State of Israel ‫מדינת ישראל‬

Ministry of Interior ‫משרד הפנים‬

‫בקשה למתן אשרת כניסה לישראל‬

Application for entry visa to Israel
Instructions for completing application form: :‫הוראות למילוי הטופס‬
1. Please attach a recent photograph. .‫ נא לצרף תמונה שצולמה לאחרונה‬.1
2. If application is not for the purpose of visit, specify ,‫ אם מדובר בכניסה לישראל שאינה למטרת ביקור‬.2
reasons and supply documentation. .‫נא לצרף מכתב הסבר ומסמכים‬
3. Please fill in following details in Hebrew or ‫ נא למלא את הפרטים הבאים בעברית או‬.3
English. .‫באנגלית‬

‫שמות קודמים‬ ‫שם האם‬ ‫שם האב‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬
Previous Family Name Mother’s Name Father’s Name Given Name Family Name

‫אזרחות קודמת‬ ‫אזרחות נוכחית‬ ‫משלח יד‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מקום לידה‬
Previous Nationality Present Nationality Occupation Date Of Birth Place Of Birth

□ Passport ‫□ דרכון‬ ‫מצב משפחתי‬

□ Laissez passer ‫□ תעודת מעבר‬ Family Status
‫בתוקף עד‬ ‫ניתן בתאריך‬ ‫ניתן ע"י‬ ‫מספר‬ ‫אה‬/‫□ נשוי‬ ‫ה‬/‫□ רווק‬ ‫בעברית‬
Valid Until Issued On Issued At Number ‫נה‬/‫□ אלמן‬ ‫ה‬/‫□ גרוש‬
□ married □ single In English
□ widowed □ divorced
‫ אנא ציין‬,‫אם ברשותך תעודת מעבר שהוצאה ע"י מדינת ישיבתך הקבועה‬ ‫מטרת הכניסה לישראל‬
.‫אם הוענקה לך אשרת חוזר ומה תוקפה‬ Purpose of entry into Israel
If you hold a Laissez-Passer issued by the State of your permanent
residence, state whether you have a return visa and indicate its validity.

Permanent Address ‫המען הקבוע בחו"ל‬

‫מספר הטלפון‬ ‫הרחוב ומספר הבית‬ ‫העיר‬ ‫הארץ‬
Telephone no. Street And House No. City Country

‫ארצות מעבר‬ ‫זמן השהות‬ ‫תאריך ומקום הכניסה‬

‫המשוער‬ ‫המשוער לישראל‬ ‫הכתובת בישראל‬
Countries Of Approximate Anticipated Date And
Transit Duration Of Stay Place Of Entry To Israel Address In Israel

)‫עבודה‬/‫עולה‬/‫תושב‬/‫ארעי‬/‫לפי איזה סוג רישיון ישיבה (ביקור‬ ‫תאריכי שהיות קודמות בישראל‬
Category of residence permit (visitor, temporary resident, resident, Dates Of Previous Stays In Israel
immigrant, work)

3 ‫ מתוך‬1 ‫עמוד‬
 ‫‪State of Israel‬‬ ‫מדינת ישראל‬
‫‪Ministry of Interior‬‬ ‫משרד הפנים‬

‫בקשה למתן אשרת כניסה לישראל‬

‫‪Application for entry visa to Israel‬‬
‫‪particulars of dependants included in the application‬‬ ‫פרטים של הנכללים בבקשה‬

‫‪spouse‬‬ ‫בן‪/‬בת הזוג‬

‫תאריך הלידה‬ ‫מקום לידה‬ ‫שם האב‬ ‫שם נעורים‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם המשפחה‬
‫‪Date Of Birth‬‬ ‫‪Place Of Birth‬‬ ‫‪Father’s Name‬‬ ‫‪Maiden Name‬‬ ‫‪Given Name‬‬ ‫‪Family Name‬‬

‫‪Children under the age of 18‬‬ ‫ילדים עד גיל ‪18‬‬

‫תאריך הלידה‬ ‫מקום הלידה‬ ‫שם פרטי‬

‫‪Date Of Birth‬‬ ‫‪Place Of Birth‬‬ ‫‪Given Name‬‬
‫‪.1‬‬

‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬

‫‪Relation/references in Israel‬‬ ‫קרובים‪/‬מכרים בישראל‬

‫כתובת‬ ‫יחס הקירבה‬ ‫שם‬

‫‪Address‬‬ ‫‪Relationship‬‬ ‫‪Name‬‬
‫‪.1‬‬

‫‪.2‬‬

‫‪declaration‬‬ ‫הצהרה‬
‫אני מצהיר שהפרטים שנמסרו לעיל נכונים ונמסרו בהכרה שהם מהווים יסוד לדיון בבקשתי‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫אני מצהיר בזה שלא עברתי עבירה פלילית‪ .‬לא פעלתי נגד העם היהודי ובטחון מדינת ישראל‪ .‬לא‬
‫חליתי במחלה העלולה לסכן את בריאות הציבור‪ .‬לא קיים נגדי צו מעצר שיפוטי ואינני מבוקש על ידי‬
‫המשטרה של מדינה כלשהי‪.‬‬

‫אני מצהיר‪/‬ה בזאת שלא קיים כנגדי צו הרחקה ולא סירוב כניסה לארץ‪ ,‬ידוע לי שבמידה ויש כנגדי‬
‫מניעה כאמור‪ ,‬תמנע ממני אפשרות להיכנס לישראל ואוחזר למדינה ממנה הגעתי‪.‬‬
‫ידוע לי כי אין בקבלת האשרה משום ביטול סמכות משרד הפנים בישראל‪ ,‬לסרב כניסתי לתחומי מדינת‬
‫ישראל‪ ,‬באם יסתבר שהאשרה התקבלה על סמך פרטים כוזבים‪.‬‬

‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬

 State of Israel ‫מדינת ישראל‬
Ministry of Interior ‫משרד הפנים‬

‫בקשה למתן אשרת כניסה לישראל‬

Application for entry visa to Israel

I declare that the particulars contained in this application are correct and have been made in
awareness of the fact that they are to serve as basis for the consideration of my application. I also
declare that I have not committed any criminal offence or any act directed against the Jewish
people or the security of the state of Israel and that I am not affected with any illness which
might endanger public health. There is no judicial warrant against me and I am not wanted by
the police of any country.

I hereby declare that I have not been issued with a restraining order. Furthermore, I have not
been denied entry into Israel. I am aware that if a preventive order of this kind has been issued
against me, I will be denied entry into Israel, and will be sent back to my country of origin.

I am also aware that the receipt of a visa does not in any way invalidate the right of the Israel
Ministry of the Interior to deny my entry into the territory of the State of Israel, if it becomes
clear that the visa was issued on the basis of false information.

Applicant’s ‫חתימת‬ Date ‫תאריך‬ Place ‫המקום‬

Signature ‫המבקש‬

‫ ( לשימוש משרדי‬FOR OFFICIAL USE ONLY)

Date Visa Type Visa No.
Issued ‫סוג האשרה‬ '‫הענקת אשרה מס‬
‫תאריך‬
Period of stay Valid Until
ONE / MULTIPLE ‫יפה לשהות של‬ ‫תוקף האשרה עד‬
‫כניסות אחדות‬/‫כניסה אחת‬

3 ‫ מתוך‬3 ‫עמוד‬