‫‪ -‬סודי ‪-‬‬

‫‪HMC‬‬ ‫כרטיס תורמת מס‬

‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ת‪.‬ז‬
‫דת‪/‬לאום(אם גוירת נא לציין)‬
‫טלפון‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫מצב משפחתי‬
‫תעסוקה‬
‫תאריך לידה‬
‫ארץ לידה ‪+‬עדה‬
‫זמן שהות מתוכנן בישראל‬
‫האם משתייכת לקהל‬
‫הכוהנים?‬
‫גובה‬
‫משקל‬
‫מבנה גוף‬
‫צבע עור‬
‫צבע שיער‬
‫צבע עיניים‬
‫תכונות שיער‬
‫שאלון אישיות‬
‫תחביבים‬
‫ספורט מועדף‬
‫מוזיקה מועדפת‬
‫האם מנגנת על כלי נגינה?‬
‫שפות‬
‫מה עושה אותך מאושרת‬
‫ספר אהוב‬
‫השכלה (מקום‪ ,‬ציונים)‬
‫תכניות עתידיות‬
‫מזל אסטרולוגי‬
‫חיה מועדפת‬
‫אוכל מועדף‬
‫תפקיד בצבא‬
‫עיסוק ההורים‬
‫מוטו בחיים‬
‫מה עושה אותך שונה‪/‬מיוחדת‬
‫מאחרים‬
‫מהי חווית הילדות הכי בלתי‬
‫נשכחת שלך?‬
‫עם איזה בן משפחה את‬
‫מזדהה ומדוע?‬
‫אילו תכונות אופי את מעריצה‬
‫באדם?‬
‫אם זמן וכסף לא היו בעיה‪ ,‬לאן‬
‫היית נוסעת ומדוע?‬
‫אם וכאשר יהיו לך ילדים‪ ,‬מה‬
‫היית רוצה להגיד להם?‬
‫צנועה‪ ,‬יצירתית‪ ,‬רגישה‪ ,‬מצחיקה‪ ,‬שאפתנית‪ ,‬אמיצה‪ ,‬ספונטאנית‪ ,‬סקרנית‪,‬‬ ‫סמני בקו ובבולט חמש תכונות‬
‫שקדנית‪ ,‬מרדנית‪ ,‬נאמנה‪ ,‬שמרנית‪ ,‬סבלנית‪ ,‬דאגנית‪ ,‬ביישנית‪ ,‬ישרה‪ ,‬מסורה‪,‬‬ ‫אופי שמאפיינות אותך באופן‬
‫פתוחה‪ ,‬חברותית‪ ,‬נדיבה‪ ,‬סלחנית‪ ,‬אופטימית‪ ,‬פסימית‪ ,‬אחראית‪ ,‬מסודרת‪ ,‬נמרצת‬ ‫הטוב ביותר‬

‫עקשנית‪ ,‬קפדנית‪ ,‬צייתנית‪ ,‬גמישה‪ ,‬עדינה‪ ,‬זהירה‪ ,‬חייכנית‪ ,‬ביקורתית‪ ,‬מעשית‪,‬‬

‫פרפקציוניסטית‪ ,‬כישרונית‪ ,‬חשדנית‪ ,‬דברנית‪ ,‬שתקנית‪ ,‬פחדנית‪ ,‬כעסנית‪ ,‬מיוחדת‪,‬‬
 ‫ת"ז‪__________ :‬‬ ‫שם פרטי ‪ ___________ :‬שם משפחה ‪______________ :‬‬

‫הנני מצהירה שכל המידע שנתתי הינו נכון ומלא ‪ .‬אינני מסתירה מידע רפואי‪ ,‬הרגלים או הסטוריה משפחתית‪.‬‬
‫הנני מתחייבת לעדכן את הצוות בכל שינוי רפואי אצלי או אצל בני משפחתי ‪.‬‬

‫תאריך‪______________:‬‬ ‫חתימת התורמת‪__________________:‬‬

‫התרשמות הצוות מהמועמדת‬

‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________‬