‫תאריך‪__________:‬‬

‫לכבוד‬
‫הועדה המקומית לתכנון ובניה ראשון לציון‬

‫הנדון‪ :‬בקשה להיתר להקמת גגון‬

‫גוש ____________ חלקה ___________‬
‫כתובת __________________________‬
‫קומה __________ כיוונים___________‬

‫(‪ ____________________ )1‬ת‪.‬ז‪_________________ .‬‬ ‫אנו החתומים מטה‪:‬‬

‫(‪ ____________________ )2‬ת‪.‬ז‪_________________ .‬‬
‫כתובת‪_____________________________________ :‬‬
‫הבעלים של יחידת הדיור שפרטיה בנדון‪ ,‬שנינו ביחד וכל אחד לחוד‪ ,‬מצהירים‪ ,‬מסכימים‬
‫ומתחייבים בזה כלפיכם כדלקמן‪:‬‬

‫‪ .1‬ידועת לנו הוראות תכנית מתאר רצ‪ 30/1/1/‬בכל הנוגע לקירוי מרפסות‪.‬‬

‫‪ .2‬ידוע לנו שהיתר הבניה שינתן לנו לבניית גגון במרפסת דירתנו שפרטיה בנדון‪ ,‬יינתן לנו‬
‫בתנאי כי לא נסגור בקירות ו‪/‬או בחלונות ו‪/‬או בכל צורה אחרת את החלל שבין הגגון‬
‫הנ"ל למעקה המרפסת מצדדיו או בחזיתו של הגגון‪.‬‬

‫‪ .3‬הננו מצהירים כי ידוע לנו שאם לא נקיים את האמור בסעיף ‪ 2‬לכתב זה‪ ,‬כולו או מקצתו‪,‬‬
‫יהא ההיתר שיינתן לנו ודין הבניה שתבוצע על ידינו כדין "בניה ללא היתר" על כל‬
‫המשתמע מכך לרבות הזכות לנקוט בפעולות אכיפה בגין בניית הגגון האמור‪ ,‬וכל סגירה‬
‫של החלל כולו או מקצתו‪.‬‬

‫‪ .4‬התחייבות זו תחול גם על בעלי הנכס העתידיים שיבואו בנעלינו ומחובתנו לעדכן בדבר‬
‫קיומה של התחייבות זו‪.‬‬

‫ולראיה באנו על החתום‬

‫___________________‬ ‫____________________‬
‫מצהיר (‪)2‬‬ ‫מצהיר (‪)1‬‬