‫‪1245‬‬

‫לכבוד‬
‫פקיד שומה‬

‫ב קש ה ל ק בל ת מי ד ע *‬

‫פרטי המבקש‪/‬ת‬
‫מספר זהות‬ ‫שם‬

‫כתובת‬

‫מספר טלפון נייד‬ ‫מספר טלפון בבית‬

‫אני מבקש‪/‬ת לקבל את המידע המצוי במאגרי המידע של רשות המסים‬

‫לגבי הכנסותי‪ ,‬מתוך דיווחי המעביד בטופסי ‪.0126‬‬

‫שנות המס‬ ‫מספר תיק ניכויים‬ ‫מעביד‬

‫ר״י‪ ,‬החטיבה לארגון ומערכות מידע )מעודכן ל ‪(2.2019 -‬‬

‫הנני מצהיר‪/‬ה בזה כי טופסי ‪ 106‬של המעבידים הנ"ל‬

‫לשנות המס המצויינות בבקשה זו‪ ,‬אינם מצויים בידי‪.‬‬

‫חתימה‬ ‫תאריך‬
‫* הטופס מיועד לשכיר שאינו חייב בהגשת דו"ח‪.‬‬
‫את ההצהרה יש להגיש באזור מגוריך‪ ,‬ולצרף צילום של תעודת זהות עדכנית‪.‬‬