‫אישור‪ 

‬קבלת‪ ‬רכב‪ ‬חברה‪ ‬קבוע‬
‫הנני‪ ‬מאשר‪ ‬בזאת‪ ‬כי‪ ‬לצורך‪ ‬מילוי‪ ‬תפקידי‪ ‬העמדתם‪ ‬לרשותי‪ ‬החל‪ ‬מהיום‪ 31/05/2023  :‬שעה‪08:42  :‬‬
‫‪ ‬מס'‪ ‬רישוי‪423­73­503  :‬‬ ‫דגם‪  :‬מיצובישי‪ASX ­INTENSE ‬‬ ‫רכב‪ ‬מסוג‪  :‬מיצובישי‪ ‬יפן‪ ‬‬
‫ואביזרים‪ ‬כדלקמן‪ :‬‬

‫ַשָׁלּט כמות‪2 :‬‬

‫מפתחות כמות‪2 :‬‬
‫גלגל‪ ‬רזרבי‬
‫מערכת‪ ‬כלים‬
‫משולש‪ ‬אזהרה‬

‫כמו‪ ‬כן‪ ‬קיבלתי‪ ‬הנחיות‪ ‬לשימוש‪ ‬ברכב‪ ‬החברה‪) ‬נוהל‪ ‬שימוש‪ ‬ברכב‪ ‬חברה‪ ‬על‪ ‬כל‪ ‬נספחיו‪ ,‬ביטוח‪ ‬רכב‪ ‬ואת‪ ‬הנחיות‪ ‬קצין‪ ‬הרכב‪ ‬למחזיק‪ ‬רכב‬
‫חברה(‪ ,‬קראתי‪ ‬והבנתי‪ ‬את‪ ‬תוכנם‪ ‬ואנהג‪ ‬על­פיהם‪ .‬ידוע‪ ‬לי‪ ‬כי‪ ‬השימוש‪ ‬ברכב‪ ‬מוגבל‪ ‬במכסת‪ ‬דלק‪ ‬רבעונית‪ .‬במידה‪ ‬ואחרוג‪ ‬ממכסת‪ ‬הדלק‬
‫שנקבעה‪ ‬לי‪ ,‬ואשר‪ ‬יכולה‪ ‬להשתנות‪ ‬מעת‪ ‬לעת‪ ‬בהתאם‪ ‬לנהלי‪ ‬החברה‪ ,‬אשא‪ ‬בעלות‪ ‬הנוספת‪ ‬בגין‪ ‬הדלק‪ ‬שמעבר‪ ‬למכסה‪ .‬ידוע‪ ‬לי‪ ‬כי‪ ‬אין‬
‫במסירת‪ ‬הרכב‪ ‬הנ"ל‪ ‬משום‪ ‬יצירת‪ ‬התחייבות‪ ‬כלשהי‪ ‬מצד‪ ‬החברה‪/‬קבוצה‪ ‬לגבי‪ ‬סוג‪ ‬המכוניות‪ ‬ונפח‪ ‬המנוע‪ ‬של‪ ‬המכונית‪ ‬אשר‪ ‬יועמדו‪ ‬בעתיד‬
‫לרשות‪ ‬העובדים‪ ‬הזכאים‪ ‬לרכב‪ ‬חברה‪ .‬אם‪ ‬מסיבות‪ ‬כלשהן‪ ‬ועפ"י‪ ‬שיקול‪ ‬דעתה‪ ‬הבלעדי‪ ‬תחליט‪ ‬החברה‪/‬קבוצה‪ ‬בעתיד‪ ‬להחליף‪ ‬את‪ ‬המכונית‬
‫שבבעלותה‪ ‬או‪ ‬בשכירותה‪ ‬למכונית‪ ‬מסוג‪ ‬שונה‪ ‬ו‪/‬או‪ ‬בעלת‪ ‬נפח‪ ‬קטן‪ ‬יותר‪ ,‬ואם‪ ‬אהיה‪ ‬זכאי‪ ‬לרכב‪ ‬חברה‪ ‬באותה‪ ‬עת‪ ,‬הריני‪ ‬מצהיר‪ ‬בזאת‪ ‬כי‪ ‬לא‬
‫תהינה‪ ‬לי‪ ‬שום‪ ‬טענות‪ ‬ו‪/‬או‪ ‬תביעות‪ ‬מכל‪ ‬סוג‪ ‬שהוא‪ ‬כלפי‪ ‬החברה‪/‬קבוצה‪ ‬בקשר‪ ‬לכך‪ ,‬לרבות‪ ‬הטענה‪ ‬כי‪ ‬יש‪ ‬בהחלפה‪ ‬משום‪ ‬הרעה‪ ‬בתנאי‪ ‬עבודתי‬
‫בחברה‪/‬קבוצה‪ .‬מיד‪ ‬עם‪ ‬דרישתכם‪ ‬הראשונה‪ ‬הנני‪ ‬מתחייב‪ ‬להחזיר‪ ‬את‪ ‬הרכב‪ ‬ולהעמידו‪ ‬לרשות‪ ‬החברה‪/‬קבוצה‪ ‬ללא‪ ‬כל‪ ‬תנאי‪ .‬הנני‪ ‬מורה‪ ‬לכם‬
‫בזאת‪ ‬באופן‪ ‬בלתי‪ ‬חוזר‪ ‬להסב‪ ‬דוחות‪ ‬תנועה‪ ‬וחניה‪ ,‬ולנכות‪ ‬ממשכורתי‪ ‬או‪ ‬מכל‪ ‬תשלומים‪ ‬אשר‪ ‬יגיעו‪ ‬לי‪ ‬מכם‪ ‬ו‪/‬או‪ ‬עקב‪ ‬עבודתי‪ ‬עבורכם‪ ,‬ו‪/‬או‬
‫להחזיר‪ ‬בתשלום‪ ‬ישיר‪ ‬סכום‪ ‬אשר‪ ‬אחויב‪ ‬לכם‪ ‬בגין‪ ‬השימוש‪ ‬במכונית‪ ,‬חריגה‪ ‬ממכסת‪ ‬הדלק‪ ,‬תשלום‪ ‬קנסות‪ ‬בגין‪ ‬עבירות‪ ‬שבוצעו‪ ‬ברכב‪ ‬החברה‬
‫כאשר‪ ‬הרכב‪ ‬היה‪ ‬ברשותי‪ ‬ו‪/‬או‪ ‬דמי‪ ‬השתתפות‪ ‬עצמאית‪ ‬בגין‪ ‬נזק‪ ‬שנגרם‪ ‬לרכב‪ ‬באשמתי‪ ‬או‪ ‬באשמת‪ ‬הנוהגים‪ ‬מטעמי‪ .‬בחתימתי‪ ‬מטה‪ ‬הריני‬
‫מאשר‪ ‬לקצין‪ ‬הבטיחות‪ ‬של‪ ‬החברה‪ ‬לבדוק‪ ‬מידע‪ ‬תעבורתי‪ ‬אודותיי‪ ,‬לרבות‪ ‬פרטי‪ ‬רישיון‪ ‬נהיגה‪ ‬וזאת‪ ‬בהתאם‪ ‬להוראות‪ ‬תקנות‪ ‬התעבורה‪,‬‬
‫תשכ"א­‪ .1961‬ידוע‪ ‬לי‪ ‬כי‪ ‬במידה‪ ‬ולא‪ ‬אמצא‪ ‬כשיר‪ ‬לנהוג‪ ‬ברכב‪ ‬חברה‪ ,‬אשיב‪ ‬לחברה‪ ‬את‪ ‬הרכב‪ ‬בתוך‪ ‬פרק‪ ‬הזמן‪ ‬עליו‪ ‬תורה‪ ‬החברה‪.‬‬

‫התחייבות‪ ‬לתשלום‪ ‬בגין‪ ‬שימוש‪ ‬בכבישי‪ ‬אגרה‬
‫רכב‪ ‬החברה‪ ‬שברשותי‪ ‬נרשם‪ ‬כמנוי‪ ‬וידאו‪ ‬בכביש‪" ‬חוצה‪ ‬ישראל"‪) ‬כביש‪ (6 ‬על‪ ‬מנת‪ ‬לאפשר‪ ‬לי‪ ‬תשלום‪ ‬תעריף‪ ‬מוזל‪ ‬בשימוש‪ ‬בכביש‪ ‬האגרה‪ ,‬וכן‬
‫במנהרת‪ ‬הכרמל‪ ‬על‪ ‬מנת‪ ‬לייעל‪ ‬את‪ ‬השימוש‪ ,‬ואינו‪ ‬רשום‪ ‬כמנוי‪ ‬ב"נתיב‪ ‬המהיר"‪ .‬הנני‪ ‬מתחייב‪ ‬לשלם‪ ‬ממשכורתי‪ ‬כל‪ ‬חיוב‪ ‬שיישלח‪ ‬לחברה‪ ‬בגין‬
‫שימוש‪ ‬בכביש‪ ‬לרבות‪" ‬כביש‪ " ,"6 ‬מנהרת‪ ‬הכרמל"‪" ,‬הנתיב‪ ‬המהיר"‪ ‬וכל‪ ‬כביש‪ ‬אגרה‪ ‬אחר‪ ,‬החל‪ ‬ממועד‪ ‬קבלתו‪ ‬לרשותי‪ ‬ועד‪ ‬החזרתו‪ ‬על‪ ‬פי‬
‫הרישום‪ ‬בטופס‪ ‬זה‪ .‬באחריותי‪ ‬להנחות‪ ‬את‪ ‬הנוהגים‪ ‬ברכב‪ ‬בכל‪ ‬הנוגע‪ ‬לנהלי‪ ‬הרכב‪ ‬של‪ ‬החברה‪ ‬ולנהל‪ ‬רישום‪ ‬מדויק‪ ‬כולל‪ ‬זמן‪ ‬מסירה‪ ,‬זמן‬
‫החזרה‪ ,‬פרטי‪ ‬נהג‪ ‬וחתימתו‪ ,‬שישמש‪ ‬אותי‪ ‬לצורך‪ ‬ניהול‪ ‬חיובים‪ ‬כבישי‪ ‬האגרה‪ ‬בנוסף‪ ‬לדרישה‪ ‬הקיימת‪ ‬לצורך‪ ‬קנסות‪ ‬ועבירות‪ ‬תנועה‪ .‬החברה‬
‫רשאית‪ ‬על‪ ‬פי‪ ‬שיקול‪ ‬דעתה‪ ‬הבלעדי‪ ‬להקפיא‪ ,‬לבטל‪ ‬או‪ ‬לשנות‪ ‬את‪ ‬הסדריה‪ ‬עם‪ ‬מפעילי‪ ‬כבישי‪ ‬האגרה‪ .‬רישום‪ ‬הרכב‪ ‬כמנוי‪ ‬בכביש‪ ‬אגרה‪ ‬עשוי‬
‫לארוך‪ ‬כ­‪ 5‬ימים‪ .‬לכן‪ ‬טרם‪ ‬השימוש‪ ,‬באחריותי‪ ‬לברר‪ ‬האם‪ ‬הרישום‪ ‬נכנס‪ ‬לתוקף‪ .‬קראתי‪ ‬והבנתי‪ ‬את‪ ‬נוהל‪ ‬השימוש‪ ‬בכבישי‪ ‬האגרה‪ ‬ברכב‬
‫חברה‪ ‬ואת‪ ‬חוק‪ ‬כביש‪ ‬האגרה‪ ‬והנני‪ ‬מתחייב‪ ‬לנוהג‪ ‬על‪ ‬פיהם‬

‫תצהיר‬
‫מס'‪ ‬עובד‪32620  :‬‬ ‫ת"ז‪029625266  :‬‬ ‫שם‪ + ‬משפחה‪  :‬אריאל‪ ‬מנחם‪ ‬הופמן‬
‫מצהיר‪ ‬בזאת‪ ‬כי‪ ‬החל‪ ‬מתאריך‪ 31/05/2023  :‬נמסר‪ ‬לידיי‪ ‬רכב‪ ‬החברה‪ ‬לשימושי‪ .‬‬ ‫הנוהג‪ ‬ברכב‪ ‬שמספרו‪423­73­503  :‬‬

‫כמו‪ ‬כן‪ ,‬הריני‪ ‬מסכים‪ ‬לאמור‪ ‬באישור‪ ‬קבלת‪ ‬רכב‪ ‬ומאשר‪ ‬את‪ ‬האמור‪ ‬בחתימתי‪ ‬מטה‪ .‬‬
‫טלפון‪ ‬נייד‪0528543570  :‬‬ ‫כתובת‪  :‬עוזיאל‪ ,143 ‬רמת‪ ‬גן‬

‫תאריך‪31/05/2023  :‬‬

‫חתימה‪:‬‬