‫כתב חבלה וויתור ותסכם סופי ומלא‬

‫ואני הח״מ‪,‬ברבן רייחל קירה ת‪.‬ז‪) 308682384.‬להלן‪ :‬״התובע׳׳( בוטחתי במגדל חברה‬ ‫הואיל ‪:‬‬
‫לביטוח בע״מ)להלן‪ :‬״החברה״( בפוליסה לביטוח חיים שמספרה ‪ :15776173‬״הפוליסה״(‬
‫הכוללת בין היתר נספח בגין אבדן כושר עבודה ושחרור מפרמיות במקרה של אובדן כושר‬
‫עבודה‪) .‬להלן‪ :‬״הנספחים"( ;‬

‫ונתגלעו חילוקי דעות בין התובע לבין החברה ביחס לזכויותיי ו‪/‬או תשלומים ו‪/‬או תביעתי‬ ‫והואיל‪:‬‬
‫ו‪/‬או מועד האירוע אשר לטענתי היה ביום ‪ ,22.12.2011‬על פי הפוליסה והנספחים‬
‫ותבעתי את החברה )להלן‪ :‬״התביעה״( בגין אבדן כושר עבודה )להלן‪ :‬״האירוע״(‪.‬‬
‫ואינני מבוטח בביטוח לאבדן כושר עבודה בחברות ביטוח אחרות‪.‬‬ ‫והואיל‪:‬‬
‫וביקשתי לקבל מאת החברה‪ ,‬לפנים משורת הדין‪ ,‬פיצוי חד פעמי לסילוק כל תביעותיי‬ ‫והואיל‪:‬‬
‫בקשר עם התביעה‪ ,‬האירוע והנספחים ועד לתאריך ‪ 30.6.2016‬בכפוף לאמור בשטר קבלה‬
‫זה והחברה נענתה לבקשתי‪ ,‬והכל כמפורט להלן ;‬

‫אי לכך הריני מאשרת‪ ,‬מצהירה ומתחייבת בזה כדלקמן ‪:‬‬

‫קיבלתי היום מאת החברה התחייבות לתשלום סך סופי וכולל של ‪ 28,987‬ש ״ח ברוטו בגין אבדן‬ ‫‪.1‬‬
‫כושר עבודה לתקופה שמיום ‪ 1.1.2015‬ועד ליום ‪ 30.6.2015‬בשיעור של ‪ .25%‬והחל מחודש ‪7.2015‬‬
‫תשלם החברה תגמולי ביטוח מידי חודש ) בכל ‪ 10‬לכל חודש( ע״ס ‪ ₪ 4,808‬ברוטו וזאת עד לתאריך‬
‫‪.30.6.2016‬‬
‫קיבלתי היום מאת החברה התחייבות לשחרור מתשלום פרמיות לפוליסה לתקופה מיום ‪1.1.2015‬‬ ‫‪.2‬‬
‫ועד ‪ 30.6.2016‬בשיעור של ‪ 50%‬בגין אבדן כושר עבודה‪.‬‬
‫ידוע לי כי התחייבות החברה לתשלום הסכומים הנ״ל הינה בכפוף לקבלת כתב זה כשהוא חתום‬ ‫‪.3‬‬
‫ומאומת כדין ע״י עו״ד‪ ,‬בא כוחי‪.‬‬
‫התשלומים הנקובים בסעיפים ‪ 3 - 1‬דלעיל יהיו לפקודתי והכל‪ ,‬תוך ‪ 30‬יום מיום מסירת כתב זה‬ ‫‪.4‬‬
‫לידי החברה חתום על ידי ומאומת כדין‪ ,‬לכיסוי גמור‪ ,‬סופי ומלא של כל תביעותיי ודרישותיי‪ ,‬כולם‬
‫בלי יוצא מהכלל‪ ,‬בעבר בהווה ועד ליום ‪ ) 30.6.2016‬למעט החמרה משמעותית במצבי הרפואי (‬
‫ביחס לכל הקשור ו‪/‬או הנוגע במישרין ו‪/‬או בעקיפין לתביעה‪ ,‬לאירוע ולנספחים‪ ,‬מבלי שהתשלום‬
‫יתפרש כהודאת אחריות כלשהי מאת החברה או מנהליה או עוברה או מורשיה או סוכניה או כל‬
‫הבאים מכוחם‪ ,‬כולם או מקצתם‪ ,‬לאירוע ולתוצאותיו;‬
‫הנני מצהיר שעם קבלת הסכומים הנ״ל אין ולא תהיינה לי ו‪/‬או לשום אדם ו‪/‬או גוף זולתי טענות‪,‬‬ ‫‪.5‬‬
‫תביעות או דרישות כלשהן מכל מין וסוג שהוא‪ ,‬בעבר בהווה ועד ליום ‪ ) 30.6.2016‬למעט החמרה‬
‫משמעותי במצבי הרפואי( ‪ ,‬ביחס למועד האירוע כלפי החברה ו‪/‬או כל אדם ו‪/‬או גוף משפטי אחר‬
‫המופיע בשמה ומכוחה‪ ,‬בכל הקשור והנוגע במישרין ו‪/‬או בעקיפין עם התביעה ו‪/‬או האירוע ו‪/‬או‬
‫הנספחים‪.‬‬
‫מוסכם ומוצהר כי רק במידה ותחול החמרה משמעותית במצבי הרפואי)לרבות ירידה בהיקף משרה(‬ ‫‪.6‬‬
‫תבחן התביעה בתקופה האמורה בשנית‪.‬‬
‫ידוע לי ומובהר בזאת כי מעבר ליום ‪ 30.6.2016‬המשך בדיקת החבות ייעשה בכפוף לתנאי הפוליסה‬ ‫‪.7‬‬
‫והדין ו‪/‬או הבאת מסמכים רפואיים עדכניים לחברה ו‪/‬או בדיקות רפואיות‪.‬‬
‫ידוע לי כי התשלום הנ״ל יעשה כמחווה של רצון טוב מצד החברה‪ ,‬לפנים משורת הדין‪ ,‬מבלי שתכיר‬ ‫‪.8‬‬
‫בחבות לתשלום על פי תנאי הפוליסה ו‪/‬או הנספחים‪.‬‬
‫ידוע לי מ הסדר זה ממצה את כל זכויותיי בגץ התביעה ו‪/‬או האירוע ו‪/‬או הנספחים וכי לאחר‬
‫קבלת הסכומים המפורטים דלעיל אין ולא תהיינה א זכויות כלשהן מכח הנספחים אלא בכפור‬
‫לאמור בשמד זה‪.‬‬

‫ידוע לי ואני מסכים כי כל המיסים‪ ,‬ההיטלים‪ ,‬האגרות וכל תשלום חובה אחר מכל מין וסוג החלים‬ ‫סו‪.‬‬
‫ו‪/‬או שיחולו על פי כל דין על הסכום המשולם א יחולו עלי וישולמו על ידי‪ ,‬ובכלל זה במידה‬
‫והסכומים האמורים או חלקם חייבים במס עפ״י דין‪ ,‬ינוכה המס המתחייב במקור‪.‬‬
‫ידוע א כי אך ורק על סמן אישורי והצהרתי דלעיל הסכימה החברה לשלם לי את הסכומים‬ ‫וו‪.‬‬
‫המפורטים בשטר לעיל‪.‬‬

‫אימות‬

‫‪ --------------‬מאשר בזח כי הכתב דלעיל נחתם על ידי גב׳‬

‫‪,‬‬ ‫ואנוכי הת״ מ ^ ‪ /‬ה ? ‪ . 4 1‬עדד‪ ,‬מ‪.‬ר•‬
‫< ‪ 4‬״ ג‪ .‬המוכרת לי אישית‪ ,‬וזאת לאחר שהקראתי בפניה והסברתי‬ ‫ברבן רייחל קירת ת‪'.‬ז‪.‬‬
‫הסבר היטב את תכנו ואת כל התוצאות הנובעות ממנו‪ ,‬אישרה לי כי הבין את תוכנו וכי היא‬
‫מסכימה לתנאיו וחתמה עליו בפני‪.‬‬

‫^‪ 1‬לחודש י‪ 5 ' ) 1‬ו‪.20‬‬ ‫היום יום‬