‫‪1/9‬‬

‫תאריך הפקה‪26.10.2023 :‬‬

‫בקשה לקבלת רישיון כלי ירייה פרטי‬

‫המשרד לביטחון לאומי ‪ -‬האגף לרישוי כלי ירייה‬
‫מספר בקשה‪840722 :‬‬

‫פרטים אישיים‬
‫מטרת מילוי הטופס‬
‫חדש‬

‫הוספת כלי‬

‫שינוי ייעוד‬

‫שינוי תבחין‬

‫פרטי מבקש‪/‬מבקשת‬
‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות )כולל ספרת ביקורת(‬

‫רפאל‬ ‫נוימן‬ ‫‪022446314‬‬

‫תאריך עלייה‬ ‫שם האב‬

‫‪DD/MM/YYYY‬‬ ‫אהרן‬

‫תאריך לידה‬ ‫סוג תאריך לידה‬

‫‪15/07/1966‬‬ ‫שנה ‪ /‬חודש ‪ /‬יום‬

‫כתובת למשלוח דואר‬

‫מספר בית‬ ‫רחוב‬ ‫יישוב‬

‫‪6‬‬ ‫שאול‬ ‫חיפה‬

‫תא דואר‬ ‫מיקוד לאיתור המיקוד‬ ‫מספר דירה‬

‫‪3269206‬‬

‫פקס‬ ‫טלפון נייח‬ ‫טלפון נייד‬

‫‪04-8326006‬‬ ‫‪050-2028433‬‬

‫דואר אלקטרוני‬

‫‪rafi_newman@hotmail.com‬‬

‫ידוע לי כי אקבל הודעות דואר אלקטרוני ו‪/‬או הודעות טקסט בהתאם לפרטים שהוזנו בטופס זה‬

‫פרטים נוספים‬
‫הנני מועסק היום‬

‫מקום העבודה‬
 ‫‪2/9‬‬
‫כתובת הארגון‬ ‫שם הארגון‪/‬חברה‬

‫אי דרייב טק‬

‫משלח יד‬ ‫תאריך תחילת עבודה‬

‫מהנדס מחשבים‬ ‫‪01/12/2003‬‬

‫פקס‬ ‫טלפון‬

‫‪077-7700460‬‬

‫שירות בכוחות הביטחון‪ /‬שירות לאומי ‪/‬אזרחי‬

‫שירות צבאי‪ /‬לאומי‬
‫שירות בכוחות הביטחון‬

‫שירות לאומי )שנתיים לפחות(‬

‫שירות אזרחי )שנתיים לפחות(‬

‫שירות בכוחות הביטחון‬

‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬ ‫שירות‬

‫‪01/11/1987‬‬ ‫‪06/11/1984‬‬ ‫שירות בצה"ל‬

‫סוג שירות‬ ‫מספר אישי‬ ‫דרגה‬

‫סדיר‬ ‫‪4317108‬‬ ‫רב סמל )רס"ל(‬

‫שירות לאומי)שנתיים לפחות(‬

‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬

‫הצהרה‬
‫* אני מצהיר בזה‪ ,‬כי הנני מוותר על סודיות רפואית ואינני מתנגד להעברת פרטים אודות מצב בריאותי לפקיד הרישוי או מי מטעמו ככל שהדבר נוגע‬
‫לבקשה זו‪.‬‬
‫מובא בזאת לידיעתי כי לצורך טיפול בבקשה‪ ,‬יפנה פקיד הרישוי לקבלת המלצת המשטרה‪ ,‬אשר תינתן בהתייחס למידע פלילי )מרשם פלילי‬
‫ורישומים משטרתיים אחרים( המצויים ברשותה‪ ,‬ככל הנוגעים לבקשה‪.‬‬
‫* מאשר שפרטי יועברו לרשות המוסמכת בדבר הכללתי ברשימת הספורטאים לרבות ביטול הכללתי ברשימה )מיועד לספורטאים בלבד(‪.‬‬
‫* מאשר שפרטי יועברו לרשות המוסמכת בדבר הכללתי ברשימת הציידים לרבות ביטול הכללתי ברשימה )מיועד לציידים בלבד(‪.‬‬
‫* כרטיס הרישיון מחייב לשאת את תמונת בעליו‪ ,‬לצורך שילוב תמונה ברישיון תצולם במטווח‪ .‬עלייך להתארגן בהתאם‪.‬‬
‫* ידוע לי כי אקבל הודעות דואר אלקטרוני או הודעות טקסט בהתאם לפרטים שהוזנו בטופס זה‪.‬‬
‫* אני מאשר שנתוני האישיים יובאו לידיעת מרכז שירות ומידע עבור האגף לרישוי כלי ירייה‪.‬‬

‫הנני מצהיר‪/‬מצהירה על כל הכתוב לעיל‬

‫תבחינים ומסמכים‬
‫הנחיות לצירוף מסמכים‬
‫• ניתן לצרף רק קובצי תמונה )‪ (jpeg, jpg, tif, gif‬וקבצים בפורמט ‪PDF‬‬
‫• סך כל הצרופות בטופס לא יעלה על ‪20MB‬‬
 ‫‪3/9‬‬
‫חלק‪/‬אביזר‬ ‫סוג כלי הירייה שבדעתי לרכוש‬ ‫התבחין בגינו נדרש הרישיון‬

‫אקדח‬ ‫שירות בכוחות הביטחון‬

‫צילום תעודת מילואים או שירות לאומי‬ ‫צילום תעודת זהות וספח‬

‫‪No file chosen MILUIM.pdf‬‬ ‫‪No file chosen‬‬ ‫‪TZ1.jpg‬‬

‫יש ללחוץ על מנת להוריד את הקובץ‪ ,‬למלא ולצרף‬

‫הצהרת בריאות‬
‫‪No file chosen‬‬ ‫‪BRIUT.pdf‬‬

‫בעלי ידע והכשרה קודמים בתפעול אקדח שיציגו אסמכתא על כך בפני פקיד רישוי יוכלו לעבור הכשרה מקוצרת כמפורט בתקנת ההכשרות‬

‫הטופס מיועד לשני המינים כאחד‪ ,‬אך לעיתים מנוסח בלשון זכר או נקבה‪.‬‬

‫טופס זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות‪.‬‬

 ‫‪4/9‬‬
‫‪MILUIM.pdf‬‬

‫לישראל‬ ‫ההגנה‬ ‫צבא‬

‫הציבור‬ ‫פניות‬ ‫קצינת‬
‫‪02099‬‬ ‫ד"צ‬
‫‪1111‬‬ ‫טלפון‪:‬‬
‫התשפ"ד‬ ‫בתשרי‬ ‫כ"ז‬
‫‪2023‬‬ ‫באוקטובר‬ ‫‪12‬‬ ‫לכל מאן דבעי‬

‫הנדון‪ :‬אישור על חובת שירות מילואים‬

‫‪ .1‬הריני לאשר כי‬

‫‪022446314‬‬ ‫רפאל‬ ‫נוימן‬ ‫רס"ל‬ ‫‪4317108‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫דרגה‬ ‫מספר אישי‬

‫נמנה על כוחות המילואים בתאריכים‪:‬‬

‫תאריך סיום‬ ‫תאריך תחילה‬

‫‪21/01/2007‬‬ ‫‪02/11/1987‬‬

‫עפ"י חוק שירות בטחון ]נוסח משולב[ התשמ"ו ‪ ,1986 -‬המטיל את חובת השירות על כל אזרח או תושב‬
‫קבע של מדינת ישראל‪.‬‬
‫‪ .2‬אי התייצבות של נוימן רפאל לשירות בהתאם לחוק האמור לעיל‪ ,‬היתה גורמת להעמדה לדין ולהענשה‪.‬‬

‫‪ .3‬הערה‪ :‬מסמך זה מתייחס לשירות מילואים בלבד‪ .‬המסמך איננו מתייחס לסוגי שירות אחרים‪ ,‬ואין להבין‬
‫או ללמוד ממנו‪ ,‬כי האדם נשוא מסמך זה שירת שירת שירות מילואים בלבד‪ ,‬וכי לא שירת שירות חובה או‬
‫שלא שירת שירות קבע וולונטרי בצה"ל‪ .‬המעוניין לברר אם האדם נשוא מסמך זה שירת שירות חובה או‬
‫שירות קבע בצה"ל‪ ,‬רשאי לבקשו להמציא אישור על שירות חובה או קבע‪ ,‬בהתאמה‪ ,‬בו נכתב אם מבקש‬
‫האישור שירת שירות חובה או שירות קבע אם לאו‪.‬‬

‫‪ .4‬בהתאם לחוק שירות ביטחון ]נוסח משולב[‪ ,‬התשמ"ו ‪ ,1986 -‬אדם נמנה עם כוחות המילואים עד‬
‫הגיעו לגיל הקבוע‬
‫בחוק‪ ,‬וניתן לזמנו לבצע שירות מילואים‪ .‬אישור זה מעיד על התקופה שבה נמנה אדם עם כוחות‬

‫‪ .5‬אישור זה נכון ליום הוצאתו‪.‬‬

‫*האישור מנוסח בלשון זכר אולם מיועד לשני המינים‬

 ‫‪5/9‬‬

‫סגן אלוף‬ ‫גל כהנר‪,‬‬

‫הציבור‬ ‫פניות‬ ‫קצינת‬
 6/9
TZ1.jpg
 ‫‪7/9‬‬
‫‪KURSIM.pdf‬‬

‫לישראל‬ ‫ההגנה‬ ‫צבא‬

‫הציבור‬ ‫פניות‬ ‫קצינת‬
‫‪02099‬‬ ‫ד"צ‬
‫‪1111‬‬ ‫טלפון‪:‬‬
‫התשפ"ד‬ ‫בתשרי‬ ‫כ"ז‬
‫‪2023‬‬ ‫באוקטובר‬ ‫‪12‬‬ ‫לכל מאן דבעי‬

‫הנדון‪ :‬אישור על קורסים והשתלמויות‬

‫‪ .1‬הריני לאשר כי‬

‫‪022446314‬‬ ‫רפאל‬ ‫נוימן‬ ‫רס"ל‬ ‫‪4317108‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫דרגה‬ ‫מספר אישי‬

‫עבר במהלך שירותו הצבאי את הקורסים הבאים‪:‬‬

‫ת‪ .‬סיום‬ ‫ת‪ .‬תחילה‬ ‫שם קורס‬

‫‪18/09/1986‬‬ ‫‪11/09/1986‬‬ ‫חבלן‬
‫‪18/07/1986‬‬ ‫‪25/05/1986‬‬ ‫חבלן‬
‫‪12/05/1986‬‬ ‫‪23/02/1986‬‬ ‫משקי חהנ‬
‫‪22/11/1985‬‬ ‫‪03/11/1985‬‬ ‫קצ‪ .‬אג"מ הכנ"ה‬
‫‪24/10/1985‬‬ ‫‪05/08/1985‬‬ ‫מכים חיר רובאי ‪7‬‬
‫‪07/06/1985‬‬ ‫‪28/04/1985‬‬ ‫פלס‬
‫‪20/03/1985‬‬ ‫‪17/02/1985‬‬ ‫פלס‬
‫‪15/02/1985‬‬ ‫‪18/11/1984‬‬ ‫רובאי‬

‫‪ .2‬החייל לא עבר השתלמויות במהלך שירותו הצבאי‪.‬‬

‫‪ .3‬החייל הוסמך לרמת רובאות ‪.07‬‬

‫‪ .4‬אישור זה נכון ליום הוצאתו‪.‬‬

‫*האישור מנוסח בלשון זכר אולם מיועד לשני המינים‬

 ‫‪8/9‬‬

‫סגן אלוף‬ ‫גל כהנר‪,‬‬

‫הציבור‬ ‫פניות‬ ‫קצינת‬

‫*האישור מנוסח בלשון זכר אולם מיועד לשני המינים‬

9/9