‫‪1‬‬

‫פרטי התקשורת‬ ‫פרטי המטופל‬

‫טלפון נייד ‪_____________________:‬‬ ‫תאריך ‪_______________________:‬‬

‫שם בפייסבוק‪___________________:‬‬ ‫שם ‪_________________________:‬‬
‫אי‪-‬מייל ‪_______________________:‬‬ ‫גיל ‪ _____:‬תאריך לידה ‪__________:‬‬
‫קופת חולים ‪____________________:‬‬ ‫מקצוע ‪ /‬עיסוק ‪__________________:‬‬
‫איך שמעת עלי‪_________________:‬‬ ‫מצב משפחתי ‪__________________:‬‬

‫היסטוריה רפואית‬

‫סמן מצבים אשר אתה סובל או סבלת בעבר ‪:‬‬

‫‪ o‬קושי בריכוז‬ ‫מהן הסיבות העיקריות שבגללן הגעת לטיפול?‬
‫‪ o‬סחרחורות‬ ‫‪____________________________- 1‬‬
‫‪ o‬נבהל‪/‬ת בקלות‬
‫‪ o‬דאגות‬ ‫‪____________________________- 2‬‬
‫‪ o‬כעסים‬ ‫‪____________________________- 3‬‬
‫‪ o‬פחדים‬
‫‪ o‬דיכאון‬ ‫איך השינה שלך?‬
‫‪ o‬חרדות‬ ‫______________________________‬
‫‪ o‬עייפות‬
‫‪ o‬כאבי ראש‬ ‫איך מערכת העיכול?‬
‫‪ o‬שינה קלה או מעטה‬ ‫______________________________‬
‫‪ o‬עלייה‪/‬ירידה במשקל‬
‫‪ o‬עצבנות‪/‬אי שקט‬ ‫רשום את התרופות ו‪/‬או תוספי המזון אותם את‪/‬ה‬
‫לוקח ‪_________________________:‬‬
‫סמן מצבים אשר אתה סובל או סבלת בעבר ‪:‬‬
‫‪ o‬איידס‬ ‫______________________________‬
‫‪ o‬אלרגיות‬ ‫רשום מחלות קשות‪/‬ניתוחים‪/‬תאונות שעברת‬
‫‪ o‬אנמייה‬
‫‪ o‬ארטריטיס‬ ‫______________________________‬
‫‪ o‬דימומים‬ ‫______________________________‬
‫‪ o‬גוש בחזה‬
‫‪ o‬סרטן‬
‫‪ o‬סכרת‬ ‫דופק‪__________________________:‬‬

‫כמה זמן עבר מאז הבדיקה הרפואית האחרונה‬

‫שלך? האם יש בדיקת דם עדכנית?‬
‫לשון‪__________________________:‬‬
 ‫סמן סימפטומים מהם הינך סובל או סבלת בשנה האחרונה‪:‬‬
‫מערכת כלי הדם‬
‫‪ o‬כאב בחזה‬
‫‪ o‬הסתיידות עורקים‬
‫‪ o‬לחץ דם נמוך‪/‬גבוה‬
‫‪ o‬כאב באזור החזה‬
‫‪ o‬קצב לב מהיר‪/‬לא סדיר‬
‫‪ o‬נפיחות של הקרסוליים‬
‫מערכת העיכול‬
‫‪ o‬גזים‪/‬נפיחות‬
‫‪ o‬עצירות‬
‫‪ o‬שלשול‬
‫‪ o‬קושי לבלוע‬
‫‪ o‬אי נוחות‪/‬כאב בבטן‬
‫‪ o‬דלקת‪/‬אבנים בכיס המרה‬
‫‪ o‬טחורים‬
‫‪ o‬עיכול ירוד‬
‫‪ o‬בחילה‬
‫‪ o‬תאבון ירוד‪/‬מוגבר‬
‫‪ o‬הקאות‬
‫‪ o‬צרבות‬
‫לגברים בלבד‬
‫‪ o‬בעיות בזיקפה‬
‫‪ o‬בעיות בערמונית‬
‫‪ o‬הפרשות מאיבר המין‬
‫לנשים בלבד‬
‫תאריך ווסת אחרונה ‪_____________:‬‬
‫‪ o‬דימום בין הווסתות‬
‫‪ o‬קרישים בווסת‬
‫‪ o‬דימום מסיבי ‪ /‬ארוך‬
‫‪ o‬כאב ווסתי חזק (לפני‪/‬בזמן‪/‬אחרי)‬
‫‪ o‬מחזור לא סדיר‬
‫‪ o‬סימפטומים של גיל הבלות‬
‫‪ o‬הפלות‬
‫‪ o‬דימום ווסתי דל‬
‫‪ o‬מחזור ארוך‪/‬קצר מאוד‬
‫האם ייתכן כי את בהריון ?__________‬
‫הנני מצהיר‪/‬ה כי המידע שמסרתי בטופס זה הינו מלא ומדויק‪ ,‬ואני מתחייב‪/‬ת לעדכן בכל שינוי במצב בריאותי‪ .‬אני‬
‫מתחייב‪/‬ת שאין מניעה ו‪/‬או הגבלה לכך שאקבל טיפול בשיאצו‪ ,‬הכולל מגע‪ ,‬המלצות תזונה‪ ,‬תרגילים לגוף ומגנטים‪.‬‬
‫וכי ידוע לי שבהסתמך על הצהרת בריאות זו‪ ,‬ניתנה הסכמתי לטיפול בי‪.‬‬
‫חתימה___________‬ ‫תאריך____________‬
‫שרירים ‪ /‬מפרקים ‪ /‬עצמות‬
‫כאב‪ ,‬תפיסות‪ ,‬נפיחות‪ ,‬חולשה‪ ,‬הרדמות ב ‪:‬‬
‫‪ o‬זרועות‪/‬אמות‬
‫‪ o‬ירכיים‬
‫‪ o‬אחורי הרגל‬
‫‪ o‬כפות רגליים‬
‫‪ o‬צוואר‬
‫‪ o‬כפות ידיים‬
‫‪ o‬כתפיים‬
‫‪ o‬אחר_____________________‬
‫אף ‪ /‬אוזן ‪ /‬גרון ‪ /‬נשימה‬
‫‪ o‬אסטמה‪/‬צפצופי נשימה‬
‫‪ o‬ראייה מעורפלת‪/‬כתמים בראייה‬
‫‪ o‬קושי לנשום‬
‫‪ o‬כאב אוזניים‬
‫‪ o‬דלקות‬
‫‪ o‬כאב או יובש בעיינים‬
‫‪ o‬התקררויות תכופות‬
‫‪ o‬צרידות או אובדן קול‬
‫‪ o‬בעיות חניכיים‬
‫‪ o‬ירידה בשמיעה‬
‫‪ o‬שיעול מתמשך‬
‫‪ o‬ציפצופים באוזניים‬
‫‪ o‬בעיות סינוסים‬
‫עור‬
‫‪ o‬גירודים‪ ,‬יובש‬
‫‪ o‬פריחה ‪ /‬פצעים‬
‫‪ o‬עור רגיש‪/‬נפצע בקלות‬
‫‪ o‬הזעת יתר או חוסר הזעה‬
‫גניטילייה ‪ /‬אורולוגיה‬
‫‪ o‬דם בשתן‬
‫‪ o‬מתן שתן תכוף‬
‫‪ o‬חוסר שליתה במתן שתן‬
‫‪ o‬דלקת‪/‬אבנים בכליות‬
‫‪ o‬חוסר חשק מיני‬
‫שם מלא________________‬