‫‪2513/2‬‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬

‫במקור(‪)1‬‬ ‫הצהרה בדבר תשלום לתושב חוץ הפטור מניכוי ממס‬

‫לפי סעיף ‪ 170‬לפקודת מס הכנסה‬
‫(סמן‪/‬י ‪7‬׳ בריבוע המתאים)‬

‫טופס זה מיועד לסוגי התשלומים המפורטים בסעיף ‪ 2‬בלבד‪ ,‬לתושבי‬

‫מדינות עימם יש למדינת ישראל אמנה למניעת כפל מס כמפורט בסעיף ‪6‬‬

‫אני‪ ,‬הח״מ‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזאת כי התשלום‪ ,‬המפורט בטופס זה‪ ,‬אינו חייב בניכוי מס במקור בהתאם לסעיף ‪ 164‬לפקודת מס הכנסה‬
‫‪ .1‬פרטי המשלם‪/‬ת‬
‫מספר תיק ניכויים‬ ‫מספר זהות‪/‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫שם המשלם‪/‬ת‬

‫מספר טלפון נייד‬ ‫יישות‬

‫□ אחר ________________________‬ ‫□ שותפים‬ ‫□ יחיד‬ ‫□ חברה‬
‫שם הסניף‬ ‫מספר הסניף‬ ‫שם הבנק‬ ‫מספר חשבון הבנק‬
‫של המשלם‬

‫‪ .2‬פרטי תשלום‬
‫סוג התשלום(‪3‬א)‬ ‫קוד מטבע(‪)2‬‬ ‫סכום‬ ‫תאריך‬

‫‪ - 07‬השקעה בזכויות בשותפות המאוגדת בחו״ל‬
‫‪ - 08‬רכישת אופציות‬
‫‪ - 09‬תוספתמימושהמשולמת במימוש אופציות‬
‫סוג תשלום‬
‫בטופס זה ניתן לדווח אך ורק על סוגי התשלום המפורטים ברשימה זו‪.‬‬
‫סוגי תשלום אחרים ניתן להעביר במסלול המקובל ועפ“י ההנחיות המפורטות בהוראת ביצוע ‪. 34/93‬‬
‫‪ - 04‬מתן הלוואה לתושב חוץ‬ ‫‪ - 01‬השקעה במניות חבר בני אדם תושב חוץ‬
‫‪ - 05‬מתן הלוואת בעלים לחבר בני אדם תושב חוץ‬ ‫‪ - 02‬השקעה בנדל"ן בחו״ל‬
‫‪ - 06‬החזר קרן הלוואה ע״י חברה באישור רו״ח‬ ‫‪ - 03‬השקעה בנכסים אחרים בחו״ל (נכסים מוחשיים בלבד)‬

‫‪ .3‬פרטי המקבל‪/‬ת ופרטי החשבון‬

‫קיימים יחסים מיוחדים‬ ‫סוג המקבל‪/‬ת‬ ‫מספר יישות המקבל‪/‬ת(‪)4‬‬ ‫שם המקבל‪/‬ת‬
‫□ שותפות בין המשלם למקבל(‪)5‬‬ ‫□ חברה‬ ‫□ יחיד‬
‫□ לא‬ ‫□ כן‬ ‫□ אחר _____________‬ ‫‪1£0‬‬ ‫□‬
‫כתובת‬ ‫מדינת התושבות‬
‫של המקבל‪/‬ת(‪)6‬‬

‫מיקוד‬ ‫מדינה‬ ‫עיר‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‬

‫המדינה‬ ‫מספר הסניף‬ ‫שם הבנק‬ ‫מספר חשבון הבנק‬

‫אליו מועבר התשלום‬

‫‪ .4‬הצהרת המשלם‪/‬ת‬
‫אני מצהיר‪/‬ה בזאת שכל הפרטים שמסרתי בטופס זה‪ ,‬על כל חלקיו‪ ,‬הם מלאים ונכונים‪.‬‬ ‫א‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬ואני מסכים‪/‬ה כי המידע המצויין בטופס זה ובנספחיו יועברו על‪-‬ידי הבנק לרשות המסים‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬כי עלי לשמור את כל האסמכתאות הקשורות בהעברה(‪3‬ב)‪ ,‬לפי הוראות ניהול ספרים(‪.)7‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫ידוע לי כי במקרה של אי התאמה בין פרטי הבקשה לעיל לבין ההעברה שבוצעה בפועל‪ ,‬רשאי פקיד השומה לקבוע את‬ ‫ד‪.‬‬
‫ה׳׳א‪ ,‬אגף טכנולוגיותדיגיטליות ומידע (מעודכן ל‪) 1.2020 -‬‬

‫סכום המס שהיה צריך לנכות בהתאם לסעיף ‪ 164‬או ‪ 170‬לפקודת מס הכנסה‪.‬‬

‫חתימה‬ ‫שם המשלם‪/‬ת‬ ‫תאריך‬

‫‪ .5‬הצהרת הבנק (אין צורך במילוי סעיף זה אם הטופס מולא באופן מקוון)‬

‫מאשר‪/‬ת כי פרטי המשלם בסעיף ‪ 1‬לעיל מתאימים לפרטי חשבון בנק המשלם‬ ‫אני‬
‫שם הפקיד‪/‬ה‬

‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫מספר הסניף‬ ‫שם הסניף‬ ‫שם הבנק‬

‫‪2513/2‬‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬

‫‪ .6‬מדינת אמנה‬
‫בטופס זה ניתן לדווח אך ורק על סוגי התשלום כאמור‪ ,‬ולתושב במדינות אמנה כמפורט להלן‪.‬‬
‫מדינה שאינה נמצאת ברשימה זו‪ ,‬על המבקש‪/‬ת לפנות למסלול הדיווח המקובל בהתאם להוראת ביצוע ‪34/93‬‬
‫קוד שם‬ ‫קוד שם‬ ‫קוד שם‬ ‫קוד שם‬ ‫קוד שם‬
‫מדינה מדינה‬ ‫מדינה מדינה‬ ‫מדינה מדינה‬ ‫מדינה מדינה‬ ‫מדינה מדינה‬
‫צרפת‬ ‫‪39‬‬ ‫נורבגיה‬ ‫‪28‬‬ ‫הונגריה‬ ‫‪20‬‬ ‫בולגריה‬ ‫‪10‬‬ ‫אוזבקיסטן‬ ‫‪109‬‬
‫צ'כיה‬ ‫‪37‬‬ ‫סין‬ ‫‪29‬‬ ‫וייטנאם‬ ‫‪74‬‬ ‫בלגיה‬ ‫‪11‬‬ ‫אוסטריה‬ ‫‪1‬‬
‫קנדה‬ ‫‪40‬‬ ‫סינגפור‬ ‫‪30‬‬ ‫טורקיה‬ ‫‪22‬‬ ‫בלרוס‬ ‫‪128‬‬ ‫אוסטרליה‬ ‫‪2‬‬
‫קרואטיה‬ ‫‪87‬‬ ‫סלובניה‬ ‫‪52‬‬ ‫טייואן‬ ‫‪48‬‬ ‫ברזיל‬ ‫‪12‬‬ ‫אוקראינה‬ ‫‪61‬‬
‫רומניה‬ ‫‪42‬‬ ‫סלובקיה‬ ‫‪49‬‬ ‫יוון‬ ‫‪23‬‬ ‫גאורגיה‬ ‫‪103‬‬ ‫אזארביג׳ן‬ ‫‪116‬‬
‫רוסיה‬ ‫‪43‬‬ ‫ספרד‬ ‫‪31‬‬ ‫יפן‬ ‫‪24‬‬ ‫גרמניה‬ ‫‪15‬‬ ‫איטליה‬ ‫‪4‬‬
‫שוודיה‬ ‫‪44‬‬ ‫סרביה‬ ‫‪106‬‬ ‫לוקסמבורג‬ ‫‪26‬‬ ‫ג'מאיקה‬ ‫‪14‬‬ ‫אירלנד‬ ‫‪7‬‬
‫שוויץ‬ ‫‪45‬‬ ‫פולין‬ ‫‪33‬‬ ‫לטביה‬ ‫‪92‬‬ ‫דנמרק‬ ‫‪16‬‬ ‫אנגליה (בריטניה)‬ ‫‪8‬‬
‫תאילנד‬ ‫‪55‬‬ ‫פורטוגל‬ ‫‪72‬‬ ‫ליטא‬ ‫‪80‬‬ ‫דרום‪-‬אפריקה‬ ‫‪17‬‬ ‫אסטוניה‬ ‫‪82‬‬
‫פיליפינים‬ ‫‪34‬‬ ‫מולדביה‬ ‫‪125‬‬ ‫דרום קוריאה‬ ‫‪54‬‬ ‫ארה'ב‬ ‫‪9‬‬
‫פינלנד‬ ‫‪35‬‬ ‫מלטה‬ ‫‪86‬‬ ‫הודו‬ ‫‪64‬‬ ‫ארמניה‬ ‫‪91‬‬
‫פנמה‬ ‫‪36‬‬ ‫מקסיקו‬ ‫‪78‬‬ ‫הולנד‬ ‫‪18‬‬ ‫אתיופיה‬ ‫‪81‬‬

‫הסברים למילוי הטופס‬

‫כללי‬
‫טופס זה מיועד לכל אדם המשלם (להלן‪” :‬המשלם“) לתושב מדינה עימה יש למדינת ישראל אמנה למניעת כפל מס (להלן‪” :‬המקבל“) ומקבל התשלום‬
‫איננו בעל מוסד קבע בישראל‬
‫הטופס מיועד לסוגי העברות המפורטות על גבי הטופס בסעיף ‪ 2‬בלבד‪.‬‬
‫המשלם ישמור את כל המסמכים והתעוד הקשורים בתשלום כמפורט בסעיף (‪3‬ב) להלן‪ ,‬לפי הוראות ניהול ספרים ויציגם לרשות המסים אם יידרש לכך‪.‬‬
‫הטופס מהווה הצהרה על תשלום לתושב חוץ ובקשה להקטנת ניכוי המס במקור‪.‬‬
‫כאשר התשלום לחו״ל מתבצע באמצעות נאמן בעבור מספר נהנים‪ ,‬ימולא טופס אחד על‪-‬ידי הנאמן בשם כל הנהנים‪ ,‬ללא צורך בהחתמת כלל הנהנים‪.‬‬

‫(‪ )1‬סוג המסלול תשלום לתושב חוץ שאינו בגדר הכנסה בישראל ואינו חייב בניכוי מס במקור‪.‬‬

‫‪ - 36‬לירה‪ ,‬טורקיה‬
‫‪ - 42‬לאי‪ ,‬רומניה‬
‫‪ - 29‬פזטה‪ ,‬מקסיקו‬
‫‪ - 38‬רובל‪ ,‬רוסיה‬
‫‪ - 32‬זלוטין‪ ,‬פולין‬
‫‪ - 30‬באט‪ ,‬תאילנד‬
‫(‪3‬ב) סוג המסמך לשמירה ותיעוד אצל המשלם‪/‬ת‬
‫(*) בהעברות של החזר קרן הלוואה ע״י חברה‪ ,‬יקבל המשלם אישור מרו״ח שהתשלום מהווה תשלום על חשבון קרן הלוואה‪.‬‬
‫(‪ )2‬קוד מטבע ‪ -‬יש לציין את קוד המטבע‪ ,‬על פי הרשימה להלן‪:‬‬
‫‪ - 09‬כתר‪ ,‬נורבגיה‬ ‫‪ - 12‬דולר‪ ,‬קנדה‬ ‫‪ - 01‬דולר‪ ,‬ארה״ב‬
‫‪ - 14‬רנד‪ ,‬דרום‪-‬אפריקה‬ ‫‪ - 13‬דולר‪ ,‬אוסטרליה‬ ‫‪ - 20‬אירו ‪ ,)1:111-01‬האיחוד המוניטרי האירופי‬
‫‪ - 23‬לירה‪ ,‬מצרים‬ ‫‪ - 21‬דולר‪ ,‬ניו‪-‬זילנד‬ ‫‪ - 03‬לירה סטרלינג‪ ,‬בריטניה‬
‫‪ - 39‬יואן‪ ,‬סין‬ ‫‪ - 22‬דולר‪ ,‬סינגפור‬ ‫‪ - 24‬שקל חדש‪ ,‬ישראל‬
‫‪ - 34‬פורינט‪ ,‬הונגריה‬ ‫‪ - 10‬כתר‪ ,‬דנמרק‬ ‫‪ - 05‬ין‪ ,‬יפן‬
‫‪ - 35‬קרונה‪ ,‬צ׳כיה‬ ‫‪ - 08‬כתר‪ ,‬שוודיה‬ ‫‪ - 07‬פרנק‪ ,‬שוויץ‬
‫סוג התשלום ‪ -‬יש לציין את קוד התשלום עפ״י הרשימה להלן‪:‬‬ ‫(‪)3‬‬
‫(‪3‬א)סוג התשלום‬
‫חוזה ומסמך התאגדות החברה‬ ‫‪ - 01‬השקעה במניות חבר בני אדם תושב חוץ_________‬
‫חוזה רכישה‬ ‫‪ - 02‬השקעה בנדל"ן בחו״ל ___________________‬
‫חוזה רכישה וחשבונית‬ ‫‪ - 03‬השקעה בנכסים אחרים בחו״ל (נכסים מוחשיים בלבד)‬
‫הסכם הלוואה‬ ‫‪ - 04‬מתן הלוואה לתושב חוץ __________________‬
‫הסכם הלוואה‬
‫‪ - 05‬מתן הלוואת בעלים לחבר בני אדם תושב חוץ ______‬
‫________הלוואה ואישור רו״ח(*)‬
‫הסכם‬ ‫‪ - 06‬החזר קרן הלוואה ע״י חברה באישור רו״ח‬
‫הסכם שותפות‬
‫‪ - 07‬השקעה בזכויות בשותפות המאוגדת בחו״ל _______‬
‫חוזה רכישה‬
‫_______________________‬ ‫‪ - 08‬רכישת אופציות‬
‫חוזה‬
‫_______רכישה‬ ‫‪ - 09‬תוספת מימוש המשולמת במימוש אופציות‬

‫(‪ )4‬סוג מספר מזהה של ‪-‬‬

‫המקבל במדינת תושבותו‪ :‬מספר זהות‪ ,‬מספר דרכון‪ ,‬מספר רישום לתאגיד וכיו״ב (ככל וקיים)‪.‬‬
‫המקבל בישראל‪ :‬מספר זהות‪ ,‬מספר דרכון‪ ,‬מספר רישום לתאגיד וכיו״ב‪.‬‬

‫(‪ )5‬יחסים מיוחדים‪ :‬לרבות יחסים שבין אדם לקרובו וכן שליטה של צד אחד לעסקה במשנהו‪ ,‬או שליטה של אדם אחד בצדדים לעסקה‪ ,‬במישרין או‬
‫בעקיפין‪ ,‬לבד או יחד עם אחר (כמפורט בסעיף ‪ 85‬א לפקודה)‪.‬‬

‫ככל שידוע למשלם‪.‬‬ ‫(‪)6‬‬

‫במשך ‪ 7‬שנים מתום שנת המס שאליה היא מתייחסת‪ ,‬או במשך שש שנים מיום הגשת הדוח על הכנסה לאותה שנת מס‪ ,‬הכל לפי המאוחר‪.‬‬ ‫(‪)7‬‬
 ‫‪2513/3‬‬

‫החזר קרן הלוואה ע״י חברה לתושב חוץ‬

‫נספח לטופס ‪2513/2‬‬

‫בהתאם להוראות טופס ‪ 2513/2‬של רשות המסים בדבר העברת תשלום לתושב חוץ המהווה החזר קרן הלוואה ע״י חברה‪,‬‬
‫הריני להצהיר כדלקמן‪:‬‬

‫‪ .1‬פרטי החברה המשלמת‬

‫משרד פקיד השומה‬
‫בו מתנהל‬ ‫מספר תיק ניכויים‬ ‫מספר ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫שם החברה‬
‫תיק החברה‬

‫‪ .2‬פרטי ההלוואה‬
‫סכום ההחזר של קרן‬ ‫תנאי ההלוואה‬ ‫סך קרן ההלוואה שנלקחה תאריך לקיחת ההלוואה‬
‫בגינו מתבקש אישור זה‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫סכום החזר הקרן מבוסס על לוח סילוקין המצורף להצהרה זו‪.‬‬

‫חתימה‬ ‫תפקיד‬ ‫שם‬ ‫תאריך‬

‫אישור רו״ח להעברת החזר קרן הלוואה ע״י חברה לתושב חוץ‬

‫הופיע‪/‬ה בפני‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ ,‬מאשר‪/‬ת בזאת כי ביום‬ ‫אני הח״מ‪ ,‬רואה‪/‬ת חשבון‬

‫מספר ח‪.‬פ‬ ‫מחברת‬ ‫שם‬

‫עבור החזר קרן ההלוואה‪ ,‬עפ״י האמור בלוח הסילוקין‬ ‫וחתם‪/‬ה בפני כי הוא‪/‬היא מעביר‪/‬ה סכום של‬
‫ע״נ‪ ,‬החטיבה לארגון ומערכות מידע (מעודכן ל‪-‬‬

‫המצורף לאישור זה‪.‬‬

‫אישור זה ניתן לצרכי הגשת טופס הצהרה שמספרו ‪.2513/2‬‬

‫‪)6.2018‬‬

‫חותמת‬ ‫חתימה‬ ‫שם‬ ‫תאריך‬