצה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שעורי עמידות גבוהה יותר ב‪.HIV-‬‬ ‫‪‬‬
‫קומורבידיות אחרת עלולה לסבך טיפול ל‪ -TB-‬למשל התאמת מינונים ב‪ CRF-‬או המנעות מאמינוגליקוזידים ופירזינאמיד‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫המנעות מריפמפין ואיזוניאזיד (או מתן בהשגחה צמודה) במחלת כבד כרונית‪.‬‬
‫ניתן למנוע עמידות ע"י‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הצמדות לעקרונות הטיפול‬
‫‪ o‬מתן של לפחות שתי תרופות בקטריוצידיות שהחיידק רגיש אליהן‬
‫‪114‬‬
 ‫‪ o‬שימוש בתכשירים משולבים‬
‫‪ o‬ווידוא שהחולה משלים טיפול‪.‬‬
‫פרוטוקולים בעמידות ‪ ‬ראה טבלה למעלה‬ ‫‪‬‬
‫‪Extensive drug resistance‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כוללת עמידות לפלורוקווינולונים ולתרופות המוזרקות (אמיקצין ודומיו)‪.‬‬
‫‪ o‬הפרוג' גרועה במצב זה כי אופציות הטיפול מצטמצמות ויש לטפל במרכזים מומחים לכך‪.‬‬
‫‪ o‬בנוכחות מחלה ממוקמת עם רזרבה ריאתית שמורה ניתן לבצע לובקטומי או פנאומונקטומי‪.‬‬

‫טיפול ב‪TB HIV-‬‬

‫מקובל לטפל בפרוטוקולים סטנדרטים עם אותה היעילות אך ת"ל בולטות יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תגובות פרדוקסליות (=‪)immune reconstitution inflammatory synd = IRIS‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬החמרה של קליניקה‪ ,‬מעבדה והדמיה בחולה על טיפול אנטי רטרוויראלי‪.‬‬
‫‪ o‬נפוץ יותר ב‪ TB-‬חוץ ריאתי ודיכוי חיסוני מתקדם‪.‬‬
‫‪ o‬ככל הנראה נובע משחרור אנטיגנים חידקיים במהלך טיפול מוצלח‪.‬‬
‫‪ o‬קליניקה‪ -‬חום‪ ,‬קוצ"נ ושיעול מספר שבועות לאחר התחלת טיפול‪.‬‬
‫‪ o‬ראשית‪ ,‬יש לוודא שלא מייצג כשל בטיפול ב‪ TB-‬או זיהום אחר‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‬
‫‪ ‬בסינדרום קל הטיפול סמפטומטי‪.‬‬
‫‪ ‬בסינדרום קשה נותנים גלוקו' (לא מוכח קלינית כראוי)‪.‬‬
‫אינטראקציה בין תרופתית עם הטיפול האנטי רטרוויראלי (ריפמפין מפחית את יעילותו של הטיפול נגד ‪ HIV‬ולהיפך) ‪ ‬יש‬ ‫‪‬‬
‫להשתמש ב‪ rifabutin-‬במקום (עושה פחות אינדוקציה)‪.‬‬
‫‪ TB‬חוץ ריאתי לרוב יגיב לפרוטוקולים של ‪ 6‬חודשים כמו ‪ TB‬ריאתי (ובמקרים מסויימים בילדים מומלץ להאריך טיפול‪ -‬כמו‬ ‫‪‬‬
‫מיליארי‪ ,‬מנינגיטיס או פגיעת עצם ‪ /‬מפרק)‪.‬‬

‫מניעה‬
‫אבחון וטיפול מהיר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חיסון‪BCG -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מומלץ מתן רוטיני בלידה באיזורים אנדמיים‪.‬‬
‫‪ o‬נגזר מזן של בוביס‪.‬‬
‫‪ o‬נדיר שגורם סיבוכים (‪ 1-10%‬כיב באזור החיסון או לימפאדניטיס מקומית‪ ,‬אוסטאומיאליטיס מאוד מאוד נדירה או‬
‫זיהום מפושט בבעלי חיסוניות ירודה‪ -‬כמו ‪ SCID‬בילדים או ‪ .)HIV‬הוא יוצר צלקת תוך מספר חודשים‪.‬‬
‫‪ o‬החיסון מומלץ לשימוש טיפול בזיהום לטנטי‪.‬‬
‫טיפול בזיהום לטנטי‪ -‬מוגדר על פי ‪PPD‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הטיפול המניעתי מפחית את הסיכון לפתח מחלה פעילה בלמעלה מ‪.90% -‬‬
‫‪ o‬בהיעדר ‪ ,reinfection‬הטיפול מגן לכל החיים‪.‬‬
‫גודל התגובה ל‪PPD -‬‬ ‫קבוצת הסיכון‬
‫נשאי ‪ HIV‬ואנשים המטופלים בתרופות אימונוסופרסיביות ≥ ‪5cm‬‬
‫≥ ‪5cm‬‬ ‫מגע ישיר עם חולה ‪TB‬‬
‫≥ ‪5cm‬‬ ‫חולים עם נגעים פיברוטיים בצילום חזה‬
‫≥ ‪10cm‬‬ ‫חולים שנדבקו לאחרונה (≤ שנתיים)‬
‫≥ ‪10cm‬‬ ‫המטולוגיות‪,‬‬ ‫מחלות‬ ‫חולים עם גורמי סיכון כמו סכרת‪,‬‬
‫‪ ,IVDU ,ESRD‬איבוד משקל מהיר‬
‫≥ ‪15cm‬‬ ‫אוכלוסיות בסיכון נמוך‬
‫אנשים נוספים שצריכים לקבל טיפול מניעתי גם ללא ‪ PPD‬חיובי‪-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬תינוקות וילדים שבאו במגע עם חולה‪ -‬אם ‪ PPD‬שלילי לאחר ‪ 3m‬אפשר להפסיק טיפול‬
‫‪ ‬נשאי איידס שבאו במגע עם גורם מדבק‪.‬‬
‫הטיפול כולל ‪ isoniazid‬ל‪ 9-‬חודשים ‪ 6 /‬חודשים בהעדר ‪ HIV‬וצל"ח תקין ‪ /‬ריפמפין ‪ 4‬חודשים (בזנים עמידים)‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ‬אין לתת איזוני אזיד במחלת כבד פעילה‪.‬‬
‫‪ ‬ניטור של ת"ל‪ -‬כרגיל‪.‬‬
‫בקרה‬
‫המטרה היא לזהות את המקרים מוקדם ולטפל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בארצות עם שכיחות נמוכה מומלץ לבצע בדיקות סקר באוכ' בסיכון גבוה (מהגרים מאזור אנדמי‪ ,HIV ,IVDU ,‬אסירים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫הומלסים)‪ .‬בסיכון גבוה עם תבחין עורי חיובי צריכים לקבל טיפול ל‪ TB-‬לטנטי‪.‬‬
‫יש לבדוק גם באי מגע של חולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבי"ח חשוב לבודד נשימתית עד להוכחה כי החולה אינו מדבק (אסיד פאסט שלילי)‪ ,‬ונטילציה מתאימה של חדרים‪ ,‬הקרנת‬ ‫‪‬‬
‫‪ UV‬באזורים עם סיכויי העברה גבוהים‪ ,‬בדיקות סקר תקופתיות עם באים במגע או בחשד ל‪.TB-‬‬
‫חיפוש מודבקים ע"י הדמיה אינו יעיל‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪115‬‬
 ‫‪#168 - Health Care-Associated Infections‬‬
‫הקדמה‬
‫לפחות ‪ 25-50%‬מהזיהומים הנוזוקומיאלים מקורם מהפלורה של החולה כתוצאה משימוש במכשירים אינבזיבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כמעט כל הזיהומים הנוזוקומיאלים ניתנים למניעה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגדרה‪ -‬זיהום שנרכש בבי"ח ‪ -‬לא הופיע ‪ /‬היה בזמן ההגעה לבית החולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 5-10%‬מהמאושפזים יפתחו זיהום נוזוקומיאלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנם רזרבווארים של מקורות לזיהום כמו ספורות של ‪ CD‬בחפצים ליד מיטת החולה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דרכי ההעברה של הפתוגנים הללו ידועות‬ ‫‪‬‬
‫‪ cross infection o‬בין חולה לחולה (כמו ידיים לא נקיות של צוות)‪.‬‬
‫‪( autoinoculation o‬כמו אספירציה של פלורה אנדוגנית מהאורופרינקס לריאות דרך צינור אינטובציה)‪.‬‬
‫‪ o‬טיפתית בין פרטים (למשל ‪ GAS‬או וירוסים רספירטורים) בעקבות שיעול או עיטוש‪.‬‬
‫‪ -airborne o‬נדיר ומסוכן‪ ,‬מגיע כמגפות (כמו ‪.)VZV‬‬
‫‪ o‬מקור מזוהם (כמו חומר בעירוי)‪.‬‬
‫פקטורים שמעלים שכיחות זיהום כוללים ריבוי מחלות רקע או ריבוי פרוצדורות כירורגיות (שעוקפות את מנגנוני ההגנה של‬ ‫‪‬‬
‫הפרט)‪.‬‬
‫הגיינת ידיים היא אמצעי המניעה החשוב ביותר בבי"ח והוא חובה‪ .‬יש לחטא ידיים באלכוהול במעבר בין חולים‪ ,‬אלא אם יש‬ ‫‪‬‬
‫לכלוכים גדולים או זיהום ב‪ CD-‬ואז יש לשטוף ידיים במים וסבון כדי להסיר לכלוך וספורות בצורה מכנית‪.‬‬
‫השילוב בין פלורה של החולים למכשירים פולשניים מהווה נתח חשוב בזיהומים הנוזוקומיאלים‪ ,‬לכן חשוב להצמד לקווים‬ ‫‪‬‬
‫מנחים למניעה (מפורטים בכל זיהום בנפרד)‪.‬‬

‫‪Urinary Tract Infections‬‬

‫מאפיינים‬
‫מהווים ‪ 30-40%‬מהזיהומים הנוזוקומיאלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עד ‪ 3%‬מהחולים עם בקרטריוריה יפתחו בקטרמיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כמעט כל המקרים קשורים בנוכחות קודמת של קטטר שתן ‪ -‬בעלי שיעור זיהומים של ‪ 3-7%‬ליום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫התפשטות הפתוגן היא‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מהפרינאום או ‪ GI‬של החולה (הדרך הכי נפוצה בנשים)‪.‬‬
‫‪ o‬קונטמינציה של לומן הקטטר או השקית (ע"י איש צוות)‪.‬‬
‫‪ o‬מציוד שלא חוטא כראוי‪.‬‬
‫מניעה מומלצת‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לשים רק כשצריך (למשל הקלה על חסימה) ולא לשם נוחות הצוות‪.‬‬
‫‪ o‬להשתמש בציוד סטרילי והכנסה אספטית‪.‬‬
‫‪ o‬לצמצם מניפולציות או פתיחת המערכת‪.‬‬
‫‪ o‬להסיר מוקדם ככל האפשר‪.‬‬
‫‪ o‬לא שכיח ‪ -‬מריחת אנטיביוטיקה סביב המיאטוס בזכרים או דה קונטמינציה של המעי‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול א"ב פרופילקטי מקטין את הסיכון ל‪ UTI-‬רק ב‪ 4-‬הימים הראשונים‪ ,‬אח"כ מעלה סיכון לזיהום מפטריות‬
‫וחיידקים עמידים‪.‬‬

‫‪116‬‬
 ‫שטיפה של הקטטר‪ ,‬גם עם חומרים אנטיביוטיים מעלה סיכון לזיהום‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫שימוש בקטתר קונדום בגברים ללא חסימה יכול להוריד סיכון לזיהום אם מטופל היטב‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫טיפול‬
‫מבוסס על תרבית שתן ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬השכיחים הם ‪ ,E.coli‬גראם נגטיב נוזוקומיאלים‪ ,‬אנטרוקוק‪ ,‬קנדידה‪.‬‬
‫‪ o‬כדאי לחזור על תרבית שהיתה חיובית לאחר טיפול כדי לוודא פרסיסטנטיות של הזיהום‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים עם קטתר כרוני יש להבדיל בין זיהום של הקטתר עצמו (‪ )catheter flora‬ל‪ UTI‬אמיתי‪ .‬לכן צריך‬
‫להחליף לקטתר חדש ולחזור על תרבית מהלומן עצמו ולא מהצנרת‪.‬‬
‫‪ - SA o‬אם חיובי‪ ,‬כנראה בהתפשטות במטוגנית (כלומר יש זיהום סיסטמי שייתכן חבוי)‪.‬‬
‫‪ o‬קנדידה ‪-‬‬
‫‪ ‬מאוד נפוצה בט"נ אולם הטיפול לעתים קרובות לא יעיל‪.‬‬
‫‪ ‬לכן מומלץ לטפל רק אם‪-‬‬
‫‪ ‬היא חודרת לקוטב העליון או לדופן הכיס‪.‬‬
‫‪ ‬אם נוצרת חסימה‪.‬‬
‫‪ ‬יש נויטרופניה או דיכוי חיסוני‪.‬‬

‫‪Pneumonia‬‬

‫מאפיינים‬
‫‪ 10-15%‬מהזיהומים הנוזוקומיאלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הזיהום הנוזוקומיאלי שגורם להכי הרבה תמותה (מיוחס גם לקומורבידיות‪ ,‬סוג המזהם‪ ,‬טיפול אנטיביוטי לקוי)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )ventilator-associated pneumonia( VAP‬הוא הכי שכיח והכי חמור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כמעט תמיד על רקע אספירציה של הפלורה האורופרינג'יאלית או לעתים הקיבתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הנתונים הבסיסיים למעקב (חום‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬צל"ח) לרוב אבנורמלים מלכתחילה (בעיקר במונשמים) מה שמקשה על‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה ומעקב‪.‬‬

‫גורמי סיכון‬
‫גורמים שמעלים את הסיכון לקולונוזציה (כמו טיפול א"ב קודם‪ ,‬מכשיר הנשמה מזוהם או ירידה בחומציות הקיבה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים שמעלים את הסיכון לאספירציה (כמו אינטובציה‪ ,‬הכרה ירודה‪ ,‬זונדה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים שפוגעים במנגנוני ההגנה בריאות (‪ ,COPD‬גיל מבוגר או צעיר‪ ,‬ניתוח בבטן עליונה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מניעה מומלצת‬
‫‪ ‬מיטה ב‪ 30-45-‬מעלות‪.‬‬
‫‪ ‬חלון סדציה יומיומי להערכה האם ניתן לבצע אקסטובציה‪.‬‬
‫‪ ‬פרופילקסיס ל‪.PUD-‬‬
‫‪ ‬פרופילקסיס ל‪( DVT-‬בהעדר ‪.)CI‬‬
‫‪ ‬הקפדה על ציוד הנשמה סטרילי‪.‬‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקה שאינה נספגת (לדהקונטמינציה של חלל הפה וה‪ )GI-‬מורידה תמותה מדלקת ריאות על רקע אינטובציה ב‪.ICU-‬‬
‫** הפחתת פנאומוניה בט"נ לא הפחית משמעותית את התמותה ‪ VAP ‬הוא ככל הנראה מרקר לכך שהחולה הולך למות בכל‬
‫מקרה‪.‬‬

‫טיפול‬
‫יש לקחת תרבית ברונכוסקופית מדרכי הנשימה התחתונות (רגישות= ‪- )80%‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דלקת ריאות עד ‪ 4‬ימים מתחילת האשפוז מרמזת על פתוגני מהקהילה (פנאומוקוק‪ ,‬המופילוס)‪.‬‬
‫‪ o‬מאוחרת ‪ -‬שכיחים ‪.S. aureus, P. aeruginosa, Enterobacter species, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter‬‬
‫טיפול במשך ‪ 8‬ימים מספיק‪ ,‬למעט פסאודומונס ואצינטובקטר שדורשים טיפול במשך ‪ 15‬יום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בבעלי חום (בעיקר בנוכחות טובוס או זונדה) יש לשקול מקור סמוי לזיהום נשימתי (כמו אוטיטיס מדיה או סינוסיטיס)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪Surgical Wound Infections (SWI‬‬

‫מאפיינים‬
‫‪ 15-20%‬מהזיהומים הנוזוקומיאלים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אינקובציית פצע טיפוסי היא ‪ 5-7‬ימים (יותר מזמן האשפוז של רוב הניתוחים) אז פעמים רבות מאותר ומטופל קהילתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדר"כ המקור לזיהום הוא מפלורה עורית או רירית‪-‬של המטופל מהבית‪ ,‬או שנרכשה בעת האישפוז‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יכול להיות זיהום מקשקשי עור מזעריים של הצוות בחדר הניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪117‬‬
 ‫גורמי הסיכון העיקריים הם הנסיון של המנתח‪ ,‬מחלות רקע של החולה‪ ,‬גיל מבוגר ותזמון לא נכון של א"ב מניעתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים נוספים‪ -‬נקזים‪ ,‬אשפוז פוסטאופרטיבי ממושך‪ ,‬גילוח איזור הניתוח עם תער‪ ,‬משך ניתוח ממושך‪ ,‬זיהום באתר אחר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫המלצות למניעה‬
‫אנטיביוטיקה פרופילקטית שעה לפני הניתוח והפסקתה לאחר ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הגבלת הסרת שיער בניתוח (עם מספריים ‪ /‬להימנע בכלל אם אפשר)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שמירה על רמות גלוקוז תקינות במהלך הניתוח (חזה) ונורמותרמיה (בטן)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חיטוי חדר הניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בכל זיהום אקוטי שיש לחולה לפני הניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫לא תמיד יהיה חום סיסטמי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הממצאים בבדיקה גופנית לעיתים ברורים (צלוליטיס‪ ,‬אבצס) ולעיתים לא קיימים‪ ,‬למעט בהדמייה (‪.)MRI\CT‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחנת זיהום במשתל דורשת אף דגימה ע"י פרוצדורה פולשנית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫המזהמים השכיחים הם ‪ ,SA‬סטפ‪ .‬קואג' שלילי‪ ,‬חיידקים אנטרים ואנאירובים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום שמתפתח תוך יממה עד שתיים מהניתוח צריך להחשיד ל‪ GAS-‬או קלוסטרידיום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ‪ ,ABX -‬לעיתים יכול לדרוש ניקוז או הטריית אזור מזוהם‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זיהום בצנתר תוך כלי‬

‫מאפיינים‬
‫גורמים ל‪ 10-15%-‬מהבקטרמיות הנוזוק' (לרוב בעקבות קטתר ‪.)CVP‬‬ ‫‪‬‬
‫השכיחות של זיהומים אלו בבתי חולים ירדה משמעותית בעקבות גיידליינס שפורסמו ב‪ ,2002-‬ועלתה בקהילה בעקבות‬ ‫‪‬‬
‫הזדקנות האוכלוסיה‪.‬‬
‫גם כאן שכיח שהפתוגן מקורו בפלורה העורית (‪ ,SA‬קואג' שלילי‪ ,‬אנטרוקוק‪ ,‬גרם שליליים‪ ,‬קנדידה) שנודדת חוץ לומינלית‬ ‫‪‬‬
‫ומזהמת את הדם‪ ,‬בעיקר בשבוע הראשון לאחר ההכנסה‪.‬‬
‫פתוגנים רבים‪ ,‬במיוחד ‪ ,SA‬מייצרים ביופילם שמחובר לקטתר ועמיד לאנטיובטיקה בגלל המבנה שלו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהומים אלה פוטנציאלית הכי ניתנים למניעה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום "אינטרינזי" במפעל המיצר את האינפוזיות הוא נדיר אך גורם לאפידמיות של זיהום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מניעה מומלצת‬
‫חינוך הצוות לגבי הכנסה וטיפול בצנתר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שימוש בכלוראקסידין לניקוי אזור ההכנסה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רחיצת החולים ב‪ ICU-‬באופן יומי בכלוראקסידין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫להכניס בזהירות מרובה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לתהות יומיומית האם הקטטר נחוץ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן להשתמש בפלסטרים עם כלוראקסידין באזור צומת עור‪-‬עירוי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫להמנע מעירוי פמורלי (אזור עם פלורה עורית מרובה)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫החלפת עירוי פריפרי במרווח קבוע של ‪ 72-96‬שעות‪ ,‬כל פעם במקום אחר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניטור ל"ד ע"י מתמרים חד פעמיים עם הכנסתם לאחר חיטוי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קליניקה‬
‫חשד עולה כשיש אודם באזור העירוי או חום‪/‬בקטרמיה ללא מקור ברור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אישור ע"י בידוד הפתוגן מהדם (עדיף ‪ 2‬תרביות משני ורידים שונים) ומקצה העירוי וגם מנוזל העירוי בחשד לספסיס הקשור‬ ‫‪‬‬
‫לעירוי‪.‬‬
‫שיטה נוספת לאישור זיהום ממקור מכשיר אנדווסקולרי‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כשהזמן לתשובה חיובית לתרבית שנלקחה מהקטתר קצר בשעתיים מתרבית סימולטנית מווריד פריפרי‪.‬‬
‫‪ o‬כשהתשובה הכמותית של התרבית שנלקחה מהקטתר גדולה פי ‪ 3‬מתרבית סימולטנית מווריד פריפרי‪.‬‬

‫טיפול‬
‫למעט הטיפול האנטיביוטי בזיהום‪ ,‬חשוב לשלול ‪ IE‬ע"י אקו (כאשר מדובר ב‪ SA-‬ב‪ 25%-‬יהיה סיבוך של ‪.)IE‬‬ ‫‪‬‬
‫יש להוציא את הקטטר שגרם לזיהום (אין קונצנזוס מלא אבל זו ההמלצה ברוב המקרים)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪118‬‬
 ‫טכניקות בידוד‬
‫‪ -‬יש לרחוץ ידיים ולשים ככפות בכל מגע עם דם‪ ,‬הפרשות‪ ,‬פצע חשוף‪ ,‬ריריות‪ .‬במידת הצורך לשים גם מסכה‪ ,‬חלוק חד‬
‫פעמי ומגן עיניים‪.‬‬
‫‪ -‬בחולים עם חשד למחלה מדבקת (כמו שלשול חריף) או עם זיהום מדבק מאובחן‪ ,‬יש לנקוט באמצעי זהירות התלויים‬
‫באופן ההדבקה הפוטציאלי‪ airborne, droplet -‬או ‪ .contact‬בבידוד נשימתי יש לשים מסכה ‪ ,N95‬בטיפתי מספיקה‬
‫מסכת חדר ניתוח‪ ,‬ובמגע אפשר לשים חלוק חד"פ בלבד‪.‬‬

‫‪Epidemic and Emerging Problems‬‬

‫** התפרצויות מהוות פחות מ‪ 5%-‬מהזיהומים הנוזוק'‬
‫אינפלואנזה‬
‫ההדבקה יום לפני התחלת הסימפטומים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאוד מדבק וקטלני‪ .‬הורג ‪ 35‬אלף איש בארצות הברית כל שנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מניעה‪ -‬בעיקר חיסון‪ .‬אחרי התפשטות המחלה ‪ -‬בידוד טיפתי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לתת טיפול אנטיוויראלי בתחילת המחלה או כמניעה של התפשטות מגפה בחולים ומוסדות המועדים להדבקה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ CDT‬קוליטיס‬
‫עלה בשכיחותו (וזן וירולנטי חדש הופיע בארה"ב)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אמצעי בקרה כוללים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שימוש נבון ב‪.ABX-‬‬
‫‪ o‬חשד מפרזנטציה לא טיפוסית (כמו טוקסיק מגה קולון או לויקמואיד ריאקשן אפילו ללא שלשול)‪.‬‬
‫‪ o‬אבחון מוקדם ‪ -‬בעזרת ‪ PCR‬ולא ב‪ enzyme immunoassay‬של הצואה כמו שהיה נהוג עד לא מזמן‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול בהשתלת צואה מאוד יעיל‪ ,‬וגם פרוביוטיקה יכולה לעזור‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול ואמצעי זהירות ממגע‪.‬‬

‫‪Noro-virus‬‬
‫‪ ‬הוא גם גורם נוזוקומיאלי לשלשולים ‪ -‬הוא מתאפיין בשלשול עם בחילות והקאות עם תרבית שלילית לחיידקים‪.‬‬
‫‪ ‬הוא נותר על אובייקטים דוממים וחשוב לנקות אגרסיבית את הסביבה ולהדריך אנשי צוות ומבקרים‪.‬‬

‫‪VZV‬‬
‫‪ ‬במידה ועובד במערכת בריאותית נחשף לאבעבועות רוח בקהילה או במקום העבודה‪ ,‬והוא נמצא בעבודה במהלך ה ‪ 24 -‬שעות‬
‫שלפני הופעת הנגעים העוריים‪ ,‬צריך לנסות ולאתר את כל אלו שבאו במגע איתו‪.‬‬
‫‪ ‬יש לשקול מתן ‪ postexposure prophylaxis‬באמצעות ‪ )VZIG( varicella zoster Ig‬לחולים מדוכאי חיסון או נשים בהיריון‪.‬‬
‫לתת מוקדם ככל האפשר‪ ,‬ולא מאוחר מ‪ 10‬ימים אחרי החשיפה‪.‬‬
‫‪ ‬חיסון רוטיני לוריצלה (בעיקר ילדים ואנשי צוות רפואי)‪.‬‬

‫‪TB‬‬
‫‪ ‬זיהוי מהיר‪ ,‬בידוד וטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬יש לזהות פרזנטציה לא טיפוסית (כמו תסנין באונה תחתונה ללא קביטציה)‪.‬‬
‫‪ ‬לבודד בחדר עם לחץ שלילי‪ .‬בידוד נשימתי ‪ -‬מסכת ‪.N95‬‬

‫‪GAS‬‬
‫‪ ‬יש לחשוש ממגיפה גם כאשר התגלה רק מקרה נוזוקומיאלי אחד‪.‬‬
‫‪ ‬מרבית המקרים מתרחשים בעקבות זיהום של פצע ניתוחי ע"י נשא א‪-‬סימפטומטי (לרוב מישהו שהיה נוכח בחדר הניתוח)‪.‬‬
‫‪ ‬חשוב לזהות את הנשא ואת העובדים שבאו במגע עמו‪ .‬אותם עובדים צריכים להימנע מטיפול בחולים עד הכחדת הנשאות ע"י‬
‫טיפול אנטיביוטי‪.‬‬

‫פטריות‬
‫נבגי פטריות נפוצים במשטחים מאובקים ויכולים להתפזר במהלך תיקונים בבי"ח ולהפוך ל‪.airborne-‬‬ ‫‪‬‬
‫אינהלציה שלהם‪ ,‬בעיקר במדוכאים‪ ,‬מעלה סיכון לזיהום ריאתי‪/‬סינוסים‪/‬אספרגילוזיס מפושט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כרוטינה יש להרחיק מדוכאים מאזורי בניה‪ ,‬לשקול שימוש בפילטרים לאויר בחדרי מדוכאים ולנקות ציוד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לגיונלה‬
‫הדלקת הנוזוקומיאלית היא לרוב על רקע קונטמינציית מים ולרוב במדוכאים (בעיקר בנוטלי גלוקו')‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אם יש התקף יש לקחת דגימות במים מהסביבה של החולה (אלטרנטיבה היא לדגום מדי פעם מים במחלקות בהן שוכבים‬ ‫‪‬‬
‫חולים בסיכון גבוה)‪.‬‬

‫‪119‬‬
 ‫אם מוצאים לגיונלה יש לתרבת דגימות מכל חולי פנמוניה נוזוקומיאלית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חיידקים עמידים‬
‫אמצעים למניעת העברה שנחקרו כוללים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דה קונטמינציה סלקטיבית של חולים כדי למנוע התפרצות‪.‬‬
‫‪ o‬רחיצה יומית של חולים עם כלוראקסידין‪.‬‬
‫‪ o‬הגברת נקיון סביבתי‪.‬‬
‫חשוב לנקוט במדיניות נוקשה לגבי שימוש ב‪ ABX-‬על מנת להגביל את הסלקטיביות לעמידים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪120‬‬
 ‫‪#169 - Infections in transplant recipients‬‬
‫הקדמה‬
‫‪ 2-20%‬מהכליות הנתרמות מזוהמות‪ 1% ,‬מהשתלות תאי גזע המטופוייטים (‪.)HSCT‬‬ ‫‪‬‬
‫קיים פרוטוקול סקרינינג קפדני לתורם איבר‬ ‫‪‬‬
‫‪.Trypanosoma cruzi ,Treponema pallidum (syphilis) o‬‬
‫‪ o‬סרולוגיה להרפס על סוגיו (‪.)KSHV ,HHV6 ,EBC ,CMV ,VZV ,HSV1,2‬‬
‫‪ o‬הפטיטיס ‪.C,B‬‬
‫‪.HIV o‬‬
‫‪.HTLV o‬‬
‫‪.West nile o‬‬
‫‪ o‬במידה ורלוונטי וירוסים כמו כלבת ו‪.lymphocytic choriomeningitis -‬‬
‫‪ o‬פרזיטים (כולל טוקסופלסמה‪ ,‬טריפנוזומה)‪.‬‬
‫‪ o‬הערכת צואה לפרזיטים כמו ‪.Schistosoma ,Strongyloides stercoralis‬‬
‫‪ o‬צל"ח למחלה גרנולומטוטית‪.‬‬
‫‪.PPD o‬‬
‫בנוסף יש לבחון את הרגלי התזונה של התורם (צריכת דגים או בשר לא מבושל‪ ,‬תוצרי חלב לא מפוסטרים)‪ ,‬תעסוקה‬ ‫‪‬‬
‫ותחביבים (גינון‪ ,‬חקר מערות)‪ ,‬נסיעות (פטריות אנדמיות)‪ .‬מחלת ‪ Creutzfeldt-Jakob‬מועברת בהשתלת קרנית‪ ,‬קיים סיכוי‬
‫להעברה גם בקרב מושתלים מסוג אחר‪.‬‬
‫בדיקת הנתרם פחות אמינה על רקע אימונוספרסיה ומחלת הרקע‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זיהומים במושתלי מח עצם‪Haematopoetic Stem cells /‬‬

‫כללי‬
‫ההשתלה מתבצעת ממח העצם‪/‬דם פריפרי‪/‬דם טבורי‪ .‬היא מיועדת לחולי סרטן‪ ,‬דיכוי חיסוני או מחלה אוטואימונית עם חסר‬ ‫‪‬‬
‫נוירולוגי זמני‪.‬‬
‫מיד לאחר ההשתלה יש תקופה של חסר חיסוני זמני בה המושתל רגיש מאוד לזיהומים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לצפות את סוג הזיהום לפי תקופת הזמן לאחר ההשתלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הזיהומים‬

‫מיד לאחר ההשתלה‪ ,‬אין פאגוציטים ותאי חיסון (‪ T‬ו‪ )B-‬והחולה חשוף לזיהומים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הזיהומים השכיחים עד חודש מההשתלה כוללים‬ ‫‪‬‬
‫‪ gram neg. + pos. o‬הגורמים למחלה מפושטת (סטפ‪ ,‬סטרפ‪ ,‬אנטרובקטריוצאה‪ ,‬בצילוס סרוס)‪.‬‬
‫‪ o‬קלוסטרידיום דיפיצילה‪.‬‬
‫‪ o‬פתוגנים נוזוקומיאלים‪.‬‬
‫‪ herpes simplex o‬אשר יכול לגרום למחלה של העור והריריות או מחלה ריאתית‪.‬‬
‫‪ o‬פטריות היכולות לגרום למחלה ריאתית‪.‬‬
‫הזיהומים השכיחים ‪ 1-4‬חודשים מההשתלה כוללים‬ ‫‪‬‬
‫‪/nocardia o‬אקטינומיקוזיס הגורמת למחלה מפושטת‪.‬‬
‫‪ human herpesvirus 6 o‬הגורם למחלה עורית וריאתית‪.‬‬
‫‪ CMV o‬גם כן יכול לגרום למחלה ריאתית וכך גם ‪.toxoplasma‬‬
‫‪ o‬פטריות ‪ pneumocystis -‬בריאות ו‪ -‬קנדידה ‪ /‬אספרגילוס למחלה מפושטת‪.‬‬
‫‪ o‬וירוסי קהילה שונים ‪.adeno ,RSV-‬‬
‫הזיהומים המאוחרים (אחרי ½ שנה מההשתלה)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חיידקים ‪.)Neisseria meningitis ,H. influenza ,strep. Pneumonia( encapsulated‬‬
‫‪ varicella zoster o‬ווירוסים אחרים אשר יכולים לגרום גם לזיהום מוחי‪.‬‬
‫‪ o‬טוקסופלזמה‪.‬‬
‫‪121‬‬
 ‫טיפול‬
‫זיהומים חיידקיים‬
‫בחודש הראשון לאחר ההשתלה צפויה ניוטרופניה למשך ‪ 1-4‬שבועות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נהוג לתת טיפול אנטיביוטיקה פרופילקטית כבר בהתחלת הכימותרפיה‪ .‬הטיפול המקובל הוא ‪ levofloxacin‬כטיפול‬ ‫‪‬‬
‫בחיידקים ה‪.gram neg-‬‬

‫זיהומים בפטריות‬
‫שכיחות הזיהומים האלו עולה אחרי השבוע הראשון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הזיהום השכיח ביותר ‪.candida -‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולים עם ‪ GVHD‬אשר זקוקים לטיפול ממושך בסטירואידים ותרופות אימונוסופרסיביות אחרות‪ ,‬יש סיכוי גבוה עוד יותר‬ ‫‪‬‬
‫לזיהומים פטרייתיים‪ ,‬לרוב ‪ candida‬או ‪ .aspergillus‬כמו כן סיכוי גבוה לראקטיבציה של זיהום פטרייתי לטנטי‪.‬‬
‫הטיפול כולל‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רספרים פרופילקטי עקב הסיכון ל‪ pneumocystis jirovecii -‬החל מחודש אחרי ההשתלה ועד שנה לאחר מכן‪.‬‬
‫‪ o‬פרופילקסיס עם פלוקונזול בחודש הראשון בהסתייגות כי הטיפול גורם להתפתחות פטריות עמידות ולכן מרכזים‬
‫מסויימים מחליפים את הטיפול ל‪.micafungin, voriconazole, posaconazole -‬‬

‫זיהומים פרזיטריים‬
‫רספרים למשך שנה מגן גם מטוקסופלסמה (שמסכן לפנאומוניה‪ ,‬מחלה ויסרלית ונגעי ‪.)CNS‬‬ ‫‪‬‬
‫הוא מכסה גם ליסטריה‪ ,‬נוקרדיה‪ ,‬פנאומוקוק או המופילוס אינפלואנזה מאוחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זיהומים ויראליים‬
‫‪Herpes simplex virus ‬‬
‫‪ o‬בשבועיים הראשונים‪ ,‬מרבית החולים שהם ‪ seropositive‬ל ‪ ,HSV-1-‬מפרישים את הוירוס מחלל הפה והאף‪.‬‬
‫‪ o‬מתן פרופילקטי של ‪ acyclovir‬לחולים שהם ‪ seropositive‬יעיל בהפחתת ה ‪ mucositis-‬ומניעת ‪HSV pneumonia‬‬
‫(מושתלי מח עצם ייחודיים בהופעה של פנאומיה מהרפס)‪ ,‬אסופגיטיס ומחלה אורוגניטלית‪.‬‬
‫‪Varicella zoster virus ‬‬
‫‪ o‬ראקטיבציה של ‪ ,VZV‬לרוב מתרחשת מספר חודשים אחרי ההשתלה ‪ -‬יותר באלוגנאים מאשר באוטולוגיים‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לטפל במחלה מפושטת ע"י ‪.acyclovir‬‬
‫‪ o‬פרופילקסיס שניתן ל‪ -HSV -‬אצקלוביר ל‪ 6-12-‬חודשים מכסה את תקופה זו אבל לא לאחר מכן‪.‬‬
‫‪CMV ‬‬
‫‪ o‬המחלה לרוב מופיעה תוך ‪ 30-90‬יום מההשתלה ויכולה לכלול ‪ ,interstitial pneumonia‬דיכוי לשד עצם‪ ,‬קוליטיס‪,‬‬
‫הפטיטיס ודחיית השתל‪.‬‬
‫‪ o‬במידה ולשד העצם של התורם לא מכיל (כמעט) תאי ‪ T‬על מנת למנוע ‪ ,GVHD‬או בנתרמי דם טבורי‪ ,‬המחלה יכולה‬
‫להופיע מוקדם יותר‪.‬‬
‫‪ o‬השימוש ב‪ alemtuzumab -‬למנוע ‪ GVHD‬בהשתלה שאינה מיאלואבלטיבית קשור בעליה ב‪.CMV -‬‬
‫‪ o‬חולים שקיבלו גנציקלוביר לפרופילקסיס או לטיפול יפתחו זיהום חוזר ב‪ CMV -‬אפילו מאוחר יותר מ‪ 4 -‬חודשים‬
‫אחרי ההשתלה כי הטיפול מעכב את התגובה החיסונית הנורמלית כנגד זיהום ב‪.CMV -‬‬
‫‪ CMV o‬יותר שכיח בעקבות השתלה אלוגנאית מאשר השתלה אוטולוגית וכנראה בעל קשר ל ‪.GVHD-‬‬
‫‪ o‬למרות שזיהום ב‪ CMV -‬יכול להתייצג כחום‪ ,‬גרנולוציטופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬כאבי שרירים ופרקים‪ ,‬הפטיטיס‪,‬‬
‫מחלה גסטרואינטסטינלית‪ ,‬אסופגיטיס‪ ,‬הסיבה העיקרית למוות מזיהום ב‪ CMV -‬במושתלים היא פנאומוניה‪.‬‬
‫‪ o‬סמפטומים נוירולוגים ע"ר ‪ CMV‬נפוצים בחולי ‪ HIV‬ונדירים במושלים‪.‬‬
‫‪ o‬ראקטיבציה של ‪ CMV‬מתרחשת כאשר תאי ‪ T‬של התורם אינם מספיק בשלים ע"מ לשלוט על שכפול הוירוס‪ .‬אם‬
‫תאי ‪ T‬של התורם מעולם לא פגשו את הוירוס והמקבל נשא שלו‪ ,‬החולה בסיכון מקסימלי למחל ה קשה‪.‬‬
‫ראקטיבציה או סופראינפקציה של זן אחר של הוירוס מהתורם יכול להתרחש גם במושתלים עם ‪ CMV‬חיובי‪ ,‬אך‬
‫הקליניקה פחות קשה‪.‬‬
‫‪ o‬רוב המושתלים שהודבקו ב‪ CMV -‬מפרישים את הוירוס‪ ,‬עם או בלי קליניקה‪.‬‬
‫‪ o‬בגלל אחוזי התמותה הגבוהים ב ‪ CMV pneumonia-‬והאבחנה המוקדמת קשה‪ ,‬יש מקום לטיפול פרופילקטי ב‪IV -‬‬
‫‪ gancyclovir‬או ‪ PO valgancyclovir‬עד יום ‪ 120‬מההשתלה‪ .‬גנציקלוביר מוריד גם סיכוי לראקטיבציה של ‪ HSV‬ו‪-‬‬
‫‪.VZV‬‬
‫‪ o‬הת"ל הקשה ביותר של גנציקלוביר היא כשל של מח העצם (יכול לגרום ל ‪ .)pancytopenia-‬לכן כרגע ההתוויה היא‬
‫לטפל רק במושתלים אלוגנאים‪.‬‬
‫‪ o‬בגלל תופעת הלוואי של ‪ ,gancyclovir‬יש מרכזים אשר עוקבים אחר רמות ה ‪ DNA-‬של הוירוס בסרום ובדיקת ה ‪-‬‬
‫‪ .Overload‬תוצאה חיובית או עליה מתוצאה קודמת => התחלת טיפול‪.‬‬
‫‪ Foscarnet o‬אפשרי במי שלא סובל גנציקלוביר‪ .‬הת"ל‪ -‬נפרוטוקסיות והפרעות אלקטרוליטריות‪ .‬אם אין אפשרות גם‬
‫לגנציקלוביר וגם ל‪ foscarnet -‬האלטרנטיבה היא ‪ cidofovir‬שיעילותו לא ודאית והוא נפרוטוקסי‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול ב‪ CMV pneumonia-‬מצריך מתן ‪ IVIg‬ו‪.gancyclovir-‬‬
‫‪HHV 6 & 7 ‬‬
‫‪ o‬עובר ריאקטיבציה בכמחצית מהמושתלים תוך ‪ 4 -2‬שבועות‪.‬‬

‫‪122‬‬
 ‫ייתכן והוא אחראי בחלקו על הנויטרופניה הקיימת אחרי ההשתלה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ -HHV8‬קפושי סרקומה ‪ assoc.‬הרפס וירוס (‪ - )KSHV‬נמצא קשור גם ללימפומה ומחלת קסטלמן‪ .‬גורם לא שכיח לזהום‬ ‫‪‬‬
‫במושתלי ‪.SC‬‬
‫‪EBV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ EBV‬ראשוני יכול להיות קטלני במושתלים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫ריאקטיבציה של ‪ EBV‬יכולה לגרום ל‪ EBV- B cell lymphoproliferative disease (LPD)-‬אשר גם כן יכולה‬ ‫‪o‬‬
‫להיות קטלנית בחולים המטופלים בתרופות מדכאות חיסון‪.‬‬
‫‪ o‬תאי ‪ B‬נגועים ב ‪ EBV-‬מושמדים במהלך הטיפול הכימותרפי לפני ההשתלה‪ .‬ולכן‪ ,‬החולה נמצא בסיכון ל ‪second -‬‬
‫‪.primary infection‬‬
‫‪ EBV-LPD o‬יכול להתפתח במצבים בהם נותרו תאי ‪ B‬של המושתל‪ ,‬אבל יותר שכיח שהוא נגרם בעקבות התרבות של‬
‫תאי ‪ B‬נגועים של התורם‪.‬‬
‫‪ o‬המחלה מופיעה כ ‪ 1-3 -‬חודשים אחרי ההשתלה ומלווה בחום גבוה ואדנופתיה צווארית (לרוב כמסה ‪.)extranodal‬‬
‫‪ o‬המחלה יותר שכיחה ככל שהדיכוי החיסוני נמשך (ולכן יותר שכיחה בהשתלה של אברים סולידיים מאשר מח עצם)‪,‬‬
‫ובמיוחד בעקבות טיפול ב ‪ ,cyclosporine-‬טקרולימוס‪ ,‬סטרואידים או נוגדנים כנגד תאי ‪ .T‬מושתלים של דם טבורי‬
‫בסיכון גבוה יותר עקב תגובה מושהית של תאי ‪.T‬‬
‫‪ o‬טיפול‬
‫‪ ‬הקו הטיפולי הראשון הקיים כיום ל ‪ EBV-LPD-‬הוא ‪.)rituximab =( anti CD20‬‬
‫‪ ‬טיפולים נוספים (אבל לא מוכחים) ‪-‬גנציקלוביר‪ retinoic acid ,IFNα ,Zidovudine ,‬ו ‪.IVIg-‬‬
‫גם ‪ RSV‬וגם ‪ parainfluenza‬יכולים לגרום לדלקת ריאות קשה ואף קטלנית במושתלים‪ .‬יש נסיונות עם מספר תרופות אנטי‬ ‫‪‬‬
‫ויראליות להפחית את חומרת המחלה‪.‬‬
‫אינפלואנזה‪ -‬יכולה לגרום לפנאומוניה במושתלים‪ ,‬מעכבי נוירואמינידאז משמשים כטיפול לא רע‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - TB‬נפוץ רק בארצות אנדמיות ויש לברר באנמנזה על חשיפה של המושתל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אדנווירוס‪ -‬בעיקר חודש ‪ 1-3‬להשתלה‪ .‬לרוב אסמפטומטי (אך דווחו זיהומים קשים יותר כמו ציסטיטיס‪ ,‬פנמונה‪ ,‬זיהום‬ ‫‪‬‬
‫מפושט‪ ,‬גסטרואנטריטיס ועוד)‪.‬‬
‫פרבו ‪ -B19‬אנמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ .‬יגיב ל‪.IVIG-‬‬ ‫‪‬‬
‫אנטרווירוסים‪ -‬יתכנו פטאלים‪ .‬רוטהוירוס ‪ -‬נפוץ לגסטרואנטריטיס‪ .‬נורו‪-‬וירוס‪ -‬גורם לשלשול והקאות ליותר זמן‬ ‫‪‬‬
‫במושתלים‪.‬‬
‫‪ PML‬ע"י ‪ JC‬וירוס נדיר במושתלי ‪ .HSCT‬גורם לציסטיטיס המורגית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ West nile‬מסכן לאנצפליטיס ותמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫זיהום ריאתי לאחר השתלה עד חודש בעיקר ‪ ,HSV‬לאחר חודש טוקסופלסמה‪.PCP ,CMV ,‬‬

‫השתלת איבר סולידי‬

‫הזיהומים הנפוצים‬

‫‪123‬‬
 ‫מושתלי כליה (טבלה של אורי)‬
‫זמן אחרי ההשתלה‬ ‫אתר‬
‫>‪ 6‬חודשים‬ ‫‪ 1-4‬חודשים‬ ‫< חודש‬ ‫הזיהום‬
‫‪ ,klebsiella ,E.coli‬פסאודומונס‪...‬‬
‫חיידקים שונים‪ ,‬לרוב לא גורמים‬
‫לבקטרמיה‬ ‫‪CMV‬‬ ‫=> יכולים לגרום לבקטרמיה ו ‪-‬‬ ‫כליות‬
‫‪ .pyelonephritis‬וכן‪.candida ,‬‬
‫‪diffuse interstitial ( CMV‬‬
‫‪aspergillus ,Nocardia‬‬ ‫‪,pneumocystis ,)pneumonitis‬‬ ‫חיידקים‪ ,‬כולל ‪legionella‬‬ ‫ריאות‬
‫‪legionella ,aspergillus‬‬
‫‪,listeria meningitis ,CMV retinitis‬‬
‫‪CMV ,Listeria meningitis‬‬
‫‪,cryptococcal meningitis‬‬ ‫‪CNS‬‬
‫‪toxoplasma ,encephalitis‬‬
‫‪nocardia ,aspergillus‬‬
‫זיהומים מוקדמים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬במרבית המקרים נותנים ‪ cephalosporins‬כטיפול פרופילקטי כנגד זיהומים אחרי הניתוח‪.‬‬
‫‪ o‬כדי להפחית את זיהומי דרכי השתן בתקופה הראשונה‪ ,‬נהוג לתת ‪ TMP-SMX‬בארבעת החודשים הראשונים אחרי‬
‫ההשתלה‪.‬‬
‫זיהומים בתקופת הביניים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כמחצית ממושתלי הכליה המופיעים עם חום כחודש ‪ 4 -‬חודשים אחרי ההשתלה‪ ,‬סובלים מ ‪ ,CMV -‬לרוב ללא‬
‫הגדלת טחול או קשריות לימפה‪ .‬כמו כן‪ CMV ,‬מעלה את הסיכוי לזיהומים אופורטוניסטים נוספים‪ .‬בעבר מתן‬
‫אימונוגלובולינים עם נוגדנים כנגד ‪ CMV‬הקטין את השכיחות בחולים ‪ seronegative‬שמקבלים כליה ‪.seropositive‬‬
‫היום כמעט ולא בשימוש בשל הפיתוח של אנטי‪-‬ויראלים פומיים‪ Ganciclovir .‬יעיל כטיפול וכטיפול מניעתי ב ‪-‬‬
‫‪.CMV‬‬
‫‪ VZV o‬יכול לגרום למחלה קטלנית ומפושטת במושתלים לא מחוסנים‪.‬‬
‫‪ o‬ריאקטיבציה של ‪ - EBV‬יכולה להתייצג כפרוליפרציה ‪ extranodal‬של תאי ‪ B‬החודרים ל ‪,nasopharynx ,CNS -‬‬
‫כבד‪ ,‬מעי דק‪ ,‬לב והכליה המושתלת‪.‬‬
‫‪ Kaposi’s sarcoma o‬מופיעה לרוב תוך שנה מההשתלה אם בכלל‪.‬‬
‫‪ o‬הפרשה של ‪ BK virus‬מלווה ב‪ ureteral strictures -‬ו‪.BK nephropathy -‬‬
‫‪ o‬המושתלים חשופים לפתח ‪ salmonella bacteremia‬המוביל לצורך בטיפול ממושך‪.‬‬
‫‪ o‬זיהומים ריאתיים ע"י ‪ Pneumocystis‬אלא אם החולים מקבלים טיפול מונע ע"י ‪.TMP-SMX‬‬
‫‪ -Nocardia o‬מעל חודש אחרי ההשתלה‪ .‬יכולה לפגוע בעור‪ ,‬עצמות‪ ,‬ריאות ו ‪( CNS -‬גורמת לאבצסים מוחיים)‪ .‬טיפול‬
‫מניעתי ב ‪ TMP-SMX -‬יעיל גם כנגד ‪.nocardia‬‬
‫זיהומים מאוחרים ‪ - “Transplant elbow” -‬זיהומים בקטריאליים חוזרים בתוך ומסביב למרפק‪ ,‬לרוב נגרמים ע"י ‪staph.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Aureus‬‬

‫מושתלי לב‬
‫באופן עקרוני‪ ,‬המחוללים הגורמים למחלה במושתלי כליה‪ ,‬גורמים גם למחלה במושתלי לב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪CMV‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬גורם למחלה עם פרוגנוזה לא מדהימה‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב מלווה ב ‪ atypical lymphocytosis -‬או לויקופניה וטרומבוציטופניה ותוך ‪ 3-4‬חודשים גורם למחלה קשה‪,‬‬
‫בד"כ דלקת ריאות (שיכולה להיות גם קטלנית)‪ esophagitis ,‬ו ‪.gastritis -‬‬
‫‪ - CMV syndrome o‬נוכחות של הוירוס בזרם הדם עם חום‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה ועליה באנזימי כבד‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול ‪.ganciclovir -‬‬
‫מושתלי לב ומושתלי לב ‪ -‬ריאות יכולים לפתח מחלה מוקדמת ופולמיננטית של ‪ .EBV-LPD‬הטיפול כולל הפחתה בטיפול‬ ‫‪‬‬
‫המדכא חיסון במידה ואפשר וכן לשקול טיפול ב ‪ ,rituximab -‬טיפול אימונומודולטורי או כימותרפיה‪.‬‬
‫‪124‬‬
 ‫מושתלי ריאות‬
‫זיהומים מוקדמים ‪ -‬השכיחות הגבוהה של דלקת ריאות נובעת ככל הנראה משילוב של איסכמיה‪ ,‬נזק למוקוזה והיעדר ניקוז‬ ‫‪‬‬
‫לימפטי‪ .‬טיפול פרופילקטי באנטיביוטיקות רחבות טווח בשלושה ‪ -‬ארבעה ימים ראשונים אחרי הניתוח‪ ,‬מפחיתים את‬
‫השכיחות‪.‬‬
‫‪ o‬בשבועיים הראשונים יש שכיחות גבוהה של זיהומים ע"י חיידקים ‪( gram neg.‬כולל פסאודומונס)‪ .‬גם פטריות‬
‫יכולות לגרום לדלקת ריאות בשלב זה כולל ‪ aspergillus ,candida‬ו ‪.Cryptococcus -‬‬
‫‪ Mediastinitis o‬שכיחה יותר במושתלי ריאות מאשר מושתלי לב‪.‬‬
‫‪ o‬דלקת ריאות הנגרמת ע"י ‪ CMV‬לרוב מופיעה בין שבועיים לשלושה חודשים אחרי ההשתלה‪ ,‬כאשר מחלה ראשונית‬
‫מופיעה מאוחר יותר מריאקטיבציה‪.‬‬
‫זיהומים בתקופת הביניים ‪ CMV -‬גורם לדלקת ריאות או ‪ .bronchiolitis obliterans‬בגלל השכיחות הגבוהה של ‪CMV‬‬ ‫‪‬‬
‫(כמעט כולם)‪ ,‬מומלץ טיפול מניעתי ‪.IV ganciclovir -‬‬
‫זיהומים מאוחרים ‪ -‬טיפול מניעתי ב ‪ TMP-SMX -‬למשך שנה עוזר למנוע זיהום ע"י ‪.pneumocystis‬‬ ‫‪‬‬

‫השתלת כבד‬
‫זיהומים מוקדמים ‪ -‬נהוג לתת טיפול אנטיביוטי רחב טווח פרופילקטי במשך חמשת הימים הראשונים אחרי ההשתלה‪ .‬ניתוח‬ ‫‪‬‬
‫הנמשך > ‪ 12‬שעות הוא בעל סיכוי גבוה יותר לזיהומים‪ Peritonitis .‬ואבצס בטני הם סיבוכים שכיחים בהשתלת כבד‪ ,‬בחלק‬
‫מהמקרים בגלל דליפה של דרכי המרה‪ .‬האבצס לא חייב להיווצר מסביב לכבד‪ .‬הפריטוניטיס לרוב פולימיקרוביאלי‪.‬‬
‫באופן כללי מושתלי כבד מועדים יותר לזיהומים פטרייתיים‪ ,‬ולכן חלק מהמרכזים נותנים טיפול אנטיפונגלי לחולים עם ג"ס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהומים בתקופת הביניים ‪ -‬התפתחות של סטריקטורות בדרכי המרה מעלים את שכיחות ה ‪ cholangitis -‬ובמקרים רבים‬ ‫‪‬‬
‫ללא הסימפטומים האופייניים (חום‪ ,‬כאבי בטן וצהבת)‪.‬‬
‫‪ Viral hepatitis‬זהו סיבוך שכיח במושתלי כבד‪ ,‬בעיקר ריאקטיבציה של ‪ HBV‬או ‪ .HCV‬זיהום של הכבד ע"י ‪ CMV‬לרוב‬
‫לא גורם לצורך בהשתלה חוזרת‪.‬‬

‫חיסונים במושתלים‬
‫מושתלי מח עצם לא יגיבו לחיסון עד אשר תבנה להם מערכת החיסון מחדש‪ .‬אחרי הקלטות השתל‪ ,‬החולים צריכים לעבור‬ ‫‪‬‬
‫חיסון מחדש של החיסונים המקובלים‪ .‬החיסונים המקובלים ‪ -‬כנגד ‪ ,Strep. Pneumonia, H. influenza‬טטנוס ודיפטריה‪,‬‬
‫שפעת‪ ,‬פוליו (חיסון לא פעיל) כשנה אחרי ההשתלה ושוב אחרי שנתיים‪ ,‬ו ‪ MMR -‬אחרי שנתיים במידה ואין ‪.GVHD‬‬
‫‪ HPV‬מומלץ מגיל ‪ 26‬במבוגרים צעירים בריאים במידה ולא חוסנו לאחרונה או שלא קיבלו את כל הסדרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרים נדירים בהם הן התורם והן המקבל נאיבים ל‪ ,VZV -‬והמקבל לא מקבל יותר טיפול מונע באציקלוביר‪/‬גנציקלוביר‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫יש לשקול מתן של ‪ VariZIG‬מעל ‪ 10‬ימים אחרי חשיפה לאדם עם אבעבועות או זוסטר לא מחוסן‪ .‬אם אין אפשרות יש‬
‫להתחיל טיפול באציקלוביר‪.‬‬
‫במושתלי אברים סולידיים‪ ,‬יש לסיים את כל החיסונים המומלצים לפני הדיכוי החיסוני במידת האפשר‪ .‬בין החיסונים‬ ‫‪‬‬
‫המומלצים גם ‪ strep. Pneumonia‬ו ‪.H. influenza -‬‬
‫יש להימנע בכל המצבים משימוש בחיסון חי מוחלש (פרט ל ‪ MMR -‬כמו שצויין)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪125‬‬
 ‫טבלאות של אורי לסיכום‬

‫‪126‬‬
 ‫הגישה לחום נויטרופני מאורי‬

‫‪127‬‬
 ‫‪#176, 179, 180, 184, 190, 192, 194e, 197, 208, 209, 210, 211- Random Bacterial Infections‬‬
‫פרקים שאורי בחר לסכם מתוך חלק הזיהומיות העצום בספר‪ ,‬עידכנו מה שהיה לפי הגרסה החדשה‪ ,‬לא הוספנו עוד פרקים שאורי לא נגע בהם במקור‪.‬‬

‫)‪#176 - Listeriosis (L. Monocytogenes‬‬

‫המחולל‬
‫‪ ‬מתג גרם חיובי המועבר במזון עובר במזון מוקפא (מעובד ולא מעובד) ממקור חי וצומח‪.‬‬
‫‪ ‬יכול לגרום לזיהומים חמורים‪ -‬בייחוד בנשים הרות ומדוכאי חיסון‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪ -‬נשים בהיריון‪ ,‬מבוגרים‪ ,‬פגים‪ ,‬מדוכאי חיסון‪ ,‬סרטן‪ ,‬טיפול מדכאי חיסון (‪ ,anti-TND‬סטרואידים)‪ ,‬מחלות כרוניות‬
‫(‪ -HIV‬ניתן לתת ‪ TMP-SMX‬כטיפול מניעתי אשר מוריד שכיחות הדבקה)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬גטסרואנטריטיס‪ -‬מתפתח תוך ‪ 48‬שעות‪ ,‬מתבטא ב‪ :‬חום‪ ,‬שלשול‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬לא דורש טיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫‪ ‬בקטרמיה‪ -‬יותר אופייני תלונות נוירולוגיות (סימנים מנינגיאליים‪ ,‬בלבול וכו')‪.‬‬
‫‪ o‬תסמינים אחרים לא ספציפיים‪ :‬חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬מיאליגיה‪ ,‬ארטרלגיה‪ ,‬לא שכיח‪.IE -‬‬
‫‪ o‬ב‪ 70-90% :‬מחולי סרטן עם ליסטריה נמצא בקטרמיה‪.‬‬
‫‪ ‬מנינגיטיס‬
‫‪ 5-10% o‬מהמנינגיטיס נרכש בקהילה במבוגרים וחולים כרוניים‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב מהלך תת חריף‪.aseptic meningitis ,‬‬
‫‪ o‬שכיח יותר‪ -‬סימני צד ופרכוסים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬סימני גירוי מנינגיאלי פחות שכיחים‪.‬‬
‫‪ -CSF o‬פחות מ‪ 1000 -‬תאים (בעיקר נויטרופילים)‪ ,‬גלוקוז נמוך וצביעת גרם חיובית ב‪.30-40% -‬‬
‫‪ o‬יכול לפלוש לפרנכימת המוח ולגרום לצרבריטיס‪/‬אבצס (‪.)10%‬‬
‫‪ o‬בדר"כ תמונה ביפאזית של פרודרום עם חום וכאבי ראש‪ ,‬מלווה בשיתוק עצבים קרניאליים חד צדדים‪.‬‬
‫‪.ring enhancing lesions -MRI o‬‬
‫‪ ‬בנשים הרות ויילודים‬
‫‪ o‬מחלת חום חמורה באם‪ -‬דמויית שפעת‪ ,‬כוריואמניוניטיס‪ ,‬לידה מוקדמת‪.‬‬
‫‪ o‬יילוד‬
‫‪ ‬זיהום בעובר ב‪ 70-90% -‬מהמקרים עם שיעורי תמותה של ‪.50%‬‬
‫‪ ‬בשורדים‪ -‬ספסיס‪( Granulomatosis Infantisepticum/‬נגעים גרנולומטיים ואבצסים בעור‪ ,‬כבד וטחול)‪.‬‬
‫‪ ‬הופעה מאוחרת‪ -‬לאחר ‪ 10-30‬יום לאחר הלידה‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום ממוקם‪( -‬פחות שכיח) אנדופתלמיטיס‪ ,‬פריטוניטיס‪ ,OM ,GE ,‬אבצס בטני‪ ,‬זיהום פלאורו פולמונלי‪ ,‬כולציסטיטיס‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬בידוד האורגניזם מהדם‪/CSF/‬מי שפיר‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪ + Amphcillin IV‬גנטמיצין (למבוגרים ולתינוקות ‪-‬מותאם ע"פ משקל)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באלרגיה לפניצילין‪ -‬רספרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משך טיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שבועיים לבקטרמיה‪.‬‬
‫‪ 3 o‬שבועות למנינגיטיס (דלקת קרום המוח)‪.‬‬
‫‪ 4-6 o‬שבועות ל‪.IE -‬‬
‫‪ 6-8 o‬שבועות לאבצס מוחי‪ /‬אנצפליטיס‪.‬‬

‫)‪#179- Clostridial Infections (C. perfringens‬‬

‫המחולל‬
‫‪ C. Perfiringes ‬הוא גרם חיובי‪ ,‬אנאירובי אובליגטורי‪ ,‬יודע להפוך לנבג (פולט גז בתהליך זה)‪.‬‬
‫‪ ‬יכול לגרום ל‪ :‬זיהומי ‪ ,GI‬רקמות עמוקות (מיונקרוזיס)‪ ,‬עור‪ ,‬בקטרמיות‪.(TTS) toxic shock syndrome ,‬‬
‫‪ ‬נמצא באופן קבוע במעי הגס‪/‬דק‪ ,‬בחלל הפה ובמערכת המין הנשית‪.‬‬
‫‪ ‬דורש רקמה נקרוטית לגידול‪ ,‬לכן כאשר יוצר בקטרמיה לרוב מדובר במצב שפיר‪.‬‬
‫‪ ‬בעל ‪ 2‬טוקסינים‪ -‬אלפא הקשור ל‪ gas gangrene -‬והמוליזה ו‪ -‬טטא ‪ -‬הגורם לסטאזיס של לויקוציטים והיפוקסיה מקומית‬
‫(מגדיל שטח אנאירובי)‪.‬‬
‫‪ ‬נמצא באדמה מזוהמת (יותר שכיח באיזורי חקלאות)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫מערכת העיכול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהום פצעים פתוחים‬
‫‪ ‬נמצא ב‪ 30-80% -‬מכל הפצעים הפתוחים‪.‬‬
‫‪ ‬נוכחות החיידק לא מצריכה טיפול‪ ,‬הטיפול מתבצע לפי סימנים קליניים‪.‬‬
‫‪ o‬זיהומים פולימיקרוביאליים‬
‫‪ ‬בד"כ מופיע עם זיהומים של פלורה טבעית של הגוף (אירובייים ואנאירוביים)‪.‬‬
‫‪ ‬יצירת גז במערכת ביליארית תוביל ל‪ emphysematous cholecystitis -‬בחולים סוכרתיים‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים של העור‪ necrotizing faciitis -‬ו‪.Fournier's gangrene -‬‬

‫‪128‬‬
 ‫‪ ‬טיפול ע"פ צביעת גרם‪ -‬אמפיצילן ‪ +‬אנטי‪-‬אנאירובי (קלינדמיצין‪ ,‬פלג'יל)‪.‬‬
‫‪ o‬הרעלת מזון‬
‫‪ ‬עקב בשר שבושל קורר וחומם שוב‪.‬‬
‫‪ ‬יש צורך בהרבה מאד נבגים לזיהום‪.‬‬
‫‪ ‬גורם לשלשול קשה עם כאב אפיגסטרי ‪ 7-30‬שעות מהאכילה‪ ,‬ללא חום‪/‬הקאות וחולף לאחר ‪ 24‬שעות‪ ,‬למעט קצוות‬
‫(תינוקות‪ /‬מבוגרים‪ /‬מדוכאי חיסון)‪.‬‬
‫‪ ‬נמצא באבחנה מבדלת של‪ CD :‬לאחר טיפול אנטיביוטי ממושך‪ ,‬וללא ‪.pseudomembranous colitis‬‬
‫‪ ‬פגיעה במאזן הסידן‪.‬‬
‫‪ ‬הפרשת הטוקסינים גורמת למוות תאים במעי הדק‪.‬‬
‫‪Enteritis necroticans o‬‬
‫‪ ‬נמק גזי של המעי‪ ,‬מופיע בעקבות זיהום של אלפה ו‪-‬ביטא טוקסינים‪.‬‬
‫‪ ‬יש להבדיל בין המחלה שמערבת את הג'ג'ונום‪ ,‬לבין ‪ -(NEC) necrotizing enterocolitis-‬המופיע בפגים‪ ,‬ומערב‬
‫אילאום‪.‬‬
‫‪ ‬עקב ארוחה חלבונית גבוהה בשילוב חוסר יכולת להתמודד עם עומס חלבוני (לרוב ילדים)‪ -‬עומס החלבון מעודד‬
‫התרבות של החיידק‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ -‬שלשולים דמיים‪ ,‬הקאות‪ ,‬פריטוניטיס ותמותה ב‪ 40% -‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומי רקמות רכות עמוקות‬
‫‪ o‬יצירת אבצסים במוח‪/‬בטן‪/‬קונג'קטיבה‪ Empyema/‬בריאות‪.‬‬
‫‪ o‬במעל ‪ 2/3‬מהאבצסים הבטניים עם פרפורציה זוהה החיידק (יש אסוציאציה לגידולי קולון)‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום עורי‬
‫‪ o‬עורי פשוט‪ -‬בייחוד בזיהומים פשוטים לאחר טראומה‪.‬‬
‫‪Anaerobic cellulitis o‬‬
‫‪ ‬ללא כאב‪/‬נפיחות‪ ,‬גז מקומי‪ -‬בעיקר בירך‪/‬אמה עם קריפיטציות בבדיקה‪.‬‬
‫‪ ‬יכול לגרום לאבצס (פרי‪-‬רקטלית) ורגל סוכרתית‪ ,‬יכול להסתבך עם זיהום סיסטמי‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום מקומי עם התפשטות סיסטמית‬
‫‪ ‬מאופיין בהמוליזה והרס קפילרות‪ -‬קריפיטציות ללא כאב בבדיקה‪.‬‬
‫‪ ‬התפשטות סיסטמית לרוב פטאלית תוך ‪ 48‬שעות (שכיח יותר בחולי קולון)‪.‬‬
‫‪ ‬הבדלים אל מול ‪ -necrotizing fasciitis‬יותר תמותה‪ ,‬התפשטות מהירה לרקמות עמוקות והופעת המוליזה‪.‬‬
‫‪Gas gangrene o‬‬
‫‪ ‬מצב חירום כירורגי‪.‬‬
‫‪ ‬נמק והרס שריר‪ -‬דורש טראומה שרירית עמוקה סגורה ואנאירובית‪ ,‬המצב מוחמר כאשר ישנם גופים זרים‪ ,‬נוכחות‬
‫רקמות מתות ואיסכמיה לרקמה‪.‬‬
‫‪ ‬נחשוד ב‪ :‬פציעות צבאיות‪ ,‬ניתוח עם חדירה לשריר‪ ,‬זריקות ‪ IM‬וסמים ‪ ,SC‬רקע‪ -‬קרצינומה של הקולון‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ -‬מ‪ 6-‬שעות לאחר טראומה ככאב מקומי פתאומי‪ ,‬ממוקם עם נפיחות‪/‬הפרשה דמית ובשלב מאוחר הופעת גז‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה מתקדמת בקצב של מספר סנטימטרים בשעה‪ -‬טיפול‪ :‬כריתת איבר רדיקלית!!!‬
‫‪ ‬טוקסמיה תוביל לנפילת ל"ד‪ ,‬איס"כ ואיבוד הכרה‪.‬‬
‫‪ Gas gangrene o‬ספונטני‬
‫‪ ‬מופיע ממקור ‪( GI‬גידול‪ ,‬מ‪/‬א ניתוח‪ ,IBD ,‬דיברטיקוליטיס)‪.‬‬
‫‪ ‬קשור לנויטרופניה (מופיע עם ‪.)clostridium septicum‬‬
‫‪ ‬קליניקה‪ -‬בלבול חריף‪ ,‬מלווה בכאב חד וחום‪ ,‬ללא טראומה‪.‬‬
‫‪ ‬תמותה‪ -‬עד ‪ 100%‬במבוגרים‪ ,‬בילדים‪( 60% :‬רוב המקרים קורים תוך ‪ 24‬שעות)‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬לפי קליניקה עם תרביות אנאירוביות וצביעת גרם‪.‬‬
‫‪ ‬עדות להמוליזה בשתן‪ -‬ספרוציטים‪ ,‬קסטים וחלבון מוגבר (יש פגיעה כלייתית)‪.‬‬
‫‪ ‬רנטגן‪ CT( -‬או ‪- )MRI‬גז בין השרירים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬במקרים של זיהוים אנטרליים‪ :‬זונדה עם נוזלים ‪ ,IV‬אנטיביוטיקה‪ Pyrantel :‬ופניצילין‪.‬‬
‫‪ ‬הטריות כירורגיות חוזרות‪ ,‬יש להמתין ‪ 5-6‬יום עד לסגירת שברים פתוחים‪.‬‬
‫‪ ‬פניצילין ‪ + G‬קלינדמיצין (פוגע בסינתזת טוקסימים) למשך ‪ 10-14‬יום‪.‬‬
‫‪ ‬פיסיוטומיה‪/‬אמפוטציה מניעתית (במקרים של ‪.)Gas gangrene‬‬
‫‪ ‬יש עדויות להצלחת טיפול בתא לחץ‪.‬‬
‫מניעה‬
‫הטריה אגרסיבית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המנעות מחסמי עורקים וסגירה כירורגית של פצעים טראומטיים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪#180- Meningococcal Infections (N. meningotodes‬‬

‫המחולל‬
‫‪ -Nisseria Meningitides‬דיפלוקוק גרם שלילי אירובי )‪.(gram negative diplococcus‬‬ ‫‪‬‬

‫‪129‬‬
 ‫‪ ‬גורם לשני זיהומים מסכני חיים‪ -‬מנינגיטיס ו‪.fulminant meningococcemia -‬‬
‫‪ ‬מועבר באמצעות הפרשות של מערכת הנשימה‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון לתחלואה‪ -‬גיל (השיא בשנה ראשונה לחיים ובעיקר לסוג ‪ ,)B‬סביבה‪ ,‬מגע עם נשא‪ ,‬גנטי (מחסור ב‪ ,)5-9C-‬ירידה‬
‫בתפקוד טחול (‪ ,)hyposplenism‬ירידה בריכוז נוגדנים (‪.)hypogammaglobulinemia‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון לקולוניזציה‪ -‬שהות בבית משותף עם נשא‪ ,‬צפיפות מגורים‪ ,‬חשיפה לעישון‪.URTI ,‬‬
‫‪ ‬ישנם כ‪ 500,000 -‬מקרים עולמיים בשנה‪ ,‬מתוכם ‪ 10%‬מתים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬קולוניזציה בנאזופרינקס‪/‬פארינקס שיכולה להיות א‪-‬סימפטומטית (צעירים)‪/‬זיהום נשימתי (מבוגרים)‪ ,‬יכול להגיע עד מעל‬
‫‪ 25%‬מהאוכלוסייה‪.‬‬
‫‪ ‬הביטוי הקליני הכי שכיח הוא דלקת קרום המוח וספטיסמיה‪ .‬בנוסף המחלה יכולה להתייצג עם דלקת ריאות‪ ,‬דלקת פרקים‬
‫חיידקית‪ ,‬פריקרדיטיס‪ ,conjutivitis,endophtalmitis ,‬אוסטאומיאליטיס‪ ,‬ועוד‪.‬‬
‫‪Fulminant meningococcemia ‬‬
‫‪ 10-30% o‬מהמודבקים‪.‬‬
‫‪ o‬סימפטומים כלליים‪ -‬חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבי שרירים‪( prostration ,‬כיפוף קדימה)‪.‬‬
‫‪ Fulminant purpura ‬או ‪Petechia‬‬
‫‪ o‬בעיקר באיזור הגו‪/‬גפיים תחתונות‪.‬‬
‫‪ o‬יכול לעבור נמק בייחוד בקצוות הגוף עד איבוד עור וגפיים (עם קו הפרדה ברור בין רקמה בריאה ואיסכמית)‪.‬‬
‫‪ o‬במחלה פולמיננטית קשה‪ -‬פריחה המורגית ‪.DIC +‬‬
‫‪ -Waterhouse-Friderichsen syndrome o‬אי ספיקה אדרנלית חריפה ‪ -‬תגובה קשה של איסכמיה ונמק גפיים‪.‬‬
‫‪ ‬פריחה‬
‫‪ o‬פריחה שלא נעלמת בלחיצה (נמצא במעל ‪ ,)80%‬לרוב לא נמצאת בשלבים מוקדמים‪.‬‬
‫‪ o‬פריחה ‪+‬חום נמצאים בפחות מ‪ 10% -‬מהילדים עם הזיהום‪.‬‬
‫‪Chronic meningococcemia ‬‬
‫‪ o‬מצב נדיר עם חום אפיזודי‪ ,‬פריחה‪,‬ארטרלגיה ו‪ splenomegaly -‬הנמשכים שבועות‪ -‬חודשים‪.‬‬
‫‪ o‬בקטרמיה לרוב עוברת ללא טיפול‪.‬‬
‫‪ o‬המצב הזה נגרם לעיתים עקב מחסור בחלבוני משלים‪ ,‬וטיפול אנטיביוטי לא מספק‪.‬‬
‫‪ o‬לפעמים גם בטיפול בסטרואידים ייתכן מעבר לצורה הפולמיננטית‪.‬‬
‫‪Meningitis ‬‬
‫‪ 30-50% o‬מתייצגים עם מנינגיטיס בלבד‪.‬‬
‫‪ 40% o‬מהחולים עם מנינגטיסים מתייצגים עם ספסיס‪.‬‬
‫‪ o‬סימפטומים נפוצים‪ -‬חום‪ ,‬הקאה‪,‬עצבנות קשיון עורף‪ ,‬עייפות וחולשה‪ ,‬בלבול וירידה מנטלית‪,‬כאב ראש (יותר במבוגרים)‬
‫‪ o‬לרוב לא ניתן להבדיל מגורמים חידקיים אחרים של דלקת קרום המוח‪.‬‬
‫‪ -CSF o‬מנינגיטיס בקטריאלי ‪ ‬סוכר נמוך‪ ,‬חלבון גבוה‪ ,‬לויקוציטוזיס עם ריבוי ניוטרופילים‪.‬‬
‫‪ o‬השלכות לטווח ארוך‪ -‬פיגור שכלי‪ ,‬חירשות והמיפרזיס‪.‬‬
‫‪ o‬גורם המוות השכיח ממניגטיס הוא שוק היפוולמי ובמקרים של מנינגיטיס‪ -‬עלייה בלחץ תוך גולגולתי (ירידה בהכרה‪,‬‬
‫ברדיקרדיה‪ ,‬ויל"ד)‪.‬‬
‫‪septicemia ‬‬
‫‪ 20% o‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ o‬מוות תוך שעות (עד ‪ 40%‬בילדים)‪.‬‬
‫‪ o‬תסמינים ראשוניים אינם ספציפיים וכוללים חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬הקאות וכאב בטן‪.‬‬
‫‪ o‬גורמי פרוגנוזה רעה‪ -‬ללא תסמינים של מנינגיזם‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬גיל צעיר קומה‪ ,‬טמפרטורה נמוכה‪ ,‬לויקופניה‪,‬‬
‫תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫‪ ‬מניפסטציות נוספות נדירות‬
‫‪ -Postmeningococcal reactive disease o‬היווצרות קומפלקסים אימוניים ‪ 4-10‬יום לאחר תחילת המחלה‪ .‬מתייצגת עם‬
‫פריחה מקולופפופרית‪ ,‬ארתריטיס‪ ,iritis ,‬פריקרדיטיס ופוליסרוזיטיס‪.‬‬
‫טיפול‪NSAID :‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬חום ‪ +‬פריחה פטכיאלית‪ ,‬בתוספת עלייה בתאים לבנים ומדדי דלקת ‪ ‬מצביע על מחלה מנינגוקוקלית‪.‬‬
‫‪ ‬בידוד האורגניזם מה‪/CSF -‬דם וביצוע ‪( PCR‬רגיש יותר ולא מושפע מטיפול אנטיביוטי קודם)‪.‬‬
‫‪ ‬קונטרה‪-‬אינדיקציות ל‪ -LP-‬עלייה בלחץ תוך‪-‬גולגולתי‪ ,‬שוק‪/‬ספסיס בעיות קרישיות‪ ,‬תרומבוציטופניה‪ ,‬אי‪-‬ספיקה נשימתית‪,‬‬
‫זיהום מקומי‪ ,‬פרכוסים)‪ CT .‬מוח יכול להיות תקין במקרים רבים‪ ,‬לכן ההחלטה לביצוע ‪ LP‬היא על בסיס המצב הקליני‪.‬‬
‫‪ DD ‬לפריחה‪ ,Endemic typhus ,HS vasculitis ,RMSF ,gonococcemia -‬זיהום ויראלי‪.‬‬
‫טיפול‬
‫במקרים של שוק‪ -‬החייאה לפי ‪.ABC‬‬ ‫‪‬‬
‫צפלוספורין דור ‪( III‬רוצפין)‪ -‬על מנת לכסות גם פנמוקוק ו‪.HI -‬‬ ‫‪‬‬
‫עמידות לפניצילין ‪.meropenem / chloramphenicol ‬‬ ‫‪‬‬
‫משך‪7 -‬ימים‪ ,‬טיפול של ‪ 3-5‬ימים יעיל באותה מידה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרים של הופעה פולמיננטית‪ -‬טיפול תומך שכולל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נוזלים ‪ /‬הנשמה ‪ /‬וזופרסורים‪.‬‬

‫‪130‬‬
 ‫‪ o‬דיאליזה‪.‬‬
‫‪ FFP o‬למדממים ‪.DIC /‬‬
‫‪ o‬סטרואידים‪ hydrocortisone -‬אם עדיין בשוק ועל מנת לשמור על רזרבת האדרנל‪.‬‬
‫‪ -Activated PC o‬יעיל במצבי ספסיס קשה מאוד (לא הוכח)‪.‬‬
‫מניעה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חיסון קפסולה‪( bivalent -‬סרוגרופ ‪ )A+C‬או קואדרי‪-‬ולנט (‪ ,)A,C,Y,W‬מוצמד לחלבון נשא (טטנוס או דיפטריה)‪.‬‬
‫‪ o‬ת"ל‪ -‬תגובה מקומית במקום ההזרקה‪ ,‬חום (נדיר)‪.‬‬
‫במקרים של חשיפה שניונית (בני בית או בנשיקה)‪ ,‬טיפול מניעתי מומלץ לחולים בסיכון גבוה שנחשפו‪ ,‬ולעובדי בריאות‬ ‫‪‬‬
‫בחשיפה ישירה להפרשות ברוק‪ .‬הטיפול בעבר היה ‪ ,rifampin‬כיום משתמשים בצפלוספורין דור ‪( III‬רוצפין) או‬
‫פלאורוקווינולונים‪.‬‬

‫)‪#184- Legionella Infections (L. pneumophila‬‬

‫המחולל‬
‫‪ ‬קשור לשתי מחלות‪:‬‬
‫‪ -Legionaires disease o‬פנאומוניה‪.‬‬
‫‪ -Pontiac fever o‬חום‪ ,‬חולפת מעצמה‪.‬‬
‫‪ ‬חיידק גרם שלילי תוך תאי‪ ,‬מקורו במים ומועבר באספירציה בעיקר‪ ,‬העברה מוגברת במים חמים ונוכחות משקעים במים‪.‬‬
‫‪ ‬מהווה גורם חשוב לפנאומוניה נוזוקומילאית בייחוד במנתחים (החדרה ישירה של החיידק בזמן מניפוציה על דרכי הנשימה)‪.‬‬
‫‪ -Pontiac fever ‬קורה בצורה אפידמית‪ ,‬עובר דרך טיפות אויר‪.‬‬
‫‪ ‬החיידק אחראי ל‪ 10-50% -‬ממקרי דלקת הריאות נרכשת בביה"ח‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון‪ -‬עישון‪ ,‬מחלת ריאות כרונית‪ ,‬גיל מבוגר‪ ,‬אשפוז קודם‪ ,‬דיכוי חיסון (‪ ,HIV‬השתלות‪ ,‬טיפול סטרואידים)‪hairy ,‬‬
‫‪.cell leukemia‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ -Pontiac fever ‬מחלה דמויית שפעת עם החלמה ספונטנית‪.‬‬
‫‪ o‬היסטוריה‪ -‬חולים שהתעסקו בקרקע‪ /‬חקלאות‪.‬‬
‫‪ o‬קליניקה‪ -‬חולשה‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬חום עם צמרמורות‪.‬‬
‫‪ o‬אבחנה ע"י ‪.seroconversion‬‬
‫‪ o‬אין צורך בטיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫‪Leginaires disease ‬‬
‫‪ o‬פנאומוניה א‪-‬טיפית דיפוזית קשה‪.‬‬
‫‪ o‬מחוללים נוספים של דלקת ריאות א‪-‬טיפית‪mycoplasma ,chlamydia psittaci ,Chlamydia pneumonieae-‬‬
‫‪ coxiella burnetii ,pneumoniae‬ווירוסים‪.‬‬
‫‪ o‬סימפטומים‪ -‬שיעול (עם‪/‬בלי המופטיזיס)‪ ,‬חום גבוה‪ ,‬חולשה‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬כאב פלאוריטי‪ ,‬קושי בנשימה‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות חוץ ריאתית‬
‫‪ -GI ‬נפוצים‪ ,‬בעיקר שלשול בעד ‪ 50%‬מהמקרים‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬בחילה והקאה‪.‬‬
‫‪ ‬ניורולוגים‪ -‬בלבול‪ ,‬עד אנצפלופתיה‪ .‬מקרים כרוניים‪ -‬אטקסיה ובעיות בדיבור‪.‬‬
‫‪ ‬פרקים‪ -‬מיאלגיה‪/‬ארתרלגיה‪.‬‬
‫‪ ‬ברדיקרדיה‪.‬‬
‫‪ ‬בקטרמיה‪ -‬הכי נפוץ שיגיע ללב‪ -‬מיוקרדיטיס‪ ,‬פריקרדיטיס ו‪.IE -‬‬
‫‪ ‬במדוכאי חיסון‪ -‬פריטוניטיס‪ ,‬סינוסיטיס‪ ,‬פיילונפריטיס‪ ,‬זיהומי עור‪ ,‬פנקריאטיטיס‪.septic arthritis ,‬‬
‫אבחנה‬
‫רמזים המציעים מחלת ליגיונרים‪ -‬חום ‪ +‬שלשול ‪ +‬ריאות ‪ +‬היפונתרמיה ‪ ‬ליגיונלה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬שלשול‪.‬‬
‫‪ o‬חום גבוה מעל ‪.40‬‬
‫‪ o‬הפרשות עם ניוטרופילים אבל צביעת גרם שלילית‪.‬‬
‫‪ o‬היפונתרמיה ‪ -‬מתחת ל‪.131 mg/dL-‬‬
‫‪ o‬עלייה בתפקודי כבד‪.‬‬
‫‪ o‬המטוריה‪.‬‬
‫‪ o‬היעדר תגובה לביתא לקטמים ו‪.AG -‬‬
‫‪ o‬סביבה‪ -‬מקור מים חשוד לזיהום (בעיקר מים חמים עומדים)‪.‬‬
‫‪ o‬הופעת סימפטומים עד ‪ 10‬ימים לאחר שחרור מבית חולים (נוזוקומיאלי)‪.‬‬
‫בדיקות לאבחנה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מעבדה‪ -‬היפונתרמיה‪ ,‬עליית תפקודי כבד‪ ,‬המטוריה‪ RF ,‬חיובי בחלק המקרים‪.‬‬
‫‪ o‬צילום חזה‬
‫‪ ‬תסנינים כמעט בכולם (עגולים)‪ ,‬נוזל פלאורלי ב‪ ,60%-‬קביטציה ‪ /‬אבצס במדוכאי חיסון‪.‬‬
‫‪ ‬לזכור‪ -‬התפשטות ההסננה והנוזל למרות טיפול אמפירי לדלקת ריאות‪ -‬מחשיד (שיפור קליני לפני שיפור רדיולוגי)‪.‬‬
‫‪ ‬דרושים ‪ 1-4‬חודשים להעלמות התסנין‪.‬‬
‫‪ o‬תרבית של הפרשות ‪ /‬שטיפות ברונכיאליות‪ -‬הכי אבחנתית‪ ,‬רגישות של ‪ ,80-90%‬צומח לאט (‪ 3-5‬יום)‪.‬‬
‫‪ o‬צביעת גרם‪ -‬לרוב לא מגלה חיידקית‪.‬‬

‫‪131‬‬
 ‫‪ o‬סרולוגיה ‪ -‬עלייה פי ‪ 4‬בטיטר נוגדנים היא אבחנתית‪ ,‬דרושים ‪ 12‬שבועות לאיתור נוגדן‪ .‬טיטר יחיד של ‪ 1:128‬של נוגדני‬
‫לגיונלה אבחנתי גם כן‪.‬‬
‫‪ o‬אנטיגן בשתן‪ -‬כמעט יעיל כמו תרבית (‪ 70%‬רגישות‪-‬לפי טבלה)‪ .‬מזוהה אחרי ‪ 3‬ימי מחלה‪ .‬לא מושפע ממתן‬
‫אנטיביוטיקה‪ .‬חסרון‪ -‬מגלה רק את ‪ 80%( 1 serogroup‬מכלל הזיהומים של לגיונלה)‪ ,‬חיובי למשך חודשיים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מונותרפיה ע"י‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מאקרוליד‪ -‬אזיתרומיצין או קלריטרומיצין ‪ ‬טיפול הבחירה‪.‬‬
‫‪ o‬קווינולון‪ -‬לבופלוקסצין בעיקר ‪ ‬לחולים לאחר השתלת איבר‪ .‬תגובה מהירה יותר ופחות סיבוכים של דלקת ריאות‪.‬‬
‫‪ o‬טטרהציקלינים‪ -‬דוקסילין‪.‬‬
‫בעמידות ‪ /‬רגישות‪ -‬אפשר לתת טטראציקלינים ובמקרים קשים ‪.Rifampin -‬‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול מתחיל ‪ IV‬ולרוב שיפור תוך ‪ 3-5‬ימים‪ ,‬מספיק לטפל ‪ 10‬ימים (באזיתרו מספיק ‪.)5‬‬ ‫‪‬‬
‫מניעה‪ -‬בדיקת מקורות מים וטיהור מים ע"י חימום מהיר‪ ,copper silver ionization ,‬כלור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪#190- Typhoid fever (S. typhi‬‬

‫המחולל‬
‫‪ ‬סלמונלה‪ -‬מתג גרם שלילי ‪.salmonella typhi, S.paratyphi-‬‬
‫‪ ‬יש זנים אחרים הגורמים לשלשול ‪ non-typhoid‬שלא מצריך חיסון אם מערכת החיסון תקינה‪.‬‬
‫‪ ‬העברה ע"י מזון מזוהם‪/‬מים‪ ,‬או ע"י נשאים כרוניים‪ ,‬החיידק נמצא אך ורק בבני אדם‪ ,‬ללא נשא אחר ידוע‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה נקראת ‪ Typhoid Fever‬בשל הדמיון של סימפטומי המחלה לסימפטומים של מחלת הטיפוס (הנגרמת ע"י סוגי‬
‫ריקטסיה)‪ .‬שם נוסף למחלה הוא ‪ enteric fever‬בשל סימפטומי כאבי הבטן והממצא האופייני במעי החולים של ‪enlarged‬‬
‫‪.Peyer's patches + mesenteric LN‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬תקופת צמיחה (‪ )incubation‬של ‪ 10-14‬יום‪.‬‬
‫‪ ‬פרודרום של תסמינים לא ספציפיים (שבוע ראשון)‪ -‬חום ממשוך (מעל ‪ ,)75%‬כאבי בטן (‪ )40%‬כאב ראש‪ ,‬שיעול יבש‪,‬‬
‫צמרמורת‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬חולשה‪ ,‬כאב גרון וכאבי שרירים‪.‬‬
‫‪ ‬שבוע שני‬
‫‪ o‬חום גבוה‪ -‬עולה מיום ליום בכחצי מעלה ולהמשך עד ‪ 4‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬כאבי בטן ב‪,30-40%-‬למרות השם ‪.enteric fever‬‬
‫‪ o‬שלשול או עצירות לסירוגין‪.‬‬
‫‪ o‬טחול מוגדל‪.‬‬
‫‪ o‬הגעת החיידק לצואה‪.‬‬
‫‪ o‬פריחה‪ -Rose spots -‬צבע סלומון‪ ,‬מקולופפולרית בעיקר בחזה ובטן‪.‬‬
‫‪ o‬ברדיקרדיה פרדוקסלית יחסית לחום הגבוה‪.‬‬
‫‪ o‬אפיסטקסיס‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים מאוחרים‪( -‬שבוע ‪ )3-4‬דורשים התערבות מיידית ע"י נוזלים וכיסוי אנטיביוטי רחב‪ ,‬לפעמים גם כירורגיה‪ .‬סיבוכים‬
‫כאלה יופיעו פעמים רבות בחולים עם גורמי סיכון כגון דיכוי חיסוני‪ ,‬חשיפה מוקדמת וכו'‪.‬‬
‫‪ o‬דימום ‪ GI‬ב‪.12-20% -‬‬
‫‪ o‬פרפורציית מעי ב‪.1-3% -‬‬
‫‪ o‬תסמינים ניורופסיכיאטריים (‪ -)2-40%‬הזיות‪.coma vigil ,‬‬
‫‪ ‬נדירים‪ -‬פנקריאטיטיס‪ ,‬מנינגיטיס‪ ,‬ניוריטיס‪ ,GBS ,‬אבצס בכבד ‪ /‬טחול‪ ,IE ,‬נפריטיס‪ ,‬פנאומוניה‪ ,‬ארתריתיס ‪,OM /‬‬
‫פרוטוטיס‪.DIC,‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬הקליניקה לא ספציפית‪ ,‬ולכן יש לחשוד בכל מטייל שחזר מאזורים אנדמיים כמו הודו ודרום אמריקה‪.‬‬
‫‪ ‬תרבית‪ -‬היחידה לאבחנה‪ ,‬מהדם‪/‬צואה (רק בשבוע ‪ 3‬והלאה)‪/‬מח העצם (‪ 90%‬רגישות אפילו ‪ 5‬ימים לאחר טיפול‬
‫אנטיביוטי)‪/‬עור‪ /‬הפרשות קיבה‪.‬‬
‫‪ ‬סרולוגיה‪ -‬פחות טובה‪.‬‬
‫‪ ‬מעבדה‪ -‬לויקוציטוזיס‪ /‬לויקופניה (אם יש מעורבות ‪ ,)BM‬עליית אנזימי כבד‪ ,‬שינויי ‪ ST/T‬לא ספציפיים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫דורש טיפול אנטיביוטי מיידי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטובה ביותר‪ -‬פלאורוקווינולון‪ -‬ציפרופלוקסצין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול אמפירי‪ -‬צפטריאקסון (‪ 7-14‬יום) ‪ +‬אזיטרומיצין (‪ 5‬ימים)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרים קשים (שוק ‪ /‬דליריום) יש להוסיף דקסמתזון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש חיסון!‬ ‫‪‬‬
‫‪ -PO Ty21a o‬חי מוחלש‪ 48% ,‬הגנה לאחר ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫‪-Vi CPS o‬פראנטרלי מבוסס על הפולי‪-‬סוכר של הקפסולה‪ 55% ,‬הגנה לאחר ‪ 3‬שנים‪.‬‬
‫החיסון לא חובה למטיילים‪ ,‬פרט לאלה שמגיעים לאזורים אנדמיים ועם סיכוי לחשיפה למזון ושתייה מזוהמים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪132‬‬
 ‫)‪#192- Infection due to Campylobacter (C. jejuni‬‬
‫המחולל‬
‫‪ ‬מתג (‪ )rod‬גרם שלילי‪ -‬העיקרי בקבוצה הוא ‪ CJ‬אבל גם ‪ c.fetus‬חשוב במדוכאי חיסון (‪ ,HIV‬היפוגמהגלובולינמיה‪ ,‬ממאירות‪,‬‬
‫מחלת כבד‪ ,‬סוכרת‪ ,‬הריון)‪.‬‬
‫‪ ‬שוהה ב‪ GI -‬של חיות משק ובית ומועבר מאכילת בשר לא מבושל (לרוב מעוף) או מגע ישיר עם חיה מזוהמת‪.‬‬
‫‪ ‬גורם נפוץ לשלשול מטיילים (יותר משיגלה ‪ /‬סלמונלה ביחד‪ ,‬בעיקר בתחילת אביב‪-‬קיץ)‪.‬‬
‫‪ ‬בעיקר מבוגרים צעירים (במדינות מתפתחות תוקף מתחת לגיל שנתיים ופוחת עם הגיל עקב חיסוניות נרכשת)‪.‬‬
‫‪ ‬היפראנדמי‪ -‬אחוזי הדבקה גבוהים בילדים מתחת לגיל שנתיים‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה נמשכת ‪ 2-4‬ימים‪ -‬מתיישב בג'ג'ונום בעיקר וגורם לתגובה דלקתי‪.IBD like -‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬פרודרום של ‪ 1-2‬ימים‪ -‬חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬מיאלגיה‪.‬‬
‫‪ ‬התפתחות סימפטומים‬
‫‪ o‬הופעת שלשול (עד ‪ 10‬יציאות ביום‪ ,‬קל מימי עד דמי כבד)‪.‬‬
‫‪ o‬כאב בטן (עוויתי‪ ,‬דיפוסי או ממוקם‪ ,‬דומה לאפנדיציטיס חריפה‪.)pseuodoappendicitis ,‬‬
‫‪ o‬חום ‪ -‬יכול להיות מניפסטציה יחידה‪ ,‬בתינוקות ייתכן פרכוס חום‪.‬‬
‫‪ ‬מחלת המעי חולפת לבד תוך שבוע‪ ,‬אבל ב‪ 10-20% -‬ממשיכה לאחר שבוע וב‪ 5-10% -‬יש הישנות ללא טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬הזיהום פוגע במעי דק (ג'גונום‪ ,‬אילאום) ובקולון‪ ,‬בביופסיה מראה דומה ל‪.IBD -‬‬
‫‪ C.fetus ‬יכול להתייצג באופן דומה‪ ,‬אולם אצל חולים ללא דיכוי חיסוני‪:‬‬
‫‪ CF o‬יכול להתיישב במקומות שונים כמו‪ :‬קרומי מוח‪/‬מוח‪/‬עצם‪/‬דרכי שתן‪/‬העדפה לכלי דם (אנדוקרדיטיס‪septic ,‬‬
‫‪.)thrombophlebitis‬‬
‫‪ CF o‬הוא גורם יותר שכיח לבקטרמיה מאשר ‪.CJ‬‬
‫‪ ‬סיבוכים לאחר הזיהום‬
‫‪ o‬הפטיטיס‪ IS ,‬נפריטיס או ‪ HUS‬יכולים לסבך זיהום חריף‪.‬‬
‫‪ o‬הפלה ספטית בהיריון‪.‬‬
‫‪ o‬רייטר )‪ (reactive arthritis‬והפרעות ראומטולוגיות יכולות להתפתח מספר שבועות מהזיהום‪ ,‬בעיקר בבעלי ‪.HLA B27‬‬
‫‪ 20-40% -GBS o‬ממקרי ה‪ GBS -‬הם תוצאה של קמפילובקטר‪ ,‬תהליך אוטואימוני‪ ,‬תוצאה של ‪.molecular mimicry‬‬
‫‪ o‬מחלת ‪( alpha chain‬סוג של ‪ MALT‬של המעי הדק) נמצאה קשורה‪.‬‬
‫‪ ‬ביטויים חוץ ‪ -GI‬בעיקר במוחלשים‪:‬‬
‫‪ o‬בקטרמיה חולפת ‪ /‬ממושכת (מוחלשי חיסון)‪.‬‬
‫‪ o‬מקומות נפוצים ‪ ,OM -‬פריחה דמויית אריזיפלאס‪ ,‬כולציסטיטיס‪ ,‬פנקריאטיטיס‪ ,‬ציסטיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬נדירים ‪ -‬מנינגיטיס‪ ,IE ,‬ארטריטיס‪ ,‬פריטוניטיס‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬מעבדה‪ -‬לויקוציטוזיס‪ ,‬צואה עם לויקוציטים‪/‬דם‪.‬‬
‫‪ ‬משטח צואה ישיר וצואה לצביעות‪.‬‬
‫‪ ‬תרבית מהצואה‪/‬דם‪ -‬דפניטיבי‪.‬‬
‫‪DD ‬‬
‫‪ o‬סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬ירסיניה ‪ ‬קשה להבדיל קלינית (הפלה ספטית רומזת לקמפילובקטר)‪.‬‬
‫‪( IBD o‬בעיקר קרוהן‪ ,‬לעיתים צריך ביופסיה להבדלה)‪ .‬אין לשלול ‪ IBD‬עד לשלילת קמפילובקטר‪ ,‬בעיקר בבעלי טיול‬
‫ברקע‪ ,‬מגע עם בע"ח‪ ,‬חסר חיסוני וכו'‪.‬‬
‫טיפול‬
‫תומך‪ -‬ע"י נוזלים ואלקטרוליטים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנטיביוטיקה‪ -‬לא לכולם‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אינדיקציות ‪ -‬חום גבוה‪ ,‬שלשול דמי‪ ,‬שלשול מעל שבוע‪ ,‬החמרת סימפטומים‪.‬‬
‫‪ o‬בחירת תרופה‪ -‬אריתרומיצין ‪ PO‬ל‪ 5-7-‬ימים או מקרוליד אחר (אזיתרו'‪ ,‬קלריתרו')‪.‬‬
‫‪ o‬בעמידות‪ -‬פלאורוקווינולון‪.‬‬
‫‪ o‬למחלה סיסטמית‪ -‬גנטמיצין‪/‬אימיפנם‪/‬כלוראמפניקול ‪.IV‬‬
‫‪ o‬משך‪ 14 -‬ימים (במוחלשים ‪ 4 -‬שבועות)‪.‬‬
‫‪ o‬יש לצמצם טיפול לאחר בירור רגישויות‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ -‬החלמה מלאה לרוב‪ ,‬מוות נדיר ולרוב על רקע של איבוד נפח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪#194e - Brucellosis (B. melitensis‬‬

‫המחולל‬
‫בצילי גרם שלילי תוך תאי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מועבר ע"י בע"ח ומתחלק למספר תת סוגים‪( B. melitensis -‬כבשים‪ ,‬עזים‪ ,‬גמלים)‪( B. suis ,‬חזירים)‪( B. abortus ,‬צאן‪/‬‬ ‫‪‬‬
‫באפלו)‪( B. canis ,‬כלבים)‪.‬‬

‫‪133‬‬
 ‫‪ ‬החיידק יכול לחיות עד ‪ 6‬שבועות באדמה יבשה מזוהמת‪ ,‬עד חודשיים בגבינה לא מפוסטרת‪ ,‬ועד ‪ 6‬חודשים באדמה רטובה‪/‬‬
‫נוזל בתנאי טמפרטורה קרירה‪.‬‬
‫‪ ‬יש לחשוד בו בכל חולה עם מחלת חום ממושכת וקושי בהליכה‪.‬‬
‫‪ ‬מחשיד‪ -‬צריכה של מוצרי חלב לא מפוסטרים והיסטוריה של חולי במשפחה‪.‬‬
‫‪ ‬החיידק יכול להרכש דרך בליעה‪ ,‬שאיפה חדירה דרך ריריות או דרך העור‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬אינקובציה לאורך שבוע עד מספר חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬חום )‪ -(undulant fever‬תבנית אופיינית ‪ ‬גבוה ביום ונמוך בלילה‪ ,‬יכולה להימשך שבועות אם לא מטופל‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים מוסקולוסקלטלים (מופיעים בחצי מהחולים)‪-‬‬
‫‪ o‬מונוארתריטיס לרוב‪ -‬ברך‪ ,‬ירך‪ ,‬כתף‪ ,‬סטרנוקלוויקולר‪.‬‬
‫‪ o‬אוסטאומיאליטיס ו‪.septic arthritis -‬‬
‫‪ o‬מעורבות עמ"ש‪ -‬לומבארי וטוראקלי‪.Sacro-iliac ,‬‬
‫‪ o‬בילדים שכיח לרות מונוארתריטיס ובמבוגרים חום וכאב גם תחתון‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים נוספים‪ -‬ב‪ DD -‬של ‪( TB‬ולכן הכי חשוב לשלול ‪ ,CMV ,EBV ,)TB‬טיפוס ומלריה‪:‬‬
‫‪ o‬הזעות לילה‪.‬‬
‫‪ o‬אפטיות ועייפות‪.‬‬
‫‪ o‬איבוד תאבון ומשקל‪.‬‬
‫‪ o‬דמויי שפעת‪ -‬מיאלגיה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬צמרמורות‪.‬‬
‫‪ o‬הפטוספלנומגאלי ‪.25%‬‬
‫‪ o‬לימפאדנופתי משמעותית ‪.10-20%‬‬
‫‪ o‬באזורים אנדמים (כמו בישראל)‪ -‬חולה עם חום וקושי בהליכה ‪ ‬נתייחס כברוצלה עד שיוכח אחרת!!!‬
‫‪ ‬מעורבות איברים‬
‫‪ o‬אפידידימו‪-‬אורכיטיס‪ -‬עד ‪ 10%‬מהגברים‪ ,‬נפיחות ורגישות באשך ואפידידימיס‪ -DD ,‬מאמפס ‪.torsion /‬‬
‫‪ o‬הפלה‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות ריאתית‪ -‬שיעול יבש‪.‬‬
‫‪ o‬ניורולוגי‪ -‬דכאון‪ ,‬לטרגיה‪ ,‬מנינגואנצפליטיס (נדיר)‪.‬‬
‫‪ 1% -IE o‬מהמקרים‪ ,‬בעיקר במסתם אורטלי‪.‬‬
‫‪ ‬תסחיפים מזוהמים לכל אתר בגוף (שד‪ ,‬תירואיד)‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬מעבדה‪ -‬עליית אנזימי כבד‪ ,‬לויקוציטים תקינים עם עליית לימפוציטים‪ ,‬אנמיה קלה‪ ,‬עלייה קלה של מדדי דלקת‪.‬‬
‫‪ ‬קרישה‪ -‬יכולה להתפתח טרומבוציטופניה ‪.DIC /‬‬
‫‪ CSF ‬ונוזל מפרקי‪ -‬לימפוציטוזיס וגלוקוז נמוך‪ ,‬עליית ‪.ADA‬‬
‫‪ ‬ביופסיה מקשריות לימפה‪/‬כבד ‪.non necrotizing granuloma -‬‬
‫‪ ‬תרבית‪ -‬בידוד הפתוגן מהדם‪/CSF/‬נוזל מפרקי‪ -BM/‬בידוד מוצלח ב‪ ,50-70%-‬לרוב צומח תוך ‪ 10‬ימים (יש לחכות עד ‪6‬‬
‫שבועות)‪.‬‬
‫‪ ‬טיטר נוגדנים של ‪ 1:320-1:640‬או גבוה מכך‪ ,‬נחשב אבחנתי (באיזורים אנדמיים)‪.‬‬
‫‪ PCR ‬יעיל מדם פריפרי‪.‬‬
‫טיפול‬
‫יש לשלול ‪!TB‬‬ ‫‪‬‬
‫אנטיביוטיקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לפי ה‪ rifampin + doxycycline -WHO -‬למשך ‪ 6‬שבועות בזיהום אקוטי ו‪ 3-‬חודשים בזיהום פוקאלי‪/‬מסובך בנשים‬
‫בהריון‪ /‬ילדים אפשר לטפל ברספרים במקום דוקסילין‪.‬‬
‫‪ o‬בעמידות ל‪ -AG -‬אפשר ‪.rifampin + doxycycline‬‬
‫‪ o‬אם יש ביטוי נוירולוגי יש לטפל ‪ 3-6‬חודשים ולהוסיף רוצפין‪.‬‬
‫‪ o‬אם יש ‪ -IE‬יש לטפל ב‪ 3 -‬תרופות (אחת מהן ריפמפין) ולטפל ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫ניתוח‪ -‬בזיהום קשה של מפרק‪/‬מסתם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פרוגנוזה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חזרה קורית בעד ‪ 30%‬מהחולים עם היענות נמוכה‪.‬‬
‫‪ o‬מעקב של שנתיים ע"י הרגשה סובייקטיבית ומשקל גוף‪.‬‬
‫‪ o‬תמותה פחות מ‪.1% -‬‬
‫‪ o‬אין חיסוניות לטווח ארוך וחולה יכול להדבק שוב לאחר חשיפה חוזרת‪.‬‬
‫‪ o‬על אף אחוזי תמותה נמוכים‪ ,‬ההתאוששות איטית עם חזרה איטית לתפקוד‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן למנוע את הזיהום ע"י פסטור חלב (ודיווח לרשויות במקרה של זיהום)‪.‬‬

‫‪134‬‬
 ‫)‪#197- Cat-Scratch Disease (B. Henselae‬‬
‫המחולל‬
‫‪ -Bartonella Henselae ‬בצילי גראם שליליים תוך תאיים‪ ,‬בעבר נחשבו לחלק מהריקציות‪.‬‬
‫‪ ‬שלושה מינים‪ -henselae ,‬הגורם ל‪ baciliformis ,cat scratch -‬הגורם ל‪ Oroya fever -‬ו‪ quinata -‬הגורם ל‪.Trench fever-‬‬
‫‪ ‬נגרם ע"י שריטת חתול (גם נשיכה וליקוק)‪ -‬לרוב צעיר ומוכה פרעושים‪ ,‬באופן נדיר מועבר גם ע"י כלבים‪.‬‬
‫‪ ‬החידק עצמו מעדיף מזג אוויר לח ורטוב‪ ,‬שכיח יותר בסתיו וחורף‪.‬‬
‫‪ ‬ביטויים נוספים שלא קשורים ל‪CSD -‬‬
‫‪ -Bacillary angiomatosis/Peliosis hepatitis o‬לרוב בחולים ‪ HIV‬עם ספירה של ‪ CD4‬מתחת ל‪ .100-‬הופעה של נגע עורי‬
‫כיבי בודד או מרובה‪ .‬יכול להיות ב‪ DD -‬עם ‪ ,Kaposi Sarcoma‬בצילום נראה אזור ליטי של העצם מתחת לנגע‪.‬‬
‫דורש טיפול ממושך במקרולידים‪.‬‬
‫‪ -IE o‬גורם עיקרי ל‪ IE -‬עם תרבית שלילית‪ .‬טיפול אמפירי‪ -‬גנטמיצין ‪ +‬רוצפין (עם ‪ /‬בלי דוקסילין)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ 2 ‬התייצגויות‬
‫‪ o‬טיפיקלי‪ ,subacute regional lymphadenopathy -‬שכיח‪.‬‬
‫‪ o‬אטיפי‪ -‬שם כולל לכל מעורבות חוץ‪-‬בלוטית אשר מערכת מגוון איברים ומערכות בגוף‪.‬‬
‫‪ ‬פפולה מקומית המתפתחת לפוסטולה‪ ,‬נשארת כמספר שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬לימפאדנופתיה כואבת מקומית במעל ‪ 90%‬מהחולים‬
‫‪ o‬מופיע לאחר ‪ 1-3‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬מיקום‪ -‬הכי שכיח בבית השחי‪ ,‬או אפיטרוכלארי‪.‬‬
‫‪ o‬רגישה וכואבת‪ ,‬ייתכן זיהום משני של הבלוטה לרוב ע"י ‪.SA‬‬
‫‪ o‬יכולות להישאר מוגדלות חודשים ללא טיפול‪.‬‬
‫‪ ‬סימנים סיסטמיים לא ספציפיים‪ -‬חום (‪ ,)50%‬ירידה בתאבון ובמשקל‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי בטן‪.‬‬
‫‪Parinaud's oculoglandular syndrome ‬‬
‫‪.Granulaomatous conjunctivitis w/ ipsilateral pre-Auricular lymphadenitis o‬‬
‫‪ o‬בעקבות חדירה של החידק ל‪ ,Conjuctiva/eyelid -‬לרוב חד צדדי‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב יחלוף מעצמו ללא שייר‪ ,‬במקרים נדירים תהיה השפעה על שדה ראייה‪.‬‬
‫‪ ‬סינדרומים אטיפיים אחרים‪ ,FUO -‬ארטריטיס‪ ,‬אוסטאומיאליטיס‪ ,ITP, Henoch-Schonlein purpura ,‬היפרקלצמיה‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים נדירים‪ -‬מעורבות ‪ ,CNS‬הפטיטיס‪ ,‬ספלניטיס‪.‬‬
‫‪ ‬אצל חולים מבוגרים > ‪ ,60‬לרוב אין הגדלת בלוטות אלא אנצפליטיס ו‪.FUO -‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬בידוד החיידק מהדם‪/‬קשריות לימפה ותרבית בדם ארנבת‪ -‬לרוב לא צומח‪.‬‬
‫‪ ‬ביופסיה מקשרית לימפה בצביעה כסף (אבחנה)‪.‬‬
‫‪ ‬טסט סרולוגי‪.‬‬
‫‪ PCR ‬לנוזלי גוף מזוהמים (אפשר ע"י ‪.)FNA‬‬
‫טיפול‬
‫לרוב חולף מעצמו ללא צורך בטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במדוכאי חיסון או לימפאדנופטיה מפושטת ‪ Azithromycin -‬ל‪ 5 -‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪135‬‬
 ‫)‪#208- Leptospirosis (Leptospira‬‬
‫המחולל‬
‫‪ ‬ספירוכטה המועברת ע"י מגע עם שתן‪/‬דם‪/‬רקמות מבע"ח מזוהם‪ ,‬כיום החשיפה העיקרית היא ע"י מזהם סביבתי‪.‬‬
‫‪ ‬רזבואר עיקרי‪ -‬עכברים‪.‬‬
‫‪ ‬החיידק מסוגל לחיות הרבה זמן במים‪ ,‬מה שמסביר זיהומיים אפידמיים לאחר שטפונות‪.‬‬
‫‪ ‬יותר בגברים‪.‬‬
‫‪ ‬פתופיזיולוגיה‪ -‬החיידק מתרבה בדם (ניתן לבודד בתרבית במשך שבוע) וב‪( CSF -‬גורם לפלאוציטוזיס ב‪ )CSF -‬וגורם‬
‫לווסקוליטיס סיסטמי המתבטאת בנזק כלייתי‪/‬כבדי‪/‬ריאתי עם דימום‪/‬שרירי עד נקרוזיס ועיני‪.‬‬
‫‪ ‬שכיח באיזורים טרופיים ואיזורים עם הגיינה נמוכה‪.‬‬
‫‪ ‬סדר הופעת החיידק‪ :‬דם ‪  CSF ‬שתן‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪Anicteric leptospirosis ‬‬
‫‪ o‬כלומר ללא נזק כבדי הגורם לצהבת‪.‬‬
‫‪ o‬הצורה הקלה יותר של המחלה (‪ 90%‬מהמקרים)‪ -‬מחלה דמויית שפעת (חום‪ ,‬כאב ראש חמור‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬מיאלגיה)‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות עינית‪ -‬תלונה של פוטופוביה‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות ריאתית‪ -‬שיעול והמופטיזיס עם כאב בחזה (נדיר)‪.‬‬
‫‪ o‬לעיתים פריחה‪.‬‬
‫‪ o‬הסימפטומים חולפים תוך שבוע ומופיעים שוב לאחר ‪ 1-3‬ימים (בצמוד להופעת נוגדנים)‪.‬‬
‫‪ o‬בשלב השני הסימפטומים בדר"כ קלים יותר‪ ,‬אבל ‪ 15%‬מהחולים מפתחים ‪.aseptic meningitis‬‬
‫‪ -Icteric leptospirosis ‬תמונה דמויית וסקוליטיס סיסטמי‬
‫‪ o‬נקראת גם ‪ -Weil's syndrome‬מחלה חמורה (‪ 5-15%‬תמותה)‪.‬‬
‫‪ o‬לאחר ‪ 4-9‬ימים של מחלה קלה‪ ,‬מתפתחים‪:‬‬
‫‪ ‬צהבת (‪ ,)5-10%‬הפטוספלנומגליה‪ ,‬רגישות בטנית‪.‬‬
‫‪ ‬אי ספיקת כליות ו‪ ,ATN -‬מלווה בהיפוקלמיה והיפונטרמיה‪ ,‬איבוד מגנזיום‪.‬‬
‫‪ ‬שיעול‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬כאבים בחזה והמופטיזיס ייתכנו‪.‬‬
‫‪ ‬דימומים‪ -‬אפיסטקסיס‪ ,‬פטכיות‪ ,‬פורפורה ואכימוזות‪.‬‬
‫‪ ‬נדירים‪ -‬רבדומיוליזיס‪ ,‬המוליזה‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬פריקרדיטיס‪ ,CHF ,‬הלם‪ ,ARDS ,‬פנקראטיטיס וכשל רב מערכתי תוארו‬
‫כולם‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬במעבדה‪ ESR -‬מוגבר‪ ,‬לויקוציטוזיס עם סטייה שמאלה‪ ,‬בילירובין מוגבר‪ ,‬תפקודי כבד מוגברים‪.‬‬
‫‪ ‬בשתן‪ -‬קסטים הייאלינים‪ ,‬לויקוציטים ואריתרוציטים‪.‬‬
‫‪ ‬ב‪ -CSF-‬פלאוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה חד משמעית נעשית על ידי בידוד האורגניזם בתרבית (לרוב חיובית לאחר ‪ 2-4‬שבועות)‪ ,‬ע"י ‪ ,PCR‬ניתן גם לבצע מבחן‬
‫‪ Seroconversion‬של נוגדנים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫טיפול אנטיביוטי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬במקרים קשים‪ -‬פניצילין ‪.IV‬‬
‫‪ o‬במקרים קלים‪ -‬דוקסיצילין ‪( PO‬בעמידות‪ -‬אפשר אריתרומיצין)‪.‬‬
‫‪ o‬אי ספיקת כליות ‪ -non-oliguric‬נוזלים‪.‬‬
‫הטיפול האנטיביוטי יכול לגרום לתגובת ‪ (JHR) Jarisch-Herxheimer Reaction‬שאופיינית לטיפול אנטיביוטי בספירוכטות‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬יש לטפל ב‪( anti-TNF -‬לא מוכח)‪.‬‬
‫סיבוכים‪ -‬דיכאון‪ ,‬מוות (בחולים קשים)‪ ,‬הפלות‪ ,‬אי ספיקת כליות וכבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מניעה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬היגיינה‪.‬‬
‫‪ o‬ישנו חיסון לבעלי חיים‪.‬‬
‫‪ o‬ניתן לתת טיפול פרופילקטי לאחר חשיפה בדוסקילין‪.‬‬

‫)‪#209- Relapsing Fever (B. Recurrentis‬‬

‫המחולל‬
‫נגרמת ע"י ספירוכטה גרם שלילית‪ -‬בעיקר ‪ Borrelia recurrentis‬ומועברת ע"י קרציות‪/‬פרעוש‪/‬כינים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחלה‪ louse borne relapsing fever -‬מצויה היום בעיקר באתיופיה ובמדינות שכנות‪ .‬ההדבקה איננה על ידי העקיצה‪ ,‬אלא‬ ‫‪‬‬
‫שפשוף צואת הכינה בעור לאחר העקיצה‪.‬‬
‫כל ההדבקות פרט ל‪ LBRF -‬מתבצעות על ידי קרציות (‪ )ticks‬מסוג ‪ ( ornithodoros‬ולא כינים)‪ ,‬כאשר ההדבקה נעשית על ידי‬ ‫‪‬‬
‫העקיצה של הקרציה‪.‬‬
‫נקראת גם קדחת מערות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאופיינת בהתקפי חום עם הפוגות (בזמן חום יש ריכוז גבוה של ספירוכטות בדם)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אינה קטלנית לרוב (אם כן אז במדוכאי חיסון‪/‬ריבוי מחלות רקע)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪136‬‬
 ‫‪ ‬הספירוכטה חודרת לדם ומתפשטת לכבד‪ ,‬טחול‪ BM ,‬ומוח‪ .‬מוביל להגדלת איברים ואנמיה‪.‬‬
‫‪ ‬בנוסף‪ ,‬החיידק מסוגל לחדור את השליה ולגרום ‪ IUGR‬וזיהומים קונגניטליים‪.‬‬
‫‪ ‬ישנה תגובה אימונית של נוגדני ‪ IgM‬אשר תוקפים את החיידק לאחר מספר ימים מההדבקה‪ ,‬וגורמים ‪jerisch-Herxheimer‬‬
‫(מאופין בעליה בטמפרטורה‪ ,‬תת לחץ דם וסימני שוק)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬גלי חום‬
‫‪ o‬סביב ‪ 40‬המופיעים כשבוע לאחר חשיפה (לרוב נמשך ‪ 3‬ימים וחולף ספונטנית)‪.‬‬
‫‪ o‬השלב האחרון של הגל נקרא ‪ crisis‬ומאופיין בצמרמורות‪ ,‬הזעות וחום גבוה ולאחר מכן ירידת החום וירידת לחץ דם (עם‬
‫הופעת הסמקה)‪.‬‬
‫‪ o‬ללא טיפול הגל הבא מופיע אחרי כשבוע בצורה קלה יותר וכך הלאה‪.‬‬
‫‪ o‬יכולים להיות עד ‪ 10‬גלים בקדחת המערות‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים נוספים‪ -‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי בטן (הגדלת איברים) מיאלגיות‪ ,‬חוסר תאבון‪ ,‬ארתרלגיות‪ ,‬עייפות וישנוניות‪.‬‬
‫‪ ‬נוספים‪( -‬פחות נפוצים) סחרחורות‪ ,‬שלשול‪ ,‬פוטופוביה‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬בלבול‪ ,‬דליריום‪ ,‬כאב צוואר‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקה‪ -‬פריחה פטכיאלית (‪ ,)30%‬צהבת (‪ ,)10%‬הפטוספלנומגלי (‪ ,)10%‬מנינגיטיס (‪ ,)2%‬קשיון עורף (‪ ,)1%‬מיוקרדיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬מקרים יכולים להופיע גם שנים לאחר חשיפה‪ ,‬משום שהקרציה מאד עמידה‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים‬
‫‪ o‬בעיקר דימום ‪ GI‬או ‪.CNS‬‬
‫‪ o‬בנשים בהריון יכול לגרום להפלות ולזיהום העובר‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬מציאת הספירוכטה בדם‪( CSF/BM/‬הכי אבחנתי במשטח דם פריפרי בזמן גל חום)‪.‬‬
‫‪ ‬טיפה עבה‪ -‬במקרים של ריכוז חיידקי נמוך‪.‬‬
‫‪ ‬תרבית מדם‪.CSF /‬‬
‫‪ ‬מעבדה‪ -‬אנמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬לויקופניה ו‪ PTT/PT -‬מוארכים‪.‬‬
‫טיפול‬
‫אנטיביוטיקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דוקסיצילין או אריתרומיצין (מועדף בהיריון)‪.‬‬
‫‪ o‬בהיעדר תגובה אפשר לנסות פניצילין ‪ IV‬או כלופניקול‪.‬‬
‫מניעה ע"י הימנעות מכניסה למערות וחיסול כינים‪ ,‬קרציות ומכרסמים מהאזור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הידבקות במחלה לא מהווה חיסון מהידבקות נוספת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪#210- Lyme Borreliosis (B. Burgdorfri‬‬

‫המחולל‬
‫‪ ‬נגרמת ע"י הספירוכטה ‪ ,Borrelia burgdorfri‬והינה המחלה השכיחה ביותר בארה"ב ואירופה המועברת ע"י וקטור (‪.)ticks‬‬
‫‪ ‬מינים שונים גורמים למחלה באיזורים שונים בעולם‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫שלב מוקדם‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רוב החולים לא יזכרו שנעקצו ע"י הקרציה‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום ממוקם‪.‬‬
‫‪ o‬לאחר אינקובציה של ‪ 3-32‬יום‪ ,‬מתפתחת )‪ erythema migrans (EM‬באתר ההדבקה ב‪ 80%-‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ o‬הנגע הקלאסי‪ -‬מקולה אדומה שמתפשטת ליצירת נגע אנולרי עם גבולות אדומים והתבהרות מרכזית‪.‬‬
‫‪ o‬לעיתים יכול להיות גם מרכז נקרוטי‪.‬‬
‫שלב ‪disseminated infection -2‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬התפשטות המטוגנית של ‪ EM‬תוך ימים‪ -‬שבועות‪.‬‬
‫‪ o‬בד"כ יש כאב ראש‪ ,‬קשיון עורף קל‪ ,‬חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬כאב מוסקולוסקלטלי‪ ,‬ארטרלגיה ועייפות‪.‬‬
‫הסימפטומים האלו חולפים תוך מספר שבועות גם בהיעדר טיפול‪.‬‬
‫‪ -meningial irritation o‬תוך מספר שבועות‪ 15% -‬מהחולים (הלא מטופלים) מפתחים הפרעות נוירולוגיות משמעותיות‪-‬‬
‫מנינגיטיס‪ /‬אנצפליטיס‪ -cranial neuritis /‬כולל ‪ /bilateral facial palsy‬רדיקולופטיות‪ /‬נוירוטיות סנסוריות‪ /‬מוטוריות‪/‬‬
‫‪ ,mononeuritis multiplex‬אטקסיה‪ /‬מיאליטיס‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות לבבית‪ -‬ב‪ .8%-‬הצורה השכיחה‪ .AVB -‬ייתכן‪ -‬מיופריקרדיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬בנוסף‪ ,‬תיתכן מעורבות מוסקולוסקלטלית‪.‬‬
‫שלב מאוחר‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חודשים לאחר ההדבקה‪.‬‬
‫‪ -arthritis o‬ב‪ 60%-‬מהחולים הלא‪ -‬מטופלים‪ .‬בדר"כ התקפים של אוליגוארטריטיס בעיקר במפרקים גדולים‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות נוירולוגית כרונית‪ -‬פחות שכיחה‪ .‬הצורה הכי שכיחה היא אנצפלופתיה קלה המערבת זיכרון‪ ,‬מצב רוח או שינה‪.‬‬
‫לעיתים מלווה בפולינוירופטיה אקסונלית‪.‬‬
‫שלב כרוני‪ -‬ב‪ 10% -‬מהחולים שטופלו ע"י אנטיביוטיקה‪ ,‬קיימות תחושות סוביקטיביות של עייפות‪ ,‬אשר קשה מאד להבדיל‬ ‫‪‬‬
‫בינה לבין פיברומיאלגייה‪.‬‬

‫‪137‬‬
 ‫אבחנה‬
‫‪ ‬תרביות מנגעים עוריים‪ -‬בשלב מוקדם‪.‬‬
‫‪ -PCR ‬בעיקר של נוזל מפרקי ( למרות שאי אפשר להסתמך על ‪ PCR‬מהמפרק משום שה‪ DNA-‬החיידקי נשאר שם גם לאחר‬
‫טיפול אנטיביוטי למשך חודשים)‪.‬‬
‫‪ ‬סרולוגיה‪ -‬בחולים עם ‪ .intermediate pretest probability‬לא מבדילים בין זיהום חריף וכרוני (חשוב לדעת כי טיטר נוגדנים‬
‫ישאר חיובי גם שנים לאחר ההדבקה והטיפול)‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה ע"פ סרולוגיה מתבצעת ע"י מבחן ‪ ELISA‬ולאחר מכן מבחן ‪.western blotting‬‬
‫טיפול‬
‫אנטיביוטיקה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מלבד במחלה נוירולוגית‪ /‬לבבית (‪ AVB‬דרגה ‪ - )III‬ניתן לטפל ‪ .PO‬ולמשך ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫‪ -Doxycycline o‬טיפול הבחירה בגברים ונשים לא‪ -‬הרות‪.‬‬
‫‪ o‬קו שני‪.erythromycin ,cefuroxime ,amoxicillin (=DOC in children) -‬‬
‫‪.IV ceftriaxone -Neuroborreliosis/ AVB o‬‬
‫‪ o‬ארתריטיס‪ -‬טיפול ‪ PO‬או ‪ IV‬ב‪.NSAIDS -‬‬
‫‪ o‬במעורבות נוירולוגית‪.IV ceftriaxone -‬‬
‫‪ o‬מניעה לאחר עקיצה‪ -‬טיפול בבולוס ‪ 200mg Doxycycline‬עד ‪ 72‬שעות מהחשיפה‪.‬‬
‫‪ o‬ת"ל‪ 15% -‬יחוו תגובת ‪ jarisch -Herxheimer‬תוך ‪ 24‬שעות מתחילת הטיפול‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪ -‬עם טיפול‪ ,‬טובה בלמעלה מ‪ 90%-‬מהחולים במחלה מוקדמת (זיהום עורי ממוקם‪.)disseminated disease /‬‬ ‫‪‬‬

‫‪#211- Rickettsial Diseases‬‬

‫)‪Rockey Mountain Spotted Fever (R. Rickettsii) / Mediterranian Spotted Fever (R. Conorii‬‬
‫המחולל‬
‫‪ ‬קוק בצילוס גרם שלילי תוך תאי המועבר בעקיצת קרציה‪.‬‬
‫‪ ‬החיידק ריקציה ריקצי מועבר ע"י עקיצת קרציה (‪ -)tick‬קרציית כלבים שנקראת ‪.Dermacentor variabilis‬‬
‫‪ ‬המחלה הריקטציאלית החמורה ביותר‪.‬‬
‫‪ ‬לכל החיידקים ישנה מניפסטציה קלינית דומה המופיעה ב‪ 5-‬ימים הראשונים הכוללת‪ -‬חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי שרירים‪,‬‬
‫הקאות ושיעול‪ .‬לאחר מכן ובהתאם לגורם החיידקי‪ ,‬הקליניקה משתנה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬אינקובציה‪ 5-7 -‬ימים‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים לא ספציפיים ב‪ 3 -‬ימים ראשונים‪ -‬חום גבוה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬מיאלגיה‪.‬‬
‫‪ ‬החיידק מסוגל לגרום לעלייה בחדירות כלי הדם‪,‬בקצות והיפווולמיה‪ .‬בנוסף ירידה בטסיות מופיעה בעד‪.50%-‬‬
‫‪ ‬לאחר ‪ 3‬ימים‪ -‬ל‪ 50% -‬מהחולים יש פריחה ולאחר ‪ 6‬ימים ל‪ 75% -‬פטכיות‪:‬‬
‫‪ o‬הפריחה היא מקולרית ‪ /‬מקולופפולרית הכוללת גם פטכיות‪.‬‬
‫‪ o‬מופיעה הדרגתית על פני הגוף מהזרועות והקרסוליים אל יתר הגפיים והגוף‪.‬‬
‫‪ o‬יכולה להופיע לאחר שבוע או כלל לא‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות כפות ידיים ורגליים מאוד ספציפית (‪ 40%‬לאחר ‪ 5‬יום)‪.‬‬
‫‪ -Tache noire ‬גלד שחור ונקרוטי במקום העקיצה (אופייני יותר ל‪.)Conorii -‬‬
‫‪ ‬מאפיינים סיסטמיים‪/‬סיבוכים‬
‫‪ o‬בצקת ריאות שאינה קרדיוגנית ע"ר מעורבות כלי דם קטנים בריאה‪.‬‬
‫‪ o‬היפוולמיה (עד תת ל"ד) ו‪.pre-renal azotemia -‬‬
‫‪ o‬מעורבות לבבית עם אריתמיות‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות ‪ -CNS‬עם פרוגנוזה רעה (מנינגיטיס‪/‬אנצפליטיס)‪.‬‬
‫‪ o‬אי ספיקת כליות‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות כבד‪ -‬עליית אנזימים ובילירובין‪.‬‬
‫‪ o‬דימומים ואנמיה (עד ‪.)30%‬‬
‫‪ o‬מיוזיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬פגיעה עינית‪.‬‬
‫‪ ‬מוות‪ -‬בחולים לא מטופלים‪ ,‬תוך ‪ 8-15‬יום ובעיקר בחולים שחורים עם ‪.G6PD‬‬
‫אבחנה‬
‫קושי באבחון ב‪ 3-‬ימים ראשונים‪ -‬רק ל‪ 3% -‬תהיה טריאדה‪ -‬פריחה ‪ +‬חום‪ +‬חשיפה לקרציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה אימונוהיסטולוגית של ביופסיה עורית או ‪.PCR‬‬ ‫‪‬‬
‫סרולוגיה חיובית רק לאחר ‪ 7-10‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעבדה‪ -‬ספירה לבנה תקינה עם סטייה שמאלה‪ CRP ,‬גבוה‪ ,‬היפואלבומינמיה‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬עליית ‪( CPK‬לא תמיד)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬
‫‪ -Doxycycline IV/PO‬יש להתחיל מיד בטיפול עם חשד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪138‬‬
 ‫נשים בהיריון‪ -‬כלורופניקול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫משך‪ -‬עד שהחולה ללא חום למשך ‪ 2-3‬ימים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪Q Fever (C. Burnetii‬‬

‫המחולל‬
‫‪ -Coxiella Burnetii ‬חיידק גרם שלילי קטן‪ ,‬מועבר לאדם בעיקר מבקר וצאן ע"י ארוסול (בעיקר סביב המלטה‪ -‬עובר‬
‫ראקיבציה בבע"ח בזמן ההיריון)‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר הוא מדביק בעלי חיים‪ ,‬החיידק נמצא ברחם‪ ,‬שיליה‪ ,‬ובלוטות חלב‪.‬‬
‫‪ ‬תיתכן העברה במוצרי חלב מזוהמים‪.‬‬
‫‪ ‬תיתכן העברה מאדם לאדם במתן דם‪/‬יחסי מין הביטוי הקליני יכול להיות אקוטי או כרוני!‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬זיהום אקוטי‪ -‬דגירה‪ 3-30 -‬ימים‬
‫‪ o‬סימפטומים לא ספציפיים‪ -Flu like -‬חום ממושך‪ ,‬עייפות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬הזעות‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬בחילה והקאות‪ ,‬שלשולים‪.‬‬
‫‪ o‬פנאומוניה‪ -‬עם שיעול ובצילום חזה נראה הצללות עגולות מרובות‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות סיסטמית‪ -‬הפטיטיס‪ ,‬פריקרדיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬מנינכואמצפליטיס‪.‬‬
‫‪ o‬בהיריון‪ -‬הפלה מוקדמת‪.‬‬
‫‪ o‬מעבדה‪ -‬תרומבוציטופניה (‪ )25%‬ולאחריה תרומבוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום כרוני‬
‫‪ o‬התפתחות הזיהום הכרוני תלויה במערכת החיסון‪ -‬ייתכנו סימפטומים לא ספציפיים עד שנה לפני הופעת ‪.IE‬‬
‫‪ o‬לרוב יתפתח ‪:IE‬‬
‫‪ ‬בחולים מוחלשים חיסונית ‪ /‬מחלת מסתמים ‪.CRF /‬‬
‫‪ ‬וגטציות ב‪ 12% -‬מהחולים השונים מ‪ SBE -‬ונראים כנודולים על המסתם‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה של ‪ IE‬יותר מדויקת ב‪( TEE -‬טרנס‪ -‬ושתית) מאשר ב‪( TTE -‬טרנס‪-‬תורקלית)‪.‬‬
‫‪ o‬הגדלת כבד וטחול‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב אין חום ‪ /‬חום נמוך‪.‬‬
‫‪ o‬סיבוך‪ / OM -‬הפטיטיס‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬מעבדה‪ ESR ,RF -‬ו‪ CRP -‬מוגברים‪ ,‬גמא‪-‬גלובולינים מוגברים‪.‬‬
‫‪ ‬בעיקר סרולוגיה‪ -‬טיטר ‪ 1:800 > IgG‬לאנטיגן ‪ phase I‬מרמז על מחלה כרונית (במחלה אקוטית ‪ phase II‬גבוה יותר)‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר מחלה אקוטית בבעלי בעיה מסתמית או מסתם תותב במשך שנתיים כל ארבעה חודשים יש לבדוק סרולוגיה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מחלה אקוטית‪ -‬דוקסיצילין או קווינולון‪ ,‬בהיריון‪ -‬רספרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלה כרונית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דוקסיצילין ‪ +‬הידרוקסיכלורוקווין (ת"ל‪ -‬פוטוסנסיטיביות‪ ,‬אסופגיטיס ו‪ )retinal toxicity-‬ל‪ 18 -‬חודשים‪.‬‬
‫‪ o‬ריפמפין ‪ +‬דוקסיצילין או ציפרופלוקסצין ל‪ 3 -‬שנים לפחות‪.‬‬

‫‪139‬‬
 ‫‪#170 - Treatment & Prophylaxis of Bacterial Infections‬‬
‫סיכום זה שונה מסיכום אורי‪ ,‬הוא סוכם על ידי שני מתנדבים שונים ולכן הסגנון משתנה באמצע ‪ ‬יש חלק שהשארנו מסיכום אורי המקורי‪ ,‬למרות שלא ברור לנו מאיפה הוא הגיע‬
‫כי הוא לא מהספר‪.‬‬

‫מנגנון פעולה‬
‫ברוב החולים מספיקות התרופות הבקטריסטטיות‪ ,‬אולם יש מי שצריך את הבקטריצידיות‪ :‬מדוכאי חיסון (נויטרופנים)‪ ,‬כשמוקד‬
‫הזיהום מוגן (מנינגיטיס או ‪.)IE‬‬

‫‪ .1‬מעכבי סינטזת דופן התא‬

‫לחיידקים דופן שהיא חיצונית לממברנה הציטופלסמטית ואינה קיימת ביונקים‪ .‬מטרתה ‪ -‬להגן על החיידק מליזיס בתנאים של‬
‫אוסמולריות נמוכה‪.‬‬
‫דופן תא החיידק מורכבת מפפטידוגליקנים שעברו ‪ - cross-linking‬יחידות של ‪ N-acetylglucosamine‬ו‪N-acetylmuramic acid-‬‬
‫(‪ NAG‬ו‪ NAM-‬בהתאמה)‪ 4 ,‬חומצות אמינו המחוברות ל‪ NAM-‬וגשר פפטידי המקשר בין המבנים ליצירת מבנה דמוי‪-‬רשת‪.‬‬
‫עיכוב סינתזת דופן התא ‪ ‬אפקט בקטריצידי הקשור לליזיס תאי (דבר זה מושג הן על‪-‬ידי חסימה של יצירת דופן חדשה והן על‪-‬‬
‫ידי הסרת העיכוב מאנזימים האחראים לרימודלינג של דופן התא ‪ -‬אוטוליזינים)‪.‬‬
‫גרם חיובי ‪ -‬המבנה החיצוני ביותר הוא שכבת הפפטידוגליקנים‪ .‬עובייה ‪ 20-80 -‬ננומטר‪.‬‬
‫גרם שלילי ‪ -‬המבנה החיצוני ביותר ‪ -‬ממברנה ליפידית בלתי סימטרית מקיפה את הפפטידוגליקן ומכילה תעלות דיפוזיה הנקראות‬
‫"פורינים"‪ .‬החלל בין הממברנה החיצונית לפפטידוגליקן נקרא ‪ .Periplasmic space‬רוב האנטיביוטיקות התוקפות חיידקים אלו‬
‫נכנסות דרך הפורינים‪ ,‬מכיוון שהממברנה מקשה מאוד על הדיפוזיה‪ .‬עובייה ‪ -‬ננומטר אחד בלבד‪ .‬למרות זאת‪ ,‬הפפטידוגליקן אינו‬
‫משפיע יותר מדי על הדיפוזיה (לעומת הממברנה החיצונית)‪.‬‬
‫א‪ .‬בציטרצין (טופיקלי) ופוספומיצין‪ -‬חומרים אלו מפריעים לצעדים האנזימטיים הנחוצים ליצירת פרקורסרים של‬
‫פפטידוגליקן בתוך הציטופלסמה‪.‬‬
‫ב‪ .‬גליקופפטידים‪ -‬ונקומיצין (ואנטיביוטיקות נוספות ‪ -‬טיקוּפלנין‪ ,‬טלוונקין‪ ,‬דלבוונקין ואוריטוונקין) אנטיביוטיקות‬
‫במשקל מולקולרי גבוה‪ ,‬הנקשרות למרכיב הטרמינלי ‪ D-ala-D-ala‬של גזע הפפטידוגליקאן‪ ,‬ובכך מעכבות את‬
‫הגליקוזיל‪-‬טרנספראז המאפשר את הפולימריזציה של יחידות ה‪ NAG-NAM-‬זה מונע הוספת תת‪-‬יחידות לגזע‬
‫הפפטידוגליקאן‪ .‬טלוונקין ‪ -‬נקשר ל‪ lipid II intermediate-‬שמוביל תת‪-‬יחידות של פרקורסרים‪ .‬דלבוונקין ואוריטוונקין‬
‫פועלות בצורה דומה‪ ,‬כשייתכן שהאחרונה מעכבת גם טרנספפטידזות‪ .‬גם גליקופפטידים וגם בטא לקטאמים פועלים‬
‫מחוץ לממברנה הציטופלסמטית‪.‬‬
‫ג‪ β .‬לקטאמים‪ -‬פניצילין‪ ,‬צפלוספורין‪ ,‬קרבפנם‪ ,‬מונובקטאם‪ .‬המטרה שלהם ‪ -‬אנזימים הנקראים טרנספפטידאזות‬
‫(הנקראים גם ‪ PBPs‬או ‪ .)Penicillin binding proteins‬אנזימים אלו קשורים לשלב ה‪ cross-linking-‬של ה‪stem -‬‬
‫‪.peptide‬‬

‫‪ .2‬מעכבי סינטזת חלבונים‬

‫רוב האנטיביוטיקות בתחום הזה מתעסקות עם הריבוזום החיידקי‪ ,‬ששונה מההומאני‪ .‬רוב החומרים הללו בקטריוסטטיים ‪ -‬פרט‬
‫לאמינוגליקוזידים ‪ -‬הנחשבים לבקטריצידיים‪.‬‬
‫א‪ .‬אמינוגליקוזידים‪ -‬גנטמיצין‪ ,‬נטילמיצין‪ ,‬סטרפטומיצין‪ ,‬אמיקצין‪ ,‬קנאמיצין‪ ,‬טוברמיצין‪ .‬אפקט בקטריצידי ע"י היקשרות‬
‫לתת היחידה ‪ 30S‬בריבוזום החיידקי (נקשר ל‪ - )16S rRNA-‬חוסם טרנסלוקציה של ‪ tRNA‬וכך חוסם התחלת סינטזת‬
‫חלבונים‪ .‬במינון נמוך ‪ -‬יש קריאה לא נכונה של קודוני ה‪ - mRNA-‬וכך נכנסות ח‪.‬א‪ .‬לא נכונות לשרשרת הפפטידית‪ .‬קליטת‬
‫האנטיביוטיקה לתא היא תהליך צורך אנרגיה אירובי (יש צורך בגרדיאנט אלקטרו‪-‬כימי) ‪ -‬לכן תפקוד לקוי במערכת‬
‫אנאירובית!‬
‫ספקטינומיצין ‪ -‬אנטיביוטיקה אמינוציקליטולית שגם פועלת על ה‪ ,30S -‬אך במנגנון שונה‪ ,‬והיא בקטריוסטטית‬
‫(אנטיביוטיקה זו אינה גורמת לקריאה שגויה של הקודונים אלא רק לעיכוב טרנסלוקציה של שרשרת הפפטידים ההולכת‬
‫ונבנית‪ ,‬והאפקט של הוא בקטריוסטטי בלבד)‬
‫ב‪ .‬מאקרולידים‪ ,‬קטולידים‬
‫המאקרולידים = אריטרומיצין‪ ,‬קלריטרומיצין‪ ,‬אזיטרומיצין והקטולידים ‪ -‬טליטרומיצין‪ ,‬בניגוד לאמינוגליקוזידים‬
‫וטטרציקלינים ‪ -‬נקשרים ל‪ 23SrRNA -‬של תת היחידה‪ 50S‬בריבוזום‪ .‬מעכבים אלונגציה באמצעות קשירה ל"מנהרה"‬
‫ממנה יוצאת שרשרת הפפטידים מהריבוזום‪.‬‬
‫ג‪ .‬לינקוזאמידים = קלינדמיצין ‪ -‬היחיד בשימוש קליני‪ .‬נקשר גם כן ל‪ 23S rRNA-‬אך מונע יצירת קשרים פפטידיים‪.‬‬
‫ד‪ .‬סטרפטוגראמינים‪ -‬היחיד בשימוש קליני הוא שילוב של קווינופרסטין = סטרפטוגראמין ‪ B‬ודאלפופריסטין =‬
‫סטרפטוגראמין ‪ .A‬גם הם נקשרים ל‪ .23S rRNA -‬דאלפופריסטין ‪ -‬אותו אתר כמו לינקוזאמידים‪ ,‬סטרפטוגרמין נקשר‬
‫לאותו אתר כמו המאקרולידים‪ .‬שני הסטרפטוגראמינים פועלים בסינרגיה אם החיידק רגיש‪ ,‬ומחסלים אותו‪ .‬אם החיידק‬
‫עמיד למאקרולידים יש ‪ cross-resistance‬גם לקווינופריסטין‪ ,‬ולכן נותר רק דלפופריסטין (שפעילותו לבד היא‬
‫בקטריוסטטית)‪.‬‬
‫ה‪ .‬כלוראמפניקול‪ -‬נקשר הפיך ל‪ 50S -‬ב‪ ,23SrRNA -‬פוגע בייצור הקשר הפפטידי (‪ tRNA‬באתר ‪ .)A‬האתר קרוב לזה של‬
‫המאקרולידים והלינקוזאמידים‪.‬‬
‫ו‪ - Oxazolidinones .‬לינזוליד וטדיזוליד הם היחידים בשימוש קליני‪ :‬נקשר ל‪ 23SrRNA 50S -‬ומונע התחלת ייצור חלבון‬
‫(איניציאציה‪ ,‬מניעת קישור ‪.)aminoacyl tRNA‬‬
‫ז‪ .‬טטרציקלינים וגליצילציקלינים‪ -‬טטרציקלינים (דוקסיציקלין‪ ,‬מינוציקלין‪ ,‬טטרציקלין) נקשרים באופן הפיך ל‪16S -‬‬
‫‪ rRNA‬בתת‪-‬יחידה ‪ 30S‬של הריבוזום החיידקי וחוסמות היקשרות ‪ tRNA‬לאתר ‪ A‬בריבוזום ‪ ‬עיכוב התארכות הפפטיד‪.‬‬

‫‪140‬‬
 ‫אנטיביוטיקות אלה נכנסות על‪-‬ידי טרנספורט אקטיבי לתא החיידק‪ ,‬אך לא לתא היונק‪ .‬טיג'ציקלין‪ ,‬נגזרת של מינוציקלין‬
‫והגליצילציקלין היחיד‪ ,‬פועל בצורה דומה אך מסוגל לעקוף את רוב מנגנוני העמידות לטטרציקלינים‪.‬‬
‫ח‪ .‬מופירוצין‪ :‬חומצה פסאודומונית‪ .‬אנטיביוטיקה לשימוש טופיקלי‪ ,‬מעכב ‪ isoleucyl tRNA synthetase‬ע"י תחרות עם ה‪-‬‬
‫‪ isoleucine‬החיידקי על אתר היקשרותו לאנזים‪ ,‬וכך מחסלים מאגרים של ‪ ,isoleucyl tRNA‬ובכך מעכבת את ייצור‬
‫החלבונים‪.‬‬

‫‪ .3‬עיכוב מטבוליזם חיידקי‬

‫אנטימטבוליטים ‪ -‬אלו תרכובות סינטטיות שמפריעות לסינטזה של חומצה פולית בחיידק‪ .‬תוצרים בתהליך ייצור החומצה הפולית‬
‫משמשים בתור קו‪-‬אנזימים בתגובות של העברת פחמן בודד שהכרחיים לסינטזה של חומצות גרעין כמו טימידין ופירימידין וכל‬
‫הפורינים (אדנין וגואנין)‪ ,‬וכן כמה חומצות אמינו (מתיונין וסרין) כמו גם ‪ .Acetyl CoA‬הסלקטיביות קשורה לחוסר היכולת של‬
‫תאי יונקים לייצר ח‪ .‬פולית (תלויים במקור חיצוני לאספקתו)‪ .‬עיכוב סינטזת פולט מביאה להפסקת הגדילה של התא החיידקי‪,‬‬
‫ולעיתים למותו‪ .‬עם זאת‪ ,‬הפעילות עשויה להיות מופחתת בנוכחות ריכוז אקסוגני גבוה של תוצרי ה‪( Folate pathway-‬תימידין‬
‫ופורינים) שעשוי להתרחש במספר זיהומים ‪ -‬דבר הקשור לפירוק מקומי של לויקוציטים ורקמות‪.‬‬
‫א‪ .‬סולפונאמידים‪ -‬סולפיסוקסאזול‪ ,‬סולפה‪-‬דיאזין‪ ,‬סולפה‪-‬מטוקסאזול‪ .‬עיכוב האנזים דיהידרופטרואט סינתטאז‪ ,‬שמוסיף‬
‫‪ PABA‬לפטרידין ומביא ליצירת דיהידרופטרואט‪ .‬אנאלוגים מבניים של ‪( PABA‬אחד משלושה המרכיבים המבניים של‬
‫הפולאט יחד עם פטרידין וגלוטאמאט)‪ .‬הסולפונאמידים מתחרים עם ‪ PABA‬על הקישור בתור סובסטרט לאנזים‪.‬‬

‫‪141‬‬
 ‫ב‪ .‬טרימטופרים‪ -‬אנלוג מבני של פטרידין ומעכב דיהידרופולאט רדוקטאז (האנזים שמחזר חומצה דיהידרופולית‬
‫לטטרהידרופולית‪ ,‬השלב האחרון בייצור הפולאט‪ .‬לרוב משולב עם סולפמתוקסזול ‪ -‬כך נחסמים ‪ 2‬שלבים עוקבים בייצור‬
‫פולאט‪.‬‬

‫‪ .4‬עיכוב סינטזה או פעילות של ‪ DNA‬ו‪RNA-‬‬

‫א‪ .‬קינולונים‪ -‬חומצה נלידיקסית ופלואורוקינלונים ‪ -‬ציפרופלוקסצין‪ ,‬לבופלוקסצין‪ ,‬נורפלוקסצין‪ ,‬מוקסיפלוקסצין‬
‫וגמיפלוקסצין‪ .‬מעכבים את האנזימים החיידקיים ‪ DNA Gyrase‬וטופואיזומראז ‪ - IV‬עיכוב סינתזת ‪ .DNA‬האנזימים‬
‫הללו אחראיים על שינוי טופולוגיית ה‪ .DNA-‬הם לוכדים את הקומפלקס אנזים‪ DNA-‬ומונעים ממנגנון הרפליקציה‬
‫לנוע‪ ,‬ויכולים להביא ליצירת שבר דו גדילי ב‪ - DNA-‬דבר קטלני לחיידק (בקטריצידי)‪ .‬פעילותם סלקטיבית ביותר למרות‬
‫שבתאי היונקים יש אנזימים מאותו סוג‪ ,‬מכיוון שיש מספיק הבדל במבנה‪.‬‬
‫ב‪ .‬ריפמיצינים‪ -‬ריפמפין‪ ,‬ריפבוטין וריפפנטין‪ .‬נקשרות חזק לתת‪-‬יחידה בטא של ‪ RNA-polymerase‬חיידקי‪ ,‬וכך פוגעות‬
‫בשעתוק ‪ DNA‬ל‪ .RNA -‬לא פוגעות בשעתוק בתא היונק (סלקטיביות ביותר)‪.‬‬
‫ג‪ .‬ניטרופורנטואין‪ -‬תרכובת סינטטית היוצרת נזק ל‪ .DNA -‬אנזימים חיידקיים מחזרים את התרכובות הללו והופכים‬
‫אותן לריאקטיביות מאוד (סבורים שגורמות לשברים ב‪ .)DNA-‬משמש אך ורק ל‪.Lower UTI infections-‬‬
‫ד‪ .‬מטרונידאזול‪ -‬פעיל רק נגד חיידקים אנאירוביים ופרוטוזואה אנאירוביות מסוימות‪ .‬האנאירוביים מחזרים קבוצה‬
‫חנקנית של המטרונידאזול לתרכובת פעילה שיוצרת נזק ל‪ DNA -‬ובעלת פעילות בקטריצידית‪ .‬גם ניטרופורנטואין וגם‬
‫מטרונידאזול בעלות פעילות אנטי‪-‬בקטריאלית סלקטיבית מכיוון שפעילות החיזור הדרושה ליצירת נגזרות פעילות‬
‫מתבצעת רק בתא החיידק‪.‬‬

‫‪ .5‬חומרים הפוגעים בשלמות הממברנה‬

‫א‪ .‬פולימיקסינים‪ -‬פולימיקסין ‪ ,B‬קוליסטין (פולימיקסין ‪ .)E‬הם פוליפפטידים ציקליים קטיוניים‪ .‬הם מתנהגים כתרכובות‬
‫קטיוניות הפעילות ע"פ השטח‪ ,‬ופוגעות בממברנה הציטופלסמטית ובממברנה החיצונית (פעילות אשר מושגת באמצעות‬
‫קשירת ליפופוליסכריד)‪.‬‬
‫ב‪ .‬דאפטומיצין‪ -‬ליפופפטיד שקושר את הממברנה הציטופלסמטית של חיידקים גרם חיוביים בנוכחות סידן ‪ -‬נוצרת תעלה‬
‫הגורמת לדליפת יוני אשלגן ציטופלסמטיים ודה‪-‬פולריזציה תאית‪.‬‬

‫מנגנוני עמידות‬
‫המנגנונים העיקריים לעמידות‪ :‬יצירת אתר מטרה שונה המביא לקישור מופחת של התרופה‪ ,‬הפחתת הנגישות של התרופה‬ ‫‪‬‬
‫לאתר המטרה על‪-‬ידי ‪ uptake‬ירוד או הוצאה אקטיבית של החומר‪ ,‬שינוי כלשהו בתרופה המפחית את פעילותה‪.‬‬
‫מנגנונים אלה הם תוצאה של מוטציות בגנים החיידקיים המתרחשות באופן ספונטני בזמן שכפול ה‪ DNA-‬או נרכשות על‪-‬ידי‬ ‫‪‬‬
‫העברה של ‪ DNA‬מחיידקים אחרים או מ‪ DNA-‬אקסוגני‪ .‬רוב הגנים החדשים נרכשים באמצעות פלסמידים או אלמנטים‬
‫אחרים המועברים מחיידק אחר‪ .‬עם זאת‪ ,‬חיידקים כמו ‪ Strep. Pneumoniae‬ו‪ N. Gonorrhea-‬יכולים לקלוט ‪DNA‬‬
‫מהסביבה מזנים קרובים ולשלב את ה‪ DNA-‬הזה ישירות לתוך הכרומוזום שלהם ‪ -‬תהליך זה קרוי "טרנספורמציה"‪.‬‬
‫פלסמידים רבים יכולים להכיל יותר מגן עמידות אחד ולכן קליטת הפלסמיד יכולה במקרים רבים להביא לעמידות למספר‬
‫סוגי אנטיביוטיקות‪.‬‬
‫חשיפה לחומרים אנטיביוטיים בטבע או כתוצאה משימוש באדם או בבעלי חיים גורמת לסלקציה של זנים עמידים בתוך‬ ‫‪‬‬
‫אוכלוסייה שהייתה עד כה רגישה לאותה אנטיביוטיקה‪.‬‬

‫א‪ .‬אנטיביוטיקות ‪ β‬לקטאם‬

‫מנגנון העמידות הכי שכיח זה הרס התרופות ע"י ‪ β‬לקטאמאז ששוברים את טבעת הבטא‪-‬לקטם‪ .‬בטא לקטאמאזות‬ ‫‪‬‬
‫שונות הורסות סוגים שונים של בטא‪-‬לקטמים‪ .‬חלק מהגנים לבטא לקטמאזות נמצאים בכרומוזום החיידקי וקשורות‬
‫לפרופיל העמידות של זנים מסוימים‪ ,‬בעוד גנים לבטא לקטאמזות אחרות מצויים על גבי פלסמיד הנרכש על‪-‬ידי חיידקים‬
‫מסוימים השייכים לאותו זן‪ β .‬לקטאמאזות של חיידקים גרם (‪ )-‬נמצאים בין הממברנה הפנימית לחיצונית (החלל‬
‫הפריפלסמי)‪ ,‬ואילו בגרם (‪ )+‬ה‪ β -‬לקטאמאזות משוחררות מחוץ לתא‪ .‬לכן בחיידקים גרם שליליים יש צורך בדיפוזיה של‬
‫האנטיביוטיקה דרך הממברנה החיצונית‪ ,‬לרוב דרך תעלות פורין‪.‬‬
‫רוב הזנים של ‪ Staph. aureus‬מייצרים בטא‪-‬לקטמאז המפרק פניצילין אבל לא פניצילינים סמי‪-‬סינתטיים‪ ,‬כמו‬ ‫‪‬‬
‫אוקסצילין ונפצילין‪ .‬הבטא לקטמאזות (‪ )plasmin encoded‬הנפוצות ביותר בקרב גרם שליליים מסוגלות להרוס את כל‬
‫הפניצילינים‪ ,‬ואת מרבית הצפלוספורינים מהדורות הראשונים‪ ,‬אולם ‪extended-spectrum β lactamases = ESBLs‬‬
‫מסוגלים לפרק גם צפלוספורינים מדור מתקדם יותר כמו צפטריאקסון‪ ,‬צפוטקסים וצפטזידים‪ ,‬כמו גם את המרובקטם‬
‫‪ .azteronam‬זנים המכילים את האנזימים הללו הופכים נפוצים יותר ויותר‪ .‬חלק מה‪ ESBLs-‬יכולים אפילו לפרק‬
‫‪ Cefepime‬שנחשב לצפלוספורין דור רביעי‪.‬‬
‫קרבפנמים (אימיפנם‪ ,‬מרופנם‪ ,‬ארטפנם ודוריפנם) לא נפגעות על‪-‬ידי ‪ ,ESBLs‬אך קיימות בטא לקטמאזות אחרות‬ ‫‪‬‬
‫הנקראות קרבפנמאזות ‪ -‬אלה מפרקות קרבפנמים ואת רוב אם לא כל הבטא לקטמים‪.‬‬
‫הבטא לקטמאז הכרומוזומלי של ‪ Klebsiella pneumoniae‬מפרק פניצילינים אבל לא צפלוספורינים‪ .‬בניגוד לכך ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫הבטא לקטמאז של אנטרובקטר ‪ - AmpC -‬מפרק כמעט את כל הצפלוספורינים אך לרוב מבוטא בכמויות קטנות‪.‬‬
‫מוטציות הגורמות לביטוי מוגבר של ‪ AmpC‬מביאות לעמידות מלאה לפניצילינים וצפלוספורינים ‪ -‬פרט ל‪ Cefoxitin-‬ו‪-‬‬
‫‪ .Cefepime‬עמידות ל‪ Cefepime-‬יכולה להתפתח בחיידקים אלה עקב שילוב של ‪ AmpC‬ברמה מוגברת וירידה בכמות‬
‫תעלות הפורין‪.‬‬
‫אסטרטגיה אחת להתגונן מפני בטא לקטמאזות היא לשלב אנטיביוטיקה עם מעכב של בטא לקטמאזות (‪,Calvulanate‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ sulbactam‬ו‪ tazobactam-‬הם מעכבים שפותחו והוצמדו לאמוקסיצילין ו‪ ,ticarcillin-‬לאמפיצילין ולפיפרצילין‪,‬‬

‫‪142‬‬
 ‫בהתאמה)‪ .‬חומרים אלה מעכבים בטא לקטמאזות הקיימות בפלסמידים (כמו ‪ )ESBL‬אבל לא אנזימים מסוג ‪AmpC‬‬
‫כמו אלה שקיימים באנטרובקטר‪.‬‬
‫מנגנון עמידות נוסף ל‪ β -‬לקטאמים ‪-‬יצירת אפיניות נמוכה של ה‪( PBPs -‬חלבונים קושרי פניצילין) לתרופה‪S. .‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ N. gonorrhea ,pneumoniae‬ו‪ Neisseria meningitides -‬העמידות לפניצילין מתאפשרת באמצעות שילוב ‪ DNA‬שעבר‬
‫טרנספורמציה בזנים דומים‪ .‬ב‪ Staphylococci-‬עמידות למתיצילין ובטא לקטמים נוספים מושגת באמצעות רכישה של‬
‫הגן ‪ ,mec‬המקודד ל‪ - PBP2a-‬שהוא בעל אפיניות נמוכה לתרופה‪ Ceftaroline .‬הוא הבטא לקטם היחיד בעל אפיניות ל‪-‬‬
‫‪ PBP2a‬ולכן פעיל נגד זני ‪.MRSA‬‬

‫ב‪ .‬גליקופפטידים‬
‫עמידות לונקומיצין באנטרוקוקים קשורה לרכישת סט גנים הקרוי ‪ van‬הגורם ל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬יצירה של ‪ D-ala D-lactate‬במקום ‪ D-ala D-ala‬בסוף ה‪ Stem peptide-‬של הפפטידוגליקאן‪.‬‬
‫‪ .2‬חיזור של פפטידים קיימים המסתיימים ב‪.D-ala D-ala-‬‬
‫ונקומיצין קושר ‪ D-ala D-lactate‬באפיניות נמוכה פי ‪ 1000‬מאשר ‪ .D-ala D-ala‬בחלק מהמקרים הייתה העברה של גן‬ ‫‪‬‬
‫‪ van‬מאנטרוקוק ל‪ .S.aureus-‬בחולים המקבלים טיפולים ארוכים התפתחה עמידות ביניים של ‪ S. Aureus‬לונקומיצין‬
‫במנגנון שונה ‪ -‬מספר מוטציות כרומוזומליות הגורמות ליצירת דופן תא עבה ועם ‪ cross-linking‬לא תקין המכיל מספר‬
‫סיומות ‪ D-ala D-ala‬המרוחקות זו מזו‪ .‬אתרים אלה קושרים ונקומיצין ומונעים ממנו גישה לאתרי הקישור‬
‫הפרוקסימליים לממברנה התאית‪ ,‬היכן שמתרחשת יצירת דופן תא חדשה והיכן שקישור של האנטיביוטיקה יחסום‬
‫אנזימים המבצעים טרנס‪-‬פפטידציה וטרנס‪-‬גליקוזילציה‪.‬‬
‫רגישות ל‪ dalbavancin ,telavancin-‬ו‪ oritavancin-‬גם כן מופחתת בזנים עמידים לונקומיצין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אמינוגליקוזידים‬ ‫ג‪.‬‬
‫מנגנון העמידות הכי שכיח זו אינאקטיבציה של האנטיביוטיקה‪ ,‬זאת ע"י אנזים טרנספראזה בפלסמיד שמחבר קבוצה‬ ‫‪‬‬
‫לאנטיביוטיקה (אצטיל‪ ,‬אדניל או פוספט)‪ ,‬מה שהופך אותה פחות יעילה בהיקשרותה לריבוזום‪ .‬כל טרנספראזה נבדלת‬
‫בסוג האמינוגליקוזידים אותו היא משנה‪ .‬עמידות לאמיקצין פחות נפוצה מעמידות לגנטמיצין או ‪ .tobramycin‬לאחרונה‬
‫נמצאו פלסמידים המקודדים למתילטרנספראזות המשנות את אתר הקישור הריבוזומלי של אמינוגליקוזידים ומביאות‬
‫לעמידות לכל האמינוגליקוזידים (אנזימים אלו נמצאו בגרם שליליים במערכת העיכול)‪.‬‬
‫עבור סטרפטומיצין ‪ -‬עמידות יכולה להיות מושגת באמצעות מוטציה ריבוזומלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מנגנון נוסף ב‪ - Ps. Aeruginosa-‬מוטציה הגורמת לביטוי מוגבר של משאבת ‪ efflux‬מסוג ‪.MexXY‬‬ ‫‪‬‬

‫ד‪ .‬טטרציקלינים‪ ,‬גליצילציקלינים‪ - -‬הוצאה אקטיבית של החומר ע"י משאבה בקרום התא (מפלסמיד) או חלבונים שמגנים על‬
‫הריבוזום מפעילותם‪ .‬טיג'ציקלין (סוג של גליצילציקלין) ‪ -‬לא מושפע ממנגנוני העמידות לטטרציקלינים‪ .‬עמידות אליו יכולה‬
‫להתרחש באמצעות ביטוי יתר של משאבות ‪ efflux‬עם ספקטרום רחב בזנים מסוימים של ‪.Proteus‬‬

‫ה‪ .‬מאקרולידים‪ ,‬קטולידים‪ ,‬לינקוזאמידים וסטרפטוגראמינים‬

‫עמידות למאקרולידים‪ ,‬קלינדמיצין וקווינופריסטין נובעת מיצור אנזים (מפלסמיד) מסוג מתילאז שמשנה את אתר‬ ‫‪‬‬
‫הקישור על הריבוזום‪ .‬עמידות לקווינופריסטין במנגנון זה הופכת את השילוב עם דלפופריסטין לבקטריוסטטי‪.‬‬
‫טליטרומיצין ‪ -‬סוג של קטוליד עם אתר קישור נוסף על גבי הריבוזום ‪ -‬נשאר פעיל גם בנוכחות המתילאזות הנ"ל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מנגנון נוסף ‪ -‬גנים נרכשים המקודדים למשאבות ‪ efflux‬התורמות לעמידות למקרולידים בסטרפטוקוקים ועמידות‬ ‫‪‬‬
‫למקרולידים‪ ,‬קלינדמיצין ודלפופריסטין בסטפילוקוקים‪.‬‬
‫מנגנון נוסף ‪ -‬אנזימים משני‪-‬תרופה (פלסמיד) בסטפילוקוקים ‪ -‬עמידות לקווינופריסטין ודלפופריסטין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עמידות נוספת ולא נפוצה ‪ -‬עמידות למקרולידים עקב מוטציות ב‪ 23S rRNA-‬בסטפילוקוקים וסטרפטוקוקים‪ .‬לא נפוץ‬ ‫‪‬‬
‫בגלל שיש מספר עותקים של גן ה‪ rRNA-‬בכרומוזומים של זנים אלו‪ .‬עמידות זו יותר נפוצה במיקובקטריה והליקובקטר‬
‫פילורי ‪ -‬מכיוון שיש להם רק עותק כרומוזומלי אחד של הגנים ל‪.rRNA-‬‬

‫כלוראמפניקול‪ -‬רוב העמידים לו מייצרים אנזים (מפלסמיד) ‪ -‬כלוראמפניקול טרנספראז‪ ,‬שעושה אינאקטיבציה ע"י‬ ‫ו‪.‬‬
‫אצטילציה של האנטיביוטיקה‪.‬‬

‫‪ - Oxazolidinones‬לינזוליד‪ -‬עמידות נצפתה יותר באנטרוקוקים מסטרפטוקוקים‪ .‬ב‪ 2-‬המקרים זה קשור למוטציות במספר‬ ‫ז‪.‬‬
‫עותקים של גנים ל‪ - 23S rRNA-‬דבר המפחית את קישור התרופה לריבוזום‪ .‬גן המקודד למתילאז ריבוזומלי (פלסמיד)‬
‫המקנה עמידות לכלורמפניקול ולינזוליד נמצא במספר זני סטפילוקוקים אך עדיין לא התפשט‪ Tedizolid .‬עשוי להיות‬
‫אפקטיבי נגד חלק מהזנים העמידים ללינזוליד‪.‬‬

‫ח‪ .‬מופירוצין‪ -‬מנגנון של מוטציה ב‪( isoleucyl tRNA synthetase -‬אתר המטרה‪ ,‬עמידות מדרגה נמוכה)‪ ,‬או רכישה של ‪tRNA‬‬
‫‪ synthetase‬עמיד המקודד על פלסמיד (עמידות מדרגה גבוהה)‪.‬‬

‫‪143‬‬
 ‫ט‪ .‬טרימטופרים וסולפונאמידים‪ -‬המנגנון השכיח לעמידות ל‪ 2-‬האנטימטבוליטים הללו ‪ -‬רכישת גן (פלסמיד) שיוצר אנזימים‬
‫עמידים לאנטיביוטיקה ‪ -‬דיהידרופטרואט סינתטאז עמיד במקרה של סלופונאמידים ו‪ DHFR-‬עמיד במקרה של‬
‫טרימטופרים‪.‬‬

‫קינולונים‬ ‫י‪.‬‬
‫התפתחות מוטציה כרומוזמלית אחת או יותר ב‪ DNA gyrase -‬ובטופואיזומראז ‪ IV‬המביאות לקישור מופחת של‬ ‫‪‬‬
‫התרופה‪ ,‬או מוטציות שמגבירות ביטוי של משאבות ‪ efflux‬רחבות טווח המוציאות (בין השאר) גם קינולונים‪.‬‬
‫בנוסף ‪ 3 -‬סוגי גנים יכולים לגרום לרגישות נמוכה יותר או עמידות מדרגה נמוכה על‪-‬ידי הגנה על אנזימי מטרה‪ ,‬שינוי של‬ ‫‪‬‬
‫קינולונים מסוימים או הוצאה של קינולונים מחוץ לתא‪ .‬גנים אלה קיימים על פלסמידים מסוג ‪multidrug resistant‬‬
‫שהפכו נפוצים ברחבי העולם‪.‬‬

‫יא‪ .‬ריפמפין וריפבוטרין‪ -‬מוטציה יחידה בתת היחידה בטא של ה‪ RNA -‬פולימראז גורמת לעמידות ברמה גבוהה לריפמפין‪ .‬זו‬
‫הסיבה שלא ניתן להשתמש בתרופה לבדה‪ ,‬אלא רק בשילוב עם תרופות נוספות‪.‬‬

‫יב‪ .‬מטרונידזול ‪ -‬עמידות נרכשת ב‪ bacteroides-‬נדירה ‪ -‬זנים עם פעילות ניטרורדוקטאז מופחתת או רכישה של גני ‪nim‬‬
‫המבצעות חיזור נוסף של תוצרים חנקן מזיקים והופכים אותם לנגזרות בלתי פעילות‪ .‬עמידות מושגת גם באמצעות הוצאה‬
‫אקטיבית ותיקון ‪ DNA‬מוגבר‪.‬‬

‫יג‪ .‬ניטרופורנטואין ‪ -‬ב‪ - E. Coli-‬סדרת מוטציות יכולה להפחית את פעילות הניטרורדוקטאז המייצר מטבוליטים פעילים‪.‬‬

‫יד‪ .‬פולימיקסינים‪ -‬התפתחות ‪ Multidrug resistance‬בגרם שליליים הביאה לשימוש מוגבר בקוליסטין ופולימיקסין ‪B‬‬
‫בזיהומים בהם מעורבים ‪ Ps. Aeruginosa ,enterobacteriaceae‬ו‪ Acinetobacter-‬עמידים‪ .‬עמידות לתרופות אלו יכולה‬
‫להתפתח במהלך הטיפול עקב מוטציות הגורמות לירידה במטען השלילי על פני דופן החיידקים הגרם שליליים ‪ -‬מה שמפחית‬
‫קישור של קוליסטין הטעון חיובית‪.‬‬

‫טו‪ .‬דפטומיצין‬
‫עמידות לתרופה זו מורכבת וכוללת מוטציות במספר גנים המשנות את המטען על פני דופן התא ומפחיתות את קישור‬ ‫‪‬‬
‫התרופה‪ .‬העמידות לא נפוצה אך נצפתה במספר זני ‪ S. aureus‬עם רגישות בינונית לונקומיצין‪ ,‬בחולים שטופלו‬
‫בונקומיצין אך לא בדפטומיצין‪ .‬בזני ‪ MRSA‬מסוימים עמידות לדפטומיצין נקשרה לעמידות נרכשת לבטא לקטמים‪.‬‬
‫שילוב של דפטומיצין ונפצילין אפקטיבי בטיפול בחולים עם זנים עמידים כאשר הטיפול בדפטומיצין לבד או בשילוב עם‬ ‫‪‬‬
‫אנטיביוטיקות אחרות נכשל (הסיבה לכך אינה ידועה)‪.‬‬

‫פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה‬
‫פרמקוקינטיקה ‪ -‬פיזור התרופה בגוף‪ ,‬פרמקודינמיקה ‪ -‬פעילות התרופה על הפתוגן ביחס לפקטורים הפרמקוקינטיים‪ .‬הבנת‬
‫העקרונות הללו חיונית לבחירת התרופה‪ ,‬מינון ומניעת טוקסיות‪.‬‬

‫פרמקוקינטיקה‬
‫כוללת ‪ 4‬שלבים עיקריים ‪ -‬ספיגה‪ ,‬פיזור‪ ,‬מטבוליזם והפרשה‪ .‬פקטורים אלה קובעים את השתנות ריכוז התרופה בסרום לאורך‬
‫הזמן‪ ,‬ומכאן גם את הריכוז ברקמות ובנוזלי גוף נוספים‪.‬‬

‫ספיגה‬
‫אחוז התרופה שמגיע למחזור הסיסטמי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫למשל ‪ -‬מתן ‪ - IB‬גישה ישירה למחזור הדם הסיסטמי ‪ -‬לרוב עם ספיגה של ‪.100%‬‬ ‫‪‬‬
‫מתן פומי‪ SC ,IM ,‬וטופיקלי ‪ -‬רמת הספיגה יותר רלוונטית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אחוז הספיגה של תרופה ‪ bioavailability -‬או זמינות ביולוגית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זמינות ביולוגית גבוהה ‪ -‬מטרונידזול‪ levofloxacin ,‬ולינזוליד‪ .‬לרוב מתן ‪ IV‬או פומי של תרופות כאלו ייתן תוצאות דומות‬ ‫‪‬‬
‫מבחינת הזמינות הביולוגית‪ .‬פקטורים רבים יכולים להשפיע על זמינות ביולוגית פומית של תרופה ‪ -‬כולל הזמן שעבר מצריכת‬
‫מזון לנטילת התרופה‪ ,‬אנזימים המבצעים מטבוליזם של התרופה‪ ,‬טרנפורטרים המוציאים את התרופה מהתאים‪ ,‬מסיסות‬
‫התלויה בריכוז התרופה ופירוק באמצעות חומצה‪ .‬מצבים נוספים כמו שלשול או ‪ ileus‬יכולים להשפיע על אתר הספיגה של‬
‫התרופה ולשנות את הזמינות הביולוגית‪.‬‬
‫קיימות מספר תרופות במתן פומי עם זמינות ביולוגית נמוכה יותר בגלל אפקט ה‪ - First pass-‬תהליך הספיגה של תרופות‬ ‫‪‬‬
‫במעי הדק ומעבר שלהן למחזור הפורטלי ‪ -‬ומשם ישירות לכבד (שם הן עוברות מטבוליזם)‪.‬‬

‫פיזור‬
‫תהליך מעבר הפיך בין המחזור הסיסטמי והרקמה‪ .‬לאחר ספיגה למחזור הסיסטמי והמדור המרכזי (איברים עם פרפוזיה‬ ‫‪‬‬
‫משמעותית)‪ ,‬התרופה עוברת למדורים הפריפריים‪.‬‬

‫‪144‬‬
 ‫נפח הפיזור (‪ )Vd‬הוא פרמטר פרמקוקינטי המתאר את כמות התרופה בגוף בזמן נתון ביחס לריכוז הנמדד בסרום‪ .‬תכונות‬ ‫‪‬‬
‫שונות כמו מידת הליפופיליות‪ ,‬מקדם מחיצה (‪ )partition coefficient‬ברקמות שונות בגוף וקישור לחלבונים‪ ,‬זרימת הדם‬
‫לרקמה ו‪ pH-‬יכולים להשפיע על ‪ .Vd‬תרופות עם נפח פיזור קטן מוגבלות לאזורים שונים בגוף (לרוב מדובר בנוזל החוץ תאי)‪,‬‬
‫בעוד שתרופות עם נפח פיזור גדול חודרות לרקמות רבות ברחבי הגוף‪.‬‬
‫תרופות אנטי‪-‬בקטריאליות יכולות להיקשר לחלבוני סרום‪ ,‬ובכל תרופה מציינים האם היא נקשרת היטב או בצורה לא טובה‬ ‫‪‬‬
‫לחלבוני הסרום‪ .‬רק התרופה שאינה קשורה לחלבון (חופשית) פעילה וזמינה לפעילות אנטי‪-‬בקטריאלית‪ .‬לדוגמה ‪ -‬טיג'ציקלין‬
‫נקשר היטב לחלבונים ובעל נפח פיזור גבוה‪ ,‬ומכאן שריכוז התרופה החופשית בסרום ‪ -‬נמוך‪.‬‬

‫מטבוליזם‬
‫שינוי כימי של תרופה על‪-‬ידי הגוף‪ .‬ברוב המקרים ‪ -‬הכבד מעורב בכך‪ .‬המטבוליזם מתבצע על‪-‬ידי אנזימים‪ ,‬אך לאנזימים אלה‬ ‫‪‬‬
‫יש יכולת מוגבלת למטבוליזם של סובסטרט כלשהו‪ .‬אם תרופה ניתנת באופן בו הריכוז לא עולה על קצב המטבוליזם‬
‫המקסימלי‪ ,‬אז התהליך המטבולי הוא לרוב ליניארי‪ .‬אם התרופה ניתנת באופן בו הריכוז עולה על קצב המטבוליזם‬
‫המקסימלי ‪ -‬התרופה עשויה להצטבר ולגרום לאפקט טוקסי‪ .‬המטבוליזם של תרופות מתבצע על‪-‬ידי תגובות פאזה ‪ 1‬ופאזה ‪.2‬‬
‫בתגובות פאזה ‪ - 1‬התרופה הופכת לפולארית יותר באמצעות דה‪-‬אלקילציה‪ ,‬הידרוקסילציה‪ ,‬אוקסידציה ודה‪-‬אמינציה‪.‬‬
‫הפולאריות מסייעת להוצאת התרופה מהגוף‪ .‬תגובות פאזה ‪ 2‬כוללות גלוקורונידציה‪ ,‬סולפציה ואצטילציה ‪ -‬בסופם‬
‫המולקולות נעשות גדולות ופולאריות יותר‪ .‬לרוב ‪ 2‬הפאזות גורמות לאינאקטיבציה של התרופה המקורית‪ ,‬אך עם זאת‪ ,‬חלק‬
‫מהתרופות הופכות לפעילות יותר‪.‬‬
‫מערכת הציטוכרום ‪ )CYP( P450‬אחראית על תגובות פאזה ‪ 1‬ונמצאת ברובה בכבד‪ CYP3A4 .‬היא תת‪-‬משפחה של מערכת‬ ‫‪‬‬
‫זו‪ ,‬ואחראית על רוב המטבוליזם של תרופות‪ .‬תרופות אנטי‪-‬בקטריאליות יכולות להיות סובסטרט‪ ,‬מעכב או לעודד ייצור של‬
‫אנזים ‪ CYP‬מסוים‪ .‬למשל ‪ -‬ריפמפין הוא ‪ Inducer‬שמעלה את ייצור אנזימי ה‪ VYP-‬ומעלה את המטבוליזם של תרופות‬
‫אחרות‪ .‬מעכבים ‪ -‬כמו קווינופריסטין‪-‬דלפופריסטין גורמים לירידה בפעילות האנזים (או תחרות עם הסובסטרט ל‪)CYP-‬‬
‫ומכאן שמעלים את הריכוז של תרופות מסוימות‪.‬‬

‫הפרשה‬
‫מנגנוני האלימינציה של תרופות בגוף‪ .‬המנגנון הכי נפוץ הוא פינוי כלייתי הכולל אלימינציה באמצעות פילטרציה גלומרולרית‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרשה טובולרית (סקרציה ו‪/‬או דיפוזיה פאסיבית‪ .‬חומרים שלא מסתמכים על פינוי כלייתי מפונים באמצעות דרכי המרה או‬
‫מערכת העיכול‪ .‬ההפרשה משפיעה על זמן מחצית החיים של התרופה‪ .‬יש צורך ב‪ 5-7-‬זמני מחצית חיים כדי שתרופה תגיע ל‪-‬‬
‫‪ .Steady state‬ניתן להאריך את זמן מחצית החיים ואת משך הפינוי של תרופה אם האיבר האחראי על הפינוי נפגע‪ .‬מטופלים‬
‫עם פגיעה כבדית או כלייתית עשויים להצריך שינוי של המינון עם התחשבות בעיכוב בפינוי התרופה ‪ -‬דבר המסייע למנוע‬
‫אפקט טוקסי כתוצאה מהצטברות של התרופה‪.‬‬
‫למשל ‪ -‬אימיפנם מפונה בעיקר באמצעות פילטרציה גלומרולרית ‪ -‬ובמקרה של פגיעה כלייתית המרווח בין מינון למינון גדל‬ ‫‪‬‬
‫כדי להתחשב בעלייה בזמן מחצית החיים‪.‬‬

‫פרמקודינמיקה‬
‫מונח המתאר את היחסים בין הריכוז בסרום שקובע את היעילות של תרופה‪ ,‬ובין הריכוז בסרום שגורם לאפקט טוקסי‪ .‬עבור‬ ‫‪‬‬
‫חומר אנטי‪-‬בקטריאלי‪ ,‬העיקרון הפרמקודינמי קשור לרמת החשיפה שתאפשר פעילות אנטי‪-‬בקטריאלית אופטימלית ביחס ל‪-‬‬
‫‪ ,MIC‬או ‪( Minimal inhibitory concentration‬הריכוז האינהיביטורי המינימלי) ‪ -‬הריכוז הנמוך ביותר של תרופה שמביא‬
‫לעיכוב בגדילה נראית לעין של מיקרואורגניזמים בתנאי מעבדה‪ .‬לאפקט האנטיבקטריאלי קורלציה עם אחד מהפרמטרים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬יחס בין שיא הריכוז בסרום (‪ )Peak serum conc.‬ל‪.Cmax/MIC  MIC-‬‬
‫‪ .2‬היחס בין השטח שמתחת לעקומת הריכוז‪-‬זמן ל‪.)AUC/MIC( MIC-‬‬
‫‪ .3‬משך הזמן בו הריכוז בסרום עולה על ה‪.)T>MIC( MIC-‬‬
‫עבור חומרים הורגים שפעילותם תלוית ריכוז (‪ - )conc. Dependent killing gents‬ככל שריכוז התרופה העולה כך עולה גם‬ ‫‪‬‬
‫קצב ומידת הרג החיידקים‪ .‬אמינוגליקוזידים מתאימים למודל ה‪ ,Cmax/MIC-‬ולרוב מנסים להגיע לריכוז שיא ספציפי כדי‬
‫לאפשר הרג אופטימלי‪ .‬פלואורוקינולונים מתאימים יותר למודל ‪ AUC/MIC‬כגורם המאפשר לחזור את היעילות‪ .‬בניגוד לכך‬
‫‪ -‬חומרים המבצעים הרג תלוי‪-‬זמן (‪ )time dependent killing‬מגיעים לתקרה מסוימת שמעליה אין אפקט מוגבר‪ .‬חומרים‬
‫אלה יעילים רק כאשר הריכוז גבוה מה‪ .MIC-‬מודל ה‪ T>MIC-‬חוזה את היעילות הקלינית עבור כל הבטא לקטמים‪.‬‬
‫מספר סוגי תרופות כמו אמינוגליקוזידים בעלות אפקט פוסט‪-‬אנטיביוטי ‪ -‬עיכוב בגדילה מחודשת של חיידקים ששרדו לאחר‬ ‫‪‬‬
‫חשיפה לאנטיביוטיקה ‪ -‬עיקרון התומך במתן מינונים במרווחי זמן גדולים יותר‪.‬‬

‫‪145‬‬
 ‫עקרונות הטיפול האנטיביוטי‬

‫טיפול אמפירי וטיפול מוכוון‬

‫טיפול נחשב לאמפירי כאשר גורם אתיולוגי עדיין לא נמצא‪ ,‬וההחלטות הטיפוליות מבוססות על חומרת המחלה והערכות לגבי‬ ‫‪‬‬
‫הפתוגנים האפשריים לאור הסינדרום הקליני‪ ,‬מצבו של החולה לפני הטיפול ופקטורים אפידמיולוגיים רלוונטיים‪.‬‬
‫טיפול מוכוון מתמקד בזיהוי הפתוגן‪ ,‬קביעת פרופיל הרגישות ובדיקת היקף הזיהום‪ .‬בטיפול זה נעשה לרוב שימוש בטיפול‬ ‫‪‬‬
‫אנטיביוטי בטווח צר יותר‪.‬‬
‫לפני שמתחילים טיפול אמפירי חשוב לקחת דגימות קליניות לאנליזה מיקרוביולוגית‪ .‬לאחר מכן ניתן לבצע תהליך של דה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫אסקלציה עד לרמת הטיפול המכוון ‪ -‬דבר המפחית סיכונים אפשריים למטופל כמו גם את האפשרות לעמידות אנטי‪-‬‬
‫בקטריאלית‪.‬‬

‫אתר הזיהום‬
‫קשור לרוב ליכולת שונה של תרופות לחדור ולהגיע לריכוז מתאים באזורים מסוימים בגוף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מנינגיטיס ‪ -‬חשוב שתרופה תוכל לחדור את מחסום הדם‪-‬מוח (‪ )BBB‬ולהגיע לריכוז מתאים ב‪ ,CSF-‬ובנוסף ‪ -‬להיות פעילה‬ ‫‪‬‬
‫נגד הפתוגן הרלוונטי‪ .‬מתן דקסמתזון ‪ 15-20‬דקות לפני המנה הראשונה של אנטיביוטיקה הוכח כמשפר את התוצאה הקלינית‬
‫בחולים עם מנינגיטיס חיידקי אקוטי‪ ,‬אך השימוש בו עשוי להפחית חדירה של מספר אנטיביוטיקות כדוגמת ונקומיצין‪.‬‬
‫במקרה זה מוסיפים ריפמפין שחדירתו דרך ה‪ BBB-‬אינה מושפעת על‪-‬ידי דקסמתזון‪.‬‬
‫זיהומים אחרים בהם הפתוגנים מוגנים מהגנות המארח הנורמליות (‪ )normal host defenses‬או שהחדירה של תרופה אנטי‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫בקטריאלית אינה אופטימלית כוללים אוסטיאומיאליטיס‪ ,‬פרוסטטיטיס‪ ,‬זיהומים אינטרה‪-‬אוקולריים ואבצסים‪ .‬במקרים‬
‫כאלה יש לקחת בחשבון את דרך מתן התרופה (למשל ‪ -‬הזרקת חומר אנטיביוטי לזגוגית)‪ ,‬כמו גם התערבות מתאימה לצורך‬
‫ניקוז‪ ,‬הטרייה או פתיחה של חסימות אפשריות בדרך לטיפול אנטיבקטריאלי אפקטיבי‪.‬‬

‫גורמים הקשורים למארח (‪)Host factors‬‬

‫חייבים לקחת בחשבון גורמים כדוגמת תפקוד מערכת החיסון‪ ,‬הריון‪ ,‬אלרגיות‪ ,‬גיל‪ ,‬תפקוד כלייתי וכבדי‪ ,‬תגובות בין‬ ‫‪‬‬
‫תרופתיות‪ ,‬מחלות רקע וחשיפה תעסוקתית או חברתית‪.‬‬
‫מערכת החיסון‪ -‬חולים עם חסרים אימונולוגיים הגורמים לתגובה מופחתת לזיהום חיידק (כולל נויטרופניה‪ ,‬ירידה בחסינות‬ ‫‪‬‬
‫ההומורלית ואספלניה כירורגית או פונקציונלית) ‪ -‬נמצאים כולם בסיכון מוגבר לזיהום חיידקי חמור‪ .‬יש לטפל בחולים אלו‬
‫בצורה אגרסיבית ולרוב עם טיפול רחב טווח עוד בשלב מוקדם של הזיהום‪ ,‬עד להגעת תוצאות בדיקות המעבדה‪ .‬עבור‬
‫מטופלים אספלניים ‪ -‬הטיפול חייב לכלול כיסוי של אורגניזמים בעלי קפסולה פוליסכרידית ‪ -‬ובמיוחד ‪.S. pneumonia‬‬
‫הריון‪ -‬ראשית‪ ,‬הריון קשור לסיכון מוגבר לזיהומים ספציפיים (למשל ‪ -‬ליסטריה)‪ .‬שנית‪ ,‬תרופות מסוימות עלולות להיות‬ ‫‪‬‬
‫מסוכנות לעובר‪ .‬כמו תרופות אחרות‪ ,‬בטיחותן של מרבית האנטיביוטיקות בהקשרי הריון לא בוססה די צורכה‪ .‬תרופות אלו‬
‫מסווגות בקטגוריה ‪ B‬ו‪ C-‬על‪-‬ידי ה‪ .FDA-‬תרופות בקטגוריה ‪ D‬ו‪ X-‬אסורות בשימוש בהריון או בהנקה עקב סיכון מוכח‪ .‬עוד‬
‫על סיכונים של אנטיביוטיקות בהריון והנקה בטבלה ‪.170-2‬‬
‫אלרגיות‪ -‬אלרגיות לתרופות הן בין האלרגיות הנפוצות ביותר‪ .‬בעת לקיחת אנמנזה‪ ,‬חשוב לשאול על אלרגיות בעבר‪ .‬אלרגיות‬ ‫‪‬‬
‫לפנצילינים הן השכיחות ביותר‪ .‬למרות שעד ‪ 10%‬מהמטופלים מדווחים על אלרגיה לפניצילין‪ ,‬מחקרים מצביעים על כך שעד‬
‫‪ 90%‬מאותם מטופלים יכולים לסבול טיפול בפניצילין או צפלוספורין‪ .‬יש להבדיל בין תופעות לוואי (טבלה ‪ )170-3‬ואלרגיות‬
‫אמיתיות כדי להבטיח בחירה מתאימה של טיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫תגובות בין תרופתיות‪ -‬מסוכמות בטבלה ‪.170-4‬‬ ‫‪‬‬
‫חשיפות‪ -‬חשיפות תעסוקתיות וחברתיות עשויות לרמוז על הפתוגן האפשרי‪ .‬באנמנזה‪ ,‬יש להתמקד בחשיפה לאנשים חולים‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫בעלי חיים‪ ,‬חרקים ומקורות מים‪ ,‬בנוסף למקום המגורים וטיולים לאחרונה‪.‬‬
‫גורמים נוספים‪ -‬גיל‪ ,‬תפקודי כבד וכליות ומחלות רקע ‪ -‬כולם נלקחים בחשבון בבחירת הטיפול והמינון המתאים‪ .‬באנשים עם‬ ‫‪‬‬
‫ספיגה אוראלית מופחתת או בלתי מהימנה ‪ -‬יש להעדיף טיפול ‪ IV‬שיבטיח רמות מתאימות של התרופה בדם‪.‬‬

‫משך הטיפול‬
‫מתבסס על הפתוגן‪ ,‬האיברים המעורבים ופקטורים התלויים בחולה‪.‬‬

‫מקורות מידע נוספים עם מידע עדכני לקלינאי ‪ -‬מופיעים בספר‪.‬‬

‫כישלון טיפול‬
‫אם חולה אינו מגיב לטיפול ‪ -‬יש לקחת דגימות נוספות לבדיקות מעבדה‪ ,‬ולבצע בדיקות הדמיה לפי הצורך‪ .‬חוסר תגובה יכול‬
‫להיות קשר לטיפול אנטיביוטי שאינו מכוון לפתוגן הספציפי‪ ,‬הופעת עמידות במהלך הטיפול או קיום מוקד זיהומי באזור שטיפול‬
‫סיסטמי מתקשה לחדור אליו‪ .‬קיימים זיהומים המצריכים התערבות כירורגית (מיונקרוזיס‪ ,‬אבצסים גדולים ועוד)‪ .‬חום עקב‬
‫תגובה אלרגית לתרופה יכול לפעמים לסבך הערכה של תגובה טיפולית לטיפול אנטיביוטי‪.‬‬

‫‪146‬‬
147
148
 ‫שימוש קליני בחומרים אנטי‪-‬בקטריאליים‬
‫בטבלה ‪ 170-5‬ניתן לעמוד על סוגי זיהום להם מתאים טיפול אנטיביוטי ספציפי‪ ,‬יחד עם פתוגנים קשורים ומידע לגבי פרופיל‬
‫רגישות‪ .‬שיעורי העמידות של אורגניזמים ספציפיים הם דינמיים ויש לקחת זאת בחשבון‪ .‬למרות ששיעור העמידות ברמת המדינה‬
‫יכולים לשמש גורם מנחה‪ ,‬מקור המידע השימוש ביותר הוא האנטיביוגרם העדכני ביותר ברמת המעבדה המקומית‪.‬‬

‫‪149‬‬
150
 ‫בטא לקטמים‬
‫פניצילינים‬
‫פניצילינים‪ ,‬צפלוספורינים‪ ,‬קרבפנמים ומונובקטמים‪ .‬תרופות אלו מכילות טבעת לקטמית מרובעת‪ .‬שרשרות הצד השונות של‬ ‫‪‬‬
‫כל תרופה מקבוצה זו קובעות את ספקטרום הפעילות‪ .‬לכל הבטא לקטמים פעילות בקטריצידית הקשורה לעיכוב סינתזת דופן‬
‫התא החיידקי‪ .‬הבטא לקטמים מסווגים כתרופות הרג תלויות‪-‬זמן ‪ -‬כלומר‪ ,‬יעילותם הקלינית נמצאת בקורלציה ישירה למשך‬
‫הזמן בו רמות התרופה נותרות מעל ה‪.MIC-‬‬
‫פניצילינים ומעכבי בטא‪-‬לקטמאז ‪ -‬פניצילין‪ ,‬הבטא לקטאם הראשון‪ ,‬התגלה ב‪ 1928-‬ע"י אלכסנדר פלמינג‪ .‬פניצילינים‬ ‫‪‬‬
‫טבעיים כמו פניצילין ‪ G‬פעילים נגד חיידקים גרם חיוביים וגרם שליליים שאינם מייצרים בטא לקטמאזות‪ ,‬אנאירוביים וכמה‬
‫סוגים של קוקים גרם שליליים‪.‬‬
‫פניצילין ‪ G‬נמצא בשימוש ל‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהומים סטרפטוקוקליים בזנים רגישים לפניצילין‪.‬‬
‫‪ o‬מנינגיטיס פניאומוקוקלי ומנינגוקוקלי‪.‬‬
‫‪ o‬אנדוקרדיטיס אנטרוקוקלי‪.‬‬
‫‪ o‬עגבת‬
‫פניצילינים אנטי‪-‬סטפילוקוקלים אשר הנם בעלי יעילות כנגד ‪ S. aureus‬רגיש למתיצילין (‪ ,)MSSA‬כוללים נפצילין‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אוקסצילין‪ ,‬דיקלוקסצילין ופלוקלוקסצילין‪.‬‬
‫אמינופניצילינים כמו אמפיצילין ואמוקסיצילין מספקים כיסי נוסף נגד קוקים גרם שליליים‪ ,‬כמו ‪ ,H. influenzae‬וסוגים‬ ‫‪‬‬
‫מסוימים של ‪ ,Enterobacteriaceae‬כולל אי‪-‬קולי‪ ,Proteus mirabilis ,‬סלמונלה ושיגלה‪.‬‬
‫אמינופניצילינים עוברים הידרוליזה על‪-‬ידי הרבה בטא‪-‬לקטמאזות נפוצות‪ .‬תרופות אלו מצויות בשימוש למצבים כמו‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אוטיטיס מדיה‬
‫‪ o‬זיהומים בדרכי הנשימה‬
‫‪ o‬זיהומים בדרכי השתן‬
‫‪ o‬זיהומים תוך בטניים‬
‫‪ o‬אנדוקרדיטיס‬
‫‪ o‬מנינגיטיס‬
‫פניצילינים אנטי‪-‬פסאודומונליים כוללים טיקרצילין ופיפרצילין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קבוצות פניצילינים אלה מציעות כיסוי טוב נגד אנאירוביים‪ ,‬פרט ל‪ Bacteroides-‬המייצרים בטא לקטמאזות ונחשבת‬
‫לעמידות‪ .‬העלייה בשכיחות חיידקים מייצרי בטא לקטמאזות הביא לשימוש מוגבר בשילוב של בטא לקטאם עם מעכב בטא‬
‫לקטמאזה‪ ,‬כמו אמפיצילין‪-‬סולבקטאם‪ ,‬אמוקסיצילין‪ ,calvulonate-‬טיקרצילין‪ calvulonate-‬ופיפרצילין‪-‬טזובקטאם‪.‬‬
‫למעכבים עצמם אין פעילות אנטיבקטריאלית‪ ,‬פרט לסולבקטאם שפעיל נגד ‪ .Acinetobacter baumanii‬מעכבי הבטא‬
‫לקטמאזות פועלים לרוב נגד‪:‬‬
‫‪ Class A o‬בטא לקטמאז של ‪ ,Staph. aureus‬בטא לקטמאזות של ‪ ,H. influenzae‬בטא לקטמאזות של ‪ Bacteroides‬ועוד‪.‬‬
‫‪ o‬שילובים אלה בשימוש כאשר יש צורך בכיסוי רחב יותר כמו דלקת ריאות וזיהומים תוך‪-‬בטניים‪.‬‬
‫‪ o‬פיפרצילין‪-‬טזובקטאם ‪ -‬טוב לכיסוי רחב בחולי ‪.febrile neutropenia‬‬
‫‪ o‬שילובים אלה לא אפקטיביים נגד חיידקים המייצרים בטא‪-‬לקטמאזות מסוג ‪ AmpC‬או קרבפנמאזות‪.‬‬
‫‪151‬‬
 ‫צפלוספורינים‬
‫קיימים ‪ 5‬דורות של צפלוספורינים הקשורים לטווח הפעילות האנטיבקטריאלית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫דור ראשון ‪ -‬צפזולין‪ ,‬צפדרוקסיל וצפלקסין ‪ -‬פעילים לרוב כנגד גרם חיוביים‪ ,‬עם פעילות מסוימת נגד אי‪-‬קולי‪P. mirabilis ,‬‬ ‫‪‬‬
‫ו‪ .K. pneumoniae-‬לרוב ייעשה בהם שימוש לזיהומים הנגרמים על‪-‬ידי ‪ MSSA‬וסטרפטוקוקים (זיהומי עור ורקמה רכה)‪.‬‬
‫צפזולין הוא בחירה פופולארית בהקשרים כירורגיים ‪ -‬למניעה של זיהומי עור‪.‬‬
‫דור שני ‪ -‬צפמנדול‪ ,‬צפורוקסים‪ ,‬צפקלור‪ ,cefprozil ,‬צפורוקסים אקסטיל‪ ,‬צפוקסיטין‪ .cefotetan ,‬בעלות פעילות נוספת כנגד‬ ‫‪‬‬
‫‪ H. influenzae‬ו‪ Cefoxitin .Moraxella catarrhalis-‬ו‪ cefotetan-‬בעלי פעילות נוסת כנגד אנאירוביים‪ .‬צפלוספורינים דור‬
‫שני בשימוש לטיפול בדלקת ריאות נרכשת בקהילה (‪ )CAP‬בגלל יכולתם לפעול כנגד ‪ H. influenzae ,S. pneumoniae‬ו‪M. -‬‬
‫‪ .catarrhalis‬בנוסף ‪ -‬הם בשימוש לזיהומים אחרים מדרגה קלה עד בינונית כמו אוטיטיס מדיה אקוטי וסינוסיטיס‪.‬‬
‫דור שלישי ‪ -‬מתאפיינים בפוטנטיות רבה יותר נגד ‪ gram neg. bacilli‬ופוטנטיות פחותה כנגד קוקים גרם חיוביים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צפלוספורינים אלה כוללים ‪ ,ceftazidime ,cefotaxime ,cefoperazone‬צפטריאקסון‪ cefixime ,cefdinir ,‬ו‪cefpodoxime-‬‬
‫ונמצאים בשימוש בעיקר לזיהומים הנגרמים על‪-‬ידי ‪ ,Enterobacteriaceae‬למרות שעמידות לתרופות אלה הופכת ליותר‬
‫ויותר מדאיגה‪ .‬יש לציין ש‪ ceftazidime-‬הוא הצפלוספורין דור ‪ 3‬היחיד עם פעילות נגד ‪ ,Ps. Aeruginosa‬אך חסר פעילות‬
‫כנגד חיידקים גרם חיוביים ‪ -‬תרופה זו נמצאת בשימוש במיוחד בזיהומים ריאתיים במצבים כמו ‪ CF‬ו‪.febrile neutropenia-‬‬
‫‪ - Ceftriaxone‬חודר ל‪ CSF-‬ומשמש לטיפול במנינגיטיס הנגרם על‪-‬ידי ‪ N. meningitides ,H. influenzae‬וזנים רגישים של‬
‫‪ .S. pneumoniae‬בנוסף ‪ -‬תרופה זו בשימוש במחלת ליים בשלב מתקדם‪.‬‬
‫דור רביעי ‪ -‬כולל ‪ cefepime‬ו‪ .cefpirome-‬תרופות אלו הנם רחבות טווח ובעלות פעילות פוטנטית כנגד ‪,gram neg. bacilli‬‬ ‫‪‬‬
‫כולל ‪ Ps. Aeruginosa‬וקוקים גרם חיוביים‪ .‬לתרופות אלה שימוש דומה לתרופות מדור שלישי ‪ -‬בקטרמיה‪ ,‬דלקת ריאות‪,‬‬
‫זיהומי עור ורקמות רכות וזיהום בדרכי השתן ‪ -‬הנגרמים על‪-‬ידי חיידקים רגישים‪ Cefepime .‬פופולארי בשימוש ל‪febrile -‬‬
‫‪.neutropenia‬‬
‫דור חמישי ‪ Ceftaroline -‬שונה משאר הצפלוספורינים בכך שהוא גם פעיל כנגד ‪ ,MRSA‬אשר עמיד לכל שאר הבטא‬ ‫‪‬‬
‫לקטאמים‪ .‬פעילותו כנגד גרם שליליים דומה לתרופות מדור שלישי אך לא כוללת ‪ .Ps. Aeruginosa‬תרופה זו יעילה נגד ‪CAP‬‬
‫וזיהומים עוריים‪ ,‬אך לא קיים מידע רב לגבי יעילותה נגד זיהומים רציניים יותר כמו בקטרמיה‪.‬‬

‫קרבפנמים‬
‫פרט ל‪ ,cefepime-‬כל הפניצילינים והצפלוספורינים חסרי אפקטיביות בנוכחות ‪ .ESBL‬קרבפנמים כוללים את התרופות דוריפנם‪,‬‬
‫אימיפנם‪ ,‬מרופנם וארטפנם‪ .‬תרופות אלו מציעות את הכיסוי היעיל ביותר נגד ‪ .ESBL‬כל הקרבפנמים בעלי פעילות רחבה כנגד‬
‫קוקים גרם חיוביים‪ gram neg. bacilli ,‬ואנאירוביים‪ .‬אף אחד מהם לא פעיל כנגד ‪ ,MRSA‬אך כולם פעילים כנגד ‪,MSSA‬‬
‫סטרפטוקוקים ו‪ .enterobacteriaceae-‬ארטפנם הוא הקרבפנם היחיד עם פעילות חלשה כנגד ‪ Ps. Aeruginosa‬ו‪.acinetobacter-‬‬
‫אימיפנם פעיל כנגד ‪ Enterococcus faecalis‬רגיש לפניצילין‪ ,‬אך לא כנגד ‪ .enterococcus faecium‬קרבפנמים לא פעילים כנגד‬
‫‪ enterobacteriaceae‬המייצרים קרבפנמאזות‪ .‬ל‪ Stenotrophonomas maltophila-‬ולמספר זני ‪ bacillus‬עמידות אינטרינזית‬
‫לקרבפנמים בגלל קרבפנמאזה תלוית אבץ‪.‬‬

‫מונובקטאמים‬
‫‪ Azteronam‬הוא המונובקטאם היחידי‪ .‬פעילותו מוגבלת לגרם שליליים וכוללת ‪ Ps. Aeruginosa‬ואת רוב ה‪-‬‬
‫‪ .Enterobacteriaceae‬התרופה עוברת אינאקטיבציה על‪-‬ידי ‪ ESBL‬וקרבפנמאזות‪ .‬השימוש העיקרי של אזטרונאם הוא‬
‫כאלטרנטיבה לפניצילינים‪ ,‬צפלוספורינים או קרבפנמים בחולים עם אלרגיה קשה לבטא‪-‬לקטאמים‪ Azteronam .‬קרוב במבנה‬
‫לצפטזידים ויש להשתמש בו בזהירות בחולים עם אלרגיה קשה ל‪ .ceftazidime-‬שימוש נפוץ ‪ febrile neutropenia -‬וזיהום תוך‬
‫בטני‪ .‬תרופה זו אינה חודרת ל‪ CSF-‬ואין להשתמש בה במנינגיטיס‪.‬‬

‫תופעות לוואי של בטא‪-‬לקטמים‬

‫תרופות מסוג זו יכולות לגרום לתופעות לוואי גסטרואינטסטינליות‪ ,‬בעיקר שלשולים‪ ,‬אך תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן‬ ‫‪‬‬
‫מסוג ‪ .hypersensitivity‬חומרת התגובה משתנה ונעה בין פריחה ועד אנפילקסיס‪ ,‬אך השכיחות של תגובה אנפילקטית‬
‫אמיתית היא רק ‪ .0.05%‬מטופל עם תגובה מואצת מתווכת ‪ IgE‬לבטא לקטאם מסוג אחד עשוי עדיין לסבול תרופה אחרת‬
‫מאותה משפחה‪ ,‬אך יש לבחור בטא לקטאם בעל שרשרת צדית שונה ורמה נמוכה של קרוס ריאקטיביות‪ .‬לדוגמה ‪-‬‬
‫צפלוספורינים מדור שני‪ ,‬שלישי ורביעי וקרבפנמים הנם בעלי קרוס ריאקטיביות נמוכה ביותר בחולים עם אלרגיה לפניצילין‪.‬‬
‫אזטרונאם הוא הבטא לקטאם היחידי ללא קרוס ריאקטיביות בתוך קבוצת הפניצילינים‪ .‬במקרים של אלרגיה חמורה‪ ,‬וכאשר‬
‫בטא לקטאמים אחרים אינם מתאימים ‪ -‬ייתכן שתישקל האפשרות של דה‪-‬סנסיטיזציה (תגר מדורג)‪ ,‬יחד עם ניטור צמוד‪.‬‬
‫בטא לקטאם עשויים במקרים נדירים לגרום ל‪ ,serum sickness-‬תסמונת סטיבן‪-‬ג'ונסון‪ ,‬נפרופתיה‪ ,‬תגובות המטולוגיות‬ ‫‪‬‬
‫ונוירוטוקסיות‪ .‬סבורים שנויטרופניה עם תרופות אלו קשורה למינונים גבוהים או שימוש ממושך‪ .‬נויטרופניה ו‪Interstitial -‬‬
‫‪ nephritis‬הנגרמים על‪-‬ידי בטא לקטאמים חולפים לרוב מעצמם לאחר הפסקת התרופה‪.‬‬
‫‪ Imipenem‬ו‪ cefepime-‬קשורים לסיכון מוגבר לפרכוסים‪ ,‬אך רוב הסיכויים כי מדובר באפקט של משפחת התרופות כולה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫הקשור למינון גבוה או לחוסר התאמת מינון במקרה של פגיעה כלייתית‪.‬‬

‫גליקופפטידים‬
‫משפחה זו כוללת ונקומיצין ו‪.telavancin-‬‬ ‫‪‬‬
‫ונקומיצין‬ ‫‪‬‬

‫‪152‬‬
 ‫‪ o‬יעיל כנגד סטפילוקוקים (כולל ‪ MRSA‬ו‪ ,)Coag. Neg. staphylococci-‬סטרפטוקוקים (כולל ‪)S. pneumoniae‬‬
‫ואנטרוקוקים‪ .‬הוא לא יעיל כנגד גרם שליליים‪ .‬ונקומיצין יעיל גם נגד החיידקים הבאים‪,Bacillus spp. :‬‬
‫‪ Listeria monocytogenes ,Corynebacterium jeikeium‬ואנאירוביים גרם חיוביים כמו ‪,peptostreptococcus‬‬
‫‪ ,actinomyces‬קלוסטרידיום ו‪.propionibacterium spp.-‬‬
‫‪ o‬לונקומיצין יש מספר שימוש קליניים חשובים‪:‬‬
‫‪ ‬זיהומים רציניים הנגרמים על‪-‬ידי ‪ ,MRSA‬כולל ‪ ,Healthcare associated pneumonia‬בקטרמיה‪,‬‬
‫אוסטיאומיאליטיס ואנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומי עור ורקמה רכה‪.‬‬
‫‪ ‬ונקומיצין פומי לא נספג למחזור הדם הסיסטמי ומשמש רק בטיפול ב‪.Clostridium difficile-‬‬
‫‪ ‬ונקומיצין משמש גם כתחליף לטיפול בזיהומי ‪ MSSA‬בחולים שלא יכולים לסבול טיפול בבטא‪-‬לקטמים‪.‬‬
‫‪ o‬עמידות לונקומיצין הופכת מדאיגה יותר ויותר ‪ -‬ולא נדיר למצוא בבתי חולים זנים של ‪VISA (Vancomycin‬‬
‫‪ )intermediate S. aureus‬ו‪.VRE (Vancomycin intermediate enterococcus)-‬‬
‫‪ o‬ריכוז‪ -‬נראה שיכולת ההרג של ונקומיצין תלויה בריכוזו ‪ -‬כאשר המדד הטוב ביותר לניבוי יעילותו הוא היחס‬
‫‪ .AUC/MIC‬ההנחיות מדברות על ריכוז של ‪ 15-20‬מק"ג‪/‬מ"ל ‪ ‬יחס ‪.AUC/MIC>400‬‬
‫‪ o‬תופעות לוואי‪ -‬בעת שימוש בונקומיצין חשוב לנטר תפקודי כליה בגלל חשש מנפרוטוקסיות ‪ -‬במיוחד בריכוזים של מעל‬
‫‪ 20‬מק"ג‪/‬מ"ל‪ ,‬ובשימוש עם תרופות נפרוטוקסיות אחרות כמו אמינוגליקוזידים‪ .‬אוטוטוקסיות ‪ -‬דווחה בעבר‪ ,‬אך כיום‬
‫ישנן פורמולות חדשות וטהורות יותר והתופעה אינה נפוצה‪ 2 .‬תופעות הלוואי הללו הפיכות לאחר סיום התרופה‪ .‬יש גם‬
‫לשים לב להתפתחות תופעת הלוואי הנקראת "‪ - "Red man syndrome‬תגובה נפוצה ‪ -‬הופעה מהירה של פריחה‬
‫אריתמטוטית או גרד על הראש‪ ,‬פנים‪ ,‬צוואר ופלג הגוף העליון‪ .‬פריחה זו קשורה לשחרור היסטמין מבאזופילים ותאי‬
‫מאסט וניתן לטפל בה באמצעות ‪ diphenhydramine‬והאטת קצב עירוי האנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪ Dalbavancin ,Telavancin‬ו‪Oritavancin-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬דומים מבחינה מבנית לונקומיצין ונקראים ליפוגליקופפטידים‪ .‬הם פעילים נגד ‪( S. aureus‬כולל ‪ MRSA‬וזנים מסוימים‬
‫של ‪ VISA‬ו‪ ,)VRSA (Vancomycin resistant S. aureus)-‬סטרפטוקוקים ואנטרוקוקים‪ .‬בנוסף ‪ -‬הם אפקטיביים נגד‬
‫חיידקים גרם חיוביים אנאירוביים פרט ללקטובצילוס ומספר זנים של קלוסטרידיום‪.‬‬
‫‪ - Telavancin o‬יעיל כנגד זיהומי עור ורקמה רכה‪ ,‬ודלקת ריאות נוזוקומיאלית‪.‬‬
‫‪ Dalbavancin o‬ו‪ -Oritavancin-‬זיהומי עור ורקמה רכה‪.‬‬
‫‪ o‬ייתכן שבזנים עמידים לונקומיצין יש ירידה בפוטנטיות של כל שלושת הליפוגליקופפטידים‪ ,‬אך שיעור העמידות בקרב ‪S.‬‬
‫‪ aureus‬ואנטרוקוקים ‪ -‬נמוך‪.‬‬
‫‪ o‬תופעות לוואי‪ - telavancin -‬נדודי שינה‪ ,‬טעם מתכתי‪ ,‬נפרוטוקסיות ותופעות לוואי גסטרואינטסטינליות‪ .‬בנוסף ‪ -‬תיתכן‬
‫הארכת מקטע ‪ QTc‬ועלייה בסיכון להפרעות קצב כאשר אנטיביוטיקה זו ניתנת בשילוב עם תרופות אחרות המאריכות‬
‫מקטע ‪ .QTc‬בנוסף ‪ -‬יכולה להפריע לבדיקות קרישה מסוימת (עלייה לא אמיתית ב‪ Dalbavancin .)PT-‬ו‪- oritavancin-‬‬
‫פרופיל בטיחותי דומה לזה של ונקומיצין‪.‬‬
‫‪Daptomycin‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יעילות טובה נגד קוקים גרם חיוביים עמידים‬
‫‪ ‬סטאפילוקוקים עמידים ‪MRSA / VRSA / VISA -‬‬
‫‪ ‬אנטרוקוקים עמידים ‪VRE -‬‬
‫‪ ‬זנים עמידים לפניצילין של פנמוקוק‬
‫‪VRE infections ‬‬
‫‪MRSA bacteremia ‬‬
‫‪ o‬תופעות לוואי‬
‫‪ ‬חולשת שרירים פריפרית עם עליית ‪ CPK‬וסכנה לרבדיומיוליזיס ‪ -‬יש להיזהר בחולים הנוטלים סטטינים‪ ,‬יש לנטר‬
‫רמות ‪ CPK‬בזמן לקיחת התרופה‪.‬‬
‫‪ ‬פניאומוניה אאוזינופילית הפיכה‬

‫ליפופפטידים‬
‫דפטומיצין‪ -‬אנטיביוטיקה יעילה נגד טווח רחב של חיידקים גרם חיוביים ‪( staphylococci -‬כולל ‪ MRSA‬ו‪Coag. neg. -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,)staphylococci‬סטרפטוקוקים ואנטרוקוקים (גם אנטרוקוקים עמידים לונקומיצין)‪ .‬בנוסף ‪ -‬פעיל נגד ‪,Bacillus spp.‬‬
‫‪ peptostreptococcus spp. ,Corynebacterium spp.‬ו‪.clostridium spp.-‬‬
‫הפרמטר הפרמקודינמי הקשור ליעילות התרופה ‪ -‬הרג תלוי ריכוז‪ .‬עמידות לדפטומיצין היא דבר נדיר‪ ,‬אך זנים מסוימים של‬ ‫‪‬‬
‫‪ VISA‬עשויים להיות בעלי ‪ MIC‬גבוה‪.‬‬
‫דפטומיצין יעיל במקרים הבאים‪ -‬זיהומי עור ורקמה רכה‪ ,‬בקטרמיה‪ ,‬אנדוקרדיטיס ואוסטיאומיאליטיס‪ .‬מדובר בתחליף‬ ‫‪‬‬
‫חשוב לונקומיצין בכל הקשור לטיפול ב‪ MRSA-‬וזיהומים אחרים הנגרמים על‪-‬ידי גרם חיוביים ‪ -‬כשיש צורך בטיפול‬
‫בקטריצידי‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ -‬התרופה נסבלת היטב לרוב‪ ,‬והאפקט הטוקסי העיקרי שלה קשור לעלייה של ‪ CPK‬ומיופתיה‪ .‬יש לנטר רמות‬ ‫‪‬‬
‫‪ CPK‬במהלך טיפול‪ ,‬ולהפסיק טיפול במקרה של נזק לשריר‪ .‬בנוסף‪ ,‬היו מספר דיווחים של ‪ Eosinophilic pneumonia‬הפיכה‬
‫בשימוש עם דפטומיצין‪.‬‬

‫אמינוגליקוזידים‬
‫קבוצת תרופות עם פעילות תלוית ריכוז נגד רוב החיידקים הגרם שליליים‪ .‬הסוגים הנפוצים ביותר בשימוש ‪ -‬גנטמיצין‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫טוברמיצין ואמיקצין‪ ,‬למרות שבנסיבות מיוחדות ניתן לראות גם שימוש בסטרפטומיצין‪ ,‬קנמיצין‪ ,‬ניאומיצין‪ ,‬ופארומומיצין‪.‬‬

‫‪153‬‬
 ‫חשוב לזכור שלתרופות אלה אפקט פוסט‪-‬אנטיביוטי משמעותי תלוי מינון ‪ -‬כלומר‪ ,‬יש להם פעילות אנטי בקטריאלית גם‬
‫כשלא ניתן כבר למדוד את רמת התרופה בדם‪ .‬האפקט הפוסט‪-‬אנטיביוטי ויכולות ההרג תלוי המינון של התרופה הם הסיבה‬
‫לפרוטוקול מתן התרופה במרווחי זמן גדולים (‪ .)Extended interval dosing‬בפרוטוקול זה ניתן מינון גבוה פעם ביום במקום‬
‫מינונים קטנים מספר פעמים ביום‪.‬‬
‫אנטיביוטיקות אלה פעילות נגד ‪ ,gram neg. bacilli‬כמו ‪ Ps. Aeruginosa ,enterobacteriaceae‬ו‪ .Acinetobacter-‬בנוסף ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫הם מגבירים את פעילותן של אנטיביוטיקות הפועלות על דופן תא החיידק (גרם חיובי) כמו בטא לקטאמים או ונקומיצין ‪-‬‬
‫כולל ‪ staph.‬ואנטרוקוקים‪ .‬קומבינציית תרופות זו קשורה לעיקרון הסינרגיסטי ‪ -‬יכולת ההרג של ‪ 2‬התרופות גדולה מיכולתה‬
‫של כל תרופה בנפרד‪.‬‬
‫אמיקצין וסטרפטומיצין ‪ -‬פעילות נגד ‪( mycobacterium tuberculosis‬חיידק השחפת)‪ ,‬ולאמיקצין בנוסף פעילות כנגד‬ ‫‪‬‬
‫‪ .mycobacterium avium-intracellulare‬אמינוגליקוזידים אינם יעילים נגד חיידקים אנאירוביים כדוגמת ‪S. maltophilia‬‬
‫או ‪.Burkholderia cepacia‬‬
‫השימוש הקליני באמינוגליקוזידים‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מגוון זיהומים הנגרמים על‪-‬ידי חיידקים גרם שליליים ‪ -‬כולל בקטרמיה ו‪.UTI-‬‬
‫‪ .2‬זיהום עם ‪ - Ps. Aeruginosa‬לבד או בשילוב עם תרופות אחרות‪.‬‬
‫‪ .3‬בשילוב עם אנטיביוטיקה הפועלת נגד דופן התא ‪ -‬גנטמיצין וסטרפטומיצין הם אנטיביוטיקות חשובות בטיפול‬
‫באנדוקרדיטיס עקב זיהום בחיידקים גרם חיוביים‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ -‬כל האמינוגליקוזידים גורמים לנפרוטוקסיות ואוטוטוקסיות‪ .‬הסיכון לנפרוטוקסיות קשור למינון ולמשך‬ ‫‪‬‬
‫הטיפול‪ ,‬כמו גם לשימוש בתרופות נפרוטוקסיות אחרות‪ .‬נפרוטוקסיות היא לרוב הפיכה‪ ,‬אך אוטוטוקסיות עשויה להיות בלתי‬
‫הפיכה‪.‬‬

‫מאקרולידים וקטולידים‬
‫מאקרולידים‪ -‬אזיטרומיצין‪ ,‬קלריטרומיצין ואריטרומיצין‬ ‫‪‬‬
‫קטולידים‪ -‬טליטרומיצין‬ ‫‪‬‬
‫שתי קבוצות האנטיביוטיקות הללו מעכבות את סינתזת החלבון בתא החיידק‪ .‬בהשוואה לאריטרומיצין הוותיקה יותר‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫אזיטרומיצין וקלריטרומיצין בעלות יכולת ספיגה פומית וסבילות טובים יותר‪.‬‬
‫אזיטרומיצין‪ ,‬קלריטרומיצין וטליטרומיצין ‪ -‬לכולן ספקטרום פעילות רחב יותר מאריטרומיצין (שהשימוש בה פחות שכיח)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שימוש קליני‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהומי דרכי נשימה עליונות ותחתונות הנגרמות על‪-‬ידי ‪ H. influenzae ,S. pneumoniae‬ו‪ ,M. catarrhalis-‬בנוסף‬
‫לחיידקים אטיפיים ‪ -‬קלמידיה‪ ,‬ליגיונלה ומיקופלסמה‪.‬‬
‫‪ o‬פרינגיטיס הנגרם על‪-‬ידי ‪ Group A strep.‬בחולים אלרגיים לפניצילין‪.‬‬
‫‪Nontuberculous mycobacterial infections o‬‬
‫‪ o‬פרופילקסיס וטיפול בזיהום עם ‪ M avium-intracellulare‬בחולי ‪.HIV/AIDS‬‬
‫‪ o‬כחלק משילוב תרופות בטיפול בזיהום בהליקובטר פילורי וברטונלה‪.‬‬
‫חיידקים עמידים למאקרולידים ‪ Pseudomonas spp. ,Enterobacteriaceae -‬ו‪ - Acinetobacter spp.-‬בעלי עמידות‬ ‫‪‬‬
‫אינטרינזית כתוצאה מחדירות מופחתת של הממברנה‪ ,‬למרות שאזיטרומיצין יעיל נגד ‪.Gram neg. diarrheal pathogens‬‬
‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לרוב בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים וכאבי בטן‪ ,‬הארכת מקטע ‪ ,QTc‬החמרה של מיאסטניה גרביס וטיניטוס‪.‬‬
‫‪ o‬אזיטרומיצין‪ -‬סיכון מוגבר לתמותה‪ ,‬במיוחד בקרב חולי לב‪ ,‬בגלל הסיכון של הארכת מקטע ‪ QTc‬ו‪torsades de -‬‬
‫‪.pointes‬‬
‫‪ o‬אריטרומיצין‪ ,‬קלריטרומיצין וטליטרומיצין‪ -‬עיכוב האנזים ‪( CYP3A4‬אנזים כבדי האחראי על מטבוליזם של תרופות) ‪-‬‬
‫יכול להעלות את רמתן של מגוון תרופות ‪ -‬כולל בנזודיאזיפינים‪ ,‬סטטינים‪ ,‬וורפרין‪ ,‬ציקלוספורין וטקרולימוס‪.‬‬
‫אזיטרומיצין לא מעכב אנזים זה‪ ,‬ולכן התגובות הבין תרופתיות הללו לא מופיעות בשימוש בו‪.‬‬

‫קלינדמיצין‬
‫אנטיביוטיקה ממשפחת ה‪ - Lincosamides-‬בקטריוסטטית נגד חיידקים מסוימים‪ ,‬ובקטריצידית נגד חיידקים אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שימוש קליני‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהום חיידקי הנגרם על‪-‬ידי חיידקים אנאירוביים (‪ Fusobacterium spp. ,Clostridium perfringens ,B. fragilis‬ועוד)‪,‬‬
‫בנוסף לסטפילוקוקים וסטרפטוקוקים רגישים (גם ‪.)MRSA‬‬
‫‪ o‬זיהומים דנטליים‬
‫‪ o‬אבצסים ריאתיים אנאירוביים‬
‫‪ o‬זיהומי עור ורקמה רכה‬
‫‪ o‬בשילוב עם אנטיביוטיקות בקטריצידיות אחרות (פניצילינים או ונקומיצין) ‪ -‬עיכוב סינתזה של טוקסינים חדשים‬
‫במקרים של ‪ Toxic shock syndrome‬סטרפטוקוקלי או סטפילוקוקלי‪.‬‬
‫‪ o‬זיהומים הנגרמים על‪-‬ידי ‪Capnocytophaga canimorsus‬‬
‫‪ o‬חלק מטיפול משולב במלריה ו‪.Babesiosis -‬‬
‫‪ o‬טוקסופלסמה‬
‫לקלינדמיצין זמינות ביולוגית אוראלית מצוינת וחדירה טובה לעצם‪/‬אבצסים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תופעות לוואי‪ -‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ C. difficile associated diarrhea ,‬וקוליטיס פסיאודוממברנוטי‪ ,‬פריחה‬ ‫‪‬‬
‫מאקולופאפולרית ולעיתים נדירות ‪ -‬סינדרום סטיבן ג'ונסון‪.‬‬

‫‪154‬‬
 ‫טטראציקלינים‬
‫‪ ‬מאפיינים‬
‫‪ o‬היקשרות ל‪ 16s rRNA -‬של תת היחידה ‪ 30S‬של הריבוזום ומניעת סינתזת חלבונים(בקטריוסטטיות)‪.‬‬
‫‪ o‬ניתנות במתן ‪ PO‬או ‪.IV‬‬
‫‪ o‬ספיגה נפגעת כאשר נוטלים סותרי חומצה‪ ,‬ברזל‪ ,‬מזון המכיל סידן‪ ,‬מגנזיום‪ ,‬אלומיניום‪.‬‬
‫‪ o‬פניטואין וריפמפין מעודדים פינוי של דוקסילין‬
‫‪ ‬תרופות‬
‫‪Tetracycline o‬‬
‫‪Doxycycline o‬‬
‫‪Minocycline o‬‬
‫‪( Tigecycline o‬תחת אנטיביוטיקות חדשות)‬
‫‪ ‬כיסוי חיידקי‬
‫‪ o‬חיידקים א‪-‬טיפיים (תוך תאיים בעיקר)‪:‬‬
‫‪ ‬ריקציה ‪RMSF -‬‬
‫‪ - Coxiella bruneti ‬גורם ל‪Q fever -‬‬
‫‪ / Chlamydia ‬מיקופלזמה ‪ /‬ליגיונלה‬
‫‪ - Ehrlichiaosis ‬נפוץ מאוד בכלבים וגורם ל‪FUO -‬‬
‫‪ ‬אנטרקס (רגיש גם לפניצילין) ‪ -‬מקובל לטפל ע"י קוסילין ‪ +‬ציפרו‬
‫‪ ‬בורליה ‪lyme disease -‬‬
‫‪ ‬סיפיליס‪Whipple disease ,Actinomyces ,Nocardia ,Leptospirosis ,‬‬
‫‪ ‬ברוצלה‬
‫‪ ‬מלריה‬
‫‪ o‬כיסוי מסויים לקוקים גרם חיוביים (סטרפטוקוקים וסטאפילוקוקים)‬
‫‪HI o‬‬
‫‪ o‬מורקסלה בילדים‬
‫‪ ‬אינדיקציות‬
‫‪o Acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis‬‬
‫‪o Granuloma inguinale‬‬
‫)‪o Brucellosis (with streptomycin‬‬
‫‪o Tularemia‬‬
‫‪o Glanders‬‬
‫‪o Melioidosis‬‬
‫)‪o Spirochetal infections caused by Borrelia (Lyme disease and relapsing fever; doxycycline‬‬
‫‪o Infections caused by Vibrio vulnificus‬‬
‫‪o Some Aeromonas infections‬‬
‫)‪o Infections due to Stenotrophomonas (minocycline‬‬
‫‪o Plague‬‬
‫‪o Ehrlichiosis‬‬
‫)‪o Chlamydial infections (doxycycline‬‬
‫)‪o Granulomatous skin infections due to Mycobacterium marinum (minocycline‬‬
‫‪o Rickettsial infections‬‬
‫‪o Mild CAP‬‬
‫‪o Skin and soft tissue infections caused by gram-positive cocci (CA-MRSA infections leptospirosis Syphilis‬‬
‫)‪Actinomycosis in the penicillin-allergic patient‬‬
‫‪ ‬תופעות לוואי‬
‫‪ o‬שקיעה בשיניים ובעצמות (בילדים ‪ /‬עוברים) ודיסקולורציה שלהם ‪ -‬לא ניתנים בילדים מתחת לגיל ‪ / 8‬נשים בהריון‪,‬‬
‫בעיקר בטיפול ממושך (כמו בברוצלה)‬
‫‪ o‬פטרת וגינלית‪ -‬הכי שכיח‬
‫‪ o‬כיב בוושט‪ -‬יש לקחת בעמידה ‪ /‬ישיבה עם שתייה‬
‫‪ o‬בחילה‬
‫‪ o‬פוטוסנסיטיביות‬
‫‪ -Fanconi's syndrome o‬פגיעה בטובולי הפרוקסימלי וגרימה ל‪ .RTA2 -‬עשויים להחמיר תפקודי כליות בחולי ‪CRF‬‬
‫‪ o‬ג'יריש הקסהיימר‪ -‬תגובה אימונית עקב פירוק החיידק ע"י האנטיביוטיקה (כאשר ניתן כטיפול ל‪)lyme disease -‬‬
‫‪ o‬ורטיגו (בעיקר מינוציקלין)‬

‫קווינולונים‬
‫מאפיינים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בקטריוצידיות‪-‬מעכבות סינטזת ‪ DNA‬ע"י‪ -‬עיכוב האנזימים ‪ DNA gyrase‬ו‪topoisomerase 4 -‬‬
‫‪ o‬רחבי טווח ‪ -‬גרם שליליים וא‪-‬טיפיים‪.‬‬
‫‪ o‬טוקסיות נמוכה‬

‫‪155‬‬
 ‫‪ o‬עמידויות עקב שימוש נרחב ‪ -‬כיסוי טוב נשאר לא‪-‬טיפיים‪ ,‬כיסוי לקוקים חיוביים ולמתגים גרם שליליים נשחק יחסית‪.‬‬
‫‪ o‬לא חודרים טוב ל‪CNS -‬‬
‫כיסוי חיידקי‬ ‫‪‬‬
‫‪ - Nalixidic acid o‬דור ‪I‬‬
‫‪ ‬כיסוי טוב למתגים גרם שליליים‬
‫‪ ‬ניתנת לטיפול אמפירי ב‪UTI -‬‬
‫‪ - Norfloxacin ,Ciprofloxacin, Ofloxacin o‬דור ‪II‬‬
‫‪ ‬א‪-‬טיפיים (ציפרו לא מכסה כלמידיה)‬
‫‪ ‬גרם שליליים כולל פסאודומונס‬
‫‪ ‬גרם חיוביים ‪ -‬סטרפ ‪ ,A‬פנמוקוק‪ ,‬סטאפ' (יש עמידויות)‬
‫‪ ‬אנתרקס‬
‫‪ -Gemifloxacin, Moxifloxacin, Levofloxacin o‬דור ‪( III‬פלאורוקווינולונים נשימתיים)‬
‫‪ ‬א‪-‬טיפיים‬
‫‪ ‬גרם שליליים‬
‫‪ ‬גרם חיוביים (יש עמידויות אבל פחות‪ ,‬אפשר לטפל בפנמוקוק עמיד)‬
‫‪ o‬מוקסיפלוקסצין‪ -‬אנאירובים‬
‫אינדיקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪ - CAP o‬דור ‪ - III‬מכסה את כל חיידקי מערכת הנשימה‬
‫‪UTI o‬‬
‫‪ - Bacterial GE o‬כיסוי טוב לחיידקי מערכת העיכול (מהווה טיפול טוב ל‪)salmonella OM -‬‬
‫‪hospital-acquired gram-negative enteric infections o‬‬
‫‪Pseudomonas infections (ciprofloxacin and levofloxacin) o‬‬
‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טרטוגניות‬
‫‪ ‬לא מטפלים בהריון (כי פגע בסחוסי עכברים)‬
‫‪ ‬אפשר לטפל בילדים מגיל ‪0‬‬
‫‪ o‬הארכת מקטע ‪( QT‬ללא ‪ TdP‬בניגוד למקרולידים)‬
‫‪ ‬בעיקר בתרופות הישנות‬
‫‪ ‬אסורות למתן בחולים עם הפרעה אלקטרוליטית (בעיקר זקנים)‬
‫‪ o‬היפו ‪ /‬היפר גליקמיה‬
‫‪ o‬טנדיניטיס ‪ /‬קריעת גיד אכילס‬
‫‪ o‬הפרעות ‪( GI‬די נפוץ) ‪ -‬בחילה‪ ,‬הקאות‪,‬שלשולים‪CDI ,‬‬
‫‪ o‬הפרעות ‪( CNS‬ישנוניות‪ ,‬חוסר שקט‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬סחרחורת‪ .‬נפוץ בייחוד בזקנים)‬
‫‪ o‬הפטוטוקסיות‬
‫‪ o‬פריחות ופוטוסנסיטיביות (אלרגיה)‬
‫‪ o‬החמרה של מיאסטניה גראביס‬
‫‪ o‬אינטראקציות‬
‫‪ ‬מעלה רמות ‪ - Thephyline‬סכנה להרעלה‬
‫‪ ‬סותרי חומצה‪ ,‬אבץ וברזל מורידים ספיגה‬
‫‪ o‬מעלה רמות ‪-Tizanidine‬גורם לתת ל"ד‪ ,‬השפעה סדטיבית‪.‬‬

‫)‪ - Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX‬רספרים‬

‫כיסוי חיידקי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מעכבת אנזימים בשלבי סינטזת הפולאט‬
‫‪ o‬גרם חיובי ‪ -‬בעיקר סטרפ' וחלק מהסטאפ'‪( .‬לא טובה נגד ‪)Strep. pyogenes‬‬
‫‪ o‬כיסוי טוב מאוד לגרם שלילי‬
‫‪ o‬א‪-‬טיפיים ‪ -‬נוקרדיה‪ ,‬צרעת‪ ,‬טוקסופלזמה‬
‫‪ o‬יש עמידות לחלק מה‪ -‬פנמוקוקים ‪ MRSA /‬וחלק מזני ה‪.E. coli -‬‬
‫אינדיקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪Community-acquired UTI o‬‬
‫‪S. aureus skin and soft tissue infections (CA-MRSA) o‬‬
‫‪ o‬פרופילקסיס וטיפול ב‪PCP-‬‬
‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬
‫‪GI o‬‬
‫‪ o‬תגובות אלרגיות‪ :‬פריחות ‪ -‬יותר בחולי ‪ ,HIV‬תגובות עוריות קשות כולל ‪.serum sickness ,TEN ,SJS ,EM‬‬
‫‪ o‬אי‪-‬ספיקת כליות‪ ,‬היפרקלמיה והיפונתרמיה במינון גבוה‬
‫‪ o‬תופעות המטולוגיות ‪ -‬נדירות‪ ,‬כוללות ‪ Agranulocytosis‬וגרנולוציטופניה (יותר בחולי ‪ ,)HIV‬אנמיה המוליטית או‬
‫‪ megaloblastic‬ו ‪.thrombocytopenia -‬‬
‫‪Drug induced SLE o‬‬
‫‪ o‬היפרקלמיה בחולי ‪HIV‬‬

‫‪156‬‬
 ‫אינטראקציות עם תרופות אחרות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הגברת אפקט קומדין ‪ ‬דימום‬
‫‪ o‬הגברת אפקט של פניטואין ‪ ‬סיכון להרעלה מתרופה זו‬
‫‪ o‬הגברת רמות מתותרקסט‬

‫כלורמפניקול (= סינטומיצין)‬
‫מאפיינים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ותיקה‪ ,‬בקטריוסטטית הנקשרת ל‪ 23s rRNA-‬של תת היחידה ‪ 50S‬ומונעת סינתזת חלבונים‪.‬‬
‫‪ o‬יתרונות ‪ -‬חדירות טובה ל‪ ,BBB -‬זולה מאוד‪ ,‬נוחה לאחסון (טובה לתנאי שדה)‬
‫כיסוי חיידקי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קוקים גרם חיוביים ‪ -‬כיסוי מעולה כולל ‪VRE ,MRSE ,MRSA -‬‬
‫‪ o‬הכי יעיל לאנאירובים‬
‫‪ o‬מתגים גרם שלילי ‪ -‬מעט מאוד‬
‫‪ o‬ריקציה ‪ -‬במחלות ריקציאליות אפשר לטפל בטטרהציקלין או כלורופניקול (בהריון רק כלורופניקול)‬
‫‪ o‬ברוצלה‬
‫אינדיקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהומים נוזוקומיאליים הנגרמים ע"י חיידקים גרם שלילי‪/‬חיובי עמידים‪.‬‬
‫‪ - Typhoid fever o‬תרופת הבחירה‬
‫‪ o‬ברוצלה‪ ,‬אנתרקס‪ ,‬קלמידיה‪.Burkholderia ,‬‬
‫‪ o‬מנינגיטיס פנמוקוקלית ומנינגוקוקלית בחולים עם אלרגיה קשה לפניצילין‬
‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אנמיה אפלסטית‪ ,‬דיכוי מיאלואידי‪.‬‬
‫‪Gray baby syndrome o‬‬
‫‪ ‬בילודים לא בשלים ותינוקות (נובע מחוסר יכולת של היילוד לפרק את התרופה)‬
‫‪ ‬קליניקה ‪ -‬ציאנוזיס‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬מוות‬

‫)‪Polymyxin E (Colistin‬‬
‫מאפיינים‪ -‬קטיונים פוליפפטידים המפריעים ליצירת הממברנה הציטופלסמטית והממברנה החיצונית‬ ‫‪‬‬
‫כיסוי חיידקי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רוב החיידקים הגרם שליליים כולל פסאודומונס‬
‫‪ o‬זנים עמידים של גרם שלילי ‪ -‬בייחוד אצינטובקטר (נוטה להיות עמיד גם למרופנם)‬
‫אינדיקציות‪Hospital-acquired infection due to gram (-) bacilli resistant to all other chemotherapy -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪P. aeruginosa o‬‬
‫‪Acinetobacter spp o‬‬
‫‪tenotrophomonas maltophilia o‬‬
‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נפרוטוקסיות הפיכה תלויית מינון‬
‫‪ ‬יש לעקוב אחר תפקודי כליות‬
‫‪ ‬אסור לתת עם ‪ AG‬או תרופות נפרוטוקסיות אחרות‬
‫‪ o‬נוירוטוקסיות הפיכה ‪ -‬בלבול‪ ,‬פרסטזיות‪ ,‬חולשת שרירים‪.‬‬

‫‪Fosfomycin‬‬
‫מאפיינים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מפריעה לתהליך האנזימטי של יצירת הפפטידוגליקן‪.‬‬
‫‪ o‬ניתנת חד פעמי לחולות אורולוגיות‬
‫‪ o‬נספגת היטב ומתרכזת בשתן‬
‫כיסוי חיידקי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כיסוי מעולה ל‪ -‬אנטרוקוקים‬
‫‪ o‬כיסוי טוב לגרם שליליים ‪ ,E.coli :‬קלבסיאלה‪ ,‬סרטיה‪...‬‬
‫אינדיקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טיפול טוב ל‪ UTI -‬לא מסובך‬
‫‪ o‬פרופילקסיס ב‪.Recurrent Cystitis-‬‬
‫תופעות לוואי‪ -‬שלשול‪ ,‬בחילה‬ ‫‪‬‬

‫‪( Quinupristin- Dalfopristin‬ממשפ' סטרפטוגרמינים)‬

‫מאפיינים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נקשרת ל‪ s rRNA23-‬של תת היחידה ‪ S50‬של הריבוזום ומונעת סינתזת חלבונים‬
‫‪ o‬מתן חד פעמי במינון גבוה (כמו ‪)AG‬‬
‫‪157‬‬
 ‫כיסוי חיידקי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬צרת טווח (לא טובה למתגים גרם שליליים)‬
‫‪ o‬רוב החיידקים הגרם חיוביים ‪ -‬לא כולל אנטרוקוקוס פקאליס אבל כן ‪ :‬סטרפים‪ ,‬סטאפים (כולל ‪MRSA / MRSE),‬‬
‫‪ ,VRE‬אנטרוקוק פקיום‪ ,‬ליסטריה‪.‬‬
‫‪ o‬א‪-‬טיפיים ‪ -‬מיקופלזמה‪ ,‬קלמידיה‪ ,‬לגיונלה‬
‫אינדיקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪ UTI o‬בחולה עם אנטרוקוקוס פקיום עמיד לונקומיצין‬
‫‪VRE o‬‬
‫‪ o‬זיהומי עור מסובכים הנגרמים ע"י ‪.MSSA/Strep. pyogenes‬‬
‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פלביטיס‬
‫‪ o‬ארתרלגיה ‪ /‬מיאלגיה עם עליית ‪CPK‬‬
‫‪ o‬תופעות ‪GI‬‬

‫‪)Flagyl =( Metronidazole‬‬
‫מאפיינים‬ ‫‪‬‬
‫‪ Bioavailability o‬טובה במתן ‪PO‬‬
‫‪ o‬חדירה טובה ל‪BBB-‬‬
‫כיסוי חיידקי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬חיידקים אנאירובים‬
‫‪ o‬קלוסטרידיום למיניהם ‪ CD -‬ו‪Clostrdium perfringenes -‬‬
‫אינדיקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהומים אינטרא‪-‬פריטוניאלים כחלק מהטיפול המשולש ‪ -‬אמפי' ‪ +‬גנטמיצין‪ +‬פלג'יל‬
‫‪ o‬אבצסים בריאות ‪ /‬מוח ‪ /‬בטן‬
‫‪Bacterial vaginosis, PID o‬‬
‫‪ antibiotic-associated Clostridium difficile disease o‬קל עד בינוני‪.‬‬
‫‪ o‬זיהומים פרוטואוזליים ‪ -‬גיארדיה‪ ,‬אנטמואבה היסטוקוליטיקה וטריכומונס וגינליס‪.‬‬
‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טעם מתכתי ובחילה ‪ -‬שכיח‬
‫‪ o‬סטומטיטיס ‪ /‬גלוסיטיס‬
‫‪ o‬הפרעות ‪ CNS‬קלות ‪ -‬כאב ראש וחוסר שקט‬
‫‪ o‬בשימוש ארוך טווח‪ -‬לויקופניה‪ ,‬נויטרופניה‪ ,‬נוירופתיה פריפרית‪ ,‬טוקסיות ל‪ -CNS-‬בלבול‪ ,‬דיסארתריה‪ ,‬ניסטגמוס‪,‬‬
‫אופתלמופרזיס‪.‬‬
‫אינטראקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עם אלכוהול ‪Disulfiram like syndrome -‬‬
‫‪ o‬עם קומדין ‪ -‬סיכון לדימום‬
‫‪ o‬עם ליתיום‪ -‬הרעלת ליתיום‬
‫‪ o‬עם ‪ -Phenytoin‬טוקסית‬

‫‪( Linezolid‬ממשפחת ה‪)Oxazolidinones-‬‬

‫מאפיינים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תרופה עם מעט עמידויות וחדירה טובה לרקמות כולל אבצסים‬
‫‪ o‬נקשרת ל‪ s rRNA23-‬של תת היחידה ‪ S50‬של הריבוזום ומונעת סינתזת חלבונים‬
‫‪ Bioavailability o‬מצויינת במתן ‪PO‬‬
‫כיסוי חיידקי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יעילות טובה נגד קוקים גרם חיוביים עמידים ‪-‬‬
‫‪ o‬סטאפילוקוקים עמידים ‪MRSA / VRSA / VISA -‬‬
‫‪ o‬אנטרוקוקים עמידים ‪VRE -‬‬
‫‪ o‬זנים עמידים לפניצילין של פנמוקוק‬
‫‪ o‬קורניבקטריום (גורם לדיפתריה)‬
‫‪ o‬ליסטריה‬
‫‪ o‬בצילוס‬
‫‪ o‬אנאירובים‬
‫אינדיקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪VRE o‬‬
‫‪)staphylococcal skin and soft tissue infectionMSSA and-MRSA o‬‬
‫‪CAP with bacteremia o‬‬
‫‪Hospital acquired pneumonia o‬‬
‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬

‫‪158‬‬
 ‫בעל אפקט כמו של ‪ - MAO-I‬מומלץ לא לתת עם סימפטומימטיקה ומאכלים רויי טיראמין‬ ‫‪o‬‬
‫עלול לגרום ל‪ Serotonin syndrome -‬בשילוב עם ‪.SSRI‬‬ ‫‪o‬‬
‫דיכוי מח עצם ‪ -‬פאנציטופניה (בייחוד לאחר שימוש ממושך)‬ ‫‪o‬‬
‫ניורופתיה אוקולרית ‪ /‬פריפרית לאחר שימוש ממושך (הפריפרית עלולה להיות בלתי הפיכה)‬ ‫‪o‬‬

‫)‪Tigecycline (Tygacil‬‬
‫מאפיינים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ממשפחת ה‪( Glycylcyclines-‬דומים לטטרציקלינים)‪.‬‬
‫‪ o‬בקטריוסטטית‬
‫‪ o‬ניתן ‪ 50 IV‬מ"ג פעמיים ביום‬
‫‪ o‬נפח פיזור וחדירות טובה לרקמות‬
‫‪ o‬אפשר להשתמש באיס"כ (רוב הטטראציקלינים אסורים באיס"כ למעט טיגציל ודוקסילין)‬
‫כיסוי חיידקי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קוקים גרם חיוביים עמידים‪ .‬כולל‪ Enterobacteriaceae ,VSE , MRSA:‬ופנאומוקוקים עמידים‪.‬‬
‫‪ o‬פעילות טובה כנגד רוב המתגים הגרם שליליים‪ ,‬אך אינו יעיל כנגד‪.P. Aeroginosa‬‬
‫‪ o‬אנאירוביים‬
‫‪ o‬חיידקים אטיפיים (כמו כל טטרהציקלין) כמו‪.chlamidia, mycoplasma, rickettsiae -‬‬
‫‪ o‬פרזיטים מסוימים‪.‬‬
‫אינדיקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהומי עור מסובכים‬
‫‪ CAP o‬ע"י פניאומוקוק‪ ,‬המופילוס‪ ,‬לגיונלה‪.‬‬
‫‪Complicated Intra-abdominal infections o‬‬
‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בחילה והקאה לא חמורות‬
‫‪ o‬אסורה בהריון וילדים (שוקעת בשיניים ‪ /‬עצמות של הילדים או עוברים)‬

‫‪Rifampin‬‬
‫מאפיינים‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬נקשרת ל‪ RNA-‬פולימראז החיידקי ומונעת יצירת ‪.mRNA‬‬
‫‪ o‬לרוב ניתנת בשילוב עם תרופות אחרות למניעת עמידות‪.‬‬
‫אינדיקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהומי גוף זר סטפילוקוקליים (בשילוב עם אנטי סטפילוקוקלי)‪.‬‬
‫‪Legionella pneumonia o‬‬
‫‪ -TB o‬בשילוב עם תרופות אחרות או כתרופה יחידה בשחפת לטנטית‬
‫‪Atypical non TB mycobacterium o‬‬
‫‪ o‬מנינגיטיס פניאומוקוקלית‬
‫‪ o‬ברוצלוזיס (בשילוב עם דוקסילין)‬
‫‪ o‬פרופילקסיס לאנשים שנחשפו להמופילוס ומנינגוקוק‬
‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הפטוטוקסיות (יותר בשילוב עם התרופות האנטי שחפתיות)‬
‫‪ o‬צביעת נוזלי הגוף בכתום‬
‫‪ o‬פריחה‬
‫‪GI o‬‬

‫‪Nitrofurantoin‬‬
‫מאפיינים‪ -‬מכסה טווח רחב של חיידקי גרם חיובי ושלילי‬ ‫‪‬‬
‫אינדיקציות‬ ‫‪‬‬
‫‪Lower UTI o‬‬
‫‪ o‬פרופילקסיס ב‪Recurrent cystitis-‬‬
‫‪ o‬פניאומוניטיס ופיברוזיס ריאתי (בשימוש ממושך)‬
‫‪ o‬נוירופתיה פריפרית (בחולים עם אס"כ)‬
‫‪GI o‬‬
‫‪Drug induced Hepatitis o‬‬
‫‪ o‬אנמיה המוליטית באנשים עם חסר ‪G6PD‬‬

‫‪Mupirocin‬‬
‫מאפיינים‪ -‬חומצה פסיאודומונית‪ ,‬בשימוש טופיקלי בלבד‬ ‫‪‬‬
‫אינדיקציות‪ -‬טיפול מקומי בנחיריים בקולוניזציה של ‪S. aureus‬‬ ‫‪‬‬

‫‪159‬‬
 ‫טיפול פרופילקטי‬
‫מתי ניתן טיפול פרופילקטי?‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הסיכון של חומרת הזיהום הפוטנציאלי עולה על הסיכון לתופעות הלוואי מהטיפול‪.‬‬
‫‪ o‬יש לתת את האנטיביוטיקה לפרק הזמן הקצר ביותר שצריך כדי למנוע את הזיהום‪.‬‬
‫‪ o‬יש לתת את האנטיביוטיקה לפני שתקופת הסיכון הצפויה (בתוך שעה לפני חתך ניתוחי צפוי) או כמה שיותר מהר אחרי‬
‫מגע עם אדם מזוהם (כמו במנינגיטיס מנינגוקוקלי)‪.‬‬
‫הטיפולים הפרופילקטיים המקובלים מצויינים בטבלה‬ ‫‪‬‬

‫עיקר השימוש בפרופילקטיקה אנטיביוטית זה במניעת זיהומים בניתוח‪ .‬נותנים מיד לפני ניתוח‪ ,‬ובניתוחים ארוכים ‪ -‬גם בזמן‬ ‫‪‬‬
‫הניתוח‪ .‬המטרה ‪ -‬למגר חיידקים מהאוויר‪ ,‬העור של המנתחים‪ ,‬הפלורה של החולה עצמו‪.‬‬
‫בחולים הנשאים ל‪ S. aureus-‬בנחיריים‪ ,‬מומלץ שימוש מקומי ב‪ Mupirocin-‬לפני ניתוחים בעלי סיכון גבוה‪-‬כמו ניתוחי לב‬ ‫‪‬‬
‫וניתוחים אורטופדייםבהם מושתלים התקנים פרוסטטיים‪.‬‬
‫טיפול פרופיקטי ממושך (מעבר ליממה) משנה את הפלורה הנורמאלית‪ ,‬מאפשר שגשוג של אורגניזמים עמידים ומגדיל את‬
‫הסיכון לזיהום ב‪C. difficile-‬‬

‫‪Antimicrobial Stewardship‬‬
‫‪ ‬תוכנית המיושמת במדינות רבות‪ ,‬מטרותיה הן‪ :‬שיפור הטיפול בחולה דרך מתן נכון של אנטיביוטיקה‪ ,‬צמצום התפתחות‬
‫עמידויות‪ ,‬הפחתת תופעות הלוואי והפחתת עלויות‪ ,‬זאת ע"י בחירה נכונה של סוג‪ ,‬מינון‪ ,‬משך ודרך מתן האנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪ ‬התוכנית כוללת רופאים מומחים במחלות זיהומיות‪ ,‬רוקחים‪ ,‬מיקרוביולוגים‪ ,‬מומחים במניעת מחלות זיהומיות‬
‫ואפידמיולוגים אשר מגבילים את השימוש בתרופות אנטי מיקרוביאליות תוך מתן ייעוץ והכוונה‪.‬‬
‫‪ ‬לדוגמה‪ :‬תרופות בעלות ספקטרום רחב (כגון משפחת הקרבפנם) או תרופות המיועדות לטיפול בחיידקים עמידים (כגון‬
‫‪ )Daptomycin ,Linezolid‬זקוקות לאישור מיוחד‪.‬‬
‫‪ ‬נמצא כי הפעולות הללו הביאו להפחתה במספר הזיהומים ב‪ C. difficile-‬ולהגברת רגישות האורגניזמים לאנטיביוטיקה‪.‬‬

‫‪160‬‬
 ‫הטבלאות הבאות היו אצל אורי אך לא נמצאות בספר‪:‬‬

‫בחירת הטיפול האנטיביוטי בהתאם לחיידק‬

‫סטפילוקוקים‬
‫גורם לשעורה ‪ /‬פרונקל ‪ /‬קרבונקל ‪ /‬אבצסים פנימיים ‪ / OM / IE /‬פנאומוניה ועוד‪..‬‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול ‪-‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪.)Methicilin Resistance Staph. Aurous( MRSA o‬‬
‫‪Staph‬‬
‫‪ ‬הטיפול ‪ -‬ואנקומיצין‪.‬‬
‫‪aureus‬‬
‫‪ ‬תחליפיים ‪-‬‬
‫(קואגולז ‪)+‬‬
‫‪ - CA-MRSA .1‬קלינדמיצין‪ ,‬רספרים‪ ,‬ריפאמפין‪ ,‬כלורופניקול‬
‫‪ - HA-MRSA .2‬לינזוליד‪ ,‬דפטומיצין‪ ,‬צפטוביפרול (צפלו החדש)‪ ,‬טיגציקלין‬
‫‪ .)Methicilin Sensitive Staph. Aurous( MSSA o‬הטיפול ‪. oxacillin,cloxacillin -‬‬
‫נמצאים על העור ‪ -‬הכי נפוץ ‪Staph. Epidermidis‬‬ ‫‪-‬‬
‫קשורים בעיקר לזיהומי גופים זרים ‪ -‬קטטר‪ ,‬מסתמים ב‪ ,IE -‬פרקים תותבים‪central line ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול ‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪CoNS‬‬
‫‪ .)Methicilin Resistance Staph. Epidermidis( MRSE o‬הטיפול ‪ -‬ואנקומיצין (תחליפי ‪ -‬ראה‬ ‫(קואגולז ‪)-‬‬
‫‪)MRSA‬‬
‫‪ .)Methicilin Sensitive Staph. Epidermidis( MSSE o‬הטיפול ‪. oxacillin,cloxacillin -‬‬

‫סטרפטוקוקים‬
‫‪ α‬המוליטי‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Strep‬‬
‫מעורב בעששת בשיניים‪ ,‬המזהם השכיח ב‪IE -‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪viridians‬‬
‫‪ β‬המוליטי‬ ‫‪-‬‬
‫עשוי לגרום ל ‪ -‬פנאומוניה‪ ,‬מנינגיטיס‪ ,‬סינוסיטיס‪otitis media ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫יוצר עמידות לפניצילין ע"י שינוי ב‪( PBP -‬לא ע"י ביתא לקטמז כמו יתר הביתא המוליטים)‬ ‫‪-‬‬
‫סוגים וטיפול ‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Strep‬‬
‫‪ - )70%( S o‬רגיש לפניצילין ‪ -‬פניצילין‬ ‫‪pneumonia‬‬
‫‪( I o‬כ‪ -)30%-‬עמידות חלקית ‪ Cefuroxime -‬או ‪( Ceftriaxone‬במנינגיטיס ‪ ceftriaxone -‬בגלל‬
‫החדירות) או פניצילין במינון גבוה‬
‫‪( R o‬כ‪ - )1%-‬עמידות מלאה ‪ -‬אנטיביוטיקות חדשות ‪ -‬לינזוליד‪ ,‬דפטומיצין‪ ,‬צפטוביפרול‬
‫‪ o‬במקרים של אלרגיה לפניצילינם ‪ ‬אפשר לתת מקולידים (גם להם יש עמידות)‬
‫עשוי לגרום ל‪ -‬דלקת גרון (סיבוכים ‪ ,erysipelas ,)PSGN / RF -‬צלוליטיס‪necrotizing ,scarlet fever ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪"( fasciitis‬חיידק טורף")‬ ‫‪GAS‬‬
‫טיפול ‪ -‬פניצילין ‪ /‬אמפיצילין ‪ /‬אמוקסיצילין‪ ,‬במקרים של עמידות אפשר לתת אוגמנטין‬ ‫‪-‬‬
‫גורם לזיהומים בילודים סביב הלידה (חלק מהנשים נשאיות בנרתיק)‬ ‫‪-‬‬
‫‪GBS‬‬
‫טיפול ‪-‬כמו ‪GAS‬‬ ‫‪-‬‬
‫סטרפ' ‪ - D‬חיידקים החיים במעיים‪ ,‬לא אלימים כל כך אבל עמידים מאוד‬ ‫‪-‬‬
‫קיימים בזיהומי ‪ / UTI‬פרפורציות ‪IE /‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Enterococcus‬‬
‫טיפול ‪ -‬אמפיצילין‪ ,‬בעמידות נותנים ‪ -‬ונקומיצין (‪ ,)10%‬בעמידות לונקומיצין (‪ - )VRE‬נותנים תרופות‬ ‫‪-‬‬
‫חדשות (לינזוליד ‪ /‬דפטומיצין)‪.‬‬

‫מתגים (=בצילים‪ )rods ,‬גרם חיוביים‪ :‬הטיפול בכולם ‪ -‬אמפיצילין‬

‫‪ -‬קבוצת מתגים הנמצאת על פני העור (לדוג' בצילוס סריוס)‪ .‬עשויים להיכנס לסירקולציה בהחדרת‬
‫‪Bacillus‬‬
‫קטטר ‪.IV‬‬
‫‪ -‬החיידק הגורם לדיפטריה (מחלה מסכנת חיים שכמעט חלפה מן העולם בשל החיסון‪ .‬אופייני ‪-‬‬
‫פסאודוממברנות אפורות המכסות את הלרינקס)‪.‬‬ ‫‪Corynebacterium‬‬
‫‪ -‬נפוץ בהרעלות מזון‪ .‬ידוע בנטייתו לנשים הרות ולגרימת הפלות‪ .‬נמצא לעיתים בתעלת הלידה ולכן‬
‫נפוץ גם בזיהומי ילוד‪ .‬שכיחותו עולה גם בזיהומי קשישים (גורם מס' ‪ 3‬למנינגיטיס אחרי‬ ‫‪Listeria‬‬
‫פנאומוקוק ומנינגוקוק‪ .‬בייחוד בילודים ובקשישים)‪.‬‬

‫קוקים גרם שליליים‬

‫‪ ‬רובם מגיבים לפניצילין ‪G‬‬
‫‪ ‬במקרים של רגישות ‪ /‬עמידות אפשר לתת צפלוספורינים ‪ /‬טטראציקלינים ‪ /‬מקרולידים‪.‬‬
‫‪ ‬בחשד למנינגוקוקל מנינגיטיס יש לטפל גם בקרובי משפחה ‪ -‬אפשר ע"י ריפמפין‪.‬‬
‫‪ -‬גונוקוק‪.‬‬
‫‪ -‬גורם למחלות ‪( STD‬אורתריטיס)‪( PID ,‬כמו סלפינגיטיס ןצרביסיטיס)‪( septic arthritis ,‬ניסריה‬ ‫‪Neisseria‬‬
‫גונוראה הוא המזהם השכיח ב ‪ SA‬במבוגרים צעירים מתחת ל‪ ,)30‬פרינגיטיס‪ ,‬קונג'קטיביטיס‪,‬‬ ‫‪Gongrrhoeae‬‬
‫פרוקטיטיס‪.‬‬

‫‪161‬‬
 ‫‪ -‬מנינגוקוק‬
‫‪Neisseria‬‬
‫‪ -‬גורם ל‪ -‬מנינגיטיס‪ ,‬מנינגואנצפליטיס‪ ,‬ספסיס ופנאומוניה‪.‬‬
‫‪Meningitidis‬‬
‫‪ -‬עשוי לגרום גם כן ל ‪ septic arthritis‬ולאורטריטיס‪.‬‬
‫גורם לזיהומים במערכת הנשימה העליונה והתחתונה‪.‬‬ ‫‪Moraxella‬‬
‫‪cataralis‬‬

‫מתגים גרם שליליים‬

‫יש חיסון‬ ‫‪-‬‬
‫‪HI‬‬
‫טיפול ע"י אמוקסיצילין‪ ,‬במקרי עמידות ‪ -‬טטראציקלינים ‪ /‬מקרולידים‬ ‫‪-‬‬
‫מתגים גרם שליליים של מערכת העיכול‬ ‫‪-‬‬
‫הסוגים השונים ‪ ,E. coli ,Proteus -‬קלבסיאלה‪ ,‬אנתרובקטר‪ ,‬שיגלה‪ ,‬סלמונלה‪,providencia ,‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪Yersinia ,Citrobacter ,Serratia ,Morganella‬‬
‫טיפול ‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Enterobacreriaceae‬‬
‫‪ o‬גנטמיצין ‪ -‬תרופת הבחירה לזיהומי ‪ GI‬שאינם מורכבים‬
‫‪ o‬אפשר גם ציפרו‬
‫‪ o‬הטיפולים היעילים ביותר (לא תמיד אלו שבשימוש) ‪ > Colistin -‬אמיקצין > אימיפנם‬
‫זיהום נוזוקמיאלי שכיח‬ ‫‪-‬‬
‫טיפולים תרופתיים אנטי פסאודומונס (חשובים במיוחד בטיפול ב ‪:)neutropenic fever‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ o‬אמינוגליקוזידים‬
‫‪ o‬מהפניצילינים‪ :‬טאזוצין (=פיפרצילין טזובקטם) ו ‪.ticracillin-clavulonic acid‬‬
‫‪ o‬מהצפלוספורינים‪ :‬דור ‪3‬ב' (צפטזידין) ודור ‪( 4‬צפפים)‪.‬‬ ‫‪Pseudomonas‬‬
‫‪ o‬מרופנם‬
‫‪ o‬אזתראונם‬
‫‪ o‬ציפרופלוקסצין (הטיפול האוראלי היעיל היחיד לפסאודומונס)‬
‫‪ o‬כוליסטין (כ"ק ‪ -‬לוודא)]‬

‫נוספים‬
‫כוללים‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .clostridium‬גרם ‪.+‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .actinomyces‬גרם ‪.+‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ .Bacteroides fragilis‬גרם ?‪ .‬חי בפלורת המעי הגס‪ .‬יהיה קטלני אם יצא ממנה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Helicobacter Pylori‬גרם ‪ .-‬הגורם השכיח לכיב הקיבה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ Fusobacerium‬גרם ‪ .-‬מחיידקי חלל הפה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫חיידקים‬
‫‪ .peptococcus, peptostreptococcus o‬גרם?‪ .‬מחיידקי חלל הפה‪.‬‬ ‫אנאירובים‬
‫טיפול אפשרי ‪ -‬על פי סדר יעילות‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .1‬כלורופניקול‬
‫‪ .2‬אוגמנטין ‪ /‬טאזוצין‬
‫‪ .3‬פלג'יל‬
‫‪ .4‬קלינדמיצין‬
‫‪ .5‬מרופנם ‪ /‬ארטפנם‬
‫כוללים ‪ :‬קלמידיה‪ ,‬ליגניונלה‪ ,‬מיקופלזמה‪ ,‬ברטונלה‪ ,‬ריקציה‪ ,‬קוקסיאלה‪ ,‬ברוצלה‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול ‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫חיידקים תוך‬
‫‪ o‬לכל הזיהומים יש יעילות לטטראציקלינים ‪ -‬דוקסילין‪.‬‬ ‫תאיים (= א‪-‬‬
‫‪ o‬ברוצלה ‪ -‬נהוג להוסיף ‪( AG‬גנטמיצין)‪ ,‬גם כלורופניקול יעיל‬ ‫טיפיים)‬
‫‪ o‬קלמידיה ‪ /‬מיקופלמזה ‪ /‬לגיונלה ‪ /‬ברטונלה ‪ -‬יש יעילות גם למקרולידים‪.‬‬

‫עמידויות‬
‫וירולנטיות ‪ -‬אלימות החיידק‪ .‬מידת יכולתו של החיידק ליצור מחלה‪.‬‬
‫עמידות ‪ -‬יכולת עמידת החיידק בפני אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫וירולנטיות‬
‫וירולנטיות ↓‬ ‫וירולנטיות ↑‬
‫‪VRE‬‬ ‫‪,MRSA‬קלבסיאלה‬ ‫‪R‬‬ ‫עמידות‬
‫סטרפ‪ .‬וירידנס‬ ‫‪ -GAS‬לדוג' מסוג‬ ‫‪S‬‬
‫החיידק הטורף‪,‬‬
‫מנינגוקוק‬
‫הסבר לטבלה‪ :‬מנינגוקוק עשוי לגרום בקלות למחלה קשה‪ ,‬אך ניתן לטפל בו באנטיביוטיקה ביעילות‪ ,‬לעומת זאת ‪VRE -‬‬
‫(אנטרוקוק עמיד לואנקומיצין) הוא חיידק חלש ביכולתו לתקוף את הגוף ‪ -‬אך עמיד ביותר לאנטיביוטיקות‪ - MRSA .‬אלים‬
‫ועמיד‪ .‬סטרפ‪ .‬וירידנס ‪ -‬חלש ורגיש‪.‬‬

‫‪162‬‬
 ‫בחירת הטיפול האנטיביוטי בהתאם למצבים קליניים שכיחים‬

‫פתוגנים אפשריים ‪:‬‬

‫‪ -Strep. Pneumonia -‬יותר שכיח מעל גיל ‪18‬‬
‫‪ -Neisseria Meningitidis -‬יותר שכיח מתחת לגיל ‪18‬‬
‫‪ -Haemophilus Influenza -‬כמעט ולא קיים‪.‬‬
‫‪ -Listeria monocytogenes -‬מעל גיל ‪50‬‬
‫טיפול אמפירי ‪:‬‬
‫‪ - Ceftriaxone .1‬צפלו דור ‪ ,III‬חודש טוב ל‪ ,BBB -‬מכסה מנינגוקוק ופנמוקוק‪.‬‬ ‫‪Acute Bacterial‬‬
‫‪ - Ampicillin .2‬בחשד לליסטריה‬ ‫‪Meningitis‬‬
‫‪ - Vancomycin .3‬לפנמוקוק עמיד‬
‫‪ .4‬דקסמתזון ‪ -‬למשך ‪ 4‬ימים‪ ,‬לפני האנטיביוטיקה‪ ,‬משפר פרוגנוזה בייחוד במקרים של מנינגיטיס‬
‫פנאומוקוקלית‬
‫** אם יש רגישות לצפטריאקסון אפשר לתת במקום כלורופניקול (חודר ל‪ BBB -‬ומכסה פנמוקוק‬
‫ומנינגוקוק)‬
‫** פרופילקסיס במקרים של חשיפה למנינגוקוק ‪ -‬ריפאמפין או זריקה חד פעמית של פלאורוקווינולון‪.‬‬
‫מחוללים‪:‬‬
‫‪ -‬וירוסים נשימתיים הגורמים למחלה קלה‪ Rhinovirus -‬וחלק מ‪Coronavirus-‬‬
‫‪ -‬וירוסים הגורמים למחלה משמעותית‪:‬‬
‫‪( Influenza o‬בנובמבר‪-‬פברואר)‬
‫‪( Adenovirus o‬בקיץ)‬ ‫‪Acute bronchitis‬‬
‫‪ -Coronavirus o‬לא שכיח‪ ,‬מוכר בגלל ‪SARS‬‬
‫‪ -‬וירוסים נוספים‪ RSV -‬ו‪ -Parainfluenza-‬יותר בילדים‪ ,‬או ‪Coxscakievirus‬‬
‫‪ -‬חיידקים‪( Bordetella Pertusis -‬שעלת)‪ Mycoplamsa Pneumoniae ,‬ו‪.Chlamydia Pneumonia-‬‬
‫טיפול‪ :‬במחולל חיידקי כמו קלמידיה או מיקופלזמה‪ -‬מקרולידים‬
‫‪ -‬לרוב ויראלי ‪)Coronavirus ,Picornavirus ,Adenovirus ,Paramyxovirus ,Myxovirus( -‬‬
‫‪ -‬ב‪ 5-10%-‬תהיה גם דלקת גרון של ‪ GAS‬שתצריך טיפול ב‪-‬‬
‫‪)rafapen( Penicillin V o‬‬ ‫‪Tonsilitis‬‬
‫‪ o‬אם הטיפול נכשל ‪ -‬אוגמנטין‬
‫‪ o‬אם יש רגישות ‪ -‬מקרוליד (רוקסיתרומיצין ‪ )Rulid -‬או צפלוספורין דור ‪( I‬צפורל)‬
‫מחולל ‪:‬‬
‫‪ -‬הזיהום בדר"כ ע"י סטרפטוקוקוס או סטאפילוקוקוס‬
‫‪ -‬ברגל סוכרתיתי יש לשקול גם זיהומים ע"י פסאודומונס ‪ /‬אנאירובים‬
‫טיפול ‪:‬‬
‫‪ - Cloxacillin -‬טווח צר בדיוק לחיידקים אלו אבל יש לקחת ‪ 4‬פעמים ועלול לגרום לפלביטיס או‬ ‫‪Skin & Soft tissue‬‬
‫צפלוספורין דור ‪( I‬צפורל) ‪ -‬קל יותר לשימוש‪.‬‬ ‫‪infections‬‬
‫‪ -‬במקרים של רגישות ‪ -‬מקרולידים‪ ,‬כלורופניקול‪ ,‬קלינדמיצין‬
‫‪ -‬אם מדובר בזיהום אצל חולה סוכרתי עם חשד לפסאודומונס ‪ /‬אנאירובי ‪ -‬נותנים טיפול רחב טווח‬
‫‪ -‬קרבפנם‪.‬‬
‫‪ -‬אם עולה חשד לזיהום ע"י ויבריו פורפיקנס (חיידק גרם שלילי קטלני מעצם של דג) ‪ -‬נותנים טיפול‬
‫בצפטריאקסון‪.‬‬
‫‪ -‬זיהום בפסציה התת עורית ע"י ‪GAS‬‬
‫‪ -‬קליניקה ‪ -‬פריחה ‪ +‬דיסקולורציה של העור ‪ +‬כאב ‪ +‬לימפאדנטיס ‪ +‬חום‪ +‬סחרחורת ‪+‬שלשול ‪/‬‬ ‫‪Nerotizing‬‬
‫הקאות‬ ‫‪fasciitis‬‬
‫‪ -‬טיפול ‪ -‬פניצילין ‪ G‬במינון גבוה או קלינדמיצין במינון גבוה‬
‫מחולל ‪:‬‬
‫‪ 2/3 -‬מחיידקי המעי הם אנאירובים כמו ‪Bacteroides fragilis‬‬
‫‪ 1/3 -‬הם חיידקי מעי גרם שליליים (‪.)Enterobacteriaceae‬‬
‫‪ -‬אחוז קטן של אנטרוקוקים‬
‫טיפול ‪" :‬הטריאדה הכירורגית"‬
‫‪ .1‬לכיסוי אנאירובים ‪ ‬מטרונידזול (פלג'יל)‬
‫‪ .2‬לכיסוי ‪  Enterobacteriaceae‬גנטמיצין‬
‫‪ .3‬לכיסוי אנטרוקוקים ‪ ‬אמפיצילין‬ ‫‪Intraperitoneal‬‬
‫** במקרים של רגישות לאמפיצילין ‪-‬‬ ‫‪infections‬‬
‫‪ o‬פלג'יל (אנאירובים) ‪ +‬ציפרופלוקסצין (קווינולון לגרם שליליים) ‪ +‬ונקומיצין‬
‫(אנטרוקוקים)‬
‫‪ o‬פלג'יל ‪Azetronem +‬‬
‫‪ o‬פלג'יל ‪ +‬צפלוספורין דור ‪ + III‬ונקומיצין‬
‫‪ - Tazocin o‬יעיל לאנאירובים ‪ /‬גרם שלילי ‪ /‬אנטרוקוקים‬

‫‪163‬‬
 ‫מחולל ‪:‬‬
‫‪ -Strep. Pneumonia -‬הכי שכיח ‪30%‬‬
‫‪ -H. Influenza -‬זניח בגלל שיש חיסון‬
‫‪ ,10-14% - Legionella -‬אטיפי‪ ,‬מפונק‪ ,‬שכיחותו עולה‬
‫‪ - Mycoplasma, Chlamydia -‬שכיחות דומה של ‪5-7%‬‬
‫‪( 0-5% -Influenza Virus -‬תלוי בעונה)‪ Influenza ,‬יכול לגרום לשני סוגי דלקת ריאות‪:‬‬
‫‪ o‬דלקת ריאות בקטריאלית משנית ל‪ Acute Bronchitis-‬ויראלי‪.‬‬
‫‪ o‬דלקת ריאות ויראלית (קטלנית)‬
‫‪ -Strep. Sp, Staph. Aureus -‬עד ‪ ,3%‬בעיקר במדוכאי חיסון‬
‫‪ ,0-4% -Chlamydophila Psittaci -‬פוגע בציפורים ומדביק את המטפלים בהם‬
‫‪ -‬אירובים גראם שליליים ‪3-12% -‬‬
‫חיידקים לא שכיחים ‪:‬‬

‫על פי הופעה ‪:‬‬ ‫‪CA pneumonia‬‬

‫‪ ‬הופעה טיפית ‪-‬‬
‫‪ o‬חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬שיעול פרודוקטיבי עם ‪ /‬בלי כאב פלאוריטי‬
‫‪ o‬לרוב ע"י קוקים גרם חיוביים ‪ :‬פנמוקוק‪ ,HI ,‬מורקסלה‬
‫‪ ‬הופעה א‪-‬טיפית ‪-‬‬
‫‪ o‬חום נמוך יותר‪ ,‬כאבי גרון‪ ,‬שיעול יבש (מחלה פחות קשה)‬
‫‪ o‬ע"י חיידקים א‪-‬טיפיים נפוצים ‪-‬‬
‫‪ .1‬מיקופלזמה ‪ -‬מתאים עם שלשול‪ ,‬בהתרצויות‬
‫‪ .2‬קלמידיה‬
‫‪ .3‬לגיונלה ‪-‬‬
‫‪ ‬בחולים עם איס"כ ‪ /‬אי"ס כבד‪ /‬סוכרת ‪ /‬ממאירות‬
‫‪ ‬אופייני לראות גם שלשול וברדיקרדיה יחסית‬
‫‪ ‬במעבדה ‪ -‬היפונתרמיה‪ ,‬היפופוספטמיה ועליית אנזימי כבד‬
‫‪ ‬במדוכאי חיסון ‪-‬‬
‫‪ o‬פטריות ‪ -‬פנאומוציסטיס‪ ,‬אספרגילוזיס‪ ,‬קריפטוספורידיום‬
‫‪ o‬דלקת ריאות ויראלית (אינפלואנזה‪ ,‬פרה‪-‬אינפלואנזה‪.)RSV ,‬‬
‫הטיפול המומלץ בבית החולים ‪:‬‬
‫‪ - Cefuroxime .1‬צפלו דור ‪ - II‬מכסה ‪ ,HI‬מורקסלה‪ ,‬פנמוקוק‬
‫‪ .2‬מקרוליד ( רוקסיתרומיצין ‪ -‬רוליד) במקרים קלים או אזיתרומיצין (אזניל) בחולים קשים ‪ /‬ט"נ‬
‫לכיסוי לגיונלה‪.‬‬
‫** בחשד לאספירציה יש להוסיף פלג'יל או אוגמנטין‬
‫** משך הטיפול ‪ -‬שבועיים (אם זה לגיונלה אז ממושך יותר)‬
‫הטיפול המומלץ בקהילה ‪ :‬מקרוליד ואם יש חשד קליני לפנאומוקוק אז להוסיף אמוקסיצילין‬
‫מחולל ‪:‬‬
‫‪ E. coli -‬הכי נפוץ (גם קלבסיאלה ופרוטאוס)‬
‫‪ -‬פסאודומונס (אם יש קטטר קבוע‪ ,‬זיהום בבי"ח ‪ /‬בית אבות‪ ,‬אשפוז לאחרונה‪ ,‬לאחר כריתת‬ ‫‪UTI‬‬
‫ערמונית‪ ,‬הריון)‬
‫‪ -‬סטפילוקוקס ספרופיקטיקוס (בנשים בהריון)‬
‫טיפול ‪ :‬מקרודנטין או רספרים או חומצה נלידיקסית או צפלוספורין דור ‪ II‬או פוספומיצין‬
‫גורמי סיכון ‪ :‬קטטר קבוע‪ ,‬מגורים בבית אבות‪ ,‬דיווח על צמרמורת‪ ,‬סטייה שמאלה בבדיקות מעבדה‬
‫טיפול ‪:‬‬
‫‪ .1‬אורוספסיס שהגיע מהבית ‪-‬‬
‫‪ o‬גנטמיצין (יעיל לכיסוי גרם ‪)CA -‬‬
‫‪ o‬בחולים עם פגיעה בתפקודי כליות ‪ -‬צפלוספורין דור ‪ / Azetronem / III‬קווינולון‬ ‫‪Urosepsis‬‬
‫‪ o‬אם לחולה יש קטטר קבוע יש לכסות גם פסאודומונס ‪Cipro -‬‬
‫‪ .2‬אורוספסיס שהגיע ממוסד ‪-‬‬
‫‪ o‬אמיקצין (מכסה טוב גרם ‪ ,)HA -‬אם יש פגיעה בתפקודי כליות ‪( Cefepime -‬דור ‪)IV‬‬
‫‪ o‬בצמיחת אנטרוקוק ‪ -‬אמפיצילין‪ ,‬אם יש רגישות אז ‪ -‬ונקומיצין‬
‫** במקרים נדירים ייגרם אורוספסיס מ‪ SA -‬וסלמונלה‪.‬‬

‫‪164‬‬
 ‫‪#216,217,218,219,221,229,232,233- Viral Diseases‬‬
‫אוסף פרקים אקראי שאורי בחר ואנחנו המשכנו עם הבחירה שלו‪ ,‬לא הוספנו פרקים‪ ,‬רק עדכנו מה שהיה‬

‫)‪#216- Herpes Simplex Virus Infections (HSV‬‬

‫המחולל‬
‫‪ ‬ל‪ 90%-‬מהמבוגרים יש נוגדנים ל‪( HSV1-‬לעומת שכיחות נוגדנים של ‪ 15-20%‬כנגד ‪.)HSV2‬‬
‫‪ ‬זיהום ב‪ HSV2-‬הוא גורם סיכון בלתי תלוי לזיהום ב‪.HIV-‬‬
‫‪ ‬במהלך השנה הראשונה לאחר זיהום ראשוני ב‪ HSV-‬יש ‪ shedding‬של הוירוס מהמוקוזה ביותר מ‪ 30% -‬מהזמן (וב‪80%-‬‬
‫מהזמן במדוכאי חיסון)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬כללי‬
‫‪ o‬הדגירה אורכת ‪ 1-26‬יום‪.‬‬
‫‪ o‬ריאקטיבציה שכיחה פי ‪ 2‬ב‪( HSV2 -‬המצב הפוך כאשר מדובר בזיהום אוראלי)‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום בפה‪/‬פנים‬
‫‪ o‬זיהום ראשוני ב‪ HSV1 -‬הכי שכיח בילדים ובמבוגרים צעירים‪.‬‬
‫‪ o‬אופייני ג'ינג'יבוסטומטיטיס ופרינגיטיס‪ ,‬עד שבועיים של חום עם סימפטומים כלליים‪ ,‬אדנופתיה ונגעים בחלל הפה‬
‫ובפנים‪.‬‬
‫‪ o‬ריאקטיבציה‪ :‬יכול להיות מופרש מהרוק‪ ,‬מכיבים בפה או מהעור‪.‬‬
‫‪ o‬מדוכאי חסון הזיהום יכולים לחוות ריאקטיבציה קשה עם נמק של המוקוזה והעור‪.‬‬
‫‪ o‬ביטויים נוספים‪ Erythema multiforme ,Eczema herpeticum :‬ו‪.Bell's palsy -‬‬
‫‪ ‬זיהום גניטלי‬
‫‪ o‬ב‪ HSV1 -‬הזיהום קל יותר‪.‬‬
‫‪ o‬ריאקטיבציות לעיתים קרובות אסימפטומטיות‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות סיסטמית‬
‫‪ o‬נגעים באצבעות כף היד‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות עינית‪ -‬הרפס זה הגורם השכיח לעיוורון קורנאלי בארה"ב‪.‬‬
‫‪ HSV1 o‬גורם ל‪ 10-20% -‬מהמקרים של אנצפליטיס ויראלית‪ ,‬יכול להופיע גם באלו שהיתה להם הדבקה בעבר ב‪.HSV1 -‬‬
‫‪ ‬הרפס ניאונטלי‬
‫‪ o‬זיהום של היילוד (עד גיל ‪ 6‬שבועות) הוא עם תמותה גבוהה (‪ 65%‬ללא טיפול)‪.‬‬
‫‪ o‬הסיכון עולה בתינוקות שהאמהות שלהם נדבקו לאחרונה‪.‬‬
‫‪ o‬רוב המקרים הם של ‪.HSV2‬‬
‫אבחנה‪ -‬הכי רגיש ‪PCR‬‬
‫טיפול‪ -‬אציקלוביר‪ -‬מומלץ לטפל ב‪ HSV -‬ראשוני ורה‪-‬אקטיבציות (ת"ל‪ -‬איס"כ)‪.‬‬

‫)‪#217- Varicella-Zoster Virus Infections (VZV‬‬

‫המחולל‬
‫‪ ‬קיים בכל הגילאים‪ ,‬בילדים לרוב שפיר ובמבוגרים מסוכן יותר‪.‬‬
‫‪ ‬הישנות‪ -‬נדירה פרט לדיכוי חיסוני‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ :Chickenpox ‬ראשוני‬
‫‪ o‬מאוד מדבק‪ 70-90% -‬הדבקה לבני המשפחה (מתחילים להיות מדבקים כ‪ 48 -‬שעות לפני הפריחה)‪.‬‬
‫‪ o‬נגעים עוריים בשלבים שונים ומשך מחלה של ‪ 3-5‬ימים‪.‬‬
‫‪ o‬במדוכאי חיסון יש סיכון למעורבות ריאתית‪ -‬פנאומוניה ו‪( CNS -‬הביטוי האקסטרא‪-‬קוטנאי הכי שכיח‪ -‬יתבטא כגירוי‬
‫מנינגיאלי ואטקסיה)‪.‬‬
‫‪ o‬ייתכן זיהום שניוני ב‪ CoNS -‬או ‪.SA‬‬
‫‪ o‬הופעה פרינטלית באם בהיריון‪ -‬תמותה גבוהה כאשר מופיעה ‪ 5‬ימים לפני לידה‪.‬‬
‫‪Herpes Zoster (Shingles) ‬‬
‫‪ o‬קיים בכל הגילאים‪ ,‬בילדים לרוב שפיר‪ ,‬במבוגרים מסוכן יותר‪.‬‬
‫‪ o‬שיעור היארעות גבוה בעשור השישי ומעלה‪.‬‬
‫‪ o‬הישנות נדירה פרט לדיכוי חיסוני‪/‬הופעה קשה המאפיינת חולי לימפומה‪.‬‬
‫‪ o‬מיקום שכיח‪ T3 -‬עד ‪ ,L3‬מסוכן אם מעורב ‪.trigeminal/ophthalmic‬‬
‫‪ o‬מתחיל בכאב בדרמטום‪ ,‬ואחרי ‪ 48-72‬שעות‪ -‬אריתמה מקולופפולרית‪ ,‬אח"כ וזיקולרית ושלפוחיות למשך ‪ 7-10‬ימים‪.‬‬
‫‪ o‬סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ,(PHN) -Postherpetic Neuralgia ‬כאב במשך חודשים לאחר ההופעה‪ ,‬נדיר בצעירים‪ 50%> ,‬במבוגרים > גיל ‪.50‬‬
‫‪ -Zoster Ophthalmicus ‬עיוורון‪ -‬במקרים לא מטופלים‪.‬‬
‫‪ -Ramsay Hunt syndrome ‬כאבים ווזיקולות בתעלת האוזן החיצונית‪.‬‬
‫אבחנה‪.PCR -‬‬
‫טיפול‪-‬‬

‫‪165‬‬
 ‫ב‪chickenpox-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בילדים לא נדרש טיפול אנטי‪-‬ויראלי‪.‬‬
‫‪ o‬במתבגרים ומבוגרים מומלץ להתחיל טיפול באציקלוביר במהלך ‪ 24‬השעות הראשונות מתחילת המחלה‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול יכול להועיל גם לילדים אם הוא מתחיל עד ‪ 24‬שעות מפריצת המחלה‪ -‬אפשר לטפל אך אין המלצה‪.‬‬
‫ב‪ -herpes zoster-‬טיפול ב‪ -)Acyclovir, Valacyclovir, Famciclovir( PO anti-viral -‬משפר סימפטומים‪ ,‬החלמה מהירה‬ ‫‪‬‬
‫יותר של השלפוחיות‪ ,‬ומניעת סיבוכים‪ ,‬בעיקר מפחית ‪( postherpetic neuralgia‬על פי ‪.)uptodate‬‬
‫במדוכאי חיסון‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬המחלה יכולה להיות מפושטת‪ ,‬ובאופן נדיר (מושתלי ‪ -)BM‬קטלנית‪.‬‬
‫‪ o‬במדוכאי חיסון יש לטפל באציקלוביר ‪ IV‬הן ב‪ herpes zoster -‬והן ב‪ ,chickenpox -‬אך הטיפול רק ימנע סיבוכים‬
‫ויסצרליים‪ ,‬ולא ישפר את הפריחה העורית או את הכאב‪.‬‬

‫)‪#218- Epstein-Barr Virus Infections- Infectious mononucleosis (EBV‬‬

‫המחולל‬
‫‪ ‬בעיקר מחלה של מבוגרים צעירים‪ ,‬ליותר מ‪ 90% -‬מהמבוגרים יש נוגדנים‪.‬‬
‫‪ ‬העברה דרך הרוק‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים נוספים של ‪( :EBV‬למעט ‪)Infectious mon‬‬
‫‪.Nasopharyngeal Ca. o‬‬
‫‪.Burkitt's lymphoma o‬‬
‫‪.HL o‬‬
‫‪.B cell lymphoma o‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬פרודרום של ‪ 1-2‬שבועות הכולל‪ -‬עייפות‪ ,‬חולשה ומיאלגיה‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר הפרודרום יש את הטריאדה‪:‬‬
‫א‪ .‬חום‪.‬‬
‫ב‪.Tonsillar pharyngitis .‬‬
‫ג‪ .‬לימפאדנופתיה‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים נוספים‪ -‬כאב ראש‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬כאב גרון‪ ,‬בחילות‪/‬הקאות‪ ,‬צמרמורות‪.‬‬
‫‪ ‬בבדיקה גופנית‪ -‬לימפאדנופתיה (‪ ,)95%‬חום (‪ ,)93%‬פרינגיטיס‪/‬טונסיליטיס (‪ ,)82%‬הגדלת טחול (‪ ,)51%‬הגדלת כבד (‪,)11%‬‬
‫פריחה (‪ ,)10%‬בצקת פריאורביטלית‪ ,‬אננתמה‪ ,‬צהבת‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב המחלה נמשכת ‪ 2-4‬שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬בילדים‪ -‬לרוב א‪-‬סימפטומטים או פרינגיטיס קלה‪.‬‬
‫‪ ‬בקשישים‪ -‬הביטוי לא ספציפי‪.‬‬
‫‪ ‬סיבוכים‬
‫‪ o‬מעורבות ‪( CNS‬בעיקר בשבועיים הראשונים)‪ -‬מנינגיטיס‪/‬אנצפליטיס לרוב עוברים ללא שייר‪ ,GBS ,‬שיתוק ‪acute ,CN‬‬
‫‪ transverse myelitis‬או ‪ ,peripheral neuritis‬המיפלגיה‪.MS ,‬‬
‫‪.)2%( AI hemolytic anemia o‬‬
‫‪ o‬קרע של הטחול‪.‬‬
‫‪ o‬חסימת ‪.URT‬‬
‫‪ o‬זיהום חיידקי ‪.superinfection‬‬
‫‪ o‬נדירים‪ -‬דלקת ריאות‪ ,IS nephritis ,‬הפטיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪/‬פריקרדיטיס‪ ,‬וסקוליטיס‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬ספירה‬
‫‪ o‬לימפוציטוזיס ולויקוציטוזיס‪ ,‬תרומבוציטופניה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬נויטרופניה‪.‬‬
‫‪ o‬שכיחה עליה קלה בתפקודי כבד שהיא בד"כ הפיכה‪ ,‬קיימת ב‪ 90% -‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ o‬לפעמים אפשר למצוא בדם‪ ,SMA ,ANA ,RF -‬קריוגלובולינים‪.‬‬
‫‪ ‬משטח דם פריפרי‪ -‬מעל ‪ 60%‬לימפוציטים‪ ,‬מעל ‪( atypical lymphocytes 10%‬לא פתוגנומוני)‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה ע"י ‪ -Heterophilic test‬הימצאות נוגדנים הטרופילים בבדיקות חוזרות‪:‬‬
‫‪ o‬הנוגדנים גורמים לאגלוטינציה של דם החולה עם דם כבש‪.‬‬
‫‪ o‬טיטר פי ‪ 40‬של הנוגדנים האלה בנוכחות סימפטומים של ‪ Infectious mon‬אבחנתי ל‪ ,acute EBV-‬ואמור להישאר חיובי‬
‫למשך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪ o‬הבדיקה חיובית ב‪ 40% -‬מהחולים בשבוע הראשון‪ ,‬וב‪ 80-90% -‬בשבוע השלישי‪.‬‬
‫‪ ‬סרולוגיה‪ anti EBNA -‬יופיע בד"כ רק בהחלמה (‪ 3-6‬חודשים אחרי הזיהום הראשוני) ולא בשלב האקוטי‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מנוחה והימנעות מפעילות גופנית קשה על מנת למנוע קריעה של הטחול‪ -‬למשך חודש שלם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנלגזיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סטרואידים‪ -‬אין לתת בחולים רגילים‪ .‬יש לתת רק למניעת ‪ airway obstruction‬בחולים עם היפרטרופיה חמורה של‬ ‫‪‬‬
‫השקדים‪ ,‬ב‪ AIHA-‬ובתרומבוציטופניה חמורה‪.‬‬
‫קרע בטחול ‪ ‬ספלנקטומיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪166‬‬
 ‫אציקלוביר‪ -‬במצבי ‪ Hairy leukoplakia‬ובמחלה כרונית פעילה של ‪( EBV‬לא יעיל ב‪.)Infectious mon -‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול באמפיצילין‪ -‬גורם לפריחה מקולרית שאינה מנבאת רגישות לפניצילין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪#219- Cytomegalovirus (CMV‬‬

‫המחולל‪ -‬נגיף המועבר בכל הפרשות הגוף‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬בעובר‪ -Cytomegalic inclusion disease :‬פטכיות‪ ,‬הגדלת טחול וכבד‪ ,‬צהבת‪ ,‬מיקרוצפלוס‪.IUGR ,‬‬
‫‪ ‬במושתלי איברים‬
‫‪ o‬לויקופניה פיברילית‪.‬‬
‫‪ o‬פנאומוניה‪.‬‬
‫‪ o‬מחלת ‪ -GI‬כיבים לכל אורך מערכת העיכול‪.‬‬
‫‪ o‬הפטיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬כולציסטיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬במושתלי ‪ :BM‬פנאומוניה ומחלת ‪.GI‬‬
‫‪ ‬בחולי ‪ :HIV‬רטיניטס‪ ,‬מחלת ‪ ,GI‬מחלה ניורולוגית (אנצפליטיס)‪.‬‬
‫‪ ‬בבריאים‪( :‬מערכת חיסונית תקינה) תמונת מונונוקליאוזיס עם נוגדים ‪ heterophilic‬שליליים ושכיחות נמוכה יותר של‬
‫פרינגיטיס ולימפאדנופתיה ביחס ל‪.EBV -‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬אבחנה ע"י תרבית‪ ,‬סרולוגיה או ‪.PCR‬‬
‫‪ ‬אם יש מונונוקליאוזיס‪ ,‬ממצאי המעבדה דומים לאלו של ‪ EBV‬למעט הנוגדנים‪.‬‬
‫‪ ‬במעורבות ריאתית‪ -‬תמונה ‪ IS‬שמתחילה בפרפריית האונות התחתונות ומתפשטת למעלה ולמרכז‪.‬‬
‫טיפול‬
‫מושתלי איברים‪ -‬גנציקלוביר או ולגנציקלוביר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מושתלי ‪ -BM‬גנציקלוביר ‪.CMV Ig +‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -HIV‬פוסקרנט‪ ,‬גנציקלוביר‪ ,‬ולגנציקולביר או סידופוביר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פרופילקסיס‪ -‬גנציקלוביר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪#221- Parvovirus B19 infections‬‬

‫המחולל‬
‫‪ ‬שייך לקבוצת ה‪ -erythroparvoviruses -‬מדביק בני אדם בלבד ואנדמי כמעט בכל העולם‪.‬‬
‫‪ ‬הדבקה נשימתית שלאחריה פריחה וכאב מפרקים‬
‫‪ 50% o‬בילדים (פיתוח נוגדי ‪ )IgG‬כשמגיע עד ל‪ 90% -‬במבוגרים‪.‬‬
‫‪ o‬בתוך משק בית הדבקה של עד ‪.50%‬‬
‫‪ FP o‬לטיטר נוגדנים גבוה‪ -‬עירוי דם‪.‬‬
‫‪ ‬מתרבה בתאי אב אריתרואידים‪ -‬ירידה קלה בהמוגלובין בבריאים (מדוכאי חיסון‪/‬אנמיה המוליטית ‪ ‬אנמיה חמורה)‪.‬‬
‫‪ ‬מרבית המודבקים יהיו א‪-‬סימפטומטים‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪Erythema infectiousum = fifth disease / slapped cheek disease‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬פרודרום של חום נמוך ‪ 7-10‬ימים מהחשיפה‪.‬‬
‫‪ o‬מספר ימים לאחר מכן הופעת פריחה אריתומטוטית מקולרית המתפשטת אל הקצוות (מעין רשת)‪.‬‬
‫‪ o‬אצל מבוגרים אתרלגיה עם או בלי פריחה מאקולרית‪.‬‬
‫‪Polyarthropathy syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לא נפוצה בילדים אבל במבוגרים עד ‪ ,50%‬יותר בנשים‪.‬‬
‫‪ o‬פיזור סימטרי במפרקים קטנים בידיים‪/‬קרסוליים‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב חולף תוך מספר שבועות אבל תיתכן הישנות לאורך מספר חודשים‪.‬‬
‫‪ o‬יכול לחקות ‪( RA‬בדם‪ RF -‬חיובי) או לעורר אחד שקיים‪.‬‬
‫‪Transient aplastic crisis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רטיקולופניה חולפת לרוב‪.‬‬
‫‪ o‬באנשים עם המטופואזיס מוגבר (הפרעות המוליטיות‪ ,‬המוגלובינופתיות‪ ,‬אנזימופתיות) תיתכן הופעה של אנמיה חמורה‬
‫(לפעמים מסכנת חיים)‪.‬‬
‫‪Pure cell aplasia = chronic anemia‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בייחוד בחולים אימונוסופרסיבים‪/HIV/‬מחלות לימפופרוליפרטיביות (‪ ALL‬בעיקר)‪/‬מושתלים‪.‬‬
‫‪ o‬מאופיינים באנמיה ממושכת‪ DNA ,‬ויראלי גבוה בסרום ורמות נמוכות של נוגדנים נגד ‪.B19‬‬
‫‪ o‬תיתכן פגיעה בשורות נוספות‪ -‬ניוטרופניה‪/‬לימפופניה‪/‬תרומבוציטופניה‪.‬‬
‫‪:Hydrops fetalis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬סיכון להדבקה דרך השלייה‪ 30% -‬וסיכון להפלה‪( 9% -‬בעיקר בתחילת ‪.)T2‬‬

‫‪167‬‬
 ‫‪ o‬סיכון לזיהום מולד פחות מ‪ ,1% -‬עדויות לפגיעה עינית ו‪.CNS -‬‬
‫‪ ‬סיבוכים נדירים‪ :‬הפטיטיס‪ ,‬וסקוליטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,Glumerolosclerosis ,‬מנינגיטיס‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬על פי מציאת נוגדנים נגד הנגיף‪:‬‬
‫‪ o‬נוטים להופיע בזמן הפריחה ועד היום השלישי של המשבר האפלסטי‪.‬‬
‫‪ o‬יכולים להישאר עד ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪ o‬נוגדני ‪ -IgG‬מתחילים להופיע ביום ‪ 7‬של המחלה‪.‬‬
‫‪ PCR ‬כמותי לגנום ויראלי‪ -‬גבוה בהופעה אקוטית וכן במשברים של ‪.aplastic crisis‬‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬אין טיפול יעיל‪ ,‬אפשר לתת טיפול סימפטומטי לאנמיה ע"י מנת דם‪.‬‬
‫‪ ‬בחולים המקבלים כימותרפיה‪ -‬יש להפסיקה על מנת לאפשר התאוששות והחלמה‪.‬‬
‫‪ ‬מתן ‪ IV Ig‬מסחרי בחולים שלא יכולים להפסיק אימונוסופרסיה (אינו מועיל להופעה העורית והמפרקית)‪.‬‬

‫)‪#229- Measles (Rubeola‬‬

‫המחולל‪ -‬נגרם ע"י וירוס הרובאולה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬מתחיל כפרודרום נשימתי לאורך ‪ 2-4‬ימים (דלקת לחמיות עם דמעת‪ ,‬חולשה‪ ,‬נזלת‪ ,‬שיעול‪ ,‬חום)‪.‬‬
‫‪ ‬הופעת ‪ Koplik spots‬בפה (פתוגנומוני)‪.‬‬
‫‪ ‬הופעת פריחה מקולופפולרית בקו השיער ומאחורי האוזניים‪ ,‬לא מגרדת‪ ,‬המתפשטת לגו ולגפיים‪.‬‬
‫‪ ‬ספלנומגלי‪.‬‬
‫אבחנה‪ ,EBV -DD -‬רק שאין קונג'קטיביטיס אלא רק בצקת פריאורביטלית‪.‬‬
‫טיפול‬
‫יש חיסון‪ ,‬אין טיפול אנטי‪-‬ויראלי ספציפי רק טיפול תומך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Vit A‬נמצא יעיל בהורדה של תחלואה ותמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪#232- Rabies‬‬
‫המחולל‬
‫נגיף ‪ RNA‬מקבוצת ה‪.rhabdoviruses -‬‬ ‫‪‬‬
‫הדבקה מנשיכת חיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הוירוס חודר מהעור ומתרבה בשריר ועובר ל‪ CNS -‬דרך עצבים סנסורים‪ ,‬שם הוא מתרבה ומופץ דרך עצבים אוטונומים לכל‬ ‫‪‬‬
‫הגוף‪ .‬הוא מתרבה בבלוטות רוק וכך מועבר בין בני אדם‪.‬‬
‫תקופת הדגירה משתנה משבוע ועד שנה (בהתאם לכמות הנגיפים שחדרו ואורך העצב שיש לחצותו עד המוח‪ -‬נשיכות בפנים‬ ‫‪‬‬
‫הכי מסוכנות)‪.‬‬
‫התופעה הפתלוגית האופיינית ביותר הינה הופעה בגופי תאי העצב של ‪.Negri bodies‬‬ ‫‪‬‬

‫‪168‬‬
 ‫קליניקה‬
‫‪ ‬פרודרום ויראלי‪ -‬שבוע חום וכאב ראש‪ ,‬יתכנו פרסטזיות או פסיקולציות סביב אזור הנשיכה‪.‬‬
‫‪ ‬ביטוי נוירולוגי‪ :‬כלבת אנצפליטית (‪ )80%‬ופאראליטית (‪.)20%‬‬
‫‪ ‬אנצפליטיס חריפה‬
‫‪ o‬פעילות מוטורית ערה‪.‬‬
‫‪ o‬אגיטציה‪/‬עצבנות‪.‬‬
‫‪ o‬בלבול והזיות‪ -‬התקפי הבלבול מתחלפים לסירוגין בתקופות צלולות אך בהמשך החולה שוקע בקומה‪.‬‬
‫‪ o‬פרכוסים ואופיסטוטונוס המתקדמים לשיתוקים מקומיים‪.‬‬
‫‪ o‬היפראסטזיה עם רגישות לרעש‪/‬אור‪/‬מגע‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה אוטונומית‬
‫‪ o‬חום גבוה‪ ,‬ריור יתר‪ ,‬הזעה‪ ,‬אישונים מתרחבים ואורתוסטטיזם‪ ,‬הפרעות קצב‪.‬‬
‫‪ o‬עם פגיעה בגזע המוח‪ -‬שיתוקי ‪ ,CN‬קושי בבליעה עם קצף בפה‪ ,‬הכלבת האנצפליטית מאופיינת ע"י הידרופוביה (כיווצים‬
‫כואבים ובלתי נשלטים של הסרעפת‪ ,‬שרירי העזר הנשימתיים ושרירי הגרון בזמן בליעת מים) ואריאופוביה (‪,aerophobia‬‬
‫אותם מאפיינים רק בגירוי נשימת אוויר)‪.‬‬
‫‪ ‬פאראליטית‬
‫‪ o‬חולשת שרירים דומיננטית ללא התסימנים הקרדינלים של האנצפליטיס (היפראקסיטביליטי‪ ,‬הידרופוביה ואיראופוביה)‪.‬‬
‫‪ o‬חולשה פלאסידית המתחילה בקצוות ונמשכת לכל הגפיים‪ ,‬פנים‪ ,‬ספינקטרים‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב מאובחן בטעות כ‪.GBS -‬‬
‫‪ ‬מוות‪ -‬שיתוק מרכז הנשימה‪ ,‬התפשטות מהירה לגזע המוח תוביל למוות מהיר תוך כשבוע‪ ,‬התאוששות מכך נדירה מאוד‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים נדירים יכולה להתבטא כשיתוק עולה דמוי ‪.GBS‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ CBC ‬ובדיקות רוטיניות תקינות‪.‬‬
‫‪ -CSF ‬פליאוציטוזיס קל של תאים מונו‪-‬נוקליארים עם עלייה קלה ברמת החלבונים‪.‬‬
‫‪ ‬אפשר לבודד את הנגיף מרקמות מוח לאחר המוות‪.‬‬
‫‪ ‬הופעת נוגדנים‪ -‬רק בשלב מאוחר (נוגדנים ב‪ CSF -‬הינם אבחנתיים)‪.‬‬
‫‪ -PCR ‬מאפשר זיהוי של הוירוס מהרוק‪/‬קצות עצבים לאחר ביופסייה של עור מהעורף‪)direct fluorescent antibody( DFA ,‬‬
‫עם רגישות וספציפיות גבוהים‪.‬‬
‫‪ -DD ‬אנצפליטיס ויראלית‪ ,HSV -‬קוקסקי‪  VZV ,west nile ,‬אבחנה ע"י ‪.PCR‬‬
‫טיפול‬
‫אין ריפוי אם הופיעו סימנים קליניים ‪ ‬הכי חשוב‪ -‬מניעה!‬ ‫‪‬‬
‫טיפול אחרי חשיפה‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬ניקוי הפצע ומתן פרופילקסיס לפי סיכון בחיה מסויימת‪.‬‬

‫‪ o‬אם הכלב מחוסן ‪ ‬יש לעקוב אחר הכלב בהסגר ל‪ 10 -‬ימים‪ -‬אם הוא חולה הוא יפתח מחלה‪/‬ימות תוך ‪ 10‬ימים‪.‬‬
‫(אם הכלב מת‪ -‬יש לשלוח את הראש שלו למעבדה)‬
‫‪ o‬הפרופילקסיס כולל‪:‬‬
‫‪ 5 ‬מנות חיסון בימים ‪( 0,3,7,14,28‬המנה החמישית לא מומלצת יותר)‪.‬‬
‫‪ ‬מנה אחת של ‪ RIG‬באיזור הנשיכה והשאר ‪ IM‬באתר אחר (אפשר לתת עד יום ‪ 7‬לחשיפה ובמקביל לתת חיסונים)‪.‬‬
‫חיסון לפני חשיפה‪ :‬למי שבסיכון‪ -‬מגן לכל החיים (אם יש חשיפה לחיה עדיף לתת ‪ 2‬מנות בוסטר בנוסף)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪169‬‬
 ‫‪#233- Infections caused by Arthropod & Rodent-Borne Viruses‬‬

‫‪Dengue Fever‬‬
‫המחולל‬
‫‪ ‬ממשפחת ה‪.Flaviviruses -‬‬
‫‪ ‬יש ‪ 4‬זנים! באופן נדיר עלול להביא ל‪ HF -‬ושוק חמור‪.‬‬
‫‪ ‬החשוב ביותר באופן עולמי בקבוצה של המחלות הויראליות המגיעות מפרוקי הרגליים (ארטרופוד)‪.‬‬
‫‪ ‬וקטור‪( A.aegypti :‬יתוש)‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬לאחר אינקובציה של ‪ 4-7‬ימים החולה חווה חום פתאומי‪ ,‬כאב ראש פרונטלי‪ ,‬כאב רטרואורביטלי וכאב גב יחד עם מיאלגיה‬
‫חמורה‪ -‬מכונה ‪.break bone fever‬‬
‫‪ ‬תתכן פריחה מקולרית חולפת ביום הראשון‪ ,‬אדנופתיה‪ ,‬וסיקולות בחיך וגודש סקלראלי‪.‬‬
‫‪ ‬החולי יכול להמשך שבוע עם בחילות‪ ,‬הקאות ואנורקסיה‪ HS ,‬עורית בולטת ופריחה מקולופפולרית מהטראנק לפריפריה‬
‫והפנים‪ .‬אפיסטקסיס ופטכיות יתכנו‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ‬מעבדה‪ -‬לויקופניה‪ ,‬תרומבוציטופניה (כלומר נטייה לדמם‪ ,‬למשל מלזיות ב‪ ,)GI -‬עליית אמינוטרנספראזות‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה‪ -‬סרולוגיה‪ ELISA :‬או ‪ PCR‬ל‪ RNA-‬מהדם‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬אין חיסון יעיל‪.‬‬

‫‪West Nile virus‬‬

‫המחולל‬
‫‪ ‬וירוס המועבר ע"י יתושי ‪ culex‬מציפורים באפריקה‪ ,‬מזה"ת‪ ,‬אירופה ואסיה‪.‬‬
‫‪ ‬צורות ביטוי‬
‫‪ o‬אסמפטומטי‪.‬‬
‫‪ o‬מחלת חום קלה‪.‬‬
‫‪ o‬לא שכיח ביטוי ב‪( CNS -‬אספטיק מנינגיטיס או אנצפליטיס חמורה‪.)1:100 ,‬‬
‫בעיקר בזקנים‪ ,‬סכרתיים וחולים עם רקע של מחלות ‪.CNS‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬הביטוי האקוטי הוא של חום ומיאלגיה‪ ,‬פריחה מקולופפולרית המרוכזת בטראנק‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬עיניים וגרון‪ ,‬בחילות‬
‫והקאות וארתרלגיה (לא ארתריטיס)‪.‬‬
‫‪ ‬באפריקה הוירוס תואר כגורם לנמק כבדי אקוטי ופטאלי‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב ללא מעורבות ב‪ CNS -‬אך לעיתים זיהום ב‪ -CNS -‬הפרעה מוטורית וקוגנטיבית ובנוסף ממצאים קלים יותר כמו טרמור‪,‬‬
‫הפרעה מוטורית קלה ואיבוד ‪ .executive function‬מנינגיטיס אספטית ואנצפליטיס חמורה במיוחד אצל מבוגרים‪.‬‬
‫‪ ‬במוחלשים חיסונית המהלך פולמיננטי והם מפתחים זיהומי ‪ CNS‬פרסיסטנטים‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה חמורה יותר במבוגרים לעומת ילדים‪.‬‬
‫אבחנה‪ -‬קשה לבודד אותו מהדם‪.‬‬
‫טיפול‪ -‬דוקסילין‪ -‬לא מקצר את מהלך המחלה‪.‬‬

‫מחלות ויראליות (ומחלות פריחה)‪ -‬סיכום של אורי‬

‫סיבוכים‬ ‫פריחה‬ ‫קליניקה‬ ‫הדבקה‬ ‫שם מחולל‬
‫דלקת ריאות ראשונית או‬ ‫לרב סימפטומתי‪ .‬פרודרום של חום מקולות אדומות המתחילה בצוואר‬ ‫‪Droplet‬‬
‫משנית‪ ,‬ביטויים‬ ‫המופיעות עם ירידת החום‪‬‬ ‫‪ URTI‬ובעיקר ‪,conjectevitis‬‬ ‫סיכוי הדבקה ‪ ,90%‬הדבקה‬
‫נוירולוגיים‪:‬‬ ‫מקולופפולות בגו ובגפיים‪ .‬עד הגעה‬ ‫‪ koplink spot‬פריחה‪ ,‬בלוטות‬ ‫‪ -3‬עד ‪ +5‬לאחר הפריחה‪.‬‬ ‫‪Measles.‬‬
‫להיקף (‪ )2-3d‬הנגעים בצוואר נעלמים‪encephalitis, uillain .‬‬ ‫לימפה מוגדלות‪ ,‬תסנינים‬ ‫קהילת יעד‪ :‬תינוקות לא‬ ‫‪Rubeola‬‬
‫‪barre, SSPE,‬‬ ‫‪‬לעיתים יש דיסקולוריזציה‬ ‫‪ .interstitial‬זיהומים משניים‬ ‫)‪ (measles virus‬מחוסנים‬
‫)‪hemorrhagic (Black‬‬ ‫בריאות ובמח‪.‬‬
‫‪measles‬‬
‫‪ 66%‬מהמיקרים הם תת קליניים‪ .‬פריחה מקולופפולרית עדינה המתחילה מלפורמציות כאשר‬ ‫‪ .Droplet‬סיכוי הדבקה‬
‫בפנים‪ ,‬מתפשטת מהר וכאשר היא מגיעה מדביק אשה בהריון‪,‬‬ ‫שלב פרודרום קצר‪ ‬פריחה עם‬ ‫‪ .60% Rubella rubella‬נמצא‬
‫‪progressive‬‬ ‫לגפיים הפריחה בפנים נעלמת‪ .‬‬ ‫הגדלת בלוטות לימפה‪ ,‬חום‪,‬‬ ‫ב‪ nasopharynx‬מ‪ -7‬ועד ‪+7‬‬ ‫‪virus‬‬
‫‪panencephalitis‬‬ ‫פיגמנטציה למשך מס' ימים‪.‬‬ ‫‪polyarthritis ,conjuctevitis‬‬ ‫ביחס להופעת הפריחה‪.‬‬
‫‪Meningoencephalitis,‬‬ ‫‪ 60-40%‬תת קליני‪ .‬נדיר פרודרום אין‬ ‫‪ Droplet‬מאוד מדבק‪ -6 .‬עד‬
‫‪Mumps‬‬
‫‪orchitis, pancreatitis,‬‬ ‫‪ ‬נפיחות פרוטיס אסימטרית‪ ,‬חום‪,‬‬ ‫‪ +9‬ביחס לנפיחות בפרוטיס‬
‫‪mumps virus‬‬
‫‪myocarditis, deffness‬‬
‫פריחה מקולופפולרית המתפשטת מהגו‬ ‫חום פתאומי וגבוה אך הילד לא‬ ‫העברה בהפרשות בעיקר‬ ‫‪Exanthem‬‬
‫להיקף חולפת תוך ‪24-48h‬‬ ‫נראה חולה‪ ‬לאחר ‪3-4d‬החום‬ ‫ברוק‬
‫‪/ Subitum‬‬
‫יורד ומופיעה פריחה‪ ,‬הגדלת בלוטות‬
‫לימפה‬ ‫‪roseola‬‬
‫‪infantum‬‬
‫‪HHV6‬‬

‫‪170‬‬
 ‫‪Interstitial pneumonia,‬‬ ‫מקולופפולרית המתפשטת לגו הנמשכץ‬ ‫אודם בסנטר ובלחיים( ‪slapped‬‬
‫‪ Droplet‬הדבקה של ‪15-‬‬ ‫‪Erythema‬‬
‫‪encephalitis‬‬ ‫‪ .2-40d‬מתגברת בחשיפה לשמש‪,‬‬ ‫‪ )cheek‬פריחה‬ ‫‪30% Infectiosum / 50‬‬
‫אמבטיה‪ ,‬שפשוף‬ ‫‪disease‬‬
‫‪parvovirus B19‬‬
‫‪,Varicella bullosa‬‬ ‫פרודרום של יום אחד עם חום קל ‪ ‬פפולות קטנות ‪ ‬לוסיקולות‬ ‫‪ 90%‬הדבקה ע"י מגע עם‬
‫הדבקת עובר לקראת‬ ‫עור יום לפני הפריחה עד ‪ 6-‬חום‪ ,‬פריחה מגרדת‪ ,‬שלפוחיות גם ‪‬פוסטולות ‪ ‬גלד‪ .‬ההופעה היא למשך‬
‫הלידה‪ ,‬זיהום משני של‬ ‫‪ 7d‬לאחר מכן ‪ Droplet +‬בריריות אחרות כולל ‪ 3-4d cinjuctivitis‬כך שבכל שיש מס' נגעים בשלבים‬
‫נגדים עוריים‪,‬‬ ‫שונים‪.‬‬
‫‪ thrombocytopenia‬עד‬
‫כדי דימומים לאדרנל‬ ‫‪Varicella VZV‬‬
‫ולעור‪,pneumonia ,‬‬
‫‪post ,reye syndrome‬‬
‫‪infectious‬‬
‫‪ ,encephalitis‬פגיעות‬
‫נוירולוגיות‪.‬‬
‫נזקים נוירולוגיים עד כדי‬ ‫‪ 90%‬אסימפטומתיים‪ .‬מס' רמות‬ ‫‪Fecal oral‬‬
‫שיתוק תמידי ונזק‬ ‫חומרה שונות של קליניקה‪ .‬החל‬ ‫‪Entero‬‬
‫לבקרת שרירי הנשימה‬ ‫ממחלת חום קצרה עם גירוי ‪ GI‬ועד‬ ‫‪viruses.polio‬‬
‫‪ paralytic polio‬בו עיקר הקליניקה‬ ‫‪viruses‬‬
‫משנית לנזק העצבי‪.‬‬
‫‪ -herpangina .1‬כיבים על השקדים‬ ‫‪ 50%‬אסימפטומתיים‪ .‬צורה קלה של‬ ‫‪Fecal oral‬‬
‫והחיך‬ ‫מחלת חום‪ ,conjectevitis ,‬אודם‬
‫‪-lymphonodular pharyngitis .2‬‬ ‫בלוע והגדלת בלוטות לימפה‪ .‬יתכן‬
‫פריחה אדומה ברירית הלוע‪ ,‬בהמשך‬ ‫גם גירוי ‪,pleudynia ,GI‬‬ ‫‪Non polio‬‬
‫הפפולות מקבלות צבע לבן צהוב‪.‬‬ ‫‪conjectivitis, myocarditis,‬‬ ‫‪enteroviruses‬‬
‫‪ -Hand foot & mouth ..3‬כיבים בפה ‪+‬‬ ‫‪pericarditis, orchitis, arthritis,‬‬ ‫‪coxsackie, echo‬‬
‫שלפוחיות בעור בעיקר בצד הגבי של‬ ‫‪lymphonodular pharyngitis,‬‬
‫הידיים והרגליים‪.‬‬ ‫‪,meningitis ,herpangina‬‬
‫‪ .4‬פריחה דמויית אדמת‬
‫)‪encephalitis (mild‬‬
‫קרע של הטחול בשל‬ ‫‪ petechia .1‬בקו הגבול בין החיך הרך‬ ‫במבוגרים מעל ‪ 50%‬מהמקרים‬ ‫הפרשות אורליות‬
‫טראומה יחסית קלה‪,‬‬ ‫לקשה‪.‬‬ ‫יבטאו טריאדה של ‪pharingitis,‬‬ ‫המועברות במגע קרוב‬
‫חסימת דרכי אויר‪,‬‬ ‫‪ .2‬פריחה מקולופפולרית ב‪3-15%‬‬ ‫כדוגמת נשיקות או רוק‬
‫הפרעות נוירולוגיות‪:‬‬ ‫שעובר בין תינוקות במעון‪ lymphadenopathy .‬וחולשה‪ .‬כמו כן‬ ‫‪Infectious‬‬
‫מהחולים‬ ‫ניתן למצוא חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי‬
‫‪alice in ,meningitis‬‬ ‫מופרש ברוק ‪ 6mo‬לאחר‬ ‫‪mononucleosis‬‬
‫‪ 80% -ampicillin rash .3‬מהחולים‬ ‫בטן ושרירים‪ ,‬הגדלת טחול וכבד‬
‫‪the wonderland‬‬ ‫הדבקה‬ ‫‪EBV‬‬
‫יפתחו פריחה ‪ ""vasculitic‬בתגובה‬ ‫ולעיתים‪hepatitis‬‬
‫‪ -syndrome‬עיוות גדלים‪.‬‬ ‫למתן ‪amp/ amox‬‬
‫‪Aplastic anemia‬‬
‫‪  Tonsillitis‬פריחה‪ ,‬הקאות כאבי פפילרית "פריחה נמושה יותר מאשר‬
‫בטן‪ ,‬לשון בצקתית ואדומה‪ ,‬חיפוי נראית" מופיעה תחילה במפשעות‪ ,‬בית‬
‫על הלשון‪ ,‬בצקת בחלל הפה יחד עם השחי‪ ,‬הצוואר ואזורי לחץ לרב בתור‬
‫אזורי אודם‪ .‬בקדמת המפרק ובבית‬ ‫‪Scarlet fever‬‬
‫‪  petechia‬קילוף של העור‬
‫השחי יכולים להופיע אזורי פיגמנטציה‪.‬‬ ‫המתחיל בפנים וממשיך בידיים‬ ‫‪Strep group A,‬‬
‫לעיתים יש שלפוחיות על הידיים‬ ‫וברגליים‪.‬‬ ‫‪S.Aureus‬‬
‫והרגליים‪military sudamina :‬‬ ‫ב‪ staph‬ובחלק ממקרי ‪ strep‬אין‬
‫‪ tonsillitis‬מלווה‪.‬‬
‫‪  pustules  Vesicles‬מתפוצצות‪.‬‬ ‫זיהום שטחי על העור‪ .‬אופייני‬ ‫‪impetigo Strep‬‬
‫מגרדות‬ ‫לרגליים‪ ,‬פה אף וקרקפת‪ .‬מלווה‬ ‫‪group A,‬‬
‫בפריחה מגרדת‪.‬‬ ‫‪S.Aureus‬‬
‫‪Necrotizing fasciitis‬‬ ‫שוליים מורמים ובולטים‪ .‬גבולות הנגע‬ ‫זיהום עורי עמוק יותר מהקודם‪.‬‬ ‫‪erysipelas‬‬
‫מאוד מוגדרים‪.‬‬ ‫אזור כואב ואדום‪ ,‬חום והגדלת‬ ‫‪Strep group A,‬‬
‫בלוטות לימפה אזוריות‪ ,‬הקאות‬ ‫‪S.Aureus‬‬

‫‪171‬‬
 ‫‪#226- Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and related disorders‬‬
‫הפרק לא סוכם במלואו‪ ,‬בסיכום הנ"ל יש נקודות נבחרות‪ ,‬לעיתים ישנה הפניה לטבלאות בספר שהיו גדולות מכדי להעתיקן לכאן‪...‬‬
‫כללי‬
‫האיידס זוהה לראשונה בארה"ב בשנת ‪ 1981‬כאשר ה‪ CDC -‬דיווח על דלקת ריאות כתוצאה מ‪ PCP -‬ב‪ 5 -‬גברים הומו‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫סקסואלים בריאים ולאחר מכן על ‪ Kaposis sarcoma‬עם‪/‬ללא דלקת ריאות כתוצאה מ‪ PCP -‬או זיהומים אופרטוניסטים‬
‫אחרים בעוד כ‪ 26 -‬גברים הומו‪-‬סקסואלים בריאים בעברם‪.‬‬
‫לאחר מכן המחלה זוהתה בנשים וגברים המשתמשים בסמים בהזרקה‪ ,‬חולי המופיליה וחולים המקבלים עירויי דם‪ ,‬נשים‬ ‫‪‬‬
‫שקיימו יחסים עם גברים החולים באיידס ותינוקות לאמהות החולות באיידס‪.‬‬
‫בשנת ‪ 1983‬בודד הנגיף מאדם עם לימפאדנופתיה וב‪ 1984 -‬הוכח כי הוא הגורם לאיידס‪ ,‬ב‪ 1985 -‬פותחה בדיקת ‪ELISA‬‬ ‫‪‬‬
‫לאיתורו‪.‬‬

‫הגדרות‬
‫הקלסיפיקציה הנוכחית של ה‪ CDC -‬מסווגת את החולים לפי המצבים הנלווים לזיהום ב‪ HIV -‬ורמת תאי ה‪ CD4 -‬שלהם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן לסווג את המחלה ל‪ 5 -‬דרגות‪ .0,1,2,3,unknown -‬במידה ובדיקת ה‪ HIV -‬שלילית ‪ 6‬חודשים לאחר ההדבקה הדרגה היא‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,0‬מחלת איידס מתקדמת מוגדרת כדרגה ‪ 3‬במידהוקיימים זיהומים אופרטוניסטים (טבלה ‪ ,)226-1‬בשאר המקרים הדרגה‬
‫של המחלה נקבעת לפי רמות ה‪( CD4 -‬טבלה ‪ )226-2‬ובמידה והן לא ידועות הדרגה תהיה ‪.unknown‬‬
‫דרגות המחלה משמשות בעיקר למעקב אחריה ולא פרקטיות עבור בחירת הטיפול לחולים‪ .‬על הרופא לראות את המחלה לפי‬ ‫‪‬‬
‫ספקטרום ההתייצגות שלה‪ ,‬החל מזיהום ראשוני עם‪/‬ללא סינדרום אקוטי ‪ ‬שלב אסימפטומטי ‪ ‬שלב מתקדם עם‬
‫זיהומים אופרטוניסטים‪.‬‬

‫סוכן אתיולוגי‬
‫‪ HIV‬הינו הגורם למחלת האיידס והוא משתייך למשפחת ה‪( retroviruses -‬אליה משתייכים ‪ HTLV1/2‬ו‪ )HIV1/2 -‬ותת‬ ‫‪‬‬
‫משפחה ‪ .lentiviruses‬הגורם הנפוץ ביותר למחלה בארה"ב הינו ‪ HIV1‬ולו מספר תת סוגים לפי חלוקה גיאוגרפית‪HIV2 ,‬‬
‫נפוץ במערב אפריקה‪ .‬תת הסוגים ‪ M/N/O/P‬של ‪ HIV1‬ו‪ A-H -‬של ‪ HIV2‬ככה"נ הועברו לבני האדם לראשונה ע"י‬
‫‪.nonhuman primate‬‬
‫הפנדמיה של האיידס נגרמה בעיקר מ‪.HIV1 type M -‬‬ ‫‪‬‬
‫מבנה הנגיף‪ icosahedral -‬ועל גבי המעטפת שלו ספייקים המורכבים מ‪ GP41 -‬ו‪.GP120 -‬‬ ‫‪‬‬
‫ה‪ HIV -‬הינו נגיף ‪ RNA‬אשר עושה שימוש ב‪ reverse transcriptase -‬על מנת להפוך ‪ RNA‬ל‪ .DNA -‬מעגל הרפלקיציה‬ ‫‪‬‬
‫מתחיל בהיקשרות הנגיף באמצעות ‪ GP120‬לרצפטור ‪ CD4‬ע"ג תאי המארח‪.‬‬
‫ה‪ CD4 -‬נמצא בעיקר על תאי לימפוציטים ‪ ,T‬אולם הוא מצוי גם על מונוציטים‪/‬מאקרופאג'ים ו‪ -‬תאים דנדריטים‪/‬לנגרהאנס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כאשר ה‪ GP120 -‬נקשר ל‪ CD4 -‬הוא עובר שינוי מבני ונקשר לאחד משני קו‪-‬רצפטורים‪ CCR5 -‬ו‪ ,CXCR4 -‬אלו רצפטורי ‪G‬‬ ‫‪‬‬
‫החוצים את הממבראנה ‪ 7‬פעמים והם בעלי תפקיד חשוב בכניסת הוירוס לתוך התא‪ .‬לאחר הקישורים הנ"ל נחשף ה‪,GP41 -‬‬
‫מנקב את ממבראנת התא ומאפשר איחוי עם התא המארח וה‪( preintegration complex -‬המכיל את ה‪ ,RNA -‬האנזים‬
‫‪ reverse transcriptase‬וחלבונים מסייעים) נכנס לתא והולך לכיוון הגרעין תוך ייצור ‪ dsDNA‬ויראלי‪.‬‬
‫בתא ישנו ‪ TRIM5α‬שתפקידו לעצור שכפול רטרו‪-‬ויראלי‪ ,‬אולם הוא אינו מזהה את הקפסיד של ‪.HIV1‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר מכן ה‪ DNA -‬הויראלי עובר איחוי ל‪ DNA -‬התאי בנקודות חמות (‪ )integarse‬והוא יכול להישאר שם רדום (לטנטי)‪ ,‬או‬ ‫‪‬‬
‫לתבטא ברמות שונות‪ ,‬עד לייצור ושכפול פעיל של הווירוס‪ .‬על מנת שה‪ DNA -‬הויראלי יבוא לידי ביטוי‪ ,‬ישנו צורך בשפעול‬
‫של התא המארח‪ .‬וירוסים חדשים נוצרים מחלבונים‪ ,‬אנזימים ו‪ RNA -‬גנומי ומנצים מתוך התא המארח‪.‬‬
‫בספר ישנו הסבר על המבנה הגנומי של ‪.HIV1‬‬ ‫‪‬‬

‫‪172‬‬
 ‫הדבקה ב‪HIV -‬‬
‫‪ HIV -Sexual transmission‬הינו ‪ STI‬ברחבי העולם‪ ,‬ויחסים הטרוסקסואלים הינם דרך ההפצה המרכזית בעיקר במדינות‬ ‫‪‬‬
‫מתפתחות (במדינות מערביות ישנו שיעור גבוה של העברה ביחסים הומו‪-‬סקסואלים)‪ .‬ההדבקה בצורה זו מושפעת מה‪load -‬‬
‫הויראלי ומקיום כיבים בגניטליה‪ ,‬ורמתה נמוכה יחסית (‪ 0.04%‬הדבקה מאישה לגבר ו‪ 0.08% -‬מגבר לאישה)‪ .‬סיכון ההדבקה‬
‫בכל אקט מיני הינו ‪.1.4%‬‬
‫זיהומים במיקרואורגניזמים נוספים בדרכי המין מעלים את שיעור ההדבקה ב‪ HIV -‬במהלך קיום יחסים‪ ,‬המזהמים‬ ‫‪‬‬
‫הקשורים לכך הינם‪-‬‬
‫‪,Neisseria gonorrhoeae ,Chlamydia trachomatis ,HSV ,Haemophilus ducreyi ,Treponema pallidum‬‬
‫‪ Trichomonas vaginalis‬ואף ‪.Bacterial vaginosis,‬‬
‫‪ -Injection drug use transmission‬ההדבקה יכולה להתחרש בדקירה ‪ SC/IM/IV‬והסיכון גדל ככל שזמן ההזרקה ממושך‬ ‫‪‬‬
‫יותר‪ ,‬תדירות שיתוף המחטים גדולה יותר והשיתוף נעשה בקרב אנשים רבים יותר‪ .‬סיכון להדבקה בכל שימוש במחט נגועה‬
‫הינו ‪.0.6%‬‬
‫הדבקה ע"י מתן דם ומוצריו‪ -‬מרבית ההדבקות בצורה זו התרחשו לפני ‪ ,1985‬אז החלו לבצע בדיקת חובה לאיתור ‪HIV‬‬ ‫‪‬‬
‫בתרומות דם ואיברים‪ ,‬ההערכה היא כי מעל ‪ 90%‬מהאנשים אשר נחשפו ל‪ HIV -‬בצורה זו נדבקו‪ .‬כיום בארה"ב ישנו סיכוי‬
‫של ‪ 1‬ל‪ 2 -‬מיליון מנות לדם להדבקה‪ ,‬במדינות מתפתחות הסיכון גדול יותר‪.‬‬
‫הדבקה של עובדי מערכת הבריאות‪ -‬בארה"ב יש כ‪ 1000 -‬מקרים בשנה של הדבקת עובדי מערכת הבריאות‪ ,‬לרוב מדקירת‬ ‫‪‬‬
‫מחטים‪ -‬סיכון של ‪ 0.3%‬או ממגע של נוזלים נגועים עם עור פגוע של העובד‪ -‬סיכון של ‪( 0.09%‬במידה והעובד אינו מטופל תוך‬
‫‪ 24‬שעות בתרופות אנטי‪-‬רטרו‪-‬ויראליות)‪ .‬דרך ‪ - intact skin‬לא תועדה הדבקה‪.‬‬
‫הסיכון להדבקה ב‪ HBV -‬ע"י דקירת מחט הינו ‪( 6-30%‬יש לתת ‪ postexposure prophylaxis‬ב‪hepatitis B immune -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ )globulin and initiation of HBV vaccine‬וב‪ HCV -‬הינו ‪.1.8%‬‬
‫העברה מאם לילד‪ -‬העברה ורטיקלית מהאם לעובר יכולה להתרחש במהלך ההיריון (טרמסטר ‪ ,)23-30% ,1-2‬במהלך הלידה‬ ‫‪‬‬
‫(‪ )50-65%‬או בהנקה (‪ .)12-20%‬באופן כללי סיכויי ההדבקה מאם‪ ,‬שאינה מקבלת טיפול‪ ,‬לילד במדינות מפותחות הם ‪15-25%‬‬
‫ובמדינות מתפתחות ‪ ,25-35%‬ניתן להוריד את סיכויי ההדבקה ע"י טיפול באם במהלך ההיריון (הורדה משמעותית של ה‪-‬‬
‫‪ )viral load‬וע"י ביצוע ניתוח קיסרי (פחות מ‪ 1% -‬להדבקה)‪ HIV .‬הינו ‪ CI‬להנקה במדינות מפותחות‪ ,‬במדינות מתפתחות‬
‫היות ואין ברירה מומלץ על המשך הטיפול האנטי‪-‬רטרו‪-‬ויראלי בזמן ההנקה‪.‬‬

‫אפידימיולוגיה‬
‫‪ HIV‬הינו פנדמיה גלובלית‪ 35 ,‬מיליון חולים ברחבי העולם (שכיחות של ‪ 0.8%‬בגילאי ‪ )15-49‬כאשר ‪ 95%‬מהם חיים במדינות‬ ‫‪‬‬
‫עם הכנסה בינונית‪-‬נמוכה‪ ,‬כ‪ 50% -‬מהם נשים וכ‪ 3.2 -‬מיליון ילדים מתחת לגיל ‪.15‬‬
‫משנת ‪ 2001‬ועד ‪ 2013‬הייתה ירידה של ‪ 38%‬במקרי ההדבקה החדשים‪ ,‬ככה"נ בשל המאמצים למניעת המחלה והטיפול שניתן‬ ‫‪‬‬
‫לחולים (טיפות אנטי‪-‬רטרו‪-‬ויראלי מביא לאחוזי הדבקה נמוכים יותר במגע מיני)‪.‬‬
‫מגיפת ה‪ HIV -‬זוהתה לראשונה בארה"ב‪ ,‬אך מקורה הוא באפריקה שם מצויים כ‪ 70% -‬מכלל החולים (‪ 90%‬מהילדים‬ ‫‪‬‬
‫החולים)‪ .‬דרך ההדבקה העיקרית באפריקה הינה יחסי מין הטרוסקסואליים‪ ,‬ונשים וילדות מהוות כ‪ 60% -‬מהחולות במחלה‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫הסימן המרכזי של ‪ HIV‬הינו חסר חיסוני הנובע מירידה פרוגרסיבית בכמות ובאיכות של לימפוציטים מסוג ‪.T-helper‬‬ ‫‪‬‬
‫הוירוס נקשר למולקולה ממבראנלית מסוג ‪ CD4‬ולאחד משני ‪.)CXCR4 ,CCR5 -chemokine receptors( co-receptors‬‬ ‫‪‬‬
‫על מנת שיתרחש זיהום ב‪ ,HIV -‬קצב ההתרבות הבסיסי של הוירוס (‪ )R0‬צריך להיות שווה או גדול מ‪ ,1 -‬כלומר כל תא מודבק‬ ‫‪‬‬
‫צריך להיות מסוגל להדביק לפחות עוד תא נוסף אחד‪ .‬ברגע שהזיהום התבסס מתרחשת רפליקציה של הוירוס בתאים‬
‫המצויים במוקוזה‪ ,‬סאבמוקוזה וברקמה הלימפתית המנקזת את המעי‪.‬‬
‫במשך מספר ימים (משתנה) לאחר ההדבקה לא ניתן לזהות את הוירוס בדם ‪.eclipse phase ‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר מספר ימים עד שבועות הוירוס מתפשט לבלוטות הלימפה ולמבנים לימפתיים נוספים המכילים ריכוז גבוה של תאי‬ ‫‪‬‬
‫‪ CD4‬וישנה וירמיה הניתנת לאיתור ע"י בדיקות המעבדה הקיימות‪ .‬אחד מהאתרים החשובים המודבקים ע"י הוירוס הינו ה‪-‬‬
‫‪ .GALT‬כאשר רמת הווירוס עוברת את ה‪ threshold -‬והוא מופץ ברחבי הגוף‪ ,‬ההדבקה נעשית בלתי הפיכה‪.‬‬
‫חשוב לציין כי צורת ההדבקה ב‪ HIV -‬משפיעה על מסלול ההדבקה של האיברים הלימפתיים השונים (הדבקה ישירה של‬ ‫‪‬‬
‫מחזור הדם‪ -‬מזרקים או מוצרי דם נגועים תביא להדבקה ישירה של הטחול‪ ,‬בעוד הדבקה מוקוזלית תביא להדבקת בלוטות)‪.‬‬
‫‪ -Acute HIV syn.‬מתרחש בכ‪ 50% -‬מהחולים שעברו הדבקה ראשונית ב‪ ,HIV -‬הסינדרום מתאפיין בורימיה קשה (מילוני‬ ‫‪‬‬
‫עותקים של ‪ -RNA‬ויראלי) הנמשכת מספר שבועות‪ .‬מבחינה קלינית יכול להיות אסימפטומטי ועד ‪mononucleosis-like‬‬
‫‪.syn‬‬
‫רמת הוירמיה בהדבקה הראשונית אינה מהווה מדד פרוגנוסטי טוב להתקדמות המחלה‪ ,‬אולם ה‪ steady-state -‬של רמת‬ ‫‪‬‬
‫הווירוס (‪ )plasma viral load‬לאחר חצי שנה עד שנה מההדבקה נמצאת בקורלציה להתקדמות המחלה בחולים שאינם‬
‫מטופלים‪.‬‬
‫רמות וירמיה מוגברות נמצאו בקורלציה לאחוזי העברה מוגברים בדרכי הדבקה שונות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בשלב הכרוני של המחלה נמשכת הרפליקציה של הוירוס‪ ,‬אך התופעות הקליניות יופיעו בממוצע כ‪ 10 -‬שנים לאחר ההדבקה‬ ‫‪‬‬
‫בחולה שאינו מטופל‪ .‬גם כאשר רמות הוירוס אינן ניתנות לאיתור בבדיקות מעבדה (‪ 20-50‬עותקים) הוירוס ממשיך להשתכפל‪.‬‬
‫הוירוס עובר מוטציות ורוקמבינציות המאפשרות לו להתחמק ממערכת החיסון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנו מאגר של תאי ‪ CD4‬המודבקים ע"י וירוס המצוי במצב לטנטי (אינטגרציה של ה‪ DNA -‬הויראלי לגנום של התא)‪ ,‬כאשר‬ ‫‪‬‬
‫תאים אלו מקבלים את הסיגנל המתאים מתחילה רפליקציה של מרכיבי הוירוס ויצירה של וירוסים חדשים המסוגלים‬
‫להדביק תאים נוספים‪.‬‬

‫‪173‬‬
‫בשלב המאוחר יותר של המחלה ישנה ירידה הדרגתית בכמות תאי ה‪ ,CD4 -‬הירידה הופכת לדרמטית יותר במקביל לעליה ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .PVL‬הירידה במספר תאי ה‪ CD4 -‬מלווה בירידה בתפקוד של הלימפוציטים הקיימים‪.‬‬

‫אבחנה של ‪HIV‬‬
‫ה‪ CDC -‬ממליץ על בדיקת ‪ HIV‬כחלק מבדיקות הרוטינה‪ ,‬האבחנה נעשית ע"י זיהוי נוגדנים בדם הנבדק (מופיעים כ‪3-12 -‬‬ ‫‪‬‬
‫שבועות לאחר ההדבקה)‪ ,‬או ע"י זיהוי ‪ HIV‬או אחד ממרכיביו בבדיקת הדם‪.‬‬
‫זיהוי נוגדנים ל‪ HIV1/2 -‬נעשה באמצעות בדיקת ‪ )EIA( ELISA‬עם רגישות של ‪ ,99.5%‬ובדיקות דור רביעי של שיטה זו‬ ‫‪‬‬
‫משלבות בנוסף זיהוי של אנטיגן ‪ P24‬של הנגיף‪ .‬תוצאות הבדיקה יכולות להיות חיוביות (ריאקטיביות גבוהה)‪ ,‬שליליות (חוסר‬
‫ריאקטיביות) או לא חד משמעיות (ריאקטיביות חלקית)‪.‬‬
‫ספציפיות בדיקת ה‪ ELISA -‬אינה אופטימלית ויש הרבה ‪( false-positive‬נוגדנים לאנטיגנים ‪  class 2‬מחלת כבד‪ ,‬חיסון‬ ‫‪‬‬
‫לאינפלואנזה או זיהום ויראלי חריף)‪ ,‬ולכן כל מי שיוצא חיובי בבדיקת ה‪ ELISA -‬צריך לאשש את התוצאה ע"י ‪western‬‬
‫‪.blot‬‬
‫שיטת ה‪ western blot -‬מסתמכת על זיהוי חלבוני הנגיף ונוגדנים בהרצה על ג'ל (תכונות החלבונים השונים ידועות)‪ ,‬זוהי‬ ‫‪‬‬
‫שיטה מאוד ספציפית והיא מבוצעת כאשר בדיקת ה‪ ELISA -‬יצאה חיובית או לא חד משמעית‪ .‬במידה ותוצאת ה‪western -‬‬
‫‪ blot‬יוצאת שלילית ניתן להניח כי תוצאת ה‪ ELISA -‬הינה ‪.false-positive‬‬
‫בשיטת ה‪ western blot -‬בודקים נוכחות של נוגדנים ל‪ 3-‬תוצרי הגנים העיקריים של ‪ )gag/pol/env( HIV‬ועל מנת שהיא‬ ‫‪‬‬
‫תיחשב חיובית יש לאתר לפחות שניים מתוך השלושה לפי ה‪ .FDA -‬אולם גם כאן ישנם ‪( false-positive‬בעיקר בהיעדר ‪,)P31‬‬
‫ולכן יש לבצע בדיקת ‪ HIV RNA‬או מעקבי ‪.western blot‬‬
‫אדם עם תבנית ‪ Western Blot‬לא ברורה ייתכן ויש לו נוגדנים שעושים ‪ cross-rectivation‬עם האנטיגנים של ‪( HIV‬לרוב ‪P24‬‬ ‫‪‬‬
‫או ‪ )P55‬או שהוא נמצא בשלבי הייצור של נוגדנים כנגד ‪ ,HIV‬במקרה זה יש לחזור על הבדיקה לאחר כחודש‪.‬‬
‫תקופת החלון כיום היא כשבוע‪ -‬שבועיים‪ .‬בתקופת זו ניתן להשתמש בזיהוי ‪ HIV RNA‬או ‪ core p24 antigen‬בפלסמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באנשים אשר נחשפו לאחרונה‪ ,‬במידה וה‪ ELISA -‬שלילית‪ ,‬יש לחזור על הבדיקה כשישה שבועות ושלושה חודשים לאחר‬ ‫‪‬‬
‫מכן‪.‬‬
‫‪ -OraQuick Rapid HIV-1 antibody test‬בדיקה חזיהוי מהיר של ‪ ,HIV‬ניתן להריץ על דם‪ ,‬פלזמה או רוק‪ ,‬רגישות‬ ‫‪‬‬
‫וספציפיות של ‪ ,99%‬במידה והבדיקה שלילית ניתן לשלול הדבקה‪ ,‬אך במידה והיא חיובית יש לבצע את הבדיקות שצויינו‬
‫לעיל‪.‬‬

‫‪174‬‬
 ‫קליניקה‬
‫הדבקה חריפה ב‪Acute Retroviral Syndrome -HIV -‬‬
‫כ‪ 50-70% -‬מהאנשים שנדבקו ב‪ HIV -‬יפתחו סינדרום קליני חריף כ‪ 3-6 -‬שבועות לאחר ההדבקה‪ ,‬חומרת הוירמיה הראשונית‬ ‫‪‬‬
‫אינה נמצאת בקורלציה למהלך המחלה הצפוי‪.‬‬

‫‪ ‬הסימפטומים מופיעים במקביל לוירמיה וכוללים (טבלה ‪)226-10‬‬

‫‪ o‬סימפטומים כלליים‪ -‬חום‪ ,‬פרינגיטיס‪ ,‬לימפאדנופתיה (‪ ,)70%‬כאבי ראש (ייתכנו רטרואורביטליים)‪ ,‬לתרגיה‪/‬מאלזיה‪,‬‬
‫אנורקסיה‪/‬אובדן משקל‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות ושלשולים‪.‬‬
‫‪ o‬סימפטומים נוירולוגיים‪ -‬מנינגיטיס‪ ,‬אנצפליטיס‪ ,‬נוירופתיה פריפרית‪ ,‬מיאלופתיה‪.‬‬
‫‪ o‬סימפטומים עוריים‪ -‬פריחה אריתומטוטית‪/‬מאקלופפולרית‪ ,‬כיבים ברקמה מוקו‪-‬קוטנאית‪.‬‬
‫‪ ‬הסינדרום האקוטי מתואר פעמים רבות כמעין מחלה ויראלית ולעיתים מתואר כ‪,mononucleosis like syndrome -‬‬
‫הסימפטומים נמשכים כשבוע ועד מספר שבועות עד להתפתחות תגובה חיסונית כנגד הווירוס ודעיכה של הוירמיה‪.‬‬
‫‪ ‬בתקופה זו דווח גם על זיהומים אופרטוניסטים עקב הירידה בספירה ובתפקוד של תאי ה‪.CD4 -‬‬
‫‪ ‬מרבית החולים יחלימו משלב זה באופן ספונטני‪ ,‬ישארו עם ירידה קלה בכמות תאי ה‪ CD4 -‬שלהם (בחלק מהמקרים כמות‬
‫התאים תחזור לנורמה) ויכנסו לשלב הלטנטי של המחלה‪ .‬כ‪ 10% -‬יפתחו מהלך פולמיננטי מבחינה אימונולוגית וקלינית לאחר‬
‫הזיהום הראשוני‪.‬‬
‫השלב הא‪-‬סימפטומטי‪ -‬לטנטיות קלינית‬
‫‪ ‬הזמן מההדבקה הראשונית עד להתפתחות מחלה קלינית משתנה בין החולים‪ ,‬אולם זמן החציון בחולים שאינם מטפולים הינו‬
‫‪ 10‬שנים‪ .‬במהלך השלב הלטנטי ישנה רפליקציה של הוירוס והתקדמות איטית של המחלה‪ ,‬כאשר ההתקדמות תלויה ברמות‬
‫ה‪ HIV RNA -‬בפלזמה (יש קבוצה הנקראת ‪ ,elite nonprogressors‬להם יש פחות מ‪ 50 -‬עותקי ‪ RNA‬לתקופה ארוכה)‪.‬‬
‫‪ ‬קבוצת חולים נוספת הינה קבוצה אשר נשארת אסימפטומטית למרות ירידה ניכרת בספירת תאי ה‪ CD4 -‬שלהם‪ ,‬בקבוצה זו‬
‫ייתכן שהסימן הראשון להדבקה ב‪ HIV -‬יהיה זיהום אופרטוניסטי‪.‬‬
‫‪ ‬במהלך התקופה האסימפטומטית כמות תאי ה‪ CD4 -‬יורדת בכ‪ ~50/μL -‬לשנה‪ ,‬כאשר הרמות יורדות מתחת ל‪ ,200 -‬החסר‬
‫החיסוני משמעותי מספיק ומכניס את החולים לסיכון לזיהומים אופרטוניסטים ולממאירויות‪.‬‬
‫שלב סימפטומטי‬
‫הסימפטומים של ‪ HIV‬יכולים להופיע בכל שלב של המחלה ולרוב קשורים ברמות ה‪ ,CD4 -‬כאשר הסיבוכים החמורים יותר‬ ‫‪‬‬
‫מופיעים כאשר רמות ה‪.CD4<200/μL -‬‬
‫אבחנה של איידס יכולה להיעשות מגיל ‪ 6‬ומעלה עם זיהום ב‪ HIV -‬ורמות ‪ )stage 3( CD4<200/μL‬ובכל אחד עם ‪HIV‬‬ ‫‪‬‬
‫המפתח את אחת המחלות הקשורות ל‪ HIV -‬ומהוות אינדיקציה לחסר חיסוני תאי‪.‬‬
‫הספקטרום הקליני של ‪ HIV‬משתנה היות והחולים חיים יותר זמן‪ ,‬בשל הטיפולים החדשים והטיפולים המניעתיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלות הקשורות לאיידס מהוות את סיבת המוות העיקרית בחולים אלו‪ ,‬אולם הן אחראיות לפחות מ‪ 50% -‬מהתמותה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ממאירויות שאינן קשורות לאיידס‪ ,‬מחלות כבד ומחלות ‪ CV‬אחראיות כל אחת לכ‪ 10-15% -‬מהתמותה‪.‬‬
‫נקודת המפתח במניעת סיבוכים בזיהום ב‪ HIV -‬הינה שמירה על רמות רפליקציה נמוכות באמצעות ‪ cART‬וטיפול בזיהומים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪175‬‬
 ‫תסמינים ומחלות על פי מערכות‪( :‬טבלה ‪ 226-11‬מפרטת טיפול וטיפול פרופילקטי בזיהומים אופרטוניסטים שונים)‬
‫מחלות של מערכת הנשימה‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ברונכיטיס אקוטי וסינוסיטיס נפוצות בכל שלבי המחלה של ‪ ,HIV‬והמקרים החמורים מתרחשים בספירת ‪ CD4‬נמוכה‪.‬‬
‫‪ o‬סינוסיטיס‪ -‬מתייצגת עם חום‪ ,‬הפרשה נזאלית וכאבי ראש‪ ,‬האבחנה נעשית ב‪ MRI/CT -‬ולרוב מערב את הסינוס‬
‫המקסילרי‪ .‬חלק מהחולים יכולים להשתפר ללא טיפול‪ ,‬אך השיפור מהיר יותר עם טיפול אנטיביוטי‪ .‬המזהמים הנפוצים‬
‫בינם המופילוס אינפלואנזה וסטרפ פנאומוניה‪ ,‬אך ייתכן גם זיהום ב‪( mucormycosis -‬מצריך הטריה של הסינוס‬
‫ואמפוטריצין ‪.)B‬‬
‫‪ o‬מחלת ריאות הינה הסיבוך הכי שכיח של ‪ ,HIV‬ו‪ 3-‬מתוך המחלות המגדירות איידס קשורות לריאות (דלקות ריאה‬
‫חיידקיות חוזרות‪ TB ,‬ודלקת ריאות כתוצאה מ‪.)PCP -‬‬
‫‪ o‬דלקת ריאות חיידקית‪ -‬מופיעה בשכיחות גבוהה בחולי ‪ ,HIV‬לרוב בשל סטרפ פנאומוניה והמופילוס אינפלואנזה‪ ,‬אולם‬
‫נצפו גם מקרים של סטאף אאורוס‪ .‬לחולי ‪ HIV‬שאינם מטופלים סיכון של פי ‪ 6‬לדלקת ריאות ופי ‪ 100‬לבקטרמיה‪.‬‬
‫‪ o‬לאור הסיכון המוגבר לזיהום פנאומוקוקלי מומלץ כצעד מניעתי לחסן חולי ‪ HIV‬ב‪conjugated pneumococcal -‬‬
‫‪ vaccine‬וב‪ ,23-valent pneumococcal polysaccharide -‬העדיפות היא כאשר ספירת ה‪ CD4 -‬מעל ‪ .200‬בנוסף‪,‬‬
‫מומלצת הפסקת עישון (ירידה של ‪ 50%‬בסיכון לדלקת ריאות)‪.‬‬
‫‪ -PCP o‬השכיחות ירדה בשנים האחרונות בשל טיפולים פרופילקטים והשימוש ב‪ ,cART -‬אך זהו עדיין הגורם היחיד הכי‬
‫נפוץ לדלקת ריאות בחולי ‪ HIV‬בארה"ב (‪ 25%‬מהמקרים)‪ .‬ב‪ 95% -‬מהמקרים של זיהום ‪ PCP‬ספירת ה‪ CD4 -‬נמוכה מ‪-‬‬
‫‪ ,200‬לכן בספירה נמוכה מומלץ על מתן טיפול פרופילקטי (‪ .)aerosolized pentamidine‬קליניקה‪ -‬חום ושיעול שלרוב לא‬
‫פרודוקטיבי (במידה וכן הכיח בצבע לבן)‪ ,‬בצילום חזה ניתן לראות תסנין אינטרסטיציאלי בילטראלי חלש‪ ,‬ב‪ CT -‬נראה‬
‫‪.ground glass‬‬
‫‪ 1/3 -TB o‬ממקרי התמותה מאיידס ברחבי העולם קשורים ב‪ ,TB -‬ו‪ TB -‬הינה גורם התמותה המרכזי ב‪ 10-15% -‬מחולי‬
‫ה‪ .HIV -‬לחולי ‪ HIV‬סיכון מוגבר פי ‪ 100‬ל‪ TB -‬פעיל‪ ,‬כמו כן ‪ TB‬שאינו מטופל יכול להאיץ את מהלך ה‪.HIV -‬‬
‫‪ o‬זיהומים במיקובקטריה אטיפית מופיעים גם הם בשכיחות מוגברת בחולי ‪ ,HIV‬לרוב ‪.M. avium or M. intracellulare‬‬
‫מחלות של המערכת הקרדיווסקולרית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬הכי נפוצה‪ -‬מחלת לב קורונרית‪ ,‬כאשר בחולי ‪ HIV‬מחלה קרדיווסקולרית יכולה להיות קשורה לגורמי הסיכון‬
‫הקלאסיים (למשל עישון)‪ ,‬ישירות לזיהום ב‪ HIV -‬או בשל סיבוך של ‪.cART‬‬
‫‪ o‬בחולי ‪ HIV‬ישנן רמות מוגברות של ‪ ,TG‬רמות נמוכות של ‪ HDL‬ושכיחות גבוהה יותר של עישון‪.‬‬
‫‪ o‬במחקר שנערך נמצאה שכיחות נמוכה יותר של אירועים קרדיווסקולריים במטופלים המקבלים טיפול אנטי‪-‬רטרו‪-‬‬
‫ויראלי‪.‬‬
‫‪ -HIV-associated cardiomyopathy o‬מתייצג עם בצקות וקוצר נשימה‪ .‬לרוב סיבוך מאוחר של המחלה וקיים בו אלמנט‬
‫של מיוקרדיטיס‪ ,‬אך יכול להיות גם כתוצאה של הטיפול התרופתי‪( IFN-α/nucleoside analogue -‬אולם במקרה זה‬
‫המצב הינו הפיך בהפסקת התרופות)‪.‬‬
‫‪ o‬מצבים נוספים‪ -‬נוזל פריקרדיאלי (יכול לגרום לטמפונדה ומוות)‪ ,‬אנדוקרדיטיס תרומבוטי לא בקטריאלי‪.‬‬
‫מחלות של ה‪GI -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לרוב כתוצאה מזיהומים משניים‪ ,‬או כתוצאה של ממאירות (לימפומה‪.)KS/‬‬
‫‪ o‬נגעים אוראליים‪ thrush (candida), hairy leukoplakia (EBV), and aphthous ulcers -‬נפוצים בחולי ‪ HIV‬שאינם‬
‫מטופלים ולרוב בספירת ‪ CD4‬נמוכה מ‪( 300 -‬תמונה ‪.)226-34‬‬
‫‪ o‬אסופגיטיס‪ -‬כאב רטרוסטרנלי וכאב בבליעה‪ ,‬לרוב כתוצאה מקנדידה‪( CMV ,‬נגע יחיד וגדול)‪( HSV ,‬נגעים מרובים‬
‫וקטנים)‪ ,‬מאבחנים באמצעות אנדוסקופיה‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום של המעי‪ -‬לרוב מתייצג עם שלשול‪ ,‬כאבי בטן ולעיתים חום‪ .‬הגורמים הנפוצים בחולי ‪ HIV‬הינם‪ :‬חיידקים‬
‫(סלמונלה‪ ,‬שיגלה‪ ,‬קמפילובקטר)‪ ,‬פטריות (היסטופלזמה‪ ,‬קוקסידומיקוזיס‪ ,‬פניצילינוזיס)‪ ,‬פרוטוזואה‬
‫(קריפטוספורדיום)‪ ,‬פרזיטים‪.‬‬
‫‪ -CMV colitis o‬שלשול‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬אובדן משקל ואנורקסיה‪ ,‬עם הטיפולים הקיימים היום פחות נפוץ‪ .‬אבחנה‬
‫באנדוסקופיה (כיבים מוקוזליים רבים) וביופסיה (‪.)intranuclear and cytoplasmic inclusion bodies‬‬
‫‪ ,AIDS/HIV- enteropathy -chronic diarrheal syn o‬כאשר לא נמצא גורם אתיולוגי פרט ל‪ ,HIV -‬בעיות ספיגה ואובדן‬
‫משקל‪.‬‬
‫‪ -Rectal lesions o‬נפוצים בחולי ‪ HIV‬לרוב כתוצאה של ריאקטיבציה של ‪.HSV‬‬

‫‪176‬‬
 ‫מחלות הפטוביליאריות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬כ‪ 15% -‬ממקרי התמותה בחולי ‪ HIV‬קשורים למחלות כבד‪ ,‬חלקם כתוצאה מהפטיטיס וחלקם מיוחסים לטיפול‬
‫התרופתי‪.‬‬
‫‪ o‬קו‪-‬אינפקציה בהפטיטיס‪ -‬בארה"ב כ‪ 90% -‬מחולי ה‪ HIV -‬בעלי עדות להדבקה ב‪ HBV -‬ו‪ 5-50% -‬עדות להדבקה ב‪-‬‬
‫‪( HCV‬בקרב מזריקי הסמין ‪ .)70-95%‬להדבקה ב‪ HIV -‬ישנה השפעה על מהלך ההפטיטיס וכך גם לטיפול ב‪.HIV -‬‬
‫‪ o‬תרופות המשמשות לטיפול ב‪ HIV -‬עוברות מטאבוליזם בכבד ועלולת לגרום לפגיעה כבדית‪ -‬בגילוי מוקדם ייתכן נזק‬
‫הפיך‪.‬‬
‫מחלות של הכליה ודרכים גניטואורינריות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מיקרואלבומינוריה מופיעה בכ‪ 20% -‬מחולי ה‪ HIV -‬וקשורה לעלייה בתמותה הכללית‪ ,‬פרוטאינוריה משמעותית‪.2% -‬‬
‫‪ -HIV-associated nephropathy o‬סיבוך ישיר של זיהום ב‪ ,HIV -‬לרוב בספירת ‪ CD4‬נמוכה מ‪ ,200 -‬תיתכן גם בילדים‬
‫ונפוצה יותר בהיספאנים ואפרו‪-‬אמריקאים‪ .‬תתייצג עם פרוטאינוריה‪ ,‬ב‪ US -‬נראה כליות היפראקוגניות ומוגדלות‪,‬‬
‫אבחנה נעשית בביופסיה ולרוב חושפת תמונה ל ‪ ,)80%( FSGS‬עלולה לגרום ל‪.ESRD -‬‬
‫‪ o‬תרופות המשמות לטיפול ב‪ HIV -‬יכולות להביא לנזק כלייתי‪.‬‬
‫‪ o‬זיהומים בדרכי המין והשתן‪ -‬יכולים להתייצג עם נגעים עוריים‪ ,‬דיסאוריה‪ ,‬המטוריה‪ ,‬פיאוריה ומטופלים כמו באנשים‬
‫שאינם חולים ב‪ .HIV -‬מזהמים נפוצים‪( T. pallidum ,HSV -‬סיפיליס)‪.‬‬
‫‪ -Vulvovaginal candidiasis o‬בעיה נפוצה בנשים נשאיות ל‪ ,HIV -‬סימפטומים‪ :‬גרד‪ ,‬חוסר נוחות‪ ,‬דיספראוניה‬
‫ודיסאוריה‪.‬‬
‫מחלות של המערכת האנדוקרינית ובעיות מטאבוליות‬ ‫‪‬‬
‫‪ 33-75% -Lipodystrophy o‬מבין חולי ה‪ HIV -‬המקבלים ‪  thymidine analogues or protease inhibitors‬עלייה ב‪-‬‬
‫‪ ,TG‬כולסטרול טוטאלי‪ ,‬אפוליפופרוטאין ‪ ,B‬היפראינסולינמיה והיפרגליקמיה ‪ ‬השמנה מרכזית עם אובדן שומן‬
‫פריפרי‪ .‬הסינדרום יכול להתפתח מ‪ 6 -‬שבועות ועד מספר שנים לאחר התחלת ‪ cART‬וכ‪ 20% -‬מהחולים יענו על‬
‫הקריטריונים של סינדרום מטאבולי‪.‬‬
‫‪ -SIADH o‬לרוב בשילוב מחלה ריאתית או מחלה של ה‪ ,CNS -‬החולים מפתחים היפונתרמיה‪.‬‬
‫‪ o‬היפרקלמיה‪ -‬משנית לאי‪-‬ספיקת אדרנל‪ ,‬נפרופתיה או תרופות‪.‬‬
‫‪ o‬מחלה של בלוטת האדרנל‪ -‬זיהום מיקובקטריאלי‪ ,CMV ,‬קריפטוקוקוס‪ ,‬היסטופלזמה וטוקסיות של תרופות‪.‬‬
‫‪ o‬קושינג יאטרוגני‪ -‬דיכוי של ציר ההיפותלמוס‪ -‬היפופיזה‪ -‬אדרנל בשל מתן סטרואידים‪.‬‬
‫‪ o‬בעיות בתפקוד בלוטת התריס קיימות ב‪ 10-15% -‬מהחולים‪ ,‬לרוב היפותיירואידיזם סאב‪-‬קליני‪.‬‬
‫‪ o‬היפוגונדיזם‪ 20-50% -‬מהגברים החולים ב‪ HIV -‬כתלות בחומרת המחלה‬
‫מחלות אימונולוגיות וראומטיות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אלרגיה לתרופות‪ -‬הינה התגובה המשמעותית בחולי ‪ HIV‬ונפוצה יותר ככל שהמחלה מתקדמת‪ ,‬אולם אנפילקסיס נדיר‬
‫בחולים אלו ולרוב לא פוסלים שימוש בתרופה מסויימת לאחר תגובה עורית יחידה‪.‬‬
‫‪ o‬לזיהום ב‪ HIV -‬דימיון למחלות אוטואימוניות שונות ותיתכן הופעה של נוגדני אנטי‪-‬פוספוליפיד (אנטי קרדיו‪-‬ליפין‪,‬‬
‫‪ VDRL‬ואנטי‪-‬לופוס‪-‬לייק) או ‪ .ANA‬למרות הממצאים הסרולוגיים אין הוכחה קלינית לעלייה בהופעה של לופוס או ‪RA‬‬
‫בחולי ‪.HIV‬‬
‫‪)IRIS( Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬תגובה פרדוקסלית לאחר התחלת טיפול ב‪ ,cART -‬כלומר החמרה בזיהום אופרטוניסטי קיים‪ ,‬הופעת של מחלה ‪ AI‬וכו'‪.‬‬
‫‪ -paradoxical IRIS ‬החמרה בזיהום אופרטוניסטי או ממאירות אשר היו ידועים‪.‬‬
‫‪ -unmasking IRIS ‬חשיפה של מצב שלא היה ידוע עליו בעבר‪.‬‬

‫‪177‬‬
 ‫‪ o‬מצב זה קיים בכ‪ 30% -‬מהחולים והכי נפוץ בחולים שהחלו טיפול ב‪ cART -‬כאשר רמות ה‪ CD4 -‬שלהם היו נמוכות מ‪-‬‬
‫‪.50‬‬
‫‪ o‬סימטומים קליניים יכולים להופיע תוך שבועיים עד שנתיים וכוללים‪ :‬לימפאדניטיס ממוקמת‪ ,‬חום ממושך‪ ,‬תסנין‬
‫ריאתי‪ ,‬הפטיטיס‪ ,‬עלייה בלחץ תוך גולגולתי‪ ,‬אובאיטיס‪ ,‬סרקואידוזיס ומחלת גרייבס‪.‬‬
‫מחלות של המערכת ההמטופואטית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לימפאדנופתיה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬ותרומבוציטופניה ייתכנו בשלבי המחלה השונים כתוצאה ישירה של המחלה‪ ,‬משנית‬
‫לזיהום או ממאירות או כתופעת לוואי של הטיפול התרופתי‪.‬‬
‫‪ -Persistent generalized lymphadenopathy o‬בלוטות לימפה גדולות מ‪ 1-‬ס"מ בשניים או יותר אתרים אקסטרא‪-‬‬
‫אינגווינלים למשך יותר מ‪ 3 -‬חודשים‪.‬‬
‫‪ o‬אנמיה‪ -‬האבנורמליות ההמטולוגית הנפוצה בחולי ‪ ,HIV‬כאשר אין סיבה שניתן לטפל בה זה קשור לפרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫‪ o‬נויטרופניה‪ -‬מופיעה בכ‪ 50% -‬מהחולים ב‪ ,HIV -‬לרוב ‪ mild‬אך יכולה להיות גם חמורה ולהעמיד את החולים בסכנה‬
‫לזיהומים בקטריאליים ספונטנים‪.‬‬
‫‪ o‬תרומבוציטופניה‪ -‬לרוב תוצאה מוקדמת של זיהום ב‪ ,HIV -‬כ‪ 3% -‬מהחולים בעלי ספירת ‪ CD4‬מעל ‪ 400‬סובלים‬
‫מתרומבוציטופניה של מתחת ל‪ ,150K -‬כאשר החולים אינם מטופלים והספירה הלבנה נמוכה מ‪ ,400 -‬שכיחות‬
‫התרומבוציטופניה עולה ל‪.10% -‬‬
‫‪ o‬השכיחות של מחלות תרומבוטיות (‪ )DVT/PE‬בחולי ‪ HIV‬הינן ‪ 1%‬לשנה (פי ‪ 10‬מהאוכלוסיה הבריאה לפי גיל)‪.‬‬
‫מחלות דרמטולוגיות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬בעיות דרמטולוגיות מופיעות במעל ‪ 90%‬מחולי ה‪.HIV -‬‬
‫‪ -Seborrheic dermatitis o‬עד ‪ 50%‬מחולי ה‪ ,HIV -‬החומרה והשכיחות עולים בירידת ה‪.CD4 -‬‬
‫‪ -Folliculitis o‬בכ‪ 20% -‬מהחולים‪ ,‬לרוב בספירת ‪ CD4‬נמוכה מ‪ ,200 -‬פריחה פפולרית ופרוריטית‪ ,‬שיפור בטיפול ‪.cART‬‬
‫‪ -Eosinophilic pustular folliculitis o‬נדיר‪ ,‬פוליקוליטיס המתאפיין בגרד‪ ,‬רמות ‪ IgE‬מוגברות ואאוזינופילים בביופסית‬
‫עור‪.‬‬
‫‪ -Psoriasis and ichthyosis o‬השכיחות אינה מוגברת‪ ,‬אולם אם קיימים עלולים להיות חמורים יותר ורפרקטורים לטיפול‪.‬‬
‫‪ -Reactivation herpes zoster (shingles) o‬בכ‪ 10-20% -‬מחולי ה‪ ,HIV -‬ההתפרצות מעידה על ירידה במערכת החיסונית‬
‫ויכולה להוות סימן ראשון להידרדרות‪ .‬כ‪ 20% -‬מהחולים יחוו ‪ relapse‬של הזיהום בזוסטר‪.‬‬
‫‪ -Herpes simplex virus o‬נגעים אורולביאלים‪ ,‬גניטליים ופריאנאליים‪ beefy red -‬וכואבים מאוד הנוטים להישנות ככל‬
‫שספירת ה‪ CD4 -‬יורדת‪ ,‬בנוסף ייתכן ‪.herpetic whitlow‬‬
‫‪ o‬נגעים נוספים‪.condyloma acuminatum ,Molluscum contagiosum -‬‬
‫‪ o‬תגובות לתרופות‪.toxic epidermal necrolysis ,Stevens-Johnson syndrome -‬‬
‫מחלות נוירולוגיות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלות של מערכת העצבים הינן גורם משמעותי בתמותה של חולי ‪ ,HIV‬הן יכולות להיות ראשוניות בשל התהליך‬
‫הפתוגני של ‪ HIV‬או משניות לזיהומים אופרטוניסטים‪.‬‬
‫‪ o‬מחלות אופרטוניסטיות של ה‪ -CNS -‬טוקסופלזמה‪ ,‬קריפטוקוקוס‪ ,‬לויקואנצפלופתיה‪ ,‬ולימפומה ראשונית של ה‪CNS -‬‬
‫‪ o‬בעיות נוירולוגיות ראשוניות כתוצאה מ‪ HIV -‬יכולות להיות אינפלמטוריות‪ ,‬דה‪-‬מיאליניטיביות או דגנרטיביות‪.‬‬
‫‪ -HIV encephalopathy/HIV-associated dementia o‬הינה מחלה המגדירה איידס‪ ,‬לרוב מחלה פרוגרסיבית ומתאפיינת‬
‫בירידה קוגניטיבית‪ .‬הסיבה לתופעה זו אינה ידועה‪ ,‬יש שיטות קלסיפיקציה (טבלה ‪.)226-15‬‬
‫‪ -Aseptic meningitis o‬יכול להופיע בכל שלב אך לרוב לא בשלבים מאוחרים של המחלה‪ ,‬סימפטומים‪ :‬כאב ראש‪,‬‬
‫פוטופוביה‪ ,‬מנינגיזמוס‪ .‬תיתכן מעורבות של עצבים קרניאליים‪ -‬לרוב ‪ .7‬ממצאים ב‪,lymphocytic pleocytosis -CSF -‬‬
‫רמות חלבון מוגברות וסוכר תקין‪ .‬לרוב נפתר בצורה ספונטנית תוך ‪ 2-4‬שבועות‪.‬‬
‫‪ -Cryptococcus o‬הגורם המרכזי למנינגיטיס בחולי ‪ ,HIV‬לרוב מופיעה בספירת ‪ CD4‬מתחת ל‪ 100 -‬ומגדירה איידס‪.‬‬
‫סימפטומים‪ -‬חום‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬כאבי ראש וסימנים מנינגיאלים‪ .‬ממצאים ב‪ :CSF -‬נורמלי או עלייה מעטה ב‪-‬‬
‫‪ WBC‬עם לחץ פתיחה מוגבר‪ .‬ל‪ 1/3 -‬מהחולים יש גם מחלה פולמונרית במקביל‪.‬‬
‫‪ o‬טוקסופלזמוזיס‪ -‬השכיחות ירדה בשל הטיפול ב‪ ,cART -‬לרוב בספירת ‪ CD4‬נמוכה מ‪.200 -‬‬
‫סימפטומים‪ -‬חום‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬סימנים פוקאליים (פרכוסים‪ ,‬המיפרזיס‪ ,‬אפאזיה)‪ ,‬בלבול‪ ,‬דמנציה‪ ,‬לתרגיה ועד קומה‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ MRI‬רואים נגעים מרובים‪.‬‬
‫‪ -JC virus o‬גורם ל‪ PML -‬בשלב מאוחר של המחלה בכ‪ 1-4% -‬מהחולים‪ ,‬נגעים דה‪-‬מיאלינטיביים‪.‬‬
‫סימפטומים‪ -‬חסרים נוירולוגיים מרובים עם שינויים מנטליים‪ ,‬פרכוסים (‪ ,)20%‬תמותה תוך ‪ 3-6‬חודשים מתחילת‬
‫הסימפטומים‪.‬‬
‫‪ o‬פרכוסים‪ -‬ייתכנו כתוצאה מזיהום אופרטוניסטי‪ ,‬נאופלזמות או אנצפלופתיה‪ ,‬לרוב הסף לפרכוס נמוך בחולים אלו‪.‬‬
‫‪ -myelopathy o‬כ‪ 20% -‬מחולי האיידס‪ ,‬לרוב כחלב מתסמונת הירידה הקוגניטיבית‪.‬‬

‫‪178‬‬
 ‫‪ o‬נוספות‪ -‬נוירופתיה פריפרית‪ ,‬מיופתיה‪.‬‬

‫מחלות אופתלמולוגיות‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬מופיעות בכ‪ 50% -‬מחולי ה‪ HIV -‬עם מחלה מתקדמת‪ ,‬הכי נפוץ בבדיקה ‪.cotton-wool spots‬‬
‫‪ o‬מחלות‪.HSV/VZV- necrotizing retinitis ,CMV retinitis -‬‬
‫מחלות נאופלסטיות‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלות נאופלסטיות המגדירות איידס‪ non-Hodgkin’s lymphoma ,Kaposi’s sarcoma -‬ו‪invasive cervical -‬‬
‫‪.carcinoma‬‬
‫‪Kaposi’s sarcoma o‬‬
‫‪ HHV8 ‬הינו קופקטור ויראלי משמעותי בפתוגנזה של המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬המחלה מתאפיינת בהופעת נודולים וסקולריים מרובים על גבי העור‪ ,‬הריריות והויסצרה‪ ,‬דיסקולרציה של הריריות‬
‫והתנפחות של בלוטות לימפה‪ ,‬פעמים רבות באזורים חשופים לשמש (קצה האף הינו אזור נפוץ)‪.‬‬
‫‪ ‬פרט למעורבות של העור יש לרוב מעורבות של בלוטות לימפה‪ ,‬מערכת ה‪( GI -‬מעורבות של מוקוזת המעי עם דימום‬
‫קשה ואף חסימה או מעורבות ביליארית עד צהבת חסימתית ו‪ )sclerosing cholangitis -‬והריאות (‪-pulmonary KS‬‬
‫בצילום חזה נראה תפליט בילטראלי בבסיסי הריאות ונוזל פלאורלי)‪.‬‬
‫‪Staging system ‬‬

‫‪ ‬האבחנה נעשית באמצעות ביופסיה של אחד הנגעים‪ -‬תאי ‪ spindle‬ותאים אנדותליאליים‪ ,‬אקסטראוזציה של תאים‬
‫אדומים‪ ,‬מאקרופאגים ‪.hemosiderin-laden‬‬
‫‪ ‬לרוב‪ ,‬טיפול ב‪ HIV -‬ישפר‪/‬יביא לרגרסיה של ‪ ,KS‬אך באופן פרדוקסלי הוא עלול לגרום להחמרה ב‪ KS -‬כחלק מ‪-‬‬
‫‪.IRIS‬‬
‫‪ ‬בחולים שבהם אין השפעה על הגידול‪ ,‬ישנה פגיעה בתפקוד חיוני (למשל נשימה‪/‬בליעה) או שלא מצליחים לשלוט‬
‫ברפליקציה של ‪ HIV‬יש מספר אפשרויות טיפול‪:‬‬

‫‪179‬‬
 ‫‪ o‬לימפומה‬
‫‪ ‬כ‪ 6% -‬מבין חולי האיידס מפתחים לימפומה במהלך מחלתם‪ ,‬פי ‪ 120‬מהאוכלוסייה הכללית! היארעות הלימפומה‬
‫הכללית בחולי איידס לא ירדה בעקבות הטיפול ב‪.cART -‬‬
‫‪ ‬לימפומה הינה מניפיסטציה המופיעה בשלב מאוחר של זיהום ב‪ ,HIV -‬לרוב כאשר ‪ CD4‬פחות מ‪ ,200 -‬כ‪90% -‬‬
‫מהלימפומות הינן מסוג ‪ B-cell‬ויותר ממחצית מהן מכילות ‪.EBV DNA‬‬
‫‪ ‬קיימות ‪ 3‬קטגוריות עיקריות של לימפומה בחולי ‪-HIV‬‬
‫‪ 60% -Grade III or IV immunoblastic lymphoma .1‬מבין הלימפומות בחולי ‪ ,HIV‬לרוב ‪ DLBCL‬ויותר נפוצה‬
‫בחולים מבוגרים מעל גיל ‪ ,50‬ניתן למצוא ‪ KSHV DNA‬בתאים הממאירים (יותר נפות מ‪ HHV8 -‬ו‪.)EBV -‬‬
‫‪ 20% -Burkitt’s lymphoma .2‬מבין מהלימפומות בחולי ‪ ,HIV‬לרוב בגילאי ‪ ,10-19‬טרנסלוקציה של ‪c-myc‬‬
‫מכרומוזום ‪ 8‬לכרומוזום ‪ 14‬או ‪ .22‬שכיחות הגידול בחולי ‪ HIV‬היא פי ‪ 1000‬מהאוכלוסיה הכללית וכ‪50% -‬‬
‫מהמקרים הם ‪.EBV+‬‬
‫‪ 20% -Primary CNS lymphoma .3‬מבין הלימופמות בחולי ‪ ,HIV‬אין קבוצת גיל אופיינית אך היא מופיעה בשלב‬
‫מאוחר של המחלה (חציון של תאי ‪ CD4‬הינו ‪ ,)50‬וכמעט תמיד ישנה מעורבות של ‪ .EBV‬בקליניקה יהיו חסרים‬
‫נוירולוגים פוקאליים (כולל מעורבות עצבים קרניאליים)‪ ,‬כאבי ראש ופרכוסים‪ .‬ב‪ MRI/CT -‬נראה מספר נגעים‬
‫(‪ ,)1-3‬עגולים עם האדרה‪ ,‬בגודל של ‪ 3-5‬ס"מ לרוב בעומק החומר הלבן‪ .‬פרוגנוזה גרועה‪ 29% :‬שרידות לשנתיים‪.‬‬
‫‪ ‬כ‪ 80% -‬מהחולים בעלי מעורבות אקסטרא‪-‬נודלית וכ‪ 80% -‬מתייצגים עם סימפטומי ‪( B‬חום‪ ,‬הזעות לילה ואובדן‬
‫משקל)‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול מתרכז גם בטיפול ב‪ HIV -‬וגם בטיפול כימותרפי עבור הלימפומה‪ ,‬מחקרים מראים ‪ 72%‬תגובה עם חציון‬
‫שרידות של ‪ 33‬חודשים בטיפול המשולב בלימפומה סיסטמית (לא ב‪.)primary CNS -‬‬
‫‪Multicentric Castleman’s disease o‬‬
‫‪ ‬מחלה לימפופרוליפרטיבית שאינה ממאירות אמיתית‪ ,‬מופיעה בשכיחות גבוהה בחולי ‪ HIV‬וקשורה ל‪.KSHV -‬‬
‫‪ ‬מאפיינים משותפים עם לימפומה‪ -‬לימפאדנופציה כללית‪ ,‬הפטוספלנומגליה‪ ,‬סימפטומים סיסטמיים‪ -‬חום‪ ,‬עייפות‬
‫ואובדן משקל‪ .‬ל‪ 50% -‬ישנה מעורבות פולמונרית ולכ‪ 75-82% -‬יש ‪ ,KS‬ולחולים אלו סיכון מוגבר לפתח הודג'קין‬
‫לימפומה‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול‪ -‬כימותרפיה‪ ,‬ריתוקסימאב (הראה שיפור במחלה אך תיתכן החמרה ב‪.)KS -‬‬
‫‪ ‬פרוגנוזה‪ -‬שרידות של שנתיים לכ‪ 90% -‬מהחולים בשימוש ב‪.cART -‬‬
‫‪-Invasive cervical carcinoma o‬‬
‫‪ ‬עדות לזיהום ב‪ HPV -‬ודיספלזיה של צוואר הרחם והאנוס נפוצה פי ‪ 2‬בחולי ‪ HIV‬מאשר באוכלוסייה הכללית‪.‬‬
‫שינויים אלו אינם מושפעים מטיפול ב‪ cART -‬ועלולים להוביל לממאירות‪ PAPS ,‬בחולות ‪ HIV‬יוצא אבנורמלי ב‪-‬‬
‫‪.30-60%‬‬
‫‪ ‬הסיכון היחסי של חולי ‪ HIV‬למצבים אלו הוא פי ‪ 10-100‬מהאוכלוסייה הכלליתולכן מומלץ לבצע ‪ PAPS‬בהערכה‬
‫הראשונית של חולה ולאחר ‪ 6‬חודשים‪-‬‬
‫‪ ‬אם הבדיקה שלילית בשתי הפעמים‪ -‬יש לבצע מעקב שנתי‪.‬‬
‫‪ ‬אם הבדיקה מראה תהליך דלקתי חמור עם שינויים קשקשיים יש לבצע בדיקה חוזרת לאחר ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬בכל זמן בו הבדיקה מראה ‪ squamous intraepithelial lesions‬יש לבצע קולפוסקופיה עם לקיחת ביופסיות‪.‬‬
‫‪ ‬פרגנוזה‪ 64% -‬שרידות לשנתיים בחולי ‪ HIV‬לעומת ‪ 79%‬באוכלוסייה הכללית‪.‬‬
‫‪ HPV ‬יכול להוביל גם לסרטן של הראש והצוואר‪.‬‬
‫‪ ‬באוכלוסייה הכללית נפוצים זנים ‪ 6,11,16,18‬וכנגדם קיים החיסון‪ ,‬באוכלוסיית חולי ה‪ HIV -‬נפוצים זנים ‪ 53‬ו‪,58 -‬‬
‫מה שמעלה את השאלה האם החיסון יעיל עבורם‪ ,‬אולם עדיין ממליצים לחסן חול ‪ HIV‬בחיסון הקיים‪.‬‬

‫טיפול‬
‫הערכה אמבולטורית ראשונית‬
‫הנחיות ה‪ CDC -‬הינן הכנסת הבדיקה ל‪ HIV -‬כחלק מהרוטינה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לאחר אבחנה של ‪ HIV‬יש לבצע הערכה ראשונית של החולה לצורך קביעת היקף המחלה וקביעת ה‪ baseline -‬שלו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההערכה הראשונית כוללת‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול אנטי‪-‬רטרו‪-‬ויראלי‬
‫‪ Combination antiretroviral therapy -cART‬או ‪ )HAART( highly active antiretroviral therapy‬הינו אבן הפינה‬ ‫‪‬‬
‫בטיפול בחולי ‪ HIV‬ומאז תחילת השימוש בו ישנה ירידה משמעותית בשכיחות המצבים המגדירים איידס‪.‬‬
‫דיכוי הרפליקציה של הנגיף הינו מרכיב חשוב בהארכת חיי החולים ושיפור אייכות חייהם‪ ,‬כדי להשיג מטרות אלו על החולים‬ ‫‪‬‬
‫לדבוק במשטר נוקשה של טיפול‪.‬‬
‫‪180‬‬
 ‫ישנן ‪ 4‬קטגוריות של תרופות‪( :‬טבלה ‪ -226-21‬מפרטת את התרופות השונות‪ ,‬מינונים ואינדיקציות)‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬מעכבי הרברס‪-‬טרנסקריפטז הויראלי‪ .non/nucleoside and nucleotide reverse transcriptase inhibitors -‬תרופות‬
‫אלו מאושרות כחלק משילוב תרופתי היות ומתפתחת עבורן עמידות בקלות יחסית כאשר משמשות כמונותרפיה‪.‬‬
‫‪ -Protease inhibitors .2‬תרופות אלו בשילוב עם מעכבי הרברס טרנסקריפטז יעילות בהורדת הרפלקיציה הויראלית‬
‫והעומס הויראלי אל מתחת ל‪ 50 -‬עותקים למשך ‪ 5‬שנים לפחות‪ ,‬גם במקרה זה אין להשתמש כמונותרפיה בשל התפתחות‬
‫עמידות‪.‬‬
‫‪ -Integrase inhibitors .3‬תרופות אלו מפריעות לאינטגרציה של הפרו‪-‬וירוס לגנום התא המארח והן מאוד פוטנטיות‬
‫ובטוחות‪.‬‬
‫‪ .4‬עיכוב כניסת הוירוס לתאים‪ .fusion inhibitors, CCR5 antagonists -‬תרופות אלו מפריעות להיקשרות הוירוס לרצפטור‬
‫שעל גבי התאים ולכניסתו לתא‪.‬‬
‫סוגי קומבינציות אפשריים‬ ‫‪‬‬

‫עקרונות הטיפול‬
‫הטיפול ב‪ cART -‬עבור זיהום ב‪ HIV -‬אינו מביא לארדיקציה של ‪ HIV‬או ריפוי‪ .‬המקרה היחיד שתועד של ריפוי מ‪ HIV -‬היה‬ ‫‪‬‬
‫לאחר השתלה אלוגנית של מח עצם לטיפול בלויקמיה‪ ,‬כאשר מח העצם הנ"ל היה הומוזיגוטי למוטציה ‪ CCR5Δ32‬ולכן עמיד‬
‫להדבקה‪.‬‬
‫חולה המתחיל טיפול אנטי‪-‬רטרו‪-‬ויראלי צריך לרצות להתחייב לטיפול לכל החיים עם משטר נוקשה של תרופות ולהבין זאת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנה חשיבות להיענות גבוהה של המטופלים היות וחוסר דבקות במשטר התרופתי מובילה ל‪ :‬עלייה ברמות ה‪RNA -‬‬ ‫‪‬‬
‫הויראלי‪ ,‬ירידה ברמות תאי ה‪ CD4 -‬והתקדמות קלינית של המחלה‪.‬‬

‫אינדיקציות להתחלת טיפול‬ ‫‪‬‬

‫‪ o‬כיום מומלץ לטפל בכל חולי ה‪ HIV -‬ב‪.cART -‬‬
‫‪ o‬הראיה המשמעותית ביותר לכך היא בחולים שספירת ה‪ CD4 -‬שלהם נמוכה מ‪( 350 -‬ישנם מחקרים לגבי התחלת טיפול‬
‫ברמות גבוהות יותר של תאי ‪.)CD4‬‬
‫‪ -High risk exposure o‬טיפול למשך ‪ 6‬שבועות ב‪.tenofovir and emtricitabine -‬‬
‫‪ o‬חולים אשר אובחנו עם ‪ HIV‬וזיהום אופרטוניסטי בו‪-‬זמנית‪ -‬ניתן לעכב ב‪ 2-4 -‬שבועות את הטיפול באמצעות ‪cART‬‬
‫ולהתרכז בטיפול בזיהום האופרטוניסטי‪.‬‬
‫‪ o‬בחולים עם מחלה מתקדמת (‪ CD4‬נמוך מ‪ ,)50 -‬מומלץ להתחיל טיפול ב‪ cART -‬כמה שיותר מהר‪.‬‬
‫לאחר שהוחלט על התחלת טיפול יש לבחור את משטר התרופות הראשון שהחולה יקבל‪ .‬לרוב זהו המשטר אליו החולה יגיב‬ ‫‪‬‬
‫הכי טוב‪ ,‬היות והוירוס טרם פיתח עמידויות שונות‪ .‬האפשרויות הקיימות עבור משטר ראשון הינן‪-‬‬
‫‪181‬‬
 ‫מטרות הטיפול‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬לאחר התחלת טיפול יש לצפות לירידה של פי ‪ 10‬בעומס הנגיפי (‪ )HIV RNA‬תוך ‪ 1-2‬חודשים ולאחר מכן ירידה יותר‬
‫הדרגתית עד לרמה של מתחת ל‪ 50 -‬עותקי ‪ RNA‬תוך ‪ 6‬חודשי טיפול‪.‬‬
‫‪ o‬במקביל לירידה בעומס הנגיפי יש לצפות לעלייה ברמות ה‪ CD4 -‬של ‪ 100-150‬במיוחד בחודש הראשון לטיפול‪ .‬לאחר מכן‬
‫יש לצפות לעלייה של ‪ 50-100‬תאים לשנה עד להתנרמלות המספרים‪.‬‬
‫כישלון טיפולי‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬אינדיקציות להחלפת טיפול‪:‬‬
‫‪ ‬יש המאמינים כי אי הגעה לערכים המצויינים לעיל הינה אינדיקציה להחלפת הטיפול הניתן‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה מתמשכת בכמות תאי ה‪.CD4 -‬‬
‫‪ ‬עלייה מתמשכת בכמות עותקי ה‪ RNA -‬הויראלי לרמות של מעל ‪ 200‬עותקים‪.‬‬
‫‪ ‬הידרדרות קלינית במצב החולה‪.‬‬
‫‪ ‬טוקסיות של התרופות‪.‬‬

‫יש לזכור כי החלפת טיפול הינה בעלת השפעה על אופציות הטיפול העתידיות של אותו חולה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫בהחלפת טיפול בשל כישלון טיפולי (החמרה קלינית‪/‬מעבדתית)‪ ,‬יש לבחור במשטר הכולל לפחות ‪ 2‬תרופות פעילות‬ ‫‪o‬‬
‫חדשות‪ .‬לפני החלפת תרופה בשל כישלון טיפולי חשוב לברר קודם את היענות המטופל לטיפול‪.‬‬
‫בהחלפת טיפול בשל טוקסיות של תרופה הגיוני לבצע החלפה של תרופה אחת‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫יש לבדוק רמות ‪ HIV RNA‬בפלזמה כל ‪ 3-6‬חודשים במהלך הטיפול‪ ,‬ובתדירות גבוהה יותר אם יש שינוי במשטר‬ ‫‪o‬‬
‫התרופתי בשל עלייה בעומס הנגיפי או יש לאחר החלפת משטר תרופתי‪.‬‬
‫באופן כללי מומלץ לבצע מבחן עמידות לבחירת משטר הטיפול הראשון וכאשר יש להחליף משטר טיפולי‪ ,‬כמו כן‪ ,‬בדיקה‬ ‫‪o‬‬
‫זו יכולה לסייע לנו להבדיל בין עמידות ויראלית לטיפול לבין היענות נמוכה של המטופל‪.‬‬
‫על אף המאמצים הרבים וקבלת הטיפול הטוב ביותר יהיו חולים שהעומס הנגיפי שלהם יישאר גבוה‪ ,‬חולים אלו עדיין‬ ‫‪o‬‬
‫ירוויחו מטיפול אנטי‪-‬רטרו‪-‬ויראלי על אף שאינם מגיבים אליו באופן מלא‪.‬‬

‫תרופות חדשות בפיתוח‬

‫תרופות להתערבות בשלבים השונים של מעגל הרפליקציה הויראלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות אימונומדולטוריות‪ ,IFN-α -‬השתלת מח עצם‪ ,‬מתן לימפוציטים אשר עמידים גנטית להדבקה ב‪ ,HIV -‬אימונותרפיה‬ ‫‪‬‬
‫באמצעות ‪ HIV‬לא אקטיבי או חלק מהרכבו‪ IL-7 ,‬ו‪.IL-15 -‬‬
‫תרופות אנטי‪-‬רטרו‪-‬ויראליות חדשות מהקבוצות המצויינות למעלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חיסון מניעתי ל‪HIV -‬‬

‫בניגוד לחיסונים למזהמים אחרים‪ ,‬התגובה החיסונית שהגוף מייצר כנגד ‪ HIV‬לא מאפשרת לנקות את הוירוס מהגוף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פקטורים התורמים לבעייתיות החיסון ל‪:HIV -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬המוטציות הרבות שהוירוס עובר‪.‬‬
‫‪ o‬הוירוס מסוגל לעבור מחוץ לתא ובתוך התא ולהדביק אדם אחר‪.‬‬
‫‪ o‬העובדה שהפרו‪-‬וירוס של ‪ HIV‬עובר אינטגרציה לתא המאחסן ומסוגל להישאר בצורה לטנטית במשך זמן רב ולא‬
‫להיחשף למערכת החיסון‪.‬‬
‫‪ o‬הצורך בפיתוח חיסון שיקנה הגנה במפני הדבקה מוקוזלית‪.‬‬
‫ישנם חולים הנקראים ‪ elite controllers‬אשר שומרים על רמות ‪ HIV RNA‬נמוכות גם כאשר אינם מקבלים טיפול ב‪,cART -‬‬ ‫‪‬‬
‫בנוסף ישנם אנשים אשר נחשפו לנגיף פעמים רבות ולא נדבקו בו ‪ ‬עובדות אלו רומזות כי ישנם גורמים מגנים‪.‬‬

‫‪182‬‬
 ‫ניסיונות מוקדמים לפתח חיסון השתמשו בחלבון המעטפת של הוירוס ‪ GP120‬ונכשלו ביצירת תגובה חיסונית אשר תמנע‬ ‫‪‬‬
‫הדבקה‪.‬‬
‫מחקר אחר ניסה לכוון את תאי ה‪ CD8 -‬למניעת הדבקה בוירוס ובמידה ולא יצליחו בזה לנסות ולהוריד את רמת הוירמיה‬ ‫‪‬‬
‫הראשונית‪ -‬מחקר זה נכשל בשתי המטרות שלו‪.‬‬
‫לאחרונה‪ ,‬חיסון העושה שימוש בווקטור של ‪ ,poxvirus‬חלבונים ויראליים וחלבוני מעטפת פותח ובמחקר קליני שבוצע‬ ‫‪‬‬
‫(‪ )RV144‬הביא ל‪ 31% -‬הגנה מפני הדבקה‪ .‬תוצאה זו אינה מספקת אך היא מהווה צעד ראשון בפיתוח חיסון יעיל ובטוח ל‪-‬‬
‫‪.HIV‬‬

‫מניעה‬
‫חינוך‪ ,‬ייעוץ ושינוי התנהגותי הינם אבני הפינה במניעת הדבקה ב‪.HIV -‬‬ ‫‪‬‬
‫הבעיה העיקרית היא שהעברה נעשית ע"י אנשים שאינם מודעים לכך שיש להם זיהום ב‪ ,HIV -‬לאור זאת ה‪ CDC -‬המליץ על‬ ‫‪‬‬
‫לפחות בדיקה אחת בין הגילאים ‪ 13-64‬כחלק מבדיקות השגרה‪.‬‬
‫שימוש באמצעי מניעה בקיום יחסי מין הינה הדרך היעילה ביותר למניעת הדבקה בצורה זו‪ .‬שימוש בקונדומים לא יעיל ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 100%‬ויש לו כשל של כ‪ 10% -‬כאמצעי מניעה‪ ,‬ישנה עדיפות לקונדומי לטקס‪.‬‬

‫‪183‬‬
 ‫‪#235-244 - Fungal Infections‬‬
‫‪#235 - Diagnosis and treatment‬‬
‫הקדמה‬
‫טרמינולוגיה‬
‫חלוקה אנטומית‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהום מוקוקוטנאי‪ -‬גורמים לתחלוא רבה‪ ,‬אך לרוב אינם קטלניים‪ .‬ההדבקה יכולה להיות דרך פיזור המטוגני‪ ,‬אך‬
‫לרוב נוגעת ממגע ישר עם מזהם אשר נמצא באדמה‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום איברים פנימיים‪ -‬גורמים לחולי קשה והינם קטלניים במצבים רבים‪ .‬לרוב ההדבקה האנדמית הינה דרך‬
‫שאיפה‪.‬‬
‫חלוקה אפידמיולוגית‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהום אופורטיוניסטי‪ -‬מקורו במיקרובקטריה הטבעית בגוף (הפלורה הטבעית של המאכסן)‪ .‬במאכסן שהינו בעל‬
‫חסר חיסוני הופכת הפטריה האינוסנטית לזיהום קשה‪ .‬מקור הפיזור הינו מאתרים הקולוניזציה הטבעיים של‬
‫המאכסן‪.‬‬
‫‪ o‬זיהום אנדמי‪ -‬מקורו בפטריות שאינן באופן טבעי חלק מהמיקרובקטריה של המאכסן אלא נרכשים מהסביבה‪.‬‬
‫תגובת החוולה שהינו בעל חסר רפואי קשה יותר להימצאות זיהום מסוג זה בהשוואה ליכולת ההתמודדות של חולה‬
‫ללא חסר חיסוני כנגד זיהומים מסוג זה‪.‬‬
‫שמר‪ -‬נראים כתאם של טבעת חותם או כניצנים המניצים מתוך תא דומה אחר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עובש‪ -‬גדל כפילמנטים בשם ‪.HYPHAE‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנם מינים (למשל קנדידה) שיכולים לזהם הן בצורה השמרים שלה והן בצורת פילמנטים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫שכיחות זיהום פטרייתים עלתה בשנים האחרונות הן בגלל התפתחות הרפואה והימצאות פרטים רבים יותר באוכלוסייה אשר‬
‫מוגדרים כמדוכאים חיסונית (טיפול כימוטרפי‪ ,‬השתלת מח עצם‪ ,‬שימוש בנוגדנים מונוקלונאליים‪ ,‬שימוש מופרז באנטיביוטיקות‬
‫ועוד) ובהם עולה שכיחות הזיהומים האופורטיוניסטיים בעיקר‪ ,‬והן בגלל גידול אוכלוסייה מרשים באזורים בהם היו נפוצים‬
‫זיהומים אנדמיים‪.‬‬

‫אבחנה‬
‫אבחנה וודאית מתבססת על עדות היסטו‪-‬פתולוגית להימצאות פטריה מזהמת ברקמה ובמקביל תהליך דלקתי תגובתי באותה‬ ‫‪‬‬
‫רקמה‪.‬‬
‫זיהום מקרי של דגימה‪ -‬נפוץ על ידי אספרגילוס שנמצא באוויר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סוגי צביעות‪ -‬בעיקר ‪ ACID-SCHIFF‬ו‪ GOMORI-‬מתא‪-‬אמין כסף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קנדידה‪ -‬צבעת באופן ייחודי לשאר הפטריות גם בצביעת גרהאם‪ ,‬אך זה לא תמידהוכחה מספקת‪ .‬קריפטוקוקוס נצבע גם ב‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.INDIAN INK‬‬
‫כיום גובר השימוש בזיהום על ידי נוגדנים ספציפיים לכל סוג פטריה (בעיקר ‪ ,COCCIDIOMYCOSIS‬קריפטוקוזיס‬ ‫‪‬‬
‫והיסטופלסמוזיס)‪ -‬יותר סגוליות ויותר רגישות ביחס לצביעות רגילות‪.‬‬

‫טיפולים אנטי‪-‬פטרייתיים בקצרה‬

‫הקושי במציאת מגוון תרופות לטיפול כנגד פטריות הינו בכך שהרבה ממנגנוני התאים של תא האדם ותא הפטריה זהים‪/‬דומים‪.‬‬
‫‪ Ketoconazole‬ניזורל‪ ,‬דור ‪ ,I‬כמעט לא בשימוש עקב ת"ל קשות ‪ -‬פגיעה בתפקודי כבד ופגיעה בסינתזת הורמוני מין‪.‬‬
‫דור ‪II‬‬
‫‪ ‬יתרונות‪ -‬קיים כתכשיר ‪ PO‬וכן ‪ ,IV‬זמ"ח ארוך‪ ,‬יכולת חדירה גבוהה לנוזלי הגוף (בעיקר ‪)CSF‬‬
‫וכן טוקסיות מינימלית (בעיקר יחסית ל‪.)AMP-B-‬‬
‫‪ ‬רחב טווח ‪ -‬חודר טוב ל‪ CNS -‬לכן יעיל ל‪ -‬מנינגיטיס מ‪/ Coccidiodomycosis -‬‬
‫‪Cryptococcosis‬‬
‫‪ ‬מעולה לקנדידה כולל קנדידמיה בחולים יציבים (יש זנים עמידים שאפשר להתגבר עליהם במינון‬ ‫‪Fluconazole‬‬
‫גבוה יותר)‪ .‬תרופות חדשות יותר מעט יותר יעילות‪.‬‬
‫‪ ‬לא יעיל לאספרגילוס‪ ,‬מוקורומיקוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול מניעתי כנגד זיהום פטרייתי בחולים מושתלי מח עצם וכן למושתלי כבד בסיכון גבוה‪.‬‬
‫‪ ‬ת"ל ‪-‬‬
‫‪ o‬שכיחות נמוכה ‪ -‬הפרעה הפיכה בתפקודי כבד תלויית מינון‪.‬‬
‫‪ o‬במינון גבוה‪ -‬אלופסיה‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬פה יבש‪ ,‬טעם מתכתי‪.‬‬
‫ספורנוקס‪ ,‬דור ‪ ,III‬יעילה לאספרגילוס אבל לא חודרת ‪.BBB‬‬
‫‪ ‬קיים במתן ‪ PO‬וכן ‪IV‬‬
‫‪ ‬תרופת הבחירה בטיפול בהיסטופלסמוזיס ובלסטומיקוזיס בחומרה בינונית‪-‬חמורה‪.‬‬
‫‪  Itraconazole‬אושר על ידי ‪ FDA‬לטיפול בחולים נויטרופניים‪.‬‬
‫‪ ‬חסרונות‪ -‬חדירות לא מספקת ל‪ ,CSF-‬רמות שונות ואינדובידואליות של ספיגה‪ ,‬צורך במדידת‬
‫ריכוז בדם‪.‬‬
‫‪ ‬ת"ל‪ -‬ייתכן פגיעה לבבית‪ ,‬טוקסיות כבדית‪.‬‬

‫‪184‬‬
 ‫דור ‪IV‬‬
‫‪ ‬ניתן פרופילקסיס נגד אספרגילוס וקנדידה בחולים מדוכאי חיסון‪.‬‬
‫‪Posaconazole‬‬
‫‪ ‬טוב לזיהומים פולשניים ‪ -‬קנדידה ואספרגילוס בעיקר‪.‬‬
‫‪ ‬יעיל בקנדידה שעמידה לפלוקוקונזול‪.‬‬
‫‪ ,Vfend‬דור ‪IV‬‬
‫‪ ‬זמין בצורה ‪ PO‬וכן ‪.IV‬‬
‫‪ ‬טווח רחב יותר כנגד קנדידה בהשוואה לפלוקונאזול‪.‬‬
‫‪Voriconazole‬‬
‫‪ ‬טוב לאספרגילוס (טיפול הבחירה) וגם חודר ‪( BBB‬תחליף טוב אבל יקר ל‪.)ampho B -‬‬
‫‪ ‬הרבה אינטראקציות עם תרופות‪.‬‬
‫‪ ‬ת"ל ‪ -‬הפטוטוקסיות‪ ,‬פריחה‪ ,‬הפרעות ראייה‪.‬‬
‫‪ ‬תרופת הבחירה לטיפול פטרייתי סיסטמי (טווח הכי רחב)‪ ,‬וכן נהוג להוסיף אותה לחולי חום‬
‫ניוטרופני ת"ל קשות‪.‬‬
‫‪ ‬במתן מיידי ‪ -‬חום‪ ,‬בחילה‪ ,‬צמרמורת והרגשה רעה (ניתן לפעמים עם פנרגן וסטרואידים)‪.‬‬
‫‪Ampho B‬‬
‫‪ ‬נפרוטוקסי‪ -‬פגיעה כלייתית קשה ‪ -‬גלומרולי וטובולי‪ ,‬היפוקלמיה והיפומגנזמיה‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעה לבבית‪.‬‬
‫‪ ‬לא זמין במתן ‪.PO‬‬
‫‪ ‬רחב טווח גם כן עם פחות ת"ל ‪ -‬בשימוש כשיש צורך ב‪ ampho B -‬אבל הת"ל לא נסבלות‪.‬‬ ‫‪Lyposomal‬‬
‫‪ ‬אין כלל ת"ל מיידיות ויש פחות פגיעה טוקסיות בכליות (עדיין יש)‪.‬‬ ‫‪Ampho B‬‬
‫)‪(ambisome‬‬
‫כיום פחות בשימוש‪ ,‬בעיקר לבד בגלל פיתוח עמידות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתן בשילוב ‪ Ampho B‬נגד מנינגיטיס מ‪.Cryptococcosis-‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Flucytosine‬‬
‫ת"ל ‪ -‬דיכוי ‪ BM‬כשניתן בשילוב עם ‪.Ampho B‬‬ ‫‪‬‬
‫שלוש התרופות הן‪ CASPOFUNGIN, ANIDULAFUNGIN -‬ו‪ -MICAFUNGIN-‬לא‬ ‫‪‬‬
‫מאפשרים בניית דופן התא‪.‬‬
‫יעילה לקנדידה ואספרגילוס ללא ת"ל משמעותיות (לא פוגעת בכבד ולא בכליות)‪.‬‬ ‫‪ Echinocandins‬‬
‫)‪(Caspfungin‬‬
‫ניתנת ‪ IV‬בלבד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ציקלוספורין מעלה את רמת התרופה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪#236 - Histoplasmosis‬‬
‫‪.Histoplasma capsulatum‬‬ ‫‪‬‬ ‫המחולל‬
‫לכל איזור אנדמי יש תת סוג שאופייני לאותו איזור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הזיהום האנדמי השכיח ביותר בצפון אמריקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מצוי באדמה העשירה בשלשלת ציפורים ועטלפים‪ .‬הדבקה דרך שאיפת מיקרוקונידיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מיקרוקונידה באלביאולה נבלעת על ידי מקרופאגים והופכת לשמר פעיל‪ .‬תלוי בזמינות סידן וברזל‬ ‫‪‬‬ ‫פתוגנזה‬
‫במקרופאג‪ .‬מפונים לבלוטו לימפה אזוריות ואז מופצים המטוגנית‪.‬‬ ‫ופתולוגיה‬
‫חיסון תאי מתפתח תוך שבועיים מהזיהום הראשוני‬ ‫‪‬‬
‫באדם עם מערכת חיסון תקינה נוצרות גרנולומות סביב האזור המזוהם‪ .‬הגרנולומות לרוב מסויידות‬ ‫‪‬‬
‫וכך גם בלוטות לימפה נגועות‪.‬‬
‫באדם עם חסר חיסוני יש זריעה של הזיהום‪)progressive disseminated histoplasmosis=PDH( ,‬‬ ‫‪‬‬
‫שיכול לערב איברים מרובים לרוב‪ -‬מח עצם‪ ,‬טחול‪ ,‬כבד‪ ,‬בלוטות האדרנל וממברנות מוקוקוטאניות‪.‬‬
‫בשילוב עם מחלת ריאות כרונית יכוול להאיץ את הרס רקמת הריאה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התייצגות רחבה‪ -‬ממצב אסימפטומטי ועד למצבים מסכני חיים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫התייצגות‬
‫קלינית‬
‫חומרת המחלה מושפעת ממצבו החיסוני של המטופל‪ ,‬כמות החשיפה וארכיטקטורה ריאתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תסמינים מופיעים כ‪ 1-4-‬שבועות לאחר החשיפה‪ .‬מצב דמוי שפעת‪ -‬חום‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬הזעה‪ ,‬כאב ראש‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫כאבי שרירים‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬שיעול‪ ,‬קוצר נשימה וכאבים בחזה‪.‬‬
‫הדמיה בשלב האקוטי‪ -‬סימנים לפנאומוניטיס‪ ,‬אדנופתיה בשערים או במדיאסטינום‪ .‬תסנין ריאתי‬ ‫‪‬‬
‫בדרגת חומרה משתנה בהתאם לחשיפה‪.‬‬
‫תסמינים ראומטיים‪ -‬ארטריטיס או ארטרלגיה‪ -‬כחלק מאריטמה נודוזום הקורית בכ‪.5-10%-‬‬ ‫‪‬‬
‫בלוטות לימפה נגועות יכולות לגדול ולעבור נקרוזיס ועל ידי כך לגרום לפיסטולות בין איברים או‬ ‫‪‬‬
‫למחיצת כלי דם גדולים או הוושט‪.‬‬
‫מדוכאי חיסון מהווים ‪ 70%‬מהחולים הסימפטומטיים ולרוב מתייצגים עם ‪ PDH‬שנע ממצב אקוטי‬ ‫‪‬‬
‫ומסכן חיים‪ -‬תסנין ריאתי עד לכשל נשימתי‪ ,‬שוק‪ .‬קואגולופתיה וקריסת מערכות ועד למצב קל יותר‬
‫אשר פוגע באיבר בודד‪.‬‬
‫היסטופלסמוזיס קאוויטארי כרוני נראה לרוב במעשנים עם מחלות מבניות של הריאה‪ .‬שיעול‬ ‫‪‬‬
‫פרודוקטיבי‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬חום נמוך‪ ,‬הזעות לילה ואיבוד משקל‪ .‬הדמיה‪ -‬תסנינים באונות העליונות‬
‫יחד עם קוויטציה ועיבוי פלאורלי‪.‬‬
‫פיברוזיס במדיאסטינום‪ -‬סיבוך פוסט מחלטי שהינו פטאלי בכשליש מהחולים‪ .‬גורם ל‪,SVCS-‬‬ ‫‪‬‬
‫חסימת כלי דם פולמונריים וחסימת דרכי אוויר‪.‬‬
‫‪185‬‬
 ‫‪ -Gold standart‬תרבית‪ .‬בעיה שלוקח כחודש לקבלת תשובה‪ ,‬יכול להיות שלילי במצבים קלים מאד‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אבחנה‬
‫זיהוי אנטיגנים של היסטופלזמה בנוזלי הגוף הינה מאד רגישה וסגולית‪ .‬ישנ הקורלציה בין העומס‬ ‫‪‬‬
‫האנטיגני לחומרת המחלה‪.‬‬
‫תבחינים סרולוגיים אפשריים בחולים ללא חסר חיסוני‪ ,‬אך אפשריים רק כחודש לאחר ההדבקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאד שימושיים בזיהוי היסטופלסמוזיס ריאתי כרוני‪.‬‬
‫לכל החולים עם ‪ ,PDH‬היסטופלסמוזיס ריאתי כרוני וחולים סימפטומטיים בעיקר עם היפוקסיה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול (טבלה‬
‫במחלה קלה או אסימפטומטית הטיפפול אינו מומלץ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪)236-1‬‬
‫‪( AmB‬בעיקר ליפידי) במצבים קשים יותר או ‪ ,Itraconazole‬ייתכן שילוב של השניים במצבים קשים‬ ‫‪‬‬
‫הדורשים אישפוז‪.‬‬
‫משך טיפול‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬היסטופלסמוזיס ריאתי אקוטי‪ 6-12 -‬שבועות‪.‬‬
‫‪ PDH o‬או היסטופלסמוזיס ריאתי כרוני > ‪1‬שנה טיפול‪.‬‬

‫‪#237 - Coccidiodomycosis‬‬
‫‪ -Coccidioides‬מצויים באדמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שכיחים בתקופות יבשות לאחר גשם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ישנם איזורים אנדמיים בארה"ב‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫המחולל‬
‫הדבקה בשאיפה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורם להתהליך גרנולומטוטי נקרוטי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Primary pulmonary infection‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬זיהום ראשוני סימפטומטי רק ב‪( 40%-‬כלומר ‪ 60%‬אסימפטומטיים!)‬
‫‪ o‬חום‪ ,‬שיעול וכאב חזה‪ .‬יכולים להופיע גם פריחה או בצורת ארתמה נודוזום (בגפיים תחתונות)‬
‫או כאריתמה מולטיפורמה‪ ,‬ועוד תגובות של היפרסנסיטיביות‪ ,‬הזעות לילה וכאבי פרקים‪.‬‬
‫‪ o‬בצילום חזה‪ -‬תסנינים‪ ,‬אדנופתיה הילרית ומדיאסטינלית‪ .‬ותפליט פלוירלי ב‪.10%-‬‬
‫‪ o‬לעיתים מתייצג כתהליך ריאתי רטיקולואנדותליאלי עם חום וקוצר נשימה‪.‬‬
‫‪ o‬בדם יש אאוזינופיליה קלה‪.‬‬
‫‪ o‬לרוב עובר מעצמו ללא שארית‪ .‬לעיתים נשארים סיבוכים ריאתיים כדוגמת נודולים<‪ 4‬ס"מ‬
‫באונות העליונות‪ ,‬לעיתים יתגלו כממצא מקרי בצילום חוזה בחולה אסימפטומטי‪ .‬מטעה עם‬
‫גידול ריאתי במראה הדמייתי (כולל ‪.)PET-CT‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ -Cavitary pulmonary disease‬קביטציות כרוניות שנוצרות כתוצאה משפיכת תוכן הנודולים לברונכים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הינן בעלות דופן דקה‪ ,‬לא תמיד סימפ' נשימתית‪ ,‬לפעמים המופטיזיס וכאב חזה פלאוריטי‪ .‬יכול להסתבך‬
‫בגלל התנקבות‪.‬‬
‫‪1% -Disseminated infection‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬יותר בגברים בעיקר ממוצא אפריקאי או פיליפיני וכן בחולים עם דיכוי חיסוני (טיפול‬
‫סטרואידי‪ ,‬מושתלים‪ )HIV ,‬ונשים בהריון טרימסטר ‪.2-3‬‬
‫‪ o‬מערב עצמות‪ ,‬עור‪ ,‬מפרקים‪ ,‬רקמות רכות ומנינגים‪.‬‬
‫‪ o‬פחות שכיח התפתחות גרנולומות ריאתיות‪.‬‬
‫‪ o‬מנינגיטיס היא פטאלית ללא טיפול‪ .‬יש כאב ראש פרסיסטנטי‪ ,‬לטרגיה ובלבול‪ .‬ב‪CSF-‬‬
‫לימפוציטים ולעיתים גם אאוזינופילים‪.‬‬
‫פעמים רבות מאבחנים באופן שגוי כדלקת ריאות חיידקית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רמזים שונים‪ -‬אאזונופיליה בדם‪ ,‬עייפות‪ ,‬הדמיית חזה‪ ,‬חוסר תגובה לאנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה וודאית יותר מבוססת על סרולוגיה‪ .‬תרבית אפשרית תוך כמה ימים מדגימת כיח‪ .‬בחולים מדוכאי‬ ‫‪‬‬ ‫אבחנה‬
‫חיסון קיימת אפשרות לזיהוי אנטיגני על ידי קיטים של נוגדנים‪.‬‬
‫‪ CSF‬בקורלציה עם החומרה‪ ,‬הפטריה מופיעה ב‪ CSF -‬עם הופעת מנינגיטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום ריאתי ראשוני וקביטציות בריאה‪ -‬לא מטפלים למעט בחולים עם דיכוי חיסוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלה ריאתית דיפוזית‪ -‬אמפו' ‪ B‬במתן ‪ ,IV‬עם מעבר לאיטרקונזול לטיפול ממושך‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול‬
‫מחלה ריאתית כרונית או זיהום מפושט‪ -‬טיפול באזולים יותר משנה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫(טבלה‬
‫מנינגיטיס‪ -‬טיפול לכל החיים באזולים (תרופת הבחירה הוא פלוקונזול)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪)237-1‬‬
‫טיפול מניעתי‪ -‬פחות מומלץ למעט באלו שעתידים לעבור השתלה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪#238 - Blastomycosis‬‬
‫‪ -Blastomyces dermatitidis‬שנשאף ככונידיאה‪ .‬ישנם שני סרוטייפים‪ -‬אחד עם אנטיגן ‪ A‬והשני ללא‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫המחולל‬
‫דימורפיזם כתלות בטמפרטורה‪.‬‬
‫אפידמי בעיקר באזורים בצפון אמריקה‪ .‬ספורדי באפריקה והמזרח התיכון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התחלה פתאומית של חום‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬כאב חזה פלאורלי‪ ,‬ארטרלגיה מיאלגיה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫קליניקה‬
‫שיעול‪ -‬בהתחלה יבש ועם התקדמות המחלה הופך לשיעול מפיק‬ ‫‪‬‬

‫‪186‬‬
 ‫בצילום חזה‪ -‬תסנינ אלבאולרי עם קונסולידציות‪ .‬ממצאים רדיולוגיים נוספים כוללים קביטציות‬ ‫‪‬‬
‫וממצאים המדמים קרצינומה ברונכיאלית וכן תסנין פיברונודולארי‪ .‬תפליט פלאורלי ואדנופתיה בשער‬
‫אינם נפוצים‪.‬‬
‫התפשטות המטולוגית במחלה ריאתית כרונית‪ -‬עור‪ ,‬עצמות ומערכת השתן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חסר חיסוני מעלה את הסיכון למחלה מפושטת יותר וכן לאפקט ריאתי מסיבי יותר עד ל‪( .ARDS-‬לא‬ ‫‪‬‬
‫מדובר בזיהום אופורטיוניסטי!)‪.‬‬
‫התייצגות עורית הכי נפוצה (כהתייצגות חוץ ריאתית)‪ VERRUCOS -‬ופחות נפוץ ‪.ULCERATIONS‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום ‪ CNS‬לא מאוד נפוץ‪ .‬בחולי ‪ AIDS‬מגיע ל‪.40%-‬‬ ‫‪‬‬
‫אבחנה וודאית‪ -‬צמיחת הפטרייה בתרבית מכיח‪ /‬שטיפה ברונכיאלית‪ /‬אבצס או כל דגימה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אבחנה‬
‫זיהוי סרולוגי של נוגדנים אינו יעיל בגלל קרוסריאקטיביות עם פטריות נוספות ורגישות נמוכה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהוי אנטיגני‪ -‬אפשרי עם רגישות סבירה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יש מצבים בהם ישנו ריפוי ספונטני‪ .‬אך הכלל הינו לטפל בכל מי שמזוהה כחולה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול‬
‫(טבלה‬
‫‪ -ITRACONAZOLE‬חולים אימונוקומפטנטיים‪ 6-12 .‬חודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪)238-1‬‬
‫‪ -AMP-B‬חולים מדוכאי חיסון‪ ,‬מחלה קשה או מעורבות ‪ .CNS‬מעבר לתרופה אחרת לאחר השתפרות‬ ‫‪‬‬
‫המצב‬

‫‪#239 - Cryptococcosis‬‬
‫שמר ‪( C. neoformans‬מכיל תת קבוצה ‪ )C.gattii‬בעל מס' סרוטיפים ‪ A -‬עד ‪.D‬‬ ‫‪‬‬
‫מצוי בהפרשות יונים וקשור לעצי אקליפטוס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המחולל‬
‫גורם סיכון עיקרי ‪ HIV -‬עם ‪ CD4<200‬וכן מדוכאי חיסון אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדבקה ‪ -‬כנראה שאיפת פטרייה לריאות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪- Pulmonary‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬מחלת ריאות קלה היכולה להתפשט דרך הדם למוח‪.‬‬
‫‪ o‬סימפטומים ‪ -‬כאב בחזה ושיעול כיחי‪ ,‬חום מאד נדיר‪.‬‬
‫‪ o‬צילום חזה ‪ -‬תסנין עם גבולות ברורים‪ .‬ייתכנו גרנולומות‪.‬‬
‫‪ o‬לפעמים אין סימפ' כאשר הפטרייה בריאות‪ .‬אם יש סימפטומים הם מתפתחחים באופן‬
‫אינדולנטי‪.‬‬
‫‪- Meningoencephalitis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ההתייצגות השכיחה ביותר‪.‬‬
‫‪ o‬קטלנית ללא טיפול‪.‬‬
‫‪ o‬סימפטומים של מנינגיטיס כרוני ‪ -‬כאב ראש‪ ,‬בלבול‪ ,‬סחרחורות‪ ,‬בחילה‪ ,‬הליכה לא יציבה‪,‬‬ ‫קליניקה‬
‫שיתוק ‪ ,CN‬חום (לא מרשים)‪ ,‬עיוורון מהיר‪.‬‬
‫‪ o‬הבדל ממנינגיטיס חיידקי‪ -‬סימפטומים קיימים מספר שבועות‪ .‬סימני גירוי מנינגיאלם לא תמיד‬
‫קיימים‪.‬‬
‫‪ o‬בשלב מתקדם ‪ -‬דיכוי גזע המוח וקומה‪.‬‬
‫‪ o‬בהדמייה ‪ -‬לזיות מקומיות בגרעיני הבסיס ‪.cryptococomas -‬‬
‫ביטוי עורי ‪ -‬נגעים פפולריים קטנים עם מרכז מכוייב‪ .‬אך יתכן מגוון התייצגויות נוסף כמו פריחה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫פפולות ועוד‪.‬‬
‫בחולי ‪ - HIV‬הופעה קלה לרוב ‪ -‬חום‪ ,‬עייפות וישנוניות‪ .‬בעקבות הטיפולים האנטיוויראליים כיום אין‬ ‫‪‬‬
‫יותר התייצגות עורית מיוחדת עבר נשאים‪.‬‬
‫‪ HIV‬עם חום וכאב ראש ‪ ‬מחשיד !!‬ ‫‪‬‬
‫דורשת הדגמת השמר בתרבית סטרילית ‪ -‬רקמה ‪ /‬דם ‪( CSF /‬אפשר לצבוע ב‪ - Indian ink -‬מהיר)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - CSF‬שמר בצביעת ‪ ,Indian ink‬חלבון מוגבר‪ ,‬סוכך נמוך‪ ,‬לימפוציטוזיס (ב‪ HIV -‬הסימנים פחות‬ ‫‪‬‬ ‫אבחנה‬
‫בולטים אבל הצביעה חיובית)‪.‬‬
‫זיהוי אנטיגן קריפטוקוקלי בדם ב‪ 90%-‬מהחולים (הרבה ‪.)FP‬‬ ‫‪‬‬
‫אם המחלה מוגבלת לריאה ‪ -‬יש צורך בביופסיות ריאה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות מוגבלת לריאות‪ ,‬חולה אימונוקומפטנטי‪ -‬לעיתים עובר ללא טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום ריאתי‪ -‬פלוקנזול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אקסטרה‪-‬ריאתי ומערב ‪ CNS‬בחולה אימונו‪-‬קומפטנטי‪ -‬ארדיקציה של השמר ע"י ‪ Ampho B‬ל‪10-‬‬ ‫‪‬‬
‫שבועות ומעבר לפלוקונזול עד היעלמות האנטיגן מהדם והפרעות הסוכר מה‪.CSF -‬‬ ‫טיפול‬
‫חולה עם דיכוי חיסוני‪ -‬אותו טיפול רק למשך זמן ממושך יותר כדי למנוע סיכוי חזרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולי ‪ HIV‬עם מעורבות ‪ Ampho B - CNS‬עם פלוציטוזין ולאחר מכן פלוקונזול לכל החיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיום אין צורך בטיפול מניעתי בפלוקונזול לנשאי ‪ HIV‬משום שהטיפול האנטי‪-‬ויראלי הינו יעיל בשמירה‬ ‫‪‬‬
‫על ספירת תאי ה‪.+CD4 T‬‬

‫‪187‬‬
 ‫‪#240 - Candidiasis - #240‬‬
‫‪ C. albicans ‬אחראית לרוב המקרים של מחלה מוקוזלית ול‪ 50%-‬מהמקרים של מחלה סיסטמית‪ .‬מיני‬
‫הקנדידה שונים ביניהם ברגישות התרופתית‪ ,‬ולכן חשוב לתרבת ולהבין קלינית מהו הפתוגן‪.‬‬
‫‪ ‬חיה כחלק מהמיקרוביוטה הטבעית על העור ‪ /‬פה ‪ / GI /‬ואגינה‪.‬‬
‫‪ ‬גורמי סיכון לזיהום ‪ -‬דיכוי חיסוני‪ ,‬שימוש באנטיביוטיקה‪ ,‬קטטרים (וריד ‪ /‬שתן)‪ ,‬ילודים במשקל נמוך‪,‬‬ ‫המחולל‬
‫חולים ניוטרופנים‪ ,‬טיפול בסטרואידים‪.‬‬
‫‪ ‬פיזור בדם מגיע לרוב ל‪ -‬רשתית‪ ,‬טחול‪ ,‬כליה‪ ,‬כבד‪ .‬במצב החמור ביותר‪ -‬פיזור המטוגני עם יצירת מיקרו‬
‫ומאקרואבצסים‪.‬‬
‫‪Mucocutaneous candidiasis‬‬
‫‪ - Oral thrush ‬נגעים לבנים לא כואבים ב ‪-‬‬
‫‪ o‬פה ולשון‬
‫‪ o‬אסופגוס (רק אם ‪ - )CD4<50‬יגרום לכאב ודיספגיה‬
‫‪ o‬ייתכנו גם בואגינה ‪ -‬גרד‪ ,‬כאבים והפרשות‬
‫‪ ‬עור ‪ -‬איזורים היפרקרטוטיים‪ ,‬ציפורניים מתפוררות‪ ,‬הקרחה‪ ,‬ייתכנו פוסטולות כואבות‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להיות מלווה בתת תפקוד של האדרנל ‪ /‬בלוטת התריס ‪ /‬פרה‪-‬תירואיד‪.‬‬
‫‪ ‬לרוב צורה זו לא גורמת לקנדידמיה‪.‬‬
‫‪ ‬מצב כרוני‪ -‬מצב הטרוגני עם זיהום בשיער‪ ,‬ציפורניים ומוקוקוטנאי‪ .‬ממשיך למרות טיפול‪ .‬לרוב מתפתח‬
‫בינקות וקשור לחסר חיוסני מסויים‪ 50% .‬סובלים מסינדרום ‪ APECED‬הכולל אבנורמליות‬
‫אנדוקריניות יחד עם קנדידיאזיס כרוני בגללל מוטציות בגן ‪.AIRE‬‬
‫זיהום עמוק‬
‫‪ ‬וושט‪ -‬יכול היות חדירה מהמוקוזה השטחית וגרימת זיהום עמוק‪.‬‬
‫‪ ‬כליות‪ -‬קטטר וזיהום עולה‪.‬‬
‫‪ ‬איברי בטן עמוקים‪ -‬פרפורציה ב‪.GI-‬‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬כיס מרה‪ -‬זיהום עולה מה‪.GI-‬‬
‫‪ -Candidemia ‬הסיבה השכיחה ביותר לזיהום עמוק של רקמות‪ .‬פיזור המטוגני של הזיהום‪.‬‬
‫‪ ‬שתן ‪ -‬לרוב מדובר בקולוניזציה‪.‬‬
‫‪ ‬מקור ‪ GI -‬או קטטר וורידי (ניתנת לריפוי בהוצאת הליין בחולה שאינה מדוכא חיסונית)‪.‬‬
‫‪ ‬אבצסים בכבד ‪ /‬כליה ‪ /‬טחול‪.‬‬
‫‪ ‬מוח ‪ -‬אבצס ‪ /‬מנינגיטיס‪.‬‬
‫‪ ‬לב ‪ IE -‬עם אמבולי גדולים (בסיכון ‪ -‬מסתם תותב ‪ /‬מזריקי סמים)‪.‬‬
‫‪ ‬ריאה ‪ -‬יצירת נודולים‪.‬‬
‫‪ ‬יכול לגרום ל‪ - OM -‬בייחוד בעמו"ש‪.‬‬
‫‪ ‬רטינה (קיים ב‪ 10%-‬מהחולים ללא דיכוי) ‪ -‬עלול לגרום לעיוורון‪.‬‬
‫‪ ‬בעור ‪ -‬נראה נגעים מאקרו‪-‬נודולרים ‪ -‬פריחה פפולרית שהופכת לנקרוטית‪ .‬תיתכן מעורבות שרירית‬
‫מתחת לאזור עור הנגוע‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש מעורבות עורית ‪ +‬רטינלית ‪ -‬יש סיכון גבוה לאבצסים באיברים פנימיים‪.‬‬
‫‪ ‬תרבית והדגמת פסאודו‪-‬היפה מרקמה ‪ /‬עור ‪ /‬דם ‪ /‬כיח‪.‬‬ ‫אבחנה‬
‫‪ ‬תרבית מכיח ‪ /‬שתן ‪ /‬קטטר פריטוניאלי ‪ -‬לרוב נובעים מקולוניזציה ולא זיהום אמיתי‪.‬‬
‫‪ ‬זיהום עמוק ‪ ‬אם יש גוף זר חשוד יש להוציאו‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה שטחית ‪ ‬היגיינה טובה עם משחה אזולית או ניסטטין‪.‬‬
‫‪ ‬ואגינה ‪ ‬טיפול מקומי עם משחת אזול או פלוקונזול ‪ PO‬חד פעמי (לא בהריון)‪.‬‬
‫‪ ‬פה ‪ ‬טבליות ‪ cotrimazole‬או שטיפות ניסטטין‪.‬‬
‫טיפול‬
‫‪ ‬וושט ‪ ‬פלוקונזול או איטרקונזול (קו שני)‪.‬‬ ‫טבלה‬
‫‪ ‬קנדידמיה‪ -‬טיפול סיסטמי‪.‬‬ ‫‪240-2/3‬‬
‫‪ ‬אם יש עמידות לאזולים ‪ /‬מחלה מפושטת במדוכאי חיסון ‪.ampho B ‬‬
‫‪ ‬אם יש מחלה מפושטת בחולים שאינם מדוכאי חיסון ‪ ampho B ‬או פלוקונזול או קספונגין ל‪ 14-‬ימים‬
‫עד ירידת החום למשך שבועיים והיעלמות הניוטרופניה‪.‬‬
‫‪ ‬מניעה ‪ -‬פלוקונזול למושתלי ‪( BM‬לא נותנים במצבים אחרים של דיכוי)‪.‬‬

‫‪188‬‬
 ‫‪#241 - Aspergilosis‬‬
‫‪ ‬פטריית עובש (אינה צומחת בדם)‪.‬‬
‫‪ ‬הגורם העיקרי ‪.A. Fumigatus‬‬
‫‪ ‬קיימת בעיקר במדוכאי חיסון עם ‪ 2‬מתוך ‪-3‬‬
‫א‪ .‬ספירת גרנולוציטים < ‪  500‬ניוטרופניה‬
‫ב‪ .‬מתן סטרואידים‬
‫ג‪ .‬היסטוריה של מתן תרופות מדכאות חיסון אחרות‬ ‫המחולל‬
‫‪ ‬ילדים שסבלו מ‪ chronic granulomarous disease -‬הם בסיכון‪.‬‬
‫‪ ‬סיכון למחלה ריאתית ‪-‬‬
‫‪ o‬חולים במחלות ריאה כרוניות (בעיקר ‪ TB‬וסרקואידוזיס) בסיכון לפתח אספרגילומות בריאות‬
‫בעיקר באונות עליונות‪.‬‬
‫‪ o‬הפטרייה חודרת דרך הריאות ויכולה לגרום לפנאומוניטיס גם בבריאים שחולפת תוך מספר‬
‫שבועות‪.‬‬
‫‪Endobrachial saprophytic pulmonary aspergillosis‬‬
‫‪ ‬מחלה של חולי ריאה כרונית בעיקר‬
‫‪ ‬ההופעה יכולה להיות אקוטית ‪ /‬סב‪-‬אקוטית ותיתכן התקדמות למצב כרוני ע"י יצירת קביטציות עם‬
‫תסנינים מרובים סביבם‪ .‬ללא טיפול ימשיך להתקדם עד לכדי פיברוזיס‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להסתבף עם זיהום חיידקי וליצור אבצסים‪.‬‬
‫‪ ‬קליניקה ‪ -‬שיעול ליחתי עם המופטיזיס‪ ,‬כאב פלאוריטי‪ ,‬תסמינים סיסטמיים (חולשה וירידה במשקל)‪.‬‬
‫‪ ‬תיתכן יצירת ‪- Aspergilloma‬גרנולומה ריאתית (‪ )fungal ball‬בתוך קביטציות שיכולה לגרום‬
‫להמופטיזיס מסכן חיים‪.‬‬
‫‪ ‬בחולי ‪ HIV‬עם ‪ CD4<50‬אופייני למצוא מחלה ריאתית ללא התפשטות דרך הדם‪.‬‬
‫‪Invasive aspergillosis‬‬
‫‪ ‬בעיקר במדוכאי חיסון‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להיות אקוטי או סאב‪-‬אקוטי עד ‪ 3‬חודשים‪ ,‬ייתכן מהלך חריף קשה עם התדרדרות לכדי ספסיס‬
‫תוך ‪ 1-3‬ימים‪.‬‬
‫‪ ‬יותר מ‪ 80%-‬מהמקרים האינווסיבים מערבים את הריאות‪.‬‬
‫‪ ‬ההתייצגות יכולה להיות א‪-‬סימפ' או לכלול חום ‪ /‬שיעול ‪ /‬לחץ בחזה ‪ /‬המופטיזס ‪ /‬קוצר נשימה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫(ישנן מס' ‪ ‬חשוב רמה גבוה של חשד בחולים בסיכון‪ .‬אחד המצבים השכיחים ביותר שלא אובחנו ונמצאים רק‬
‫באוטופסיה‪.‬‬ ‫התייצגויות‬
‫‪ ‬נוצרים תסנינים מרובים המתקדמים במהירות ומתפשטים דרך הרקמות והדם‪.‬‬ ‫קליניות‬
‫‪ ‬התפשטות‪-‬‬ ‫יותר‬
‫‪ o‬סינוסיטיס ‪ -‬מעורבים ב‪ ,5-10%-‬יכול ליצור גרנולומה כרונית או סינוסיטיס אלרגית‪ .‬הכי שכיח‬ ‫אזוטריות‬
‫בחולי לויקמיה או מקבלי תאים המטופואטיים‪ .‬התייצגות‪ -‬חום‪ ,‬אי נוחות בפנים‪ ,‬אף סתום‬ ‫בספר)‬
‫והפרשות מהאף‪ -‬ייתכנו דמיות‪.‬‬
‫‪ o‬טרכיאוברונכיטיס‪ -‬רק דרכי האוויר מעורבים‪ .‬נפוץ בקרב מושתלי ריאה‪.‬‬
‫‪ - CNS o‬אוטמים המורגים ואבצסים מרובים‪.‬‬
‫‪ o‬לב‪ -‬אנדוקרדיטיס‪ .‬בהחלפת מסתם כחלק מזיהום תוך ניתוחי‪ .‬ייתכן גם במסתם נאיבי‪.‬‬
‫התייצגות כווגיטציה גדולה עם תרבית גראם שלילית לחיידקים‪.‬‬
‫‪ o‬אוזן ‪ -‬צמחיה בתעלת השמע ויצירת ‪( Otomycosis‬כמו הגרנולומה בריאות)‪.‬‬
‫‪ o‬נוספים ‪ -‬עור‪ ,‬תירואיד‪ ,‬עצם‪ ,‬כבד‪ ,‬כליות ועוד‪.‬‬
‫‪:ABPA - Allergic Broncho-pulmonary aspergillosis‬‬
‫‪ ‬מופיע לרוב בחולים אסמתיים (‪ - )15%( CF / )1%‬מדובר ברגישות יתר לאספרגילוס‬
‫‪ ‬קליניקה ‪-‬‬
‫‪ o‬התקפי צפצופים עם תסנינים ריאתיים עקב חסימת דרכי אוויר ע"י פקקי מוקוז‬
‫‪ o‬ליחה מרובה‪ ,‬שיעול וקוצר נשימה (דמוי פנאומוניה)‬
‫‪ o‬חום נמוך‬
‫‪ ‬יכול לגרום ל‪ BE -‬לאחר מס' התקפים‪.‬‬
‫‪ ‬מעבדה ‪ -‬אאוזינופיליה ועליית ‪ .total IgE >1000 u/ml‬תבחין עורית חיובי לאספרגילוס‪.‬‬
‫‪ ‬תבחין עורי חיובי לפטריה‪.‬‬
‫‪ -ABPA ‬נוגדנים מסוג ‪ IgE / IgG‬ספציפיים (=‪ -serum precipitins‬נוגדנים שיוצרים קומפלקס עם‬
‫אנטיגן ושוקעים)‪.‬‬
‫‪ ‬זיהוי מתרבית ליחה ‪ /‬דם (ליחה ‪ -‬לרוב קולוניזציה‪ ,‬דם ‪ -‬לרוב לא יעיל))‪ ,‬לכן לרוב תרבית מביופסיה‪.‬‬ ‫אבחנה‬
‫‪ ‬באיבר נגוע בשלב האקוטי‪ -‬תרבית (הייפה ‪45‬מעלות)‪ ,‬תבחין מולקולארי‪ ,‬זיהוי נוגדנים‪ ,‬היסטופתולוגיה‪.‬‬
‫‪ ‬צילום חזה ‪.fungal ball -‬‬
‫‪ - CT ‬תסנין העובר נמק מרכזי ‪ Halo sign -‬ולאחר מכן יצירת קביטציה ‪.Crecent sign -‬‬
‫‪ Fungal ball ‬ממוקם ‪ -‬אפשר לנתח‪.‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ - ABPA ‬קורס של סטרואידים ולאחר מכן ‪.Itraconazole‬‬ ‫(טבלה‬
‫‪ ‬מחלה מפושטת ‪ Voricnazole -‬ואפשר גם ‪.Ampho B‬‬ ‫‪)241-3‬‬

‫‪189‬‬
 ‫מחלה כרונית או אקוטית עם חולה יציב ‪ Itraconazole -‬קו שני ‪Amphotericin B, caspofungin, -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.posaconazole, micafungin‬‬
‫מניעה‪ -‬פלוקנזול לא יעיל! אין טיפול מניעתי יעיל וודאי‪ ,‬ניתן לנסות ולהשתמש ב‪ posaconazole-‬או‬ ‫‪‬‬
‫‪.IV micafungin‬‬

‫‪#242 - Mucormycosis‬‬
‫לרוב ע"י ‪ Rhizomucor‬או ‪.Rhizopus‬‬ ‫‪‬‬
‫מצב מסכן חיים‪ .‬חשוב חשד גבה וכן טיפול בשלב כמה שיותר מוקדם‪ ,‬לעיתים אפילו טרם ביסוס וודאי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נמצאות בכל מקום ויוצרות ספורות (חיות בעיקר על אוכל עם עובש)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמי סיכון ‪ -‬סוכרת (בייחוד מחלת סינוסים)‪ ,‬מושתלים‪ ,‬נויטופרניה ארוכת זמן‪ ,‬ממאירות‪Iron ,‬‬ ‫‪‬‬ ‫המחולל‬
‫‪( overload‬המודיאליזה)‪ ,‬טיפול בדפרוקסמין‪ ,‬טיפול פרופילקטי באיטראקונזול או וריקונאזול‪.‬‬
‫נוטה להתפשט לסינוסים או לריאה ‪ -‬גורם לחסימת כלי דם ויצירת נמק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חדירה לגוף ‪ -‬ריאות‪ /‬אף‪ - GI ,‬כיב‪ ,‬עור ‪ -‬דרך כוויות‬ ‫‪‬‬
‫אף ‪-‬אורביטה ו‪-‬מוח‪ .‬הצורה הכי שכיחה של הזיהום סינוסיטיס עם אף סתום עם הפרשה דמית וחום‬ ‫‪‬‬
‫נמוך המתקדם לפזילה‪ ,‬איבוד תחושה באיזור הזיהום בפנים‪ ,‬חום גבוה וירידה במצב הכרה (קו הנמק חד‬
‫ואינו עובר את קו האמצע בחיך הקשה)‪.‬‬
‫עין ‪ -‬עיוורון חד צדדי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ריאות ‪ -‬קצנ"ש‪ ,‬שיעול וכאב חזה פלאוריטי‪ ,‬לעיתים מלווה בחום‪ .‬פנאומוניה קשה ומתקדמת עם פלישת‬ ‫‪‬‬
‫הזיהום לכלי הדם מוצר מרכז נקרוטי עם קביטציה וייתכן מלווה בהמופטזיס‪ .‬נוטה להתפשט לדם‬
‫ולמוח‪.‬‬ ‫קליניקה‬
‫עור‪ -‬ממקור חיצוני או בהתפשטות המטוגנית‪ .‬מקור חיצוני‪ -‬אדמה בטראומה‪ ,‬פצע חוזר‪ ,‬תרופות‬ ‫‪‬‬
‫בהזרקה‪ ,‬הכנסת קטטר‪ ,‬תחבושות מלוכלכות‪ .‬נקרוטייזינג פצאיטיס‪ 80% -‬תמותה‪.‬‬
‫‪ -GI‬בעבר בעיקר בפגים‪ .‬כיום גם במבוגרים עם חסר חיסוני‪ .‬אבחנה אפשרית גם בגסרוסקופיה‪ .‬תיתכן‬ ‫‪‬‬
‫פרפורציה על רקע המחלה ואחוזי תמותה גבוהים‪.‬‬
‫מחלה מפושטת‪ -‬האתר העיקרי זה למוח‪ ,‬ואז אחוזי התמותה קרובים ל‪ .100%‬בנוסף יכולה להיות‬ ‫‪‬‬
‫התפשטות לאיברים שונים בגוף כמו עצמות‪ ,‬כליות ופריטונאום‪ -‬אחוזי תמותה כ‪90%‬‬
‫חשוב אינדקס חשד גבוה‪ ,‬כי אחרת המצב קטלני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ביופסיה‪ -‬תרבית‪ +‬תבחין היסטופתולוגי‪ -‬אבחנה סופית‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫אבחנה‬
‫‪ - CT/MRI‬למידת ההתפשטות והמעורבות‪ .‬שינויים ב‪ CT-‬נראים טרם שינויים ב‪.X RAY-‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול אגרסיבי במחלת הרקע‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול‬
‫ניתוחים נרחבים לכריתת הרקמה הנגועה בשילוב מתן ‪( Ampho B‬עדיף ליפוזומלי) ל‪ 3-‬חודשים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫(טבלה‬
‫ניתן לרפא ‪ 50%‬מהחולים (במחלה מפושטת הרבה פחות)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪)242-2‬‬

‫‪#243 - Superficial Mycoses and less common systemic mycoses‬‬

‫בפרק מצויינות מספר דוגמאות לפטריות יותר אנדמיות ומינוריות‪ .‬לא סוכמו כחלק מסיכום זה‪ .‬למי שמעוניין עמודים ‪ 1353-1358‬בהריסון ‪.19‬‬

‫‪#244 - Pneumocystis infections‬‬

‫נגרמת ע"י ‪ - Pneumocystis Jirovecii‬פטריה שאינה רגישה לאזולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מהווה את האתיולוגיה הנפוצה ביותר לפנאומוניה בחולי ‪ - HIV‬בייחוד אם ספירת ‪ CD4<200‬או‬ ‫‪‬‬ ‫המחולל‬
‫הימצאות זיהום קודם בפטרייה‪.‬‬
‫גורמי סיכון נוספים ‪ -‬שימוש סטרואידים‪ ,‬פגים‪ ,‬חסר חיסוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלה ריאתית ‪PCP‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬קוצר נשימה‪ ,‬שיעול יבש וחום‪ ,‬ייתכן כאב פלאוריטי‪ .‬בהמשך קוצר נשימה הולך ומתגבר עד‬
‫למצב של דום נשימה ומוות‪.‬‬
‫‪ o‬בחולי ‪ - HIV‬מהלך אינדולנטי ‪ -‬ייתכן חום חוזר‪ ,‬ירידה לא מוסברת במשקל‪ ,‬הזעות לילה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫נגעים בפה אצל חולי ‪ HIV‬מרמזים על סיכון מוגבר לפיתוח ‪.PCP‬‬
‫אוזן‪ -‬מסה פוליפואידית בתחלת האוזן החיצונית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מעורבות סיסטמית (נדירה)‪ -‬יתכנו נגעים עיניים‪ ,‬היפופלסיית ‪ ,BM‬חסימת מעי‪ .‬איברים נוספים יתכנו‬ ‫‪‬‬
‫מעורבים (‪ ,LN‬אדרנל‪ ,‬טחול‪ ,‬כבד‪ ,‬כליות‪ ,‬לבלב‪ ,‬פריקרד‪ ,‬לב‪ ,‬תירואיד)‪.‬‬
‫צילום חזה ‪ -‬תסנינים פרי הילאריים דיפוזיים דו"צ שאינם נראים בחולי ‪HIV‬‬ ‫‪‬‬
‫מעבדה ‪ -‬לא ספציפית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬עליית ‪.LDH‬‬
‫‪ o‬לויקוציטוזיס קל‪.‬‬
‫אבחנה‬
‫‪ ABG o‬עם היפוקסמיה (יריד ‪ PaO2‬ועליית גרדיינט ‪  )A-a‬מעיד על חומרה‪.‬‬
‫צביעת כיח בכסף מליחה ‪( BAL /‬בדיקת הבחירה) ‪ /‬ביופסיה (רק אם ‪ BAL‬לא אבחנתי)‬ ‫‪‬‬
‫אין אפשרות לתרבת!‬ ‫‪‬‬
‫‪ - PCR‬אם אין אבחנה בצביעה‬ ‫‪‬‬

‫‪190‬‬
 ‫‪( TMP-SMX‬רספרים)‪ ,‬ת"ל ‪ -‬דיכוי ‪ ,BM‬פריחה (שכיחות בחולי ‪ )HIV‬למשך ‪ 2-3‬שבועות‬ ‫‪‬‬
‫במחלה קלה ‪ /‬בינונית או חוסר סבילות לרספרים ‪ -‬פנטאמידין ‪ IV‬עם דפסון או קלינדמיצין עם‬ ‫‪‬‬
‫פרימאקווין‬
‫‪( 70 < PaO2‬או גרדיינט > ‪ )35‬יש להוסיף גלוקוקורטיקואידים (וכמובן חמצן)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מניעה ‪ -‬ע"י רספרים (מגן גם מפני טוקסופלזמה)‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬ראשונית לחולי ‪ HIV‬עם ‪ CD4<200‬או עם קנדידה אורופניגיאלית‪.‬‬
‫‪ o‬שניונית למי שחווה זיהום עם הפטריה‪.‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ o‬ניתן להפסיק פרופילקסיס במטופלים בטיפול ‪ ARV‬לאיידס או בשליטה טובה על רמות ‪CD4‬‬ ‫(טבלה‬
‫(מעל ‪ 200‬למשך מעל ‪ 3-6‬חודשים)‪.‬‬ ‫‪)244-19‬‬
‫ת"ל של התרופות שהוזכרו ‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬רספרים ‪ -‬חום‪ ,‬פריחה‪ ,‬ירידה בספירות‪ ,‬הפרעות ‪ ,GI‬היפרקלמיה‪ ,‬פגיעה בכבד‬
‫‪ o‬רספרים ודפסון ‪ -‬כנ"ל וכן המוליזה ב‪G6PD -‬‬
‫‪ - Primaquine o‬קוליטיס‪ ,‬ניוטרופניה‪ ,‬המוליזה ב‪G6PD -‬‬
‫‪ o‬פנתאמידין ‪ -‬ירידת ל"ד‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,ARF ,‬פנקריאטיטיס‪ ,‬היפוקלצמיה‪ ,‬הפרעות בסוכר‪,‬‬
‫ניוטרופניה‪ ,‬הפטיטיס‬

‫‪191‬‬
 ‫‪#247, 248, 249, 251, 252, 253, 259- Protozoal & Helminthic Infections‬‬
‫‪#247 - Entamoeba Histolytica‬‬
‫‪ ‬הדבקה בעיקר ‪.fecal oral‬‬
‫‪ ‬שכיחות גבוהה במדינות מתפתחות‪.‬‬
‫המחולל‬
‫‪ ‬קבוצות סיכון‪ -‬מטיילים‪ ,‬מהגרים‪ ,‬הומוסקסואלים‪ ,‬גרים במוסדות‪ .‬יותר שכיח בצעירים‪.‬‬
‫‪ ‬סימפטומים של אבצס בכבד וקוליטיס נפוץ אצל גברים פי ‪ 7‬מנשים‪.‬‬
‫‪ 90% ‬אסימפטומטיים‪.‬‬
‫‪ ‬קוליטיס ‪ -‬שלשול אקטיבי דמי ‪ 2-6‬שבועות מההדבקה‪ .‬יכול לחקות אפנדיציטיס‪ .‬רק אצל ‪ 40%‬מלווה‬
‫חום‪.‬‬
‫‪ - Amoebic Liver Abscess ‬בד"כ יש אבסס כבדי תוך ‪ 5‬חודשים מהטיול‪ .‬חום‪ ,‬כאב ב‪ .RUQ-‬צהבת‬
‫נדירה‪ .‬בשליש ‪ -‬חום כרוני‪ .‬סימפטומים וסימנים לא ספציפיים ‪ -‬בעיקר חולשה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪ ‬סיבוכים של ‪-Amoebic Liver Abscess‬‬
‫‪ o‬הכי נפוץ‪.hepatobronchial fistula ,sterile effusion - pleuropulmonary -‬‬
‫‪ o‬פיצוץ ציסטה (אינדולנטי או בטן חריפה)‪.‬‬
‫‪ o‬קרע לתוך הפריקרד‪.‬‬
‫‪ o‬מעורבות איברים נוספים‪ ,painful genital ulcer -‬מעורבות צרבראלית‪.‬‬
‫‪ ‬אבחנה דפניטיבית‪ -‬פרזיטים בצואה‪ ,‬רגישות ‪ .75-95%‬תרבית יותר רגישה אך לא תמיד נגישה‪.‬‬ ‫אבחנה‬
‫‪ ‬הדמיה‪ -‬ציסטה עגולה או אובאלית היפואקואית בכבד ב‪. US/CT/MRI-‬‬
‫שתי תרופות ‪ -‬פלג'יל ‪.Luminal agent (Iodoquinol or Aminoglycoside) +‬‬ ‫טיפול‬

‫‪#248 - Malaria‬‬
‫‪ ‬הזיהום הפרזיטרי המשמעותי ביותר בבני אדם ‪ 2000 -‬מיתות ביום‪.‬‬
‫‪ ‬נגרמת ע"י ‪ 6‬טפילים עיקריים ממשפחת ה‪ ,Plasmodium-‬שמועברים ע"י ‪female anopheline‬‬
‫‪.mosquitoes‬‬
‫‪ falciparum, malariae ‬שאינם גורמים למצב של נשאות ו ‪ vivax, ovale‬פחות מסוכנים מ‪falciparum-‬‬
‫אך גורמים לחזרת מחלה לעיתים קרובות‪ .‬מוות ע"י מלריה לרוב נגרם ע"י ‪.falciparum‬‬
‫‪ Falciparum ‬נפוץ באפריקה‪ ,‬גינאה החדשה‪ ,‬והיספניולה‪ vivax ,‬משמעותי יותר במרכז אמריקה‪.‬‬
‫‪ Malariae‬נמצא בעיקר אפריקה ו‪ ovale -‬נדיר מאד מחוץ לאפריקה‪.‬‬
‫‪ ‬באזורים היפראנדמיים יש מחזורי הדבקה חוזרים‪ ,‬והתמותה בקרב ילדים גבוהה‪ .‬בגיל המבוגר לרוב‬ ‫המחולל‬
‫המחלה כבר לא סימפטומטית ומכונה ‪.stable transmission‬‬
‫‪ ‬פתוגנזה‪-‬‬
‫‪ o‬נקבות של יתושי אנופלס מחדירות ‪ sporozites‬לבני האדם בזמן ארוחת דם‪ ,‬שמועברים לכבד‪,‬‬
‫שם הם מתרבים ויוצרים ‪ merozoites‬שפולשים ל‪ RBCs-‬והופכים ל‪ -trophozoites-‬שפוגעים‬
‫בחלבוני ה‪ .RBC-‬בסופו של דבר הם נקראים ‪ schizont‬כשהם תופסים את כל התא‪ ,‬בשלב הזה‬
‫הם גורמים ל‪ rupture-‬ופיזור של ‪ 6-30‬תאי בת מסוג ‪ ,merozoites‬ואז המחזור מתחיל מחדש‪.‬‬
‫‪ o‬בזיהום ע"י ‪ -hypnozoites -P.vivax/ ovale‬צורה דורמנטית שנשארת בתאי הכבד ויכולה‬
‫לגרום למחלה גם לאחר מספר שבועות ואפילו למעלה משנה‪.‬‬
‫‪ ‬בהופעה הראשונית ‪ -‬סימפטומים לא ספציפיים ‪ -‬חום‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬אי‬
‫נוחות ‪( GI‬ייתכנו בחילות הקאות)‪ ,‬ל"ד אורתוסטטי‪ ,‬צהבת‪ ,‬הגדלת טחול וכבד‪ .‬פרכוסים בעיקר ב‪-‬‬
‫‪.falcifarum‬‬
‫‪ ‬החום יכול להיות פרוקסיזמלי ‪ -‬בעיקר ב‪.vivax / ovale -‬‬
‫‪ ‬זיהום חמור של ‪( P. falcifarum‬מעל ‪ 2%‬מהכדוריות נגועות) ‪ ‬כשל רב מערכתי‬
‫‪ - Cerebral malaria o‬קומה‪ ,‬דליריום‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬פרכוסים (בעיקר בילדים)‪ CSF .‬תקין עם‬
‫מעט חלבון‬
‫‪ o‬גורמים פרוגנוסטיים רעים ‪ -‬היפוגליקמיה (מעיד על נזק כבדי)‪ ,‬אצידוזיס‪ ,‬בצקת ריאות‪,‬‬
‫איס"כ‪ ,‬אנמיה חמורה‪ ,‬הפרעות קרישה כולל ‪ ,DIC‬צהבת חמורה ‪ /‬הפרעה בתפקודי כבד‪.‬‬ ‫קליניקה‬
‫‪ o‬תרמבוציטופניה והיפוגליקמיה‪.‬‬
‫‪ o‬בהריון ‪ -‬מחלה חמורה עם אנמיה‪ ,‬היפוגליקמיה ובצקות‪ ,‬עלולה לגרום למוות בלידה מדימום‪.‬‬
‫אסימפטומטית אם מדובר ב‪ .stable transmission-‬אם ‪ unstable‬או אם יש ‪ -HIV‬גורם‬
‫להפלות ‪( SGA /‬ירידה ב‪ 170-‬גרם) > מות עובר ‪ /‬לידה מוקדמת‪ .‬מלריה קונגניטלית < ‪.5%‬‬
‫‪ o‬בילדים ‪ -‬מרבית מקרי המוות ממלריה‪ ,‬נטייה מוגברת לפרכוסים ‪ /‬היפוגליקמיה ‪ /‬חמצת‬
‫ואנמיה חמורה‪ .‬צהבת‪ ,‬פגיעה כלייתית ובצקת ריאות לא נפוצים בניגוד למבוגרים‪ .‬מגיבים טוב‬
‫לטיפול‪.‬‬
‫‪ o‬סיבוכים ארוכי טווח ‪ -‬נפרופטיה אימונית ו‪.Burkitt's lymphoma-‬‬
‫הדגמת הפרזיט בדם פריפרי (טיפה דקה וטיפה עבה) עם צביעת ‪ .giemsa‬יש גם קיטים לבדיקת נוגדנים ‪-‬‬ ‫אבחנה‬
‫בעיקר ל‪.P. falciparum-‬‬

‫‪192‬‬
 ‫במחלה השפירה יחסית שנגרמת על ידי ‪ - P. vivax, P. knowlesi, P. ovale, and P. malariae‬טיפול‬ ‫‪‬‬
‫הבחירה הוא ‪ Chloroquine‬או ‪.Amodiaquine‬‬
‫ב‪ - P. falciparum-‬למניעת עמידות נותנים שילוב תרופות ולא תרופה אחת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬טיפול הבחירה הוא ‪ artemisinin-based combinations‬כמו ‪Artesunate + sulfadoxine/‬‬
‫‪ pyrimethamine‬או ‪ .Artesunate + amodiaquine‬ב‪ quinine US-‬זמין יותר מ‪.artesunate-‬‬
‫‪ o‬קו שני‪.artesunate/ quinine + Tetracycline/ Doxycycline/ Clindamycin -‬‬
‫‪ P. falciparum o‬עמיד ‪.artemether-lumefantrine -‬‬
‫‪ - Quinidine o‬יכול לגרום להארכת ‪( QT‬אם ‪ QT‬מעל ‪ 0.6‬שניות או הרחבת ‪ QRS‬מעל ‪ 25%‬יש‬ ‫טיפול‬
‫להאט את קצב המתן)‪ .‬יש לעשות דיאליזה ב‪ ARF -‬או אצידוזיס חמור‪ Quinine .‬יותר בטוח‬
‫לשימוש‪.‬‬
‫‪ - Primaquine o‬לארדיקציה של מחלה שארית בכבד ב‪.P. vivax / ovale -‬‬
‫‪glucocorticoids, urea, heparin, dextran, desferrioxamine, anti-TNFα, high-dose‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ - phenobarbital, mannitol, large volume fluid, albumin‬הוכחו כלא יעילים או‬
‫מזיקים‪ - Blood exchange.‬בחולים קשים‪ .‬ללא אינדיקציות ברורות ולא ברור אם יעיל‪.‬‬
‫טיפול מניעתי‪ -‬מלרון (‪ )Atovaquone-proguanil‬או פרימקווין‪ .‬לשים לב לחוסר ‪.G6PD‬‬ ‫‪‬‬

‫‪#249 - Babesiosis‬‬
‫‪ ‬נגרם ע"י פרוטוזואה אינטרה‪ -‬אריתרוציטית‪.‬‬
‫‪ ‬הסוג השכיח בארה"ב (בעיקר בבוסטון ו‪ ,B. microti - )NY -‬באירופה‪.B. divergens -‬‬ ‫המחולל‬
‫‪ ‬הטפיל מועבר ע"י קרציה‪ ,‬זאת שמעבירה גם את מחלת ה‪ Lyme-‬ואת ‪human granulocytotropic‬‬
‫‪.anaplasmosis‬‬
‫‪ 20% ‬ממבוגרים ו‪ 40%-‬מילדים הם אסימפטומטיים‪.‬‬
‫‪ ‬אינקובציה של מס' שבועות‪.‬‬
‫‪ ‬התחלה הדרגתית של חום‪ ,‬עייפות‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬ולעיתים‪ -‬קוצר נשימה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬אנורקסיה ובחילות‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ מלווה בהפטוספלנומגליה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬טרומבוציטופניה והפרעה בתפקודי כבד‪.‬‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬סיבוכים‪ -‬אי ספיקה נשימתית‪ ,CHF ,DIC ,‬ואי ספיקת כליות‪.‬‬
‫‪ ‬במדוכאי חיסון‪ /‬מחלת ליים בו‪-‬זמנית‪ /‬במבוגרים מעל גיל ‪ / 50‬לאחר כריתת טחול ‪ /‬פגים ‪ /‬חולי סרטן ‪/‬‬
‫מחלות המוגלובינופאתיות ‪ -‬נטייה למחלה קשה יותר‪.‬‬
‫‪ -giemsa-stained thin smears‬זיהוי של הפרזיט‪ indirect immunofluroscense Ab test .‬לוידוא אבחנה‪.‬‬ ‫אבחנה‬
‫‪ ‬שילוב של אזיתרומיצין ואטואווקון‪.‬‬
‫‪ ‬קלינדמיצין וקווינין קו שני \ במחלה קשה‪.‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ Blood exchange ‬אם פרזיטמיה > ‪ / 10%‬המוגלובין < ‪ / 10‬כשל ריאות‪ ,‬כבד‪ ,‬כליה‪.‬‬

‫‪#251 - Leishmaniasis‬‬
‫‪ ‬שלושה סינדרומים עיקריים‪visceral leishmaniasis (VL) = kala-azar, cutaneous leishmaniasis -‬‬
‫)‪.(CL), & mucosal leishmaniasis (ML‬‬
‫המחולל‬
‫‪ sand flies ‬מעבירים מחיה לאדם (זואונוטי) או מאדם לאדם (אנתרופונוטי)‪.‬‬
‫‪ ‬אתיולוגיה‪ - L. donovani & Leishmania infantum -‬בד"כ גורם ל‪.VL-‬‬
‫‪ -VL ‬הופעה פתאומית של חום וצמרמורות‪ ,‬הפטוספלנומגלי‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬חולשה וירידה במשקל‪,‬‬
‫היפרפיגמנטציה‪ ,‬היפואלבומינמיה > בצקות‪ ,‬תרומבוציטופניה > דימומים‪ ,‬אנמיה > ‪ ,CHF‬נטייה לזיהום‬
‫משני‪.‬‬
‫‪ ‬מעבדה‪ -‬פנציטופניה‪ ,‬היפרגמאגלובולינמיה‪ ,‬הפרעה בת‪ .‬כבד‪.‬‬ ‫קליניקה‬
‫‪ -Cutaneous lishmaniasis ‬אינקובציה של שבועות‪ -‬חודשים‪.‬‬
‫‪ ‬נגעים פפולריים שמתקדמים לנודולים שמתכייבים‪ .‬בהמשך יכולים להשאיר צלקות‪.‬‬
‫‪ -Mucosal lishmaniasis ‬התפשטות של הטפיל לרירית האף והפה‪ ,‬עם הרס אולצרטיבי‪.‬‬
‫‪ -Visceral lishmaniasis ‬זיהוי ‪ amastigotes‬במשטחים (עם צביעת ‪ /)giemsa‬תרבית של אספירצייה או‬
‫ביופסייה של רקמה (למשל‪ ,‬טחול‪ ,‬כבד‪ ,‬מח עצם)‪.‬‬ ‫אבחנה‬
‫‪ -Cutaneous lishmaniasis ‬אספירצייה‪ /‬ביופסייה מנגעים עוריים או קשריות לימפה‪.‬‬
‫‪ .1‬קו ‪.)sodium- stibogluconate/ meglumine antimonite( antimonial compounds -1‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ .2‬קו ‪ /( 2‬איזורים עם עמידות לקו ‪ -)1‬אמפותריצין ‪.B‬‬

‫‪193‬‬
 ‫‪#252 - Chagas' Disease & Trypanosomiasis‬‬
‫‪Chagas' Disease‬‬
‫‪ ‬הגורם‪.Trypanosoma cruzi -‬‬
‫‪ ‬העברה ע"י חרק‪ .‬כשבוע לאחר ההדבקה‪ -‬נגע דלקתי באיזור החדירה‪.‬‬
‫‪ - Romaña sign ‬בצקת חד צדדית פריאוריקולרית ובאזור העפעף‪ ,‬מתרחש כשהלחמית היא ה‪portal of -‬‬ ‫המחולל‬
‫‪.entry‬‬
‫‪ ‬אפידמיולוגיה‪ -‬המחלה הפרזיטית המשמעותית ביותר באמריקה הלטינית‪.‬‬
‫מחלה חריפה‪-‬‬
‫‪ -chagoma ‬נגע אדום ונפוח עם לימפאדנופטיה מקומית‪.‬‬
‫‪ ‬ייתכנו מלזיה‪ ,‬חום‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬בצקות‪ ,‬פריחה‪,‬לימפאדנופטיה‪ ,‬והפטוספלנומגליה‪.‬‬
‫לא נפוץ אך מסוכן‪ -‬מיוקרדיטיס‪ ,‬מנינגואנצפליטיס (ילדים < ‪.)2y‬‬
‫‪ ‬לאחר שהסימפטומים חולפים ספונטנית (‪ 4-8‬שבועות)‪ -‬שלב א‪-‬סימפטומטי \ כרוני‪.‬‬
‫מחלה כרונית (מתייצגת לאחר שנים‪ -‬עשורים)‪-‬‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬לב‪ -‬הפרעות מיקצב‪ ,dilated cardiomyopathy ,‬טרומבו‪-‬אמבוליזם‪ .‬ייתכנו ‪ RBBB‬והפרעות הולכה‬
‫אחרות‪.‬‬
‫‪ -megaesophagus ‬דיספגיה‪ ,‬אודינופגיה‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬אספירציות‪ .‬סיבוכים‪ -‬ירידה במשקל‪ ,‬קחקציה‪,‬‬
‫זיהום ריאתי‪.‬‬
‫‪ -Megacolon ‬כאב בטן‪ ,‬עצירות‪ .‬סיבוכים‪ :‬חסימת מעיים‪ ,volvulus ,‬ספטיסמיה‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקה מיקרוסקופית של ‪.fresh anticoagulated blood‬‬
‫‪( thin & thick smears ‬בצביעת ‪.)giemza‬‬
‫אבחנה‬
‫‪.PCR ‬‬
‫‪ ‬מחלה כרונית מזוהה ע"י נוכחות של נוגדנים ספציפיים‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה חריפה ‪ nifurtimox -‬מרפא ‪ 70%‬מהחולים‪ benznidazole ,‬מרפא ‪ 90%‬מהחולים‪.‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ ‬מחלה כרונית ‪ -‬ההחלטה אם לטפל שנויה במחלוקת‪ .‬גם פה הטיפול הוא ‪.benznidazole / nifurtimox‬‬

‫‪Sleeping Sickness‬‬
‫אתיולוגיה ואפידמיולוגיה‪ ,T. brucei -‬מועברת ע"י ‪.tsetse flies‬‬ ‫המחולל‬
‫תת סוגים‪ gambiense -‬במערב אפריקה‪ rhodesiense ,‬במזרח אפריקה‪.‬‬
‫‪ Painful chancre ‬באתר האינוקולציה‪.‬‬
‫‪ ‬שלב ‪-1‬‬
‫‪ o‬התקפי חום לסירוגין ‪ +‬לימפאדנופטיה‪.‬‬
‫‪ o‬נפוץ גרד ופריחה מקולופפולרית‪ ,‬ייתכן גם מלזיה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬ארטרלגיות‪ ,‬ירידה במשקל‪,‬‬
‫בצקות‪ ,‬טכיקרדיה והפטוספלנומגליה‪.‬‬ ‫קליניקה‬
‫‪ ‬שלב ‪CNS -2‬‬
‫‪ o‬התפתחות של ישנוניות (לעיתים עם פרקי זמן של עירנות יתר לסירוגין)‪.‬‬
‫‪ o‬ייתכנו סימנים אקסטרה‪ -‬פירמידליים‪ -‬תנועות כוריאפורמיות‪ ,‬רעד פסיקולציות‪.‬‬
‫‪ o‬אטקסיה שכיחה‪.‬‬
‫‪ o‬ליקוי הנוירולוגי יכול להתקדם לתרדמת ומוות‪.‬‬
‫בדיקת נוזל מ‪ /giemsa thin/ thick smears /chancre-‬אספירצייה מקשרית לימפה‪ CSF /BM /‬וזיהוי של‬ ‫אבחנה‬
‫הפרזיט‪.‬‬
‫‪ suramin -Stage 1 ‬במזרח אפריקה‪ pentamidine ,‬במערב אפריקה‪.‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ melarsoprol -Stage 2 ‬במזרח אפריקה‪ eflornithine ,‬במערב אפריקה‪.‬‬

‫‪#253 - Toxoplasmosis‬‬
‫נגרם ע"י ‪.T. gondii‬‬ ‫‪‬‬
‫המאכסן הדפניטיבי‪ -‬חתולים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫המחולל‬
‫הדבקה‪ -‬ע"י אכילת ‪ oocytes‬מאדמה מזוהמת או ציסטות בבשר שלא בושל מספיק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫זיהום חריף בהריון גורם להדבקת העובר ב‪ 1/3-‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫באימונוקומפטנטים‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ o‬המחלה בדר"כ א‪-‬סימפטומטית‪.‬‬
‫‪ o‬הממצא השכיח‪ -‬לימפאדנופטיה צווארית‪.‬‬
‫‪ o‬תיתכן לימפאדנופטיה כללית‪ ,‬חום‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬מלזיה ועייפות‪ -‬ב‪ 20-40%-‬מהחולים עם‬ ‫קליניקה‬
‫לימפאדנופטיה‪.‬‬
‫במדוכאי חיסון (למשל‪ ,‬חולי ‪ -)AIDS‬סיכון מוגבר למחלה קלינית‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 50% > ( CNS o‬מהחולים)‪ -‬אנצפלופטיה‪ ,‬מנינגואנצפליטיס‪ .mass lesions ,‬ייתכנו שינויי במצב‬
‫המנטלי‪ ,‬חום‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬ממצאים פוקאליים כולל אפאזיה‪.‬‬

‫‪194‬‬
 ‫‪ -Pneumocystis pneumonia (PcP) o‬קוצר נשימה‪ ,‬חום‪ ,‬שיעול לא פרודוקטיבי‪ .‬תיתכן‬
‫התקדמות לאי ספיקה נשימתית‪.‬‬
‫‪ o‬אתרים שונים‪ ,GIT -‬לבלב‪ ,‬עיניים‪ ,‬לב‪ ,‬כבד‪ ,‬עור‪.‬‬
‫זיהום מולד‪ -‬יכול להיות אסימפטומטי‪ ,‬יכול להתפתח כוריורטיניטיס מאוחר (גם עשורים לאחר מכן)‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫מה שגורם לסיבוכים אם ללא טיפול‪ -‬היפוקסמיה נאונטלית‪ ,‬היפוגליצמיה‪ ,‬הפרעות ראייה‪ ,‬הידרוצפלוס‪,‬‬
‫‪ .ICP‬פרוגנוזה טובה עם טיפול‪.‬‬
‫מחלה חריפה‪ -‬זיהוי ‪ tachyzoites‬ב‪ /LN‬נוגדני ‪ IgM‬ו‪ IgG-‬נגד ‪.T. gondii‬‬ ‫‪‬‬
‫בחולי ‪ -AIDS‬אבחנה על פי התייצגות קלינית ‪ +‬נוגדני ‪ +IgG‬בהדמייה של המוח‪ -‬בדר"כ יש מספר‬ ‫‪‬‬ ‫אבחנה‬
‫נגעים שעוברים האדרה ע"י חומר ניגוד‪.‬‬
‫מחלה מולדת‪ PCR -‬של מי השפיר ‪ +‬סרולוגיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ‪ -‬לרוב אין צורך אך אם הסימפטומים קשים \ עיניים ‪pyrimethamine + sulfadiazine / -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.clindamycin & sometimes prednisone‬‬
‫בנשים בהיריון הטיפול הוא סיום ההיריון או ‪.primethamine + sulfadiazine + folinic acid‬‬ ‫‪‬‬
‫מניעה‪-‬‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ o‬הימנעות מאכילת בשר לא מבושל היטב‪ /‬משחק בחול עם צואה של חתולים‪.‬‬
‫‪ o‬כימופרופילקסיס‪ -‬בחולי ‪ AIDS‬עם סרולוגיה חיובית וספירת לימפוציטים מתחת ל‪-100/L-‬‬
‫‪( trimethoprim- sulfamethoxazole‬טיפול מניעתי נגד טוקסופלזמה ו‪.)PCP-‬‬

‫)‪#259 - Schistosomiasis (= Bilharzia‬‬

‫‪ ‬נגרמת ע"י תולעת שחלק מחייה חיה בתוך גוף האדם ‪ /‬מים מתוקים ‪ /‬בתוך חלזונות‪.‬‬
‫‪ ‬מועברת ע"י חדירת התולעת לעור במים מתוקים‪.‬‬
‫‪ ‬בזמן שלב חייה בתוך פונדקאי התלועת מטילה כמות עצומה של ביצים (חלקן מופרשות בשתן ‪ /‬צואה) ‪‬‬
‫הביצים הם הגורם העיקרי לתופעות הקליניות ולא התולעת עצמה‪.‬‬
‫‪ ‬תולעים בוגרות מפריעות לקסקדת הקרישה דרך מנגנון לא ידוע‬
‫‪ ‬שלבי החיים‪ -‬הטלת ביצים ‪ ‬בקירה מהביצה כזחל ‪ ‬חדירה לחילזון והתרבות א‪-‬מינית בתוכו ‪‬‬
‫חזרה למים ‪ ‬חדירה לשכבה תת עורית של פונדקאי ‪ ‬מעבר לתולעת בוגרת בשכבה התת‪-‬עורית ‪‬‬
‫נדידה דרך זרם הדם \ לימפה לעבר הריאות ולבסוף לכבד ‪ ‬מעבר לוורידי המעיים דרך המערכת‬
‫הורידית ‪ ‬מפגש בין זכר ונקבה והטלת ביצים (יכול להימשך שנים רבות) ‪ ‬יציאה חזרה למים דרך‬ ‫המחולל‬
‫השתן \ צואה‪.‬‬
‫‪ ‬עם החדירה לפונדקאי הוא גורם לשינויים אימוניים בגוף המאכסן (מעבר מ‪ trilaminar-‬ל‪-‬‬
‫‪ - )heptalaminar‬הגוף לא מזהה אותו כפולש‪.‬‬
‫‪ ‬זנים‬
‫‪ - S. Mansoni o‬דרום אמריקה‪ ,‬קריביים‪ ,‬אפריקה ומזרח תיכון ‪ -‬מתרבה במעי גס באיזור‬
‫הרקטום‪.‬‬
‫‪ - S. Japonicum o‬מזרק הרחוק‪ ,‬מתרבה בדפנות המעי הדק‪.‬‬
‫‪ - S. Haematobium o‬אפריקה ומזה"ת‪ ,‬מתרבה בכלי דם ומערכת השתן‪.‬‬
‫‪ .1‬שלב החדירה ‪ -‬גרד מקומי \ דרמטיטיס כתגובה אלרגית לחדירת הטפיל‪ - Katayama fever .‬מעין‬
‫‪ serum like sickness‬המאופיינת בחום‪ ,‬לימפאדנופתיה‪ ,‬הפטוספלנומגליה ואאוזינופיליה‪.‬‬
‫‪ .2‬השלב האינטסטינלי (לאחר מספר חודשים) ‪ -‬כאב בטן‪ ,‬שלשול דמי‪ ,‬אנמיה‪ ,‬ועייפות‪.‬‬
‫‪ .3‬השלב ההפטוספלני ‪ -‬הגדלת כבד וגרנולומות‪ ,‬יל"ד פורטלי‪ ,‬כאב ‪ ,RUQ‬דימום מדליות ‪ -‬עד כשל כבדי‪.‬‬ ‫קליניקה‬
‫‪ .4‬לעיתים יש מעורבות ריאות ו‪.CNS-‬‬
‫‪ - Haematobium .5‬התיישבות בכלי דם במערכת השתן ‪ -‬דם בשתן‪ ,‬סחיפת ביצים לאיזור הריאות ויצירת‬
‫יל"ד פורטלי ‪ /‬בצקת ריאות‪ ,‬סיכון מוגבר לסרטן מערכת השתן‪.‬‬
‫זיהוי ביצים בהפרשות ‪ -‬צואה ‪ /‬שתן בהתאם לזן‪.‬‬ ‫אבחנה‬
‫התרופה ‪ - Praziquantel -‬קוטלת תולעים ב‪ 2-3-‬מנות חד פעמיות ביום אחד (לא יעילה נגד שלבים לא‬ ‫טיפול‬
‫בוגרים ‪ -‬יש להמתין עד הופעת ביצים בהפרשות)‪.‬‬

‫‪195‬‬