‫לישראל‬ ‫ההגנה‬ ‫צבא‬

‫"עתידים"‬ ‫מנהלת‬

‫‪03-7335634‬‬ ‫טלפון‬
‫‪03-5720649‬‬ ‫פקס‬

‫‪2010‬‬ ‫ביוני‬ ‫‪22‬‬

‫התש"ע‬ ‫בתמוז‬ ‫ט"ז‬
‫סטודנט יקר‪,‬‬

‫הנדון ‪ :‬בחינת זכאותך למלגת "עתידים" לשנת הלימודים תשע"א‬

‫שלום רב‪,‬‬

‫‪ .1‬המכתב להלן מנוסח בלשון זכר‪ ,‬אך פונה לשני המינים כאחד‪.‬‬
‫‪ .2‬לקראת שנת הלימודים תשע"א נבחנת זכאותך למלגה‪ ,‬בהתאם לנתוניך האישיים‪ ,‬לתשומת‬
‫לבך‪ ,‬השנה חלו שינויים בנהלי שליחת בקשת המלגה –אנא קרא בעיון מסמך זה‪.‬‬

‫‪ .3‬לצורך בחינת זכאותך למלגת קיום הינך מתבקש למלא בטופס המצורף למכתב זה פרטים‬
‫אישיים אודות מצבך הכלכלי ולצרף מסמכים התומכים בכך‪ ,‬כפי שיפורט בהמשך (את‬
‫הטופס יש למלא גם אם הנך מוותר‪/‬ת על זכאותך למלגה ‪ -‬זאת לצורך עדכון פרטיך האישיים‬
‫במאגר המידע של תוכנית "עתידים")‪ .‬טופס זה ניתן להוריד גם מאתר האינטרנט של‬
‫"עתידים" ‪.www.atidim.org‬‬

‫‪ .4‬להלן רשימת המסמכים והאישורים הנדרשים (מסמכים אלו חובה לצרף לבקשת המלגה‪-‬‬
‫ללא מסמכים אלו לא תבחן בקשתך)‪:‬‬

‫תדפיס חשבון הבנק שלך של שלושה חודשים אחרונים (יש לשלוח את תדפיס חשבון‬ ‫‪‬‬
‫הבנק גם אם לא נעשו בחשבון זה פעולות)‪.‬‬

‫תדפיס חשבון בנק של הוריך לשלושת החודשים האחרונים (במידה וקיים יותר‬ ‫‪‬‬
‫מחשבון בנק אחד להורים יש לשלוח את כל התדפיסים מכל החשבונות של ההורים)‪.‬‬

‫ריכוז יתרות לחשבונות הבנק של ההורים (לא נדרש דו"ח ריכוז יתרות במידה ויש‬ ‫‪‬‬
‫להוריך חשבון בבנק הדואר)‪.‬‬

‫ספח תעודת הזהות של אחד ההורים‪ ,‬בו רשומים ילדיו (את‪/‬ה ואחיך)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תלושי משכורת עבור שלושת החודשים האחרונים ( של הוריך)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טופס אימות פרטים אישיים שעלייך למלא רצ"ב בהמשך המכתב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בנוסף מצורפת בזה לשימושך טבלה המפרטת את רשימת המסמכים הדרושים‬ ‫‪‬‬
‫במקרים שונים (על מנת להימנע משליחת הטפסים ללא כל המסמכים הנדרשים אנא‬
‫עיין בטבלה ובדוק מה רלוונטי לגביך)‪.‬‬

‫חשוב להבהיר‪ :‬רק טופס מלגה מלא הכולל את כל המסמכים הנדרשים לעיל יבדק‪.‬‬
 ‫‪ .5‬את הטפסים יש לשלוח בדואר רשום בלבד (לא יבחנו בקשות שישלחו בפקס) עבור מנהלת‬
‫"עתידים"‪ :‬מדור מלגות‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 25045‬ת"א ‪ .61250‬על מנת לוודא האם הבקשה הגיעה אנא‬
‫שלחו מייל‪.‬‬

‫‪ .6‬לחילופין‪ ,‬ניתן להעביר את בקשות המלגה סרוקות‪ ,‬בצירוף כלל המסמכים המפורטים לעיל‪,‬‬
‫בדוא"ל ל‪ mor@atidim.org :‬או ‪.tamuz@atidim.org‬‬

‫‪ .7‬לאחר קבלת הטפסים בעתידים ישלח אישור במייל חוזר על קבלת הטפסים בעתידים‪ .‬במידה‬
‫ולא קיבלת אישור במייל תוך שבועיים משליחת טפסיי המלגה נא עדכן את מדור מלגות‬
‫באמצעות מייל ל‪ mor@atidim.org :‬או ‪.tamuz@atidim.org‬‬

‫‪ .8‬אם יחול שינוי בנתוניך האישיים בין מועד משלוח הטפסים לבין מועד פתיחת שנת‬
‫הלימודים‪ -‬נא עדכן את מנהלת "עתידים" בהתאם‪.‬‬

‫‪ .9‬נדגיש כי הזכאות לקבלת מלגת קיום מתוכנית "עתידים" נבחנת בכל שנה מחדש ובהתאם‬
‫יכולה להשתנות משנה לשנה‪.‬‬

‫‪ .10‬דרך ההתקשרות עם מדור מלגות הינו באמצעות הדואר האלקטרוני‪( ,‬הרשום מטה)‪ .‬לכן‪,‬‬
‫עליך לבדוק שכתובת הדוא"ל שלכם מעודכנת אצלנו‪.‬‬

‫‪ .11‬לשאלות והבהרות נוספות ניתן לפנות למנהלת "עתידים" באחד מן המיילים הבאים‪:‬‬
‫‪ mor@atidim.org‬או ‪.tamuz@atidim.org‬‬

‫בברכה‪,‬‬

‫סרן‬ ‫מור אפוטקר‪,‬‬

‫קצינת מלגות ותקציבים‬
‫"עתידים"‬ ‫מנהלת‬
 ‫הערות‬ ‫סוג אישור‬ ‫המקרה‬
‫‪ 3‬תלושי שכר של שלושה חודשים אחרונים של כל אחד מההורים‬ ‫הורים שכירים‬
‫יש להמציא דו"ח תשומת מס ממס‬
‫הכנסה לשנת המס הקודמת‬
‫(‪ .)2009‬במידה והדו"ח לשנה‬
‫האחרונה עדיין אינו מוכן‪ ,‬אין‬
‫צורך להעביר דו"חות ישנים‬
‫משנים קודמות‪ .‬יש להמתין‬ ‫דו"ח תשומת מס ממס הכנסה (על שנת ‪ 2009‬או ‪ )2010‬או דו"ח מעודכן‬
‫לקבלת הדו"ח של השנה האחרונה‬ ‫הורים‬
‫מרואה חשבון‪.‬‬
‫ולצרפו כשמתקבל‪ .‬במידה ודו"ח‬ ‫עצמאיים‬
‫המס השנתי אינו משקף את רמת‬
‫ההכנסה הנוכחית או שטרם‬
‫התקבל דו"ח תשומת מס העדכני‬
‫יש לצרף דו"ח עדכני מרואה‬
‫חשבון לגביי גובה ההכנסה‬
‫החודשית‪.‬‬
‫יש לוודא כי דמי האבטלה‬
‫אישור מביטוח לאומי שנקרא "אישור מעמד לא עובד"‪ .‬כמו כן במידה‬
‫שבכוונתכם לשלוח ניתנו‬
‫וההורה המובטל מקבל דמי אבטלה יש לשלוח אישור מביטוח לאומי‬ ‫הורה מובטל‬
‫עבור חודש שלם (מעל ‪21‬‬
‫לגביי גובה דמי האבטלה בשלושה חודשים אחרונים‪.‬‬
‫יום)‪.‬‬

‫אישור מביטוח לאומי על גובה קצבת השארים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫במידה ומתקבלת קצבת שארים נוספת ממקום העבודה או מגורם‬ ‫‪.2‬‬
‫במקרה של יתמות‬
‫אחר‪ -‬יש לציין זאת ולצרף אישור על גובה הקצבה (שלושה תלושי‬
‫מאחד ההורים‬
‫שכר מעודכנים של גובה הקצבה)‪.‬‬

‫במידה וההורה נישא בשנית‪ -‬יש להעביר נתונים על הכנסת בן‬

‫הזוג‪:‬‬
‫מה עיסוקו‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫במקרה וההורה נשוי‬
‫שלושה תלושי שכר של ‪ 3‬חודשים אחרונים של בן הזוג‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫בשנית‬
‫תדפיס חשבון בנק של בן הזוג של שלושה חודשים אחרונים‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫יש לפרט על ילדיו של בן הזוג החיים בתא המשפחתי‪ :‬גילאיהם‬ ‫‪.4‬‬
‫ועיסוקם‪.‬‬
‫יש לצרף‪:‬‬
‫שלושה תלושי שכר של הפנסיה של שלושה חודשים אחרונים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫מקור פרנסת ההורה‬
‫במידה וההורה עובד בעבודה נוספת יש לשלוח שלושה תלושי שכר‬ ‫‪.2‬‬ ‫הוא פנסיה‬
‫של שלושה חודשים אחרונים ממקום עבודתו הנוכחי‪.‬‬
‫במידה וההורה עובד בנוסף‬
‫לקצבה שמקבל מביטוח‬ ‫יש לצרף‪:‬‬ ‫מקור פרנסת ההורה‬
‫לאומי יש לשלוח ‪ 3‬תלושי‬ ‫אישור על גובה הקצבה מביטוח לאומי בשלושה חודשים האחרונים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫הוא גמלה‪/‬קצבה‬
‫שכר של שלושה חודשים‬ ‫אישור מביטוח לאומי שנקרא "אישור מעמד לא עובד"‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫מביטוח לאומי בלבד‬
‫אחרונים ממקום עבודתו‪.‬‬
‫במידה ואין תשלומי מזונות יש‬ ‫‪ ‬צילום תעודת גירושין‪/‬ת‪.‬ז (את הספח בת‪.‬ז שבו רואים שמצב ההורה הוא‬
‫לשלוח את החלק הרלוונטי‬ ‫גרוש)‬
‫במקרה של הורים‬
‫בהסכם הגירושין או אישור‬ ‫‪ ‬תלושי שכר של ‪ 3‬חודשים אחרונים של ההורה עימו גר הסטודנט‪.‬‬
‫גרושים‬
‫מביטוח לאומי שההורה לא‬ ‫‪ ‬תדפיס חשבון בנק של שלושה חודשים אחרונים של ההורה עימו גר‬
‫מקבל מזונות‪.‬‬ ‫הסטודנט‪.‬‬
 ‫‪ ‬אישור על גובה דמי המזונות המשולם ע"י ההורה הנוסף‪.‬‬

‫‪ ‬צילום תעודת נכות‪.‬‬

‫‪ ‬אישור מביטוח לאומי המעיד על גובה אחוזי נכות וגובה קצבת הנכות‬
‫במקרה נכות של אחד‬
‫בשלושה חודשים האחרונים‪.‬‬
‫ההורים‬
‫‪ ‬במידה וקצבת הנכות שההורה מקבל היא קצבת שיקום ממשרד הבטחון‪,‬‬
‫יש לצרף שלושה תלושי קצבה אחרונים‪.‬‬

‫יש לשלוח את שני מסמכים אלו‪ .‬לא‬ ‫אישור מביטוח לאומי שנקרא "אישור מעמד לא עובד" ואישר נוסף מביטוח‬ ‫במקרה של אם שהיא‬
‫יתקבל רק האישור על "אי זכאות‬ ‫לאומי שנקרא "אי זכאות לגמלה"‪.‬‬ ‫עקרת בית‬
‫לגמלה"‪.‬‬
‫צילום של תעודת הנישואין‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חוזה שכירות של הדירה שבה מתגורר הזוג הנשוי או פרטים לגבי הדיור‬ ‫‪‬‬
‫של הזוג הנשוי‪.‬‬
‫פרטים על עבודת בן הזוג‪ :‬במידה ובן הזוג עובד‪ -‬יש לציין במה הוא‬ ‫‪‬‬
‫עובד ולשלוח שלושה תלושי שכר של שלושה חודשים אחרונים ממקום‬
‫העבודה של בן הזוג‪ ,‬במידה ובן הזוג סטודנט‪ -‬יש לשלוח אישור‬
‫אין צורך במסמכים של‬
‫לימודים של הסטודנט‪ ,‬במידה ובן הזוג אינו עובד יש לשלוח אישור‬ ‫במקרה של עתודאי‬
‫הורי הסטודנט‪/‬המועמד‬
‫מביטוח לאומי שנקרא "אישור מעמד לא עובד"‪ .‬במידה ובן הזוג מקבל‬ ‫נשוי‬
‫הנשוי‪.‬‬
‫קצבה מביטוח לאומי יש לשלוח אישור לגביי גובה הקצבה שהוא מקבל‬
‫בשלושה חודשים האחרונים‪.‬‬
‫תדפיס חשבון בנק של הזוג הנשוי של שלושה חודשים אחרוני‪ -‬במידה‬ ‫‪‬‬
‫ויש להם חשבון משותף‪ .‬במידה ולבני הזוג יש חשבונות נפרדים‪ -‬יש‬
‫לשלוח תדפיס של כל אחד מהם‪.‬‬
‫במידה ולזוג הנשוי יש ילדים‪ -‬יש לציין את גיליהם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כל זאת במידה ומשפחתך‬ ‫יש למלא את טופס אימות פרטים אישיים ולציין שם כי הינך בוגר‬ ‫‪‬‬
‫אינה בארץ‪ .‬במידה‬ ‫תוכנית נעל"ה‪.‬‬
‫ומשפחתך בארץ אז אינך‬
‫אישור שהינך בוגר תוכנית נעל"ה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נחשב סטודנט בודד ועלייך‬ ‫במידה והנך בוגר תכנית‬
‫תדפיס חשבון הבנק שלך לשלושת החודשים האחרונים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לשלוח את כל המסמכים‬ ‫נעל"ה‬
‫של הורייך כמו כל סטודנט‬ ‫צילום ת‪.‬ז של הסטודנט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רגיל‪.‬‬

‫אישור ממזכירות הקיבוץ או הגזבר על גובה התקציב המשפחתי‬ ‫‪‬‬

‫החודשי או שלושה תלושי משכורת לכל הורה במקרה של קיבוץ מופרט‪.‬‬
‫התייחסות הקיבוץ לגבי תשלום (או אי תשלום) שכר הלימוד בגינך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במידה והנך בן קיבוץ‬
‫התייחסות הקיבוץ למענק העתודאי המועבר מצה"ל – האם מועבר‬ ‫‪‬‬
‫אליך או אל הקיבוץ‪.‬‬

‫הצהרה מעורך דין שבה כתוב‪" :‬קיים ניתוק קשר כללי בין הסטודנט‬ ‫‪‬‬
‫סטודנט שיש בינו לבין הוריו‬
‫להוריו"‪.‬‬ ‫במידה והנך מנותק‬
‫ניתוק קשר כלכלי לא יחשב‬
‫אין צורך בהעברת מסמכי ההורים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫קשר מהוריך‬
‫כסטודנט בודד‪.‬‬
‫על האישור להכיל את הפרטים‬
‫הבאים‪ :‬סוג התואר‪ ,‬מסלול‬
‫הלימוד‪ ,‬מספר השעות‬
‫יש לציין זאת ולצרף אישור על כך ממוסד הלימוד (כמו כן יש לציין‬ ‫במידה ואחד האחים‬
‫השבועיות הנלמדות וגובה‬
‫לאיזה תואר לומד האח‪ -‬ראשון‪/‬שני‪)...‬‬ ‫במשפחה הינו סטודנט‬
‫השכ"ל המשולם‪ .‬במידה‬
‫והסטודנט מקבל מלגה או סיוע‬
‫מגורם כלשהו‪ -‬יש לציין זאת‪.‬‬
‫במידה ואחד האחים‬
‫כל זאת במידה והאח הוא חייל חובה‬ ‫צילום תעודת חוגר‪ /‬תלוש משכורת‪ /‬אישור קצין העיר‪.‬‬
‫הוא חייל‪/‬ת בשירות‬
‫ולא בקבע‪.‬‬
‫חובה או בשירות לאומי‬
‫במידה ואחד האחים‬
‫יש לציין זאת‪.‬‬ ‫משתייך לתכנית‬
‫"עתידים"‬
‫יש לציין זאת ולצרף אישור על גובה ההחזר החדשי (כגון תדפיס‬ ‫במידה והמשפחה‬
‫בנק)‬ ‫משלמת משכנתא‬
‫במידה והמשפחה‬
‫יש לצרף חוזה שכירות‬
‫מתגוררת בשכירות‬
‫במידה ולמשפחה בעלות‬
‫יש לצרף חוזה שכירות‬ ‫על דירה נוספת‬
‫מושכרת‬
‫במידה והסטודנט‬
‫יש לצורף חוזה שכירות‬
‫מתגורר בשכירות‬
‫בניגוד לכתוב בטופס‪ ,‬אין להתחים‬
‫בבנק אלא לצרף אסמכתא מהבנק בו‬ ‫במידה והינך משתייך‬
‫מודפסים פרטיך (שם‪ ,‬ת"ז) ופרטי‬ ‫יש למלא טופס פרטי חשבון בנק ולצרף אסמכתא מהבנק‪.‬‬ ‫למסלול פעמי עתידים‬
‫החשבון‪( .‬טופס פתיחת חשבון‪ /‬עובר‬ ‫או למכינה‬
‫ושב וכו'‪)..‬‬
 ‫טופס אימות פרטים אישיים‬
‫יש למלא את כל סעיפי הטופס‪ .‬טופס שיתקבל לא מלא ולא חתום ‪ -‬לא ייבדק‪ ,‬ולא תבחן‬
‫הזכאות למלגה‪.‬‬

‫מסלול (נא לסמן בעיגול את המסלול אליו אתה משתייך)‪:‬‬

‫ליבה (עתודה אקדמית)‬ ‫‪‬‬
‫פעמי עתידים‬ ‫‪‬‬
‫הוראת המדעים והאנגלית‬ ‫‪‬‬
‫מכינה‬ ‫‪‬‬

‫פרטים אישיים‪:‬‬

‫שם משפחה‪ _____________ :‬שם פרטי‪_______________ :‬‬

‫מס' אישי‪____________ :‬‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪_______________ :.‬‬

‫מס' טלפון בבית‪ _____________ :‬מס' טלפון נייד אישי‪_______________ :‬‬

‫מס טלפון של אחד ההורים‪ :‬אבא‪/‬אמא _________________‬

‫תאריך לידה ______\___\___ ארץ לידה _______________ שנת עליה ________‬

‫דובר שפה נוספת (מלבד עברית‪ ,‬אנגלית וערבית)‪__________________________ :‬‬

‫דובר אנגלית ברמת שפת אם‪ :‬כן ‪ /‬לא‬

‫כתובת אימייל‪:‬‬
‫יש לציין שכתובת המייל היא הדרך בה נתקשר איתך לגבי בקשת המלגה שלך לכן אנא מסור‬
‫כתובת מייל עדכנית שבה הינך זמין באופן קבוע (כמו כן אנא בדוק את כתובת המייל שלך‬
‫בתקופה של בקשת המלגה שלך) ___________________@_________________‬

‫כתובת מגורים‪:‬‬

‫ת‪.‬ד‪_____ .‬‬ ‫מס' בית‪ _____ :‬מיקוד‪_______ :‬‬ ‫רח'‪__________:‬‬ ‫עיר‪_______________ :‬‬
 ‫פרטים על בני המשפחה‪:‬‬
‫עיסוק (בפועל)‬ ‫מקצוע‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫גיל‬ ‫שם מלא‬ ‫קרבה‬
‫אב‬
‫אם‬
‫אח‪/‬ות‬
‫אח‪/‬ות‬
‫אח‪/‬ות‬
‫אח‪/‬ות‬
‫אח‪/‬ות‬
‫אח‪/‬ות‬

‫* האם אתה בן‪/‬בת בכור ? כן ‪/‬לא (היקף בעיגול )‬

‫פרטים על דיור המשפחה (סמן ‪ V‬במקום המתאים)‪:‬‬

‫משפחתי מתגוררת בדירה שבבעלותה‪ .‬מס' החדרים בדירה‪_____ :‬‬ ‫‪‬‬

‫למשפחתי אין בעלות על דירה ואנו מתגוררים בשכירות (יש לצרף חוזה שכירות)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מס' החדרים בדירה‪____ :‬‬

‫למשפחתי בעלות על דירה נוספת מושכרת‪/‬לא מושכרת (יש לצרף חוזה שכירות)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרטים על רכבים (סמן ‪ V‬במקום המתאים)‪:‬‬

‫שנת יצור‪)'97 :‬‬ ‫מודל‪ :‬בלנו‪/‬סוויפט‪.‬‬ ‫(דוגמא‪ :‬סוג הרכב‪ :‬סוזוקי‪.‬‬

‫שנת‬ ‫בבעלות משפחתי רכב פרטי‪ .‬סוג הרכב‪ _______________ :‬מודל‪_________ :‬‬ ‫‪‬‬

‫ייצור‪_______ :‬‬
‫שנת‬ ‫בבעלות משפחתי רכב פרטי נוסף‪ .‬סוג הרכב‪ ___________ :‬מודל‪__________ :‬‬ ‫‪‬‬

‫ייצור‪_______ :‬‬
‫שנת ייצור‪:‬‬ ‫בבעלותי רכב אישי ‪ /‬אופנוע‪ .‬סוג הרכב‪ ____________ :‬מודל‪____________ :‬‬ ‫‪‬‬

‫________‬
‫סוג‬ ‫במידה ובשימוש המשפחה רכב ממקום העבודה של אחד ההורים יש לציין זאת‪ :‬יש‪/‬אין‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הרכב‪ __________ :‬מודל‪ ____________ :‬שנה‪________:‬‬

‫פרטים על דיור אישי (סמן ‪ V‬במקום המתאים)‪:‬‬

‫במהלך שנת הלימודים הנוכחית אני מתגורר בבית משפחתי ‪ /‬קרובי משפחה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫במהלך שנת הלימודים הנוכחית אני מתגורר במעונות (יש לציין את גובה התשלום החדשי בגין‬ ‫‪‬‬

‫השימוש במעונות)‪₪ _______ :‬‬

‫במהלך שנת הלימודים הנוכחית אני מתגורר בדירה שכורה (יש לצרף חוזה שכירות בו מופיע גובה‬ ‫‪‬‬

‫התשלום החודשי)‪.‬‬

‫פרטים על מימון שכר לימוד (הקף בעיגול)‪:‬‬

‫במהלך שנת הלימודים קיבלתי ‪ /‬אקבל מלגות נוספות מלבד עתודה ו"עתידים"‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫כן ‪ /‬לא‪ .‬אם כן פרט‪______________________________________________ :‬‬
‫אני משתייך ‪ /‬איני משתייך לתכנית נוספת במסגרת העתודה האקדמית של צה"ל ("פסגות" או‬ ‫‪‬‬
‫"ברקים")‪ ,‬שם התכנית‪.____________ :‬‬

‫הערות על מצבי הכלכלי‪:‬‬

‫__________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫_____________________‬

‫הנני‬
‫מעוניין‪/‬ת במלגה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא מעוניין‪/‬ת במלגה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הצהרת מבקש המלגה‪:‬‬

‫‪ ‬הנני מצהיר‪/‬ה שכל הפרטים שמסרתי לעיל הנם נכונים ומלאים‪.‬‬
‫‪ ‬הנני מתחייב לעדכן את מנהלת "עתידים" בשינויים שיחולו במצבי המשפחתי או בנתוני הכלכליים‪.‬‬
‫‪ ‬במידה ויופסקו לימודיי (ביוזמתי או ביוזמת צה"ל ‪/‬המוסד האקדמי) הנני מתחייב להודיע על כך‬
‫למנהלת עתידים באופן מיידי‪.‬‬
‫‪ ‬הנני מתחייב להודיע למנהלת עתידים אודות מלגות המתקבלות אשר איני זכאי‪/‬ת להן וידוע לי כי‬
‫צה"ל רשאי לנקוט בכל האמצעים על מנת לגבות תשלומים אלו בחזרה‪.‬‬
‫‪ ‬ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים ו‪/‬או העלמת פרטים מהווה עבירה פלילית‪ ,‬אשר תגרום לשלילת‬
‫זכותי לקבל סיוע ו‪/‬או להפסקת הכשרתי בתכנית "עתידים"‪ ,‬ולהחזרת כספי המלגות‪ ,‬והכל בהתאם‬
‫לדעת רשויות הצבא‪.‬‬

‫שם מלא‪_________________ :‬‬

‫תאריך‪____/____/____ :‬‬
‫חתימה‪______________ :‬‬