‫טופס ‪ - 3‬טופס בקשה לאישור לימודים‬

‫מס' ת‪.‬ז‪_______________________:‬‬ ‫שם המתנדב‪/‬ת ‪____________________ :‬‬

‫הגוף המוכר‪_________________________ :‬‬
‫המפעיל‪/‬מקום השרות‪ __________________ :‬כתובת מקום השירות‪___________________________________ :‬‬
‫טלפון‪ ___________________ :‬שם הממונה במקום השרות‪__________________________________________ :‬‬
‫הריני מבקש‪/‬ת אישור לימודים כלהלן‪:‬‬
‫שם מוסד הלימודים‪ __________________ :‬כתובת מוסד הלימודים‪____________________________________ :‬‬
‫פירוט תכנית הלימודים (יש לצרף תכנית לימודים מהמוסד)‪:‬‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________‬

‫היקף שעות הלימודים השבועיות‪___________ :‬‬

‫הריני מצהיר‪/‬ה כי‪:‬‬
‫הלימודים לא יפגעו במכסת שעות ההתנדבות שלי במקום השירות‪.‬‬
‫הלימודים לא יפגעו בתפקודי בשעות הפעילות במקום השירות ולא יהיו בשעות הפעילות במקום השירות ‪.‬‬
‫ידוע לי שהאחראי רשאי לבטל את האישור ללימודי אם ימצא שהפרטים שמסרתי אינם נכונים ‪ ,‬או חדלו להתקיים או שאיני‬
‫עומד‪/‬ת בכללים ע"פ הנוהל והתקנות‪ .‬ידוע לי ואני מסכים‪/‬ה שאם כך‪ ,‬רשאי האחראי במשרד העבודה והרווחה שלא להכיר‬
‫בתקופת שירותי‪.‬‬
‫_____________‬ ‫_______________‬
‫תאריך‬ ‫חתימת המתנדב‪/‬ת‬

‫אישור המפעיל (מקום השירות)‪:‬‬

‫הריני מאשר הסכמתי ללימודי המתנדבת בהתאם לאמור לעיל‪:‬‬
‫חתימת האחראי במקום השירות‪ __________________:‬תאריך‪_______________________:‬‬

‫אישור הגוף המוכר (העמותה)‪:‬‬

‫הרינו מאשרים הבקשה ללימודים בהתאם לאמור בבקשה‪/‬בסייגים‪:‬‬

‫________________‬ ‫____________‬ ‫______________‬

‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫שם הגוף המוכר‬

‫העתק טופס זה יימסר למתנדב‪/‬ת והעתקו ישמר ע"י הגוף המוכר עד לתום תקופת השירות‪.‬‬
‫תוקף אישור זה הינו לשנת לימודים אחת ‪ .‬לשנה נוספת תוגש בקשה חדשה‪.‬‬
‫בין מעבר בין גופים מוכרים או בין מפעילים יפוג תוקף האישור‪.‬‬
‫את המסמך יש להחתים במקום השירות ולפקסס לפקס ‪04-8726378‬‬
‫נא לציין מספר פקס אליו יש להחזיר את האישור לאחר החתמתו‪_______________ :‬‬