‫אישור מילוי טופס כניסה לישראל‬

‫ | תאריך הפקה‬Production date ‫ | תוקף אישור מילוי טופס‬Validity confirmation for filling out the form
11.07.2022 15:50, 14.07.2022

‫פרטי הנוסעים שמילאו את הטופס‬

Passport ‫ דרכון‬.‫מס‬ Israeli ‫אזרחות ישראלית‬
Date of Birth ‫ לידה‬.‫ת‬ ID ‫מספר תעודת זהות‬ Name | ‫שם‬
Number Citizenship
12.03.2003 Number YULIIA POLIAK
GB743254 No | ‫לא‬
972543912302 Phone number : | ‫מספר טלפון‬ yaacov777@yahoo.com : E-mail | ‫דוא״ל‬
Unvaccinated/non­infected | ‫ לא מחלים‬/ ‫ לא מחוסן‬: Health Status | ‫סטטוס בריאותי‬

The data you entered meet the health criteria for entering | .‫ הנתונים שהזנת עומדים בתנאי הכניסה הבריאותיים לישראל‬Passenger status | ‫סטטוס נוסע‬
Israel :

Passport ‫ דרכון‬.‫מס‬ Israeli ‫אזרחות ישראלית‬

Date of Birth ‫ לידה‬.‫ת‬ ID ‫מספר תעודת זהות‬ Name | ‫שם‬
Number Citizenship
12.03.2003 Number LIUDMYLA POLIAK
GB743123 No | ‫לא‬
Unvaccinated/non­infected | ‫ לא מחלים‬/ ‫ לא מחוסן‬: Health Status | ‫סטטוס בריאותי‬

The data you entered meet the health criteria for entering | .‫ הנתונים שהזנת עומדים בתנאי הכניסה הבריאותיים לישראל‬Passenger status | ‫סטטוס נוסע‬
Israel :

‫פרטי הנסיעה‬
‫מדינה ממנה הגעתי‬ Date of ‫מועד כניסה לישראל‬
Flight Number ‫מספר טיסה‬ Airline ‫חברת תעופה‬ Border Crossing ‫מעבר גבול‬
Departing from Entry to Israel 5F447 Flyone ‫שדה תעופה רמון‬
Moldova | ‫מולדובה‬ 15:50 12.07.2022

.‫הטופס מולא בהצלחה‬

.‫ בצירוף כרטיס טיסה או הפלגה‬,‫יש לשמור אישור זה עד להצגתו בכניסה לישראל‬