‫סניף בית שמש‬ ‫תיגבור‬ ‫אל הועדה המקומית‬

‫טלפון ‪077-2370800‬‬ ‫בית שמש‬

‫דו"ח מעקב יומי לחודש‬

‫סמך מקצועי‬

‫‪8/2023‬‬ ‫רווחה‬
‫קופ"ח כללית‬
‫עו"ס‪/‬מדריך‬ ‫קופ"ח לאומית‬
‫פרטי המטפל‪/‬ת‬ ‫פרטי הזכאי‪/‬ת‬ ‫קופ"ח מכבי‬
‫פרטי‬
‫פנסיונר‪/‬ית‬ ‫בשכר‪212047872 :‬‬ ‫‪27462‬‬ ‫מספר‬ ‫‪1898‬‬ ‫מרכז יום‬
‫]לא[‬ ‫זדה נהר יוסי‬ ‫שם‬ ‫מור יוסף יוסף‬ ‫קנ"ש‬
‫‪21204787‬‬ ‫מס' זהות‬ ‫אחר‬
‫התחלת שיבוץ‬ ‫‪07981784‬‬
‫‪12/05/2022‬‬ ‫האלה ‪5‬‬ ‫רחוב‬ ‫האלה ‪5‬‬ ‫הסיבה לאי מתן שרות‬

‫סיום שיבוץ‬ ‫בית שמש‬ ‫עיר‪/‬ישוב‬ ‫בית שמש‬ ‫‪ .1‬השרות החל‬

‫באמצע החודש‬
‫אין ת‪.‬סיום‬ ‫;‪53-6999919‬‬ ‫טלפון‬ ‫‪54-5252883‬‬ ‫‪ .2‬המטפל הפסיק‬
‫סיום הזמנה‬ ‫באמצע החודש‬
‫שבת‬ ‫שישי‬ ‫חמישי‬ ‫רביעי‬ ‫שלישי‬ ‫שני‬ ‫ראשון‬ ‫‪ .3‬פטירה‬
‫‪31/12/2099‬‬
‫‪08:00‬‬ ‫‪08:00‬‬ ‫‪08:00‬‬ ‫מ‪-‬שעה‬ ‫‪ .4‬אישפוז‬
‫קרוב משפחה‬ ‫‪ .5‬העדרות הזכאי‪/‬ת‬
‫‪13:00‬‬ ‫‪12:00‬‬ ‫‪12:00‬‬ ‫עד‬
‫מהבית‬
‫כן‬ ‫סה"כ‬ ‫מ‪-‬שעה‬ ‫‪ .6‬אחר‬
‫מכסימום לחודש‪:‬‬ ‫שעות‬ ‫עד‬ ‫סה"כ שעות לשבוע הראשון‪:‬‬

‫‪13.00‬‬ ‫‪5.00‬‬ ‫‪4.00‬‬ ‫‪4.00‬‬ ‫סה"כ‪:‬‬

‫חתימה שבועית‬ ‫חתימת המטפל‪/‬ת‬ ‫סה"כ שעות‬ ‫יציאה‬ ‫כניסה‬ ‫יציאה‬ ‫כניסה‬ ‫חג‬ ‫יום‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫שלישי‬
‫רביעי‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪AN‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪13 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫חמישי‬
‫שישי‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx‬שבוע ‪** 1‬‬ ‫שבת‬ ‫‪5‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ראשון‬
‫שני‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫שלישי‬
‫רביעי‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪AN‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪13 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫חמישי‬
‫שישי‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx‬שבוע ‪** 2‬‬ ‫שבת‬ ‫‪12‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬
‫ראשון‬
‫שני‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫שלישי‬
‫רביעי‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪AN‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪13 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫חמישי‬
‫שישי‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx‬שבוע ‪** 3‬‬ ‫שבת‬ ‫‪19‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ראשון‬
‫שני‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫שלישי‬
‫רביעי‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫‪AN‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪13 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫חמישי‬
‫שישי‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx‬שבוע ‪** 4‬‬ ‫שבת‬ ‫‪26‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ראשון‬
‫שני‬
‫‪27‬‬
‫‪28‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫שלישי‬
‫רביעי‬
‫‪29‬‬
‫‪30‬‬
‫‪AN‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪13 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫חמישי‬ ‫‪31‬‬
‫חופשי‪/‬חודשי‬ ‫נסיעות‪:‬‬
‫‪56‬‬ ‫סה"כ שעות‪:‬‬ ‫הערות נותן השרותים‬

‫אישור נותן השרות‬ ‫הצהרת המטפל‪/‬ת לגבי קרבת משפחה למטופל‪/‬ת‬ ‫אישור המטפל‪/‬ת‬ ‫בן‪/‬בת משפחה‬
‫הנני מצהיר כי אין קרבת משפחה כלשהיא‬ ‫אם החותם אינו‪/‬אינה‬
‫זדה נהר יוסי‬ ‫המטופל‪/‬ת בעצמו‪/‬ה‬
‫חתימת המטפל‪/‬ת‬ ‫ביני ובין המטופל‪/‬ת לגביו מלאתי יומן עבודה זה‬
‫שם נותן השרותים‬
‫הודעתי לנותן השרותים על קרבה למטופל‪/‬ת‬ ‫שם‬
‫חתימת המטפל‪/‬ת‬ ‫ומלאתי הצהרה על סוג הקרבה‬ ‫שם‬
‫חתימת נותן השרותים‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה שאני לא עובד‪/‬ת בחברת סיעוד‬ ‫חתימה‬
‫חתימת המטפל‪/‬ת‬ ‫אחרת‬
‫הנני מצהיר‪/‬ה שאני עובד‪/‬ת בחברת סיעוד‬
‫תאריך‬ ‫חתימת המטפל‪/‬ת‬ ‫אחרת‪ ,‬מצ"ב אישור על שעות עבודתי‬ ‫תאריך‬ ‫קרבה לזכאי‪/‬ת‬
 ‫סניף בית שמש‬ ‫תיגבור‬ ‫אל הועדה המקומית‬
‫טלפון ‪077-2370800‬‬ ‫בית שמש‬

‫דו"ח מעקב יומי לחודש‬

‫סמך מקצועי‬

‫‪9/2023‬‬ ‫רווחה‬
‫קופ"ח כללית‬
‫עו"ס‪/‬מדריך‬ ‫קופ"ח לאומית‬
‫פרטי המטפל‪/‬ת‬ ‫פרטי הזכאי‪/‬ת‬ ‫קופ"ח מכבי‬
‫פרטי‬
‫פנסיונר‪/‬ית‬ ‫בשכר‪212047872 :‬‬ ‫‪27462‬‬ ‫מספר‬ ‫‪1898‬‬ ‫מרכז יום‬
‫]לא[‬ ‫זדה נהר יוסי‬ ‫שם‬ ‫מור יוסף יוסף‬ ‫קנ"ש‬
‫‪21204787‬‬ ‫מס' זהות‬ ‫אחר‬
‫התחלת שיבוץ‬ ‫‪07981784‬‬
‫‪12/05/2022‬‬ ‫האלה ‪5‬‬ ‫רחוב‬ ‫האלה ‪5‬‬ ‫הסיבה לאי מתן שרות‬

‫סיום שיבוץ‬ ‫בית שמש‬ ‫עיר‪/‬ישוב‬ ‫בית שמש‬ ‫‪ .1‬השרות החל‬

‫באמצע החודש‬
‫אין ת‪.‬סיום‬ ‫;‪53-6999919‬‬ ‫טלפון‬ ‫‪54-5252883‬‬ ‫‪ .2‬המטפל הפסיק‬
‫סיום הזמנה‬ ‫באמצע החודש‬
‫שבת‬ ‫שישי‬ ‫חמישי‬ ‫רביעי‬ ‫שלישי‬ ‫שני‬ ‫ראשון‬ ‫‪ .3‬פטירה‬
‫‪31/12/2099‬‬
‫‪08:00‬‬ ‫‪08:00‬‬ ‫‪08:00‬‬ ‫מ‪-‬שעה‬ ‫‪ .4‬אישפוז‬
‫קרוב משפחה‬ ‫‪ .5‬העדרות הזכאי‪/‬ת‬
‫‪13:00‬‬ ‫‪12:00‬‬ ‫‪12:00‬‬ ‫עד‬
‫מהבית‬
‫כן‬ ‫סה"כ‬ ‫מ‪-‬שעה‬ ‫‪ .6‬אחר‬
‫מכסימום לחודש‪:‬‬ ‫שעות‬ ‫עד‬ ‫סה"כ שעות לשבוע הראשון‪:‬‬

‫‪13.00‬‬ ‫‪5.00‬‬ ‫‪4.00‬‬ ‫‪4.00‬‬ ‫סה"כ‪:‬‬

‫חתימה שבועית‬ ‫חתימת המטפל‪/‬ת‬ ‫סה"כ שעות‬ ‫יציאה‬ ‫כניסה‬ ‫יציאה‬ ‫כניסה‬ ‫חג‬ ‫יום‬
‫שישי‬ ‫‪1‬‬
‫‪ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx‬שבוע ‪** 1‬‬ ‫שבת‬ ‫‪2‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ראשון‬
‫שני‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫שלישי‬
‫רביעי‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪AN‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪13 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫חמישי‬
‫שישי‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx‬שבוע ‪** 2‬‬ ‫שבת‬ ‫‪9‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬
‫ראשון‬
‫שני‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬
‫שלישי‬
‫רביעי‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪AN‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪13 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫חמישי‬
‫שישי‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx‬שבוע ‪** 3‬‬ ‫שבת‬ ‫‪16‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫*חג*‬
‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ראשון‬
‫שני‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫שלישי‬
‫רביעי‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪AN‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪13 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫חמישי‬
‫שישי‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx‬שבוע ‪** 4‬‬ ‫שבת‬ ‫‪23‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫*חג*‬
‫ראשון‬
‫שני‬
‫‪24‬‬
‫‪25‬‬
‫‪DI‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫שלישי‬
‫רביעי‬
‫‪26‬‬
‫‪27‬‬
‫חמישי‬ ‫‪28‬‬
‫‪AN‬‬ ‫‪S‬‬ ‫‪13 00‬‬ ‫‪8‬‬ ‫שישי‬ ‫‪29‬‬
‫‪ xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx‬שבוע ‪** 5‬‬ ‫שבת‬ ‫‪30‬‬
‫*******************************************************************************************‬
‫חופשי‪/‬חודשי‬
‫‪4‬‬ ‫נסיעות‪:‬‬
‫‪56‬‬ ‫סה"כ שעות‪:‬‬ ‫הערות נותן השרותים‬

‫אישור נותן השרות‬ ‫הצהרת המטפל‪/‬ת לגבי קרבת משפחה למטופל‪/‬ת‬ ‫אישור המטפל‪/‬ת‬ ‫בן‪/‬בת משפחה‬
‫הנני מצהיר כי אין קרבת משפחה כלשהיא‬ ‫אם החותם אינו‪/‬אינה‬
‫זדה נהר יוסי‬ ‫המטופל‪/‬ת בעצמו‪/‬ה‬
‫חתימת המטפל‪/‬ת‬ ‫ביני ובין המטופל‪/‬ת לגביו מלאתי יומן עבודה זה‬
‫שם נותן השרותים‬
‫הודעתי לנותן השרותים על קרבה למטופל‪/‬ת‬ ‫שם‬
‫חתימת המטפל‪/‬ת‬ ‫ומלאתי הצהרה על סוג הקרבה‬ ‫שם‬
‫חתימת נותן השרותים‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה שאני לא עובד‪/‬ת בחברת סיעוד‬ ‫חתימה‬
‫חתימת המטפל‪/‬ת‬ ‫אחרת‬
‫הנני מצהיר‪/‬ה שאני עובד‪/‬ת בחברת סיעוד‬
‫תאריך‬ ‫חתימת המטפל‪/‬ת‬ ‫אחרת‪ ,‬מצ"ב אישור על שעות עבודתי‬ ‫תאריך‬ ‫קרבה לזכאי‪/‬ת‬
 AN S 13 00 8

DI 4 12 00 8
DI 4 12 00 8
AN S 13 00 8

DI 4 12 00 8
DI 4 12 00 8
AN S 13 00 8

DI 4 12 00 8
DI 4 12 00 8
AN S 13 00 8

DI 4 12 00 8
DI 4 12 00 8
AN S 13 00 8
x 56
AN S 13 00 8

DI 4 12 00 8
DI 4 12 00 8
AN S 13 00 8

DI 4 12 00 8
DI 4 12 00 8
X 36