‫מסע לפולין מחזור ס"א‬

‫תיכון "בליך"‬
‫אמנה חברתית‬

‫הריני מצהיר‪/‬ה בזאת כי קראתי את כל הכתוב לעיל‪ ,‬ואני מקבל‪/‬ת על עצמי להתנהג על פי‬
‫התנאים הכתובים באמנה זו‪ .‬כמו כן‪ ,‬מודע‪/‬ת אני לחומרת הענישה אשר תינקט על הפרת‬
‫סעיף או סעיפים מהאמנה‪ .‬ברור לי שהפרת משמעת עלולה לגרור החזרתי לארץ‪.‬‬
‫לראייה באתי על החתום‪:‬‬
‫שם התלמיד‪/‬ה (פרטי ומשפחה) _________________‬
‫כיתה יא ______‬
‫קבוצה מס' _____‬
‫חתימה‪_________________:‬‬

‫גם הוריי קראו והבינו את ההוראות הללו ולראיה באו על החתום למטה‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬אנו מודעים לכך כי העלות הנוספת וההוצאות הנלוות הכרוכות בהחזרת בני ‪ /‬ביתי‬
‫לארץ הינה על חשבוננו במידה והחזרה לארץ תהיה על רקע משמעתי‪.‬‬

‫שם ההורה (פרטי ומשפחה)‪ _________________:‬חתימה‪______________:‬‬

‫שם ההורה (פרטי ומשפחה)‪ _________________:‬חתימה‪______________:‬‬