Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • דוח סוציאלי

    Uploaded by

    דקלה בנימין
    34 views4 pages

    Original Title

    דוח-סוציאלי

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    34 views4 pages

    דוח סוציאלי

    Uploaded by

    דקלה בנימין

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 4

    ‫טופס נתונים לדוח סוציאלי‬

    ‫תאריך‪____________:‬‬

    ‫פרטים אישיים‪:‬‬

    ‫שם משפחה‪:‬‬

    ‫שם פרטי‪:‬‬

    ‫ת‪.‬ז‪:‬‬

    ‫מחלקה‪:‬‬

    ‫שנה‪:‬‬

    ‫שנת לידה‪:‬‬

    ‫ארץ לידה‪:‬‬

    ‫שנת עליה‪:‬‬

    ‫מצב משפחתי‪:‬‬

    ‫נייד‪:‬‬

    ‫מקום מגורים‪:‬‬

    ‫האם זכאי למימון חיצוני‪/‬מלגה‪:‬‬

    ‫מצב שכ"ל‪ -‬סה"כ חויב‪ ,‬יתרה לתשלום (ימולא ע"י העו"ס)‪:‬‬

    ‫מודל‪:‬‬ ‫בעל רכב‪:‬‬


    ‫לימודי תיכון‪:‬‬

    ‫מקום הלימודים‪:‬‬

    ‫שנת סיום‪:‬‬

    ‫מהות הקשר עם המשפחה במהלך לימודי התיכון‪:‬‬

    ‫שירות צבאי ‪ /‬לאומי‪:‬‬

    ‫תאריך גיוס‪_____ :‬משך השירות‪ _____:‬הוכר כחייל בודד‪ ____:‬זכאי סיוע‪_____:‬לוחם‪/‬תומך לחימה‪____:‬‬

    ‫מהות הקשר עם המשפחה במהלך השרות הצבאי‪:‬‬

    ‫פרטים על משפחת המוצא‪:‬‬

    ‫מס' נפשות‪:‬‬

    ‫אב‬

    ‫שם האב‪:‬‬

    ‫שנת לידת האב‪:‬‬

    ‫מצב משפחתי‪:‬‬

    ‫עיסוק‪:‬‬

    ‫גובה הכנסה‪/‬קצבה‪:‬‬

    ‫מהות הקשר עם האב‪:‬‬

    ‫מס' נייד של האב‪:‬‬


    ‫אם‬

    ‫שם האם‪:‬‬

    ‫שנת לידת האם‪:‬‬

    ‫מצב משפחתי‪:‬‬

    ‫עיסוק‪:‬‬

    ‫גובה הכנסה‪/‬קצבה‪:‬‬

    ‫מהות הקשר עם האם‪:‬‬

    ‫מס' נייד של האם‪:‬‬

    ‫בן‪/‬בת זוג‬

    ‫שם בן‪/‬בת זוג‪:‬‬

    ‫שנת לידה בן‪/‬בת זוג‪:‬‬

    ‫עיסוק‪:‬‬

    ‫גובה הכנסה‪:‬‬

    ‫אחים‪/‬אחיות‬

    ‫שם‪ _________:‬שנת לידה‪__________:‬מצב משפחתי‪_______:‬עיסוק‪________:‬‬

    ‫שם‪ _________:‬שנת לידה‪__________:‬מצב משפחתי‪_______:‬עיסוק‪_________:‬‬

    ‫שם‪ _________:‬שנת לידה‪__________:‬מצב משפחתי‪_______:‬עיסוק‪_________:‬‬

    ‫שם‪ _________:‬שנת לידה‪__________:‬מצב משפחתי‪_______:‬עיסוק‪________:‬‬


    ‫ילדים‬

    ‫שם‪ _________:‬שנת לידה‪__________:‬מצב משפחתי‪_______:‬עיסוק‪________:‬‬

    ‫שם‪ _________:‬שנת לידה‪__________:‬מצב משפחתי‪_______:‬עיסוק‪_________:‬‬

    ‫שם‪ _________:‬שנת לידה‪__________:‬מצב משפחתי‪_______:‬עיסוק‪_________:‬‬

    ‫שם‪ _________:‬שנת לידה‪__________:‬מצב משפחתי‪_______:‬עיסוק‪________:‬‬

    ‫הערות והתרשמות כללית (ימולא ע"י העו"ס)‬

    ‫___________________________________________________________________‬

    ‫המסמכים הנדרשים‪:‬‬

    ‫צילום ת‪.‬ז‪ ,‬אישור חייל בודד‪ ,‬מכתב אישי‪ ,‬הכנסות הסטודנט והוריו‪ ,‬וכל מסמך רלוונטי אחר‪.‬‬

    ‫אני ________________ ת‪.‬ז‪ _______________ .‬מאשר‪/‬ת ויתור סודיות לגבי‬


    ‫הנתונים שמסרתי לעו"ס‪ .‬כמו כן‪ ,‬אני מודע‪/‬ת לכך‪ ,‬שלצורך כתיבת הדו"ח‪,‬‬

    ‫תיתכן פנייה של העו"ס לגורם שלישי כגון‪ :‬עו"ס‪/‬קרוב משפחה‪/‬גורם פנימי‪/‬חיצוני‬


    ‫לאוניברסיטה‬

    ‫שם וחתימת העו"ס__________________‬ ‫חתימת הסטודנט_______________‬

    ‫טופס מספר‪438 :‬‬

    You might also like