‫טופס הכרות למטפל‪/‬ת לקראת עבודה משותפת‬

‫שם המטופל\ת‪__________________ :‬‬

‫את‪/‬ה מוזמן‪/‬ת לענות על שאלון זה כדי שנוכל להכיר טוב יותר ולמקד את העבודה המשותפת‪.‬‬

‫● מה החלום שלך )שתרצה‪/‬י להגשים או שוויתרת עליו(‬

‫_____________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________‬
‫____________________________________‬

‫יעדיך‪:‬‬

‫● מהם שלושת השינויים החשובים שברצונך לעשות בחייך במהלך ארבעת החודשים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫‪___________________________________________________ .1‬‬
‫‪___________________________________________________ .2‬‬
‫‪___________________________________________________ .3‬‬

‫● מהם שלושת השינויים החשובים שברצונך לעשות בחייך במהלך שלוש השנים הבאות‪:‬‬
‫‪___________________________________________________ .1‬‬
‫‪___________________________________________________ .2‬‬
‫‪___________________________________________________ .3‬‬

‫ההיסטוריה שלך‪:‬‬

‫● מה לדעתך שלושת ההישגים הגדולים בחייך עד היום?‬

‫‪___________________________________________________ .1‬‬
‫‪___________________________________________________ .2‬‬
‫‪___________________________________________________ .3‬‬

‫● מהו הדבר הקשה ביותר שהיית צריך להתגבר עליו בחייך?‬

‫__________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________‬

‫● מי הם )או היו( האנשים לדוגמא )ׂ‪ (ROLE MODELS‬בחייך ומדוע?‬

‫‪_____________________________________________________ .1‬‬
‫‪_____________________________________________________ .2‬‬
‫‪_____________________________________________________ .3‬‬
 ‫עצמך‪:‬‬

‫מנה חמישה שמות תואר המתארים אותך‪:‬‬ ‫●‬

‫___________________‬ ‫‪.1‬‬
‫___________________‬ ‫‪.2‬‬
‫___________________‬ ‫‪.3‬‬
‫___________________‬ ‫‪.4‬‬
‫___________________‬ ‫‪.5‬‬

‫תהליך הטיפול‪:‬‬

‫● האם עבדת בעבר עם מאמן או במערכת דומה של אחד על אחד )למשל מאמן טניס‪,‬‬
‫מורה לפסנתר‪ ,‬פסיכולוג(? אם כן‪ ,‬מה עבד היטב בשבילך ביחסים ומה לא עבד?‬

‫_______________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________‬
‫____________________________________‬

‫● לו הייתה לך מטרה ארוכת טווח )ל – ‪ 5‬שנים( והיית מקבל טיפול כדי לממש מטרה‬
‫זאת )וכסף לא הייתה הבעיה( איזו מטרה זאת הייתה?‬

‫_____________________________________________________‬
‫_____________________________________________________‬
‫_____________________________________________________‬

‫● איך תדע‪/‬י שאת‪/‬ה מקבל‪/‬ת ערך )"שווה את הכסף"( מתהליך הטיפול?‬

‫_______________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________‬
‫____________________________________‬

‫את‪/‬ה מוזמן לרשום הערות או דברים שתרצה‪/‬י לציין ככל העולה על רוחך‬
‫__________________________________________________________​_____‬
‫_______________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________‬
‫_________‬