‫לכבוד‬

‫חברת החשמל לישראל בע"מ‬

‫פקס מס'‪1-800-200-103 :‬‬

‫הנדון‪ :‬החלפת שם לקוח בנכס‬

‫מס' חוזה‪___________________ :‬‬
‫כתובת‪_____________________ :‬‬

‫אני‪/‬אנו החתום‪/‬החתומים מטה מבקשים לבצע החלפת שמות בחוזה הנ"ל כדלקמן‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‪____________________ :‬‬ ‫שם לקוח נכנס‪______________________ :‬‬

‫קריאת מונה‪________________ :‬‬ ‫מס' מונה‪_________________________ :‬‬

‫קריאת מונה‪________________ :‬‬ ‫מס' מונה‪_________________________ :‬‬

‫תאריך ליום החלפת השמות‪________________________ :‬‬

‫טלפון סלולרי‪_______________ :‬‬ ‫טלפון ‪__________________ :‬‬

‫כתובת למשלוח חשבונות‪_______________________ :‬‬

‫ייעוד המקום ‪ :‬מגורים ‪/‬עיסקי (הקף בעיגול)‬

‫ת‪.‬ז‪/.‬ח‪.‬פ‪__________________ :‬‬ ‫שם לקוח יוצא‪_____________________ :‬‬

‫כתובת הלקוח היוצא למשלוח החשבון הסופי‪______________________________ :‬‬

‫נא לצרף חוזה מכירה‪/‬שכירות‬ ‫‪‬‬

‫במידה ומדובר בחברה יש למלא את הפרטי הבאים‪:‬‬

‫איש קשר‪________ :‬‬
‫מורשה חתימה‪_____________________ :‬‬
‫מספר ת‪.‬ז של מורשה חתימה‪___________ :‬‬
‫טלפון של מורשה החתימה‪_____________:‬‬
‫כתובת של מורשה חתימה‪_____________:‬‬
‫מספר חברה‪____________________ :‬‬
‫מכתב מרשם החברות‬

‫_______________________‬ ‫_____________________‬
‫חתימת לקוח נכנס ‪ /‬חותמת חברה‬ ‫חתימת לקוח יוצא‬
‫לתשומת לבכם ההחלפה כרוכה בתשלום‪.‬‬