‫תצהיר‬

‫אני הח"מ‪ ____________ ,‬בעל ת‪.‬ז‪ .‬שמספרה __________________‪ ,‬לאחר שהוזהרתי כי‬
‫עלי להצהיר את האמת‪ ,‬שאם לא כן אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬מצהיר בזאת‬
‫בכתב כדלקמן‪:‬‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫___________________________________________________________________________‬

‫זה שמי‪ ,‬זו חתימתי ותוכן תצהירי ‪ -‬אמת‪.‬‬

‫אישור‬

‫_____________‪ ,‬מר‬ ‫עו"ד‬ ‫ביום _________ הופיע בפני‪,‬‬ ‫הנני מאשר בזה כי‬
‫_______________ שזיהה עצמו על‪-‬ידי ת‪.‬ז‪ .‬שמספרה ___________ ‪ /‬המוכר לי באופן‬
‫להצהיר את האמת בלבד וכי אהיה צפוי לעונשים‬ ‫אישי ולאחר שהזהרתיו כי עליו‬
‫הקבועים בחוק אם לא יעשה כן‪ ,‬אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה‪.‬‬
‫‪-2-‬‬

‫     ‬
‫עו"ד‬