‫הסוכנות היהודית לארץ ישראל – היחידה לעליה וקליטה‬

‫רח' קינג ג'ורג' ‪ ,48‬ירושלים‪ .‬טל'‪ , 1800-228055:‬פקס‪02 – 6204303 :‬‬

‫בקשה לעליית קרובים‬

‫‪:‬הדורש‬
‫אני הח"מ ‪ -‬שם פרטי‪ _____________ :‬שם משפחה‪ ____________ :‬מבקש לטפל בעליית קרוביי‬
‫מארץ ‪ __________:‬שנת לידה‪ ________:‬שנת עליה (אם עליתי)‪___________ :‬‬
‫___________________ ‪:‬מקום עבודתי‪ _______________ :‬טלפון ‪ /‬נייד‬
‫______________________________________‪:‬כתובת וטלפון בבית‬

‫‪:‬הנדרשים‬

‫יחס קרבה‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫גיל‬ ‫תאריך‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬
‫לדורש‬ ‫לידה‬ ‫(באותיות לטיניות)‬ ‫(באותיות לטיניות)‬

‫‪:‬כתובת מלאה בחו"ל (באותיות לטיניות) ‪ +‬טלפון‬

‫_____________ ‪:‬שהות קודמת בארץ‪ :‬שנה‪ __________ :‬במעמד‬

‫_____________________________________ ‪:‬מצב בריאותי‬

‫קרובים (ילדים) בחו"ל‪ :‬כן ‪ /‬לא‬

‫‪:‬קרובים בארץ‬

‫כתובת‬ ‫שנת עליה‬ ‫יחס הקרבה‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬

‫‪.‬אני מתחייב(ת) לעזור לנדרש(ת) ולמשפחתו(ה) בעלייתם ארצה‬

‫‪:‬נא לציין כתובת ראשונה עם הגעתם לישראל‬

‫_____________‬ ‫_____________‬ ‫______________‬

‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫מקום‬