‫טופס ‪ 1312‬א'‬ ‫)‪(1‬‬

‫אישור תושבות לשנת ‪2023‬‬

‫מכח סעיף ‪ 11‬לפקודת מס הכנסה‬
‫או סעיף ‪ 11‬לחוק אזור סחר חופשי באילת )פטורים והנחות ממיסים( התשמ"ה ­ ‪1985‬‬

‫מס' משלם‬ ‫מספר אישור תושבות‬ ‫שם הרשות‬

‫)עירייה‪ ,‬מועצה אזורית‪ ,‬מועצה מקומית‪ ,‬ועד מקומי(‬
‫‪204274336‬‬ ‫‪13040‬‬ ‫מועצה מקומית תל שבע‬

‫הריני לאשר בזאת כי מר‪/‬ת‪:‬‬

‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫מס' תעודת זהות‪:‬‬ ‫שם מלא‪:‬‬
‫‪0548106647‬‬ ‫‪204274336‬‬ ‫עומאר אבו סריחאן‬
‫עיר‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬
‫תל שבע‬ ‫‪ 7‬שכ ‪143/0‬‬

‫)‪(2‬‬
‫כתובת מגורים בן‪/‬בת הזוג וילדים עד גיל ‪_____________________________ :18‬‬

‫‪31/12/2023‬‬ ‫עד התאריך‪:‬‬ ‫‪26/10/1993‬‬ ‫הינו‪/‬הינה תושב‪/‬ת מועצה מקומית תל שבע מתאריך‪:‬‬

‫האישור ניתן על סמך בקשה לאישור ולאחר בירור ברישומי הרשות כמפורט להלן‪:‬‬
‫)הסעיפים הבאים יסומנו ב­ ✓ על סמך נתוני הרשות או על סמך מסמכים שהוצגו(‬

‫☐ ילדי המבקש‪/‬ת לומדים במוסד חינוכי )גן‪ ,‬ביה"ס( ביישוב או מחוצה לו ורשומים במחלקת החינוך ביישוב‬
‫☑ הרישום בתעודת הזהות של הנ"ל‬
‫☐ קיימת עסקה לפי הפרמטרים שהוגדרו‬
‫☐ כרטסת המיסים )ארנונה( של הרשות‬
‫☐ חשבון מים‬
‫☐ חוזה שכירות דירה‪/‬בית‬
‫☐ אחר‪ ,‬פרט‪/‬י ____________________________‬
‫על הרשות לסמן ✓ בריבוע המתאים‬
‫☐ אישור תושב במהלך מרוכז‬
‫☐ אישור תושב על סמך בקשה שהוגשה על גבי טופס ‪1312‬‬
‫☑ הופק באופן מקוון‬

‫הופק באופן מקוון ע"י מחלקת הגביה‬ ‫‪10/07/2023‬‬

‫חתימת הרשות‬ ‫חתימה‬ ‫שם עובד‪/‬ת הרשות‬ ‫תאריך‬

‫הצהרת המבקש‪/‬ת‬
‫אני מצהיר‪/‬ה כי אני מתגורר‪/‬ת בפועל ביישוב המזכה‪ ,‬בני משפחתי מדרגה ראשונה )בן‪/‬בת זוג‪ ,‬ילדים( מתגוררים עימי ביישוב המזכה‪ ,‬מכלול קשריי המשפחתיים‪ ,‬הכלכלים‬
‫והחברתיים מתנהלים בו‪.‬‬
‫אינני מתגורר‪/‬ת ביישוב נוסף‪.‬‬
‫ידוע לי כי נישום המנהל "מרכז חיים כפול" אינו זכאי להקלה במס המיועדת לתושב אישור מזכה‪.‬‬
‫ידוע לי כי אם המעביד העניק לי את ההקלה האמורה ורשות המיסים תקבע כי אינני זכאי‪/‬ת לה‪ ,‬קביעתה היא המכרעת‪ ,‬על כל המשתמע מכך‪.‬‬

‫‪204274336‬‬ ‫עומאר אבו סריחאן‬ ‫‪10/07/2023‬‬

‫חתימה‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם המצהיר‬ ‫תאריך‬

‫)‪ (1‬המקור יימסר לאזרח‪ ,‬העתק יישמר ע"י הרשות המקומית‪ ,‬בצירוף הבקשה והמסמכים שהוצגו ע"י הפונה‪.‬‬
‫)‪ (2‬לתשומת הלב‪ :‬אם כתובת המגורים של בן‪/‬בת הזוג אינה זהה לכתובת המגורים של המבקש‪/‬ת או אם בוצעו ע"י המבקש‪/‬ת שינויים‪ ,‬תיקונים או‬
‫מחיקות כלשהם בטופס זה )לרבות בחלק ההצהרה( ­ יש להפנות‪/‬ה לפקיד השומה המטפל לצורך קבלת פרטים‪.‬‬