‫טופס הגשת תביעה בגין עיכוב בנסיעה‬

‫עם קבלת טופס זה‪ ,‬אין החברה מקבלת על עצמה כל התחייבות שהיא‪.‬‬

‫פרטי בעל הפוליסה‬

‫מס' תביעה‬ ‫בעל הפוליסה‬ ‫פוליסה מס'‬

‫פרטי התובע‬

‫מס׳ ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫טל׳ נוסף‬ ‫טל׳ נייד‬ ‫תאריך לידה‬

‫כתובת מגורים‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם היו נלווים נוספים לנסיעתך המבוטחים ב ‪? AIG‬‬

‫במידה וכן‪ ,‬יש לציין שמותיהם ומספרי ת"ז‬

‫הצהרה על ביטוח נוסף‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם הינך מחזיק כרטיס אשראי בינלאומי בתוקף?‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם ברשותך פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל נוספת?‬

‫מספר פוליסה‬ ‫במידה וכן‪ ,‬יש לציין באיזו חברה‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם הגשת או בכוונתך להגיש תביעה בגין אירוע זה לחברת הביטוח?‬

‫במידה וכן‪ ,‬יש לציין שם החברה ותאריך הדיווח‬

‫פרטי הארוע‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם הטיסה שעוכבה הינה טיסה סדירה?‬

‫השעה המקורית‬ ‫‪0003/099/2016‬‬ ‫התאריך המקורי ליום הנסיעה‬

‫השעה בפועל‬ ‫‪0003/099/2016‬‬ ‫התאריך בפועל בו יצאה הנסיעה‬

‫בכדי שנוכל לטפל במהירות וביעילות‪ ,‬נא לציין מס' התביעה‪ ,‬מס' התובע ושם התובע בכל פנייה‪.‬‬
‫טופס הגשת תביעה בגין עיכוב בנסיעהשת תביעה בגין עיכוב בנסיעה | עמוד ‪1/2‬‬
 ‫תיאור הארוע‬

‫חברת תעופה‪:‬‬

‫שם החברה‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם הוגשה תביעה לחברת התעופה?‬

‫סכום הפיצוי‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם קיבלת פיצוי מחברת התעופה?‬

‫פרטי חשבון בנק של התובע )לצורך העברה בנקאית ובמידה והתביעה תוכר(‪:‬‬

‫בנק‬ ‫שם בעל החשבון‬

‫מס‘ חשבון‬ ‫מס‘ סניף‬

‫הצהרה‪:‬‬
‫הנני מצהיר בזאת כי כל הפרטים דלעיל הינם נכונים ואמיתיים ולא הסתרתי מהחברה אינפורמציה כלשהי ביחס לתביעה הנ"ל‪.‬‬

‫חתימה‬ ‫שם מלא‬ ‫תאריך‬

‫בכדי שנוכל לטפל במהירות וביעילות‪ ,‬נא לציין מס' התביעה‪ ,‬מס' התובע ושם התובע בכל פנייה‪.‬‬
‫טופס הגשת תביעה בגין עיכוב בנסיעה | עמוד ‪2/2‬‬