‫מדינת ישראל‬

‫משרד המשפטים ‪ /‬אגף רישום והסדר המקרקעין‬

‫לשכת רישום המקרקעין ב__________‬
‫לשימוש‬
‫משרדי‬

‫_____________‬
‫תאריך‬

‫_____________‬
‫מס' השטר‬

‫בקשה לרישום הערת אזהרה‬

‫לפי סעיף ‪ 126‬לחוק המקרקעין‪ ,‬תשכ"ט‪1969-‬‬

‫כתובת‬ ‫החלקה‪/‬דף‬ ‫הגוש‪/‬ספר‬ ‫הישוב‬ ‫‪ .1‬תיאור‬

‫‪666/777‬‬ ‫‪555‬‬ ‫גבעתיים‬ ‫המקרקעין‬

‫אני (אנו) מבקש(ים) לרשום בפנקס המקרקעין הערת אזהרה על התחייבות לעשות עסקה ‪ /‬על הימנעות‬ ‫‪ .2‬הפעולה‬
‫מעשות עסקה במקרקעין הנ"ל‪ ,‬עפ"י המסמכים המצורפים בזה‪.‬‬ ‫המבוקשת‬

‫החלקים‬ ‫מהות הזכות‬ ‫כתובת‬ ‫מספר‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪ .3‬פרטי מי‬
‫בזכות‬ ‫במקרקעין‬ ‫תעודת זיהוי‬ ‫‪/‬שם תאגיד‬ ‫שהתחייב ופירוט‬
‫‪111‬‬ ‫אאא‬ ‫בבב‬ ‫זכותו במקרקעין‬
‫‪222‬‬ ‫גגג‬ ‫דדד‬

‫החלקים‬ ‫מהות הזכות‬ ‫כתובת‬ ‫מספר‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪ .4‬פרטי המוכר‬
‫בזכות‬ ‫במקרקעין‬ ‫תעודת זיהוי‬ ‫‪/‬שם תאגיד‬ ‫(אם המוכר‬
‫אינו הבעלים)‬

‫מסמך אחר‬ ‫יפוי כח‬ ‫הסכם‬ ‫‪ .5‬המסמכים‬

‫המצורפים‬

‫עו"ד‬ ‫‪ .6‬פרטי המטפל‬

‫כתובת‬ ‫שם ומספר רישיון‬ ‫ברישום הפעולה‬
‫הוסמך על ידי‪/‬נו לטפל ברישום הפעולה הנ"ל בפנקס המקרקעין‬

‫חתימה‬ ‫שם המבקש ‪ /‬מיופה הכח‬

‫תאריך‬

‫חתימת הבקשה ע"י עו"ד או רשם‬

‫אני מעיד כי היום התייצב‪/‬ו לפני המבקשים הנ"ל‪ ,‬ולאחר שזיהיתי אותו(ם) והסברתי לו(הם) את מהות בקשתו(ם) ואת התוצאות‬
‫המשפטיות הנובעות ממנה ולאחר ששוכנעתי‪ ,‬שהדבר הובן לו(הם) כראוי‪ ,‬חתם(מו) לפני מרצונו(ם) על בקשה זו‪.‬‬

‫חתימה‬ ‫חותמת(שם וכתובת)‬ ‫תאריך‬

‫‪/doc.549427246‬‬