‫תגר איריס‬ ‫‪1‬‬

‫קלינאית תקשורת‬
‫מ‪.‬ר‪102806 .‬‬

‫שאלון גננת‬

‫השאלון______________‬ ‫תאריך מילוי‬

‫פרטי הילד‪/‬ה‪:‬‬
‫שם משפחה‪ ____________:‬שם פרטי‪________________ :‬‬
‫נ‬ ‫ז‬ ‫תאריך לידה‪ ____________:‬ארץ לידה‪________________:‬‬

‫לקראת אבחון שפתי‪,‬‬

‫אודה לך על מילוי השאלון על‪-‬מנת לקבל תמונה עדכנית לגבי תפקודו‪/‬ה בגן‪.‬‬

‫כתובת הגן‪_____________________:‬‬ ‫שם הגן‪_____________________:‬‬

‫האם מקבל‪/‬ת סיוע גן‪_________________:‬‬ ‫פרטי‪/‬עירוני‬ ‫סוג הגן‪:‬‬

‫פרט‪__________________________:‬‬ ‫אחר‬
‫שם הגננת ‪ ______________:‬מועד הכניסה לגן‪______________:‬‬
‫שעות נוכחותו‪/‬ה בגן‪_____________:‬‬ ‫מס‪ .‬ילדים בגן‪______________:‬‬
‫גילאי הילדים בגן‪___________:‬‬

‫התרשמות כללית‪:‬‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫מבקר‪/‬ת סדיר בגן‪:‬‬
‫פרט‪_________________________________________________________:‬‬

‫_____________________________________________________________‬

‫הופעה חיצונית‪_________________________________________:‬‬

‫_____________________________________________________‬

‫הערות‪________________________________________________:‬‬

‫_____________________________________________________‬

‫_____________________________________________________‬

‫* פקס‪ * 054-2322033 * 09-7925853 :‬דוא"ל‪iristagar88@gmail.com :‬‬

 ‫תגר איריס‬ ‫‪2‬‬
‫קלינאית תקשורת‬
‫מ‪.‬ר‪102806 .‬‬

‫התפתחות‪:‬‬
‫תאור פעילותו‪/‬ה בתחומים הבאים(התייחס‪/‬י הן להישגיו‪/‬ה והן למידת‬
‫השתתפותו‪/‬ה בתחומים אלה)‪:‬‬

‫יצירה‪:‬‬
‫ציור‪_________________________________________________:‬‬
‫גזירה‪________________________________________________:‬‬
‫בניה‪_________________________________________________:‬‬
‫הרכבה‪_______________________________________________:‬‬

‫שפה‪:‬‬
‫רמת הדיבור וההיגוי‪______________________________________:‬‬

‫_____________________________________________________‬

‫_____________________________________________________‬

‫_____________________________________________________‬

‫רמת ההבנה (הבנת הוראות פשוטות‪ /‬מורכבות‪ ,‬סיפורים‪ ,‬תכנים בגן)‪:‬‬

‫________________________________________________________‬

‫________________________________________________________‬

‫השתלבות בפעולות קבוצתיות‪__________________________________:‬‬

‫________________________________________________________‬

‫________________________________________________________‬

‫* פקס‪ * 054-2322033 * 09-7925853 :‬דוא"ל‪iristagar88@gmail.com :‬‬

 ‫תגר איריס‬ ‫‪3‬‬
‫קלינאית תקשורת‬
‫מ‪.‬ר‪102806 .‬‬

‫משחק חופשי (משחק דימיוני‪ ,‬מגוון‪ ,‬הדדי)‪___________________________:‬‬

‫________________________________________________________‬

‫________________________________________________________‬
‫משחק חצר (העדפות‪ ,‬שימוש במתקני החצר)‪________________________:‬‬

‫________________________________________________________‬

‫רגישות לגירויים חיצוניים(רעש‪ ,‬אור‪ ,‬מגע‪ ,‬מים‪ ,‬חול‪__________________:)...‬‬

‫________________________________________________________‬

‫עצמאות בחיי היומיום‪:‬‬

‫אכילה‪___________________________________________________:‬‬

‫לבוש‪____________________________________________________:‬‬

‫גמילה‪___________________________________________________:‬‬

‫התנהגות‪:‬‬

‫האם בא‪/‬ה בשמחה לגן‪:‬‬

‫________________________________________________________‬

‫האם נפרד‪/‬ת בקלות מן ההורים?_________________________________‬

‫מצב רוח ו‪/‬או מזג אופייניים (נינוחות‪ ,‬נטיה לבכי‪/‬עקשנות‪/‬תוקפנות‪/‬פחד‪...‬שינויים‬
‫תכופים במצב הרוח)‪:‬‬

‫________________________________________________________‬
‫________________________________________________________‬

‫* פקס‪ * 054-2322033 * 09-7925853 :‬דוא"ל‪iristagar88@gmail.com :‬‬

 ‫תגר איריס‬ ‫‪4‬‬
‫קלינאית תקשורת‬
‫מ‪.‬ר‪102806 .‬‬

‫יחסים חברתיים‪:‬‬

‫מעורבות בחברת הילדים‪______________________________________:‬‬

‫________________________________________________________‬

‫כישורים חברתיים‪(:‬יוזמה‪ ,‬נכונות‪ ,‬יכולת לקשר‪ ,‬הימנעות‪ ,‬פתרון בעיות עם ילדים)‪:‬‬

‫_______________________________________________________‬

‫_______________________________________________________‬

‫_______________________________________________________‬

‫קשר עם הגננת וצוות הגן‪(:‬קבלת סמכות‪ ,‬גבולות‪ ,‬תלותיות)‪:‬‬

‫________________________________________________________‬

‫רמת הישגים ביחס לבני גילו‪/‬ה‪_________________________________:‬‬

‫________________________________________________________‬

‫האם לדעתך זקוק‪/‬ה לעזרה מקצועית ובאילו תחומים?__________________‬

‫________________________________________________________‬

‫איזו מסגרת תתאים לדעתך עבורו‪/‬ה בשנה"ל הבאה?‬

‫אחר_________________‬ ‫גן טיפולי‬ ‫גן רגיל‪+‬גננת שיח‬ ‫גן רגיל‬

‫הערות נוספות‪____________________________________________:‬‬

‫_______________________________________________________‬

‫* פקס‪ * 054-2322033 * 09-7925853 :‬דוא"ל‪iristagar88@gmail.com :‬‬