‫‪17/07/2022‬‬

‫תאריך‪__________:‬‬
‫‪ßÖÖíÖÕ ÕáÕ‬‬
‫שם ומס' סוכן‪____________:‬‬

‫לכבוד‪______________ :‬חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬

‫תפעול‪/‬שימור‬

‫הנדון‪ :‬חרטה על בקשה לביטול פוליסת מס'____________‬

‫‪308762269‬‬ ‫‪ßÖÖíÖÕ ÕáÕ‬‬
‫________________‬ ‫מבוטח ראשי‪ :‬שם‪ _____________:‬ת‪.‬ז‪:.‬‬
‫‪014709653‬‬ ‫‪ßÖÖíÖÕ åàáÕ‬‬
‫________________‬ ‫שם‪ _____________:‬ת‪.‬ז‪:.‬‬ ‫מבוטח שני‪:‬‬

‫ילדים מעל ‪ :18‬שם‪ _____________:‬ת‪.‬ז‪________________ :.‬‬

‫ילדים מעל ‪ :18‬שם‪ _____________:‬ת‪.‬ז‪________________ :.‬‬

‫שלום רב‪,‬‬
‫אני‪/‬אנו מבקשים לחזור מבקשת ביטול פוליסה מס'_________________ מסוג ___________‬
‫בחברתכם באופן מיידי‪ ,‬ולשמור על רצף ביטוחי‪.‬‬

‫הערות‪/‬דגשים‪:‬‬

‫נא להעביר אישור טיפול למייל‪ _________________________________ :‬וגם לסוכן‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬

‫ילדים מעל ‪:18‬‬ ‫מבוטח שני‪:‬‬ ‫מבוטח ראשי‪:‬‬

‫שם מלא‪:‬‬ ‫‪ßÖÖíÖÕ åàáÕ‬‬ ‫שם מלא‪:‬‬ ‫‪ßÖÖíÖÕ ÕáÕ‬‬ ‫שם מלא‪:‬‬
‫מס' ת‪.‬ז‪:.‬‬ ‫‪014709653‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪:.‬‬ ‫‪308762269‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪:.‬‬

‫חתימה‪_______________:‬‬ ‫חתימה‪______________:‬‬ ‫חתימה‪______________:‬‬