‫אישור מילוי טופס כניסה לישראל‬
‫‪ | Production date‬תאריך‪ ‬הפקה‬
‫‪20.07.2022‬‬
‫ת‪ .‬לידה ‪Date of Birth‬‬
‫‪03.12.1974‬‬
‫סטטוס נוסע | ‪ Passenger status‬הנתונים‪ ‬שהזנת‪ ‬עומדים‪ ‬בתנאי‪ ‬הכניסה‪ ‬הבריאותיים‪ ‬לישראל‪The data you entered meet the health criteria for entering | .‬‬
‫מדינה ממנה הגעתי‬ ‫מועד כניסה לישראל ‪Date of‬‬
‫‪Departing from‬‬
‫‪France‬‬
‫‪ | Validity confirmation for filling out the form‬תוקף‪ ‬אישור‪ ‬מילוי‪ ‬טופס‬
‫‪02:30, 25.07.2022‬‬
‫פרטי הנוסעים שמילאו את הטופס‬
‫מס‪ .‬דרכון ‪Passport‬‬ ‫אזרחות ישראלית ‪Israeli‬‬
‫מספר תעודת זהות ‪ID‬‬ ‫שם | ‪Name‬‬
‫‪Number‬‬ ‫‪Citizenship‬‬
‫‪Number‬‬ ‫‪Samy Bellaiche‬‬
‫‪14DH90264‬‬ ‫לא‪No | ‬‬
‫מספר טלפון | ‪33685661756 Phone number :‬‬ ‫דוא״ל | ‪sabelste@gmail.com : E-mail‬‬
‫סטטוס בריאותי | ‪ : Health Status‬לא‪ ‬מחוסן‪ / ‬לא‪ ‬מחלים‬
‫‪Israel‬‬ ‫‪:‬‬
‫פרטי הנסיעה‬
‫מספר טיסה ‪Flight Number‬‬ ‫חברת תעופה ‪Airline‬‬ ‫מעבר גבול ‪Border Crossing‬‬
‫‪Entry to Israel‬‬ ‫‪Af984‬‬ ‫‪Air France‬‬ ‫בן‪ ‬גוריון‬
‫‪02:30 23.07.2022‬‬
‫הטופס מולא בהצלחה‪.‬‬
‫יש‪ ‬לשמור‪ ‬אישור‪ ‬זה‪ ‬עד‪ ‬להצגתו‪ ‬בכניסה‪ ‬לישראל‪ ,‬בצירוף‪ ‬כרטיס‪ ‬טיסה‪ ‬או‪ ‬הפלגה‪.‬‬