‫הצהרת יציאה מישראל‬

‫תאריך הפקה‪16.02.2022 :‬‬

‫פרטי הנוסעים שמילאו את ההצהרה‬

‫מייל‬ ‫מספר דרכון‬ ‫מספר תעודת זהות‬ ‫אזרחות ישראלית‬ ‫שם‬

‫‪anas.zitawi@gmail.com‬‬ ‫‪32674185‬‬ ‫‪206716813‬‬ ‫כן‬ ‫אחמד ותד‬

‫ההצהרות ‪ -‬אני מעל גיל ‪ 16‬ואני אזרח ישראלי או תושב קבע‬

‫אני מצהיר שכל הפרטים נכונים ומתחייב לא להגיע לטיסה אם יחול שינוי באחד מהנתונים שהצהרתי עליהם‬
‫אני לא אבקר במדינה המוגדרת ברמת סיכון מירבית‬
‫אם אבקר במדינה המוגדרת ברמת סיכון מרבית ‪ -‬אני מחזיק באישור מוועדת חריגים מאחת מהסיבות הבאות‪:‬‬

‫רשימת הרשאים לצאת למדינה ברמת סיכון מירבית‬

‫‪ .1‬מי שיוצא מישראל למקום מגורים קבוע‪ ,‬שהציג הצהרה ומסמכים המעידים על כך לועדת החריגים וקיבל אסמכתא מטעם ועדת החריגים‪.‬‬
‫‪ .2‬מי שקיבל את אישור ועדת החריגים ליציאה לצורך הומניטרי חריג או לצורך חיוני חריג‪.‬‬
‫‪ .3‬נציג זר המחזיק תעודה מאת משרד החוץ המעידה על כך שנושא הדרכון רשום במשרד החוץ כאיש סגל דיפלומטי או קונסולרי‪.‬‬
‫‪ .4‬שליח ישראלי המחזיק מכתב מהמנהל הכללי של משרד החוץ המאשר כי הוא נדרש לצאת מישראל אל אחת המדינות המנויות בתוספת לצורך מילוי תפקידו‪.‬‬
‫‪ .5‬ספורטאי מקצועי ומלווהו שקיבלו את אישור מנכ"ל משרד התרבות והספורט ואישור ועדת החריגים ליציאה לצורך השתתפות בתחרות‪.‬‬
‫‪ .6‬מי שקיבל את אישור מנכ"ל משרד החוץ‪ ,‬משרד הביטחון או ראש הממשלה ליציאה לצורך חיוני הנוגע ליחסי החוץ של ישראל או לצורך חיוני הנוגע לביטחון המדינה‪.‬‬
‫‪ .7‬שליח רשמי של אחד המוסדות הלאומיים‪ ,‬שמשרד העלייה והקליטה מסר לוועדת החריגים את שמו מבעוד מועד וקיבל את אישור של ועדת החריגים‪.‬‬
‫ידוע לי כי הצהרת שקר עלולה לשמש ראייה נגדי בהליך פלילי‪.‬‬

‫חתימה על ההצהרה‬
‫קראתי ואני מתחייב שאני וכל אחד מבני משפחתי שעליהם דיווחתי בטופס עומדים בכל תנאי ההצהרה‪.‬‬

‫הטופס מולא בהצלחה‪.‬‬

‫תוקף אישור ההצהרה הינו עד ‪ 17.02.2022‬בשעה ‪16:01‬‬
‫יש לשמור אישור זה עד להצגתו בכניסה לנמל התעופה ולנציג חברת התעופה‪ ,‬בצירוף כרטיס טיסה‪ .‬אנו מזכירים כי עליך לשמור על כללי ההיגיינה‪ :‬לעטות‬
‫מסכה ולשמור על מרחק של ‪ 2‬מטר מאדם לאדם‪.‬‬

‫בברכה‪,‬‬
‫משרד הבריאות‪.‬‬