‫מינהל השירותים החברתיים‬

‫תחום משאבי הקהילה‬

‫היחידה להתנדבות‬

‫טופס הפניה וביטוח למתנדב לשעת חירום‬

‫חרבות ברזל‬

‫הריני מאשר בזה‪ ,‬כי המתנדב‪____________________________________________ :‬‬

‫ת‪.‬ז‪_____________________________ .‬תאריך לידה ________________________‬
‫כתובת _______________________________ טלפון _______________________‬
‫התנדב‪/‬ה לעבוד בתפקיד (נא לרשום את המשימה שבה המתנדב פועל)‪:‬‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫למען (נא לרשום את שם הגוף‪/‬הארגון או האדם שלמענו נעשית הפעולה ומקום הפעולה)‪:‬‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬

‫_________________________‬ ‫לתקופה של‬ ‫החל ביום ___________________‬

‫שעות התנדבות‪____________________________________________________ :‬‬

‫הפניה זו ניתנה לעניין פרק י"ג "תגמולים למתנדבים" לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב)‬
‫התשנ"ה ‪( 1995 -‬פרק ט‪ 2‬לחוק בנוסחו הקודם)‪ ,‬שלפיו מבוטחים מתנדבים מן הסוג הנ"ל‬
‫בדומה לביטוח החל על נפגעי עבודה‪.‬‬

‫חתימת המתנדב‪/‬ת‪_____________________ :‬‬

‫שם וחתימה‬ ‫חותמת‬ ‫תאריך‬

‫נותן ההפניה‬
‫‪0552‬‬