‫בל‪625 /‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬

‫מינהל הביטוח והגביה‬

‫ביטוח ובריאות‬
‫שאלון לקביעת תושבות‬
‫בעלי אשרה לתושב ארעי‬

‫לידיעתך‬
‫‪ ‬המוסד לביטוח לאומי קובע את תושבותו של אדם לעניין חוק הביטוח הלאומי‪ ,‬חוק ביטוח בריאות‬
‫ממלכתי וליתר החוקים המבוצעים על ידו‪.‬‬

‫‪ ‬ניתן להכיר בבעלי אשרה מסוג א‪ ,1/‬א‪ ,2/‬א‪ 5/‬או א‪ 4/‬שנלווה ל‪-‬א‪ 2/‬כתושבים רק לאחר שהות של ‪183‬‬
‫ימים בארץ‪ ,‬רצופים או שאינם רצופים‪ ,‬בתוך שנה‪ ,‬וכל זאת בתנאי שהוכיחו את תושבותם‪.‬‬

‫‪ ‬למניין ‪ 183‬הימים ניתן לספור גם תקופה של שישה חודשים שקדמה ליום קבלת האשרה כמתואר לעיל‪,‬‬
‫ובלבד שמחזיק האשרה התגורר בארץ כדין‪.‬‬

‫‪" ‬תושב ישראל" הינו אדם שמרכז חייו בישראל‪ ,‬ושהיעדרותו ממנה הינה היעדרות ארעית בלבד‪.‬‬

‫‪ ‬כדי שנוכל לקבוע את תושבותך ומעמדך‪ ,‬הנך מתבקש למלא את השאלון על כל פרטיו ולצרף הוכחות‬
‫ואישורים כנדרש‪.‬‬

‫כיצד יש להגיש את השאלון‬

‫‪ ‬את השאלון יש לשלוח או להביא אל סניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריך‪.‬‬
‫לשאלות ובירורים יש לפנות לטלפון ‪ *6050‬או ‪.04-8812345‬‬

‫‪ ‬לפרטים נוספים אפשר להיעזר באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי ‪.www.btl.gov.il‬‬

‫‪ ‬חובה לחתום במקומות המסומנים‪.‬‬

‫שאלון זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬

‫בל‪)10.2019( 625 /‬‬

 ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬

‫לשימוש‬
‫פנימי‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫חותמת קבלה‬
‫בלבד‬ ‫מינהל הביטוח והגביה‬
‫סוג‬ ‫ביטוח ובריאות‬
‫‪0 2‬‬ ‫המסמך‬ ‫דפים‬ ‫(סריקה)‬
‫שאלון לקביעת תושבות‬
‫בעלי אשרה לתושב ארעי‬

‫פרטים אישיים‬ ‫‪1‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬
‫ס"ב‬

‫תאריך כניסה לארץ‬ ‫תאריך לידה‬

‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬

‫מס' הילדים עד גיל ‪18‬‬ ‫מתאריך‬ ‫מצב משפחתי נוכחי‬
‫גרוש‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ידוע בציבור‬ ‫‪ ‬רווק ‪ ‬נשוי‬
‫‪ ‬אלמן‬
‫פרטי בת הזוג‬
‫מקום הנישואים‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬
‫‪ ‬בארץ ‪ ‬בחו"ל‬
‫ס"ב‬

‫כתובת (הרשומה במשרד הפנים) ופרטי התקשרות‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫_____________@ ____________‬

‫אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שלך – נא השלם את הפרטים הבאים‪:‬‬

‫מס' זהות איש קשר‬ ‫שם פרטי איש קשר‬ ‫שם משפחה איש קשר‬
‫ס"ב‬

‫‪ ‬אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים (הודעות טקסט – ‪ ,SMS‬דואר אלקטרוני)‪ ,‬במקום דואר רגיל‪.‬‬
‫לידיעתך‪ ,‬אם לא סימנת "אני מסרב"‪ ,‬הודעות בנושאי הביטוח הלאומי‪ ,‬יישלחו בערוצים הדיגיטליים‪ ,‬לפי המידע שמסרת‪.‬‬

‫מען למכתבים אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה‬

‫הנמען הוא‪  :‬הורי ‪ ‬קרוביי ‪ ‬חבריי ‪ ‬מייצגי ____________‬ ‫שם הנמען‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫שאלון זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬

‫בל‪)10.2019( 625 /‬‬

 ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬
‫נא למלא מס' תעודת זהות _______________________‬

‫אזרחות בחו"ל – נא לצרף צילום של דרכונך הזר ו‪/‬או תמצית כניסות ויציאות ממשרד הפנים‬ ‫‪2‬‬
‫_____לבני משפחה או ידידים‪ ,‬עבודה או‬
‫_________ השייך‬
‫לימודים‪ ,‬סיוע בעסק‬ ‫המדינהעיסוקים כגון‬
‫_____________‬ ‫למובטל‪/‬ת? (ציין‬
‫שהפכת‪ ‬כן‪ ,‬שם‬ ‫דרכוןמאז‬
‫זר? ‪ ‬לא‬ ‫עוסק‪/‬ת‬ ‫האםאת‪/‬ה‬
‫ברשותך‬ ‫במה‬
‫משלח יד שאינם מניבים הכנסה‪ ,‬פעולות התנדבות וכו')‪ .‬אם אתה לומד ציין היכן ואת נושא הלימודים‪.‬‬
‫מתאריך _______________ בתוקף ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬עד תאריך _____________‬
‫_______________________________________________________‬ ‫מספרו ________________________‬
‫___________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________‬
‫סוג אשרת השהייה שניתנה לך בארץ‪:‬‬
‫א‪ – 4/‬כנלווה ל‪-‬א‪ 2/‬בתוקף מתאריך ______________ עד תאריך ________________‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬א‪  2/‬א‪5/‬‬ ‫‪ ‬א‪1/‬‬

‫התגוררתי בארץ לפני מועד קבלת אשרת ארעי ‪ :‬שהיתי באשרה מסוג ‪‬ב‪  1/‬ב‪ 2/‬מתאריך _______________‬
‫– נא לצרף תמצית כניסות ויציאות שלך בדרכון הזר ממשרד הפנים‬
‫מגורים –‬ ‫‪3‬‬
‫אם הינך שוכר דירה‪ ,‬יש לצרף העתק של חוזה השכירות‬

‫______________‬ ‫אחר‬ ‫‪‬‬ ‫קרובים אחרים ‪ ‬חברים‬ ‫‪‬‬ ‫אצל ילדיי‬ ‫‪‬‬ ‫אצל הורי‬ ‫‪ ‬בדירתי ‪‬‬ ‫הנני מתגורר כיום‪:‬‬

‫מתאריך ___________‬ ‫ארנונה‬ ‫‪‬‬ ‫טלפון‬ ‫‪‬‬ ‫מים‬ ‫‪‬‬ ‫חשמל‬ ‫‪ ‬כן‪ ,‬משלם חשבונות ‪‬‬ ‫‪‬הדירה בבעלותי ‪ ‬לא‬ ‫‪9‬‬
‫מתאריך ___________‬ ‫ארנונה‬ ‫‪‬‬ ‫טלפון‬ ‫‪‬‬ ‫מים‬ ‫‪‬‬ ‫חשמל‬ ‫‪ ‬כן‪ ,‬משלם חשבונות ‪‬‬ ‫לא‬ ‫‪‬הדירה בשכירות ‪‬‬

‫פרטי הילדים‬ ‫‪4‬‬

‫לא‪ ,‬ציין את הסיבה‪______________________________________________ :‬‬ ‫‪‬כן ‪‬‬ ‫האם ילדיך הגיעו עמך ארצה?‬

‫האם הילדים משולבים במערכת החינוך בארץ? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬יש לצרף אישור מהמוסד החינוכי או מהרשות המקומית‬
‫שם המוסד החינוכי ו כתובתו ______________________________________ טלפון‪______________________ :‬‬

‫שם המוסד החינוכי וכתובתו ______________________________________ טלפון‪______________________ :‬‬

‫פרטי חשבון הבנק בישראל‬

‫‪5‬‬
‫האם בבעלותך חשבון בנק פעיל? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫מס' חשבון‬ ‫מס' סניף‬ ‫שם הסניף וכתובתו‬ ‫שם הבנק‬ ‫שם בעל החשבון‬

‫פרטי רכב‬
‫‪6‬‬
‫כן‪ ,‬מתאריך _____________________‬ ‫‪‬‬ ‫האם בבעלותך רכב הרשום בארץ? ‪ ‬לא‬

‫מטרת השהייה בארץ (נא לצרף אישורים)‬ ‫‪7‬‬

‫‪4‬‬
‫‪ ‬נישואין ‪ ‬עליה‬ ‫עבודה‬ ‫‪‬‬ ‫כן‪ ,‬הסיבה‪  :‬לימודים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫הגעתי להתיישב בישראל‬
‫פרטים על השכלה‪ ,‬מקצוע ותעסוקה (סמן ‪ V‬במשבצת המתאימה או ענה כנדרש)‬
‫‪ ‬אחר‪ ,‬פרט _________________________________________________________‬ ‫‪8‬‬
‫*מידע לצרכים סטטיסטיים בלבד‪.‬‬
‫יש לצרף אישור על שחרור המכולה מהמכס‬ ‫כן‪ ,‬בתאריך ______________‬ ‫‪‬‬ ‫מטעני הובא לארץ ‪‬לא‬

‫בל‪)10.2019( 625 /‬‬

 ‫נא למלא מס' תעודת זהות _______________________‬
‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬

‫פרטים על העבודה בארץ‬ ‫‪8‬‬

‫עובד בארץ‪:‬‬
‫‪ ‬לא‬
‫כן‪ ,‬שכיר ‪ :‬מקום העבודה _________________________ מתאריך _________________ יש לצרף אישורי שכר‬ ‫‪8‬‬
‫עצמאי‪ :‬מקצוע __________________ ממוצע שעות עבודה לשבוע _______________‬
‫ממוצע הכנסה לחודש _________________ מתאריך __________________‬

‫כן‪ ,‬מתאריך _____________ עד תאריך _________________‬ ‫‪‬‬ ‫יש לי חוזה עבודה בארץ‪  :‬לא‬

‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫האם עמדת בקשר עם מעסיקים בארץ למציאת עבודה לפני כניסתך לארץ? ‪ ‬לא‬

‫שירותי בריאות – רישום לקופת חולים‬ ‫‪9‬‬

‫‪ ‬מכבי‬ ‫‪ ‬מאוחדת‬ ‫‪ ‬לאומית‬ ‫‪ ‬כללית‬ ‫עבורי‬

‫‪ ‬מכבי‬ ‫‪ ‬מאוחדת‬ ‫‪ ‬לאומית‬ ‫‪ ‬כללית‬ ‫עבור בן‪/‬בת זוג‬
‫‪ ‬מכבי‬ ‫‪ ‬מאוחדת‬ ‫‪ ‬לאומית‬ ‫‪ ‬כללית‬ ‫עבור הילדים‬

‫נתונים נוספים‬ ‫‪10‬‬

‫נא לציין נתונים נוספים שאינם באים לידי ביטוי בשאלון‪ ,‬שלדעתך עשויים לסייע בקביעת מעמדך כמי שחי בישראל‬
‫ויכול להיחשב כתושב ישראל‪:‬‬
‫פרטים על הכנסות בתקופת האבטלה (סמן ‪ V‬במשבצת המתאימה)‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬

‫הצהרה‬ ‫‪10‬‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי הם נכונים ומלאים‪ .‬אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח‬
‫לאומי מיד על כל שינוי שיחול באחד הפרטים שמסרתי‪.‬‬
‫ידוע לי כי מסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים אשר יכולים להשפיע על הזכאות הן עבירה על החוק ואדם‬
‫אשר מוסר פרטים לא נכונים במרמה או ביודעין‪ ,‬דינו קנס כספי או מאסר‪.‬‬
‫ידוע לי כי אם יחולו שינויים בפרטי ההתקשרות‪ ,‬עלי להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי‪.‬‬
‫במקרה שלא יעודכנו פרטי ההתקשרות‪ ,‬המידע יישלח באמצעות הערוצים אותם ציינתי על גבי טופס זה‪.‬‬
‫___________________‬ ‫חתימת ‪‬‬ ‫שם הפונה ___________________‬ ‫תאריך_____________‬

‫לשימוש המוסד‬
‫החלטת הסניף ‪:‬‬

‫מתאריך _______________ ‪ ‬לא תושב מתאריך _______________‬ ‫‪ ‬תושב‬

‫נימוקים – חובה על הפקיד לנמק את החלטתו‪:‬‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________‬

‫__________________‬ ‫חתימה ‪‬‬ ‫תאריך _______________ שם החותם ותפקידו _____________________________‬

‫בל‪)10.2019( 625 /‬‬