‫טופס הגשת מועמדות – מחזור תשפ"ד‬

‫תכנית מלגות ות"ת לסטודנטיות מצטיינות לתואר שני מחקרי (עם תזה)‬
‫בתחומי ההייטק‬

‫שם המוסד _______________________________________‬

‫שם הפקולטה ____________________________________‬
‫חוג‪/‬מחלקה _____________________________________‬

‫‪.1‬פרטים אישיים‪:‬‬

‫שם משפחה _______________________ שם פרטי _____________________ (עברית)‬

‫שם משפחה _______________________ שם פרטי _____________________ (לועזית)‬
‫שנת לידה ________________ מגדר _______________ מצב משפחתי ____________‬
‫אזרחות _______________________ מס' תעודת זהות ____________________________‬
‫טלפון ___________________ כתובת דוא"ל _____________________________________‬
‫כתובת נוכחית ______________________________________________________________‬
‫עיסוק נוכחי _________________________________________________________________‬

‫לימודים אקדמיים – תואר ראשון‬ ‫‪.1‬‬

‫תואר‬ ‫מוסד אקדמי‬ ‫שנת התחלה ושנת סיום התואר‬

‫לימודים אקדמיים ‪ -‬תואר שני‬ ‫‪.2‬‬

 ‫תואר‬ ‫פקולטה‬ ‫המוסד אליו נרשמה המועמדת‬

‫פרס‪/‬הצטיינות‬ ‫שנה‬

‫פרסים‪ ,‬הצטיינות וכד'‬ ‫‪.3‬‬

‫הכרות בין הממליץ והמועמדת‬ ‫תפקיד‬ ‫שם המוסד‬ ‫שם הממליץ‬

‫שמות הממליצים (יש לצרף מכתבי המלצה)‬ ‫‪.4‬‬

‫פירוט שיקולי המוסד בהגשת המועמדת (ניתן לצרף כמסמך נפרד החתום על ידי הרקטור או המשנה‬ ‫‪.5‬‬
‫לנשיא לעניינים אקדמיים)‬
‫_____________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________‬

‫התחייבות המועמדת והמוסד לתנאים הנדרשים בתקנון‬ ‫‪.6‬‬

‫אנו הח"מ מתחייבים לעמוד בכל תנאי המלגה כפי שמופיעים בתקנון ובהנחיות‪.‬‬

‫חתימת המועמדת ____________________‬ ‫תאריך________________‬

‫חתימת הרקטור_____________________‬ ‫תאריך________________‬