‫טופס מס' ‪2‬‬

‫טופס בקשה להחלפת צרכנים בנכס‬

‫בהתאם לכללי תאגידי מים וביוב‬
‫(אמות מידה והוראות בעניין הרמה‪ ,‬הטיב והאיכות של השירותים שעל חברה לתת לצרכנייה) תשע"א‪2011-‬‬

‫לידיעתך‪ ,‬חובה למלא את כל השדות ונדרשת חתימת שני הצרכנים ‪ :‬צרכן נוכחי וצרכן חדש‬
‫פרטי הנכס‬
‫מספר מד מים‪____________________ :‬‬ ‫מספר הנכס‪_______________________ :‬‬

‫כתובת הנכס‪_____________________ :‬‬ ‫סוג השימוש‪( :‬ביתי‪,‬מסחרי‪,‬בניה)_________‬

‫פרטי הפונה‬
‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫דוא"ל‬ ‫מס' טלפון‬ ‫ת‪.‬ז ‪/‬ח‪.‬פ‬ ‫שם הפונה‬

‫פרטי הצרכן הנוכחי‬

‫מספר זהות‪/‬מספר תאגיד‪:‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪/‬שם החברה‪:‬‬
‫כתובת דוא"ל‪:‬‬ ‫כתובת למשלוח דואר‪:‬‬
‫מספר טלפון נייד‪:‬‬ ‫מספר טלפון‪:‬‬

‫אני מצהיר בזה כי פיניתי את הנכס המוזכר לעיל ביום _______ וכי קריאת מד המים ביום הפינוי היתה ________‬
‫מ"ק; אני מבקש לרשום את הצרכן החדש שפרטיו רשומים להלן כצרכן בנכס‪ .‬ידוע לי כי מילוי טופס זה אינו מהווה‬
‫אישור על החלפת הצרכנים‪ ,‬וכי ביצוע החלפת הצרכנים מותנה בכך שאשלם את מלוא התשלומים בעד צריכת המים‬
‫והביוב בנכס עד למועד פינוי הנכס על ידי כאמור‪ .‬ידוע לי ‪,‬כי ככל שלא הוסדר התשלום‪ ,‬ביצוע ההחלפה מותנה בכך‬
‫שאשאיר בידי התאגיד פרטים מלאים להתקשרות עמי לצורך הסדרת החוב‪.‬‬

‫________________‬ ‫__________________‬
‫חתימת הצרכן הנוכחי‬ ‫תאריך‬

‫פרטי צרכן חדש‬

‫מספר זהות‪/‬מספר תאגיד‪:‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪/‬שם החברה‪:‬‬
‫כתובת דוא"ל‪:‬‬ ‫כתובת למשלוח דואר‪:‬‬
‫מספר טלפון נייד‪:‬‬ ‫מספר טלפון‪:‬‬
‫אני מצהיר בזה כי החל מיום ___________ אני מחזיק בנכס המוזכר לעיל ומאשר את קריאת המונה כפי שהצהיר‬
‫עליה הצרכן היוצא לעיל‪.‬‬

‫________________‬ ‫_______________‬
‫חתימת הצרכן החדש‬ ‫תאריך‬
‫מסמכים שיש לצרף לבקשה‪:‬‬
‫הסכם שכירות‪/‬מכירה‪/‬אחר חתום על ידי הצדדים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫צילומי תעודות זהות‪/‬תדפיס מרשם החברות‪/‬עמותות‪/‬שותפויות‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫מי כרמל בע"מ תאגיד המים והביוב של חיפה‬

‫‪1-800-100-104‬‬ ‫‪water@haifa.muni.il‬‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 4811‬חיפה ‪ 3104702‬פקס ‪04-8644529‬‬

‫‪ 10/17‬מספר לשימוש פנימי‬