‫אישור הורים יום שיא יא‬

‫פרטי החניכ‪/‬ה‬
‫‪217152925‬‬
‫ת‪.‬ז‪_________________:‬‬ ‫יניר‬
‫__________________‬ ‫שם מלא‪:‬‬

‫באר שבע‬
‫לימוד‪__________________:‬‬ ‫‪24.10.2007‬‬
‫_________________ מוקד‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬

‫הריני לאשר את השתתפות בתי‪ /‬בני ביום שיא פסח שיתקיים בכפר כנות‪ ,‬במסגרת תכנית‬
‫מגשימים בתאריך ‪ ,14/4/24‬יום ראשון‪ ,‬בין השעות ‪.9:00-16:30‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה בזאת כי מצב בריאותו‪/‬ה תקין ולא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות‬
‫ממנו‪/‬ה להשתתף בפעילות‪ .‬ידוע לי כי ההגעה והחזרה מהארוע הינם בהסעות מסודרות של‬
‫התכנית‪ .‬במידה וקיימת בעיה רפואית‪/‬אלרגיה‪/‬מגבלה בריאותית המונעת ממנו‪/‬ה להשתתף‬
‫באופן מלא או חלקי בפעילות ‪ -‬נא לציין כאן ולפרט הוראות טיפול‪:‬‬

‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬

‫‪022058051‬‬
‫_________________‬ ‫צבי‬
‫________________ מספר ת‪.‬ז‪:‬‬ ‫שם ההורה‪:‬‬

‫‪0503234757‬‬
‫_________________‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬

‫חתימת ההורה‪:‬‬ ‫‪25.3.2024‬‬

‫___________________‬ ‫תאריך‪:‬‬
‫______________‬

‫נא למלא את האישור‪ ,‬לחתום ולהעלות סרוק בעת הרישום לכנס‪.‬‬