‫מדינת ישראל‬

‫משרד הבינוי והשיכון‬

‫מינהל לסיוע בדיור‬

‫הצהרה של זוג בדבר היותם ידועים בציבור לצורך הגשת בקשה לסיוע בדיור‬

‫____________‬ ‫_______________‬ ‫אנו ‪:‬‬

‫מס' זהות‬ ‫שם‬

‫____________‬ ‫_______________‬
‫מס' זהות‬ ‫שם‬

‫אנו מנהלים משק בית משותף מאז ‪_________________ :‬ומוכרים כ"ידועים בציבור"‪.‬‬
‫תאריך‬

‫מצהירים בזאת כי אנו מתגוררים יחד בכתובת‪ _________________________ :‬מתאריך‬

‫___________‪.‬‬

‫אנו מבקשים להנפיק תעודת זכאות כזוג‪.‬‬

‫ידוע לנו כי משרד הבינוי והשיכון עורך מעת לעת בדיקות אימות הנתונים המדווחים על ידי‬
‫מ בקשי הסיוע וזאת באמצעות חברת חקירות ואנו מתחייבים לשתף פעולה עימם ככל שיידרש‪.‬‬

‫בכבוד רב‪,‬‬

‫‪_____________ _______________ ,‬‬ ‫____________ ______________‬

‫חתימה‬ ‫שם‬ ‫חתימה‬ ‫שם‬

‫אישור עו"ד ‪ /‬מנהל הסניף (בהצגת "תעודת זוגיות" בלבד)‬

‫אני מאשר בזאת כי החתומים מעלה זיהו עצמם בפני על פי תעודת זהות וחתמו בפני לאחר‬
‫שהבהרתי להם את תוכן הכתוב‪.‬‬

‫____________‬ ‫____________‬ ‫____________ ‪,‬‬ ‫____________‬

‫חתימה‬ ‫שם‬ ‫חתימה‬ ‫שם‬

‫‪0‬‬
‫__________________________________________________________________________________‬
‫כתובת‪ :‬קריית הממשלה‪ ,‬מזרח ירושלים‪ ,2008119 ,‬טל'‪19-7885798/2 :‬‬
‫מען למכתבים‪ :‬ת"ד ‪,08001‬ירושלים פקס'‪19-7885788 :‬‬