‫תאריך‪:‬‬

‫שאלון הכרות מקוון למועמד‪/‬ת להתנדבות בשרות לאומי‬

‫מועמד‪/‬ת יקר‪/‬ה ‪ -‬אנו מקדמים בברכה את החלטתך להתנדב לשרות הלאומי‪.‬‬
‫מילוי מלא של השאלון יעזור לנו לשבצך לשביעות רצון כל הצדדים‪.‬‬
‫‪ .1‬פרטים אישיים‪:‬‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫שם משפחה‪:‬‬
‫ת‪.‬ז‪:‬‬
‫ת‪ .‬לידה‪:‬‬
‫כתובת‪:‬‬
‫טלפון‪:‬‬
‫נייד‪:‬‬
‫ארץ לידה‪:‬‬
‫שנת עליה‪:‬‬
‫מייל‪:‬‬

‫‪ .2‬לימודים‬
‫א‪ .‬ציין‪/‬י את בתי הספר בהם למדת מכיתה א' ועד היום‪:‬‬
‫סיבות למעבר‬ ‫מגמה‬ ‫מכיתה עד כיתה‬ ‫יישוב‬ ‫שם ביה"ס‬

‫ב‪ .‬השכלה (נא לסמן עם צבע)‪:‬‬

‫בגרות מלאה ‪ /‬בגרות חלקית ‪ 12 /‬שנות לימוד ‪ /‬עזבתי לאחר ____ שנות לימוד‪.‬‬
‫האם אבחנו אצלך קשיי למידה (דיסלקציה‪ ,‬בעיות ריכוז וכדומה) ? באיזה גיל? פרט‪/‬י‬

‫‪1‬‬
 ‫‪ .3‬חברה‬
‫א‪ .‬כיצד היית מגדיר\ה את עצמך מבחינה חברתית ? (נא לסמן בצבע)‬
‫‪ -‬בעל‪/‬ת חברה רחבה‪.‬‬ ‫‪ -‬בעל‪/‬ת חברה מצומצמת‬ ‫‪ -‬בודד‪/‬ה‬

‫ב‪ .‬בכל חברה יש כאלה שבולטים וכאלה שיותר שקטים‪ ,‬כיצד היית מגדיר‪/‬ה את עצמך? פרט‪/‬י‪:‬‬

‫ג‪ .‬איך את‪/‬ה נוהג‪/‬ת לבלות עם חבריך‪/‬חברותיך?‬

‫ד‪ .‬באילו תחומים את‪/‬ה מתקשה מבחינה חברתית?‬

‫ה‪ .‬אם היית צריכ‪/‬ה לבחור דמות משמעותית שהייתה מתארת אותך‪ ,‬את מי היית בוחר ומה היא הייתה אומרת‬
‫עליך?‬

‫‪ .4‬משפחה‬
‫א‪ .‬הורים‪:‬‬
‫‪ -‬שם האב‬
‫מצב בריאותו‬
‫עיסוקו‪:‬‬
‫טל'‪:‬‬

‫‪ -‬שם האם‬
‫מצב בריאותה‬
‫עיסוקה‪:‬‬
‫טל'‬

‫ב‪ .‬תאר‪/‬י את יחסייך עם ההורים‪:‬‬

‫‪2‬‬
 ‫ג‪ .‬אחים‬

‫עיסוק‬ ‫מין‪ :‬ז\נ‬ ‫גיל‬ ‫שם‬

‫ד‪ .‬תאר‪/‬י את קשרייך עם אחייך ‪ /‬אחיותייך‪:‬‬

‫ה‪ .‬עם מי את‪/‬ה גר‪/‬ה?‬

‫ו‪ .‬האם משפחתך חוותה קשיים כגון גירושין ‪ /‬אובדן ‪ /‬חולי ‪ /‬קשיים כלכליים וכד'? כיצד זה השפיע עליך?‬

‫‪ .5‬בריאות גופנית ונפשית‪:‬‬

‫א‪ .‬האם יש לך מגבלה רפואית שעלולה להשפיע על תפקודך? פרט‪/‬י‬

‫ב‪ .‬האם עברת בעבר ניתוחים? אשפוזים? פרט‪/‬י‬

‫ג‪ .‬כולנו חווים תקופות קשות‪ ,‬ספר‪/‬י על תקופה קשה או משבר שחווית‪ .‬כיצד התמודדת?‬

‫ד‪ .‬האם היית בטיפול אצל יועץ‪/‬ת בית‪-‬ספר \ פסיכולוג‪/‬ית \ עובד‪/‬ת סוציאלי‪/‬ת \ פסיכיאטר‪/‬ית \ רווחה?‬
‫פרט‪/‬י‪:‬‬

‫ה‪ .‬האם את‪/‬ה נוטל‪/‬ת או נטלת בעבר תרופות? פרט‪/‬י‬

‫ו‪ .‬האם הייתה לך התנסות עם סמים?‬

‫‪3‬‬
 ‫‪ .6‬התנסויות קודמות‬
‫א‪ .‬מה את‪/‬ה עושה בזמנך הפנוי? האם יש לך תחביבים‪ ,‬כישורים או תחומי עניין מיוחדים?‬

‫ב‪ .‬האם היית בתנועת נוער ? כן\לא איזו ‪:‬‬

‫ב‪ .1.‬באיזה גיל?‬

‫ג‪ .‬האם הדרכת? כן\לא‪ .‬איפה?‬

‫ג‪ .1.‬כמה זמן?‬

‫ד‪ .‬האם התנדבת בעבר? כן\לא? היכן?‬

‫ד‪ .1.‬כמה זמן?‬

‫ה‪ .‬האם עבדת בעבר? כן‪/‬לא?‬

‫‪ -‬מקום עבודה‪:‬‬
‫משך זמן‪:‬‬
‫‪ -‬מקום עבודה‪:‬‬
‫משך זמן‪:‬‬
‫‪ -‬מקום עבודה‪:‬‬
‫משך זמן‪:‬‬

‫‪ .7‬שירות לאומי‬
‫א‪ .‬באיזה אופן שמעת על האגודה להתנדבות?‬

‫ב‪ .‬למה את‪/‬ה רוצה לעשות שירות לאומי?‬

‫ג‪ .‬מהי סיבת הפטור לפי מה שידוע לך?‬

‫ד‪ .‬האם עשית שירות צבאי? כן ‪ /‬לא‪ .‬במידה וכן פרט‪/‬י מה היה תפקידך‪ ,‬תקופת השירות וסיבות להפסקת‬
‫השירות‪:‬‬

‫‪4‬‬
 ‫ה‪ .‬האם עשית בעבר שירות לאומי באגודה להתנדבות או בעמותה אחרת? מה היה תפקידך? פרט‪/‬י‪:‬‬

‫ו‪ .‬האם יש לך העדפות לתפקידים ‪ /‬תחומים מסוימים?‬

‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬

‫ז‪ .‬אילו תכונות או כישורים יאפשרו לך להצליח בתחום בו את\ה מבקש לשרת?‬

‫ח‪ .‬אילו דברים עלולים להקשות עליך במהלך השירות?‬

‫‪ .8‬ממליצים (מורה‪ ,‬יועצת‪ /‬בי"ס ‪ /‬מדריך ‪ /‬מעסיק וכו') ‪ -‬חובה למלא!‬

‫‪ -‬ממליץ ‪:1‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תפקיד‪:‬‬
‫מספר טלפון‪:‬‬

‫‪ -‬ממליץ ‪:2‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תפקיד‪:‬‬
‫מספר טלפון‪:‬‬

‫‪ .9‬האם ידוע לך על חבר‪/‬ה או קרוב‪/‬ת משפחה המתעניינים בשירות לאומי? במידה וכן‪ ,‬השאר שם וטלפון‬
‫וניצור איתם קשר‪:‬‬

‫‪ .10‬האם יש לך משהו נוסף שחשוב לך להגיד לנו?‬

‫תודה על שיתוף הפעולה ובהצלחה!‬

‫‪5‬‬