‫תאריך____________‬

‫פרטי הנכס ‪:‬‬

‫מס' מד מים‪__________________ :‬‬ ‫מס' נכס ‪____________________ :‬‬

‫כתובת הנכס ‪__________________________________________________________:‬‬

‫עיר‬ ‫מס' דירה‬ ‫קומה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬

‫פרטי השוכר היוצא‪:‬‬

‫מספר ת‪.‬ז‪_______________ :‬‬ ‫שם ומשפחה‪_______________________ :‬‬

‫כתובת הנכס ‪_________________________________________________________ :‬‬

‫עיר‬ ‫מס' דירה‬ ‫קומה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬

‫טלפון נוסף‪_________________________ :‬‬ ‫מס' טלפון נייד‪___________________ :‬‬

‫פרטי השוכר הנכנס ‪:‬‬

‫מספר ת‪.‬ז___________________‬ ‫שם ומשפחה ‪_______________________:‬‬

‫כתובת למשלוח דואר‪ :‬כתובת הנכס‪ /‬אחר ‪______________________________________ :‬‬

‫עיר‬ ‫קומה מס' דירה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬

‫מס' טלפון נייד‪ __________________________ :‬טלפון בנכס‪__________________ :‬‬

‫כתובת דואר אלקטרוני‪ ___________ @_______________________ :‬מס נפשות‪______ :‬‬

‫פרטי החלפת משלמים ‪:‬‬

‫מועד החלפת המשלם ‪ __________ :‬קריאת מד המים במועד החלפת המשלם ‪ _____________ :‬מ"ק‬

‫חתימת השוכר הנכנס‬ ‫חתימת השוכר היוצא‬

‫______________________‬ ‫_____________________‬

‫להצהרה זו נדרש לצרף ‪* :‬הסכם שכירות *צילומי ספח תעודת זהות של השוכר הנכנס‪.‬‬