‫‪2513/1‬‬

‫מדינת ישראל ‪ /‬האוצר‬

‫)סמ‪(114/‬‬ ‫אגף מס הכנסה ומיסוי מקרקעין‬
‫)נוסח חדש(‬

‫הצהרה בדבר תשלום לתושב חוץ ובקשה להקטנת ניכוי ממס במקור‬
‫לפי הסעיפים ‪ 170-161‬לפקודת מס הכנסה‬
‫אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬מבקש כי על תשלום בסך‬
‫סוג המטבע‬ ‫הסכום במילים‬ ‫)ברוטו לפני ניכוי מס(‬ ‫הסכום‬

‫‪.‬‬ ‫שאני משלם לתושב חוץ‪ ,‬שפרטיו רשומים להלן‪ ,‬יחול ניכוי מס הכנסה במקור בשיעור של ‪%‬‬

‫התשלום )נימוקי הבקשה(‬ ‫מהות‬

‫פרטי המשלם‬
‫)אם קיים(‬ ‫מס' תיק ניכויים‬ ‫)במס הכנסה(‬ ‫מס' זהות ‪ /‬מס' חברה‬ ‫השומה )בו מתנהל התיק(‬ ‫משרד‬ ‫שם משפחה ושם פרטי ‪ /‬שם החברה *‬

‫כתובת‬

‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‬

‫כתובת הסניף‬ ‫שם הבנק‬ ‫)ממנו מועבר התשלום(‬ ‫מס' חשבון הבנק‬

‫(*‬ ‫המשלם )הוצאה עסקית‪ ,‬החזר הוצאות עסקיות‪,‬הוצאה פרטית‪ ,‬אחר‬ ‫פרטים על מהות ההוצאה‪/‬התשלום לתושב חוץ אצל‬

‫פרטי המקבל ופרטי החשבון )אליו מועבר התשלום(‬

‫שם משפחה ושם פרטי ‪ /‬שם החברה*‬

‫כתובת‬

‫מדינה‬ ‫עיר‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‬

‫העיר‬ ‫המדינה‬ ‫שם הבנק‬ ‫מס' חשבון הבנק‬

‫המסמכים המצורפים לאימות הבקשה‪:‬‬

‫)סמן ÷ בריבוע המתאים(‬ ‫בוצע תשלום קודם למקבל בשנת המס‬

‫המס ששולם‬ ‫סוג המטבע‬ ‫המהות‬ ‫)ברוטו לפני ניכוי מס(‬ ‫הסכום‬ ‫תאריך התשלום‬
‫כן )פרט(‬

‫לא‬
‫קיימים יחסים מיוחדים בין המשלם למקבל‪:‬‬

‫כן )פרט(‬

‫לא‬
‫הצהרת המשלם‬
‫הריני מצהיר בזאת כי הפרטים שבטופס זה הינם מלאים ונכונים‪.‬‬

‫חותמת‬ ‫חתימה‬ ‫תפקיד‬ ‫שם‬ ‫תאריך‬

‫ע"נ )‪(9.2004‬‬ ‫*מחק את הבלתי מתאים‬