‫תאריך‪______7/2/24_________ :‬‬

‫בקשת יציאה לחופשה‬

‫חלק א' – ימולא ע"י העובד‪/‬ת‬

‫_שמאילוב לאה__‬ ‫_‪_034840421‬‬

‫שם ‪ +‬משפחה‬ ‫מס' זהות‬

‫הנני מבקש‪/‬ת לצאת לחופשה החל מתאריך __‪ _8/2/24‬ועד תאריך __‪ ,__8/2/24‬סה"כ __‪ __1‬ימים‪.‬‬

‫במקרה הצורך‪ ,‬ניתן לתקשר איתי לפי הפרטים הבאים‪:‬‬

‫כתובת‪____________________________________________ :‬‬

‫מס' טלפון‪__________________________________________ :‬‬

‫חתימת העובד‪/‬ת‪_____________________________________ :‬‬

‫___________________________________________________________________‬

‫חלק ב' – ימולא ע"י המנהלת הישיר‪/‬ה‬

‫הנ"ל זכאי‪/‬ת ל __________ ימי חופשה נכון לתאריך _______________‬

‫‪ ‬הנני מאשר‪/‬ת את הבקשה‪.‬‬
‫‪ ‬אינני מאשר‪/‬ת את הבקשה מסיבה‪______________________________________________________ :‬‬

‫_______________‬ ‫_________________‬ ‫________________‬

‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫שם ‪ +‬משפחה‬
‫________________________________________________________________________________‬

‫חלק ג' – ימולא ע"י האחראי לדיווחי כ"א‬

‫העובד‪/‬ת יצא‪/‬ה לחופשה בפועל מתאריך ________________ ועד תאריך ______________‪ ,‬סה"כ _____ ימים‪.‬‬
‫החופשה דווחה בכרטיס נוכחות העבודה ונרשמה בכרטיס "ניצול חופשה ‪ /‬מחלה"‪.‬‬

‫_____________________‬ ‫________________________‬ ‫_________________________‬

‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫שם ‪ +‬משפחה‬

‫* בגמר הטיפול בטופס‪ ,‬הוא יתויק בתיק האישי של העובד‪/‬ת‪.‬‬

‫היי‪-‬סנטר – מרכז ליזמות עסקית טכנולוגית בחיפה בע"מ‪ ,‬רחוב הנמל ‪ 39‬ת‪.‬ד‪ 33316 .‬חיפה טל' ‪04-8622333‬‬
‫‪HiCenter – Haifa High Tech Initiatives Center, 39 Hanamal st. P.O.Box 33316 Haifa 3133202 Tel. 972-4-8622333‬‬