‫מדינת ישראל‬

‫משרד המשפטים ‪ /‬אגף רישום והסדר המקרקעין‬

‫לשכת רישום המקרקעין ב__________‬
‫לשימוש‬
‫משרדי‬

‫_____________‬
‫מס' השטר‬

‫בקשה לרישום הערת אזהרה בהסכמת שני הצדדים‬

‫לפי סעיף ‪ 126‬לחוק המקרקעין‪ ,‬תשכ"ט‪1969-‬‬

‫כתובת‬ ‫החלקה‪/‬דף‬ ‫הגוש‪/‬הספר‬ ‫הישוב‬ ‫‪ .1‬תיאור‬

‫‪666/777‬‬ ‫‪555‬‬ ‫גבעתיים‬ ‫המקרקעין‬

‫אנו מבקשים לרשום בפנקס המקרקעין הערת אזהרה לגבי המקרקעין הנ"ל‪ ,‬על התחייבות לעשות‬ ‫‪ .2‬הפעולה‬
‫אשר‬ ‫עסקת מכר‪/‬שכירות‪/‬העברת שכירות וזאת בהתאם למסמך התחייבות מיום‬ ‫המבוקשת‬
‫נחתם בינינו‪.‬‬

‫החלקים‬ ‫מהות הזכות‬ ‫כתובת‬ ‫מספר‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪ .3‬פרטי מי‬
‫בזכות‬ ‫במקרקעין‬ ‫תעודת זיהוי‬ ‫‪ /‬שם תאגיד‬ ‫שהתחייב ופירוט‬
‫‪111‬‬ ‫אאא‬ ‫בבב‬ ‫זכותו במקרקעין‬
‫‪222‬‬ ‫גגג‬ ‫דדד‬

‫החלקים‬ ‫מהות הזכות‬ ‫כתובת‬ ‫מספר‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪ .4‬פרטי המוכר‬
‫בזכות‬ ‫במקרקעין‬ ‫תעודת זיהוי‬ ‫‪ /‬שם תאגיד‬ ‫(אם המוכר‬
‫אינו הבעלים)‬

‫כתובת‬ ‫מספר תעודת זיהוי‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪ .5‬פרטי הזכאי‬
‫‪333‬‬ ‫ההה‬ ‫ווו‬ ‫שלטובתו ניתנה‬
‫‪444‬‬ ‫זזז‬ ‫חחח‬ ‫ההתחייבות‬

‫תאור הנכס**________ מגרש מס'____________ מבנה מס' ____________ יחידה מס'‬ ‫‪ .6‬פרטי הנכס‬
‫(ימולא כאשר טרם‬
‫___________ קומה_________ כיוונים____________ החלק במקרקעין‬
‫נרשם בית משותף)***‬
‫(רק אם מדובר בקרקע‪/‬דירה בחלקים בלתי מסויימים ______________‬
‫עו"ד‬ ‫‪ .7‬פרטי המטפל‬
‫כתובת‬ ‫שם ומספר רישיון‬ ‫ברישום הפעולה‬
‫הוסמך על ידי‪/‬נו לטפל ברישום הפעולה הנ"ל בפנקס המקרקעין‬

‫ת‪.‬ז‪ ,.‬דרכון‪ ,‬מס' חברה וכו'‬ ‫*‬

‫** דירה‪ ,‬מחסן‪ ,‬חנות‪ ,‬אולם‪ ,‬חניה‪ ,‬אחר‪.‬‬
‫*** המידע ניתן על ידי הצדדים החתומים על הבקשה ועל אחריותם‪.‬‬
‫המידע לא נבדק ולא אומת ע"י רשויות המרשם (אף לא בהליך רישום בית משותף)‪.‬‬

‫‪/doc.549426870‬‬
 ‫חתימת הזכאי‬ ‫חתימת המתחייב‬
‫חתימה‬ ‫שם משפחה ופרטי‪ /‬שם תאגיד ומס' תאגיד‬ ‫חתימה‬ ‫שם משפחה ופרטי‪ /‬שם תאגיד ומס' תאגיד‬
‫ווו ההה‬ ‫בבב אאא‬
‫חחח זזז‬ ‫דדד גגג‬

‫חתימת בעל הזכות הרשומה‬

‫במקרקעין‬
‫חתימה‬ ‫שם משפחה ופרטי‪ /‬שם תאגיד ומס' תאגיד‬ ‫בעל הזכות הרשומה במקרקעין מסכים לרישום‬
‫הערת אזהרה שפרטיה מופיעים במסמך זה‪( .‬ייחתם‬
‫רק כאשר אין זהות בין בעל הזכות הרשומה לבין‬
‫המתחייב)‪.‬‬
‫חתימת הבקשה בפני עו"ד‬
‫אני מעיד כי היום התייצב‪/‬ו לפני הצדדים הנ"ל‪ ,‬ולאחר שזיהיתי אותם והסברתי להם את מהות בקשתם לרישום הערת אזהרה‬
‫ואת התוצאות המשפטיות הנובעות ממנה ולאחר ששוכנעתי‪ ,‬שהדבר הובן להם כראוי‪ ,‬חתמו לפני מרצונם‪.‬‬

‫חתימה‬ ‫חותמת(שם וכתובת)‬ ‫תאריך‬

‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫בקשה המוגשת בשמה של חברה‪:‬‬
‫אני מאשר‪ ,‬כי הבקשה לרשום הערת אזהרה אושרה ע"י החברה וכי המבקש‪ ,‬מוסמך לפעול בשמה של החברה‪.‬‬
‫עו"ד_______________________‬ ‫______________________‬
‫שם ומס' רישיון‬ ‫תאריך‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫אישור‬

‫הערת האזהרה אושרה לרישום בהתאם לסעיף ‪ 126‬לחוק המקרקעין‪ ,‬התשכ"ט‪.1969-‬‬

‫_______________‬ ‫________________‬ ‫______________‬

‫רשם המקרקעין‬ ‫חותמת הלשכה‬ ‫תאריך‬

‫‪doc.549426870‬‬