‫‪1/2‬‬

‫תאריך הפקה‪06.11.2023 :‬‬

‫בקשה לקבלת רישיון רכב זמני‬

‫משרד התחבורה ‪ -‬אגף הרישוי‬
‫מספר בקשה‪6719929 :‬‬

‫פרטים אישיים‬
‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות )כולל ספרת ביקורת(‬

‫אני‬ ‫אבריל‬ ‫‪017036575‬‬

‫פרטי התקשרות‬
‫טלפון נוסף‬ ‫טלפון ראשי‬

‫‪052-4757765‬‬

‫דואר אלקטרוני‬

‫‪Vaserman3@gmail.com‬‬

‫אימות דואר אלקטרוני‬

‫‪Vaserman3@gmail.com‬‬

‫הריני נותן הסכמתי מרצון לעשות שימוש בפרטי ההתקשרות המעודכנים שנמסרו על ידי לכל התקשרות נוספת של משרד התחבורה עימי‪.‬‬

‫פרטי הבקשה‬
‫סוג הפונה‬
‫מיבא רכב אישי‬

‫יצרן רכב ישראלי )בונה מרכב(‬

‫בעל רכב שרישיונו פג ומבקש לבצע מבחן רישוי שנתי‬

‫מחוז‬

‫מחוז תל אביב והמרכז‬

‫מספר רכב‬

‫‪7301332‬‬

‫נתונים נוספים‬
‫פירוט הצורך‬
‫‪Ddcf‬‬

‫הצהרה‬
‫ידוע לי שהרישיון הזמני יהיה בתוקף רק כאשר ישנה תעודת ביטוח תקפה ואגרת הרישיון הזמני משולמת‬

‫ידוע לי שהרישיון רכב הזמני תקף ל ‪ 48‬שעות בלבד‪.‬‬

 ‫‪2/2‬‬
‫סימון תיבה זו מהווה הצהרה לכך שקראתי והבנתי את הכתוב לעיל‪ ,‬וכל הפרטים שציינתי נכונים‪ .‬ידוע לי כי ככל שיסתבר שתוכן הצהרתי אינו‬
‫אמת‪ ,‬אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק‬

‫הטופס מיועד לשני המינים כאחד‪ ,‬אך לעיתים מנוסח בלשון זכר או נקבה‪.‬‬

‫טופס זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות‪.‬‬