‫התביעה מולאה באתר האינטרנט עמוד ‪ 1‬מתוך ‪ 8‬בל‪1500/‬‬

‫המוסד לביטוח לאומי‬

‫מינהל הגמלאות‬
‫אבטלה‬
‫תביעה לדמי אבטלה‬

‫פרטי התובע‬ ‫‪1‬‬

‫מספר זהות )כולל ספרת ביקורת(‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬

‫‪323743609‬‬ ‫דובוב‬ ‫סרגיי‬
‫תאריך לידה‬ ‫מין‬
‫‪12/06/1981‬‬ ‫נקבה‬ ‫זכר‬
‫בחזקת מי הילדים‬ ‫מצב משפחתי‬
‫נשוי‪/‬נשואה‬
‫פרטי הילדים בגילאי ‪18-24‬‬
‫תאריך שחרור‪/‬סיום לימודים‬ ‫מספר זהות‬ ‫הילד הוא‪:‬‬
‫משרת בשירות לאומי‬ ‫חייל‬ ‫תלמיד‬
‫אחר‬
‫מספר טלפון נוסף‬ ‫מספר טלפון נייד‬
‫‪0547400514‬‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫‪diablo13@yandex.ru‬‬
‫אני מסכים לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים‬
‫דיגיטליים)הודעות טקסט ודואר אלקטרוני(‪ ,‬במקום בדואר רגיל‬
‫כן לא‬

‫מען למכתבים )אם שונה מהכתובת הרשומה במשרד הפנים(‬

‫מיקוד‬ ‫מספר בית‬ ‫רחוב‬ ‫ישוב‬

‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫תיבת דואר‬

‫פרטי חשבון הבנק של התובע )חשבון בנק הרשום על שמך או שאתה שותף בו(‬ ‫‪2‬‬

‫שם מלא בעל החשבון‬

‫סרגיי דובוב‬
‫שם בנק‬
‫לאומי‬
‫מספר חשבון‬ ‫מספר‪/‬שם הסניף‬
‫‪048877‬‬ ‫‪-940‬רוטשילד ‪ 76‬פינת ביל"ו‪ ,‬פתח תקווה‬
‫יש לציין את כל ספרות מספר החשבון‬
‫ללא סימן ה‪/-‬‬
‫חשבון הבנק של הקיבוץ‪/‬מושב‬ ‫חשבוני הפרטי‬ ‫אני מבקש להעביר את התשלום ל‪:‬‬
 ‫התביעה מולאה באתר האינטרנט עמוד ‪ 2‬מתוך ‪ 8‬בל‪1500/‬‬

‫פרטים על תקופת האבטלה‬ ‫‪3‬‬

‫יש לרשום את החודש הראשון שבו התייצבת לראשונה בלשכת שירות התעסוקה ובגינו אתה דורש דמי אבטלה‬
‫חודש‬ ‫שנה‬
‫‪03‬‬ ‫‪2020‬‬
‫שים לב‪ :‬ללא רישום בלשכת שירות התעסוקה‪ ,‬תידחה תביעתך‬

‫טרם מלאו לי ‪ 20‬שנה‬ ‫‪4‬‬

‫אני חייל משוחרר‬

‫אני בדחיית שירות‬
‫יש לי פטור משירות ביטחון‬
‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬
‫שירתתי שירות לאומי‬

‫ילד‪ /‬ילדים‬ ‫אח‪ /‬אחים‬ ‫הורה‪ /‬הורים‬ ‫אני מפרנס יחיד של משפחתי‬
‫הכוללת‪:‬‬
‫יש לי ילד ועיקר פרנסתו עלי‬
‫הכנסת בן‪/‬בת זוג בש"ח‬

‫טרם מלאו לי ‪ ,45‬פרטים על הכנסת בן‪/‬בת זוג‬ ‫‪5‬‬

‫לבן‪/‬בת הזוג יש הכנסה מעבודה כשכיר‪ ,‬עצמאי או מפנסיה?‬

‫לא‬ ‫כן‬
‫יש לצרף תלוש‪/‬אישור מתאים‬

‫פרטים על השכלה‪ ,‬מקצוע ותעסוקה‬ ‫‪6‬‬

‫סוג בית ספר אחרון שבו למדתי‬

‫תיכון עיוני‬ ‫יסודי‬ ‫לא למדתי כלל בבית ספר‬
‫אקדמי‬ ‫על תיכוני לא אקדמי‬ ‫תיכון מקצועי‬
‫אחר‪ ,‬פרט‬

‫מקצוע עיקרי‬ ‫סך הכל שנות לימוד)כולל אוניברסיטה‪ ,‬לא כולל קורסים(‬
‫טכנאי מחשבים‬ ‫‪13‬‬
‫רכשתי את המקצוע העיקרי שלי ב‪:‬‬

‫לימודים בבית ספר על יסודי או גבוה‬

‫‪p‬קורס אזרחי להכשרה מקצועית‬
‫הכשרה תוך כדי עבודה מעשית‬
‫קורס צבאי‬
‫אחר‪ ,‬פרט‬

‫סך הכל שנות עבודה בכל המקומות שעבדתי בהם‬

‫‪15‬‬
 ‫התביעה מולאה באתר האינטרנט עמוד ‪ 3‬מתוך ‪ 8‬בל‪1500/‬‬

‫פרטים על מקומות העבודה ב ‪ 24‬החודשים האחרונים‬ ‫‪7‬‬

‫פרטי מעסיק אחרון שאצלו סיימתי לעבוד‬

‫שם מקום העבודה‬
‫טלקוד מחשבים בע"ם‬
‫סך הכל‪:‬‬ ‫עד תאריך‬ ‫תקופת העבודה מתאריך‬
‫‪ 5‬חודשים ‪ 13‬שנים‬ ‫‪17/03/2020‬‬ ‫‪19/11/2006‬‬
‫האם אתה נמנה כיום או היית בעבר מבעלי העסק או החברה‬
‫כן‬ ‫לא‬
‫האם אתה מוגדר כיום או היית מוגדר בעבר במס הכנסה כבעל שליטה בחברת‬
‫מעטים )ע"פ סעיף ‪ 32‬לפקודת מס הכנסה( ?‬
‫כן‬ ‫לא‬
‫יחס קרבה למעסיק‬ ‫האם יש קרבה בינך לבין מעסיקך?‬
‫כן‬ ‫לא‬
‫הפסקת עבודה‬
‫תאריך סיום חופשה‬ ‫הסיבה להפסקת העבודה‬
‫‪19/04/2020‬‬ ‫חופשה ללא תשלום‬

‫פרטים על שירות צבאי או לאומי ב ‪ 36‬החודשים שקדמו לאבטלה‬ ‫‪8‬‬

‫כן‬ ‫לא‬ ‫שירתתי שירות צבאי או שירות לאומי ב‪ 36-‬החודשים שקדמו לאבטלה‬
‫תאריך סיום שירות קבע‬ ‫תאריך סיום שירות חובה או לאומי‬ ‫תאריך תחילת שירות חובה או לאומי‬
 ‫התביעה מולאה באתר האינטרנט עמוד ‪ 4‬מתוך ‪ 8‬בל‪1500/‬‬
‫פרטים על עיסוקים והכנסות בתקופת אבטלה‬ ‫‪9‬‬

‫יש לי הכנסות מ‪:‬‬

‫קצבת פרישה או פנסיה‬

‫פנסיית נכות רפואית‬
‫תאריך פתיחת העסק‬ ‫סוג העסק‬
‫כעצמאי‬

‫שם המעסיק‪/‬מפעל‬
‫‪p‬כשכיר‬
‫טלקוד מחשבים בע"ם‬

‫אין לי הכנסות מכל אחד מהמקומות הרשומים לעיל‬

‫תאריך הגשת התביעה‬ ‫הגשתי תביעה לקצבת זקנה‬
‫כן‬ ‫לא‬

‫פרטים בעבור נבחנים בעריכת דין ובראיית חשבון‬ ‫‪10‬‬

‫נרשמתי לבחינה‪:‬‬
‫תאריך הבחינה‬
‫במקצועות מעשיים בכתב לפי הוראות חוק לשכת עורכי הדין‪ ,‬התשכ"א ‪1961‬‬

‫תאריך הבחינה‬
‫סופית חלק ב' בנושא חשבונאות פיננסית מתקדמת מטעם מועצת רואי חשבון‬
‫לפי חוק רואי חשבון‪ ,‬התשט"ו‪1955 -‬‬
‫תאריך הבחינה‬
‫סופית חלק ב' בנושא ביקורת חשבונות ובעיות ביקורת מיוחדות מטעם מועצת‬
‫רואי חשבון לפי חוק רואי חשבון‪.‬‬

‫פטור ממס ונקודות זיכוי‬ ‫‪11‬‬

‫כן‬ ‫לא‬ ‫יש לי פטור ממס הכנסה‪/‬נקודות זיכוי‬

‫נוספות‬
‫כן‬ ‫לא‬ ‫אני משלם מזונות‬

‫הצהרת התובע‬ ‫‪12‬‬

‫אני החתום מטה תובע דמי אבטלה לפי הפרטים שמסרתי בתביעה זו‪.‬‬
‫אני מצהיר בזה ‪,‬כי כל הפרטים בתביעה ובצירופיה הם נכונים ומלאים‪.‬‬
‫אני מתחייב‪ ,‬כי כל עוד אהיה זכאי לדמי אבטלה אודיע למוסד לביטוח לאומי מיד על כל שינוי שיחול באחד הפרטים בתביעה זו‪ ,‬כולל‬
‫שינויים בהכנסותיי מעבודה‪ ,‬ממשלח יד‪ ,‬מפנסיה או מגמלה אחרת מביטוח לאומי‪.‬‬
‫לעובד שהושעה מעבודה‪ :‬אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על תשלומי שכר או הפרשי שכר שישולמו לי בעבור תקופת‬
‫ההשעיה‪ ,‬כולל תשלומים שיבוצעו רטרואקטיבית‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬כי בהתאם לחוק הביטוח הלאומי‪ ,‬אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן גמלה לפי חוק זה‪ ,‬או להגדלתה‪ ,‬על ידי העלמת‬
‫פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬עובר על החוק וצפוי לקנס כספי ומאסר‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכותי לגמלה או על יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני‬
‫מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬
‫אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה יחזיר למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬סכומים מתוך חשבוני‪ ,‬אם המוסד יפקיד לחשבון‬
‫תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין‪ .‬וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים‪.‬‬
‫אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק באמצעות תקשורת ממחושבת‪ ,‬לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי שהצהרתי ושהבנק ו‪/‬או עובד‬
‫מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי‪.‬‬
‫לחילופין‪ ,‬ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי‬
‫להמציאם לפי דרישה‪.‬‬
‫חתימת התובע‬ ‫תאריך‬
‫סרגיי דובוב‬ ‫‪18/3/2020‬‬
‫התביעה מולאה באתר האינטרנט עמוד ‪ 5‬מתוך ‪ 8‬בל‪1500/‬‬
‫הערות‬
‫‪ .pdf‬אישור המעסיק על תקופת ההעסקה ועל השכר‬
‫‪.pdf‬פירות שכר ב‪ 24-‬חודשים‬
‫‪.pdf‬הודעה על הוצאה לחלת‬