‫טופס אישור הורים‪ -‬יציאה לטיול‬

‫שם הטיול‪/‬פעילות‪____:‬פתיחת קיץ___ _____ שיתקיים בתאריך‪ :‬תשפד‬

‫_______________ _________‬ ‫____גפן הלפרט______‬ ‫פרטי הנער‪/‬ה‪:‬‬

‫גיל ‪14‬‬ ‫‪218343465‬‬ ‫מס' ת"ז‬ ‫שם פרטי ושם משפחה‬

‫אני מצהיר‪/‬ה כי (סמן)‪:‬‬

‫‪ X‬אני מצהיר בזה כי מצב בריאות ילדי טוב ומתאים לרמת הקושי של הטיול ‪ /‬המסלול‪.‬‬
‫‪X‬ילדי ‪ /‬ילדתי לא משתעל ואין לו קשיים בנשימה‬
‫‪X‬אני מאשר לילדי לצאת לטיול זה‬
‫‪X‬אני מודע למחיר הטיול ולכך שההרשמה מחייבת בתשלום‬
‫‪X‬אין לילדי כל מגבלה בריאותית המונעת ממנו השתתפות בפעילות זו‬

‫לפנייה בשעת הצורך נא להתקשר ל‪ :‬אבא‪ , 0528902620 -‬אמא‪0526655952 -‬‬

‫יואב הלפרט ‪039824628‬‬ ‫‪--------------------------‬‬ ‫‪-------------------------‬‬

‫חתימה‬ ‫תאריך ‪1.5.2023‬‬ ‫תעודת זהות‬ ‫שם ההורה‬