‫מדינת ישראל‬

‫המשרד לביטחון הפנים‬ ‫לשכת סגן המנהל הכללי‬

‫אגף רישוי כלי יריה‬ ‫תפעול ופיקוח‬
‫תצהיר עיסוק ביישוב זכאי לצורך קבלת רישיון לכלי ירייה פרטי‬
‫חלק א'‪ -‬מועסק‪/‬ת‬
‫הפנים‬
‫לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר אמת‪ ,‬וכי אם לא אעשה‬ ‫אני הח"מ‪ ,______________________________ ,‬המשרד לביטחון‬
‫ת‪.‬ז____________________‬
‫וסייבר‬
‫רישיון לנשיאת כלי יריה כלהלן‪:‬‬ ‫מידע‬
‫לקבלת‬ ‫הביטחון‪,‬‬
‫לבקשתי‬ ‫כן‪ ,‬אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזהאגף‬
‫בכתב בתמיכה‬
‫הנני מועסק‪/‬ת כשכיר‪/‬אחר‪ ,‬בחברת‪ /‬במוסד__________________ מס' ח‪.‬פ‪/.‬ח‪.‬צ‪/.‬ע‪.‬מ __________________‪ ,‬שם מעסיקי הוא ‪ :‬מר‬ ‫‪.1‬‬
‫__________________‪.‬‬ ‫‪ /‬גב' _______________________ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫‪ .2‬במרבית שעות עיסוקי במקום העסק האמור לעיל‪ ,‬הנני שוהה במקומות המנויים להלן ומשכך דרוש לי נשק להגנה עצמית ‪:‬‬
‫הערות‬ ‫תדירות ההגעה למקום‬ ‫שם היישוב‬

‫‪.3‬הנני מתחייב‪/‬ת להודיע בכתב לפקיד רישוי כלי יריה על כל שינוי בעובדות האמורות בתצהירי זה תוך ‪ 22‬שעות ממועד השינוי‪.‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי כי במידה והתבחין בגינו קיבלתי את הרישיון אינו מתקיים‪ ,‬הרישיון לכלי היריה שבידי יבוטל ויהיה עלי להפקיד את כלי היריה‬
‫בבית מסחר עד מכירתו או להפקידו במשטרה‪.‬‬

‫___________‬ ‫______________‬ ‫____‪____/____/‬‬

‫חתימה‬ ‫שם מלא של החותם‪/‬ת‬ ‫תאריך‬
‫אימות חתימה‬
‫אני מאשר‪/‬ת בזה כי ביום _________ הופיע‪/‬ה בפני עו"ד_________________‪ ,‬במשרדי ברח' ____________‪ ,‬מר‪/‬גב'_______________‪,‬‬
‫שזיהה‪/‬תה עצמו‪/‬ה על ידי ת‪.‬ז‪( _______________ .‬המוכר‪/‬ת לי באופן אישי)‪ ,‬ולאחר שהזהרתיו‪/‬ה כי עליו‪/‬ה להצהיר אמת וכי יהיה‪/‬תהיה‬
‫צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬אם לא יעשה‪/‬תעשה כן‪ ,‬אישר‪/‬ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם‪/‬חתמה עליה בפני‪.‬‬
‫____________‬ ‫__________‬ ‫_________________‬ ‫____‪____/____/‬‬
‫חתימה וחותמת‬ ‫מספר רישיון‬ ‫שם מלא של עו"ד‬ ‫תאריך‬
‫חלק ב' – מעסיק‪/‬ה‪:‬‬
‫אני הח"מ‪ ,______________________________ ,‬ת‪.‬ז____________________ לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר אמת‪ ,‬וכי אם לא אעשה‬
‫כן‪ ,‬אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזה בכתב בתמיכה לבקשת מר‪/‬גב'________________ ת‪.‬ז‪( _________________.‬‬
‫להלן ‪":‬המבקש‪/‬ת") לקבלת רישיון לנשיאת כלי יריה כלהלן‪:‬‬
‫הריני משמש‪/‬ת כבעלים‪/‬מנהל בחברת‪/‬במוסד__________________ מס' ח‪.‬פ‪/.‬ח‪.‬צ‪/.‬ע‪.‬מ __________________ובמסגרת תפקידי‬ ‫‪.1‬‬
‫משמש‪/‬ת כמעסיק‪/‬מנהל של המבקש‪/‬ת‪.‬‬
‫העובד‪/‬ת האמור‪/‬ה בסעיף ‪ 1‬שוהה במרבית שעות עיסוקו‪/‬ה במקומות המנויים להלן‪:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הערות‬ ‫תדירות ההגעה למקום‬ ‫שם היישוב‬

‫‪ .3‬הריני מתחייב‪/‬ת להודיע בכתב לפקיד רישוי כלי יריה על כל שינוי בעובדות האמורות לעיל תוך ‪ 22‬שעות ממועד השינוי‪.‬‬

‫___________‬ ‫______________‬ ‫____‪____/____/‬‬

‫חתימה‬ ‫שם מלא של החותם‪/‬ת‬ ‫תאריך‬
‫אימות חתימה‬
‫אני מאשר‪/‬ת בזה כי ביום___________ הופיע‪/‬ה בפני עו"ד _________________‪ ,‬במשרדי ברח' ______________‪,‬‬
‫מר‪/‬גב'__________________‪ ,‬שזיהה‪/‬תה עצמו‪/‬ה על ידי ת‪.‬ז‪( _______________ .‬המוכר‪/‬ת לי באופן אישי) _______‪ ,‬ולאחר שהזהרתיו‪/‬ה‬
‫כי עליו‪/‬ה להצהיר אמת וכי יהיה‪/‬תהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬אם לא יעשה‪/‬תעשה כן‪ ,‬אישר‪/‬ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם‪/‬חתמה‬
‫עליה בפני‬
‫____________‬ ‫__________‬ ‫_________________‬ ‫____‪____/____/‬‬
‫חתימה וחותמת‬ ‫מספר רישיון‬ ‫שם מלא של עו"ד‬ ‫תאריך‬