‫בל‪1500 /‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬

‫מינהל הגמלאות‬
‫אבטלה‬
‫תביעה לדמי אבטלה‬
‫מסמכים שיש לצרף לתביעה‬
‫‪ ‬טופס ‪ - 100‬המעסיק שלך צריך לשדר עבורך טופס ‪( 100‬קובץ של ריכוז נתוני שכר)‪ ,‬עבור תקופת‬
‫העבודה שלך ב‪ 12-‬החודשים האחרונים‪ ,‬לרבות תאריך הפסקת עבודה והסיבה להפסקת העבודה‪ .‬נא‬
‫לוודא עם מעסיקך שביצע זאת‪.‬‬
‫‪ ‬אם המעסיק לא שידר טופס ‪ 100‬ואין אפשרות שהטופס ישודר על ידו‪ ,‬עליך לצרף מכתב הפסקת עבודה‪,‬‬
‫החתום בחתימה וחותמת המעסיק‪ ,‬המציין את תאריך הפסקת העבודה ואת סיבת הפסקת העבודה (כגון‪:‬‬
‫פיטורין‪ ,‬התפטרות‪ ,‬יציאה לחופשה ללא תשלום‪ ,‬פנסיה וכד')‪.‬‬
‫‪ ‬אם המעסיק מילא עבורך "אישור המעסיק על תקופת העסקה ועל השכר" (עמ' ‪ 6 – 5‬בטופס)‪ ,‬או טופס‬
‫נפרד (בל‪ ,)1514/‬עליך לצרפו לטופס התביעה‪.‬‬
‫‪ ‬אם המעסיק הוציא אותך לחופשה ללא תשלום לפחות ‪ 30‬ימים‪ ,‬עליך לצרף אישור מהמעסיק המציין‬
‫ביוזמת מי היציאה לחופשה ללא תשלום‪ ,‬תאריך היציאה לחופשה ללא תשלום ואת יתרת ימי החופשה‬
‫המגיעים לך – במידה ויש‪ .‬אם ניצלת את כל יתרת ימי החופשה‪ ,‬המעסיק נדרש לציין כי אין יתרת ימי‬
‫חופשה‪.‬‬
‫‪ ‬אם עבדת אצל שני מעסיקים או יותר ‪ -‬עליך למלא בטופס התביעה את נתוני ההעסקה מכל המעסיקים‪,‬‬
‫גם אם אתה ממשיך לעבוד אצל אחד או יותר מהם‪.‬‬
‫‪ ‬מי שנמצא בהכשרה מקצועית‪:‬‬
‫אישור מלשכת שירות התעסוקה על הפנייה לקורס (טופס ש"ת ‪.)22 -‬‬

‫לידיעתך‬
‫‪ ‬לתשומת לבך‪ ,‬הפקיד המטפל רשאי‪ ,‬על פי שיקול דעתו‪ ,‬לדרוש גם תלושי שכר או אישור מעסיק‪,‬‬
‫במקרים שבהם חסרים במסמכים שהוגשו נתונים חיוניים להשלמת הטיפול בתביעה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה להירשם בשירות התעסוקה סמוך להפסקת העבודה‪ .‬ללא רישום בלשכה תידחה תביעתך‬
‫‪ ‬על פי חוק לא תשולם הקצבה לתקופה העולה על ‪ 12‬חודשים למפרע (לאחור) מיום הגשתה‪.‬‬

‫כיצד יש להגיש את התביעה‬

‫‪ ‬יש למלא את התביעה על פי ההנחיות הרשומות בה‪ ,‬ולצרף אישורים נוספים על פי הנדרש בתביעה‪.‬‬
‫‪ ‬לשימת ליבך – הגשת תביעה ללא כל המסמכים שהתבקשת לצרף ‪ ,‬תעכב את הטיפול בתביעתך‪.‬‬
‫‪ ‬את התביעה בצירוף המסמכים הנוספים ניתן‪:‬‬
‫למלא באופן מקוון באתר הביטוח הלאומי ‪ ,www.btl.gov.il‬ולשלוח אונליין עם המסמכים הנוספים‬ ‫‪‬‬
‫לסניף המטפל‪.‬‬
‫למלא באופן ידני‪ ,‬לסרוק אותה יחד עם המסמכים הנוספים‪ ,‬ולשלוח באמצעות אתר‬ ‫‪‬‬
‫האינטרנט‪/‬שליחת מסמכים‪.‬‬
‫לשלוח בדואר‪ ,‬בפקס או בתיבת השירות של הסניף לפי מקום המגורים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬לשאלות ובירורים ניתן לפנות להתקשר למוקד ‪ *6050‬או ‪ ,04-8812345‬או לפנות באמצעות אתר‬
‫האינטרנט‪. www.btl.gov.il.‬‬

‫חובה לחתום על טופס התביעה‬

‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬
‫בל‪)10.2023( 1500 /‬‬
 ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪6‬‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות __________________‬
‫חותמת קבלה‬
‫לשימוש‬
‫פנימי‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫בלבד‬
‫סוג‬ ‫אבטלה‬
‫‪0 0‬‬ ‫המסמך‬ ‫דפים‬ ‫(סריקה)‬

‫תביעה לדמי אבטלה‬

‫פרטי התובע‬ ‫‪1‬‬

‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה קודם‬ ‫שם משפחה‬
‫ס"ב‬

‫זכר‬‫מין ‪‬‬ ‫תאריך לידה‬

‫‪ ‬נקבה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫מצב משפחתי‬
‫גרוש‪/‬ה – בחזקת מי הילדים? ______________________‬ ‫‪‬‬ ‫אלמן‪/‬ה‬ ‫‪ ‬נשוי‪/‬אה ‪‬‬ ‫רווק‪/‬ה‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬ידוע‪/‬ה בציבור‬
‫כן‪ ,‬יש לצרף אישור לימודים‪ ,‬דו"ח סוציאלי‪ ,‬פסק דין וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫האם מתגוררים אתך ילדים חורגים ‪ ‬לא‬
‫מספר ילדים חורגים ___‬

‫ילדים בגיל ‪24 -18‬‬

‫נא לצרף אישור‬ ‫תאריך שחרור ‪ /‬סיום לימודים _________‬ ‫תלמיד‪ /‬חייל ‪ /‬שירות לאומי‪ :‬ת"ז _____________‬
‫נא לצרף אישור‬ ‫תאריך שחרור ‪ /‬סיום לימודים _________‬ ‫תלמיד ‪ /‬חייל ‪ /‬שירות לאומי‪ :‬ת"ז‪_____________ .‬‬
‫נא לצרף אישור‬ ‫תלמיד ‪ /‬חייל ‪ /‬שירות לאומי‪ :‬ת"ז‪ _____________ .‬תאריך שחרור ‪ /‬סיום לימודים _________‬
‫כתובת (הרשומה במשרד הפנים) ופרטי התקשרות‬
‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫מען למכתבים (אם שונה מהכתובת הרשומה למעלה)‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬

‫___________________@ ______________‬
‫אם הטלפון הנייד או הדואר האלקטרוני אינם שלך – נא השלם את הפרטים הבאים‪:‬‬
‫מס' זהות איש קשר‬ ‫שם פרטי איש קשר‬ ‫שם משפחה איש קשר‬
‫ס"ב‬

‫‪ ‬אני מסרב לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים הדיגיטליים (הודעות טקסט – ‪ ,SMS‬דואר אלקטרוני)‪ ,‬במקום דואר רגיל‪.‬‬
‫לידיעתך‪ ,‬אם לא סימנת "אני מסרב"‪ ,‬הודעות בנושאי הביטוח הלאומי יישלחו בערוצים הדיגיטליים‪ ,‬לפי המידע שמסרת‪.‬‬

‫פרטי חשבון הבנק של התובע ‪( -‬יש לציין חשבון בנק הרשום על שמך או שאתה שותף בו)‬ ‫‪2‬‬
‫סוג החשבון‬ ‫שמות בעלי החשבון‬
‫קיבוץ‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬פרטי‬
‫מספר החשבון‬ ‫מס' סניף‬ ‫שם הסניף ‪ /‬כתובתו‬ ‫שם הבנק‬
‫פרטי חשבון הבנק של התובע‬

‫בל‪)10.2023( 1500 /‬‬

 ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪6‬‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות __________________‬

‫פרטים על תקופת האבטלה‬ ‫‪3‬‬

‫יש לרשום את החודש הראשון שבו התייצבת בשירות התעסוקה ובגינו אתה דורש אבטלה‬

‫האבטלה (ללא רישום בלשכת שירות התעסוקה‪ ,‬תביעתך תדחה)‬

‫על תקופתחודש‬ ‫פרטים‬
‫שנה‬ ‫‪4‬‬
‫שים לב‪ :‬ללא התייצבות בשירות התעסוקה‪ ,‬תידחה תביעתך‪.‬‬

‫אם טרם מלאו לך ‪ 20‬שנה (סמן ‪ ‬במשבצת המתאימה והשלם כנדרש)‬ ‫‪4‬‬
‫פטור משירות ביטחון * נא לצרף אישור או תעודה‬ ‫‪‬‬ ‫בדחיית שירות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ .1‬אני חייל משוחרר‬ ‫‪‬‬
‫‪ .2‬שירתי שירות לאומי או לאומי אזרחי מתאריך _____________ עד תאריך _________________ * נא לצרף אישור‬ ‫‪‬‬
‫‪9‬‬
‫ילד‪/‬ים‬ ‫‪‬‬ ‫אח‪/‬ים‬ ‫‪‬‬ ‫הורה‪/‬ים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ .3‬אני מפרנס יחיד של משפחתי ובה‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .4‬יש לי ילד ועיקר פרנסתו עליי‬ ‫‪‬‬
‫‪ .5‬הכנסת בן‪/‬בת זוג ______________ * נא לצרף תלוש שכר‬ ‫‪‬‬

‫אם טרם מלאו לך ‪ 45‬שנה‪ ,‬נא לציין פרטים על הכנסות בן‪/‬בת הזוג ‪ -‬בתנאים מסוימים‪ ,‬גובה ההכנסה יכול‬ ‫‪5‬‬
‫להשפיע על מספר ימי האבטלה לתשלום‬

‫לא עובד‪/‬ת‬ ‫‪‬‬

‫הכנסה מעבודה (יש לצרף תלוש שכר אחרון)‬ ‫‪‬‬
‫הכנסה ממשלח יד (עצמאי)‬ ‫‪‬‬
‫הכנסה מפנסיה (יש לצרף תלוש פנסיה אחרון)‬ ‫‪‬‬

‫בל‪)10.2023( 1500 /‬‬

 ‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪6‬‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות __________________‬

‫פרטים על מקומות עבודה ב – ‪ 24‬החודשים האחרונים‬ ‫‪6‬‬

‫מעסיק נוסף או קודם‬ ‫מעסיק אחרון‬ ‫הפרטים‬
‫שם מקום העבודה‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬
‫מס'‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫מיקוד‬ ‫יישוב‬
‫מס'‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫‪8‬‬
‫בית‬ ‫בית‬ ‫כתובת מקום העבודה‬

‫תחום עיסוק עיקרי של מקום‬

‫עד‪_____________ -‬‬
‫העבודה (כגון‪ :‬בי"ס יסודי‪,‬‬
‫מפעל מזון‪ ,‬משטרה וכדומה)‬
‫סוג עבודה‪/‬תפקיד שמילאת‬
‫(כגון‪ :‬מורה‪ ,‬פועל בלתי מקצועי‪,‬‬
‫מלטש יהלומים וכדומה)‬
‫מ‪____________ -‬‬ ‫עד‪_____________ -‬‬ ‫מ‪___________ -‬‬

‫סה"כ‪:‬‬ ‫סה"כ‪:‬‬ ‫תקופת העבודה‬

‫שנים‬ ‫חודשים‬ ‫שנים‬ ‫חוד ים‬

‫‪_________ %‬‬ ‫‪_________ %‬‬ ‫חלקיות המשרה באחוזים‬

‫האם אתה נמנה כיום או היית‬
‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫בעבר מבעלי העסק או‬
‫החברה?‬
‫האם אתה מוגדר כיום או‬
‫היית מוגדר בעבר במס‬
‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫הכנסה כבעל שליטה בחברת‬
‫מעטים? (ע"פ סעיף ‪32‬‬
‫לפקודת מס הכנסה)‬
‫האם יש קרבה משפחתית‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬מסוג _____________‬ ‫‪ ‬כן‪ ,‬מסוג _____________ ‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫בינך לבין מעסיקך?‬
‫___________‬ ‫___________ ‪ ‬פיטורין‪ ,‬מתאריך‬ ‫‪ ‬פיטורין‪ ,‬מתאריך‬ ‫הסיבה להפסקת העבודה‬
‫(סמן ‪ ‬במשבצת המתאימה‬
‫___________‬ ‫‪ ‬חופשה ללא תשלום מ‪-‬‬ ‫___________‬ ‫‪ ‬חופשה ללא תשלום מ‪-‬‬ ‫והשלם כנדרש)‬
‫___________‬ ‫עד‪-‬‬ ‫___________‬ ‫עד‪-‬‬
‫‪ ‬סיום עבודה עונתית מתאריך ___________‬ ‫‪ ‬סיום עבודה עונתית מתאריך ___________‬
‫___________‬ ‫‪ ‬התפטרות מתאריך‬ ‫___________‬ ‫‪ ‬התפטרות מתאריך‬
‫הסיבה __________________________‬ ‫הסיבה __________________________‬ ‫הערה חשובה!‬
‫‪ ‬השעיה מהעבודה מתאריך ___________‬ ‫‪ ‬השעיה מהעבודה מתאריך ___________‬ ‫אם יש הצדקה‬
‫להתפטרותך‪ ,‬נא צרף‬
‫‪ ‬פרישה לפנסיה מרצון מתאריך __________‬ ‫‪ ‬פרישה לפנסיה מרצון מתאריך __________‬
‫אישורים מתאימים‪.‬‬
‫‪ ‬פרישה לפנסיה ביוזמת המעסיק מ‪_______ -‬‬ ‫‪ ‬פרישה לפנסיה ביוזמת המעסיק מ‪_______ -‬‬
‫האם קיבלת ממעסיקך‬
‫‪ ‬כן מ‪ ________ -‬עד _______‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן מ‪ ________ -‬עד _______‬ ‫‪ ‬לא‬
‫תשלום בשל אי מתן הודעה‬
‫מוקדמתחשובה!‬
‫הערה‬
‫אם יש הצדקה להפסקת‬
‫על צרף‬
‫מנת לטפל בתביעה‪ ,‬המוסד לביטוח לאומי פונה למעסיקך לקבל נתוני העסקה‬ ‫העבודה‪ ,‬נא‬
‫לידיעתך‪,‬‬
‫אישורים מתאימים‪.‬‬

‫פרטים על שירות צבאי‪ ,‬לאומי או לאומי אזרחי ב ‪ 36-‬החודשים שקדמו לאבטלה‬ ‫‪7‬‬
‫תאריך סיום שירות קבע‬ ‫תאריך סיום שירות חובה‪ ,‬לאומי או לאומי אזרחי‬ ‫תאריך תחילת שירות חובה‪ ,‬לאומי או לאומי אזרחי‬

‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫‪8‬‬

‫בל‪)10.2023( 1500 /‬‬

 ‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪6‬‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות __________________‬

‫פרטים על עיסוקים והכנסות בתקופת האבטלה (סמן ‪ ‬במשבצת המתאימה והשלם כנדרש)‬ ‫‪8‬‬
‫‪ ‬קצבת פרישה או פנסיה ‪ ‬פנסיית נכות‪/‬רפואית‬
‫יש להגיש תלוש פנסיה רק של החודש הראשון שבעבורו אתה תובע דמי אבטלה‬
‫המתאימה)פתיחת העסק _____________________‬
‫_________________________________ תאריך‬
‫הכנסות בתקופת האבטלה (סמן ‪ V‬במשבצת‬ ‫עלהעסק‬ ‫‪ ‬כעצמאי –‬
‫פרטיםסוג‬
‫‪ ‬כשכיר – שם המעסיק _______________________________________ ______________________________‬
‫יש להגיש תלוש שכר בכל חודש בתקופה שבה אתה מקבל אבטלה‪.‬‬
‫יש לי הכנסות כבעל שליטה בחברה __________________________________‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬כן‪ ,‬בתאריך‬ ‫‪ ‬למובטלת מעל גיל ‪ - 60‬האם הגשת תביעה לקצבת אזרח ותיק? ‪ ‬לא‬
‫__________________________‬
‫‪ ‬אין לי הכנסות מכל אחד מהמקורות הרשומים לעיל‪.‬‬
‫לתשומת לבך‪ ,‬אם במהלך תקופת האבטלה תהיה זכאי לפנסיה‪ ,‬אתה נדרש להגיש תלוש פנסיה ראשון‪.‬‬

‫____________‬ ‫‪‬‬ ‫חתימת התובע‬

‫פרטים בעבור נבחנים בעריכת דין ובראיית חשבון (אם אתה מתכוון להיבחן‪ ,‬נא מלא סעיף זה)‬ ‫‪9‬‬
‫נרשמתי לבחינה במקצועות מעשיים בכתב לפי הוראות חוק לשכת עורכי הדין‪ ,‬התשכ"א ‪ .1961 -‬תאריך הבחינה __________‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬נרשמתי לבחינה סופית חלק ב' בנושא חשבונאות פיננסית מתקדמת מטעם מועצת רואי חשבון לפי חוק רואי חשבון‪,‬‬
‫‪ V‬במשבצת המתאימה)‬ ‫______________‬ ‫תאריך הבחינה‬
‫בתקופת האבטלה (סמן‬ ‫הכנסות‬‫‪.1955‬‬ ‫התשט"ו ‪-‬‬
‫פרטים על‬
‫‪ ‬נרשמתי לבחינה סופית חלק ב' בנושא ביקו רת חשבונות ובעיות ביקורת מיוחדות מטעם מועצת רואי חשבון לפי חוק רואי‬
‫חשבון‪ .‬תאריך הבחינה ______________‬

‫פטור ממס ונקודות זיכוי נוספות‬ ‫‪10‬‬

‫אם יש לך פטור מלא‪/‬חלקי ממס הכנסה או נקודות זיכוי נוספות‪ ,‬נא צרף אישור ממס כנסה‪.‬‬
‫שים לב!‪ :‬אם אתה משלם דמי מזונות אתה עשוי להיות זכאי לנקודת זיכוי נוספת במס הכנסה‪ .‬עליך להמציא אישור מתאים‪.‬‬

‫הצהרה‬ ‫‪11‬‬
‫אני החתום מטה תובע דמי אבטלה לפי הפרטים שמסרתי בתביעה זו‪ .‬אני מצהיר בזה ‪,‬כי כל הפרטים בתביעה‬
‫ובצירופיה הם נכונים ומלאים‪ .‬אני מתחייב‪ ,‬כי כל עוד אהיה זכאי לדמי אבטלה אודיע למוסד לביטוח לאומי מיד על כל‬
‫שינוי שיחול באחד הפרטים בתביעה זו‪ ,‬כולל שינויים בהכנסותיי מעבודה‪ ,‬ממשלח יד‪ ,‬מפנסיה או מגמלה אחרת‬
‫מביטוח לאומי‪.‬‬
‫לעובד שהושעה מעבודה‪ :‬אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על תשלומי שכר או הפרשי שכר שישולמו לי‬
‫בעבור תקופת ההשעיה‪ ,‬כולל תשלומים שיבוצעו רטרואקטיבית‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬כי בהתאם לחוק הביטוח הלאומי‪ ,‬אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן גמלה לפי חוק זה‪ ,‬או להגדלתה‪,‬‬
‫על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬עובר על החוק וצפוי לקנס כספי ומאסר‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכותי לגמלה או על יצירת‬
‫חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬סכומים מתוך חשבוני‪ ,‬אם המוסד יפקיד לחשבון‬
‫תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין‪ .‬וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים‪.‬‬
‫אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל‪ ,‬באמצעות תקשורת ממחושבת‪ ,‬לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי‬
‫לעיל ושהבנק הנ"ל ו‪/‬או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל‪.‬‬
‫לחילופין‪ ,‬ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק‬
‫שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה‪.‬‬
‫ידוע לי כי אם יחולו שינויים בפרטי ההתקשרות‪ ,‬עלי להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי‪.‬‬
‫במקרה שלא יעודכנו פרטי ההתקשרות‪ ,‬המידע יישלח באמצעות הערוצים אותם ציינתי על גבי טופס זה‪.‬‬

‫חתימת התובע ‪_____________________‬‬ ‫תאריך_________________‬

‫בל‪)10.2023( 1500 /‬‬

 ‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪6‬‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות __________________‬

‫לשימוש‬
‫פנימי‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫בלבד‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫סוג‬
‫‪0 3‬‬ ‫המסמך‬ ‫דפים‬ ‫(סריקה)‬ ‫אבטלה‬

‫אישור המעסיק על תקופת ההעסקה ועל השכר‬

‫פרטי המעסיק‬ ‫‪I‬‬
‫מספר תיק ניכויים‬ ‫שם המעסיק‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון פקס‬ ‫טלפון קווי‬

‫מען למכתבים (אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה)‬

‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬

‫פרטי העובד השכיר‬

‫אנו מאשרים בזה שהרשום מטה הועסק על ידינו כעובד שכיר‪ ,‬ועבודתו הופסקה‪ ,‬בהתאם לפרטים הרשומים מטה‪:‬‬
‫תקופת העסקה‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬
‫עד תאריך‪:‬‬ ‫מתאריך‪:‬‬ ‫ס"ב‬

‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬

‫הסיבה להפסקת העבודה‪:‬‬
‫‪‬‬
‫התפטרות ביוזמת העובד‬ ‫‪ ‬פיטורין ביוזמת המעסיק‬
‫‪ ‬פרישה לפנסיה – ביוזמת העובד ‪ ‬יציאה לחל"ת ביוזמת המעסיק‬ ‫‪ ‬פרישה לפנסיה – ביוזמת המעסיק‬
‫‪ ‬סיבה אחרת‪ .‬נא לפרט‪___________________________________________:‬‬ ‫‪ ‬יציאה לחל"ת ביוזמת העובד‬

‫הערות לסיבה להפסקת העבודה _____________________‬ ‫למי שנמצא בחל"ת‪ ,‬ציין תקופת חל"ת‬
‫___________________________________________‬ ‫מ ___________ עד ____________‬
‫___________________________________________‬
‫מספר ימי חופשה שנותרו _______‬
‫זכאי לקצבת פרישה‬ ‫עובד‬ ‫עבודה במשמרות‬ ‫מספר שעות‬ ‫מספר ימי עבודה‬ ‫שכרו שולם על בסיס‬
‫בשבת‪/‬חג‬ ‫עבודה ביום‬ ‫בשבוע‬ ‫‪ ‬חודשי ‪ ‬יומי ‪ ‬שעות‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬ ‫‪‬לא ‪ ‬כן‬ ‫‪‬לא ‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬אחר ________‬
‫האם העובד מוגדר כיום או היה מוגדר‬ ‫העובד נמנה כיום או‬ ‫שולם תשלום בגין אי מתן הודעה מוקדמת (ימים‪/‬חודשים)‪:‬‬
‫בעבר במס הכנסה כבעל שליטה בחברת‬ ‫היה נמנה בעבר עם‬ ‫עד תאריך‪:‬‬ ‫מתאריך‪:‬‬
‫מעטים (כהגדרתו בסעיף ‪ 32‬לפקודת מס‬ ‫בעלי החברה‬
‫הכנסה)‬
‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫חודש יום‬ ‫שנה‬
‫השכר שולם ‪ ‬בבנק ‪ ‬בהמחאה ‪ ‬במזומן ‪‬אחר___ קיימת קרבה משפחתית בינך לבין העובד‪.‬‬
‫‪ ‬כן‪ ,‬מסוג ____________‬ ‫‪ ‬לא‬

‫הצהרת המעסיק‬
‫אני מצהיר בזה שמסרתי את כל הפרטים הקשורים לעבודתו של העובד כנדרש בחלק זה‪.‬‬

‫______________‬ ‫חתימה וחותמת המעסיק‪/‬המפעל ‪‬‬ ‫_______________‬ ‫חתימת החותם ותפקידו ‪‬‬ ‫תאריך_________‬

‫בל‪)10.2023( 1500 /‬‬

 ‫עמוד ‪ 6‬מתוך ‪6‬‬ ‫נא למלא מספר תעודת זהות __________________‬

‫פרטים על העבודה ועל השכר‬ ‫‪III‬‬

‫‪ .1‬יש למלא פרטים על עבודת השכיר ועל השכר ב‪ 12-‬חודשים לפחות מתוך ‪ 18‬החודשים שקדמו למועד הפסקת העבודה‪ ,‬כולל חודש עבודה‬
‫אחרון‪.‬‬
‫‪ .2‬אם העובד הועסק בשנה וחצי האחרונה ‪ 12‬חודשים או יותר‪ ,‬אפשר להסתפק ברישום ‪ 12‬החודשים האחרונים‪.‬‬
‫‪ .3‬אין לכלול רכיבי שכר שאינם חייבים בדמי ביטוח לאומי ואין לכלול תשלומים שניתנו לעובד אחרי ניתוק יחסי עובד‪-‬מעביד‬
‫‪III‬‬
‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫פרטי‬
‫העובד‬
‫השכיר‬
‫היעדרויות שבעבורן לא שולם שכר‬ ‫מספר ימי עבודה‬ ‫בשנה‪ /‬בחודש השכר ברוטו החייב דמי ביטוח ודמי אחוז‬
‫שבעבורם שולם‬ ‫בדמי ביטוח בש"ח ביטוח בריאות המשרה‬ ‫מס'‬
‫סיבה‬ ‫מס'‬ ‫שכר כולל ימי חג‪,‬‬ ‫שנוכו‬ ‫כולל הפרשים ותשלומים‬
‫ימים‬ ‫חופשה‪ ,‬מחלה‬ ‫נוספים‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23‬‬
‫‪24‬‬

‫פירוט תשלומים חד‪-‬פעמיים והפרשים שנכללו בשכר‬

‫‪IV‬‬
‫בטור "מהות התשלום"‪ ,‬בעניין תשלומים חד‪-‬פעמיים – יש לרשום את סוג התשלום‪ ,‬כגון‪ :‬דמי הבראה‪ ,‬ביגוד‪ ,‬מענק חד‪-‬פעמי‪,‬‬
‫משכורת י"ג‪ ,‬בונוס תקופתי וכד'‪ .‬בעניין "הפרשי שכר" (כולל שעות נוספות ופרמיות) – יש לרשום "הפרשים" ולשייך אותם לחודשים‬
‫שבעדם הם שולמו‪.‬‬
‫בעבור תקופה‬
‫שולם סכום בש"ח‬ ‫בחודש‬ ‫מהות התשלום‬ ‫‪III‬‬
‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬

‫סיבה אחרת לשינויים בשכר‪-‬‬

‫חתימה וחותמת המעסיק ‪ /‬המפעל ‪__________________‬‬

‫בל‪)10.2023( 1500 /‬‬