‫טופס הערכה תפקודית בריפוי בעיסוק‬

‫גילאי ‪ 4-5‬שנים‬
‫פרטים אישיים‪:‬‬
‫מספר ת‪.‬ז‪___________________________ :‬‬ ‫שם הילד‪________________________ :‬‬
‫ת‪.‬הערכה‪___________________________:.‬‬ ‫ת‪.‬לידה‪_________________________ :‬‬
‫כתובת‪______________________________:‬‬ ‫גיל בבדיקה‪______________________:‬‬
‫קופ"ח‪______________________________:‬‬ ‫שמות ההורים‪____________________ :‬‬
‫מסגרת חינוכית‪________________________ :‬‬ ‫טלפון‪___________________________:‬‬
‫שם הבודק\ת‪_____________________. :‬‬

‫גורם מפנה וסיבת ההפניה‪:‬‬

‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫רקע (משפחתי‪ ,‬התפתחותי ורפואי) והקשרים‪:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫אבחונים או טיפולים שהילד\ה עבר\ה‪_____________________________________________________________:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫פרופיל עיסוקי(תפקוד הילד בסביבה הטבעית) (על פי דיווח הורים)‪:‬‬
‫‪:‬עצמאות ‪:ADL/IADL‬‬
‫אכילה ( אוחז כפית‪/‬מזלג באחיזה תפקודית‪ ,‬שומר על סדר וניקיון בזמן ארוחה‪ ,‬אוכל מגוון)‪____________________________ :‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫עצמאות בלבוש‪ :‬מתלבש ומתפשט באופן עצמאי‪ ,‬שם לב לכיווניות לבוש‪ ,‬מסוגל לכפתר כפתורים גדולים‪ ,‬רוכס רוכסנים‪ ,‬גורב גרביים‬
‫לבד‪ ,‬נועל נעליים באופן עצמאי בכיווניות יעילה)______________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫היגיינה‪ :‬רוחץ ומנגב ידיים ופנים‪ ,‬מצחצח שיניים באופן עצמאי‪ ,‬מקנח אף באופן עצמאי ‪______________________________:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫רחצה (מתרחץ עם עזרה קלה של מבוגר) ___________________________________________________________________‬
‫שימוש בשירותים‪ :‬עצמאי בעשיית צרכים‪ ,‬מתפשט ומתלבש לבד‪ ,‬מסוגל לנגב‪ ,‬ושומר על היגיינה‪ ,‬לעיתים עם עזרה‪_____________:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫דפוסי שינה (שעות שינה‪ ,‬איפה ישן? האם קיים טקס לפני שינה? האם השינה סדירה ורציפה? איך מתנהג במקרה ומתעורר בלילה? )‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬

‫‪e‬‬
‫فدوى حنا نّصار أخصائية عالج وظيفي | פדוה חנא נסאר מרפאה בעיסוק‬
‫بناية حوا‪ ,‬الناصرة‪-‬الطابق الثاني בניין חוא‪ ,‬עוקף נצרת קומה ‪fadwas.clinic@gmail.com | 2050-8572227‬‬
 ‫משחק ופנאי ( זיהוי ובחירת משחק‪ ,‬סוגי משחק מועדפים‪ ,‬התמדה במשחק\פעילות פנאי ‪ ,‬ממוצע זמן חשיפה למסכים‪ ,‬חוגים)‪:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫השתתפות במגרש משחקים (מתנסה במתקנים שונים)‪_________________________________________________ :‬‬
‫השתתפות חברתית (יוזם קשרים חברתיים עם בני גילו‪ ,‬מתייחס לאחר‪ ,‬מבקש עזרה בעת הצורך‪ ,‬פותר קונפלקטים חברתיים)‪______:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫תפקוד במסגרת חינוכית (סדר יום‪ ,‬קשב וריכוז‪ ,‬מוטיבציה ללמידה‪ ,‬תחומי עניין‪ , ,‬השתתפות חברתית ‪ ,‬עצמאות ב ‪:)ADL‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫ממצאי הביצוע העיסוקי‬
‫מיומנויות תקשורת ויחסי גומלין(ש"פ‪ /‬מוטיבציה וסף תסכול‪ ,‬יכולת התמדה‪ /‬טווחי קשב‪ ,‬קשר עין‪,‬מחוות פיזיות‪ ,‬החלפת מידע)‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫מיומנויות ביצוע‬
‫מיומנויות שפה ותקשורת‪:‬‬
‫שפה; מספק הסברים רלוונטיים‪ ,‬משתמש במשפטים מלאים‪ ,‬שואל שאלות למה‪ ,‬מתי‪ ,‬איך‪ ,‬שואל משמעות מילים מסוימות משתמש‬
‫בדקדוק נכון‪ ,‬מקשיב לסיפורים ארוכים‪ ,‬מספר סיפור ארוך‪ ,‬לעיתים מחליף בין מציאות לדמיון_______________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________‬
‫הומור; נהנה מבדיחות וסיטואציות של חוסר התאמה ____________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________‬
‫הבנת הוראות; מבין הוראות פשוטות ודו שלביות‪ ,‬קיימת הבנה לסדר ראשון‪-‬שני‪-‬שלישי _________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫תקשורת; (משתמש במחוות פיזיות ע"מ לתקשר‪ ,‬מחליף מידע; מדבר‪ ,‬מתבטא‪ ,‬עומד על שלו‪ ,‬שואל‪ ,‬יוזם אינטראקציה‪ ,‬חולק‬
‫מידע אישי או עובדתי‪ .‬משתף פעולה‪ ,‬מתנהג בהתאם לנורמות חברתיות‪ ,‬ממוקד בשיחה‪ ,‬מתייחס לאחר‪ ,‬מכבד אחרים ע"י)‪:‬‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________‬
‫הערות ‪______________________________________________________________________________________:‬‬
‫____________________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________________‬
‫‪e‬‬
‫فدوى حنا نّصار أخصائية عالج وظيفي | פדוה חנא נסאר מרפאה בעיסוק‬
‫بناية حوا‪ ,‬الناصرة‪-‬الطابق الثاني בניין חוא‪ ,‬עוקף נצרת קומה ‪fadwas.clinic@gmail.com | 2050-8572227‬‬
 ‫מיומנויות מוטוריות‪:‬‬
‫תפקוד במרחב ‪ -‬מוטוריקה גסה‪:‬‬
‫יציבה‬ ‫‪.1‬‬
‫מייצב ( שומר על שליטת גו ושווי משקל במהלך ביצוע מטלה ולכל אורכה ‪,‬לא נצפים שינויי תנוחה מהירים‪ ,‬שימוש במשענת או‬ ‫‪.a‬‬
‫איבוד שווי משקל אשר משפיעים על ביצוע המטלה )______________________________________________‬
‫מיישר( שומר על ישיבה זקופה או על עמידה‪ ,‬ללא עדות לצורך במשענת קבועה במשך ביצוע המטלה)_____________________‬ ‫‪.b‬‬
‫____________________________________________________________________________‬
‫_‬
‫ממקם( ממקם את הגוף ביחס לחפצים הנחוצים לביצוע המטלה‪ ,‬באופן שמעודד את השימוש בתנועות גוף יעילות משך ביצוע‬ ‫‪.c‬‬
‫המטלה) ________________________________________________________________________‬
‫תנועה‪:‬‬
‫הליכת עקב בצד אגודל ( על פס ברוחב ‪ 3‬ס"מ ) __________________________________________________‬ ‫‪.1‬‬
‫הליכה על קצות אצבעות‪/‬עקבים ____________________________________________________________‬ ‫‪.2‬‬
‫ריצה (עוקף מכשולים‪ ,‬מתחיל ועוצר עפ"י הוראה‪ ,‬מסוגל לבצע פינות ולפנות בסיבובים)‪_____________________ :‬‬ ‫‪.3‬‬
‫____________________________________________________________________________________‬
‫עלייה וירידה במדרגות (ללא תמיכה‪ ,‬לסירוגין)‪________________________________________________ :‬‬ ‫‪.4‬‬
‫קופץ ממדרגה (גובה ‪ 15‬ס"מ )‪____________________________________________________________ :‬‬ ‫‪.5‬‬
‫קפיצה על שתי רגליים עם התקדמנות (‪ 5‬קפ' לפחות)______________________________________________‬ ‫‪.6‬‬
‫קפיצה על רגל מועדפת (לפחות ‪ 5‬קפ')‪ _____________ :R/L :‬רגל שנייה‪_________________ :‬‬ ‫‪.7‬‬
‫עמידה על רגל מועדפת (‪ 5‬שניות לפחות)‪______________ : R / L :‬רגל שנייה‪:‬‬ ‫‪.8‬‬
‫__________________________‬
‫עולה ויורד בסולם (לסירוגין)‪_____________________________________________________________ :‬‬ ‫‪.9‬‬
‫חבית (כניסה ‪ ,‬יציאה ‪,‬גלגול)______________________________________________________________‬ ‫‪.10‬‬
‫משחק כדור‪ :‬מסירה (מרחק ‪ 3‬מ'‪ ,‬בשתי הידיים)‪______________________ :‬תפיסת כדור ________________‬ ‫‪.11‬‬
‫תפיסת כדור מוקפץ דרך הרצפה___________________בעיטה בכדור‪_________________________ :R / L -‬‬
‫מיומן בתלת אופן ומסוגל לבצע סיבובי פרסה חדים ‪______________________________________________:‬‬ ‫‪.12‬‬
‫הערות ‪___________________________________________________________________________________:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫תפקודי ידיים ומיומניות גרפו‪-‬מוטוריות‪:‬‬
‫יד מועדפת (נראית העדפת יד ברורה)‪ :‬יד‪_____________________________ L\R -‬‬ ‫‪.1‬‬
‫אחיזת צבע‪( R / L :‬טריפוד סטטית‪/‬דינאמית) שימוש ביד עזר‪______________________________________:‬‬ ‫‪.2‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫אחיזת עיפרון צבע‪( R / L :‬טריפוד סטטית‪/‬דינאמית) שימוש ביד עזר‪_________________________________:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫מבחן ‪ ( VMI BEERY , MC‬אחיזת עיפרון‪ ,‬איכות קו‪ ,‬חציית קו אמצע‪ ,‬שימוש ביד עזר‪ ,‬ויסות כח) ________________‬ ‫‪.4‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________‬

‫‪e‬‬
‫فدوى حنا نّصار أخصائية عالج وظيفي | פדוה חנא נסאר מרפאה בעיסוק‬
‫بناية حوا‪ ,‬الناصرة‪-‬الطابق الثاني בניין חוא‪ ,‬עוקף נצרת קומה ‪fadwas.clinic@gmail.com | 2050-8572227‬‬
 ‫גזירה (אחיזת מספריים ‪ ,R / L‬צותר אחיזה ‪ ,‬מסוגל לגזור בקצב אחיד עם רצף‪ ,‬גוזר קו ישר עם דיוק‪ ,‬עם התחלה של גזירת‬ ‫‪.5‬‬
‫עיגול )‪___________________________________________________________________________ :‬‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫צביעה‪ ( -‬דיוק‪ ,‬מילוי שטח‪ ,‬חציית קו אמצע ) ____________________________________________________‬
‫השחלת חרוזים קטנים (פינץ'‪ ,‬תיאום עין‪-‬יד‪ ,‬תיאום בילטרלי‪ ,‬קצב השחלה ) _______________________________‬ ‫‪.6‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫בניית מגדל קוביות (לפחות ‪ 10‬קוביות‪ ,‬חציית קו אמצע ) _____________________________________________‬ ‫‪.7‬‬
‫מפגיש אגודל באצבע באופוזיציה בכל יד בנפרד‪ :‬יד ימין‪ ,_____________ :‬יד שמאל‪_____________________ :‬‬ ‫‪.8‬‬
‫הערות ‪___________________________________________________________________________________:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫מיומנויות תהליך (אנרגיה‪ ,‬ידע‪,‬ארגון בזמן ובמרחב‪ ,‬הסתגלות)‪_________________________________________________ :‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫מרכיבי אדם‪:‬‬
‫תפקודים נוירומוסקולריים ותפקודים הקשורים בתנועה‪ :‬תפקודי מפרקים ועצמות (טווחי תנועה‪ ,‬יציבות מפרקים‪ ,‬גמישות‪,‬‬
‫טונוס שרירים‪ ,‬סיבולת שריר)_______________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________________________‬
‫תפקודים מנטאליים (קוגניטיביים‪-‬תפיסתיים)‪:‬‬
‫דגמי קוביות לפי ה‪:MAP -‬‬ ‫‪.1‬‬
‫גילאי ‪ – 0 : -4.2 3.9‬בעיה ‪ – 1 ,‬סיכון ‪ – 2 ,‬נורמה‬
‫רקטה _____________________________________ רובוט __________________________________‬
‫גילאי ‪ – 1 : -4.8 4.3‬סיכון ‪ – 2 ,‬נורמה‬
‫בית _______________________________________ מדרגות _________________________________‬
‫גילאי ‪ – 1 : 5.2 -4.9‬סיכון ‪ - 2 ,‬נורמה‬
‫__________________________________ פרמידה (הר) _____________________________‬ ‫מדרגות‬
‫רכבת ע"פ כרטיס מס' ‪( 3‬מ ה ‪ DLM 4 -‬קוביות) ___________________________________________‬
‫פאזל (‪ 9/12‬חלקים) ___________________________________________________________________‬ ‫‪.2‬‬
‫זיהוי\שיום צבעים (כולל צבעים משניים )‪______________________________________________________:‬‬ ‫‪.3‬‬
‫זיהוי\שיום צורות‪_____________________________________________________________________:‬‬ ‫‪.4‬‬
‫ציור חופשי (טרום סכימה ‪-‬סכימה )‪__________________________________________________________:‬‬ ‫‪.5‬‬
‫ציור איש ( לפי ‪__________________________________________________________________:) MAP‬‬ ‫‪.6‬‬
‫מושגי מרחב (הוראה‪ :‬שים את הקובייה‪ :)...‬מעל _____________ מתחת _____________ בתוך ______________‬ ‫‪.7‬‬
‫שיום אברי גוף (‪+‬משניים )‪_______________________________________________________________ :‬‬ ‫‪.8‬‬
‫חשבון‪ :‬ספירה אוטומטית (‪ _____________ )20‬מנייה עד ערכית (‪ 5‬עם מספר סוגר) _____________________‬ ‫‪.9‬‬
‫תפיסה כמות (‪_______________________)3-4‬‬
‫טווחי קשב וריכוז‪,‬פתרון בעיות‪ ,‬יכולת למידה‪ ,‬שימוש באטרטגיות תכנון ובקרה__________________________‬ ‫‪.10‬‬
‫___________________________________________________________________________________‬

‫‪e‬‬
‫فدوى حنا نّصار أخصائية عالج وظيفي | פדוה חנא נסאר מרפאה בעיסוק‬
‫بناية حوا‪ ,‬الناصرة‪-‬الطابق الثاني בניין חוא‪ ,‬עוקף נצרת קומה ‪fadwas.clinic@gmail.com | 2050-8572227‬‬
‫הערות‪___________________________________________________________________________________:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬

‫משחק סימבולי ( משתמש במשחקי תפקידים‪ ,‬מגלם רגשות מורכבים‪ ,‬משתמש בסיפורים ברצף‪ ,‬שימוש בדמויות מסרטים‪ /‬סיפורים)‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫תפקודים חושיים וכאב‪( :‬ראיה‪ ,‬שמיעה‪ ,‬טעם‪ ,‬ריח‪ ,‬מגע‪ ,‬פרופריו'‪ ,‬ויסטבורלי)‪_________________________ :‬‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬

‫נספח‬
‫ציור אדם – מתן ציון לאיברים נפרדים על פי אבחון ‪:MAP‬‬
‫קיים או חסר‬ ‫חד או דו‪-‬מימדי‬
‫הסבר‬ ‫ניקוד‬ ‫הסבר‬ ‫ניקו‬
‫ד‬
‫קיים‬ ‫‪1‬‬ ‫דו‪-‬מימדי קיים‬ ‫‪2‬‬
‫חסר‬ ‫‪0‬‬ ‫חד‪-‬מימדי‬ ‫‪1‬‬
‫אינו קיים‬ ‫‪0‬‬

‫ראש‬ ‫גו‬
‫ריסים‬ ‫עיניים‬
‫אישונים‬ ‫פה‬
‫שיער‬ ‫אף‬
‫שיער‪ -‬יותר מרק קשקוש‬ ‫אוזניים‬
‫כתפיים‬ ‫גבות‬
‫ביגוד‬ ‫צוואר‬
‫גו‪ -‬אורך >רוחב‬ ‫זרועות‬
‫זרועות ממוקמות נכון‬ ‫כפות ידיים‬
‫רגליים ממוקמות נכון‬ ‫אצבעות‬
‫אורך מתאים של גפיים עליונות ותחתונות‬ ‫רגלים‬
‫אצבעות כף רגל‬
‫כפות רגליים‬

‫‪e‬‬
‫فدوى حنا نّصار أخصائية عالج وظيفي | פדוה חנא נסאר מרפאה בעיסוק‬
‫بناية حوا‪ ,‬الناصرة‪-‬الطابق الثاني בניין חוא‪ ,‬עוקף נצרת קומה ‪fadwas.clinic@gmail.com | 2050-8572227‬‬
 ‫‪ :3.9-4.2‬עד ‪ 4‬פריטים – בסיכון ‪ ,‬מ ‪ -5‬בנורמה‬
‫‪ 4.3-4.8‬עד ‪ 3‬פריטים – בעיה ‪ 4-6 ,‬בסיכון‪ ,‬מ ‪ -7‬בנורמה‬
‫‪ 4.9-5.2‬עד ‪ 5‬פריטים – בעיה ‪ 6-8 ,‬בסיכון ‪ ,‬מ‪ 9 -‬בנורמה‬

‫‪e‬‬
‫فدوى حنا نّصار أخصائية عالج وظيفي | פדוה חנא נסאר מרפאה בעיסוק‬
‫بناية حوا‪ ,‬الناصرة‪-‬الطابق الثاني בניין חוא‪ ,‬עוקף נצרת קומה ‪fadwas.clinic@gmail.com | 2050-8572227‬‬