‫"‪‬ספח ח'"‬

‫תצהיר בעלים בדבר פי‪‬וי דירה ‪‬וכחית‬

‫א‪‬י הח"מ‪ ,__________________ ,‬ת‪.‬ז‪ ,_____________ .‬אשר חתמתי ביום __________ על‬
‫הסכם פי‪‬וי בי‪‬וי ביחס למקרקעין הידועים כחלקות ‪ 1058‬בגוש ‪ 6189‬והמצויים ברחוב ביאליק ‪ 3‬בגבעת‬
‫שמואל )להלן ובהתאמה‪" :‬המקרקעין" ו‪" -‬הסכם הפי‪‬וי בי‪‬וי"( ואשר ה‪‬י הבעלים של חלקת מש‪‬ה‬
‫מס' ___ )להלן‪" :‬הדירה"( מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן‪:‬‬

‫‪ .1‬פי‪‬יתי את הדירה‪ ,‬מרצו‪‬י החופשי‪ ,‬כשהיא ריקה מכל אדם וכן ריקה מכל חפץ אשר א‪‬י הייתי‬
‫מעו‪‬יין לפ‪‬ותו‪ ,‬תוך הב‪‬ה כי הב‪‬יין הקיים בכלל והדירה בפרט‪ ,‬מיועדים להריסה ולא יישאר מהם‬
‫ו‪/‬או מתכולתם כל זכר‪.‬‬

‫‪ .2‬ידוע לי כי כל חפץ ש‪‬ותר בדירה‪ ,‬כון למועד פי‪‬ויה‪ ,‬הושאר שם בהתאם להחלטתי והיזם‪,‬‬
‫כהגדרתו בהסכם הפי‪‬וי בי‪‬וי‪ ,‬לא יידרש להשיבו בכל דרך שהיא‪.‬‬

‫‪ .3‬בהתאם לאמור לעיל‪ ,‬מובהר כי לא יהיו לי טע‪‬ות ו‪/‬או תביעות בע‪‬יין הריסת הדירה ו‪/‬או הב‪‬יין‬
‫ובלבד והיזם עמד בכל התחייבויותיו עפ"י הסכם התמ"א עד למועד חתימת תצהיר זה‪.‬‬

‫ולראיה באתי על החתום ‪:‬‬

‫חתימה וחותמת‬ ‫תאריך‬

‫אימות חתימה‬
‫א‪‬י הח"מ‪ ,‬עו"ד ____________________‪ ,‬מעיד כי ביום _______התייצב לפ‪‬יי_______‪,‬‬
‫ת‪.‬ז‪ ________.‬ולאחר שזיהיתי אותו והסברתי לו את מהות המסמך עליו הוא עתיד לחתום ואת‬
‫התוצאות המשפטיות ה‪‬ובעות ממ‪‬ו ולאחר ששוכ‪‬עתי שהדבר הובן לו כראוי‪ ,‬חתם לפ‪‬יי מרצו‪‬ו‪.‬‬

‫חתימה וחותמת‬ ‫תאריך‬

2