‫תוכן עניינים‬

‫עמוד‬ ‫שם הפרק‬

‫‪2‬‬ ‫הקדמה‬

‫‪3‬‬ ‫גילוי נאות‬

‫‪24‬‬ ‫תנאים כלליים המתייחסים לכלל פרקי הפוליסה‬

‫‪49‬‬ ‫השתלות בארץ ובחו"ל‪ ,‬טיפולים מיוחדים בחו"ל‬

‫‪56‬‬ ‫תרופות מיוחדות‬

‫‪61‬‬ ‫ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל‬

‫‪65‬‬ ‫ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל‪ -‬מהשקל הראשון‬

‫‪69‬‬ ‫ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל‪ -‬משלים שב"ן‬

‫‪75‬‬ ‫שירותים אמבולטוריים‬

‫‪82‬‬ ‫כתב שירות "רפואה משלימה"‬

‫‪88‬‬ ‫נספח ‪ 1‬גבולות אחריות‬

‫‪94‬‬ ‫נספח ‪ 2‬נתוני הפוליסה‬

‫‪95‬‬ ‫נספח ‪ 3‬טבלת הפרמיות החודשיות‬

‫‪96‬‬ ‫נספח א'‪/‬ב' הצהרת בעל הפוליסה‬

‫‪97‬‬ ‫הנחיות להגשת תביעה‬

‫‪1‬‬
 ‫מבוטח‪/‬ת יקר‪/‬ה‪,‬‬

‫אנו מברכים אותך על הצטרפותך לתוכנית הבריאות מבית מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‪.‬‬
‫הפוליסה מכסה מגוון רחב של מקרי ביטוח ומאפשרת לך שקט נפשי במקרה של בעיה‬
‫רפואית‪.‬‬

‫תכנית הביטוח שלפניך מיועדת להעניק לך כיסוי לאירועים רפואיים מורכבים ועתירי עלות‬
‫ומבטיחה שירות איכותי ומיידי‪.‬‬

‫במסגרת התכנית‪ ,‬המבוטחים זכאים לכיסויים בתחום הרפואה הפרטית והשירותים‬

‫הרפואיים‪ ,‬גם אלו אשר אינם מכוסים על פי סל הבריאות הממלכתי וע"י קופות החולים‪.‬‬

‫חוברת זו שבידיכם מכילה תיאור מפורט של הביטוח המוצע לעובדים‪ ,‬ומומלץ לכל עובד‬
‫להכיר את פרטי תכנית הביטוח והאפשרויות המוצעות‪.‬‬

‫בברכת בריאות טובה לך ולבני ביתך‪,‬‬

‫תחום בריאות‬
‫מנורה מבטחים ביטוח בע”מ‬

‫‪2‬‬
 ‫הסכם לביטוח בריאות קבוצתי (קולקטיבי)‬
‫לעובדי אינטואיט תוכנה בע"מ ובני משפחותיהם‬

‫הכיסויים בפוליסה‪ :‬השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל‪ ,‬תרופות מיוחדות‪ ,‬ניתוחים‬

‫וטיפולים מחליפי ניתוח ‪ -‬בחו"ל‪ ,‬ניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל ‪ -‬שקל ראשון‪/‬שב"ן‪,‬‬
‫ניתוחים וטיפולים לטרנסג'נדרים (לעובדי בעל הפוליסה בלבד)‪ ,‬שירותים אמבולטוריים‪,‬‬
‫ו‪-‬כתב שירות רפואה משלימה‪.‬‬

‫חלק א' ‪ -‬ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה‪:‬‬

‫תנאים‬ ‫סעיף‬
‫פוליסת ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי אינטואיט‬ ‫שם‬ ‫כללי‬
‫תוכנה בע"מ ובני משפחותיהם‬ ‫הפוליסה‬
‫השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל‪ ,‬תרופות מיוחדות‪,‬‬ ‫הכיסויים‬
‫ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח ‪ -‬בחו"ל‪ ,‬ניתוחים ומחליפי‬ ‫בפוליסה‬
‫ניתוח בישראל ‪-‬שקל ראשון‪/‬שב"ן‪ ,‬ניתוחים וטיפולים‬
‫לטרנסג'נדרים (לעובדי בעל הפוליסה בלבד)‪ ,‬אמבולטורי‬
‫וכתב שירות רפואה משלימה‪.‬‬
‫אינטואיט תוכנה בע"מ‬ ‫שם בעל‬
‫הפוליסה‬
‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬ ‫שם‬
‫המבטחת‬
‫עובדים אצל בעל הפוליסה‪ ,‬בני‪/‬בנות זוגם (כולל בני אותו‬ ‫רשאים‬
‫המין) לרבות ידוע‪/‬ה בציבור וילדיהם‪ ,‬לרבות ילדים של בני‬ ‫להצטרף‬
‫זוג מנישואין קודמים‪.‬‬ ‫לביטוח‬
‫הצטרפות מבוטחים קיימים מביטוח קבוצתי קודם של‬
‫בעל הפוליסה‪:‬‬
‫מבוטחים אשר היו מבוטחים בביטוח בריאות קבוצתי קודם‬
‫של בעל הפוליסה‪ ,‬יצורפו לביטוח זה ללא צורך במילוי‬
‫הצהרות בריאות‪ ,‬ללא צורך בחיתום וללא תקופת אכשרה‪,‬‬
‫ללא סייג רפואי קודם כלשהו או לעניין חריג מצב רפואי‬
‫קודם‪ ,‬כהגדרתו בפוליסה‪ ,‬לרבות החמרה במצבם הרפואי‬
‫במהלך תקופת הביטוח הקודמת‪ .‬מועד תחילת הביטוח‬
‫מבחינתם יהיה המועד בו הצטרפו לביטוח הקודם‪.‬‬

‫הצטרפות עובדים חדשים ובני משפחותיהם‪:‬‬

‫עובד חדש אצל בעל הפוליסה ובני משפחתו או עובד שלא‬
‫היה מבוטח בביטוח הקודם ובני משפחתו או עובד שחזר‬
‫מחל"ת ובני משפחתו‪ ,‬ובתנאי שבמועד תחילת ההסכם היה‬
‫בחל"ת‪ ,‬יצורף לביטוח ללא צורך במילוי הצהרות בריאות‪,‬‬
‫ללא צורך בחיתום וללא תקופת אכשרה‪ .‬מועד הצטרפותו‬
‫לביטוח לעניין סייג למצב רפואי קודם יהיה המועד בו‬
‫‪3‬‬
 ‫תנאים‬ ‫סעיף‬
‫הצטרף להסכם הביטוח בפועל‪.‬‬
‫ההצטרפות תהא בתוך ‪ 90‬יום מהמועד בו החל המבוטח‬
‫לעבוד אצל בעל הפוליסה או תוך ‪ 90‬יום ממועד תחילת‬
‫ביטוח זה או ‪ 90‬יום ממועד חזרתו של העובד מחל"ת‪.‬‬

‫עובד‪/‬ת שנישא בתקופת הביטוח יהיה רשאי לצרף את‬

‫בן‪/‬בת זוגו כולל ילדיו‪/‬ה בתוך ‪ 90‬יום ממועד הנישואין ללא‬
‫צורך במילוי הצהרות בריאות ללא צורך בחיתום וללא‬
‫תקופת אכשרה‪ .‬מועד תחילת הביטוח למצטרפים על פי‬
‫סעיף זה יהיה המועד בו הצטרפו להסכם ביטוח זה בפועל‪.‬‬

‫צירוף תינוק‪:‬‬
‫תינוק שנולד למבוטח או שאומץ ע"י מבוטח‪ ,‬יצורף לביטוח‬
‫ללא צורך במילוי הצהרת בריאות‪ ,‬ללא צורך בחיתום וללא‬
‫תקופת אכשרה ובלבד שיוגש טופס הצטרפות בתוך ‪90‬‬
‫יום ממועד שחרור מבית החולים או ממועד אימוצו או‬
‫ממועד לידתו או ממועד אימוצו או ממועד הגעתו לארץ‬
‫(המאוחר מביניהם)‪.‬‬

‫מבוטחים אשר יבקשו להצטרף לתכנית הביטוח‪ ,‬שלא על‬

‫פי האמור לעיל‪ ,‬יהיו חייבים במילוי הצהרת בריאות‬
‫וחיתום‪.‬‬

‫צירוף בני משפחה של עובד יהא בכפוף לביטוח העובד‪.‬‬

‫עובדים ובני משפחותיהם אשר היה ברשותם ביטוח‬

‫בריאות פרטי או קבוצתי אחר אצל המבטח (בכפוף‬
‫להצגת הפוליסה‪ ,‬ואישור תשלום הפרמיה לשלושה‬
‫חודשים אחרונים)‪ ,‬יהיו רשאים להצטרף לביטוח ללא צורך‬
‫במילוי הצהרות בריאות‪ ,‬ללא צורך בחיתום וללא תקופת‬
‫אכשרה ובלבד שיממשו את זכאותם תוך ‪ 90‬יום מהמועד‬
‫בו החל המבוטח הראשי לעבוד אצל בעל הפוליסה‪ ,‬או תוך‬
‫‪ 90‬יום ממועד תחילת ביטוח זה‪ ,‬או ‪ 90‬יום ממועד חזרתו‬
‫של העובד מחל"ת‪ .‬תאריך ההצטרפות לעניין חריג מצב‬
‫רפואי קודם‪ ,‬יהיה תאריך הצטרפות לביטוח הקודם‪,‬‬
‫הפרטי או הקבוצתי אצל המבטח בהתאמה‪ ,‬בכל הנוגע‬
‫לכיסויים ולסכומים החופפים‪ .‬כמו כן‪ ,‬לא תחול תקופת‬
‫אכשרה‪ ,‬במידה וקיימת בהסכם‪ ,‬על הכיסויים החופפים‪.‬‬
‫במידה ובביטוח הקיים שלהם ישנן החרגות‪ ,‬הן‬
‫תתבטלנה בתום שנה ממועד ההצטרפות לביטוח‬
‫הקבוצתי‪.‬‬
‫(א)השתלות בישראל ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל –‬ ‫פרקי‬
‫‪4‬‬
 ‫תנאים‬ ‫סעיף‬
‫כמפורט בפרק מיוחדות‪ -‬כמפורט בפרק ב' להסכם זה‪.‬‬ ‫הפוליסה‬
‫(ג)ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל‪ -‬כמפורט‬
‫בפרק ג' להסכם זה‪.‬‬
‫(ד) ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ ‪ -‬כיסוי‬
‫מ"השקל הראשון" כמפורט בפרק ד' להסכם זה‪.‬‬
‫(ה) ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ ‪ -‬לבעלי שב"ן‬
‫על בעל הפוליסה או המבוטח‪ ,‬לפי העניין לבחור מראש‬
‫את אחד המסלולים‪:‬‬
‫חלופה ‪ -1‬לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ ‪-‬‬
‫כיסוי מ"השקל הראשון" (פרק ד')‬
‫חלופה ‪ -2‬לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ ‪-‬‬
‫לבעלי שב"ן (פרק ה')‪.‬‬
‫ניתוחים וטיפולים לטרנסד'נדרים (לעובדי בעל הפוליסה‬
‫בלבד)‪.‬‬

‫נספח תגמולי ביטוח ‪ -‬רשימת גבולות אחריות המבטח‪.‬‬

‫*בטרם מתן שיפוי או פיצוי למימון ביצוע השתלה‪ ,‬תבחן‬
‫המבטחת אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות חוק‬
‫השתלת איברים‪ ,‬התשס"ח‪ ,2008-‬ובכלל זה אם התקיימו כל‬
‫אלה‪:‬‬
‫א‪ .‬נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל‬
‫באותה מדינה‪.‬‬
‫ב‪ .‬מתקיימות הוראות החוק לעניין איסור סחר באיברים‪.‬‬
‫‪ 5( 01.08.2017-31.7.2022‬שנים)‪ .‬כיסוי לטרנסג'נדרים‬ ‫משך‬
‫(לעובדי בעל הפוליסה בלבד) הינו החל מיום ‪01.08.2020‬‬ ‫תקופת‬
‫ועד ליום ‪31.07.2022‬‬ ‫הביטוח‬

‫במקרה בו הופסקה הפוליסה ולא חודשה לכלל או חלק‬ ‫המשכיות‬

‫מהמבוטחים אצל המבטח או אצל מבטח אחר‪ ,‬ובמקרה שבו‬
‫הפסיק המבוטח להיות זכאי לביטוח במסגרת הסכם בשל‪:‬‬
‫פיטורין‪ ,‬עזיבת עבודה או גירושין‪ ,‬יוכל כל מבוטח להצטרף‬
‫לאחת מתוכניות ביטוח הבריאות הפרטיות בעלת כיסויים‬
‫דומים הקיימות אצל המבטח באותה העת‪ ,‬בתנאים‬
‫ובתעריפים שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל המבוטחים‬
‫אצל המבטח באותה עת‪ ,‬בתנאים ובתעריפים שיהיו נהוגים‬
‫במועד המעבר לכלל המבוטחים אצל המבוטח‪ ,‬ללא מגבלת‬
‫גיל הצטרפות לפוליסה הפרטית‪ ,‬ללא הצורך במילוי הצהרת‬
‫בריאות או חיתום (בגין כיסויים חופפים) ובהנחה של ‪20%‬‬
‫לתקופה של ‪ 4‬שנים על תעריפי הפוליסה הפרטית‪ ,‬שיהיו‬
‫בתוקף באותו זמן אצל המבטחת‪.‬‬
‫אין‬ ‫תנאים‬
‫לחידוש‬
‫‪5‬‬
 ‫תנאים‬ ‫סעיף‬
‫אוטומטי‬
‫תקופת זמן רצופה‪ ,‬המתחילה לגבי כל מבוטח ולגבי כל כיסוי‬ ‫תקופת‬
‫בפרק‪ ,‬במועד תחילת הביטוח הרלוונטי לכיסוי הביטוחי‬ ‫אכשרה‬
‫ומסתיימת בתום ‪ 90‬יום‪ .‬לכיסוי ניתוחים‪ ,‬טיפולים מחליפי‬
‫ניתוח או התייעצויות בנוגע להריון או לידה תקופת האכשרה‬
‫תהיה ‪ 12‬חודשים‪ ,‬לניתוחים וטיפולים לטרנסג'נדרים‬
‫תקופת האכשרה תהיה בתום ‪ 120‬יום (לעובדי בעל‬
‫הפוליסה בלבד שהיו קיימים החל מיום ‪ 01/08/2020‬ולכל‬
‫עובד שיצטרף בעתיד לתכנית הביטוח‪ ,‬מיום הצטרפותו‬
‫לביטוח)‪ .‬אלא אם צויין במפורש אחרת בכל פרק לפוליסה‪.‬‬
‫לא תחול תקופת אכשרה בגין מקרה ביטוח הנובע מתאונה‪.‬‬
‫תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד‬
‫בתקופות ביטוח רצופות ותחול מחדש בכל פעם בה צורף‬
‫המבוטח לביטוח מחדש‪ ,‬בתקופות ביטוח בלתי רצופות‪.‬‬
‫מקרה ביטוח שאירע בתקופת האכשרה דינו כמקרה ביטוח‬
‫שאירע לפני תחילת תקופת הביטוח‪ .‬המבטחת לא תהיה‬
‫אחראית לתשלום על פי תנאי הביטוח בגין מקרה ביטוח‬
‫שארע בתקופת האכשרה‪.‬‬
‫אין‬ ‫תקופת‬
‫המתנה‬
‫המבוטח נדרש בתשלום השתתפות עצמית בגין הפרק‬ ‫השתתפות‬
‫הבאים‪:‬‬ ‫עצמית‬
‫פרק ב' ‪ -‬תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות – סעיף ‪3.1‬‬
‫פרק ג'‪ -‬ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל‪ -‬סעיף ‪,1.3‬‬
‫‪,1.4.6‬‬
‫פרק ו' ‪ -‬אמבולטורי ‪ -‬סעיף ‪,3.11 ,3.10 ,3.4 ,.3.3 ,3.1‬‬
‫‪4 ,3.18 ,3.17‬‬
‫פרק ז' ‪ -‬רפואה משלימה‪ -‬סעיף ‪.4.5.1‬‬
‫חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על‬ ‫שינוי תנאי‬ ‫שינוי‬
‫פי הסכמה מפורשת של המבוטח והודיע המבוטח למבטחת‬ ‫הפוליסה‬ ‫תנאים‬
‫או לבעל הפוליסה‪ ,‬במהלך ‪ 60‬הימים שלאחר מועד חידוש‬ ‫במהלך‬
‫הביטוח או מועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬על ביטול הביטוח לגבי‬ ‫תקופת‬
‫אותו מבוטח‪ ,‬יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש‬ ‫הביטוח‬
‫הביטוח או במועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬ובלבד שלא הוגשה‬
‫תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח‬
‫שארע בתקופת ‪ 60‬הימים כאמור‪.‬‬
‫חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח ונדרשה‬
‫הסכמה מפורשת של המבוטח כאמור לעיל ולא התקבלה‬
‫הסכמה כאמור עד מועד חידוש הביטוח‪ ,‬יבוטל הביטוח לגבי‬
‫המבוטח החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי‪ ,‬לפי‬
‫העניין; בוטל הביטוח כאמור ופנה מבוטח אל מבטח בבקשה‬
‫להצטרף חזרה לביטוח הבריאות הקבוצתי בתוך ‪ 45‬ימים‬
‫‪6‬‬
 ‫תנאים‬ ‫סעיף‬
‫ממועד מסירת ההודעה השנייה והמבוטח נתן את הסכמתו‬
‫המפורשת לחידוש הביטוח או לשינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬יצורף‬
‫המבוטח לביטוח הקבוצתי תוך שמירה על רצף ביטוחי‪.‬‬
‫לעניין סעיף זה‪" ,‬לא התקבלה הסכמה"‪ -‬למעט סירוב‬
‫המבוטח במפורש לחידוש הביטוח או שינוי תנאיו ולרבות‬
‫מבוטח שההודעה השנייה נמסרה לו באמצעות שיחה‬
‫טלפונית ובמהלכה המבוטח לא הביע את הסכמתו‬
‫המפורשת‪.‬‬
‫להלן פירוט דמי הביטוח החודשיים (בש"ח)‬ ‫גובה‬ ‫פרמיות‬
‫הפרמיה‬
‫החודשית‬
‫פרמיה‬ ‫מבוטח‬
‫‪134‬‬ ‫עובד‬
‫‪120‬‬ ‫בן‪/‬בת זוג‪/‬‬
‫ילד בוגר‬
‫‪45‬‬ ‫ילד*‬

‫*ילד עד גיל ‪ -25‬ילד שלישי ואילך‪-‬חינם‪.‬‬

‫המדד היסודי‪ :‬המדד המפורסם ביום ‪.15.08.17‬‬

‫*התעריף הנ"ל הינו בכפוף לכמות תמהיל האוכלוסייה‬

‫בקבוצת גילאים זו‪ .‬בתום תקופת חלון ההזדמנויות‬
‫ובמהלך תקופת הביטוח‪ ,‬ככל שיהיה שינוי בכמות‬
‫המבוטחים בקבוצת אוכלוסייה זו‪ ,‬יחול אף שינוי בתעריף‬
‫הפרמיה‪ ,‬והכל בכפוף לאמור בתקנות ביטוח בריאות‬
‫קבוצתי‪.‬‬
‫פרמיה אחידה לפי סטטוס מבוטח‪ ,‬כמפורט לעיל‪.‬‬ ‫מבנה‬
‫הפרמיה‬
‫דמי הביטוח יהיו צמודים למדד מידי חודש מהמדד היסודי‬ ‫שינוי‬
‫המפורט לעיל ועד למדד הידוע במועד ביצוע כל תשלום‬ ‫הפרמיה‬
‫חודשי של דמי ביטוח‪.‬‬ ‫במהלך‬
‫התאמת פרמיה‬ ‫תקופת‬
‫בתום כל (‪ )26‬חודשים מיום תחילת הסכם הביטוח‪ ,‬תיערך‬ ‫הביטוח‬
‫בדיקה של נתוני תיק הביטוח לבחינת הצורך בקיום‬
‫התאמת הפרמיה‪ .‬במידה ותידרש העלאת‪/‬הפחתת פרמיה‪,‬‬
‫היא תחול החל מהחודש ה ‪ ,30‬והכל בהתאם לנוסחה‬
‫כמפורט בסעיף ‪ 7.7‬לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫המבוטח רשאי לבטל את הפוליסה בעקבות חידוש או שינוי‬ ‫תנאי ביטול‬ ‫תנאי‬
‫במהלך תקופת הביטוח בהתאם להוראות סעיף ‪14‬‬ ‫הפוליסה‬ ‫ביטול‬
‫בפוליסה‪.‬‬ ‫ע"י‬
‫‪7‬‬
 ‫תנאים‬ ‫סעיף‬
‫המבוטח רשאי בכל עת לבטל את הפוליסה בהודעה בכתב‬ ‫המבוטח‬
‫למבטחת‪.‬‬
‫ביטול הפוליסה לגבי מבוטח מסוים‪ ,‬משמעה ביטול הפוליסה‬
‫וכל נספחיה‪/‬פרקיה‪/‬רבדיה‪.‬‬
‫המבטחת תהא רשאית לבטל את הפוליסה בהתאם‬ ‫תנאי ביטול‬
‫להוראות חוק חוזה הביטוח‪.‬‬ ‫הפוליסה‬
‫ע"י‬
‫המבטחת‬
‫סייג בשל מצב רפואי קודם‪:‬‬ ‫החרגה‬ ‫חריגים‬
‫המבטחת תהיה פטורה מתשלום תגמולי ביטוח על פי‬ ‫בגין מצב‬
‫הפוליסה ועל פי כל אחד מפרקיה בשל מקרה ביטוח‪ ,‬אשר‬ ‫רפואי קיים‬
‫גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם‪,‬‬
‫ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬
‫תוקף החריג בגין מצב רפואי קודם יהיה מוגבל בזמן‬
‫בהתאם לגילו של המבוטח במועד תחילת הביטוח‬
‫כדלקמן‪:‬‬
‫היה גיל המבוטח פחות מ‪ 65 -‬שנה עם הצטרפותו‬
‫לביטוח‪ -‬שנה אחת מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫היה גיל המבוטח מעל ל‪ 65 -‬שנה עם הצטרפותו לביטוח‬
‫‪ -‬חצי שנה מיום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫להסרת ספק‪ ,‬לגבי מבוטחים קיימים תאריך תחילת‬
‫הביטוח של כל מבוטח קיים לעניין מצב רפואי קודם ולעניין‬
‫סייג למצב רפואי קודם‪ ,‬יהיה תאריך הצטרפותו לביטוח‬
‫הקודם וכל זאת לגבי הכיסויים והסכומים החופפים שבין‬
‫הביטוח הקודם לפוליסה זו‪.‬‬
‫לגבי מבוטחים אשר ערב הצטרפותם לביטוח שעל‪-‬פי‬
‫פוליסה זו‪ ,‬היה ברשותם ביטוח בריאות פרטי או קבוצתי‬
‫אצל המבטח (בכפוף להצגת הפוליסה‪ ,‬לשביעות רצונו של‬
‫המבטח)‪ ,‬ייחשב תאריך ההצטרפות לעניין חריג מצב‬
‫רפואי קודם‪ ,‬כתאריך הצטרפות המבוטח לביטוח הפרטי‬
‫או הקבוצתי לפי העניין‪ ,‬וזאת בכל הנוגע לכיסויים‬
‫ולסכומים החופפים‪ .‬כמו כן ‪ ,‬במקרה זה לא תחול תקופת‬
‫אכשרה‪ ,‬במידה וקיימת בהסכם‪ ,‬על כיסויים חופפים‪.‬‬
‫לגבי מבוטחים שאינם מבוטחים קיימים‪ ,‬תאריך תחילת‬
‫הביטוח של כל מבוטח לעניין מצב רפואי קודם ולעניין‬
‫סייג למצב רפואי קודם יהיה מועד הצטרפותו של המבוטח‬
‫לפוליסה זו נשאל המבוטח בעת קבלתו לביטוח על מצב‬
‫בריאותו ונתן פרטים מלאים על מצב רפואי קודם‪ ,‬תהיה‬
‫המבטחת רשאית לסייג את היקף חבותה‪ .‬סייג זה יפורט‬
‫בדף פרטי הביטוח ויהיה תקף לתקופה שפורטה בו לצד‬
‫אותו מצב רפואי קודם‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫תנאים‬ ‫סעיף‬
‫הודיע המבוטח על מצב רפואי קודם‪ ,‬והמבטחת לא סייגה‬
‫במפורש את המצב הרפואי הקודם בדף פרטי הביטוח‪,‬‬
‫יהיה הביטוח ללא סייגים או מגבלות מכל מין וסוג שהוא‬
‫לעניין מצב רפואי קודם‪.‬‬
‫אין באמור לעיל כדי לפטור את המבוטח מחובת גילוי לפי‬
‫חוק חוזה הביטוח לגבי מצב רפואי קודם‪.‬‬
‫בנוסף למפורט בסעיף ‪ 12‬לפרק התנאים הכלליים‪ ,‬החריגים‬ ‫סייגים‬
‫בפרקי הפוליסה ובסעיפי הגבלת אחריות החברה כדלהלן‪:‬‬ ‫לחבות‬
‫פרק ב' ‪ -‬תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ‪ -‬סעיף ‪.4‬‬ ‫המבטחת‬
‫פרק ג'‪ -‬ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל ‪ -‬סעיף ‪2‬‬
‫פרק ד'‪ -‬ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ ‪ -‬מ"השקל‬
‫הראשון"‪ -‬סעיף ‪4‬‬
‫פרק ה'‪ -‬ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ‪ -‬שב"ן‪ -‬סעיף‬
‫‪6‬‬
‫המבוטח יוכל לקבל מידע על פירוט תגמולי הביטוח באתר‬ ‫פירוט תגמולי ביטוח‬
‫האינטרנט של המבטחת ‪ www.menoramivt.co.il‬ו‪/‬או‬
‫באמצעות מוקד המידע הטלפוני של המבטחת שמספרו‬
‫‪*2000‬‬
‫מבוטח יקר‪ ,‬אנו מציעים לך לבחון‪ ,‬האם הנך מבוטח‪/‬ת‬ ‫כפל ביטוח‬
‫בפוליסת בריאות נוספת‪ ,‬והאם את‪/‬ה זקוק‪/‬ה ליותר‬
‫מפוליסת בריאות אחת‪.‬‬
‫כמפורט בנוהל הגשת תביעה בסופה של החוברת‪.‬‬ ‫אופן הגשת התביעה‬

‫‪9‬‬
 ‫חלק ב' – ריכוז הכיסויים בפוליסה ומאפייניהם‪:‬‬
‫הסכומים הנקובים בש"ח הינם צמודי מדד ונכונים למדד שפורסם ביום ‪15.8.17‬‬
‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‬
‫שיפוי מלא אצל נותן‬ ‫סכום שיפוי‬
‫שירות בהסכם‪ .‬שיפוי‬ ‫השתלות‬
‫עד גובה ‪5,000,000‬‬ ‫בארץ או‬
‫ש"ח אצל נותן שירות‬ ‫בחו"ל לרבות‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬
‫שאינו בהסכם‪.‬‬ ‫לב מלאכותי‬
‫לרבות הוצאות השתלת איבר‬
‫מלאכותי ‪ -‬שיפוי עד‬
‫‪ 2,000,000‬ש"ח‬
‫טיפול מיוחד שיפוי מלא אצל נותן‬
‫שירות בהסכם‪ ,‬לא‬ ‫בחו"ל‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬
‫עד‬ ‫בהסכם‬
‫‪₪ 1,000,000‬‬
‫הוצאות‬
‫לאיתור האיבר‬
‫משלים‬ ‫אישור רופא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪₪ 250,000‬‬
‫להשתלה כולל‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫מומחה‪ /‬רופא‬ ‫איתור מח עצם‬
‫בכפוף‬ ‫מומחה‬
‫קציר האיבר‬
‫לתנאי‬ ‫בדרגת‬
‫המושתל‪,‬‬
‫הפוליסה‬ ‫מנהל‪/‬סגן‬
‫שימורו‬
‫משלים‬ ‫שיפוי מנהל מחלקה‬ ‫עד ‪₪ 200,000‬‬
‫והעברתו‬
‫למקום‬
‫ההשתלה‬
‫בלב‬ ‫שימוש‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬ ‫מלאכותי לפני עד ‪₪ 1,000,000‬‬
‫השתלת לב‬
‫הוצאות נסיעה עד ‪₪ 40,000‬‬
‫למבוטח ומלווה אחד‬ ‫לחו"ל‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬
‫ועד ‪ ₪ 60,000‬לשני‬
‫מלווים‬
‫הוצאות הטסה‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪ 100,000‬ש"ח‬
‫רפואית‬
‫הוצאות שהייה של המבוטח ומלווה‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬
‫יחיד עד ‪ ₪ 1000‬ליום‬ ‫בחו"ל‬

‫‪10‬‬
 ‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫או ‪ ₪ 1,500‬לזוג‬
‫מלווים ליום במקרה בו‬
‫המבוטח הינו קטין‪,‬‬
‫ועד ‪₪ 200,000‬‬
‫טיפולים‬
‫רפואיים‬
‫בחו"ל‬
‫הקשורים‬
‫עד ‪ ₪ 1,500‬ליום ולא‬ ‫להשתלה‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬ ‫יותר מ‪₪ 350,000-‬‬ ‫לרבות תשלום‬
‫למקרה ביטוח‪.‬‬ ‫לרופאים‬
‫ומוסדות‬
‫רפואיים בגין‬
‫בדיקות‬
‫הערכה‬
‫טיפולי המשך‬
‫הנובעים‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪₪ 150,000‬‬ ‫מביצוע‬
‫ההשתלה או‬
‫טיפול מיוחד‬
‫הוצאות‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪₪ 150,000‬‬
‫חיוניות אחרות‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪₪ 30,000‬‬ ‫מעקב בחו"ל‬
‫‪₪ 350,000‬‬ ‫פיצוי חד פעמי‬
‫המבוטח יהיה זכאי‬ ‫לפני ביצוע‬
‫לבחור במסלול חלופי‬ ‫השתלה‬
‫המקנה פיצוי כספי‬
‫מוסף‬ ‫פיצוי‬
‫במקרה של צורך‬
‫בביצוע השתלה‪.‬‬
‫*למעט השתלת קרנית‬
‫ו‪/‬או מח עצם עצמית‬
‫‪ ₪ 350,000‬עבור‬ ‫פיצוי חד פעמי‬
‫השתלה בחו"ל‪.‬‬ ‫לאחר השתלה‬
‫‪ ₪ 100,000‬עבור‬
‫מוסף‬ ‫‪-‬‬ ‫פיצוי‬
‫ביצוע השתלה בארץ‪.‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי‬
‫לבחור במסלול חלופי‬

‫‪11‬‬
 ‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫המקנה פיצוי כספי‬
‫במקרה של ביצוע‬
‫השתלה‪* .‬למעט‬
‫השתלת קרנית ו‪/‬או‬
‫מח עצם עצמית‬
‫גמלה בסך ‪7,500‬‬ ‫גמלה חודשית‬
‫ש"ח לחודש‪ ,‬לא יותר‬ ‫עבור מועמד‬
‫אישור בכתב‬
‫מ‪ 12 -‬חודשים‪ .‬גובה‬ ‫להשתלה‬
‫מהמרכז‬
‫אין קיזוז‬ ‫מוסף‬ ‫פיצוי‬ ‫הגמלה למבוטח‬ ‫(למעט‬
‫הלאומי‬
‫השוהה באשפוז בבית‬ ‫השתלת מח‬
‫להשתלות‬
‫חולים ‪ 3,750‬ש"ח‬ ‫עצמית)‬
‫ועד ‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫גמלה חודשית‬
‫גמלה חודשית בסך‬ ‫לאחר ביצוע‬
‫‪ 7,500‬ש"ח למשך‬ ‫השתלה‬
‫אין קיזוז‬ ‫מוסף‬ ‫‪-‬‬ ‫פיצוי‬
‫תקופה של ‪24‬‬ ‫(למעט קרנית‬
‫חודשים‪.‬‬ ‫והשתלת מח‬
‫עצמית)‬
‫במסגרת הסכם ‪-‬‬ ‫טיפולים‬
‫תחליפי‬ ‫‪-‬‬ ‫שיפוי‬ ‫שיפוי מלא‪ .‬לא בהסכם‬ ‫מיוחדים‬
‫עד ‪₪ 1,000,000‬‬ ‫בחו"ל‬
‫תקרה כוללת של עד‬ ‫החזר הוצאות‬
‫‪ 150,000‬ש"ח (כולל‬ ‫בגין טיפול‬
‫תחליפי‬ ‫שיפוי‬ ‫הטסה רפואית)‬ ‫ניסיוני בחו"ל‬

‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫עד ‪₪ 50,000‬‬ ‫בדיקות‬

‫בכפוף‬ ‫רפואיות נלוות‬
‫לתנאי‬ ‫שאינן מכוסות‬
‫הפוליסה‬ ‫משלים‬ ‫שיפוי‬ ‫על ידי הגורם‬
‫המממן בחו"ל‬
‫בגין טיפול‬
‫נסיוני בחו"ל‬
‫עד ‪₪ 40,000‬‬ ‫הוצאות נסיעה‬
‫למבוטח ומלווה אחד‬ ‫לחו"ל לצורך‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬ ‫ועד ‪ ₪ 60,000‬לשני‬ ‫ביצוע טיפול‬
‫מלווים‬ ‫נסיוני‬

‫‪12‬‬
 ‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫עד ‪ 100,000‬ש"ח‬ ‫הוצאות הטסה‬
‫רפואית לחו"ל‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬ ‫לצורך ביצוע‬
‫טיפול נסיוני‬

‫למבוטח ולמלווה אחד‬ ‫הוצאות שהייה‬

‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫עד ‪ ₪ 1,000‬ליום‬ ‫בחו"ל לצורך‬
‫בכפוף‬ ‫משלים‬ ‫שיפוי‬ ‫לאדם ו‪ ₪ 1500‬לשני‬ ‫ביצוע טיפול‬
‫לתנאי‬ ‫מלווים (קטין) ליום ועד‬ ‫נסיוני‬
‫הפוליסה‬ ‫‪ 60‬יום‬
‫‪₪ 150,000‬‬ ‫פיצוי במקרה‬
‫של מוות‬
‫מוסף‬ ‫פיצוי‬ ‫כתוצאה‬
‫מהשתלה או‬
‫מטיפול מיוחד‬
‫תרופות מיוחדות‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫מוסף‬ ‫אישור מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫כיסוי לתרופות‬ ‫סכום שיפוי‬
‫בכפוף‬ ‫של המבטח‬ ‫מיוחדות בהתאם‬ ‫מרבי‬
‫לתנאי‬ ‫לרכישת‬ ‫לפוליסה‬
‫הפוליסה‬ ‫התרופה‬ ‫עד ‪₪ 3,000,000‬‬
‫לתקופת בדיקה‬
‫ויתחדש כל תקופת‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫השתתפות עצמית ‪-‬‬
‫‪ 150‬ש"ח לחודש‬
‫למרשם שניתן‬
‫למבוטח לתקופה של‬
‫עד ‪ 3‬חודשים ולא יותר‬
‫מ‪ ₪ 300-‬השתתפות‬
‫עצמית במצטבר בגין‬
‫מס' תרופות לחודש‬
‫שיפוי‬ ‫עד ‪₪ 800,000‬‬ ‫תרופה מכוח‬
‫סעיף ‪( 29‬ג')‬

‫‪13‬‬
 ‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫שיפוי‬ ‫‪ ₪ 20,000‬למקרה‬ ‫בדיקות‬
‫ביטוח ועד ‪₪ 50,000‬‬ ‫גנטיות‬
‫לכלל מקרי הביטוח‬ ‫להתאמת‬
‫בתקופת ההסכם‪.‬‬ ‫הטיפול‬
‫השתתפות עצמית ‪-‬‬ ‫התרופתי‬
‫‪.15%‬‬
‫שיפוי‬ ‫‪ 200‬ש"ח ליום ועד ‪60‬‬ ‫החזר בגין‬
‫יום בגין כל מקרה‬ ‫עלות השירות‬
‫ביטוח‪.‬‬ ‫ו‪/‬או הטיפול‬
‫הרפואי הכרוך‬
‫במתן התרופה‬
‫ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל‬
‫ניתוחים בחו"ל שכר רופא מנתח בגין‬
‫ניתוח או תחליף‬ ‫‪ -‬סכום שיפוי‬
‫ניתוח‪ ,‬שכר רופא‬
‫מרדים‪ ,‬אשפוז לרבות‬
‫שהות בטיפול נמרץ‬
‫עד ‪ 30‬יום‪ ,‬הוצאות‬
‫חדר ניתוח‪ ,‬הוצאות‬
‫בגין בדיקה פתולוגית‪,‬‬
‫פיזיותרפיה‪ ,‬בדיקות‬
‫מעבדה‪ ,‬הדמיה‪,‬‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫אישור מראש‬ ‫תרופות לצורך ביצוע‬
‫בכפוף‬
‫מוסף‬ ‫ובכתב של‬ ‫שיפוי‬ ‫הניתוח או תחליף‬
‫לתנאי‬
‫המבטח‬ ‫הניתוח וכל הוצאה‬
‫הפוליסה‬
‫רפואית אחרת ‪ -‬שיפוי‬
‫מלא בבית חולים‬
‫שבהסכם‪.‬‬
‫בית חולים שלא‬
‫בהסכם – שיפוי עד‬
‫סכום מרבי של‬
‫‪ ₪ 250,000‬או‬
‫‪ 200%‬מעלות ניתוח‬
‫בארץ‪ ,‬הגבוהה‬
‫מביניהם‬

‫‪14‬‬
 ‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫עד לתקרת של‬ ‫שתל בניתוח‬
‫בכפוף‬ ‫‪ ₪ 55,000‬לכל‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫לתנאי‬ ‫השתלים המושתלים‬
‫הפוליסה‬ ‫באותו ניתוח‪.‬‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫הוצאת הבאת‬
‫בכפוף‬ ‫מומחה מחו"ל‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי עד ‪₪ 100,000‬‬
‫לתנאי‬
‫הפוליסה‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫שיפוי מלא‪ .‬לבית‬ ‫שירותי‬
‫בכפוף‬ ‫החולים ובין בתי‬ ‫אמבולנס‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫לתנאי‬ ‫החולים‪.‬‬
‫הפוליסה‬
‫התייעצות לפני ניתוח‪-‬‬ ‫התייעצות‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫עד תקרה של ‪4500‬‬ ‫בחו"ל לפני‬
‫בכפוף‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי‬ ‫‪ ₪‬למקרה ביטוח‬ ‫ניתוח‬
‫לתנאי‬
‫בכפוף להשתתפות‬
‫הפוליסה‬
‫עצמית בגובה ‪20%‬‬
‫התייעצות בחו"ל‬ ‫כיסוי‬
‫לצורך ביקורת עד‬ ‫להתייעצות‬
‫‪ ₪ 10,000‬ובכפוף‬ ‫בחו"ל לצורך‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫להשתתפות עצמית‬ ‫ביקורת לאחר‬
‫בכפוף‬
‫מוסף‬ ‫אישור רופא‬ ‫שיפוי‬ ‫של ‪2 .20%‬‬ ‫ניתוח‬
‫לתנאי‬
‫מומחה מטעם‬ ‫התייעצויות ו‪/‬או‬
‫הפוליסה‬
‫המבוטח‬ ‫ביקורת בחו"ל במהלך‬
‫והמבטח‬ ‫השנה לאחר ביצוע‬
‫ניתוח‪.‬‬
‫שיפוי בגין רכישת‬ ‫הוצאות טיסה‬
‫כרטיס טיסה לחו"ל‬ ‫בגין‬
‫יש קיזוז‬ ‫למבוטח ומלווה ‪1‬‬ ‫התייעצות‪/‬‬
‫בכפוף‬ ‫(במקרה של קטין ‪)2 -‬‬ ‫ביקורת בחו"ל‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫לתנאי‬ ‫וחזרה בטיסה סדירה‬ ‫לאחר ניתוח‬
‫הפוליסה‬ ‫במחלקת תיירים עד‬
‫‪30,000( ₪ 15,000‬‬
‫‪ - ₪‬במקרה של קטין)‬

‫‪15‬‬
 ‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫כיסוי הוצאות של‬ ‫הוצאות שהייה‬
‫יש קיזוז‬ ‫המבוטח ומלווה אחד‬ ‫בגין‬
‫בכפוף‬ ‫(במקרה של קטין‪2-‬‬ ‫התייעצות‪/‬‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫לתנאי‬ ‫מלווים)‪ ,‬לתקופה של‬ ‫ביקורת בחו"ל‬
‫הפוליסה‬ ‫‪ 5‬ימים ועד לסך ‪5000‬‬ ‫לאחר ניתוח‬
‫‪₪‬‬
‫במקרה שהמבוטח‬ ‫הוצאות טיסה‬
‫אושפז למעלה מ‪7 -‬‬
‫יש קיזוז‬ ‫ימים‪ ,‬יינתן שיפוי‬
‫בכפוף‬ ‫להוצאות טיסה ושהייה‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫לתנאי‬ ‫של המבוטח ומלווה‬
‫הפוליסה‬ ‫אחד (קטין ‪ 2 -‬מלווים)‬
‫לכל תקופת האישפוז ‪-‬‬
‫עד ‪₪ 25,000‬‬
‫הטסה רפואית‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪ 85,000‬ש"ח‪.‬‬
‫הוצאות שהייה של‬ ‫הוצאות שהייה‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫מלווה אחד (קטין‪2 -‬‬ ‫של מלווה‬
‫בכפוף‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי‬ ‫מלווים) עד ‪₪ 700‬‬ ‫במהלך אשפוז‬
‫לתנאי‬
‫ליום ועד תקרה של ‪21‬‬
‫הפוליסה‬
‫ימים‬
‫הוצאות שהייה‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫עד ‪ ₪ 700‬ליום ועד‬
‫של מבוטח‬
‫בכפוף‬ ‫תקרה של ‪ 5‬ימי‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי‬ ‫לאחר אשפוז‬
‫לתנאי‬ ‫שהייה לאחר שחרור‬
‫הפוליסה‬ ‫מביה"ח‬
‫הטסת גופה לישראל‪-‬‬ ‫הטסת גופה‬
‫אישור מראש‬ ‫שיפוי מלא אם נפטר‬
‫אין קיזוז‬ ‫מוסף‬ ‫של המבטח‬ ‫שיפוי‬ ‫חו"ח המבוטח בעת‬
‫שהותו בחו"ל‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫הבאת מומחה‬
‫בכפוף‬ ‫עד ‪₪ 100,000‬‬ ‫לביצוע‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬
‫לתנאי‬ ‫למקרה ביטוח‪.‬‬ ‫הניתוח‬
‫הפוליסה‬ ‫בישראל‬

‫‪16‬‬
 ‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫‪ 180‬ש"ח לטיפול‪ ,‬עד‬ ‫ריפוי בעיסוק‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫בכפוף‬ ‫‪ 12‬טיפולים‪ ,‬בכפוף‬ ‫עקב ניתוח‬
‫בכפוף‬ ‫לתנאים‬ ‫להשתתפות עצמית‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬
‫לתנאי‬ ‫הכללים של‬ ‫של ‪ ,20%‬ולתקופה‬
‫הפוליסה‬ ‫הפוליסה‬ ‫של עד שנה ממועד‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫מבוטח שאושפז‬ ‫הוצאות‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫אישור מראש‬
‫למעלה מ‪ 7 -‬ימים‪,‬‬ ‫החלמה‬
‫בכפוף‬ ‫של המבטח‬
‫משלים‬ ‫שיפוי‬ ‫יכוסו הוצאות החלמה‬ ‫בעקבות ניתוח‬
‫לתנאי‬
‫עד ‪ ₪ 800‬לכל יום‬
‫הפוליסה‬
‫ועד ‪ 5‬ימים‪.‬‬
‫פיצוי במקרה‬
‫בכפוף‬ ‫מוות במהלך הניתוח‬
‫של מוות‬
‫לתנאים‬ ‫או תוך ‪ 7‬ימים‪ .‬פיצוי‬
‫‪-‬‬ ‫מוסף‬ ‫פיצוי‬ ‫בניתוח‬
‫הכללים של‬ ‫חד פעמי בסך‬
‫אלקטיבי‬
‫הפוליסה‬ ‫‪₪ 150,000‬‬
‫שכ"ט אחות‬
‫פרטית לאחר‬
‫עד ‪ ₪ 600‬ליום ועד ‪8‬‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי‬ ‫ניתוח‬
‫ימי אישפוז‬

‫שירותי‬
‫שירותי אמבולנס לבתי‬ ‫אמבולנס‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי‬ ‫חולים ובין בתי חולים‪-‬‬
‫שיפוי מלא‬

‫ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל ‪ -‬מהשקל הראשון‬

‫שכר מנתח הסכם‬ ‫שכר מנתח‬
‫ישולם במלואו ישירות‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫אישור מראש‬ ‫למנתח ההסכם‪ .‬שכר‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫תחליפי‬ ‫שיפוי‬
‫של המבטח‬ ‫מנתח שלא בהסכם ‪-‬‬
‫הפוליסה‬
‫‪ 120%‬משכ"ט מנתח‬
‫בהסכם‬
‫עד ‪ 3‬התייעצויות בכל‬ ‫התייעצויות‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫אישור מראש‬ ‫שנת ביטוח‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫תחליפי‬ ‫שיפוי‬
‫של המבטח‬ ‫התייעצות אצל נותן‬
‫הפוליסה‬
‫שירות בהסכם ‪ -‬יינתן‬
‫‪17‬‬
 ‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫שיפוי מלא‪ .‬התייעצות‬
‫שלא באמצעות נותן‬
‫שירות שבהסדר‪ -‬עד‬
‫‪ ₪ 1500‬לכל‬
‫התייעצות משכר נותן‬
‫שירות בהסכם‪ ,‬הגבוה‬
‫מביניהם‬
‫המבטחת תשלם‬ ‫הוצאות‬
‫רפואיות נלוות ישירות לבית חולים‬
‫מוסכם את ההוצאות‬ ‫בגין ניתוח‬
‫עבור חדר ניתוח‬
‫ואשפוז‪ ,‬מרדים‪ ,‬ציוד‬
‫מתכלה‪ ,‬שתלים‪,‬‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫תרופות במהלך‬
‫אישור מראש‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫תחליפי‬ ‫שיפוי‬ ‫הניתוח והאישפוז‪,‬‬
‫של המבטח‬
‫הפוליסה‬ ‫בדיקות‪ ,‬למשך תקופת‬
‫אשפוז שלא תעלה על‬
‫‪ 30‬ימים כולל אישפוז‬
‫טרום ניתוח‪ ,‬ובלבד‬
‫שהניתוח בוצע ע"י‬
‫מנתח שבהסדר עם‬
‫המבטחת‪.‬‬
‫ניתוח לשינוי מין ‪ -‬עד‬ ‫ניתוחים‬
‫לסך של ‪₪ 150,000‬‬ ‫וטיפולים‬
‫ולא יותר מההוצאה‬ ‫רפואיים‬
‫לטרנסג'נדרים שהוציא העובד‬
‫המבוטח בפועל עבור‬ ‫(לעובדי בעל‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫הניתוח‪.‬‬ ‫הפוליסה‬
‫טיפול רפואי נלווה‬ ‫בלבד)‬
‫לניתוח לשינוי מין –‬
‫עד לסך של ‪30,000‬‬
‫‪₪‬‬
‫ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל‪ -‬מסלול משלים שב"ן (למבוטח שרכש מסלול שב"ן‬
‫בלבד)‬
‫מסלול משלים תגמולי ביטוח לפי‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫אישור מראש‬ ‫מסלול זה יינתנו לאחר‬ ‫שב"ן‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫משלים‬ ‫שיפוי‬
‫של המבטח‬ ‫מיצוי הזכאות לתגמולי‬
‫הפוליסה‬
‫ביטוח (שיפוי‪ /‬הנחה‬
‫‪18‬‬
 ‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫ו‪/‬או השתתפות) להם‬
‫זכאי המבוטח‪ ,‬במידה‬
‫והנו זכאי להם‬
‫במסגרת תוכנית‬
‫השב"ן‪ .‬הכיסויים‬
‫זהים לפרק‬
‫הניתוחים‪ -‬מהשקל‬
‫הראשון‪ ,‬לאחר מיצוי‬
‫הזכאות במסגרת‬
‫השב"ן‪.‬‬
‫ניתוח לשינוי מין ‪ -‬עד‬ ‫ניתוחים‬
‫לסך של ‪₪ 150,000‬‬ ‫וטיפולים‬
‫ולא יותר מההוצאה‬ ‫רפואיים‬
‫שהוציא העובד‬ ‫לטרנסג'נדרים‬
‫המבוטח בפועל עבור‬ ‫(לעובדי בעל‬
‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫הניתוח‪.‬‬ ‫הפוליסה‬
‫טיפול רפואי נלווה‬ ‫בלבד)‬
‫לניתוח לשינוי מין –‬
‫עד לסך של ‪30,000‬‬
‫‪₪‬‬
‫טיפולים אמבולטוריים‬
‫עד לסך של ‪5,000‬‬ ‫בדיקות‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫ש"ח לשנת ביטוח‪,‬‬ ‫אבחנתיות‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫ובכפוף ל‪20% -‬‬
‫הפוליסה‬
‫השתתפות עצמית‪.‬‬
‫מבוטח יהיה זכאי לעד‬ ‫התייעצות עם‬
‫‪ 2‬התייעצויות בשנת‬ ‫רופא מומחה‬
‫ביטוח עם רופא‬ ‫בישראל שאינן‬
‫מומחה‪ ,‬ללא קשר‬ ‫קשורות‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫לניתוח‪.‬‬ ‫לניתוח‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬ ‫המבטחת תשפה את‬
‫הפוליסה‬ ‫המבוטח עד ‪₪ 1,000‬‬
‫להתייעצות ובכפוף ל‪-‬‬
‫‪ 20%‬השתתפות‬
‫עצמית‪.‬‬

‫‪19‬‬
 ‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫עד ‪ ₪ 150‬לטיפול ועד‬ ‫טיפולים‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫‪ 12‬טיפולים בשנת‬ ‫פזיותרפיים‪/‬‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬ ‫ביטוח‪ ,‬זאת בכפוף‬ ‫הידרותרפיה‪/‬‬
‫הפוליסה‬ ‫להשתתפות עצמית‬ ‫אמבולטוריים‬
‫בשיעור של ‪.20%‬‬
‫עד ‪ ₪ 3000‬למקרה‬ ‫חוות דעת‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫ביטוח ובכפוף‬ ‫שניה לפענוח‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫להשתתפות עצמית‬ ‫בדיקת הדמיה‬
‫הפוליסה‬
‫בשיעור של ‪.15%‬‬
‫החזר של עד גובה‬ ‫חוות דעת‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫ההוצאות הממשיות‬ ‫שנייה לבדיקה‬
‫רופא מומחה‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬ ‫שהוציא המבוטח‬ ‫פתולוגית‬
‫בתחום‬
‫הפוליסה‬ ‫בפועל ועד ‪₪ 4,500‬‬
‫לשנת ביטוח‬
‫עד ‪ ₪ 3,000‬לתקופת‬ ‫אביזרים‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫בדיקה‪ ,‬בכפוף‬ ‫רפואיים‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫להשתתפות עצמית‬
‫הפוליסה‬
‫בגובה ‪20%‬‬
‫עד ‪ ₪ 7,000‬לתקופת‬ ‫שיקום הליכה‬
‫בדיקה‪ ,‬ובכפוף‬ ‫ויציבה‬
‫שיפוי‬
‫להשתתפות עצמית‬
‫‪20%‬‬
‫עד ‪ ₪ 3,000‬למקרה‬ ‫הזרקת חומרי‬
‫שיפוי‬ ‫ביטוח עלות החומר‬ ‫סיכוך‬
‫והטיפול בו‬ ‫למפרקים‬
‫טיפול בגלי‬
‫הלם לריסוק‬
‫עד ‪ ₪ 3,000‬למקרה‬
‫שיפוי‬ ‫הסתיידויות‬
‫בטוח‬
‫המפרקים‬
‫וברקמות רכות‬
‫עד ‪ ₪ 200‬ובכפוף‬ ‫בדיקות ראיה‬
‫שיפוי‬ ‫להשתתפות עצמית‬ ‫באישפוז‬
‫‪20%‬‬
‫עד ‪ ₪ 2,500‬לתקופת‬ ‫איבחון בבעיות‬
‫שיפוי‬ ‫בדיקה‪ ,‬בהשתתפות‬ ‫התפתחות של‬
‫עצמאית של ‪20%‬‬ ‫ילדים‬

‫‪20‬‬
 ‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫‪ ₪ 150‬לטיפול ובכפוף‬ ‫טיפול בבעיות‬
‫להשתתפות עצמית‬ ‫התפתחות של‬
‫שיפוי‬ ‫של ‪ 20%‬עד ‪12‬‬ ‫ילדים‬
‫טיפולים לתקופת‬
‫בדיקה‬
‫עד תקרה של ‪6,000‬‬ ‫בדיקות‬
‫ש"ח להריון ועד ‪80%‬‬ ‫ושירותים‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫מההוצאה בפועל‬ ‫להריון‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫בכפוף להשתתפות‬
‫הפוליסה‬
‫עצמית בגובה של‬
‫‪20%‬‬
‫עד תקרה של ‪2,000‬‬ ‫בדיקות סיקור‬
‫ש"ח להריון ועד ‪80%‬‬ ‫גנטי לפני‬
‫מההוצאה בפועל‬ ‫הריון‬
‫שיפוי‬
‫בכפוף להשתתפות‬
‫עצמית בגובה של‬
‫‪20%‬‬
‫עד תקרה של ‪5,000‬‬ ‫בדיקות‬
‫ש"ח להריון ועד ‪80%‬‬ ‫גנטיות‬
‫מההוצאה בפועל‬ ‫במהלך ולאחר‬
‫שיפוי‬
‫בכפוף להשתתפות‬ ‫הריון‬
‫עצמית בגובה של‬
‫‪20%‬‬
‫הפסקת הריון‬
‫עד ‪ ₪ 4,000‬למקרה‬ ‫באמצעות‬
‫שיפוי‬ ‫ביטוח ועד לשבוע‬ ‫גלולת מייפגין‬
‫שביעי להריון‬ ‫או טכנולוגיה‬
‫דומה‬
‫עד תקרה של ‪20,000‬‬ ‫טיפולי פריון‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫‪ ₪‬לסדרת טיפולים‬ ‫לרבות הפריה‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬ ‫ועד ‪ 2‬ילדים ובכפוף‬ ‫חוץ גופית‬
‫הפוליסה‬ ‫להשתתפות עצמאית‬
‫של ‪20%‬‬
‫עד ‪ ₪ 25,000‬לטיפול‬ ‫מימון לשירותי‬
‫ועד ‪ 75%‬מההוצאה‬ ‫פונדקאות‬
‫בפועל‬ ‫בארץ ובחו"ל‬

‫‪21‬‬
 ‫צורך באישור‬
‫קיזוז‬ ‫ממשק‬
‫מראש‬ ‫שיפוי‬ ‫פירוט‬
‫תגמולים‬ ‫עם סל‬
‫של המבטח‬ ‫או‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫הכיסויים‬
‫מביטוח‬ ‫הבסיס‪/‬‬
‫והגוף‬ ‫פיצוי‬ ‫בפוליסה‬
‫אחר‬ ‫שב"ן‬
‫המאשר‬
‫שיקום הדיבור‬
‫עד ‪ ₪ 200‬לכל טיפול‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫ו‪/‬או הראייה‬
‫ועד ‪ 12‬טיפולים‪,‬‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬ ‫ו‪/‬או ריפוי‬
‫בכפוף להשתתפות‬
‫הפוליסה‬ ‫בעיסוק לאחר‬
‫עצמית בגובה ‪20%‬‬
‫אירוע מוחי‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫עד ‪ ₪ 5,000‬למקרה‬ ‫טיפול ע"י‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬ ‫ביטוח ובהשתתפות‬ ‫מקרופאגים‬
‫הפוליסה‬ ‫עצמאית של ‪15%‬‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫עד ‪ ₪ 150‬ועד ‪75%‬‬ ‫מנוי לשירותי‬
‫אישור רופא‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬ ‫מההוצאות בפועל‬ ‫משדר‬
‫מומחה‬
‫הפוליסה‬ ‫לחודש‬ ‫קרדיולוגי‬
‫התעמלות‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫עד ‪ ₪ 200‬ועד ‪75%‬‬ ‫שיקומית‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫אישור רופא‬ ‫שיפוי‬ ‫מההוצאות בפועל‬ ‫לאחר השתלת‬
‫הפוליסה‬ ‫לחודש‬ ‫לב או ניתוח‬
‫לב‬
‫עד ‪ ₪ 4,000‬לשנת‬ ‫טיפול בדום‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫ביטוח ובכפוף‬ ‫נשימה‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫להשתתפות עצמית‬ ‫והפרעת‬
‫הפוליסה‬
‫בגובה ‪25%‬‬ ‫נשימה‬
‫יש קיזוז‪,‬‬ ‫עד ‪ ₪ 120‬לטיפול ועד‬ ‫חדר מלח‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫הפניית רופא‬ ‫שיפוי‬ ‫‪ 12‬טיפולים בשנת‬
‫הפוליסה‬ ‫ביטוח‬
‫החזר של עד גובה‬ ‫חוות דעת‬
‫ההוצאות הממשיות‬ ‫שניה בחו"ל‬
‫יש קיזוז‪,‬‬
‫רופא מומחה‬ ‫שהוציא המבוטח‬
‫בכפוף לתנאי‬ ‫מוסף‬ ‫שיפוי‬
‫בתחום‬ ‫בפועל ועד ‪₪ 6,500‬‬
‫הפוליסה‬
‫למקרה ביטוח‪ ,‬הנמוך‬
‫מביניהם‪.‬‬
‫ביטוח תחליפי ‪ -‬ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו‪/‬או השב"ן (שירותי‬
‫בריאות נוספים בקופות החולים)‪ .‬בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים‬
‫הבסיסיים (מהשקל הראשון)‪.‬‬
‫ביטוח משלים ‪ -‬ביטוח פרטי אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל ומעבר לסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המגיעות מסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪.‬‬
‫ביטוח מוסף ‪ -‬ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪ .‬בביטוח זה ישולמו תגמולי‬
‫הביטוח מהשקל הראשון‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫יצוין כי ההגדרות תקפות ליום פרסומן‪ .‬נספח "גילוי נאות" הוא למידע בלבד‪ ,‬ואינו מהווה חלק מהפוליסה‪.‬‬
‫התנאים הקובעים הינם כמפורט בתנאי הפוליסה ובכל מקרה של סתירה‪ ,‬יגבר האמור בפוליסה‪.‬‬

‫‪23‬‬
 ‫פוליסת ביטוח בריאות קבוצתי לעובדי‬
‫אינטואיט תוכנה בע"מ וחברות בנות ובני‬
‫משפחותיהם‬
‫הכיסויים בפוליסה‪ :‬השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל‪ ,‬תרופות מיוחדות‪ ,‬ניתוחים‬
‫וטיפולים מחליפי ניתוח ‪ -‬בחו"ל‪ ,‬ניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל שקל ראשון‪/‬שב"ן‪,‬‬
‫כיסוי לניתוחים וטיפולים רפואיים לטרנסג'נדרים (לעובדי בעל הפוליסה בלבד)‬
‫אמבולטורי‪ ,‬רפואה משלימה‪.‬‬

‫פרק מבוא‬
‫הגדרות ותנאים כלליים‬
‫הגדרות‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫הגדרות אלה יחולו על כל פרקי הפוליסה והסכם הביטוח וכל‬

‫הנספחים‪.‬‬

‫החברה" או "המבטח" – מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬ ‫‪.1.1‬‬

‫"הפוליסה" ‪ -‬חוזה ביטוח זה‪ ,‬כולל תנאים כלליים המתייחסים לכל‬ ‫‪.1.2‬‬
‫פרקי הפוליסה‪ ,‬לרבות דף פרטי הביטוח וכל נספחים המצורפים לו‬
‫וכאלה שיצורפו בעתיד‪ ,‬אם יצורפו‪ ,‬בהסכמת בעל הפוליסה והמבטח‪.‬‬

‫"תאריך תחילת הביטוח" – ‪01/08/2017‬‬ ‫‪.1.3‬‬

‫"תאריך הצטרפות" – התאריך בו הצטרף המבוטח לביטוח זה‪.‬‬ ‫‪.1.4‬‬

‫"הסכם הביטוח" ‪ -‬חוזה הביטוח מיום ‪ 01.08.2017‬שבין בעל‬ ‫‪.1.5‬‬

‫הפוליסה לבין המבטח‪ ,‬לרבות כל נספח ותוספת המצורפים לו‪.‬‬

‫"שנת ביטוח" ‪ -‬תקופה של ‪ 12‬חודשים רצופים‪ ,‬אשר תחילתה בתאריך‬ ‫‪.1.6‬‬

‫תחילת הביטוח כנקוב בהסכם הביטוח והמתחדשת כל ‪ 12‬חודשים‪.‬‬

‫"בית חולים" ‪ -‬מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל‬ ‫‪.1.7‬‬
‫או בחו"ל כבית חולים כללי‪ ,‬במועד הגשת התביעה‪ ,‬להוציא מוסד‬
‫שהוא סנטוריום (בית החלמה‪/‬הבראה)‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫"בית חולים ציבורי" ‪ -‬בית חולים המוגדר כבית חולים ציבורי במאגרי‬ ‫‪.1.8‬‬
‫המידע של משרד הבריאות‪.‬‬

‫"בית חולים פרטי" ‪ -‬בית חולים שאינו ציבורי‪ .‬למרות האמור לעיל בית‬ ‫‪.1.9‬‬
‫חולים פרטי ייחשב גם בית חולים ציבורי ונהוג לבצע בו ניתוחים‬
‫פרטיים לרבות מחלקות (או מערכים) של שר"פ‪ /‬שר"ן ו‪/‬או קרנות‬
‫מחקר‪.‬‬

‫"בית חולים שבהסכם" ‪ -‬בית חולים כמוגדר בסעיפים ‪ 1.8‬ו ‪ 1.9‬לעיל‬ ‫‪.1.10‬‬
‫הנמצא בהסכם עם המבטח‪.‬‬

‫"מעבדה" ‪ -‬מעבדה רפואית המוכרת על ידי הרשויות המוסמכות‬ ‫‪.1.11‬‬

‫בישראל או בחו"ל‪.‬‬

‫"ישראל" ‪ -‬מדינת ישראל‪ ,‬לרבות השטחים תחת שלטון ישראל‪.‬‬ ‫‪.1.12‬‬

‫"חו"ל" ‪ -‬כל מקום או מדינה מחוץ לישראל‪ ,‬למעט מדינות אויב‪.‬‬ ‫‪.1.13‬‬

‫"רופא מומחה"‪ -‬רופא שקיבל ממשרד הבריאות מספר רישיון מומחה‬ ‫‪.1.14‬‬
‫בתחום רפואי מסוים‪.‬‬

‫"מנתח הסכם" רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים‬ ‫‪.1.15‬‬
‫בישראל או בחו"ל‪.‬‬

‫"מנתח אחר" ‪ -‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים‬ ‫‪.1.16‬‬
‫בישראל או בחו"ל כמומחה מנתח‪ ,‬שאינו מנתח הסכם‪.‬‬

‫"רופא מרדים" ‪ -‬רופא אשר הוסמך ואושר על ידי השלטונות המוסמכים‬ ‫‪.1.17‬‬
‫בישראל או בחו"ל כרופא מרדים‪.‬‬

‫"רופא מרדים בהסכם" – רופא מרדים כמוגדר בפרק זה‪ ,‬אשר מופיע‬ ‫‪.1.18‬‬
‫ברשימת הרופאים המרדימים שבהסכם עם המבטח ‪ ,‬המתעדכנת‬
‫מעת לעת‪.‬‬

‫"רופא מרדים אחר"‪ -‬רופא מרדים אחר כמוגדר בפרק זה‪ ,‬על פי‬ ‫‪.1.19‬‬
‫בחירת המבוטח‪ ,‬אשר אינו בהסכם עם המבטח‪.‬‬

‫"אשפוז" ‪ -‬שהייה בבית חולים בגין ביצוע ניתוח במבוטח וכל הקשור‬ ‫‪.1.20‬‬
‫בו לרבות הוצאות בגין תרופות‪ ,‬בדיקות ופיזיותרפיה הקשורות לאשפוז‬
‫ואשר אושרו ע"י המנתח או רופא מומחה המטפלים במבוטח‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫"נותן שירות בהסכם" ‪ -‬מנתח‪ ,‬בית חולים וכל רופא או גוף אחר עמו‬ ‫‪.1.21‬‬
‫קשורה או תתקשר החברה בהסכם‪ ,‬ובלבד שהיה צד להסכם עם‬
‫החברה במועד התביעה‪.‬‬

‫"אח‪/‬ות" ‪ -‬אח‪/‬ות בעלי תעודות הסמכה של משרד הבריאות או של‬ ‫‪.1.22‬‬

‫רשות מוסמכת בחו"ל‪.‬‬

‫"שתל" ‪ -‬כל אביזר‪ ,‬איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי או איבר מלאכותי‪,‬‬ ‫‪.1.23‬‬
‫מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח‬
‫במהלך ותוך כדי ניתוח המבוצע בבית חולים פרטי או ציבורי‪ ,‬כגון‪:‬‬
‫עדשה לרבות עדשה טלסקופית או מולטיפוקאלית‪ ,‬פרק ירך‪ ,‬אלודרם‪,‬‬
‫שתל ‪ PSI‬לחוסר גולגולתי‪ ,‬עצמימי שמע מלאכותיים‪ ,‬קוצב לב‪,‬‬
‫דפיברילטור תוך גופי‪ ,‬משתלים מפרישי תרופות‪ ,‬חומרי סיכוך‬
‫המוזרקים לפרקים ו‪/‬או חומרים למניעת הידבקויות‪ ,‬חומרים‬
‫רדיואקטיביים המוחדרים לגידול ישירות או בדרך של אנגיוגרפיה‬
‫(כדוגמת טיפול בסירטקס) פולימר המוחדר לריאות (כדוגמת אריסל)‪,‬‬
‫למעט תותבת שיניים‪ ,‬שתל דנטלי ושתל במהלך השתלה כמפורט‬
‫בהגדרה שלהלן‪ .‬להסרת ספק יובהר כי אם נדרש המבוטח לשלם את‬
‫עלות השתל או חלקו‪ ,‬הן בבית חולים פרטי והן בבית חולים ציבורי‪,‬‬
‫ישתתף המבטח במימון יתרת עלות השתל רק כהשלמה בלבד‬
‫(מעבר) למשולם אם משולם על ידי ביה"ח או הביטוח המשלים וכנגד‬
‫הצגת קבלה מקורית או העתק קבלה המעידה על התשלום ששילם‬
‫המבוטח בעבור השתל‪ .‬ההגדרה של שתל נוסחה באופן שמיטיב עם‬
‫המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח‬
‫בחוזר ביטוח ‪" 20 /2004‬הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח‬
‫בריאות"‪ .‬הגדרה זו לא תחול על פרק הניתוחים בישראל‪.‬‬

‫"ניתוח"‪ -‬פעולה פולשנית ‪ -‬חדירתית (‪)Invasive Procedure‬‬ ‫‪.1.24‬‬

‫החודרת דרך רקמות ומטרתה אבחון ו‪/‬או טיפול ו‪/‬או מניעה ו‪/‬או ריפוי‬
‫מחלה ו‪/‬או פגיעה ו‪/‬או תיקון פגם או עיוות או הצטברות או סתימה או‬
‫היצרות‪ .‬במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות – חודרניות‪,‬‬
‫כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר‪ ,‬גלי קול‪ ,‬חשמל‪ ,‬גלים‬
‫אלקטרומגנטיים‪ ,‬חום או קרינה לרבות קרינה רדיואקטיבית המבוצעים‬
‫במהלך ניתוח‪ .‬כמן כן הראית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית‪,‬‬
‫הדמיה מגנטית (כחלק מתהליך הניתוח ו‪/‬או לפניו ובלבד שקיימת‬
‫הפנייה מהרופא המנתח לביצוע הבדיקה לפני הניתוח‪ .‬למען הסר‬
‫ספק‪ ,‬מובהר כי הבדיקה תכוסה ע"י המבטח גם אם כתוצאה ממנה‬
‫יוחלט שלא לקיים את הניתוח)‪ ,‬ניתוח באמצעות אנדוסקופיה‪ ,‬צנתור‪,‬‬
‫אנגיוגרפיה‪ ,‬השתלת עור‪ ,‬קולונוסקופיה‪ ,‬הזרקות לעמוד השדרה‬
‫הזרקה או החדרה של חומרים רדיואקטיביים לתוך גידול‪ ,‬הקפאת תאי‬
‫גידול באמצעות טכניקת קריו הרס תאי גידול באמצעות גלי רדיו‪,‬‬
‫הזרקת פולימר ו‪/‬או קפיץ‪/‬ים לדרכי האוויר בריאות‪ ,‬טיפול היפרטרמיה‪,‬‬
‫אבחון באמצעות מצלמה תוך גופית וכן ריסוק אבנים יחשבו ניתוח על‬
‫‪26‬‬
‫פי הגדרה זו‪ .‬יכוסה ביצוע ניתוח תוך כדי הדמיה במערכת לתהודה‬
‫גנטית גרעינית‪ .‬יכוסה ניתוח המתבצע באמצעות כירורגיה רובוטית‪.‬‬
‫ההגדרה של ניתוח נוסחה באופן שמיטיב עם המבוטח ביחס‬
‫להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח ‪/2004‬‬
‫‪" 20‬הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות"‪ .‬הגדרה זו‬
‫לא תחול על פרק הניתוחים בישראל‪.‬‬

‫"תחליף ניתוח" ‪ -‬טיפול רפואי אשר בא להחליף הניתוח לו זקוק מבוטח‬ ‫‪.1.25‬‬
‫ובתנאי כי מתקיימים בו כל התנאים הבאים יחדיו‪ :‬א‪ .‬ביצוע הטיפול‬
‫הרפואי על פי קביעת רופא מומחה מטעם המבוטח‪ ,‬צפוי להביא‬
‫לתוצאות דומות לאילו אשר היו מושגות בניתוח שהומלץ למבוטח‬
‫לעבור לצורך טיפול במצבו הרפואי‪ ,‬ב‪ .‬רופא מטעם המבוטח אשר‬
‫קבע את הצורך בטיפול הוא בעל התמחות בתחום בו נדרש הטיפול‪,‬‬
‫ג‪ .‬הרופא המבצע את הטיפול הוא בעל רישיון תקף לעסוק ברפואה‬
‫בישראל או בחו"ל וטיפול ניתן בבית חולים או במרפאה בארץ או‬
‫בחו"ל‪ .‬הגדרה זו לא תחול על פרק הניתוחים בישראל‪.‬‬

‫"רופא" ‪ -‬רופא‪ ,‬אשר הוסמך ואושר על ידי השלטונות המוסמכים‬ ‫‪.1.26‬‬

‫בישראל או בחו"ל כרופא מורשה הרשאי לעסוק ברפואה‪.‬‬

‫"פיזיותרפיה" ‪ -‬טיפול אשר ניתן על ידי אדם בעל תעודת הסמכה של‬ ‫‪.1.27‬‬
‫הרשויות המוסמכות לבי צוע טיפול פיזיותרפי ובתנאי שהצורך בטיפול‬
‫אושר על ידי רופא מומחה‪.‬‬

‫"מקרה הביטוח" ‪ -‬מערכת עובדות ונסיבות כמתואר בכל אחד מפרקי‬ ‫‪.1.28‬‬
‫פוליסה זו או נספחיה אשר בהתקיימה מקנה למבוטח זכות לתגמולי‬
‫ביטוח‪.‬‬

‫"טיפול ניסיוני" ‪ -‬טיפול רפואי אשר ביצועו מחייב קבלת אישור של‬ ‫‪.1.29‬‬
‫וועדת הלסינקי;‬

‫"בדיקה פתולוגית" ‪" /‬בדיקת פתולוגיה" ‪ -‬בדיקת מעבדה הסטולוגית‬ ‫‪.1.30‬‬

‫או ציטולוגית או גנטית או אחרת המבוצעת על "חומר ביולוגי" אשר‬
‫הוצא מגופו של המבוטח במהלך ניתוח לרבות ביופסיה ו‪/‬או תחליף‬
‫ניתוח במטרה לקבוע את סוג התאים ו‪/‬או את סוג המחלה ממנה סובל‬
‫החולה ו‪/‬או את דרך הטיפול המיטבית בחולה ו‪/‬או לבחון את מידת‬
‫יעילות של הטיפול שניתן לחולה‪.‬‬

‫"יום אשפוז" – שהיה רצופה בבית החולים של ‪ 24‬שעות‪ .‬אשפוז לצורך‬ ‫‪.1.31‬‬
‫ביצוע ניתוח ייחשב גם אם אושפז לפחות מ ‪ 24‬שעות‪.‬‬

‫‪27‬‬
‫"יועץ מלווה" ‪ -‬היועץ המלווה אשר ילווה את בעל הפוליסה והמבוטחים‬ ‫‪.1.32‬‬
‫בביטוח הבריאות עפ"י הסכם זה יהיה חברת פרש קונספט ניהול סיכוני‬
‫בריאות בע"מ‪.‬‬

‫"המוטב" ‪ -‬הזכאי לקבל את תגמולי הביטוח במקרה מות המבוטח עפ"י‬ ‫‪.1.33‬‬
‫הוראה שניתנה ע"י המבוטח‪ .‬אם לא ניתנה הוראה כזו‪ ,‬יורשיו החוקיים‬
‫של המבוטח‪.‬‬

‫"ה‪/‬מבוטח‪/‬ים" – עובדים אצל בעל הפוליסה‪ ,‬בני‪/‬בנות זוגם (כולל בני‬ ‫‪.1.34‬‬
‫אותו המין) ‪ ,‬לרבות ידוע‪/‬ה בציבור וילדיהם‪ ,‬לרבות ילדים מאומצים‬
‫ולרבות ילדים של בני זוג מנישואין קודמים‪.‬‬

‫"שב"ן" – תוכנית למתן שירותי בריאות נוספים לשירותי הבריאות על‬ ‫‪.1.35‬‬
‫פי סל השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות‪ ,‬המנוהלת על‬
‫ידי קופת החולים בה חבר המבוטח‪ ,‬או על ידי ישות משפטית שהוקמה‬
‫לשם כך‪.‬‬

‫‪.1981‬‬ ‫‪-‬‬ ‫התשמ"א‬ ‫הביטוח‬ ‫חוזה‬ ‫חוק‬ ‫‪-‬‬ ‫הביטוח"‬ ‫"חוק‬ ‫‪.1.36‬‬

‫"חוק הבריאות" ‪ -‬חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד ‪.1994 -‬‬ ‫‪.1.37‬‬

‫"תקנות ביטוח בריאות קבוצתי" ‪ -‬תקנות הפיקוח על שירותים‬ ‫‪.1.38‬‬

‫פיננסיים (ביטוח (ביטוח בריאות קבוצתי)‪ ,‬תשס"ט‪.2009 -‬‬

‫"קופת חולים"‪ -‬תאגיד כהגדרתו בחוק הבריאות‪.‬‬ ‫‪.1.39‬‬

‫"וועדת הלסינקי" ‪-‬ועדה הפועלת על סמך נוהל לניסויים רפואיים בבני‬ ‫‪.1.40‬‬
‫אדם בהתאם לתקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם‪,‬‬
‫התשמ"א ‪ ,1980‬על תוספותיהן ותיקוניהן ‪.)1999‬‬

‫"תקופת אכשרה" תקופת זמן רצופה‪ ,‬המתחילה לגבי כל מבוטח‬ ‫‪.1.41‬‬

‫מתאריך הצטרפותו לביטוח ותסתיים בתום התקופה שצוינה בכל פרק‬
‫או נספח שצורף לפוליסה‪ .‬תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם‬
‫אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות‪ ,‬ותחול מחדש בכל פעם בה צורף‬
‫המבוטח לביטוח מחדש‪ ,‬בתקופות ביטוח בלתי רצופות‪ .‬מקרה ביטוח‬
‫שארע בתקופת האכשרה דינו כמקרה ביטוח שארע לפני תחילת‬
‫הביטוח‪ .‬יובהר‪ ,‬כי לא תחול תקופת אכשרה בגין מקרה ביטוח הנובע‬
‫מתאונה‪.‬‬

‫"תקופת המתנה" ‪ -‬תקופת זמן רציפה המתחילה לגבי כל מבוטח‬ ‫‪.1.42‬‬

‫במועד קרות מקרה הביטוח ומסתיימת לאחר מניין הימים שצוינו‬
‫כתקופת המתנה באותו פרק או נספח שצורף לפוליסה‪ .‬במהלך תקופת‬
‫‪28‬‬
‫ההמתנה לא יהיה זכאי המבוטח לכיסוי הביטוחי הרלוונטי‪ ,‬ורק אם‬
‫בתום תקופת ההמתנה נמצא המבוטח במצב המזכה בכיסוי הביטוחי‪,‬‬
‫תחל זכאותו ממועד זה‪ .‬תקופת המתנה תחול רק אם צוינה מפורשת‬
‫בנספח ו‪/‬או בפרק הרלוונטי‪.‬‬

‫"בעל הפוליסה" – מי שהמתקשר עם המבטח בחוזה הביטוח נשוא‬ ‫‪.1.43‬‬

‫הפוליסה ואשר שמו נקוב בפוליסה כבעל הפוליסה‪ ,‬לרבות חברות‬
‫קשורות ו‪/‬או חברות בנות (בבעלות חלקית או מלאה) אשר רשומות‬
‫בישראל ו‪/‬או המעסיקות עובדים בישראל‪ .‬במידה וישנו ספק לגבי‬
‫השתייכות ישות משפטית להגדרה זו‪ ,‬פרשנות בעל הפוליסה תהיה‬
‫מחייבת ובלתי ניתנת לסתירה‪.‬‬

‫"דמי הביטוח או הפרמיה" – הסכומים בגין הפוליסה שעל בעל‬ ‫‪.1.44‬‬

‫הפוליסה ו‪/‬או המבוטח לשלם לחברה על פי תנאי הפוליסה‪.‬‬

‫"סכום ביטוח" ‪ -‬הסכום המרבי לתגמולי ביטוח כמפורט בתנאי‬ ‫‪.1.45‬‬

‫הפוליסה בכל פרק או נספח שצורף לפוליסה‪.‬‬

‫"המדד" – מדד המחירים לצרכן המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית‬ ‫‪.1.46‬‬

‫לסטטיסטיקה או בהיעדר פרסום כנ"ל‪ ,‬מדד המתפרסם על ידי גוף‬
‫רשמי אחר שיבוא במקוצו‪ ,‬או מדד כלשהו שיוחד לשירותי הבריאות‪.‬‬

‫"דף פרטי הביטוח" ‪ -‬דף המצורף לפוליסה שכולל את כל הפרטים‬ ‫‪.1.47‬‬

‫והתנאים הדרושים לשם התאמת פוליסת הביטוח לתנאי חוזה הביטוח‬
‫של המבוטח‪.‬‬

‫"השתתפות עצמית" ‪ -‬חלקו של המבוטח בהוצאה בגין מקרה ביטוח‪.‬‬ ‫‪.1.48‬‬

‫מובהר בזאת כי חבות החברה לתשלום כלשהו עפ"י פרק או נספח‬
‫המצורף לפוליסה‪ ,‬תהיה רק לאחר ששולמה ההשתתפות העצמית ע"י‬
‫המבוטח ורק לגבי הוצאות המבוטח שמעבר להשתתפות זו‪.‬‬

‫"סייג בשל מצב רפואי קודם" ‪ -‬חריג כללי הפוטר את החברה‬ ‫‪.1.49‬‬
‫מח בותה‪ ,‬או מפחית את היקף חבות החברה או היקף הכיסוי‪ ,‬בשל‬
‫מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי‬
‫קודם‪ ,‬ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬

‫צירוף אוטומטי ‪ -‬צירוף אובליגטורי על ידי בעל הפוליסה המתאפשר‬ ‫‪.1.50‬‬

‫מאחר ובעל הפוליסה מממן את עלות הביטוח ב אופן מלא כולל גילום‬
‫שווי המס עבור המבוטחים ו‪/‬או במקרה של צירוף אובליגטורי עבור‬
‫מבוטחים המבוטחים בביטוח הקודם שהיה בתוקף למעלה מ‪ 3-‬שנים‪.‬‬

‫‪29‬‬
‫צירוף בהסכמה ‪ -‬צירוף וולונטרי הדורש את הסכמתו מראש של‬ ‫‪.1.51‬‬
‫המבוטח על רצונו להצטרף לביטוח (מאחר והמבוטח נושא בעלות‬
‫כלשהיא עבור הביטוח)‪.‬‬

‫תאונה ‪ -‬חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כח פיזי בלבד‪ ,‬כתוצאה‬ ‫‪.1.52‬‬
‫מאירוע פתאומי חד פעמי ובלתי צפוי מראש‪ ,‬הנגרם במישרין על ידי‬
‫גורם חיצוני וגלוי לעין‪ ,‬המהווה ללא תלות בכל סיבה אחרת את הסיבה‬
‫היחידה הישירה והמידית לקרות מקרה הביטוח‪ .‬למען הסר ספק‪,‬‬
‫אלימות מילולית ו‪/‬או לחץ נפשי ו‪/‬או הצטברות של פגיעות זעירות‬
‫חוזרות לאורך תקופה הגורמים לנכות לא ייחשבו כ"תאונה"‪.‬‬

‫"ספורט אתגרי" ‪ -‬ענפי ספורט הנחשבים למסוכנים במיוחד והדורשים‬ ‫‪.1.53‬‬

‫מהעוסקים בהם רמות גבוהות של קושי‪ ,‬מאמץ גופני ורגשי‪ .‬ספורט‬
‫אתגרי יכלול בדרך כלל אחד או יותר מהמרכיבים הבאים‪ :‬מהירות‪,‬‬
‫גובה וסכנה‪ .‬רשימת ענפי הספורט האתגרי תעודכן מעת לעת על פי‬
‫הרשימה המופיעה באתר החברה ‪. www.menoramivt.co.il -‬‬

‫‪ .2‬תוקף הביטוח‪ ,‬התחלתו והפסקתו לגבי המבוטחים‪:‬‬

‫תוקף הביטוח לפי הסכם ביטוח ופוליסה אלה‪ ,‬על כל נספחיהם‪,‬‬ ‫‪2.1‬‬
‫לגבי כל אחד מהמבוטחים‪ ,‬יחל בהתאם למאוחר מהסעיפים‬
‫הבאים‪:‬‬

‫עובד‪ -‬ביום בו החל את עבודתו אצל בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫(א)‬

‫עובד ‪ -‬יום כניסת הסכם הביטוח לתוקף‪.‬‬ ‫(ב )‬
‫בני משפחה ‪ -‬ביום בו החל העובד (המבוטח הראשי) את‬ ‫(ג)‬
‫עבודתו אצל בעל הפוליסה‪.‬‬

‫תוקף הביטוח ייפסק לפי המוקדם מבין התאריכים הבאים ‪:‬‬ ‫‪2.2‬‬

‫היום האחרון בחודש בו הפסיק המבוטח להשתייך לקבוצת‬ ‫(א)‬

‫המבוטחים‪ ,‬במידה ולא המשיך להיות מבוטח כגמלאי של בעל‬
‫הפוליסה‪.‬‬
‫בתום תקופת הסכם הביטוח‪.‬‬ ‫(ב )‬
‫היום האחרון בחודש במקרה ביטול הפוליסה ע"י מבוטח‬ ‫(ג)‬
‫בכתב‪ ,‬מסיבה כלשהיא‪.‬‬
‫לגבי מבוטח שהוא ילדו של עובד – ‪ 90‬יום לפני הגעתו של‬ ‫(ד)‬
‫הילד המבוטח לגיל הקובע (כהגדרתו בנספח ‪ ,)2‬ישלח‬
‫המבטח הודעה לעובד לגביי הגעת הילד לגיל הקובע ועליית‬
‫התעריף לפרמיה של "ילד בוגר"‪ .‬במידה ובחר העובד שלא‬
‫להמשיך את הביטוח לילד הבוגר ‪ -‬יוכל הילד הבוגר להמשיך‬
‫בביטוח פרט בהתאם לקבוע בהסכם הביטוח ו‪/‬או בפוליסה‪.‬‬

‫‪30‬‬
 ‫‪ .3‬אופן הצטרפות‬

‫הצטרפות המבוטחים לביטוח הינה אוטומטית‪ ,‬קרי‪ :‬כל המבוטחים‬ ‫‪.3.1‬‬

‫יצורפו לביטוח ללא טפסי הצטרפות וללא הצהרת בריאות‪ ,‬ללא צורך‬
‫בחיתום וללא תקופת אכשרה‪ ,‬ללא סייג רפואי קודם כלשהו או לעניין‬
‫חריג מצב רפואי קודם כהגדרתו בפוליסה‪ ,‬לרבות החמרה במצבם‬
‫הרפואי במהלך תקופת הביטוח הקודמת וזאת בהתאם לרשימת‬
‫עובדים ובני משפחותיהם שתועבר למבטחת מראש‪.‬‬

‫מועד תחילת הביטוח עבור המבוטחים כאמור בסעיף ‪ 3.1‬לעיל‪ ,‬יהיה‬ ‫‪.3.2‬‬
‫המועד בו הצטרפו לביטוח הקודם שהיה ברשותם או מועד תחילת‬
‫הביטוח הנוכחי אם לא היה למבוטחים ביטוח קודם‪ .‬עובדים ו‪/‬או בני‬
‫משפחה ש מילאו בביטוח הקודם הצהרת בריאות וביטוחם במסגרת‬
‫הביטוח הקודם כלל החרגות לכיסוי הביטוחי‪ ,‬החרגות אלו יהיו בתוקף‬
‫‪ 12‬חודשים בלבד ממועד הצטרפותם להסכם הביטוח‪.‬‬

‫עובד חדש אצל בעל הפוליסה או עובד שלא היה מבוטח בביטוח‬ ‫‪.3.3‬‬
‫הקודם או עובד שחזר מחל"ת ובתנאי שבמועד תחילת ההסכם היה‬
‫בחל"ת‪ ,‬יצורף לביטוח‪ ,‬יחד עם בני משפחתו‪ ,‬ללא צורך במילוי‬
‫הצהרות בריאות‪ ,‬ללא צורך בחיתום וללא תקופת אכשרה ובלבד‬
‫שיממשו את זכאותם תוך ‪ 90‬יום מהמועד בו החל המבוטח הראשי‬
‫לעבוד אצל בעל הפוליסה או תוך ‪ 90‬יום ממועד תחילת ביטוח זה או‬
‫‪ 90‬יום ממועד חזרתו של העובד מחל"ת‪ .‬מועד הצטרפותו לביטוח‬
‫לעניין סייג למצב רפואי קודם יהיה המועד בו הצטרף להסכם הביטוח‬
‫בפועל‪.‬‬

‫עובד‪/‬ת שנישא בתקופת הביטוח יהיה רשאי לצרף את בן‪/‬בת זוגו כולל‬ ‫‪.3.4‬‬
‫ילדיו‪/‬ה בתוך ‪ 90‬יום ממועד הנישואין ללא צורך במילוי הצהרות‬
‫בריאות ללא צורך בחיתום וללא תקופת אכשרה‪ .‬מועד תחילת הביטוח‬
‫למצטרפים על פי סעיף זה יהיה המועד בו הצטרפו להסכם ביטוח זה‬
‫בפועל‪.‬‬

‫תינוק שנולד למבוטח או שאומץ ע"י מבוטח יצורף לביטוח ללא צורך‬ ‫‪.3.5‬‬
‫במילוי הצהרת בריאות‪ ,‬ללא צורך בחיתום וללא תקופת אכשרה ובלבד‬
‫שיוגש טופס הצטרפות בתוך ‪ 90‬יום ממועד לידתו או ממועד אימוצו או‬
‫ממועד הגעתו לארץ (המאוחר מביניהם)‪.‬‬

‫עובדים אשר יבקשו להצטרף לביטוח שלא על פי האמור לעיל‪ ,‬יהיו‬ ‫‪.3.6‬‬
‫חייבים במילוי הצהרת בריאות וחיתום‪ .‬מוסכם בין הצדדים כי בגין‬
‫עובדים הנדרשים למלא הצהרת בריאות וחיתום‪ ,‬המבטח יאשר‪/‬ידחה‬
‫את קבלתם לביטוח עפ"י הסכם זה‪ ,‬תוך פרק זמן שלא יעלה על ‪15‬‬
‫יום ממועד קבלת כל המסמכים הדרושים למבטח‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫המבוטחים יצורפו לביטוח בכפוף לתנאים המפורטים בסעיף זה‪ ,‬וזאת‬ ‫‪.3.7‬‬
‫בתנאי ששמם נקוב ברשימה שתועבר למבטח על‪-‬ידי בעל הפוליסה‬
‫ואשר תעודכן אחת לחודש במהלך תקופת הביטוח‪ .‬במידה והעובד‬
‫נפטר‪ ,‬ימשיכו בני משפחתו המבוטחים להיות מבוטחים עד לסיום‬
‫תקופת ההסכם באמצעות כרטיס אשראי ‪ /‬הוראת קבע אישית‬
‫למבטח‪.‬‬

‫יובהר כי גריעת מבוטח מרשימת המבוטחים ע"י בעל הפוליסה אשר‬ ‫‪.3.8‬‬
‫נגרמה עקב השמטה מקרית בלתי מכוונת ו‪/‬או בטעות בתום לב של‬
‫שם מהרשימה‪ ,‬אינה מהווה ביטול הפוליסה של אותו מבוטח‪ ,‬בתנאי‬
‫שבמקרה שכזה יועבר על ידי בעל הפוליסה אישור בכתב‪ ,‬המאשר‬
‫את העובדה שגריעתו של המבוטח מהרשימה נגרמה בתום לב‪.‬‬

‫נשאל המבוטח בעת קבלתו לביטוח בהצהרת הבריאות על מצב‬ ‫‪.3.9‬‬

‫בריאותי מסוים‪ ,‬יגלה המבוטח בהצהרה זו את אשר נשאל‪ .‬נשאל‬
‫המבוטח על מצב רפואי קודם ולא גילה למבטח על מצבו‪ ,‬יחולו על‬
‫הביטוח כללי הגילוי שעל פי הוראות הדין‪.‬‬

‫הודיע המבוטח על מצב רפואי מסוים או לא נשאל לגביו‪ ,‬והמבטח לא‬ ‫‪.3.10‬‬
‫סייג במפורש את המצב הרפואי המסוים‪ ,‬יהיה הביטוח בתוקף בלא‬
‫סייגים או מגבלות מכל מין וסוג שהוא לעניין אותו מצב רפואי קודם‬
‫מסוים הנזכר בהודעת המבוטח‪ .‬סעיף זה יחול על מבוטחים אשר‬
‫צורפו לביטוח לאחר מילוי הצהרת בריאות‪.‬‬

‫על אף האמור לעיל‪ ,‬עובדים ובני משפחותיהם אשר היה ברשותם‬ ‫‪.3.11‬‬
‫ביטוח בריאות פרטי או קבוצתי אחר אצל המבטח (בכפוף להצגת‬
‫הפוליסה‪ ,‬ואישור תשלום הפרמיה לשלושה חודשים אחרונים)‪ ,‬יהיו‬
‫רשאים להצטרף לביטוח ללא צורך במילוי הצהרות בריאות‪ ,‬ללא צורך‬
‫בחיתום וללא תקופת אכשרה ובלבד שיממשו את זכאותם תוך ‪ 90‬יום‬
‫מהמועד בו החל המבוטח הראשי לעבוד אצל בעל הפוליסה‪ ,‬או תוך‬
‫‪ 90‬יום ממועד תחילת ביטוח זה‪ ,‬או ‪ 90‬יום ממועד חזרתו של העובד‬
‫מחל"ת‪ .‬תאריך ההצטרפות לעניין חריג מצב רפואי קודם‪ ,‬יהיה תאריך‬
‫הצטרפות לביטוח הקודם‪ ,‬הפרטי או הקבוצתי אצל המבטח בהתאמה‪,‬‬
‫בכל הנוגע לכיסויים ולסכומים החופפים‪ .‬כמו כן‪ ,‬לא תחול תקופת‬
‫אכשרה‪ ,‬במידה וקיימת בהסכם‪ ,‬על הכיסויים החופפים‪ .‬במידה‬
‫ובביטוח הקיים שלהם ישנן החרגות‪ ,‬הן תתבטלנה בתום שנה ממועד‬
‫ההצטרפות לביטוח הקבוצתי‪.‬‬

‫מבוטח שהוא עמית בתכנית שב״ן יוכל לרכוש תכנית בעלת כיסוי‬ ‫‪.3.12‬‬
‫ביטוחי משלים לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל‪ ,‬היינו תוכנית‬
‫המתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תוכנית השב"ן לביצוע ניתוחים‬

‫‪32‬‬
‫פרטיים (להלן‪ :‬״כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים״)‪ .‬מבוטח אשר בחר‬
‫בתוכנית זו יהיה מבוטח בכיסוי ביטוחי הכולל במקום כיסוי עפ"י פרק‬
‫ד' לפוליסה‪ ,‬את הכיסוי עפ"י פרק ה' וישלם את דמי הביטוח הנקובים‬
‫להלן‪.‬‬

‫מוסכם בין הצדדים כי במקרים בהם יהא צורך בחיתום‪ ,‬הליך החיתום‬ ‫‪.3.13‬‬
‫יבוצע בתוך ‪ 15‬ימים מיום קבלת כל המסמכים הסבירים הדרושים‬
‫למבטח‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬שולמו למבטח דמי ביטוח בטרם ניתנה‬
‫החלטת המבטח כאמור‪ ,‬לא יהווה האמור ראיה להסכמה לקבלה‬
‫לביטוח‪ .‬קרה מקרה הביטוח בטרם נתן המבטח את החלטתו בדבר‬
‫הקבלה לביטוח‪ ,‬באם לפי הוראות החיתום הקיימות אצל המבטח לגבי‬
‫מבוטחים בעלי מאפיינים דומים‪ ,‬המבטח היה מודיע למבוטח על‬
‫קבלתו לביטוח אלמלא קרה מקרה הביטוח‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח‬
‫את סכום הביטוח בהתאם לכיסוי הביטוחי הקבוע בתכנית הביטוח‪.‬‬

‫פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ‪ ,50-‬לא יחודשו הסכם הביטוח‬ ‫‪.3.14‬‬

‫והפוליסה הקבוצתית במועד פקיעתם או בתום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי‬
‫המוקדם‪.‬‬

‫צירוף מבוטח – בהתאם לסעיף ‪ 4‬לתקנות ביטוח בריאות קבוצתי ‪:‬‬ ‫‪.3.15‬‬
‫(א) מוטלת על המבוטח לפי תנאי פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי‬
‫חובה אחת מאלה‪:‬‬
‫לשלם‪ ,‬במועד תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬דמי ביטוח‪ ,‬או‬ ‫(‪)1‬‬
‫חלק מהם‪ ,‬לרבות אם גבייתם חלה לאחר אותו מועד‪,‬‬
‫למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח רפואי לפי‬
‫סעיף ‪1‬ד(ג) לחוק עובדים זרים;‬
‫לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח‬ ‫(‪)2‬‬
‫קבוצתי;‬
‫לא תצרף החברה לאותו ביטוח‪ ,‬אלא על פי הסכמתו‬
‫המפורשת מראש‪ ,‬אשר תועדה ובלבד שהוצגה‬
‫למבוטח רשימת כל הפרקים הנכללים בפוליסה‬
‫הכוללים כיסויים ביטוחיים מסוגים מסוימים (בתקנת‬
‫משנה זו‪ -‬פרקי כיסוי) ואת דמי הביטוח בעבור כל פרק‬
‫כאמור בנפרד; במקרים שבהם ניתנת למבוטח‬
‫אפשרות לבחור להצטרף לביטוח הכולל כמה פרק‬
‫כיסוי אשר נמכרים יחד כחבילה‪ ,‬בלי שניתן לבחור רק‬
‫חלק מהפרקים‪ ,‬יוצגו למבוטח דמי הביטוח בעד כל‬
‫חבילת פרקי כיסוי ולא בעד כל פרק כיסוי בנפרד‪ ,‬ואם‬
‫המבוטח הוא ילדו או בן‪-‬זוגו של חבר בקבוצת‬
‫המבוטחים ‪ -‬החברה רשאית לצרפו לאחר שניתנה‬
‫הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן‪-‬זוגו‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫(ב) תקנת משנה (א) לא תחול על פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי‬
‫שתחודש לתקופה נוספת אצל אותה חברה או אצל חברה אחרת‪,‬‬
‫אם התקיימו תנאים אלה‪:‬‬
‫הפוליסה הקבוצתית היתה בתוקף לגבי קבוצת‬ ‫(‪)1‬‬
‫המבוטחים שלוש שנים לפחות לפני מועד חידושה;‬
‫חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה‪ ,‬בין באותם תנאים‬ ‫(‪)2‬‬
‫ובין בתנאים שונים‪ ,‬תוך שמירה על רצף ביטוחי לגבי‬
‫כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל‬
‫בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד; לעניין זה‪,‬‬
‫"שמירה על רצף ביטוחי" ‪ -‬שמירת הרצף ללא בחינה‬
‫מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה‪.‬‬
‫לא בוטלו אחד או יותר מפרקי כיסוי בסיסיים שהיו‬ ‫(‪)3‬‬
‫קיימים בפוליסה טרם חידושה; לעניין זה‪" ,‬פרק כיסוי‬
‫בסיסי"‪ -‬פרק הכולל אחד או יותר מכיסויים האלה‪:‬‬
‫(א) ניתוחים‬
‫(ב) תרופות‬
‫(ג) השתלות‬
‫(ד) מחלות קשות‬
‫(ה) שיניים‬
‫(ו) תאונות אישיות‬

‫‪ .4‬תקופת הסכם הביטוח‪:‬‬

‫תקופת הפוליסה הינה מיום‪( 01/08/2017 :‬להלן‪" :‬המועד הקובע")‬ ‫‪.4.1‬‬

‫וסיומה ביום‪( 30/07/2022 :‬להלן‪" :‬תקופת ההסכם")‪ .‬יודגש כי‪,‬‬
‫הכיסוי עבור ניתוחים וטיפולים רפואיים לטרנסג'נדרים יכנס לתוקף‬
‫החל מיום ‪ 01.08.20‬ויגיע לסיומו ביום ‪( 30.07.2022‬לעובדי בעל‬
‫הפוליסה בלבד)‪.‬‬

‫בעל הפוליסה רשאי להביא הסכם זה לידי סיום בכל עת בהודעה‬ ‫‪.4.2‬‬
‫מוקדמת בכתב של ‪ 90‬יום למבטח‪.‬‬

‫במידה ולא יחודשו הסכם הביטוח והפוליסה לתקופת ביטוח נוספת‪,‬‬ ‫‪.4.3‬‬
‫יאריך המבטח את תקופת ההסכם‪ ,‬לתקופה נוספת של עד ‪ 90‬יום‬
‫מיום סיום ההסכם‪ ,‬על פי דרישת בעל הפוליסה‪ ,‬בתנאים זהים להסכם‬
‫זה‪.‬‬

‫על אף האמור לעיל‪ ,‬הסכם הביטוח והפוליסה לא יפקעו לגבי מבוטח‬ ‫‪.4.4‬‬
‫לפני תום תקופת הביטוח כאמור בדף פרטי הביטוח ויחולו כל הכיסויים‬
‫‪34‬‬
‫הביטוחיים על פיה עד לתום תקופת הביטוח‪ ,‬אם קיבלה המבטחת דמי‬
‫ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה‪.‬‬

‫‪ .5‬ברות ביטוח (בעת שהייה בחו"ל)‪:‬‬

‫מבוטחים שיצאו לחו"ל לתקופה העולה על ‪ 90‬יום‪ ,‬יהיו זכאים‬ ‫‪5.1‬‬

‫ל שלם באמצעי גבייה אישי דמי ביטוח חודשיים השווים ל‪ 50% -‬מדמי הביטוח‬
‫החודשיים הקבועים בהסכם ביטוח זה אשר היו משולמים על ידו אם היה שוהה‬
‫בארץ‪ .‬עם שובו של המבוטח ארצה יוכל לשוב לביטוח למעמד של מבוטח רגיל‪ ,‬ללא‬
‫צורך בחיתום או במילוי הצהרת בריאות‪ ,‬או בתקופת אכשרה‪ ,‬וזאת בתנאי שיודיע‬
‫לחברת הביטוח על שובו לישראל ורצונו בחידוש הביטוח בהיקף מלא תוך ‪ 90‬יום‬
‫ממועד חזרתו ארצה‪ ,‬והוסדר תשלום דמי הביטוח המלאים החל ממועד חזרתו ארצה‪.‬‬

‫המשך הביטוח במקרה סיום ההסכם (המשכיות)‪:‬‬ ‫‪6‬‬

‫במקרה בו הופסקה הפוליסה‪ ,‬כולה או בחלקה‪ ,‬ולא חודשה לכלל או‬ ‫‪6.1‬‬
‫חלק מהמבוטחים אצל המבטח או אצל מבטח אחר‪ ,‬או במקרה של‬
‫ביטול הפוליסה ע"י מבוטח או במקרה שבו הפסיק המבוטח להיות‬
‫זכאי לביטוח במסגרת הסכם זה‪ :‬בעקבות פיטורין‪ ,‬עזיבת עבודה או‬
‫גירושין‪ ,‬יוכל כל מבוטח להצ טרף לאחת מתוכניות ביטוח הבריאות‬
‫הפרטיות בעלת כיסויים דומים הקיימות אצל המבטח באותה העת‪,‬‬
‫בתנאים ובתעריפים שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל המבוטחים‬
‫אצל המבטח‪ ,‬ללא מגבלת גיל הצטרפות לפוליסה הפרטית‪ ,‬ללא‬
‫הצורך במילוי הצהרת בריאות או חיתום (בגין כיסויים חופפים) ובהנחה‬
‫מתעריפי הפוליסה הפרטית שיהיו בתוקף באותו זמן אצל המבטחת‬
‫ולתקופת הנחה כפי שמפורט בנספח ‪ 2‬לפוליסה‪.‬‬

‫כתאריך הכניסה לפוליסה הפרטית לעניין חריג מצב רפואי קודם‬ ‫‪6.2‬‬
‫ותקופת אכשרה ‪ ,‬ייחשב תאריך הצטרפות המבוטח להסכם זה או‬
‫לביטוח הקודם המוקדם מבניהם‪ ,‬וזאת בכל הנוגע לכיסויים ולסכומים‬
‫החופפים בלבד‪ .‬עם זאת יודגש כי כיסויי הביטוח יהיו בהתאם לתנאי‬
‫הפוליסה הפרטית החדשה ובכפוף להגדרותיה ולסייגיה‪.‬‬

‫על המבטח מוטלת החובה להודיע למבוטח בכתב‪ 30 ,‬יום לפני מועד‬ ‫‪6.3‬‬
‫סיום הביטוח ועד ‪ 30‬יום אחרי מועד סיום הביטוח‪ ,‬על זכאותו להצטרף‬
‫לביטוח פרט אצל המבטח‪.‬‬

‫המבוטח יהיה זכאי לעבור לפוליסה הפרטית‪ ,‬כמפורט לעיל‪ ,‬בתנאי כי‬ ‫‪6.4‬‬
‫יודיע למבטח בכתב על רצונו להמשיך בפוליסת הפרט תוך ‪ 90‬יום‬
‫ממועד סיום הביטוח‪.‬‬

‫‪35‬‬
‫במידה וכיסויי הפוליסה הפרטית דומים או פחותים מהכיסויים‬ ‫‪6.5‬‬
‫שבפוליסה זו‪ ,‬לא יחויב המבוטח במילוי הצהרת בריאות‪ .‬במקרה בו‬
‫רכש המבוטח כיסויים נוספים או סכומי ביטוח נוספים‪ ,‬יחויב המבוטח‬
‫במילוי הצהרת בריאות לכיסויים ולסכומים החדשים‪.‬‬

‫היה והמבוטח עבר חיתום רפואי בעת כניסתו להסכם זה או בעת‬ ‫‪6.6‬‬
‫כניסתו להסכם הקודם והוטלו עליו החרגות‪ ,‬והיה והחרגות אלה לא‬
‫בוטלו תחת אחד או יותר מסעיפי הסכם הביטוח ו‪/‬או הפוליסה‪ ,‬יחולו‬
‫החרגות אלה גם על הכיסויים החופפים בפוליסת הפרט‪.‬‬

‫להסרת ספק‪ ,‬יובהר כי ייתכן והמעבר לפוליסה הפרטית יהא כרוך‬ ‫‪6.7‬‬
‫בהעלאה משמעותית של דמי הביטוח החודשיים‪.‬‬

‫על אף האמור לעיל‪ ,‬הסכם הביטוח והפוליסה לא יפקעו לגבי מבוטח‬ ‫‪6.8‬‬
‫לפני תום תקופת הביטוח כאמור בדף פרטי הביטוח ויחולו כל הכיסויים‬
‫הביטוחיים על פיה עד לתום תקופת הביטוח‪ ,‬אם קיבלה המבטחת דמי‬
‫ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה‪.‬‬

‫דמי ביטוח (פרמיות)‪ ,‬מסמכים והודעות למבוטח‪:‬‬ ‫‪7‬‬

‫דמי הביטוח בש"ח עבור מסלול מהשקל הראשון (הפרמיות) הינם‬ ‫‪7.1‬‬
‫כמפורט להלן‪:‬‬

‫פרמיה‬ ‫מבוטח‬
‫‪134‬‬ ‫עובד‬
‫‪120‬‬ ‫בן‪/‬בת זוג ‪/‬‬
‫ילד בוגר‬
‫‪45‬‬ ‫ילד*‬

‫*ילד‪ -‬עד גיל ‪ .25‬ילד שלישי ואילך‪ -‬חינם‪.‬‬

‫בעל הפוליסה ישלם את הפרמיה בגין העובד (כולל גילום שווי המס)‬ ‫‪7.2‬‬
‫ועבור בני משפחתו‪.‬‬

‫בעל הפוליסה יעביר למבטח את דמי הביטוח בגין כל המבוטחים‬ ‫‪7.3‬‬

‫במרוכז‪ ,‬על בסיס חודשי‪ ,‬וזאת עד ה ‪ 25 -‬בכל חודש בגין החודש‬
‫הקודם‪.‬‬

‫דמי הביטוח יהיו צמודים למדד כאשר המדד הקובע הוא המדד הידוע‬ ‫‪7.4‬‬
‫במועד תחילת הביטוח (להלן‪" :‬מדד הבסיס")‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫גיל המבוטח לעניין הסכם זה יהיה ההפרש בין החודש ושנת מועד‬ ‫‪7.5‬‬
‫החישוב לבין החודש ושנת לידתו של המבוטח (שנים גרגוריאניות)‬
‫(להלן‪" :‬הגיל הקובע")‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬לצורך חישוב דמי הביטוח‬
‫חישוב הגיל יבוצע בשנים שלמות‪ .‬לדוגמה‪ :‬גיל ‪ 30‬ו ‪ 10‬חודשים יחשב‬
‫כגיל ‪.30‬‬

‫קביעת דמי ביטוח ‪ -‬תקנה ‪(5‬ב) לתקנות ביטוח בריאות קבוצתי‪:‬‬ ‫‪7.6‬‬

‫מבטח לא יבצע במהלך תקופת הביטוח או במועד חידוש הביטוח‬

‫הקבוצתי‪ ,‬העלאה של דמי הביטוח שנושא בתשלומם המבוטח בסכום‬
‫העולה על ‪ 15‬שקלים‪ ,‬חדשים במצטבר לכל מבוטח או בשיעור העולה‬
‫על ‪ 50‬אחוזים מהם‪ ,‬הנמוך מביניהם‪ ,‬אלא על פי הסכמתו המפורשת‬
‫של המבוטח בטרם מועד העלאת דמי הביטוח‪ ,‬אשר תועדה‪ ,‬ואם‬
‫המבוטח הוא ילדו או בן זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים‪ -‬המבטח‬
‫רשאי להעלות את דמי הביטוח לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר‬
‫להעלאת דמי הביטוח שהוא נושא בהם לגבי ילדו או בן זוגו; לעניין זה‪,‬‬
‫"העלאה של דמי ביטוח"‪-‬‬

‫לרבות הפחתה בהיקף הכיסוי הביטוחי שנעשתה כתחליף‬ ‫‪7.6.1‬‬

‫להעלאה של דמי הביטוח והעלאה בחלק היחסי מדמי‬
‫הביטוח שנושא בהם המבוטח;‬

‫לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מבעל הפוליסה‬ ‫‪7.6.2‬‬

‫למבוטח במלואה או בחלקה או הרחבתה;‬

‫למעט העלאה בדמי הביטוח הנובעת מהצמדה למדד‬ ‫‪7.6.3‬‬

‫שנקבע בפוליסה או העלאה בדמי הביטוח הנובעת‬
‫ממעבר בין קבוצות גיל בפורטו בטבלת דמי הביטוח‬
‫שנכללה בפוליסה;‬

‫במהלך תקופת הביטוח‪ -‬בנוגע לדמי הביטוח שמשלם‬ ‫‪7.6.4‬‬

‫המבוטח מתחילת תקופת הביטוח עד מועד העלאת דמי‬
‫הביטוח;‬

‫במועד חידוש הביטוח הקבוצתי‪ -‬בנוגע לדמי הביטוח‬ ‫‪7.6.5‬‬

‫ששילם המבוטח ערב מועד חידוש הביטוח‪.‬‬

‫התאמת דמי הביטוח‬ ‫‪7.7‬‬

‫בתום עשרים ושישה (‪ )26‬חודשים מיום תחילת הסכם‬ ‫‪7.7.1‬‬

‫הביטוח‪ ,‬תיערך בדיקה של נתוני תיק הביטוח לבחינת‬
‫‪37‬‬
‫הצורך בקיום התאמת הפרמיה ("תקופת הבדיקה")‪.‬‬
‫במידה ותידרש העלאת‪/‬הפחתת פרמיה‪ ,‬היא תחול החל‬
‫מהחודש ה‪.30-‬‬

‫במידה וימצא הפסד‪ ,‬רשאי המבטח לעלות את הפרמיה על‬ ‫‪7.7.2‬‬

‫פי אחוז ההפסד ולא יותר מהתקרה המצוינת בנספח ‪2‬‬
‫לפוליסה‪ .‬כאלטרנטיבה להעלאת פרמיה ו‪/‬או בנוסף‬
‫להעלאת פרמיה חלקית בלבד‪ ,‬הצדדים רשאים לשנות‪,‬‬
‫להוסיף ו‪/‬או להפחית את הכיסויים בהסכם הביטוח ו‪/‬או‬
‫בפוליסה‪ .‬במידה וימצא רווח‪ ,‬יתווספו כיסויים נוספים‬
‫לפוליסה כפי שיוחלט בין הצדדים או תופחת פרמיה‬
‫בהסכמת הצדדים‪.‬‬

‫תגמולי ביטוח‬ ‫‪8‬‬

‫המבטח יהא רשאי לשלם את תגמולי הביטוח או חלק מהם‪ ,‬ישירות‬ ‫‪8.1‬‬
‫לנותן השירות או לשלמם למבוטח כנגד קבלות מקוריות או העתק‬
‫קבלות מקוריות‪.‬‬

‫העתק קבלות מקוריות ‪ -‬במקרה שהמבוטח הגיש בקשה להחזר‬ ‫‪8.2‬‬

‫הוצאותיו במלואן או בחלקן לגורם אחר או מסיבה אחרת אין ביכולתו‬
‫להציגם‪ ,‬יגיש המ בוטח למבטח העתק קבלה ו‪/‬או חשבונית ויציין את‬
‫הגורם לו הגיש את הקבלה ו‪/‬או החשבונית המקורית וכן אישור מאת‬
‫אותו גורם לגביי הסכום שתבע או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים‬
‫המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם‪.‬‬

‫בכפוף לאמור בסעיף לעיל‪ ,‬המבוטח זכאי לקבל מהמבטח‪ ,‬לפי‬ ‫‪8.3‬‬
‫דרישתו‪ ,‬כתב התחייבות כספית לנותן השירות‪ ,‬אשר יאפשר לו קבלת‬
‫שירות רפואי כמפורט בפרקי הפוליסה‪ ,‬ובלבד שזכאותו על פי‬
‫הפוליסה אינה שנויה במחלוקת‪.‬‬

‫במידה ומקרה הביטוח אושר ע"י המבטח והטיפול אמור להיות מבוצע‬ ‫‪8.4‬‬
‫אצל נותן שירות שאינו בהסכם‪ ,‬המבטח יישא וייתן עם נותן השירות‬
‫כאמור‪ ,‬לשם הסדרת התשלומים עמו במישרין‪ .‬לא הגיעו הצדדים‬
‫להבנה‪ ,‬יעניק המבטח למבוטח המעוניין בכך מקדמה לתקופת ביניים‪,‬‬
‫בכדי לממן את הטיפול ולאפשר קבלתו במועד‪ ,‬הכל בכפוף לתקרת‬
‫חבות המבטח על פי כל פרק מפרקי הפוליסה‪ .‬במעמד מתן המקדמה‬
‫כאמור‪ ,‬יחתום המבוטח על הסכם עם המבטח המסדיר את סילוק‬
‫המקדמה עם קבלת תגמולי הביטוח מהמבטח‪.‬‬

‫במקרה של תשלום תגמולי ביטוח או חלקם ישירות לגורמים בחו"ל‬ ‫‪8.5‬‬

‫כאמור לעיל‪ ,‬יבוצע התשלום כנגד חשבונות מקוריים שיומצאו למבטח‪.‬‬
‫היה ואין ביכולתו של המבוטח להציג לחברה מסמכים מקוריים‪ ,‬על‬
‫‪38‬‬
‫המבוטח להציג העתק של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי‬
‫נשלחו המסמכים המקוריים ואישור של אותו גורם בגין הסכום ששילם‬
‫למבוטח בגין מסמכים אלו‪ ,‬או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים‬
‫המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם‪ .‬במקרה של‬
‫תשלום למבוטח עצמו‪ ,‬יבוצע התשלום כנגד קבלות מקוריות‪.‬‬

‫תגמולי ביטוח‪ ,‬אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ‬ ‫‪8.6‬‬
‫לגבולות מדינת ישראל ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את‬
‫התשלום‪.‬‬

‫ת גמולי ביטוח הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל ישולמו‬ ‫‪8.7‬‬

‫בשקלים בהתאם לשער המכירה (העברות והמחאות) של המטבע הזר‬
‫הנ"ל שיהיה נהוג בבנק הפועלים ביום הכנת התשלום על ידי המבטח‪.‬‬

‫נפטר המבוטח לאחר אישור תביעתו וביצוע הטיפול הרפואי‪ ,‬ובטרם‬ ‫‪8.8‬‬
‫שילם המבטח את יתרת תגמולי הביטוח לנותן השירות לו התחייב‬
‫המבטח לשלם‪ ,‬ישלם המבטח לנותן השירות את יתרת תגמולי‬
‫הביטוח‪ .‬בהיעדר התחייבות כלפי נותן השרות‪ ,‬אם נותרה יתרה‬
‫לתשלום מצד עזבונו של המבוטח‪ ,‬ישלם המבטח יתרה זו לעזבונו של‬
‫המבוטח על פי צו ירושה או על פי צו קיום צוואה ובגובה ההתחייבות‬
‫לה מחויב המבטח על פי תנאי הפוליסה‪.‬‬

‫המבטח יודיע למבוטח בתוך ‪ 7‬ימי עבודה על מסמכים חסרים‬ ‫‪8.9‬‬

‫הנדרשים לטיפול בתביעתו‪ .‬אישור (או דחיה) של התביעה יעשה תוך‬
‫‪ 14‬ימי עבודה מיום שהוגשו למבטח כל המסמכים הסבירים הנדרשים‬
‫לו לשם אישור תביעה‪ .‬במקרה חירום על פי הצורך הרפואי‪ .‬מובהר‬
‫ומוסכם כי במידה והמבטח לא ימסור את החלטתו לגבי אישור תביעה‬
‫או דחייתה בכתב תוך ‪ 14‬ימי עבודה כאמור לעיל‪ ,‬יחשב הדבר כאילו‬
‫אושרה התביעה והמבוטח יהיה רשאי לקבל את השירות הרפואי‬
‫הנדרש על חשבונו‪ .‬המבטח י שפה את המבוטח כנגד המצאת קבלות‬
‫מקוריות (או נאמן למקור) או העתק קבלות עבור ביצוע הטיפול הרפואי‬
‫תוך ‪ 14‬ימי עבודה‪ ,‬בכפוף לאמור לעיל‪.‬‬

‫תחלוף (סברוגציה)‪:‬‬ ‫‪9‬‬

‫מששילם המבטח את מלוא תגמולי הביטוח‪ ,‬ורק לאחר שכיסה את‬ ‫‪9.1‬‬
‫התביעה אשר הגיש המבוטח בגין שירותים רפואיים להם הוא זכאי‬
‫במסגרת הסכם זה במלואם‪ ,‬עוברת אליו‪ ,‬עד סכום תגמולי הביטוח‬
‫ששולמו‪ ,‬כל זכות לתשלום או לשיפוי‪ ,‬אשר עמדה או אשר עומדת‬
‫לזכות המבוטח מצד שלישי כלשהו‪ ,‬ו‪/‬או מכוח זכות עפ"י חוק ו‪/‬או מכוח‬
‫הסכם ביטוח אחר ו‪/‬או מכוח הסכמי שב"ן שנערכו על ידו או עבורו‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬מובהר כי זכות זו של המבטח תהיה תקפה אך ורק‬
‫אם הכיסוי לו זכאי המבוטח מצד שלישי הינו כיסוי מסוג של שיפוי ולא‬
‫מסוג של פיצוי‪.‬‬

‫במידה ותגמולי הביטוח‪ ,‬אשר שולמו ע"י המבטח‪ ,‬לא הגיעו כדי שיפוי‬ ‫‪9.2‬‬
‫מלא של הוצאות המבוטח בפועל בגין מקרה הביטוח‪ ,‬תעמוד לזכות‬
‫המבוטח הזכאות לקבל את אותו חלק מצד שלישי‪ ,‬אשר ישלים את‬
‫השיפוי עד לכדי שיפוי מלא‪.‬‬

‫המבוטח מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש (ללא עלויות מצדו) לשם‬ ‫‪9.3‬‬
‫מימוש זכותו של המבטח‪ ,‬כאמור לעיל‪ .‬להסרת ספק יובהר כי בכל‬
‫מקרה‪ ,‬ההליכים כאמור לעיל לא יפגעו בזכותו של המבוטח לקבל‬
‫שירות מהמבטח ולא יגרמו לעיכוב באישור התביעה‪ .‬מובהר‪ ,‬כי חברת‬
‫הביטוח אינה רשאית להשתמש בזכות שעברה אליה על פי סעיף זה‬
‫באופן שיפגע בזכות המבוטח לגבות מצד שלישי פיצוי או שיפוי מעבר‬
‫לתגמולים שקיבל מחברת הביטוח‪.‬‬

‫ביטוח כפל‪:‬‬ ‫‪10‬‬

‫‪ 10.1‬המבטח יהיה אחראי‪ ,‬לחוד‪ ,‬כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי‬

‫הביטוח עד גובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית‪ ,‬אף אם היה‬
‫המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי‬
‫פוליסה לביטוח בריאות אחרת‪ ,‬בין אצל אותו מבטח‪ ,‬ובין אצל מבטח‬
‫אחר‪.‬‬

‫‪ 10.2‬בפוליסות שתגמולי הביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק‬

‫שנגרם‪ ,‬יישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם לפי היחס שבין‬
‫תקרות תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות‬
‫בפוליסות הביטוח‬

‫‪ 11‬תביעות‪:‬‬

‫על המבוטח להודיע למבטח על קרות מקרה הביטוח ולפנות אליו‬ ‫‪11.1‬‬
‫בבקשה לקבלת אישור מוקדם לקבלת הטיפול הרפואי‪ .‬לא פנה‬
‫המבוטח למבטח לצורך קבלת אישורו‪ ,‬לפני ביצועו של הטיפול‬
‫הרפואי‪ ,‬כאמור לעיל‪ ,‬יהא רשאי המבטח להפחית את סכום תגמולי‬
‫הביטוח להם יהיה זכאי המבוטח לגובה הסכום שהיה משלם המבטח‬
‫לו היה פונה המבוטח למבטח בבקשה לקבלת אישור כאמור לפני‬
‫ביצועו של הטיפול הרפואי‪.‬‬

‫המבוטח ימסור למבטח כתב ויתור על סודיות רפואית המתיר לכל‬ ‫‪11.2‬‬
‫רופאיו ו‪/‬או לכל גוף או מוסד רפואי בארץ ו‪/‬או בחו"ל להעביר למבטח‬
‫את כל המידע הרפואי הנמצא ברשותו והנוגע למבוטח‪.‬‬
‫‪40‬‬
‫המבוטח ימסור למבטח את כל הפרטים המתייחסים לתביעתו ואת כל‬ ‫‪11.3‬‬
‫המסמכים המקוריים הרפואיים והאחרים הדרושים למבטח לשם בירור‬
‫חבותו‪ ,‬אותם יכול המבוטח להשיג במאמץ סביר‪ .‬היה ואין ביכולתו של‬
‫המבוטח להציג לחברה מסמכים מקוריים‪ ,‬על המבוטח להציג העתק‬
‫של המסמכים המקוריים בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים‬
‫המקוריים ואישור של אותו גורם בגין הסכום ששילם למבוטח בגין‬
‫מסמכים אלו‪ ,‬או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים המקוריים ופירוט‬
‫הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם‪.‬‬

‫העתק קבלות מקוריות‪ -‬במקרה שהמבוטח הגיש בקשה להחזר‬ ‫‪11.4‬‬

‫הוצאותיו במלואן או בחלקן לגורם אחר או מסיבה אחרת אין ביכולתו‬
‫להציגם‪ ,‬יגיש המבוטח למבטח העתק קבלה ו‪/‬או חשבונית ויציין את‬
‫הגורם לו הגיש את הקבלה ו‪/‬או החשבונית המקורית וכן אישור מאת‬
‫אותו גורם לגביי הסכום שתבע או בצירוף הסבר למי נשלחו המסמכים‬
‫המקוריים ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאם‪.‬‬

‫אם יידרש לכך על ידי המבטח‪ ,‬יעמיד עצמו המבוטח לבדיקה רפואית‬ ‫‪11.5‬‬
‫על ידי רופאים ו‪/‬או אחים‪/‬יות מטעם המבטח ועל חשבון המבטח‪.‬‬

‫בכל מקום שבו נקבע בהסכם זה תשלום למבוטח עצמו‪ ,‬יבוצע‬ ‫‪11.6‬‬
‫התשלום לאחר שהמבוטח ימציא למבטח את הקבלות המקוריות או‬
‫העתק קבלות בצירוף הסבר למי נשלחו מהמסמכים המקוריים ופירוט‬
‫הסיבה למה לא יכול המבוטח להמציאם למבטח‪.‬‬

‫בתשלום תגמולי ביטוח בגין השתלות או ניתוחים טיפולים מיוחדים‬ ‫‪11.7‬‬

‫בחו"ל‪ ,‬אישר המבטח ביצוע השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל אזי‪:‬‬

‫ייתן למבוטח התחייבות כספית המופנית לגורם המבצע‬ ‫‪11.7.1‬‬

‫את ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬
‫יהיה רשאי‪ ,‬על פי שיקול דעתו‪ ,‬לשלם הוצאות מוכרות או‬ ‫‪11.7.2‬‬
‫כל חלק מהן לספקי השירות או למבוטח עצמו‪.‬‬
‫במקרה של תשלום תגמולי ביטוח או חלקם ישירות‬ ‫‪11.7.3‬‬
‫לגורמים בחו"ל כאמור לעיל‪ ,‬יבוצע התשלום כנגד‬
‫חשבונות מקוריים שיומצאו למבטח‪ .‬במקרה של תשלום‬
‫למבוטח עצמו‪ ,‬יבוצע התשלום כנגד קבלות מקוריות‪ .‬אם‬
‫יידרש‪ ,‬ימציא המבוטח למבטח גם אישור להוצאת מטבע‬
‫חוץ‪.‬‬
‫תשלומים במטבע חוץ שישלם המבטח יחושבו לפי‬ ‫‪11.7.4‬‬
‫השער היציג ביום התשלום‪.‬‬

‫‪41‬‬
 ‫‪ 12‬חריגים כלליים‪:‬‬

‫המבטח לא יהא אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח על‪-‬פי אחד‬ ‫‪12.1‬‬
‫או יותר מפרקי הפוליסה‪ ,‬אם מקרה הביטוח הוא תוצאה ישירה של‬
‫אחד הסייגים המפורטים להלן ו‪/‬או מקרה הביטוח נובע מ‪:‬‬

‫מקרה הביטוח אירע לפני הצטרפותו של המבוטח‬ ‫‪12.1.1‬‬

‫לביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח‪ ,‬ותקופת‬
‫אכשרה‪ ,‬במידה ומוגדרת תקופת אכשרה‪ ,‬בכל אחד‬
‫מפרקי הפוליסה‪.‬‬

‫פגיעה כתוצאה ממלחמה‪ ,‬רק אם זכאי המבוטח‬ ‫‪12.1.2‬‬

‫לשיפוי ו‪/‬או לטיפול מגורם ממשלתי‪ ,‬גם אם ויתר על‬
‫זכותו‪ .‬במידה וזכאי לשיפוי ו‪/‬או טיפול מגורם ממשלתי‬
‫שמכסה באופן חלקי את הפגיעה‪ ,‬ישלים המבטח את‬
‫יתרת העלות על פי תנאי הפוליסה‪.‬‬

‫פעילות ספורטיבית מקצוענית ששכר בצידה‪.‬‬ ‫‪12.1.3‬‬

‫שימוש בסמים או התמכרות להם (למעט אם השימוש‬ ‫‪12.1.4‬‬

‫נעשה על‪-‬פי המלצת רופא)‪.‬‬

‫אלכוהוליזם מעל גיל ‪.18‬‬ ‫‪12.1.5‬‬

‫מקרה הביטוח נגרם מביקוע גרעיני או היתוך גרעיני‬ ‫‪12.1.6‬‬

‫או זיהום רדיואקטיבי‪.‬‬

‫מחלות נפש מטופלות במסגרת אשפוזית ו‪/‬או ניסיון‬ ‫‪12.1.7‬‬

‫התאבדות ו‪/‬או פגיעה עצמית ובלבד שאינם קשורים‬
‫בניסיון להציל חיי אדם‪.‬‬

‫טיפולי פוריות‪ ,‬עקרות‪ ,‬עיקור מרצון‪ ,‬ובדיקות שיגרה‬ ‫‪12.1.8‬‬

‫שאינן עקב בעיה רפואית פעילה (למעט הכיסויים‬
‫הנקובים בפרקי הניתוחים והאמבולטורי)‪.‬‬

‫ניתוחים ו‪/‬או טיפולים ו‪/‬או תרופות לצרכים קוסמטיים‬ ‫‪12.1.9‬‬

‫ו‪/‬או אסתטיים‪ .‬על אף האמור לעיל‪ ,‬המקרים הבאים‬
‫לא יכללו במסגרת החריגים לפוליסה זו‪ :‬ניתוח‬
‫להרמת עפעפיים במקרה בו קיים צורך רפואי לביצוע‬
‫הניתוח הנובע מהפרעה בשדה הראיה של המבוטח;‬
‫ניתוח להקטנת חזה במקרה בו קיים צורך רפואי‬
‫לביצוע הניתוח הנובע מבעיות אורטופדיות ו‪/‬או‬
‫מחלות עור זיהומיות הנובעות מגודל השד‪/‬יים; ניתוח‬
‫‪42‬‬
‫לשחזור שד לאחר כריתה לרבות שיחזור באמצעות‬
‫שרירי הבטן; ניתוח לתיקון גניקומסטיה אצל גבר‪,‬‬
‫ניתוח לרבות הזרקות למניעה של הזעת יתר‪ ,‬ניתוח‬
‫לקיצור קיבה או ניתוח אחר לצורך הרזיה ובלבד‬
‫שלמבוטח יחס ‪ BMI‬גבוה מ‪ 36-‬והוא סובל ממחלה‬
‫כרונית כגון מסכרת או יתר לחץ דם או יחס ‪ BMI‬גבוה‬
‫מ‪ 40-‬ללא גורמי סיכון; ניתוח אסטטי לתיקון צלקות‬
‫לאחר כוויות או שברים שאירעו במהלך תקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬כמו גם ניתוח לתיקון חייך שסוע‪ ,‬וניתוח‬
‫לתיקון הדרוצלה או וריקוצלה וניתוח לכריתת מיומה‬
‫רחמית; ניתוח לכריתת שחלות ו‪/‬או שדיים ו‪/‬או אברי‬
‫רביה נשיים כטיפול מונע במקרה של סיכון מוגבר על‬
‫רקע גנטי; טיפול בקומה נמוכה אצל ילד‪/‬ה אם תחזית‬
‫הגובה היא מתחת ל‪ 160-‬ס"מ בזכר ו‪ 148-‬ס"מ‬
‫בנקבה‪.‬‬

‫הריון ו‪/‬או לידה‪ ,‬פריון או עקרות וטיפולים בעובר‪,‬‬ ‫‪12.1.10‬‬

‫למעט כיסויים המצוינים בהסכם הביטוח והפוליסה‬
‫ולמעט במקרים המפורטים להלן‪:‬‬
‫הפסקת הריון שנדרשה עקב סכנת חיים לאם או עקב‬
‫גילוי מום בעובר או מות העובר‪.‬‬
‫לידה בניתוח קיסרי אלקטיבי עקב צורך רפואי‪.‬‬
‫ניתוחים גניקולוגיים מתקנים בעקבות לידה בשל‬
‫סיבה רפואית שאינה נפשית‪ ,‬קוסמטית או לצורכי‬
‫פריון‪ .‬התייעצויות הקשורות להריון‪ ,‬למעט אם‬
‫ההתייעצות נדרשת על רקע רפואי לטיפול ו‪/‬או מניעת‬
‫סכנה לאם‪.‬‬

‫מקרה הביטוח נגרם במישרין או בעקיפין ממעשה‬

‫פלילי בו השתתף המבוטח‪.‬‬

‫טיסה בכלי טייס מכל סוג שהוא‪ ,‬בין אם ממונע ובין אם‬ ‫‪12.1.11‬‬
‫לאו (למעט טיסה כנוסע בכלי טייס אזרחי בעל תעודת‬
‫כשירות)‪ ,‬רחיפה‪ ,‬דאייה‪ ,‬גלישה אווירית‪ ,‬צניחה‪ ,‬סקי‬
‫או צלילה‪.‬‬

‫בדיקות שגרה ומעקב ו‪/‬או בדיקות שאינן עקב בעיה‬ ‫‪12.1.12‬‬

‫רפואית פעילה‪.‬‬

‫טיפולים ניסיוניים ‪ -‬המחייבים אישור של וועדת‬ ‫‪12.1.13‬‬

‫הלסינקי‪.‬‬

‫‪43‬‬
‫סייג בשל מצב רפואי קודם – מקרה ביטוח‪ ,‬אשר גורם‬ ‫‪12.1.14‬‬
‫ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם‪,‬‬
‫דהיינו‪ :‬מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח‬
‫לפני מועד הצטרפותו לביטוח‪ ,‬לרבות בשל מחלה או‬
‫תאונה‪ .‬לעניין זה "אובחנו במבוטח" – בדרך של‬
‫אבחנה רפואית מתועדת‪ ,‬או בתהליך של אבחון רפואי‬
‫מתועד‪ ,‬שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד‬
‫הקובע‪ ,‬חריג זה יהא מוגבל בזמן על‪-‬פי גיל המבוטח‬
‫במועד הקובע כדלקמן‪:‬‬

‫פחות מ‪ 65 -‬שנים ‪ -‬יהיה תקף לתקופה שלא‬ ‫א‪.‬‬

‫תעלה על שנה אחת מהמועד הקובע‪.‬‬

‫‪ 65‬שנים או יותר ‪ -‬יהיה תקף לתקופה שלא‬ ‫ב‪.‬‬

‫תעלה על חצי שנה מהמועד הקובע‪.‬‬

‫"המועד הקובע" לעניין סעיף זה יחשב למבוטחים‬

‫חדשים כמועד הצטרפותם לפוליסה זו‪.‬‬

‫"המועד הקובע" לעניין סעיף זה יחשב למבוטחים‬

‫שהיו מבוטחים בביטוח הקודם אצל בעל הפוליסה‬
‫כמועד הצטרפותם לביטוח הקודם‪.‬‬

‫הודיע המבוטח על מצב רפואי מסוים או לא נשאל‬

‫לגביו‪ ,‬והמבטח לא סייג במפורש את המצב הרפואי‬
‫המסוים‪ ,‬יהיה הביטוח בתוקף בלא סייגים או מגבלות‬
‫מכל מין וסוג שהוא לעניין אותו מצב רפואי קודם‬
‫מסוים הנזכר בהודעת המבוטח‪.‬‬

‫פטור מבטח מחבותו בשל ההוראות המפורטות לעיל‪,‬‬

‫ונתבטל חוזה הביטוח‪ ,‬ומבטח סביר לא היה מתקשר‬
‫באותו חוזה ביטוח‪ ,‬אף בדמי ביטוח גבוהים יותר‪ ,‬אילו‬
‫ידע במועד כריתת חוזה הביטוח את מצבו הרפואי‬
‫הקודם של המבוטח‪ ,‬יחזיר המבטח למבוטח את דמי‬
‫הביטוח ששילם המבוטח בעד פרק הזמן עד ביטול חוזה‬
‫הביטוח‪ ,‬בניכוי החלק היחסי של דמי הביטוח בעבור‬
‫כיסוי ביטוחי שבשלו שולמו למבוטח תגמולי ביטוח; על‬
‫דמי הביטוח ייווספו הפרשי הצמדה‪.‬‬

‫‪44‬‬
 ‫‪ 13‬מתן מסמכים והודעות למבוטח – סעיפים ‪ 6,7‬לתקנות ביטוח‬
‫בריאות קבוצתי‪:‬‬

‫‪13.1‬‬
‫מבטח ימסור עם תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬לכל יחיד מקבוצת‬ ‫א)‬
‫המבוטחים‪ ,‬בין בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח‬
‫לתקופה נוספת‪ ,‬העתק פוליסה‪ ,‬טופס גילוי נאות לפי הנחיות‬
‫המפקח‪ ,‬דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה עליהם‬
‫המפקח;‬

‫על אף האמור בתקנה משנה (א) לעיל‪ ,‬חודש הביטוח הקבוצתי‬ ‫ב)‬
‫לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או הוארך הביטוח לתקופה‬
‫שאינה עולה על שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן‬
‫בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח לתקופה‬
‫נוספת‪ ,‬בלא שינוי בדמי הביטוח ובשאר תנאי הכיסוי הביטוחי‪,‬‬
‫ימסור המבטח לכל יחיד מקבוצת המבוטחים הודעה על חידוש‬
‫הביטוח בלבד ויציין‪-‬‬

‫כי הוארכה תקופת הביטוח ולא חלו שינויים בתנאי הכיסוי‬ ‫(‪)1‬‬
‫הביטוחי;‬
‫את האפשרות של המבוטח לקבל העתק ממסמכי‬ ‫(‪)2‬‬
‫הפוליסה;‬

‫את האפשרות של המבוטח לעיין במסמכי הפוליסה תוך מתן‬

‫פירוט היכן הדבר ניתן‪.‬‬

‫חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם‪ ,‬ישלח המבטח‬ ‫‪13.2‬‬
‫למבוטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬העתק מהחוזה שבין המבטח ובין בעל‬
‫הפוליסה‪ ,‬תוך ‪ 30‬ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח‪.‬‬

‫נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח‪ ,‬במלואם‪ ,‬ישלח המבטח‬ ‫‪13.3‬‬
‫למבוטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬העתק מן החוזה שבין המבטח ובין בעל‬
‫הפוליסה‪ ,‬בתוך ‪ 30‬ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח‪,‬‬
‫ואולם המבטח רשאי שלא לשלוח למבוטח הוראות בחוזה האמור‬
‫לעניין גובה דמי הביטוח‪ ,‬התאמת דמי הביטוח והשתתפות ברווחים‪.‬‬

‫חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬במועד חידוש ביטוח‬ ‫‪13.4‬‬
‫הבריאות הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח (בתקנת משנה‪ -‬מועד‬
‫תחילת השינוי)‪ ,‬ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים שהיה‬
‫מבוטח בה ערב מועד תחילת השינוי‪ ,‬עד ‪ 60‬ימים לפני מועד השינוי‪,‬‬
‫הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי; נדרשה הסכמתו‬
‫‪45‬‬
‫המפורשת של מבוטח‪ ,‬כאמור בתקנה ‪ 4‬או בתקנה ‪(5‬ב)‪ ,‬תיכלל‬
‫בהודעה כאמור פסקה לעניין ההסכמה המפורשת הנדרשת של‬
‫המבוטח ובהעדרה המשמעות של העדר הרצף הביטוחי כאמור‬
‫בתקנה ‪(4‬ב)(‪ ;)2‬לא התקבלה הסכמתו המפורשת של המבוטח כאמור‬
‫עד למועד תחילת השינוי‪ ,‬ימסור המבטח למבוטח בתוך ‪ 21‬ימים‪ ,‬ולא‬
‫יאוחר מ‪ 45-‬ימים לפני מועד תחילת השינוי‪ ,‬הודעה שנייה בדבר‬
‫הצורך בקבלת הסכמתו המפורשת של המבוטח; הודעה שנייה תימסר‬
‫באמצעים אחרים משליחה בדואר רגיל‪ ,‬לרבות‪ ,‬בדואר רשום או שיחת‬
‫טלפון‪.‬‬

‫‪ 13.4.1‬חודשה פוליסה לקבוצת מבוטחים אצל מבטח אחר‪ ,‬אשר לא‬

‫ביטח את הקבוצה ערב החידוש‪ -‬ימסור המבטח האחר לכל יחיד‬
‫בקבוצת המבוטחים הודעה בכתב בדבר חידוש כאמרו‪ ,‬לא יאוחר‬
‫מ‪ 30-‬ימים ממועד חידוש הביטוח‪.‬‬

‫‪ 13.4.2‬הסתיימה הפוליסה ולא חודשה‪ ,‬בין אם אצל אותו מבטח ובין אם‬
‫אצל מבטח אחר‪ ,‬לכלל או לחלק מהמבוטחים‪ ,‬ימסור המבטח‬
‫לכל יחיד בקבוצת המבוטחים שהסתיימה או לא חודשה‬
‫הפוליסה כאמור‪ ,‬לא יאוחר מ‪ 30-‬ימים ממועד סיום תקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬הודעה בכתב בדבר סיום הביטוח‪ ,‬ויציין בה את זכות‬
‫ההמשכיות של היחיד לפוליסת פרט לביטוח בריאות ואת זכות‬
‫היחיד להנחה בדמי הביטוח‪ ,‬ככל שכל אחת מזכויות אלה נודעות‬
‫בדבר‪ ,‬וכן יפרט בהודעה כאמור כל זכות נוספת של היחיד‬
‫הנובעת מסיום הפוליסה‪.‬‬

‫‪ 13.4.3‬פסקה הזיקה בין המבוטח לבין בעל הפוליסה כאמור בתקנה‬

‫‪(8‬ג) ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים‪ ,‬בתוך ‪ 30‬ימים‬
‫מיום שנודע לו על הפסקת הזיקה כאמור או לכל המאוחר בתוך‬
‫‪ 90‬ימים מיום הפסקת הזיקה כאמור‪ ,‬הודעה בכתב בדבר סיום‬
‫הביטוח‪ ,‬הכוללת פירוט של זכויות המבוטח לפי הפוליסה‬
‫הקבוצתית‪.‬‬

‫‪ 13.4.4‬חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי‬

‫החובה לשלם דמי ביטוח‪ ,‬אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם‬
‫לאחר המועד האמור‪ ,‬ימסור המבטח למי שמשלם את דמי‬
‫הביטוח שאינו בעל הפוליסה‪ ,‬הודעה בכתב בדבר המועד שבו‬
‫תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למי שמשלם‬

‫‪46‬‬
‫את דמי הביטוח במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה‬
‫האמור‪.‬‬

‫ביטול הפוליסה ע״י המבוטח ‪ -‬סעיף ‪ 8‬בתקנת ביטוח בריאות‬ ‫‪14‬‬

‫קבוצתי‬

‫(א) חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח ולא נדרשה הסכמה‬
‫מפורשת של המבוטח כאמור בתקנה ‪( 4‬ב)‪ ,‬והודיע המבוטח למבטח או‬
‫לבעל הפוליסה‪ ,‬במהלך ‪ 60‬הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד‬
‫השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬על ביטול הביטוח לגבי אותו מבוטח‪ ,‬יבוטל הביטוח‬
‫לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬ובלבד שלא‬
‫הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע‬
‫בתקופת ‪ 60‬הימים כאמור‪.‬‬
‫(ב) חודש הביטוח או שונו תנאי במהלך תקופת הביטוח ונדרשה הסכמה‬
‫מפורשת של המבוטח כאמור בתקנה ‪ 4‬או בתקנה ‪(5‬ב)‪ ,‬ולא התקבלה‬
‫הסכמה כאמור עד מועד חידוש הביטוח‪ ,‬יבוטל הביטוח לגביו החל במועד‬
‫חידוש הביטוח או במועד השינוי‪ ,‬לפי העניין; בוטל הביטוח כאמרו בתקנת‬
‫משנה זו ופנה מבוטח אל מבטח בבקשה להצטרף חזרה לביטוח הביראות‬
‫הקבוצתי בתוך ‪ 45‬ימים ממועד מסירת ההודעה השנייה ונתן את הסכמתו‬
‫המפורשת לחידוש הביטוח או לשינוי‪ ,‬לםי העניין‪ ,‬יצורף המבוטח לביטוח‬
‫הקבוצתי תוך שמירה על רצף ביטוחי כאמור בתקנה ‪(4‬ב)(‪ ;)2‬לעניין תקנת‬
‫משנה זו‪" ,‬לא התקבלה הסכמה"‪ -‬למעט סירוב המבוטח במפורש לחידוש‬
‫הביטוח או שינוי תנאיו ולרבות מבוטח שההודעה השנייה נמסרה לו‬
‫באמצעות שיחה טלפונית ובמהלכה לא הביע את הסכמתו המפורשת‪.‬‬
‫(ג) על אף האמור בתקנה ‪(9‬ב)‪ ,‬פסקה הזיקה בין המבוטח לבין בעל הפוליסה‬
‫כאמור בתקנה ‪ ,2‬שבשלה הוא התקשר בחוזה לביטוח בריאות קבוצתי‪,‬‬
‫יבוטל הביטוח לגבי אותו מבוטח‪ ,‬לכל היותר בתוך ‪ 90‬ימים ממועד ביטול‬
‫הזיקה; ואולם אם בעל הפוליסה הוא מעביד‪ ,‬כאמור בתקנה ‪ ,)1(2‬מבטח‬
‫יהיה רשאי שלא לבטל את הביטוח כאמור עד תום תקופת הביטוח הנקובה‬
‫בפוליסה‪ ,‬בכפוף להסכמת המבוטח‬

‫‪ 15‬תנאי הצמדה למדד‪:‬‬

‫‪ 15.1‬כל התשלומים למבטח ועל ידי המבטח על פי ביטוח זה‪ ,‬יהיו צמודים‬
‫למדד המחירים לצרכן‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬

‫"המדד" ‪ -‬משמעו מדד המחירים לצרכן (כולל פירות‬ ‫‪15.1.1‬‬

‫וירקות) שקבעה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪ ,‬אף אם‬
‫יתפרסם ע"י כל מוסד ממשלתי אחר‪ ,‬לרבות כל מדד רשמי‬
‫‪47‬‬
‫אחר שיבוא במקומו‪ ,‬בין אם יהיה בנוי על אותם נתונים‬
‫שעליהם בנוי המדד הקיים ובין אם לאו‪ .‬אם יבוא מדד אחר‬
‫במקום המדד הקיים‪ ,‬תקבע הלשכה המרכזית‬
‫לסטטיסטיקה את היחס בינו לבין המדד המוחלף‪.‬‬

‫"המדד היסודי" ‪ -‬המדד שפורסם ביום ‪.15/05/2017‬‬ ‫‪15.1.2‬‬

‫"המדד הקובע" ‪ -‬משמעו המדד שפורסם לאחרונה לפני‬ ‫‪15.1.3‬‬

‫יום התשלום‪.‬‬

‫‪ 15.2‬כל תשלומי המבטח על פי פרקי הכיסוי יוצמדו לשיעור המדד הקובע‬

‫לעומת המדד היסודי‪.‬‬

‫‪ 15.3‬כל תשלומי דמי הביטוח שעל בעל הפוליסה לשלם למבטח‪ ,‬ישולמו‬
‫בתוספת הפרשי הצמדה בשיעור עליית או ירידת המדד הקובע ביום‬
‫ביצוע התשלום בפועל לעומת המדד היסודי‪.‬‬

‫‪ 16‬קיומם של הוראות והנחיות הצבא בגין מקרה ביטוח שארע בעת‬

‫השירות הצבאי‬

‫בעת השרות הצבאי (סדיר‪ ,‬מילואים או קבע)‪ ,‬חלות הוראות והנחיות הצבא‪,‬‬
‫המשתנות מעת לעת והעלולות להגביל ו‪/‬או למנוע מהמבוטח בעת השרות‬
‫הצבאי (החייל) קבלת טיפול רפואי באמצעות גורמים רפואיים שמחוץ למסגרת‬
‫הצבא‪ .‬מצב זה עלול להשליך על מימוש הזכויות המגיעות למבוטח בהתאם‬
‫ל תנאי הפוליסה‪ .‬המידע בדבר הוראות והנחיות הצבא המשתנות מעת לעת‬
‫כאמור לעיל‪ ,‬מצוי אצל רשויות הצבא‪ .‬בכל מקרה שבו המבוטח נמצא בשרות‬
‫צבאי‪ ,‬עליו להתעדכן בדבר קיומן של הוראות והנחיות אלה‪.‬‬

‫‪48‬‬
 ‫פרק א'‬
‫השתלות בחו"ל וטיפולים‪/‬ניתוחים מיוחדים בחו"ל‬
‫הגדרות‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫המרכז הלאומי להשתלות‪ -‬יחידת הסמך של משרד הבריאות הממונה‬ ‫‪.1.1‬‬

‫על הטיפול בהשתלות במדינת ישראל‪.‬‬

‫טיפול מיוחד בחו"ל ‪ -‬ניתוח ו‪/‬או טיפול רפואי מיוחד בחו"ל אשר מתקיים‬ ‫‪.1.2‬‬
‫בו אחד מהתנאים המפורטים להלן‪.‬‬

‫הטיפול המיוחד אינו בר ביצוע בישראל‪.‬‬ ‫‪.1.2.1‬‬

‫סיכויי הצלחת הטיפול המיוחד בחו"ל ו‪/‬או סיכויי ההחלמה‬ ‫‪.1.2.2‬‬
‫ממנו‪ ,‬גבוהים מסיכויי ההצלחה ו‪/‬או ההחלמה בישראל‪.‬‬
‫הניסיון בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גדול מהניסיון‬ ‫‪.1.2.3‬‬
‫בביצועו בישראל‪.‬‬
‫זמן ההמתנה לביצוע הטיפול המיוחד בישראל עולה על זמן‬ ‫‪.1.2.4‬‬
‫סביר לביצוע טיפול מיוחד מסוג זה ועלול לגרום להחמרה‬
‫במצבו של המבוטח‪.‬‬
‫ב יצוע הטיפול המיוחד נועד להציל אובדן מוחלט של‬ ‫‪.1.2.5‬‬
‫שמיעה באוזן אחת או בשתי האוזניים ו‪/‬או להציל אובדן‬
‫מוחלט של הראיה בעין אחת או שתי העיניים‪.‬‬
‫הטיפול המיוחד דרוש למניעת הסיכון לנכות צמיתה‬ ‫‪.1.2.6‬‬
‫בשיעור העולה על ‪.75%‬‬
‫הטיפול המיוחד נועד לצורך הצלת חיים‪.‬‬ ‫‪.1.2.7‬‬

‫השתלה ‪ -‬השתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם‬ ‫‪.1.3‬‬
‫אחר במקומם או השתלה של מח עצמות או תאי אב‪( ,‬תאי גזע) מתורם‬
‫אחר בגוף המבוטח או השתלת מח עצם או תאי אב‪( ,‬תאי גזע) עצמית‪,‬‬
‫מלווה או לא מלווה בכריתה כירורגית או הוצאות מגוף המבוטח של‬
‫קרנית ‪,‬ריאה‪ ,‬אונת ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬לב ריאה‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כליה ולבלב‪ ,‬מעי‪,‬‬
‫שחלות‪ ,‬כבד‪ ,‬אונת כבד‪ ,‬רחם וכל שילוב ביניהם או של חלקיהם‪.‬‬
‫השתלה תכלול גם השתלת איברים מלאכותיים של אחד מהאיברים או‬
‫חלקיהם המפורטים לעיל וכן השתלת איבר מבע"ח או איבר שגודל ו‪/‬או‬
‫פותח בטכנולוגיה מתקדמת‪ .‬השתלת מח עצם תכלול גם השתלה מדם‬
‫פריפרי‪ .‬במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת‬
‫לב מגופו של אדם אחר‪ ,‬יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד‪ .‬יובהר כי‬
‫השתלה חוזרת תיחשב למקרה ביטוח חדש‪ .‬מובהר כי השתלת קוצב‬
‫לב ו‪/‬או השתלת שתל כהגדרתו בפוליסה לא תחשב השתלה לעניין זה‪.‬‬

‫ההגדרה שלעיל כפופה לתנאים המצטברים הבאים‪:‬‬

‫‪49‬‬
 ‫ההשתלה אינה מהווה טיפול ניסיוני‪.‬‬ ‫‪1.4.1‬‬
‫ההשתלה תיעשה ע"פ אמות מידה אתיות מקובלות‪.‬‬ ‫‪1.4.2‬‬

‫ההגדרה של השתלה נוסחה באופן שמיטיב עם המבוטח ביחס‬

‫להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח‬
‫‪" 2004/20‬הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות"‪.‬‬

‫תנאים מהותיים להתחייבות המבטחת‬

‫עם היוודע למבוטח על קרות מקרה הביטוח‪ ,‬המחייב קבלת טיפול‪,‬‬
‫יודיע המבוטח על כך בכתב למבטחת ויקבל את אישורה מראש‬
‫ובכתב ל תשלום תגמולי ביטוח על פי תכנית ביטוח זו‬
‫(הודעות‪/‬אישורים‪ :‬לרבות באמצעות דואר אלקטרוני או אמצעי‬
‫אלקטרוני אחר)‪ .‬קבלת אישור עקרוני של המבטחת מראש ובכתב‬
‫לביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל תינתן תוך ‪ 7‬ימי עבודה‪,‬‬
‫זאת ככל שכל המסמכים הרפואיים הנדרשים נמצאים ברשותה‪,‬‬
‫ו הינה תנאי מהותי לאחריות החברה על פי תכנית ביטוח זו‪ .‬בוצע‪/‬ה‬
‫במבוטח השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל‪ ,‬המכוסה על פי תכנית‬
‫ביטוח זו‪ ,‬ללא קבלת אישור המבטחת מראש ובכתב כאמור‪ ,‬תשלם‬
‫המבטחת למבוטח את ההוצאות המוכרות‪ ,‬כפי שהיו‪ ,‬לו היו‬
‫ההשתלה או הטיפול המיוחד מבוצעים בבית חולים אשר למבטחת‬
‫או לחברה קשורה יש עמו הסכם‪ ,‬בהיקף זכאות המבוטח על פי‬
‫תכנית ביטוח זו‪.‬‬
‫הוראות מיוחדות לעניין ביצוע השתלה‪:‬‬
‫תכנית ביטוח זו מקנה כיסוי ביטוחי רק אם ההשתלה בוצעה בהתאם‬
‫להוראות חוק השתלת איברים‪ ,‬הכולל‪ ,‬בין היתר‪ ,‬את ההוראות‬
‫הבאות במצטבר‪:‬‬
‫נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל במדינה בה‬
‫ההשתלה עתידה להתבצע‪.‬‬
‫מתקיימות הוראות חוק השתלת איברים לעניין איסור סחר באיברים‪.‬‬

‫מקרה ביטוח‪:‬‬ ‫‪.2‬‬

‫‪ .2.1‬מקרה הביטוח הינו אחד או יותר מאלה‪:‬‬
‫מקרה הביטוח בהשתלה ‪ -‬מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב‬
‫ביצוע השתלה‪.‬‬
‫מקרה הביטוח בטיפול מיוחד ‪ -‬מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב‬
‫ביצוע טיפול מיוחד‪.‬‬

‫‪ .3‬התחייבות המבטח‪:‬‬

‫בעת ביצוע השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל עפ"י הפוליסה להלן‪ ,‬ישפה המבטח את‬
‫המבוטח או ישלם ישירות לנותן השירות בגין ההוצאות המוכרות (הוצאות בגין‬
‫השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל) ‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪50‬‬
‫לעניין להשתלה ו‪/‬או להשתלות אשר נערכות בבית חולים מוסכם ‪ -‬שיפוי‬ ‫‪.3.1‬‬
‫מלא‪.‬‬
‫במקרה וההשתלה תבוצע במבוטח בבית חולים שאינו כלול ברשימת‬
‫בתי החולים המוסכמים ו‪/‬או על‪-‬ידי צוות שאינו בהסכם‪ ,‬תהא חבות‬
‫המבטח עד תקרה מרבית כמפורט בנספח גבולות אחריות המבטח‪-‬‬
‫נספח ‪ . 1‬לעניין סעיף זה מובהר כי המבטח ישפה את המבוטח רק אם‬
‫ההשתלה תעשה על פי דין וכי התקיימו הוראות החוק באיברים‬
‫להשתלת איברים התשס"ח – ‪.2008‬‬

‫לטיפול‪ /‬ניתוח מיוחד בחו"ל ‪ -‬שיפוי בגין כל הניתוחים או הטיפולים‬ ‫‪.3.2‬‬

‫המיוחדים‪ ,‬אשר מבוצעים בבית חולים שבהסכם‪ -‬שיפוי מלא‪ .‬אם הם‬
‫מבוצעים בבית חולים שאינו בהסכם‪ ,‬לא יעלה על סכום הביטוח המרבי‬
‫כמפורט בנספח ‪.1‬‬

‫השיפוי ו‪/‬או התשלום כמוגדר בסעיפים ‪ 3.1‬ו – ‪ 3.2‬יהיו בגין ההוצאות‬ ‫‪.3.3‬‬
‫הממשיות ששולמו בפועל והמפורטות להלן‪ ,‬כגון‪:‬‬

‫תשלום לרופאים‪ ,‬בתי חולים לרבות מוסדות רפואיים עבור‬ ‫‪.3.3.1‬‬

‫בדיקות הערכה‪ ,‬הערכה רפואית וטיפולים רפואיים להם‬
‫נדרש המבוטח לפני ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד‪,‬‬
‫במהלך תקופת ההמתנה להשתלה בחו"ל או הטיפול‬
‫המיוחד של המבוטח בחו"ל‪ ,‬בי אם באשפוז ובין אם לא‬
‫באשפוז לרבות טיפולי דיאליזה עד תקרה של ‪ ₪ 1500‬ליום‬
‫ועד ‪ ₪ 350,000‬בסה"כ למקרה ביטוח‪.‬‬
‫הוצאות בגין כל הבדיקות והטיפול הרפואי שניתנו למבוטח‬ ‫‪.3.3.2‬‬
‫בעת האשפוז שבמהלכו בוצעה ההשתלה או הטיפול המיוחד‬
‫בחו"ל‪ ,‬לרבות הוצאות חדר ניתוח‪ .‬תשלום בגין משתלים‬
‫מיוחדים‪ ,‬רגילים או מפרשי תרופות‪ ,‬המושתלים בגופו של‬
‫המבוטח בעת ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬
‫שכר כל הצוות הרפואי והפרא רפואי שטיפלו במבוטח בעת‬ ‫‪.3.3.3‬‬
‫האשפוז שבמהלכו בוצעה ההשתלה או הטיפול המיוחד‬
‫בחו"ל‪ ,‬לרבות פיזיותרפיה;‬
‫בדיקות רפואיות‪ ,‬בדיקות הדמיה ובדיקות אחרות שידרשו‬ ‫‪.3.3.4‬‬
‫בעת אשפוז;‬
‫שירותי מעבדה לרבות ולא רק בדיקות פתולוגיה ציטולוגיה‬ ‫‪.3.3.5‬‬
‫וגנטיקה שידרשו בעת אשפוז;‬
‫תרופות שניתנו למבוטח בעת אשפוז‪ ,‬על פי הוראת הצוות‬ ‫‪.3.3.6‬‬
‫הרפואי‪.‬‬
‫הוצאות אשפוז בחו"ל‪ ,‬לרבות אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ‬ ‫‪.3.3.7‬‬
‫או מחלקת שיקום עד ‪ 180‬ימים לפני ביצוע ההשתלה בחו"ל‬
‫או הטיפול המיוחד בחו"ל ועד ‪ 300‬ימים לאחר ביצועם‪.‬‬

‫‪51‬‬
‫תשלום עבור הוצאות כרטיס נסיעה לחו"ל לשם ביצוע הטיפול‬ ‫‪.3.3.8‬‬
‫המיוחד בחו"ל בטיסה מסחרית רגילה של המבוטח ומלווה‬
‫אחד‪ ,‬או לשני מלווים כשהמבוטח הוא קטין‪ ,‬והוצאות שיבתם‬
‫לישראל‪.‬‬
‫הוצאות העברה יבשתית סבירות משדה התעופה לבית‬ ‫‪.3.3.9‬‬
‫החולים בחו"ל‪.‬‬

‫הוצאות נלוות כדלקמן‪ :‬סכומי השיפוי ו‪/‬או התשלום להלן הם בנוסף‬ ‫‪.3.4‬‬
‫להוצאות בסעיף ‪:3.3‬‬

‫הוצאות לצורך איתור האיבר המושתל בארץ או בחו"ל לרבות‬ ‫‪.3.4.1‬‬

‫הוצאות כרטיס טיסה הלוך ושוב לחו"ל‪ ,‬רישום במאגרים‬
‫לרבות איתור תורם מח עצם‪ ,‬לרבות הוצאות רפואיות‬
‫הכרוכות בהפקת מח עצם ו‪/‬או תאי גזע מדם טבורי או מדם‬
‫היקפי ‪ -‬עד תקרת הסכום הנקוב בנספח ‪.1‬‬
‫תשלום עבור הוצאות לפעילות רפואית הנדרשת לקציר‬ ‫‪.3.4.2‬‬
‫האיבר המושתל‪ ,‬שימורו והעברתו למקום ביצוע ההשתלה‬
‫עד הסכום הנקוב בנספח ‪.1‬‬
‫כיסוי הוצאות לשימוש או השתלת לב מלאכותי – עד תקרת‬ ‫‪.3.4.3‬‬
‫הסכום הנקוב בנספח ‪.1‬‬
‫הוצאות נסיעה לחו"ל לצורך ביצוע ההשתלה או הטיפול‬ ‫‪.3.4.4‬‬
‫מיוחד בחו"ל‪ ,‬כולל לצורך ביצוע בדיקת הערכה‪ ,‬עד תקרה‬
‫של מחיר כרטיס טיסה הלוך וחזור במחלקת תיירים‪ ,‬למבוטח‬
‫ומלווה אחד‪ ,‬במקרה והמבוטח קטין‪-‬שני מלווים‪ ,‬וזאת עד‬
‫לסכום הנקוב בנספח ‪ ;1‬נדרש המבוטח מסיבות רפואיות‬
‫לטיסה במחלקת עסקים ישופה בכפל הסכום‪.‬‬
‫הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל וחזרה לישראל‪ ,‬כולל‬ ‫‪.3.4.5‬‬
‫ליווי ע"י רופא וציוד רפואי נדרש והוצאות העברה יבשתית‬
‫סבירות משדה התעופה לבית החולים בחו"ל‪ ,‬אם היה‬
‫המבוטח בלתי כשיר מסיבות רפואיות לטוס בטיסה מסחרית‬
‫רגילה‪ ,‬וזאת עד לסכום הנקוב בנספח ‪;1‬‬
‫הוצאות לשהייה בחו"ל לצורך השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל‬ ‫‪.3.4.6‬‬
‫למבוטח ולמלווה אחד‪ ,‬ובמקרה של מבוטח קטין ‪ -‬לשני‬
‫מלווים‪ ,‬עד ‪ 180‬יום לפני מועד ביצוע ההשתלה או הטיפול‬
‫המיוחד בחו"ל ועד ‪ 300‬ימים לאחר ביצועם‪ ,‬וזאת עד לסך‬
‫הנקוב בנספח ‪.1‬‬
‫הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל לביצוע השתלה או‬ ‫‪.3.4.7‬‬
‫כתחליף לטיפול מיוחד בחו"ל או לייעוץ ‪ ,‬למקרה ביטוח אחד‪,‬‬
‫לפי המקרה‪ ,‬ובלבד שהעלות הכוללת לא תעלה על עלות‬
‫הביצוע בחו"ל של ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬
‫הוצאות לטיפולי המשך שנעשים בארץ או בחו"ל במבוטח‬ ‫‪.3.4.8‬‬
‫שעבר השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל המכוסה עפ"י פוליסה‬

‫‪52‬‬
‫זו‪ ,‬לרבות טיפול תרופתי וטיפול שיקומי ‪ -‬עד תקרת הסכום‬
‫הנקוב בנספח ‪.1‬‬
‫תשלום עבור העברת גופת המבוטח לישראל‪ ,‬אם נפטר חו"ח‬ ‫‪.3.4.9‬‬
‫בעת שהותו בחו"ל לצורך ביצוע ההשתלה או הטיפול‬
‫המיוחד‪.‬‬
‫תשלום עבור כל הוצאה אחרת החיונית לביצוע ההשתלה או‬ ‫‪.3.4.10‬‬
‫הטיפול המיוחד עד לתקרת הסכום בנספח ‪.1‬‬
‫תשלום בגין מעקב בחו"ל אחרי השתלה או טיפול מיוחד‬ ‫‪.3.4.11‬‬
‫בחו"ל‪ ,‬כולל הוצאות טיסה ושהיה‪ ,‬עד שנה ממועד‬
‫ההשתלה‪/‬טיפול‪ ,‬כמפורט בנספח ‪.1‬‬

‫כל התשלומים להשתלה או לטיפול מיוחד‪ ,‬כמפורט בסעיפים ‪3.4.1-‬‬ ‫‪.3.5‬‬

‫‪ 3.4.10‬לעיל‪ ,‬במקרה ובוצע הטיפול בחו"ל יהיו בגין הוצאות אשר הוציא‬
‫המבוטח בחו"ל (כולל סעיפים ‪– 3.4.7 ,3.4.5, 3.4.4‬הוצאות ששולמו‬
‫בארץ)‪ .‬על אף האמור לעיל‪ ,‬היה והוציא המבוטח תשלומים על פי‬
‫סעיפים אלו בישראל‪ ,‬אשר הצורך בהם קשור להשתלה או לטיפול‬
‫המיוחד‪ ,‬יהא זכאי המבוטח לקבלת שיפוי בגין הוצאות אלו‪ ,‬בשיעור של‬
‫עד ‪ 20%‬נוספים מסכום הביטוח המרבי להשתלה או לטיפול מיוחד‬
‫בחו"ל‪ ,‬בהתאמה‪ .‬יובהר‪ ,‬שבמידה ויצא המבוטח לחו"ל להשתלה או‬
‫לטיפול מיוחד ומכל סיבה שהיא (רפואית או אחרת) לא בוצעה ההשתלה‬
‫או הטיפול המיוחד בעת שהותו בחו"ל‪ ,‬המבטח יישא בהוצאות כמפורט‬
‫בסעיפים ‪ .3.3-3.4‬כיסוי ההוצאות לא יפגע בזכות המבוטח לכיסוי‬
‫השתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל עד לתקרות הכיסוי המופיעות בפרק‬
‫זה בניכוי סכומים שכבר שולמו‪.‬‬

‫מסלול חלופי‪ -‬תשלום פיצוי לפני ביצוע השתלה‪:‬‬ ‫‪.3.6‬‬

‫מבוטח אשר נדרש לבצע השתלה וטרם ביצע את ההשתלה‪,‬‬ ‫‪.3.6.1‬‬

‫ולא דרש ולא קיבל את השתתפות המבטחת על פי פרק זה‬
‫בעת היותו מבוטח בהסכם זה‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי‬
‫בסך הנקוב בנספח ‪ 1‬למעט במקרה של השתלת קרנית ו‪/‬או‬
‫מח עצם עצמי‪ .‬הפיצוי ישולם למבוטח תוך ‪ 7‬ימים מהיום בו‬
‫יציג למבטח אישור של המרכז הלאומי להשתלות על הצורך‬
‫בביצוע השתלה‪ .‬אין בידי המבוטח אישור ממרכז ההשתלות‬
‫על הצורך בביצוע השתלה‪ ,‬יציג אישור רפואי משני רופאים‬
‫ישר אלים‪ ,‬מומחים בתחום הרלוונטי‪ ,‬המעיד כי עליו לבצע‬
‫השתלה בגין מצבו הרפואי‪ .‬המבוטח יחתום על כתב סילוק‬
‫בו הוא מאשר כי עם קבלת הפיצוי כאמור בסעיף זה‪ ,‬מיצה‬
‫את מלוא זכאותו למימון ההשתלה או קבלת פיצוי על פי פרק‬
‫זה‪.‬‬

‫מסלול חלופי‪ -‬תשלום פיצוי לאחר ביצוע השתלה‬ ‫‪.3.7‬‬

‫‪53‬‬
‫מבוטח שעבר השתלה בארץ או בחו"ל (למעט השתלת‬ ‫‪.3.7.1‬‬
‫קרנית והשתלת מח עצם עצמית)‪ ,‬יקבל פיצוי חד פעמי‬
‫בגובה הנקוב בנספח ‪ 1‬ובלבד שההשתלה בוצעה בכפוף‬
‫להוראות חוק השתלת איברים‪ ,‬התשס"ח – ‪ 2008‬ולא תבע‬
‫את חברת הביטוח בגין ההשתלה על פי פרק זה‪ ,‬והציג‬
‫מסמכים רפואיים המעידים כי אכן עבר השתלה‪.‬‬

‫למען הסר ספק‪ ,‬המבוטח רשאי לקבל פיצוי ע"פ סעיף ‪ 3.6‬או ‪3.7‬‬
‫ובכל מקרה לא בגין שניהם‪ .‬כמו כן‪ ,‬קיבל המבוטח פיצוי על פי סעיף‬
‫‪ 3.6‬או ‪ ,3.7‬לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח נוספים על פי פרק זה‪,‬‬
‫כמפורט בסעיפים ‪ 3.3 , 3.1‬ו‪ 3.4 -‬ו‪ 3.8 -‬לעיל אך כן יהיה זכאי‬
‫לגמלת החלמה כאמור בסעיף ‪ 3.9‬להלן‪.‬‬

‫גמלת החלמה למועמד להשתלה‪:‬‬ ‫‪.3.8‬‬

‫מועמד להשתלה (למעט השתלת מח עצמי) המרותק‬ ‫‪.3.8.1‬‬

‫למיטתו בשל מצבו הרפואי ונזקק לשירותי מטפל‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫לגמלה חודשית בסך ‪ 7,500‬ש"ח בתקופה שעד לביצוע‬
‫ההשתלה בפועל ולא יותר מ‪ 12 -‬חודשים‪.‬‬

‫מועמד להשתלה (למעט השתלת מח עצמי) השוהה באשפוז‬ ‫‪.3.8.2‬‬

‫בבית חולים יהיה זכאי לגמלה חודשית בסך ‪ 3,750‬ש"ח‬
‫ולמשך תקופה של עד ‪ 12‬חודשים‪.‬‬

‫תנאי לקבלת הגמלה על פי סעיף זה הינו קבלת אישור בכתב‬ ‫‪.3.8.3‬‬

‫של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בביצוע‬
‫ההשתלה‪.‬‬

‫גמלת החלמה לאחר השתלה‪:‬‬ ‫‪.3.9‬‬

‫עבר המבוטח השתלה המכוסה על פי פרק זה‪ ,‬בחו"ל או‬ ‫‪.3.9.1‬‬

‫בארץ (למעט קרנית ומח עצם)‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח‪,‬‬
‫בנוסף לכל תשלום המגיע למבוטח על פי פרק זה‪ ,‬פיצוי‬
‫חודשי בגין שירותי סיוע בתפקוד הנדרשים לאחר השתלה‬
‫בסך הנקוב בנספח ‪ 1‬החל מהחודש בו בוצעה ההשתלה‬
‫בפועל ולמשך הזמן הנקוב בנספח ‪ .1‬עבר המבוטח טיפול‬
‫מיוחד בחו"ל וקופ"ח השתתפה בהוצאות הטיפול‪ ,‬ישלם‬
‫המבטח למבוטח פיצוי חודשי כנקוב בנספח ‪.1‬‬

‫נפטר המבוטח לאחר ביצוע ההשתלה וטרם שולמו לו מלוא‬ ‫‪.3.9.2‬‬

‫התשלומים החודשיים דלעיל‪ ,‬תשולם היתרה למוטביו‪.‬‬
‫‪54‬‬
‫מובהר כי תשלום הגמלה כאמור לעיל לא מהווה השתתפות‬
‫של המבטח במימון ההשתלה‪.‬‬

‫טיפול ניסיוני בחו"ל‪:‬‬ ‫‪.3.10‬‬

‫נדרש המבוטח לבצע טיפול ניסיוני בחו"ל על רקע מחלת‬ ‫‪.3.10.1‬‬
‫סרטן לרבות סרטני דם למיניהם או מחלה אוטואימונית‬
‫ממנה הוא סובל‪ ,‬והטיפול ממומן על ידי גורם שלישי – (להלן‪:‬‬
‫"מבצע הניסוי")‪ ,‬ולניסוי ניתנו כל האישורים הרגולטוריים‬
‫הנדרשים במדינה בה הוא מבוצע‪ ,‬ישתתף המבטח במימון‬
‫הוצאות הנסיעה והשהיה והבדיקות הרפואיות הנלוות שלא‬
‫מכוסות על ידי הגורם המממן בחו"ל כדלקמן ועד תקרת כיסוי‬
‫של ‪ ₪ 150,000‬בסך הכל‪ ,‬כולל הטסה רפואית‪.‬‬

‫עלות הבדיקות הרפואיות הנלוות שלא מכוסות על ידי הגורם‬ ‫‪.3.10.2‬‬

‫המממן עד סכום נקוב בנספח ‪.1‬‬

‫הוצאות נסיעה לחו"ל לצורך ביצוע הטיפול ‪,‬עד תקרה של‬ ‫‪.3.10.3‬‬
‫מחיר כרטיס טיסה הלוך וחזור במחלקת תיירים‪ ,‬למבוטח‬
‫ומלווה אחד‪ ,‬במקרה והמבוטח קטין‪-‬שני מלווים‪ ,‬וזאת עד‬
‫לסכום הנקוב בנספח ‪ ;1‬נדרש המבוטח מסיבות רפואיות‬
‫לטיסה במחלקת עסקים ישופה בכפל הסכום‬
‫‪.‬‬
‫הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל כולל ליווי ע"י רופא‬ ‫‪.3.10.4‬‬
‫וציוד רפואי נדרש והוצאות העברה יבשתית סבירות משדה‬
‫התעופה לבית החולים בחו"ל‪ ,‬אם היה המבוטח בלתי כשיר‬
‫מסיבות רפואיות לטוס בטיסה מסחרית רגילה וזאת עד‬
‫לסכום הנקוב בנספח ‪;1‬‬

‫הוצאות לשהייה בחו"ל הנחוצות לצורך הטיפול למבוטח‬ ‫‪.3.10.5‬‬

‫ולמלווה אחד‪ ,‬במקרה והמבוטח קטין‪-‬שני מלווים‪ ,‬עד ‪ 60‬יום‪,‬‬
‫וזאת עד לסך הנקוב בנספח ‪.1‬‬

‫פיצוי במקרה של מוות כתוצאה מהשתלה או מטיפול מיוחד‪:‬‬ ‫‪.3.11‬‬

‫נפטר המבוטח כתוצאה או במהלך השתלה או טיפול מיוחד תוך עד ‪7‬‬
‫ימים מיום הניתוח (כולל)‪ ,‬תשלם המבטחת למוטבים (ובהיעדר קביעת‬
‫מוטבים ליורשים ע"פ דין) פיצוי בסך ‪ 150,000‬ש"ח ובלבד שההשתלה‬
‫או הטיפול המיוחד בוצעו בתוך תקופת הביטוח‪ .‬כיסוי זה הינו בנוסף‬
‫לתגמולי הביטוח על פי המפורט לעיל בפרק זה‪.‬‬

‫תקופת אכשרה‪ 90 :‬יום‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫‪55‬‬
 ‫פרק ב'‬
‫תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות‬
‫‪ .1‬הגדרות מיוחדות‬

‫תרופה ‪ -‬חומר כימי או ביולוגי‪ ,‬אשר נועד לאבחון‪ ,‬לטיפול במצב רפואי‬ ‫‪.1.1‬‬
‫מניעת החמרתו (לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים)‬
‫או מניעת הישנותו‪ ,‬כתוצאה ממחלה או תאונה וכן למניעת כאב‪.‬‬

‫ההגדרה "תרופה" נוסחה באופן שמיטיב עם המבוטח ביחס‬

‫להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח ‪-1 -12‬‬
‫‪ " 2007‬הוראות לעניין הכיסוי הביטוחי בתוכנית לביטוח תרופות"‪.‬‬

‫רשימת התרופות המאושרות ‪ -‬רשימת התרופות המאושרות על ידי‬ ‫‪.1.2‬‬

‫הרשויות המוסמכות במדינת ישראל לרבות תרופות המאושרות באופן‬
‫פרטני או כוללני לשימוש ו‪/‬או היבוא תרופה‪ ,‬כפי שתעודכן מעת לעת ע"י‬
‫הרשויות‪.‬‬

‫טיפול תרופתי ‪ -‬נטילת תרופה על פי מרשם‪ ,‬באופן חד פעמי או‬ ‫‪.1.3‬‬

‫מתמשך‪.‬‬

‫סל שירותי הבריאות ‪ -‬מכלול השירותים הרפואיים והתרופות הניתנות‬ ‫‪.1.4‬‬

‫על ידי קופות החולים לחבריה‪ ,‬במסגרת ומכוח חוק ביטוח בריאות‬
‫ממלכתי או מכח מחויבות אחרת שבין הקופה לכלל מוטביה ונכללת‬
‫ברשימת התרופות המאושרות‪.‬‬

‫מרשם ‪ -‬מסמך רפואי חתום על ידי רופא מומחה ו‪/‬או רופא בית חולים‬ ‫‪.1.5‬‬
‫בתחום הרלוונטי‪ ,‬לפי בחירת המבוטח‪ ,‬אשר אישר את הצורך בטיפול‬
‫התרופתי בכל ‪ 3‬חודשים במהלך הטיפול ואשר קבע את אופן השימוש‬
‫בתרופה‪ ,‬את המינון ומשך הטיפול הנדרש‪ .‬מרשם על פי פרק זה יהיה‬
‫לכל תרופה בנפרד והמינון בכל מרשם ייועד לטיפול של עד ‪ 3‬חודשים‬
‫בכל פעם‪.‬‬

‫בית מרקחת ‪ -‬מוסד מורשה על פי דין למכור ולשווק תרופות לציבור‬ ‫‪.1.6‬‬
‫הרחב‪.‬‬

‫מחיר מרבי מאושר ‪ -‬הסכום המאושר מעת לעת על ידי הרשויות‬ ‫‪.1.7‬‬
‫המוסמכות בישראל לגביה בגין תרופה‪.‬‬

‫השתתפות עצמית למרשם ‪ -‬חלקו של המבוטח בהוצאה בגין מרשם‪.‬‬ ‫‪.1.8‬‬

‫מובהר בזאת כי חבות המבטח לתשלום כלשהו עפ"י פרק זה‪ ,‬תהיה רק‬

‫‪56‬‬
‫לאחר ששולמה ההשתתפות העצמית ע"י המבוטח ורק לגבי הוצאות‬
‫המבוטח שמעבר להשתתפות זו‪.‬‬

‫רופא בית חולים‪ -‬רופא העובד במחלקה האמונה על הטיפול בתחום‬ ‫‪.1.9‬‬
‫הרלוונטי למחלת המבוטח‪ ,‬בגינה נדרשת התרופה ‪(.‬לא כולל רופא‬
‫בתקופת הסטאז')‪.‬‬

‫מדינות המוכרות ‪ -‬ישראל‪ ,‬ארצות הברית‪ ,‬קנדה‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬ניו זילנד‪,‬‬ ‫‪.1.10‬‬
‫שוויץ‪ ,‬נורבגיה‪ ,‬איסלנד או יפן ו‪/‬או אחת מהמדינות החברות באיחוד‬
‫האירופי לפני מאי ‪ ,2004‬או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד‬
‫האירופי )‪.(EMEA‬‬

‫הגדרת המדינות המוכרות נוסחה באופן שמיטיב עם המבוטח ביחס‬

‫להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח ‪-1 -12‬‬
‫‪ " 2007‬הוראות לעניין הכיסוי הביטוחי בתוכנית לביטוח תרופות"‪.‬‬

‫תרופה המוגדרת כ‪ :OFF LABEL -‬תרופה שאושרה לשימוש באחת‬ ‫‪.1.11‬‬

‫מהמדינות המוכרות‪ ,‬אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי‬
‫של המבוטח‪ ,‬ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי‬
‫של המבוטח בפרסום רשמי אחד לפחות‪.‬‬

‫פרסום רשמי ‪ -‬אחד מהבאים‪:‬‬ ‫‪.1.12‬‬

‫פרסומי ה‪FDA -‬‬ ‫(‪)1‬‬

‫‪American‬‬ ‫‪Hospital‬‬ ‫‪Formulary‬‬ ‫‪Service Drug‬‬ ‫(‪)2‬‬
‫‪Information‬‬
‫‪US Pharmacopoeia-Drug Information‬‬ ‫(‪)3‬‬
‫)‪ ,Drugdex (Micromedex‬ובלבד שהתרופה עונה על שלושת‬ ‫(‪)4‬‬
‫התנאים הבאים במצטבר‪( ,‬כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות)‪:‬‬
‫א‪ .‬עצמת ההמלצה ‪ -‬נמצאת בקבוצה ‪ 1‬או ‪.a2‬‬
‫ב‪ .‬חוזק הראיות ‪ -‬נמצאת בקטגוריה ‪ A‬או ‪.B‬‬
‫ג‪ .‬יעילות ‪ -‬נמצאת בקבוצה ‪ 1‬או ‪.a2‬‬

‫תרופה שהטיפול בה מומלץ‪ ,‬לפחות באחד מה‪National -‬‬ ‫(‪)5‬‬

‫‪ Guidelines‬שמתפרסם על ידי אחד מהבאים‪:‬‬
‫‪NCCN‬‬ ‫א)‬
‫‪ASCO‬‬ ‫ב)‬
‫‪NICE‬‬ ‫ג)‬
‫‪ESMO Minimal Recommendation‬‬ ‫ד)‬

‫‪57‬‬
 ‫‪ .2‬מקרה הביטוח‪:‬‬

‫מצבו הרפואי של המבוטח המצריך טיפול תרופתי עקב מחלה בה חלה‬ ‫‪.2.1‬‬
‫המבוטח במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬ו‪/‬או שנתגלתה במהלך תקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬או שהצורך במתן התרופה נוצר במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬אשר‬
‫מחייבת טיפול תרופתי באמצעות תרופה שאינה כלולה בסל שירותי‬
‫הבריאות כהגדרתו להלן‪ ,‬או כלולה בסל להתוויה שונה מזו בגינה היא‬
‫נדרשת למבוטח וכל עוד אינה כלולה בסל תרופות זה‪ ,‬והינה נמצאת‬
‫ברשימת התרופות המאושרות ו‪/‬או מאושרת לטיפול במחלתו של‬
‫המבוטח על ידי רשות מוסמכת כל שהיא בלפחות אחת מהמדינות‬
‫המוכרות‪ ,‬ו‪/‬או מוכרת לטיפול במחלתו של המבוטח בפרסום רשמי‬
‫כהגדרתו בפוליסה זו‪.‬‬

‫ההגדרה של התרופה המכוסה נוסחה באופן שמיטיב עם המבוטח‬

‫ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח‬
‫‪ " 2007 -1 -12‬הוראות לעניין הכיסוי הביטוחי בתוכנית לביטוח‬
‫תרופות"‪.‬‬

‫מובהר כי אישור מכוח סעיף ‪(29‬ג) לפקודת הרוקחים (אישור על פי‬ ‫‪.2.2‬‬
‫פקודת הרוקחים למתן תכשיר רפואי שאינו רשום בספר התרופות לחולה‬
‫ספציפי) יחשב כאישור של רשות מוסמכת בישראל לשימוש בתרופה‬
‫והיא תכוסה במסגרת הפוליסה עד סכום ביטוח מרבי כמפורט בנספח‬
‫‪.1‬‬

‫מובהר כי תרופה למחלה יתומה אשר אושרה לשימוש באחת המדינות‬ ‫‪.2.3‬‬
‫המוכרות והמיועדת לטיפול במחלה נדירה או מצב רפואי נדיר (להלן‪:‬‬
‫"מחלה יתומה") ותרופת ‪ ,OFF LABEL‬הינן תרופות המכוסות על פי‬
‫תנאי פוליסה זו‪.‬‬

‫‪ .3‬חבות המבטח ותגמולי הביטוח‪:‬‬

‫המבטח ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות ובכפוף לאמור בסעיף‬ ‫‪.3.1‬‬
‫‪ 10.2‬לתנאים הכלליים ו‪/‬או תשלם ישירות לנותן השרות‪/‬בית המרקחת‬
‫עבור התרופה‪ ,‬לכיסוי המינון הנדרש בכל פעם‪ ,‬עד תקרת סכום הביטוח‬
‫המרבי‪ ,‬בניכוי השתתפות עצמית‪ ,‬כמפורט בנספח ‪ ,1‬למקרה ביטוח‬
‫לחודש ובניכ וי השתתפות קופת חולים אם קיימת‪ .‬למען הסר ספק‪,‬‬
‫מובהר כי לכל תרופה יינתן מרשם נפרד והמינון בכל מרשם ייועד לטיפול‬
‫של עד שלושה חודשים בכל פעם‪.‬‬
‫במקרה בו נדרש המבוטח להיות משופה עבור מספר תרופות‬ ‫‪3.1.1‬‬
‫על פי פוליסה זו‪ ,‬הסכום המצטבר של ההשתתפות העצמית‬
‫בחודש לא יעלה על הסכום הנקוב בנספח ‪.1‬‬
‫‪58‬‬
‫על אף האמור לעיל‪ ,‬לא תנוכה השתתפות עצמית בגין תרופות‬ ‫‪3.1.2‬‬
‫הנדרשות למבוטח לצורך טיפול במחלת הסרטן או בגין תרופה‬
‫שעלותה מעל ‪ ₪ 5,000‬לחודש‪.‬‬
‫במקרה וקיבל המבוטח את התרופה המכוסה על פי פרק זה מהשב"ן‬ ‫‪3.2‬‬
‫ושילם במסגרתה השתתפות עצמית‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בשווי‬
‫ההשתתפות העצמית ששילם‪ .‬במקרה זה לא ישלם המבוטח השתתפות‬
‫עצמית כלל‪ .‬כמו כן‪ ,‬המבוטח יקבל פיצוי חודשי בשיעור ‪ 10%‬מהמחיר‬
‫המרבי המאושר לאותה תרופה ועד ‪ 1,800‬ש"ח לחודש‪.‬‬
‫המבטח ישלם ישירות לספק השירות או למבוטח בגין בדיקות מעבדה‪,‬‬ ‫‪3.3‬‬
‫לרבות בדיקות גנטיות‪ ,‬הנעשות על רקמת ביולוגית שמטרתה סיוע‬
‫בקבלת החלטה טיפולית לרבות סוג התרופה ו‪/‬או כדאיות הטיפול‬
‫בתרופה ו‪/‬או המינון המומלץ ובלבד שהבדיקה‪/‬טיפול בוצעו על‪-‬פי‬
‫הפניית רופא מומחה בכתב ולא יותר מהסכום הכולל הנקוב בנספח ‪.1‬‬
‫מבו טח שהצטרף לביטוח לאחר שהחל בטיפול תרופתי‪ ,‬אך לאחר‬ ‫‪3.4‬‬
‫תחילת הביטוח ובמהלך תקופת הביטוח חל שינוי במצבו הרפואי ובשל‬
‫כך הוא נדרש לטיפול תרופתי בתרופה אחרת המכוסה על פי תנאי הסכם‬
‫זה‪ ,‬יהיה זכאי לכיסוי ולא יחולו הוראות חריג מצב רפואי קודם‪.‬‬
‫מבוטח שהצטרף לביטוח לאחר שהחל בטיפול תרופתי בגין מצב רפואי‬ ‫‪3.5‬‬
‫שהיה קיים טרם הצטרפותו לביטוח‪ ,‬ובמהלך תקופת הביטוח נתגלה‬
‫אצלו מצב רפואי אחר‪ ,‬המחייב טיפול תרופתי באותה תרופה‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫לכיסוי הטיפול התרופתי למצבו הרפואי החדש ולא יחולו הוראות מצב‬
‫רפואי קודם‪.‬‬
‫המבוטח יפנה לאישור המבטח קודם לרכישת התרופה כאשר בידיו‬ ‫‪3.6‬‬
‫מרשם‪ .‬לחילופין ‪ ,‬למבטח תהיה זכות לספק למבוטח את התרופה ו‪/‬או‬
‫התכשיר הרפואי בפועל ובלבד שהתרופה ו‪/‬או התכשיר הרפואי יסופקו‬
‫באופן סדיר ובפרק זמן סביר‪.‬‬
‫סכום השיפוי המרבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר‬ ‫‪3.7‬‬
‫לאותה תרופה על ידי הרשויות המוסמכות בישראל‪ .‬תרופה אשר לא‬
‫נקבע לה מחיר מאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל‪ ,‬יקבע סכום‬
‫לאותה תרופה‪ ,‬על פי המחיר המרבי המאושר בהולנד‪ ,‬על פי שער‬
‫הדולר (ארה"ב)‪ .‬במידה ולתרופה אין מחיר מרבי מאושר בהולנד‪ ,‬יקבע‬
‫סכום שיפוי לפי המחיר המרבי המאושר באנגליה‪.‬‬
‫סכום הביטוח המרבי למבוטח שישלם המבטח בגין תביעה ו‪/‬או תביעות‬ ‫‪3.8‬‬
‫המכוסות עפ"י פרק זה יהיה עד הסכום הנקוב בנספח ‪ ,1‬לכל תקופת‬
‫בדיקה‪.‬‬
‫המבטח י שפה את המבוטח עבור השירות ו‪/‬או הטיפול הרפואי הכרוך‬ ‫‪3.9‬‬
‫במתן התרופה ועד הסכום הנקוב בנספח ‪ 1‬ליום ועד ‪ 60‬יום‪.‬‬

‫‪59‬‬
 ‫‪ .4‬בנוסף לאמור בסעיף החריגים בפרק הכללי המבטח לא יהא חייב‬
‫בתשלום תגמולי ביטוח על פי פרק זה במקרים הבאים‪:‬‬

‫תרופה שניתנה במהלך ניתוח ו‪/‬או השתלה ואשר מכוסה במסגרת‬ ‫‪.4.1‬‬
‫פרק ההשתלות ו‪/‬או הניתוחים בהתאמה‪.‬‬
‫תרופה ניסיונית‪ ,‬למעט היכן שצוין אחרת בפרק זה‪.‬‬ ‫‪.4.2‬‬
‫תרופה הקשורה לסיבוכי הריון ו‪/‬או לידה ו‪/‬או טיפולי פוריות וטיפולים‬ ‫‪.4.3‬‬
‫נגד עקרות‪.‬‬
‫תרופה לטיפול בבעיות שיניים‪.‬‬ ‫‪.4.4‬‬
‫טיפול בוויטמינים ו‪/‬או בתוספי מזון‬ ‫‪.4.5‬‬
‫טיפול תרופתי מניעתי למחלת תסמונת הכשל החיסוני הנרכש‬ ‫‪.4.6‬‬
‫(‪ )AIDS‬או טיפול תרופתי מניעתי לצהבת מסוג ‪)Hepatitis C( C‬‬
‫ו‪/‬או לצהבת ‪.)Hepatitis B( B‬‬
‫טיפולים תרופתיים שעדיין לא ניתנו למבוטח בפועל ו‪/‬או בגין‬ ‫‪.4.7‬‬
‫התחייבות נותן השרות לטיפולים תרופתיים עתידיים‪.‬‬
‫תרופה מסוג ‪.ANTI-AGING‬‬ ‫‪.4.8‬‬
‫תרופות לטיפולים קוסמטיים‪.‬‬ ‫‪.4.9‬‬
‫תרופות לטיפול באין אונות‪.‬‬ ‫‪.4.10‬‬
‫תרופות לטיפול במחלות נפש‪/‬טיפולים נפשיים‪.‬‬ ‫‪.4.11‬‬
‫תרופות מתחום הרפואה המשלימה‪.‬‬ ‫‪.4.12‬‬
‫תרופות לטיפול בגמילה מעישון‪.‬‬ ‫‪.4.13‬‬
‫תרופות לטיפול בהשמנת יתר‪.‬‬ ‫‪.4.14‬‬

‫‪ .5‬הגבלת אחריות המבטח לגבולות מדינת ישראל‪:‬‬

‫המבטח לא י שלם תגמולי ביטוח בזמן היות המבוטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל‬
‫מעבר ל ‪ 183‬יום בשנה למעט באם השהייה היא במסגרת ניתוח ו‪/‬או השתלה‬
‫שמכוסים ע"י המבטח‪ .‬חזר המבוטח לתוך גבולות המדינה יוכיח את זכאותו‬
‫לתגמולים‪ ,‬והמבטח י שלם כמוסכם ולא יותר מסכום הביטוח המופיע בפרק זה‪.‬‬

‫‪60‬‬
‫‪ .6‬ההגדרות וההוראות נוסחו באופן שמיטיב עם המבוטח ביחס להגדרות‬
‫וההוראות המפורטות בחוזר המפקח על הביטוח ‪' – 2015-1-18‬הוראות לעניין‬
‫הכיסוי הביטוחי בתכנית לביטוח תרופות'‪.‬‬

‫פרק ג'‬
‫כיסוי לניתוחים בחו"ל וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל‬
‫‪ .1‬הכיסוי הבטוחי‬

‫‪ .1.1‬מקרה הביטוח‪ :‬מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ע"פ מסמכים רפואיים‬

‫ביצוע ניתוח אלקטיבי‪ ,‬אשר המבוטח בחר לבצעו בבית חולים בחו"ל‪ .‬ובלבד‬
‫שהצורך בביצוע הניתוח נקבע בישראל‪ ,‬טרם נסיעת המבוטח לחו"ל‪.‬‬
‫תואם הניתוח מראש על ידי המבטח לרבות ההתקשרות עם נותני‬ ‫‪.1.2‬‬
‫השירות ותאום הניתוח נעשה ישירות על יד המבטח‪ ,‬יכוסה הניתוח‬
‫במלואו‪ .‬בהיוודע ל מבוטח על הצורך בניתוח אשר ברצונו לבצע בבית‬
‫חולים בחו"ל‪ ,‬יידע את המבטח באופן מידי וימסור למבטח את שם בית‬
‫החולים בו הוא מעוניין לבצע את הניתוח הנ"ל וכן את פרטי הרופא‬
‫והפרטים הנוספים הקשורים בניתוח‪ .‬במידה ובוצע הניתוח ללא תאום‬
‫מוקדם של המבטח סכום השיפוי המרבי יהיה כמפורט בנספח ‪.1‬‬
‫הוצאות המכוסות בגין ביצוע הניתוח ו‪/‬או תחליף הניתוח‪ :‬בקרות‬ ‫‪.1.3‬‬
‫מקרה הביטוח‪ ,‬ישלם המבטח ישירות לנותן השירות ו‪/‬או ישפה את‬
‫המבוטח עבור מלוא ההוצאות הרפואיות הקשורות בניתוח או בתחליף‬
‫הניתוח שעבר כמפורט להלן‪ :‬שכר רופא מנתח בגין ניתוח או תחליף‬
‫ניתוח‪ ,‬שכר רופא מרדים‪ ,‬אשפוז לרבות שהות בטיפול נמרץ עד תקרה‬
‫בסה"כ של ‪ 30‬יום‪ ,‬הוצאות חדר ניתוח‪ ,‬שתל‪ -‬עד תקרה של ‪₪ 55,000‬‬
‫למקרה ביטוח‪ ,‬הוצאות בגין בדיקה פתולוגית‪ ,‬ייעוץ לפני ניתוח‪ -‬עד‬
‫תקרה של ‪ ₪ 4500‬למקרה ביטוח בכפוף להשתתפות עצמית בגובה‬
‫‪ , 20%‬פיזיותרפיה‪ ,‬בדיקות מעבדה‪ ,‬הדמיה‪ ,‬תרופות לצורך ביצוע‬
‫הניתוח או תחליף הניתוח וכל הוצאה רפואית אחרת אשר תידרש לצורך‬
‫טיפול במצבו הרפואי של המבוטח על ידי הצוות הרפואי במהלך האשפוז‬
‫עד סכום הביטוח המרבי המפורט בנספח ‪.1‬‬

‫‪61‬‬
‫הוצאות נלוות‪ :‬בנוסף לאמור לעיל‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בגין‬ ‫‪.1.4‬‬
‫ביצוע ניתוח ו‪/‬או תחליף הניתוח בחו"ל‪ ,‬גם בגין ההוצאות הבאות‪:‬‬

‫כיסוי להוצאות הטסה רפואית‪ :‬במקרה של צורך בהטסה‬ ‫‪.1.4.1‬‬

‫רפואית של המבוטח לחו"ל לצורך ביצוע הניתוח‪/‬מחליף‬
‫הניתוח ו‪ /‬או חזרתו ארצה לאחר הניתוח‪ ,‬יכסה המבטח את‬
‫הוצאות ההטסה הרפואית עד תקרה מרבית כמפורט בנספח‬
‫‪ 1‬להלן‪ .‬הטסה רפואית לעניין סעיף זה הינה‪ ,‬הטסה בשירות‬
‫מטוסים רגיל או במטוס מיוחד בליווי צוות רפואי המותאם‬
‫מבחינה רפואית למצבו של המבוטח‪ ,‬המועבר מישראל‬
‫לחו"ל או מחו"ל לישראל‪ ,‬בתנאי שעל פי קריטריונים רפואיים‬
‫מקובלים נקבע‪ ,‬כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית‬
‫במהלך הטיסה‪ ,‬כולל העברה ברכב יבשתי משדה התעופה‬
‫למקום ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫כיסוי להוצאות טיסה‪ ,‬העברה יבשתית ושהייה בחו"ל‪:‬‬ ‫‪.1.4.2‬‬
‫במקרה של ניתוח‪/‬מחליף ניתוח בחו"ל אשר היה כרוך‬
‫באשפוז לתקופה של ‪ 7‬ימים או יותר‪ ,‬המבטח יכסה את‬
‫הוצאות הטיסה והשהייה של המבוטח ומלווה אחד (במקרה‬
‫של מבוטח קטין ‪ -‬שני מלווים)‪ ,‬לכל תקופת האשפוז‪ .‬סכום‬
‫הביטוח המרבי לעניין סעיף זה‪ ,‬לא יעלה הסכום המפורט‬
‫בנספח ‪ 1‬להלן לכל יום שהייה‪.‬‬
‫כיסוי להוצאות הטסת גופה‪ :‬המבטח יכסה בכיסוי מלא‬ ‫‪.1.4.3‬‬
‫הוצאות הטסת גופה לישראל לאחר ניתוח‪/‬מחליף ניתוח‪ ,‬אם‬
‫נפטר חו"ח המבוטח בעת שהותו בחו"ל‪.‬‬
‫כיסוי להוצאות הבאת מומחה מחו"ל‪ :‬מבוטח אשר מסיבות‬ ‫‪.1.4.4‬‬
‫רפואיות לא ניתן להעבירו לחו"ל‪ ,‬יהיה זכאי להחזר הוצאות‬
‫הבאת מנתח מומחה מחו"ל עד סכום ביטוח כמפורט בנספח‬
‫‪.1‬‬
‫כיסוי להוצאות שהייה לאחר הניתוח ‪ :‬בכפוף להנחיית‬ ‫‪.1.4.5‬‬
‫הרופא המנתח‪ ,‬מבוטח לאחר הניתוח או הטיפול המחליף‬
‫ניתוח שעבר בחו"ל‪ ,‬אשר נדרש להישאר בקרבת בית‬
‫החולים ולא באשפוז לצורך מעקב אחרי הניתוח‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫להחזר הוצאות השהייה שלו ושל של מלווה אחד (במקרה‬
‫של מבוטח קטין‪ -‬שני מלווים) לתקופה של עד ‪ 5‬ימים לאחר‬

‫‪62‬‬
‫השחרור מבית החולים‪ .‬סכום הביטוח המרבי לעניין סעיף‬
‫זה‪ ,‬לא יעלה הסכום המפורט בנספח ‪ 1‬להלן לכל יום שהייה‪.‬‬
‫כיסוי להתייעצות ו‪/‬או ביקורת בחו"ל לאחר הניתוח‪:‬‬ ‫‪.1.4.6‬‬
‫‪ .1.4.6.1‬נזקק המבוטח להתייעצות ו‪/‬או ביקורת בחו"ל עם‬
‫הרופא המנתח‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בגין‬
‫ההוצאות שהוציא עבור ההתייעצות ו‪/‬או‬
‫הביקורת בחו"ל עד לסך של ‪ ,₪ 10,000‬בכפוף‬
‫להשתתפות עצמית של ‪ .20%‬המבוטח זכאי‬
‫לשתי (‪ )2‬התייעצויות ו‪/‬או ביקורות בחו"ל במהלך‬
‫השנה לאחר ביצוע הניתוח‪.‬‬
‫‪ .1.4.6.2‬המבטחת תשפה את המבוטח ומלווה הנדרש‬
‫מסיבות רפואיות (במקרה של מבוטח קטין‪-‬שני‬
‫מלווים)‪ ,‬בגין רכישת כרטיס טיסה לחו"ל וחזרה‬
‫בטיסה סדירה במחלקת תיירים ועד לתקרת בסך‬
‫‪ ₪ 30,000( ₪ 15,000‬במקרה של קטין) ובגין‬
‫הוצאות השהייה שלו ושל של מלווה אחד הנדרש‬
‫מסיבות רפואיות (במקרה של מבוטח קטין‪ -‬שני‬
‫מלווים) לתקופה של עד ‪ 5‬ימים ועד לסך של‬
‫‪.₪ 5,000‬‬
‫פיצוי במקרה של מוות בניתוח אלקטיבי‪ :‬נפטר המבוטח‬ ‫‪.1.4.7‬‬
‫כתוצאה מניתוח במהלך הניתוח או תוך ‪ 7‬ימים לאחריו‪,‬‬
‫ישלם המבטח למוטבים (ובהיעדר מוטבים ליורשי המבוטח‬
‫על פי דין)‪ ,‬פיצוי בסך ‪ 150,000‬ש"ח‪ .‬כיסוי זה הינו בנוסף‬
‫לתגמולי הביטוח על פי המפורט לעיל בפרק זה‪.‬‬
‫ריפוי בעיסוק עקב ניתוח‪ :‬המבטח ישפה א המבוטח בגין‬ ‫‪.1.4.8‬‬
‫הוצאות ריפוי בעיסוק עקב הניתוח עד לסך של ‪ 180‬ש"ח‬
‫לטיפול‪ ,‬עד ‪ 12‬טיפולים ועד שנה ממועד הניתוח‪ ,‬בכפוף‬
‫לתשלום השתתפות עצמית בשיעור ‪.20%‬‬
‫הוצאות החלמה בעקבות ניתוח‪ :‬במקרה של ניתוח‪/‬מחליף‬ ‫‪.1.4.9‬‬
‫ניתוח בחו"ל אשר היה כרוך באשפוז לתקופה של ‪ 7‬ימים או‬
‫יותר ועד ‪ 30‬ימים ממועד שחרור המבוטח מבית החולים‪,‬‬
‫המבטח ישפה את המבוטח בגין הוצאות החלמה במוסד‬
‫הבראה‪ ,‬עד לסך של ‪ 800‬ש"ח ליום ועד ‪ 5‬ימים‪.‬‬

‫‪63‬‬
‫שכר אח‪/‬ות פרטי‪/‬ת לאחר ניתוח‪ :‬המבטח ישפה את‬ ‫‪.1.4.10‬‬
‫המבוטח בגין הוצאות העסקת אח‪/‬ות פרטי‪/‬ת בבית החולים‪,‬‬
‫עד לסך של ‪ 600‬ש"ח ליום ועד ‪ 8‬ימי אשפוז‪.‬‬

‫שירותי אמבולנס לבתי חולים ובין בתי חולים‪ :‬המבטח‬ ‫‪1.4.11‬‬

‫ישפה את המבוטח בגין שירותי אמבולנס עבור העברתו‬
‫לבית חולים או ממנו או בין בתי החולים בחו"ל‪.‬‬

‫‪ .2‬חריגים מיוחדים לפרק זה‪:‬‬

‫בנוסף לקבוע בחריגים הכלליים שבהסכם זה‪ ,‬אשר יחולו במלואם על כל פרקי‬
‫הביטוח‪ ,‬לא יהיה המבטח אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה‬
‫ביטוח במקרים הבאים‪:‬‬

‫ניתוח או תחליף ניתוח ניסיוניים‪.‬‬ ‫‪.2.1‬‬

‫טיפולי כימותרפיה‪ ,‬רדיותרפיה‪ ,‬ריפוי בעיסוק או דיאליזה‪.‬‬ ‫‪.2.2‬‬
‫טיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל שהינם רפואה משלימה וטיפולים‬ ‫‪.2.3‬‬
‫פארא רפואיים‪.‬‬
‫הזלפות והזרקות לעור או לתת עור‪ .‬מובהר כי הזרקות לעיניים‪,‬‬ ‫‪.2.4‬‬
‫לעמוד השדרה או לאיברים פנימיים לא יכללו במסגרת חריג זה‪.‬‬
‫ניתוח קיסרי‬ ‫‪.2.5‬‬
‫ניתוחי או טיפולים מחליפי ניתוח הקשורים בשיניים ובחניכיים ובלבד‬ ‫‪.2.6‬‬
‫שמקורם דנטלי וכן בהשתלת שתלים דנטליים‪.‬‬
‫ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח לביצוע ברית מילה‬ ‫‪.2.7‬‬
‫טיפול בפטריית הציפורן ו‪/‬או עור באמצעות לייזר‪.‬‬ ‫‪.2.8‬‬
‫פעילות ספורטיבית מקצועית של המבוטח במסגרת אגודת ספורט‬ ‫‪.2.9‬‬
‫ואשר שכר כספי בצידה‪.‬‬

‫‪64‬‬
 ‫פרק ד'‬
‫ביטוח לכיסוי מורחב לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח‬
‫בארץ (כיסוי מ"השקל הראשון")‬

‫‪ .1‬הגדרות לפרק זה‪:‬‬

‫על אף האמור בתנאים הכלליים‪ ,‬לצרכי פרק זה‪ ,‬תחולנה ההגדרות שלהלן‪:‬‬

‫"התייעצות" – התייעצות עם רופא מומחה אגב ניתוח או אגב טיפול‬ ‫‪.1.1‬‬

‫מחליף ניתוח‪ ,‬בין אם בוצעה לפני הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח ובין‬
‫אם בוצעה אחריו;‬
‫"ניתוח" – פעולה פולשנית‪-‬חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה‬ ‫‪.1.2‬‬
‫טיפול במחלה‪ ,‬פגיעה‪ ,‬תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח‪ ,‬או מניעה של‬
‫כל אחד מ אלה‪ ,‬לרבות פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר‪ ,‬לאבחון‬
‫או לטיפול‪ ,‬הראיית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית‪ ,‬צנתור‪,‬‬
‫אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על ידי גלי קול;‬
‫"טיפול מחליף ניתוח" – טיפול רפואי המבוצע בידי רופא מומחה‬ ‫‪.1.3‬‬
‫כתחליף לביצוע ניתוח‪ ,‬אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד‬
‫להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף‪.‬‬
‫"שתל" – כל אבזר‪ ,‬איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי‪ ,‬או איבר מלאכותי‪,‬‬ ‫‪.1.4‬‬
‫מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח‬
‫במהלך ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח‪ ,‬למעט תותבת שיניים ושתל‬
‫דנטלי;‬
‫"מרפאה כירורגית פרטית" ‪ -‬מרפאה‪ ,‬כהגדרתה בסעיף ‪(34‬ג)‬ ‫‪.1.5‬‬
‫לפקודת בריאות העם‪ ,‬הטעונה רישום בהתאם להוראות שלפי סעיף‬
‫‪(34‬א)(‪ ) 2‬לפקודה האמורה‪ ,‬שאינה בבעלות ממשלתית‪ ,‬ואשר‬
‫מתבצעות בה פעולות כירורגיות‪.‬‬
‫"בית חולים פרטי" – אחד מאלה‪:‬‬ ‫‪.1.6‬‬
‫(‪)1‬בית חולים בישראל שהוא בבעלות פרטית ושאינו בית חולים ציבורי‬ ‫‪.1.7‬‬
‫כללי כהגדרתו בסעיף ‪ 19‬בחוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני‬
‫חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים ‪ 2013‬ו‪ ,)2014-‬התשע"ג‪.2013-‬‬
‫(‪ )2‬בית חולים ציבורי כללי כהגדרתו בסעיף ‪ 19‬לחוק האמור שהרשויות‬
‫המוסמכות לספק שירות בחירת רופא בתשלום‪.‬‬
‫"קופת חולים" ‪ -‬כהגדרתה בסעיף ‪ 2‬לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬ ‫‪.1.8‬‬
‫התשנ"ד – ‪.1994‬‬
‫"רופא מומחה" ‪ -‬רופא אשר אושר לו בידי הרשויות המוסמכות בישראל‬ ‫‪.1.9‬‬
‫תואר מומחה בתחום רפואי מסוים לפי תקנה ‪ 2‬לתקנות הרופאים (אישור‬
‫‪65‬‬
‫תואר מומחה ובחינות)‪ ,‬התשל"ג‪ ,1973-‬ושמו כלול ברשימת הרופאים‬
‫המומחים שפורסמה לפי תקנה ‪ 34‬לתקנות האמורות‪.‬‬
‫"תקופת אכשרה" ‪ -‬תקופה המתחילה בתאריך הצטרפות המבוטח‬ ‫‪.1.10‬‬
‫לביטוח והמסתיימת בתום התקופה שצוינה עבור כל כיסוי‪ ,‬ובה המבוטח‬
‫עדיין אינו זכאי לכיסוי ביטוחי מכוח הפוליסה‪ ,‬תקופת האכשרה תחול‬
‫לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותו‬
‫מבטח‪.‬‬

‫‪ .2‬מקרה הביטוח‪:‬‬

‫ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל במבוטח במהלך תקופת הביטוח או‬
‫התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬

‫‪ .3‬הכיסוי הביטוחי‪:‬‬

‫בקרות מקרה הביטוח יהיה זכאי המבוטח לכיסוי מלוא העלות של מקרים אלה‬
‫בלבד‪:‬‬

‫שלוש (‪ )3‬התייעצויות בכל שנת ביטוח‪ ,‬עד הסכום המפורט בנספח ‪;1‬‬ ‫‪.3.1‬‬
‫לעניין זה יובהר כי התייעצות תכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע‬
‫הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח שההתייעצות נערכה לגביו;‬
‫שכר מנתח‪ ,‬עד הסכום המפורט בנספח ‪;1‬‬ ‫‪.3.2‬‬
‫ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית; כיסוי זה יכלול‬ ‫‪.3.3‬‬
‫את כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לשם ביצוע הניתוח ולאשפוז‬
‫הנלווה לביצועו‪ ,‬לרבות שכר רופא מרדים‪ ,‬הוצאות חדר ניתוח‪ ,‬ציוד‬
‫מתכלה‪ ,‬שתלים‪ ,‬תרופות במהלך הניתוח והאשפוז‪ ,‬בדיקות שבוצעו‬
‫כחלק מהניתוח והוצאות אשפוז עד לתקרה של ‪ 30‬ימי אשפוז כולל‬
‫אשפוז טרום‪-‬ניתוח;‬
‫טיפול מחלי ף ניתוח; כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח‬ ‫‪.3.4‬‬
‫אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף‪.‬‬

‫יובהר כי אתר האינטרנט של המבטח‪ ,‬שכתובתו‪www.menoramivt.co.il :‬‬

‫יעודכן מעת לעת והמבטח רשאי להו סיף סוגי הליכים רפואיים נוספים בכל עת‪.‬‬

‫‪ .4‬ניתוחים וטיפולים רפואיים לטרנסג'נדרים (לעובדי בעל הפוליסה בלבד החל‬

‫מיום ‪:)01.08.2020‬‬
‫הגדרות‪:‬‬

‫‪66‬‬
‫‪" .4.1‬טרנסג'נדר" ‪ -‬הוא אדם אשר על פי חוות דעת כתובה מרופא פסיכיאטר‬
‫מומחה סובל בדיספוריה מגדרית‪ .‬דיספוריה מגדרית מוגדרת כאי נוחות או‬
‫מצוקה הנגרמת על ידי אי התאמה בין זהותו המגדרית של האדם לבין המין‬
‫המוקצה של האדם בלידתו‪.‬‬

‫‪" .4.2‬ניתוח לשינוי מין" ‪ -‬כולל כל ניתוח כמפורט בסעיף ‪ 1.3‬לעיל‪ ,‬אשר נועד לשרת‬
‫את הצורך של המבוטח לשינוי מגדרי‪.‬‬

‫‪ " .4.3‬טיפול רפואי נלווה לשינוי מין" ‪ -‬כל טיפול המבוצע על ידי רופא‪ ,‬לרבות‬
‫תרופות‪ ,‬אשר נועד לשרת את הצורך של המבוטח לשינוי מגדרי‪.‬‬

‫‪ .5‬הכיסוי הביטוחי‪:‬‬

‫‪ .5.1‬המבטח ישפה את העובד המבוטח בגין ניתוח לשינוי מין כהגדרתו בסעיף ‪1.2‬‬
‫להלן עד סכום ביטוח מרבי של ‪ ₪ 150,000‬ולא יותר מההוצאה שהוציא העובד‬
‫המבוטח בפועל עבור הניתוח‪.‬‬

‫‪ .5.2‬המבטח ישפה את העובד המבוטח בגין טיפול רפואי נלווה לשינוי מין כהגדרתו‬
‫בסעיף ‪ 4.2‬להלן עד סכום ביטוח מרבי של ‪ ₪ 30,000‬ולא יותר מההוצאה‬
‫שהוציא העובד המבוטח בפועל עבור הניתוח‪.‬‬

‫‪ .5.3‬נספח זה כפוף לסייגים לחריגים ולתנאים הכללים של הסכם הביטוח הקיים‪.‬‬

‫‪ .6‬חריגים מיוחדים לפרק זה‪:‬‬

‫סעיף החריגים בתנאים הכללים אינו חל על פרק זה‪ .‬המבטח לא יהיה חייב‬
‫לשלם תגמולי ביטוח בכל אחד מהמקרים הבאים‪:‬‬

‫‪ 6.1‬מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת ה ביטוח או לאחר תום תקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬או במהלך תקופת האכשרה‪.‬‬
‫‪ 6.2‬ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר או ניתוחים וטיפולים‬
‫מחליפי ניתוח המבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות‪ ,‬לרבות‬
‫ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח שנדרש אישור של ועדת הלסינקי עליונה‬
‫או כל גורם אחר שבא במקומה לביצועם; לעניין זה‪" ,‬ועדת הלסינקי‬
‫עליונה" – "הוועדה העליונה" כהגדרתה בתקנות בריאות העם (ניסויים‬
‫רפואיים בבני אדם)‪ ,‬התשמ"א‪;1980-‬‬
‫‪ 6.3‬ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות‪ ,‬פוריות‪ ,‬עיקור מרצון‬
‫והפלה‪ ,‬למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית;‬

‫‪67‬‬
‫ניתוח או טיפול מחליף ניתוח או טיפול שאינו נובע מצורך רפואי ונועד‬ ‫‪6.4‬‬
‫למטרות יופי‪ ,‬אסתטיקה או תיקון קוצר ראיה‪ ,‬למעט הניתוחים הבאים‪:‬‬
‫‪ 6.4.1‬ניתוח שיקום השד לאחר כריתת שד;‬
‫‪ 6.4.2‬ניתוח לקיצור קיבה למבוטח עם יחס ‪ BMI‬מעל ‪ 36‬הסובל‬
‫בנוסף מבעיות של סכרת או לחץ דם‪ ,‬או מבוטח עם יחס ‪BMI‬‬
‫גבוה מ‪;40-‬‬
‫ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים או ניתוחים‬ ‫‪6.5‬‬
‫המבוצעים על ידי רופא שיניים;‬
‫השתלת איברים; לעניין זה‪" ,‬השתלת איברים" – כריתה כירורגית או‬ ‫‪6.6‬‬
‫הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬וכל שילוב‬
‫ביניהם והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם‬
‫אחר במקומם‪ ,‬השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח או‬
‫השתלת לב מלאכותי;‬
‫מקרה ביטוח שארע עקב פעילות מלחמתית או פעולת איבה או עקב‬ ‫‪6.7‬‬
‫שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי‪ ,‬או בשל השתתפות פעילה‬
‫בפעילות צבאית או משטרתית;‬
‫מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני‪ ,‬היתוך גרעיני‪ ,‬פגיעה מנשק לא‬ ‫‪6.8‬‬
‫קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי;‬
‫מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם‪ ,‬בכפוף להוראות תקנות‬ ‫‪6.9‬‬
‫הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי‬
‫קודם)‪ ,‬התשס"ד‪.2004-‬‬

‫‪ .7‬תקופת אכשרה‪ 90 :‬יום‪.‬‬

‫בנוגע להריון או לידה תהא תקופת אכשרה בת ‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫בנוגע לניתוחים וטיפולים רפואיים לטרנסג'נדרים תקופת אכשרה בת‬
‫‪ 120‬יום‪.‬‬

‫‪68‬‬
 ‫פרק ה'‬
‫כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים וטיפולים מחליפי‬
‫ניתוח בישראל לבעלי שב"ן‬
‫(פרק זה יחול על מבוטח שבחר בכיסוי משלים זה במקום‬
‫הכיסוי הביטוחי המפורט בפרק ד')‬

‫הגדרות‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫על אף האמור בתנאים הכלליים‪ ,‬לצרכי פרק זה‪ ,‬תחולנה ההגדרות שלהלן‪:‬‬

‫"בית חולים פרטי" – אחד מאלה‪:‬‬ ‫‪1.1‬‬

‫(‪ )1‬בית חולים בישראל שהוא בבעלות פרטית ושאינו בית חולים ציבורי‬
‫כללי כהגדרתו בסעיף ‪ 19‬בחוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני‬
‫חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים ‪ 2013‬ו‪ ,)2014-‬התשע"ג‪.2013-‬‬
‫(‪ )2‬בית חולים ציבורי כללי כהגדרתו בסעיף ‪ 19‬לחוק האמור שהרשויות‬
‫המוסמכות לספק שירות בחירת רופא בתשלום‪.‬‬
‫"שתל" – כל אבזר‪ ,‬איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי‪ ,‬או איבר מלאכותי‪,‬‬ ‫‪1.2‬‬
‫מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח‬
‫במהלך ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח‪ ,‬למעט תותבת שיניים ושתל‬
‫דנטלי;‬
‫"ניתוח" ‪ -‬פעולה פולשנית – חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה‬ ‫‪1.3‬‬
‫טיפול במחלה‪ ,‬פגיעה‪ ,‬תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח‪ ,‬או מניעה של‬
‫כל אחד מאלה‪ ,‬לרבות פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר‪ ,‬לאבחון‬
‫או לטיפול‪ ,‬הראיית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית‪ ,‬צנתור‪,‬‬
‫אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על ידי גלי קול‪.‬‬
‫"טיפול מחליף ניתוח" – טיפול רפואי המבוצע בידי רופא מומחה‬ ‫‪1.4‬‬
‫כתחליף לביצוע ניתוח‪ ,‬אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד‬
‫להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף‪.‬‬
‫"התייעצות"‪ -‬התייעצות עם רופא מומחה אגב ניתוח או אגב טיפול‬ ‫‪1.5‬‬
‫מחליף ניתוח‪ ,‬בין אם בוצעה לפני הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח ובין‬
‫אם בוצעה אחריו‪.‬‬
‫"קופת חולים" ‪ -‬כהגדרתה בסעיף ‪ 2‬לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‬ ‫‪1.6‬‬
‫התשנ"ד – ‪.1994‬‬

‫‪69‬‬
‫"מרפאה כירורגית פרטית" ‪ -‬מרפאה‪ ,‬כהגדרתה בסעיף ‪(34‬ג) לפקודת‬ ‫‪1.7‬‬
‫בריאות העם‪ ,1‬הטעונה רישום בהתאם להוראות שלפי סעיף ‪(34‬א)(‪)2‬‬
‫לפקודה האמורה‪ ,‬שאינה בבעלות ממשלתית‪ ,‬ואשר מתבצעות בה‬
‫פעולות כירורגיות;‬
‫"רופא מומחה" ‪ -‬רופא אשר אושר לו בידי הרשויות המוסמכות בישראל‬ ‫‪1.8‬‬
‫תואר מומחה בתחום רפואי מסוים לפי תקנה ‪ 2‬לתקנות הרופאים (אישור‬
‫תואר מומחה ובחינות)‪ ,‬התשל"ג‪ ,1973-‬ושמו כלול ברשימת הרופאים‬
‫המומחים שפורסמה לפי תקנה ‪ 34‬לתקנות האמורות‪.‬‬
‫" תכנית ביטוח כיסוי מלא ("מהשקל הראשון")"‪ -‬כיסוי לניתוחים‬ ‫‪1.9‬‬
‫בישראל וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל אשר תגמולי הביטוח בגינם‬
‫משולמים ללא תלות במימוש תחילה של הזכויות המוקנות למבוטח‬
‫בשב"ן‪.‬‬
‫"תכנית השב"ן" ‪-‬תכנית השב"ן של המבוטח בעת קרות מקרה הביטוח‪.‬‬ ‫‪1.10‬‬
‫"תקופת אכשרה" ‪ -‬תקופה המתחילה בתאריך הצטרפות המבוטח‬ ‫‪1.11‬‬
‫לביטוח והמסתיימת בתום התקופה שצוינה עבור כל כיסוי‪ ,‬ובה המבוטח‬
‫עדיין אינו זכאי לכיסוי ביטוחי מכוח הפוליסה; תקופת האכשרה תחול‬
‫לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותו‬
‫מבטח‪.‬‬
‫"תקופת אכשרה ‪/‬המתנה בשב"ן" ‪ -‬תקופת זמן רצופה של חברות‬ ‫‪1.12‬‬
‫בשב"ן‪ ,‬במהלכה החבר בשב"ן חייב בתשלום דמי חבר אך אינו זכאי‬
‫לזכויות המפורטות בתקנון השב"ן בהתייחס לניתוחים פרטיים בארץ‪.‬‬

‫מקרה הביטוח‪:‬‬ ‫‪2‬‬

‫ניתוח או טיפול מחליף ניתוח‪ ,‬שבוצע בישראל במבוטח במהלך תקופת הביטוח או‬
‫התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬

‫הכיסוי הביטוחי‪:‬‬ ‫‪3‬‬

‫בקרות מקרה הביטוח יהיה זכאי המבוטח לכיסוי מלוא העלות של מקרים אלה‬
‫בלבד‪:‬‬

‫שלוש (‪ )3‬התייעצויות בכל שנת ביטוח‪ ,‬עד הסכום המפורט בנספח ‪;1‬‬ ‫‪3.1‬‬
‫לעניין זה יובהר כי התייעצות תכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע‬
‫הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח שההתייעצות נערכה לגביו;‬
‫שכר מנתח‪ ,‬עד הסכום המפורט בנספח ‪;1‬‬ ‫‪3.2‬‬

‫‪70‬‬
‫ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית; כיסוי זה יכלול‬ ‫‪3.3‬‬
‫את כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לשם ביצוע הניתוח ולאשפוז‬
‫הנלווה לביצועו‪ ,‬לרבות שכר רופא מרדים‪ ,‬הוצאות חדר ניתוח‪ ,‬ציוד‬
‫מתכלה‪ ,‬שתלים‪ ,‬תרופות במהלך הניתוח והאשפוז‪ ,‬בדיקות שבוצעו‬
‫כחלק מהניתוח והוצאות אשפוז עד לתקרה של ‪ 30‬ימי אשפוז כולל‬
‫אשפוז טרום‪-‬ניתוח;‬
‫טיפול מחליף ניתוח; כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח‬ ‫‪3.4‬‬
‫אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף‪.‬‬

‫יובהר כי אתר האינטרנט של המבטח‪ ,‬שכתובתו‪www.menoramivt.co.il :‬‬

‫יעודכן מעת לעת והמבטח רשאי להוסיף סוגי הליכים רפואיים נוספים בכל עת‪.‬‬

‫‪ 4‬תגמולי הביטוח‪:‬‬

‫המבטח ישפה את המבוטח‪ ,‬בגין ההוצאות המפורטות לעיל שהוצאו בפועל בגין‬
‫מקרה הביטוח‪ ,‬על פי תנאי הכיסוי המפורטים להלן‪:‬‬

‫מבוטח יהא זכאי על פי פרק זה לתגמולי הביטוח שמעבר למלוא הזכויות‬ ‫‪4.1‬‬
‫המוקנות לו במקרה ביטוח במסגרת השב"ן שבו הוא חבר‪.‬‬
‫הסכום המקסימלי שהחברה תחוב למבוטח על פי פרק זה לא יעלה על‬ ‫‪4.2‬‬
‫ההפרש שבין העלויות של המרכיבים המופיעים בסעיף ‪ 3‬לעיל וההוצאות‬
‫שהמבוטח קיבל בגינן החזרים מהשב"ן‪.‬‬
‫במקרים בהם אין השב״ן מכסה את מקרה הביטוח למבוטח בלבד‪ ,‬בשל‬ ‫‪4.3‬‬
‫הפסקת החברות בשב״ן או מכל סיבה אחרת‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לכיסוי‬
‫על פי האמור בסעיף ‪ 5‬להלן ‪ ,‬ויראו אותו כמי שחברותו בשב״ן לא‬
‫הופסקה‪.‬‬
‫במקרים שבהם השב״ן שבו חבר המבוטח אינו מכסה את מקרה הביטוח‬ ‫‪4.4‬‬
‫לכלל העמיתים בשב"ן‪ ,‬לרבות במהלך תקופת אכשרה‪/‬המתנה בשב״ן‬
‫(כהגדרתה בשב״ן) וכן במקרים בהם המבוטח הינו חייל בשירות סדיר‪,‬‬
‫תשפה החברה את המבוטח בגין ההוצאות המפורטות בסעיף ‪ 3‬בהתאם‬
‫לקבוע בפרק ד'‪ ,‬סעיף ‪ .3‬הוראות סעיף ‪ 5‬לא יחולו במקרה זה‪.‬‬
‫הוכרה זכאותו של מבוטח לביצוע הניתוח ע"י השב"ן אולם הניתוח נקבע‬ ‫‪4.5‬‬
‫לתקופה העולה על ‪ 30‬יום מהמועד בו אושרה הזכאות בגלל העדר‬
‫זמינות של הרופא המ נתח‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לעבור את הניתוח‬
‫באמצעות רופא שבהסדר עם המבטח וישופה באופן מלא בגין מלוא‬
‫הוצאותיו כמפורט בפרק ד'‪ ,‬סעיף ‪ .3‬בחר המבוטח לעבור את הניתוח‬
‫באמצעות רופא שאינו בהסדר עם המבטח‪ ,‬ישופה עד גובה עלות הניתוח‬
‫למבטח באמצעות רופא הסדר‪.‬‬
‫‪71‬‬
‫יבקש המבוטח לעבור הניתוח אצל רופא אשר אינו מוכר על ידי השב"ן‬ ‫‪4.6‬‬
‫אולם נמצא בהסכם עם המבטח (רופא הסכם)‪ ,‬יוכל לעבור את הניתוח‬
‫אצל אותו הרופא‪ ,‬בתאום עם המבטח‪.‬‬

‫‪ 5‬ברות ביטוח‬

‫הופסקה ו‪/‬או בוטלה ו‪/‬או תמה חברותו של המבוטח ו‪/‬או זכאותו בשב״ן מסיבה‬
‫כלשהי (להלן‪ :‬״הפסקת השב״ן״)‪ ,‬יהא המבוטח רשאי לבקש בתוך ‪ 60‬יום מיום‬
‫הפסקת השב״ן‪ ,‬להצטרף לביטוח לכיסוי מורחב לניתוחים שלא יפחת בהיקפו מתנאי‬
‫הכיסוי המורחב לניתוחים הנהוג בחברה במועד תחילת ביטוח זה‪ .‬עם הגשת בקשה‬
‫בכתב‪ ,‬תשלום דמי ביטוח מלאים כנהוג בחברה באותה עת‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי‬
‫לברות ביטוח שמשמעותה הצטרפות ללא כל תקופת אכשרה ולא תידרש הצהרת‬
‫בריאות חדשה‪ .‬תחילת הביטוח לכיסוי מורחב לניתוחים תהא למפרע על פי מועד‬
‫הפסקת השב״ן‪.‬‬

‫‪ 6‬ניתוחים וטיפולים רפואיים לטרנסג'נדרים (לעובדי בעל הפוליסה בלבד)‪:‬‬

‫הגדרות‪:‬‬

‫‪" 6.1‬טרנסג'נדר" ‪ -‬הוא אדם אשר על פי חוות דעת כתובה מרופא פסיכיאטר‬
‫מומחה סובל בדיספוריה מגדרית‪ .‬דיספוריה מגדרית מוגדרת כאי נוחות או‬
‫מצוקה הנגרמת על ידי אי התאמה בין זהותו המגדרית של האדם לבין המין‬
‫המוקצה של האדם בלידתו‪.‬‬

‫‪" 6.2‬ניתוח לשינוי מין" ‪ -‬כולל כל ניתוח כהגדרתו בסעיף ‪ 1.3‬להלן‪ ,‬אשר נועד‬
‫לשרת את הצורך של המבוטח לשינוי מגדרי‪.‬‬

‫‪ " 6.3‬טיפול רפואי נלווה לשינוי מין" ‪ -‬כל טיפול המבוצע על ידי רופא‪ ,‬לרבות‬
‫תרופות‪ ,‬אשר נועד לשרת את הצורך של המבוטח לשינוי מגדרי‪.‬‬

‫הכיסוי הביטוחי‪:‬‬ ‫‪7‬‬

‫‪ 7.1‬המבטח ישפה את העובד המבוטח בגין ניתוח לשינוי מין כהגדרתו בסעיף ‪1.2‬‬
‫להלן עד סכום ביטוח מרבי של ‪ ₪ 150,000‬ולא יותר מההוצאה שהוציא העובד‬
‫המבוטח בפועל עבור הניתוח‪.‬‬

‫‪ 7.2‬המבטח ישפה את העובד המבוטח בגין טיפול רפואי נלווה לשינוי מין כהגדרתו‬
‫בסעיף ‪ 4.2‬להלן עד סכום ביטוח מרבי של ‪ ₪ 30,000‬ולא יותר מההוצאה‬
‫שהוציא העובד המבוטח בפועל עבור הניתוח‪.‬‬

‫‪ 7.3‬נספח זה כפוף לסייגים לחריגים ולתנאים הכללים של הסכם הביטוח הקיים‪.‬‬

‫‪72‬‬
 ‫חריגים מיוחדים לפרק זה‪:‬‬ ‫‪8‬‬

‫סעיף החריגים בתנאים הכללים אינו חל על פרק זה‪ .‬המבטח לא יהיה חייב‬
‫לשלם תגמולי ביטוח בכל אחד מהמקרים הבאים‪:‬‬

‫מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח או לאחר תום תקופת‬ ‫‪8.1‬‬
‫הביטוח‪ ,‬או במהלך תקופת האכשרה‪.‬‬
‫ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר או ניתוחים‬ ‫‪8.2‬‬
‫וטיפולים מחליפי ניתוח המבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות‪,‬‬
‫לרבות ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח שנדרש אישור של ועדת‬
‫הלסינקי עליונה או כל גורם אחר שבא במקומה לביצועם; לעניין זה‪,‬‬
‫"ועדת הלסינקי עליונה" – "הוועדה העליונה" כהגדרתה בתקנות‬
‫בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם)‪ ,‬התשמ"א‪;1980-‬‬
‫ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות‪ ,‬פוריות‪ ,‬עיקור‬ ‫‪8.3‬‬
‫מרצון והפלה‪ ,‬למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית;‬
‫ניתוח או טיפול מחליף ניתוח או טיפול שאינו נובע מצורך רפואי ונועד‬ ‫‪8.4‬‬
‫למטרות יופי‪ ,‬אסתטיקה או תיקון קוצר ראיה‪ ,‬למעט הניתוחים‬
‫הבאים‪:‬‬
‫ניתוח שיקום השד לאחר כריתת שד;‬ ‫‪6.4.1‬‬
‫ניתוח לקיצור קיבה למבוטח עם יחס ‪ BMI‬מעל ‪ 36‬הסובל בנוסף מבעיות‬ ‫‪6.4.2‬‬
‫של סכרת או לחץ דם‪ ,‬או מבוטח עם יחס ‪ BMI‬גבוה מ‪;40-‬‬
‫ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים או ניתוחים‬ ‫‪8.5‬‬
‫המבוצעים על ידי רופא שיניים;‬
‫השתלת איברים; לעניין זה‪" ,‬השתלת איברים" – כריתה כירורגית או‬ ‫‪8.6‬‬
‫הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬וכל שילוב‬
‫ביניהם והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של‬
‫אדם אחר במקומם‪ ,‬השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף‬
‫המבוטח או השתלת לב מלאכותי;‬
‫מקרה ביטוח שארע עקב פעילות מלחמתית או פעולת איבה או עקב‬ ‫‪8.7‬‬
‫שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי‪ ,‬או בשל השתתפות‬
‫פעילה בפעילות צבאית או משטרתית;‬
‫מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני‪ ,‬היתוך גרעיני‪ ,‬פגיעה מנשק‬ ‫‪8.8‬‬
‫לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי;‬

‫‪73‬‬
‫מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם‪ ,‬בכפוף להוראות תקנות‬ ‫‪8.9‬‬
‫הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב‬
‫רפואי קודם)‪ ,‬התשס"ד‪.2004-‬‬

‫‪ 9‬תקופת אכשרה‪ 90 :‬יום‪.‬‬

‫בנוגע להריון או לידה תהא תקופת אכשרה בת ‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫בנוגע לניתוחים וטיפולים רפואיים לטרנסג'נדרים תקופת אכשרה בת ‪ 120‬יום‪.‬‬

‫‪74‬‬
 ‫פרק ו'‬
‫שירותים אמבולטוריים‬
‫הגדרות מיוחדות‬ ‫‪.1‬‬

‫"בדיקות רפואיות אבחנתיות"‪ -‬בדיקות מעבדה (כגון בדיקות דם‪,‬‬ ‫‪.1.1‬‬

‫הפרשות‪ ,‬תאים‪ ,‬רקמה ביולוגית אחרת וכיו"ב)‪ ,‬רנטגן‪ ,‬א‪.‬ק‪.‬ג‪ ,.‬בדיקות‬
‫הדמיה‪ :‬אולטרסאונד (‪ ,).U.S‬לרבות בדיקת פיברוסקאן‪ ,‬טומוגרפיה‬
‫ממוחשבת (‪ ,).C.T‬בדיקת תהודה מגנטית (‪ )M.R.I.‬בדיקת‬
‫טומוגרפיה )‪ ,Capsule Wireless Endoscopy ,)P.E.T‬תהודה‬
‫מגנטית פונקציונלית (‪ ,)FMRI‬מיפוי וכל בדיקה אחרת הנדרשת על פי‬
‫אמות מידה רפואיות מקובלות לאבחון ו‪/‬או מניעה או לקביעת דרכי‬
‫טיפול‪.‬‬

‫"ניתוח גדול" ‪ -‬ניתוח לב מכל סוג שהוא‪ ,‬ניתוח להחלפת פרק ירך או‬ ‫‪.1.2‬‬
‫פרק ברך‪ ,‬ניתוח בעמוד השדרה‪ ,‬ניתוח מוח מכל סוג שהוא וכל ניתוח‬
‫אחר בו היה מאושפז המבוטח ‪ 5‬ימים רצופים לאחר הניתוח‪.‬‬

‫"בדיקות ושירותים להריון" ‪-‬‬ ‫‪.1.3‬‬

‫‪ 1.3.1‬בדיקת חלבון עוברי‪.‬‬
‫‪ 1.3.2‬בדיקת שקיפות עורפית‪.‬‬
‫‪ 1.3.3‬סריקה על קולית מוקדמת לסקירת מערכות העובר‪.‬‬
‫‪ 1.3.4‬סריקה על קולית מאוחרת (מורחבת) לסקירת מערכות‬
‫העובר‪.‬‬
‫‪ 1.3.5‬בדיקת מי שפיר (או בדיקה אחרת שמטרתה זהה לבדיקת‬
‫מי שפיר) או בדיקת סיסי שליה לרבות צ'יפ גנטי‪.‬‬
‫‪ 1.3.6‬מוניטור ביתי לניטור הריון בסיכון גבוה‪.‬‬
‫‪ 1.3.7‬בדיקת אקו לב של העובר‪.‬‬
‫‪ 1.3.8‬בדיקת דם אימהית לזיהוי מומים כרומוזומליים בעובר כגון‪:‬‬
‫‪ VERIFI‬ואחרים‬
‫‪ 1.3.9‬שימור דם טבורי‬
‫‪ 1.3.10‬כל בדיקה אחרת הנדרשת למבוטחת במהלך ההיריון‪ ,‬בכפוף‬
‫להפניית רופא מומחה‬

‫"בדיקות לסיקור גנטי להורה‪/‬ים לפני הריון"‪ :‬סיקור לגילוי גנים‬ ‫‪.1.4‬‬
‫נשאים למחלות גנטיות‪ ,‬בין בדיקות הקיימות כיום ובין שתהיינה בעתיד‬
‫לרבות ‪:‬גושה‪ ,‬חרשות‪ ,‬טייזקס‪ ,‬סיסטיק פיברוזיס (‪ ,)CF‬תסמונת ה ‪-‬‬
‫‪ X‬השביר‪ ,‬תסמונת בלום וקנוון ‪,‬וכל בדיקה גנטית אחרת המיועדת‬
‫לאיתור נשאות‪.‬‬

‫‪75‬‬
‫"מוסד החלמה"‪ :‬מוסד אשר ערוך לשהייה של חולים לאחר ניתוח‬ ‫‪.1.5‬‬
‫ונמצא בפיקוח רפואי‪.‬‬

‫"פיזיותרפיה" ‪ -‬טיפול אשר ניתן על ידי אדם בעל תעודת הסמכה של‬ ‫‪.1.6‬‬
‫הרשויות המוסמכות לביצוע טיפול פיזיותרפי ובתנאי שהצורך בטיפול‬
‫אושר על ידי רופא מומחה‪.‬‬

‫‪ .2‬מקרה הביטוח‪:‬‬

‫ביצוע או קבלת אחד השירותים הרפואיים אשר יפורטו להלן‪ ,‬אשר יינתנו למבוטח‬
‫שלא בעת אשפוז‪ ,‬אלא כשירות אמבולטורי בישראל במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫המבטח ישפה את המבוטח ו‪/‬או ישלם ישירות לנותן השירות עד לתקרת הסכום‬
‫כמפורט להלן‪.‬‬

‫‪ .3‬שירותי הייעוץ הרפואי והבדיקות אמבולטוריות והתחייבות המבטח‪:‬‬

‫בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬המבטח ישפה את המבוטח ו‪/‬או ישלם ישירות לנותן השירות‬
‫עד לתקרת הסכום כמפורט להלן‪:‬‬

‫התייעצות עם רופא מומחה ללא קשר לניתוח‪ :‬המבטח ישפה את‬ ‫‪.3.1‬‬
‫המבוטח בגין שתי התייעצויות או אבחונים אצל רופא מומחה לרבות‬
‫ולא רק גנטיקאי‪ ,‬פרמקולוג‪ ,‬פסיכיאטר בשנת ביטוח‪ ,‬ועל פי שיקול‬
‫דעתו הבלעדי של המבוטח‪ .‬המבטח ישפה את המבוטח בגין התשלום‬
‫המלא או החלקי ששילם עבור ההתייעצויות‪/‬יות עד תקרה כמפורט‬
‫בנספח ‪ 1‬ובהשתתפות עצמית של ‪ 20%‬מעלות ההתייעצות הכוללת‬
‫של ההתייעצות‪ .‬ידרוש המבוטח מהמבטח שיפוי רק בגין חלק מעלות‬
‫ההתייעצות יקוזז הסכום עליו וויתר המבוטח מההשתתפות העצמית‬
‫אותה נדרש לשלם‪ .‬מובהר כי התייעצות כאמור תכלול גם התייעצות‬
‫עם רופא גניקולוג מומחה למעקב להריון ובלבד שההתייעצות אינה‬
‫נדרשת למעקב שגרתי ושהרופא הוא אינו הרופא הקבוע המבצע את‬
‫מעקב ההיריון אחר המבוטחת והתייעצות עם רופא מומחה לילדים‬
‫לצורך בירור בעיה רפואית חריגה של ילד ובלבד שהרופא הוא לא רופא‬
‫הילדים המטפל בילד המבוטח באופן קבוע וההתייעצות אינה נדרשת‬
‫למעקב שגרתי‪.‬‬

‫כיסוי לחוות דעת שנייה בחו"ל‪ :‬המבטח ישלם ישירות לנותן השירות‬ ‫‪.3.2‬‬
‫או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות בעבור חוות דעת שנייה‬
‫אצל רופא מומחה מחו"ל בהקשר לבעיה רפואית ממנה סובל המבוטח‪,‬‬
‫לקביעת אבחנה רפואית או דרך טיפול בבעיה או בדיקת ממצאים‬
‫רפואיים או פענוח של בדיקות רפואיות‪ ,‬אך לא יותר מההוצאות‬
‫הממשיות שהוציא המבוטח עבור חוות הדעת ולא יותר מסכום הביטוח‬
‫המרבי למקרה ביטוח‪ ,‬על ‪ -‬פי האמור בנספח ‪ ,1‬לפי הנמוך מביניהם‪,‬‬
‫ובלבד שחוות הדעת ניתנת על‪-‬ידי רופא מומחה בתחום‪ .‬במקרה‬
‫‪76‬‬
‫והמבוטח נדרש לטוס לביצוע חוות הדעת ישולם בגין הוצאות טיסה עד‬
‫הסכום הנקוב בנספח ‪.1‬‬

‫בדיקות רפואיות אבחנתיות‪ :‬המבטח ישלם ישירות לנותן השירות או‬ ‫‪.3.3‬‬
‫ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות‪ ,‬בעבור עלות ביצוע בדיקות‬
‫רפואיות אבחנתיות כמפורט בסעיף ‪ 1.1‬לעיל ולא יותר מהסכום הנקוב‬
‫בנספח ‪ 1‬ובכפוף להשתתפות עצמית של ‪ 20%‬ובלבד שהבדיקה‬
‫בוצעה על‪-‬פי הפניית רופא מומחה בכתב‪.‬‬

‫כיסוי לחוות דעת שנייה לבדיקה פתולוגית‪ :‬המבטח ישלם ישירות‬ ‫‪.3.4‬‬
‫לנותן השירות או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות או נאמן‬
‫למקור‪ ,‬עבור חוות דעת פתולוגית בארץ או בחו"ל‪ ,‬לרבות בדיקות‬
‫פתולוגיות לקביעת טיב הטיפול הכימותרפי הנדרש לחולה‪ ,‬לרבות‬
‫בדיקות אימונוהסטוכמיות ‪,‬ציטולוגית‪ ,‬הסטולוגיות או בדיקות גנטיות‬
‫של הרקמה הפתולוגית או כל בדיקה פתולוגית אחרת הנדרשת על‪-‬‬
‫ידי רופא לאבחון טיב הגידול ממנו סובל המבוטח או אופי הטיפול לו‬
‫הוא נידרש‪ .‬אך לא יותר מההוצאות הממשיות שהוציא המבוטח בפועל‬
‫עבור חוות הדעת‪/‬הבדיקה ולא יותר מסכום הביטוח המרבי למקרה‬
‫ביטוח על‪-‬פי האמור בנספח ‪ ,1‬לפי הנמוך מבניהם ובכפוף‬
‫להשתתפות עצמית של ‪ ,20%‬ובלבד שחוות הדעת ניתנת על‪-‬ידי רופא‬
‫מומחה בתחום‪.‬‬

‫חוות דעת שנייה לפענוח של בדיקות הדמיה‪ :‬המבטח ישפה את‬ ‫‪.3.5‬‬
‫המבוטח או ישלם ישירות לרופא רדיולוג מומחה עבור חוות דעת שנייה‬
‫לפענוח של בדיקת הדמיה כמפורט בנספח ‪.1‬‬

‫טיפולי פיזיותרפיה והידרותרפיה אמבולטוריים‪ :‬המבטח ישפה את‬ ‫‪.3.6‬‬

‫המבוטח או ישלם ישירות לספק השירות המבצע את הטיפול‬
‫הפיזיותרפי ו‪/‬או ההידרותרפי עד הסכום הנקוב בנספח ‪ 1‬ובלבד‬
‫שהטיפול הומלץ ע"י רופא אורטופד מומחה‪.‬‬

‫טיפול בפצעים פתוחים וזיהומים‪:‬‬

‫טיפול ע"י מקרופאגים‪ :‬המבטח ישתתף בהוצאות המבוטח בגין טיפול‬ ‫‪.3.7‬‬
‫ע"י מקרופאגים בפצעים פתוחים לאחר ניתוח‪ ,‬כתוצאה מזיהומים ו‪/‬או‬
‫פצעי לחץ ו‪/‬או מכל סיבה רפואית אחרת‪ ,‬ולא יותר מהסכום המפורט‬
‫בנספח ‪ 1‬להלן‪.‬‬

‫‪77‬‬
 ‫שירותי רפואה קרדיולוגיים‪:‬‬

‫מנוי לשירותי משדר קרדיולוגי‪ :‬המבטח ישתתף בהוצאות מנוי‬ ‫‪.3.8‬‬

‫לשי רותי משדר קרדיולוגי ‪ ,‬לרבות שכירת או רכישת המשדר ‪ ,‬בתנאי‬
‫שהמבוטח סובל מהפרעות קצב חדריות המסכנות את חייו‪ ,‬או בתנאי‬
‫שאובחן במבוטח צורך בניתוח לב‪ ,‬או בתנאי שהמבוטח זקוק על פי‬
‫אישור רופא מומחה למנוי כזה ‪ ,‬וזאת עד ‪ 75%‬מההוצאות בפועל‪ ,‬עד‬
‫הסכום הנקוב בנספח ‪ 1‬לחודש ועד ‪ 24‬חודשים‪.‬‬

‫התעמלות שיקומית לאחר השתלת לב או ניתוח לב‪ :‬המבטח‬ ‫‪.3.9‬‬

‫ישתתף בהוצאות התעמלות שיקומית של המבוטח‪ ,‬לאחר ובסמוך‬
‫למועד ההשתלה או הניתוח‪ ,‬בתנאי שמצבו הבריאותי מחייב זאת על‬
‫פי הוראה רפואית‪ ,‬וזאת עד ‪ 75%‬מההוצאות בפועל‪ ,‬עד הסכום הנקוב‬
‫בנספח ‪ 1‬ועד ‪ 9‬חודשים‪.‬‬

‫שירותים רפואה כלליים‪:‬‬

‫טיפול בדום נשימה והפרעות נשימה בשינה‪ :‬המבטח ישלם ישירות‬ ‫‪.3.10‬‬
‫לספק השירות אוו ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות‪ ,‬בעבור‬
‫עלות אב יזרים ו‪/‬או טיפולים הנדרשים לטיפול בדום נשימה והפרעות‬
‫נשימה בשינה ולא יותר מהסכום הנקוב בנספח ‪ 1‬ובכפוף להשתתפות‬
‫עצמית של ‪ 25%‬ובלבד שהבדיקה‪/‬טיפול בוצעו על פי הפניית רופא‬
‫מומחה‪.‬‬

‫שיקום הדיבור ו‪/‬או הראיה ו‪/‬או ריפוי בעיסוק למבוטח לאחר אירוע‬ ‫‪.3.11‬‬
‫מוחי‪ :‬או טיפול ב‪ amblyopia -‬המבטח ישתתף בהוצאות טיפול‬
‫לשיקום כושר הדיבור או הראיה או ריפוי בעיסוק בהיות המבוטח במצב‬
‫של אבדן מלא או חלקי של כושר הדיבור או הראיה בעקבות אירוע‬
‫מוחי (‪ ) C.V.A‬או בעקבות ניתוח או מחלה שפגעו בכושר הדיבור או‬
‫הראיה ושניתן לשפרו ע"י טיפול מיוחד לשיקום הדיבור או הראיה וזאת‬
‫עד הסכום הנקוב בנספח ‪ 1‬בכפוף להשתתפות עצמית של ‪ 20%‬ועד‬
‫‪ 12‬טיפולים‪.‬‬

‫אביזר‪/‬ים רפואי‪ :‬המבוטח זכאי להחזר בגין הוצאות עבור אביזר‬ ‫‪.3.12‬‬
‫רפואי‪ :‬מכשיר אלקטרוני ליישור גב למבוטחים שגילם עד ‪ 18‬שנה‬
‫בלבד (‪ ,)Ararscol, Nevrogar. Agrelief 10‬מכשיר למדידת לחץ דם‬
‫(אוטומטי או חצי אוטומטי)‪ ,‬מכשיר ‪ ,CPAP‬מכשיר ‪ .BPAP‬מכשיר‬
‫שמיעה‪ ,‬מגביר קול לנפגעי לרינגס‪ ,‬מכשיר ‪ ,TNS‬פרוטזה חיצונית‬
‫לשד‪ ,‬רצועות ומכשיר אבדוקציה לתינוקות‪ ,‬עדשות קורט וקונוס‪ ,‬שתל‬
‫קוכולארי ו‪/‬או נעלים אורתופדיות רפואיות בהתאמה אישית ובניה‬
‫מיוחדת לחולי סוכרת הסובלים מנמק או חסר אצבעות‪ ,‬לחולים לאחר‬
‫כריתה חלקית של כף הרגל ו‪/‬או שיתוק שרירים‪ ,‬פאה לחולה אונקולוגי‪,‬‬
‫‪78‬‬
‫סד גבס קל ומשאבת אינסולין‪ .‬ההחזר הינו עד הסכום המצוין בנספח‬
‫‪.1‬‬

‫חדר מלח ‪ :‬המבטח ישתתף בהוצאות לקבלת טיפול בחדר מלח‬ ‫‪.3.13‬‬
‫במקרה של אסטמה ו‪/‬או מחלת ריאות כרונית ו‪/‬או מחלת עור‪ .‬בכפוף‬
‫להפניית רופא מומחה‪ .‬עד ‪ 12‬טיפולים בשנה ועד סכום ביטוח בנספח‬
‫‪1‬‬

‫שיקום הליכה ויציבה‪ :‬המבטח ישלם ישירות לספק השירות או ישפה‬ ‫‪.3.14‬‬
‫את המבוטח כנגד קבלות מקוריות‪ ,‬בעבור עלות טיפול לשיקום‬
‫ההליכה באמצעות נעל מסוג 'צעד בינה' או טיפול בשיטת אפוס או‬
‫אביזר דומה‪ ,‬לטיפול בהפרעה נוירולוגית או אורתופדית כתוצאה‬
‫מפגיעה מוחית הפוגמת ביכולת ההליכה או היציבה של המבוטח‪ ,‬או‬
‫קרע מוכח ברצועות המפרק או קרע מוכח במיניסקוס‪ ,‬או בלט דיסק‬
‫הלוחץ על השק הדורלי או שיקום לפני ואחרי ניתוח החלפת מפרק‪.‬‬
‫מובהר כי טיפול זה יכוסה בהפניה בכתב מאת רופא אורטופד מומחה‬
‫או רופא מומחה ל רפואה פיזיקלית ושיקום ובכפוף לאמור בנספח ‪.1‬‬

‫הזרקת חומרי סיכוך למפרקים‪ :‬המבטח ישלם ישירות לספק השירות‬ ‫‪.3.15‬‬
‫או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות‪ ,‬בעבור עלות טיפול‬
‫להזרקת חומרי סיכוך למפרקים לרבות עמוד השדרה‪ ,‬לרבות עלות‬
‫הטיפול ועלות החומר המוזרק עד סכום מרבי כמפורט בנספח ‪.1‬‬

‫טיפול בגלי הלם לריסוק הסתיידויות המפרקים וברקמות הרכות‪:‬‬ ‫‪.3.16‬‬

‫המבטח ישלם ישירות לספק השירות או ישפה את המבוטח כנגד‬
‫קבלות מקוריות‪ ,‬בעבור עלות טיפול בגלי הלם לריסוק הסתיידויות‬
‫במפרקים או ברקמות הרכות עד סכום מרבי כמפורט בנספח ‪.1‬‬

‫בדיקות ראיה באשפוז‪ :‬המבטח ישפה את המבוטח בגין בדיקת ראיה‬ ‫‪.3.17‬‬
‫שבוצעה במהלך אשפוז או בביתו של המבוטח לאחר תאונה או מחלה‬
‫שבגינה המבוטח מאושפז או מרותק לביתו‪ .‬המבטח ישפה את‬
‫המבוטח כנגד קבלות מקוריות‪ ,‬עד סכום שיפוי מרבי כמפורט בנספח‬
‫‪ 1‬ובכפוף להשתתפות עצמית של ‪.20%‬‬

‫התפתחות הילד‪:‬‬

‫טי פולים ו‪/‬או אבחון בבעיות התפתחות של ילדים‪ :‬המבטח ישפה‬ ‫‪.3.18‬‬
‫את המבוטח או ישלם ישירות למכון שבהסכם בגין אבחון ילד מבוטח‬
‫מגיל ‪ 3-16‬הנעשה באמצעות מאבחן מוכר ו‪/‬או במכון מורשה לאבחון‬
‫בעיות התפתחות הילד‪ .‬האבחון כולל בעיות קשב וריכוז‪ ,‬קשיי למידה‪,‬‬
‫עיכוב התפתחותי וכל בעיה אחרת בתחום התפתחות הילד‪ ,‬בכפוף‬
‫לתשלום השתתפות עצמית ועד סכום ביטוח כמפורט בנספח ‪.1‬‬

‫‪79‬‬
‫המבטח ישפה את המבוטח או ישלם ישירות למטפל ‪ /‬למכון שבהסכם‬
‫עבור טיפולים בהתפתחות הילד‪ ,‬לילד מבוטח‪ ,‬בגין בעיות התפתחות‬
‫שאובחנו ע"י רופא נוירולוג מומחה או רופא מומחה להתפתחות הילד‪,‬‬
‫לילדים מגיל ‪ . 2-16‬טיפול יעשה על ידי פסיכותרפיסט ו‪/‬או מרפא‬
‫בעיסוק ו‪/‬או קלינאי תקשורת ו‪/‬או פסיכולוג ו‪/‬או טיפולים בתנועה ו‪/‬או‬
‫באומנות ו‪/‬או רכיבה טיפולית ו‪/‬או הוראה מתקנת ו‪/‬או שחיה טיפולית‬
‫ו‪/‬או באמצעות בעלי חיים‪ ,‬בכפוף לתשלום השתתפות עצמית ועד סכום‬
‫ביטוח כמפורט בנספח ‪.1‬‬

‫הריון ולידה‪:‬‬

‫בדיקות ושירותים להריון‪ :‬המבטח ישפה את המבוטח או ישלם‬ ‫‪.3.19‬‬

‫ישירות לספק השירות תגמולי ביטוח בשיעור ‪ 80%‬מההוצאות‬
‫שהוציא בפועל בגין הבדיקות כמוגדר בסעיף ‪ 1.3‬לעיל‪ ,‬ובדיקות‬
‫סיקור גנטי לפני הריון כמוגדר בסעיף ‪ 1.4‬כולל יעוץ גנטי אצל רופא‬
‫מומחה בהלך ההיריון או לאחריו ‪ ,‬עד לסכום המפורט בנספח ‪.1‬‬

‫הפסקת הריון באמצעות גלולת מייפגין או טכנולוגיה דומה‪ :‬המבטח‬ ‫‪.3.20‬‬

‫ישפה את המבוטח או ישלם ישרות לספק השירות בגין הפסקת הריון‬
‫הנדרשת על רקע רפואי‪ ,‬י עד לשבוע השביעי להריון‪ ,‬באמצעות גלולת‬
‫מייפגין או טכנולוגיה דומה עד סכום הביטוח המצוין בנספח ‪.1‬‬

‫טיפולי פריון לרבות הפריה חוץ גופית בארץ ובחו"ל‪ :‬המבטח ישפה‬ ‫‪.3.21‬‬
‫את המבוטחת ב ‪ 80%‬מהסכום ששילמה בפועל‪ ,‬בארץ או בחו"ל‪,‬‬
‫תמורת טיפולי פריון לרבות הפריה חוץ גופית (‪ )I.V.F.‬ו‪/‬או כל טיפול‬
‫ושירות רפואי שתכליתו כניסת המבוטחת להריון‪ ,‬בתנאי שהטיפול‬
‫יבוצע על‪ -‬פי הפניית רופא מומחה בתחום לקויי פריון בישראל‪ ,‬וזאת‬
‫עד תקרת הסכום הנקוב בנספח ‪ 1‬לכל ילד‪ .‬ועד לשני ילדים‪ .‬להסרת‬
‫ספק‪ ,‬במקרה ששני ההורים מבוטחים בפוליסה זו ישולמו תגמולי‬
‫הביטוח על‪-‬פי סעיף זה לאחד מבני הזוג בלבד‪ .‬על אף האמור‬
‫בחריגים לפרק התרופות‪ ,‬תרופות המהוות חלק מטיפול המכוסה‬
‫במסגרת סעיף זה יכוסו כחלק מהטיפול‪.‬‬

‫מימון לבדיקות רפואיות הנדרשות לשירותי פונדקאות בארץ‬ ‫‪.3.22‬‬

‫ובחו"ל‪ :‬המבטח ישפה את המבוטח ב ‪ 75%‬מהסכום ששילם בפועל‬
‫בגין הב דיקות הרפואיות הנדרשות בעת קבלת שירותי פונדקאות‬
‫ובתנאי שהפונדקאות נעשתה עפ"י הוראות חוק תרומת ביציות‪,‬‬
‫תש"ע‪ 2010-‬וזאת עד תקרת הסכום הנקוב בנספח ‪ 1‬יכוסו עד שתי‬
‫סדרות של טיפולים לילד ועד לשני ילדים‪ .‬להסרת ספק‪ ,‬במקרה ששני‬
‫בני הזוג מבוטחים על‪-‬פי פוליסה זו‪ ,‬י שולמו תגמולי הביטוח על‪-‬פי‬
‫סעיף זה לאחד מבני הזוג בלבד‪.‬‬

‫‪80‬‬
 ‫‪ .4‬שיפוי שב"ן ‪:‬‬

‫קיבל המבוטח את הטיפול הרפואי במסגרת השב"ן‪ ,‬ונדרש לשלם השתתפות עצמית‬
‫ישיב המבטח למבוטח את ההשתתפות העצמית‪ .‬במקרה כזה‪ ,‬יהא השיפוי שיינתן‬
‫למבוטח בשיעור של ‪ 100%‬מההוצאה‪.‬‬

‫‪ .5‬תקופת אכשרה‪ 90 :‬יום‪ ,‬למעט הכיסויים הכלולים בפרקים‪ :‬התפתחות הילד‬

‫והריון ולידה לגביהם תחול תקופת אכשרה של ‪ 180‬יום‬

‫‪81‬‬
 ‫פרק ז'‬
‫כתב שירות רפואה משלימה‬
‫‪ .1‬מבוא‬
‫המנוי יהיה זכאי לשירותים הכלולים בכתב שירות זה‪ ,‬בכפוף לתנאים‪ ,‬להוראות ולסייגים‬
‫המפורטים להלן‪ ,‬ובלבד שתכנית הביטוח בתוקף במועד קבלת השירותים‪.‬‬
‫השירותים הניתנים על פי כתב שירות זה ניתנים על ידי ספק השירות‪ ,‬שאינו החברה‪,‬‬
‫והם ניתנים בתנאים ובמגבלות המפורטים בכתב שירות זה‪.‬‬
‫כל האמור בנספח שירות זה בלשון יחיד‪ ,‬משמעו גם בלשון רבים‪ ,‬וכל האמור בלשון זכר‪,‬‬
‫משמעו גם בלשון נקבה‪ ,‬אלא אם כן נאמר במפורש אחרת‪.‬‬
‫כותרות הסעיפים נכתבו לצורך הנוחות בלבד‪ ,‬ולא תשמשנה לצורך פרשנות‪.‬‬

‫‪ .2‬הגדרות‬
‫בכתב שירות זה תהיה למונחים המפורטים להלן המשמעות האמורה שבצדם‪:‬‬
‫‪" .2.1‬החברה" – מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‪.‬‬
‫‪" .2.2‬ספק השירות" או "הספק" – פמי פרימיום‪.‬‬
‫‪" .2.3‬הפוליסה" – הפוליסה שאליה מצורף כתב שירות זה‪.‬‬
‫‪" .2.4‬מנוי" – אדם ששמו נקוב בדף פרטי הביטוח כמי שנרכש בעבורו כתב שירות זה‪.‬‬
‫‪" .2.5‬גיל המנוי" – נקבע לפי יום הולדתו הקרוב ביותר ליום תחילת הביטוח‪ ,‬זה שקדם לו‬
‫או הבא אחריו‪ ,‬והוא יחושב בשנים שלמות‪ ,‬כהפרש בין תאריך לידת המבוטח לבין‬
‫המועד בו יש לקבוע את גילו‪ .‬שישה חודשים ומעלה יוסיפו לגיל המבוטח שנה שלמה‪.‬‬
‫בתום כל שנה ממועד תחילת הביטוח ישתנה גיל המבוטח בשנה אחת‪.‬‬
‫‪" .2.6‬דמי מנוי" – הסכומים שעל המנוי לשלם לחברה מדי חודש בגין כתב השירות‪ ,‬כנקוב‬
‫בדף פרטי הביטוח‪ ,‬וזאת כתנאי לקבלת השירותים על פי כתב שירות זה ו‪/‬או לשיפוי‬
‫בגינם‪.‬‬
‫‪" .2.7‬המועד הקובע" – מועד כניסתו לתוקף של כתב שירות זה‪ ,‬כפי שהוא מופיע בדף‬
‫פרטי הביטוח‪.‬‬
‫‪" .2.8‬השירות" או "השירותים" – השירותים המפורטים בסעיף ‪ ,3‬הניתנים בהתאם‬
‫למפורט בסעיף ‪ 3‬שלהלן ועל פי הוראותיו‪ ,‬חריגיו וסייגיו של כתב השירות‪ ,‬כולם או‬
‫מקצתם‪ ,‬לפי הקשר הדברים‪.‬‬
‫‪" .2.9‬השתתפות עצמית" – סכומים שהמנוי מחויב לשלם‪ ,‬כתנאי לקבלת שירותים על פי‬
‫הוראות כתב השירות‪.‬‬
‫‪" .2.10‬מוקד השירות" או "המוקד" – קו טלפון שמספרו הנו ‪ 03-5688100‬שיפעיל הספק‬
‫בעבור המנויים‪ ,‬שבאמצעותו יופנו המנויים לנותני השירות לשם קבלת השירותים על‬
‫פי כתב שירות זה ו‪/‬או אליו יפנו המנויים לצורך קבלת שיפוי בגינם‪ .‬מספר הטלפון של‬
‫מוקד השירות ניתן לשינוי ו‪/‬או לעדכון בכל עת‪.‬‬
‫‪" .2.11‬דף פרטי הביטוח" – מסמך המהווה חלק בלתי נפרד מכתב השירות ושמצוינים בו‪,‬‬
‫בין היתר‪ ,‬פרטי המנוי‪ ,‬סכום דמי הביטוח‪ ,‬המועד הקובע ‪,‬פרטי ההתקשרות עם ספק‬
‫השירות ופרטים נוספים הנוגעים לכתב שירות זה‪.‬‬
‫‪" .2.12‬נותן שירות שבהסכם" – מטפל באחד או יותר מתחומי השירותים‪ ,‬אשר עבר הכשרה‬

‫‪82‬‬
‫לעסוק בתחום הטיפול שבו הוא משמש כמטפל‪ ,‬המספק שירות מהשירותים המפורטים‬
‫בכתב שירות זה‪ ,‬ואשר הספק קשור עמו בהסכם תקף במועד פניית המנוי למוקד‬
‫השירות לצורך קבלת השירות‪.‬‬
‫"רופא" – מי שרשאי לעסוק ברפואה בישראל בהתאם להוראות כל דין והרשויות‬ ‫‪.2.13‬‬
‫המוסמכות‪ ,‬למעט רופא וטרינר ורופא שיניים‪.‬‬
‫"שנה" ו‪/‬או "שנת ביטוח"– כל תקופה של ‪ 12‬חודשים רצופים‪ ,‬כאשר השנה‬ ‫‪.2.14‬‬
‫הראשונה מתחילה במועד הקובע‪.‬‬
‫"תנאים כלליים"‪ -‬תנאים כלליים לתוכנית ביטוח אליה מצורף כתב השירות‪ ,‬לרבות‪,‬‬ ‫‪.2.15‬‬
‫אך מבלי לגרוע מכלליות האמור‪ ,‬התנאים לגבי תקופת הביטוח ומועד כניסת הביטוח‬
‫לתוקף‪ .‬התנאים הכלליים המצורפים לכתב השירות מהווים חלק בלתי נפרד מכתב‬
‫שירות זה‪.‬‬
‫"תקופת אכשרה" – תקופת זמן רצופה‪ ,‬המתחילה לגבי כל מנוי במועד הקובע‬ ‫‪.2.16‬‬
‫ונמשכת ‪ 90‬יום‪ .‬המנוי אינו זכאי לשירותים על פי כתב שירות זה במהלך תקופת‬
‫האכשרה‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר כי המנוי יחויב בתשלום דמי מנוי בגין תקופת‬
‫האכשרה‪ .‬תקופת האכשרה תחול על כל מנוי פעם אחת בלבד כל עוד כתב שירות זה‬
‫הנו בתוקף‪ ,‬ותחול מחדש בכל פעם בה יצורף המנוי לכתב שירות זה מחדש‪ ,‬לתקופות‬
‫שירות בלתי רצופות‪.‬‬

‫‪ .3‬השירותים‬
‫‪ .3.1‬השירותים הכלולים בסעיף זה הינם כמפורט להלן‪ ,‬ושירותים אלו בלבד‪:‬‬
‫אקופונקטורה (דיקור סיני)‪ -‬טיפול בדרך של דיקור במחטים דקות בנקודות‬ ‫‪.3.1.1‬‬
‫מיוחדות בגוף‪.‬‬
‫רפלקסולוגיה‪ -‬טיפול בדרך של עיסוי ולחיצות בכפות הרגליים‪.‬‬ ‫‪.3.1.2‬‬
‫שיאצו‪ -‬לחיצה ועיסוי‪ ,‬בעיקר על ידי אצבעות הידיים‪ ,‬לאורך קווי זרימת‬ ‫‪.3.1.3‬‬
‫האנרגיה בגוף‪.‬‬
‫אוסטאופתיה‪ -‬טיפול להשגת הקלה בבעיות במערכת השלד‪ ,‬העצמות‬ ‫‪.3.1.4‬‬
‫והשרירים‪.‬‬
‫כירופרקטיקה‪ -‬עיסוי וטיפול בעמוד השדרה והחוליות‪.‬‬ ‫‪.3.1.5‬‬
‫הומאופתיה‪ -‬שיטת טי פול בעזרת תרופות מיוחדות מחומרים טבעיים‪.‬‬ ‫‪.3.1.6‬‬
‫פלדנקרייז‪ -‬טיפול בהקניית הרגלי תנועה נכונים‪.‬‬ ‫‪.3.1.7‬‬
‫ביו‪-‬פידבק‪ -‬טכניקה לטיפול בבעיות רפואיות בעזרת מכשיר אלקטרוני‪.‬‬ ‫‪.3.1.8‬‬
‫נטורופתיה‪ -‬טיפול בגוף בשיטות טבעיות‪ ,‬המותאמות באופן אישי לכל‬ ‫‪.3.1.9‬‬
‫מטופל‪.‬‬
‫ייעוץ דיאטטי‪ -‬התאמה אישית של תוכנית תזונה למנוי‬ ‫‪.3.1.10‬‬

‫‪ .3.2‬סידרת הטיפולים לה יהא זכאי המנוי‪ ,‬תכלול עד ‪ 16‬טיפולים ליחיד ועד – ‪ 30‬טיפולים‬
‫למשפחה בשנת ביטוח אחת לטיפול בבעיה הרפואית‪ ,‬בין אם הטיפולים יינתנו ע"י נותן‬
‫שירות בתחום אחד מתחומי השירות שפורטו לעיל ובין אם בטיפול משולב של נותני‬
‫שירות בתחומי שירותים שונים בכפוף לתשלום דמי השתתפות עצמית כמפורט להלן‪:‬‬

‫‪ .4‬קבלת השירות מנותן שירות שבהסכם‬

‫‪ .4.1‬השירות יינתן על ידי נותן שירות שבהסכם בלבד והמנוי יהא זכאי‬
‫לבחור את נותן השירות שממנו יקבל את השירות מתוך רשימה‬
‫‪83‬‬
 ‫של נותני שירות שבהסכם‪ ,‬כפי שתהא בתוקף במועד פנייתו‬
‫למוקד השירות‪.‬‬
‫מוקד השירות יתאם את פגישת הייעוץ הראשונה בתוך ‪ 2‬ימי עסקים ממועד קבלת‬ ‫‪.4.2‬‬
‫פניית המנוי למוקד‪.‬‬
‫המנוי עצמו יתאם את מועדי סדרת הטיפולים עם נותן השירות שבהסכם שאצלו נערך‬ ‫‪.4.3‬‬
‫הייעוץ הראשוני‪.‬‬
‫רשימת נותני השירותים שבהסכם‪ ,‬תעודכן מעת לעת‪ .‬רשימת נותני השירות‬ ‫‪.4.4‬‬
‫שבהסכם תכלול גורמי מקצוע מתאימים ורלוונטיים לסוג השירות‪ ,‬רשימת נותני‬
‫השירות בהסכם מופיעה באתר האינטרנט של הספק בכתובת ‪.www.femi.com‬‬
‫המנוי ישלם בעבור שירותיו של נותן השירות שבהסכם השתתפות עצמית כמפורט‬ ‫‪.4.5‬‬
‫להלן‪:‬‬

‫סך של ‪ ₪ 50‬בעבור כל טיפול ו‪/‬או התייעצות שיבוצעו במרפאת נותן‬ ‫‪.4.5.1‬‬

‫השירות שבהסכם‪.‬‬

‫‪ .4.6‬כתנאי לקבלת השירות המנוי ישלם את ההשתתפות העצמית לנותן השירות שבהסכם‬
‫או לספק‪ ,‬כפי שינחה אותו מוקד השירות‪ ,‬אך בשום אופן לא באמצעות החברה‪.‬‬
‫‪ .4.7‬השירותים על פי כתב שירות זה יינתנו בשעות הפעילות הרגילות ובהתאם לשעות‬
‫העבודה של נותן השירות שבהסכם‪.‬‬
‫‪ .4.8‬מחויבות הספק לטיפול בפנייה של מנוי לקבלת שירות אצל נותן שירות שבהסכם‬
‫תסתיים במוקדם מבין שני האירועים האלה‪:‬‬
‫הפניית המנוי לנותן השירות‪.‬‬ ‫‪.4.8.1‬‬
‫ביטול הפנייה לקבלת השירות על ידי הודעת המנוי למוקד השירות‪.‬‬ ‫‪.4.8.2‬‬

‫‪ .4.9‬מובהר‪ ,‬כי השירותים אינם כוללים הוצאות שהוציא המנוי בגין רכישת תרופות‪,‬‬
‫צמחי מרפא וחומרים אחרים שהומלצו על ידי נותן השירות לצורך הטיפול‪.‬‬
‫‪ .4.10‬הזכאות לקבלת השירות על פי סעיף הינה לאחר תקופת אכשרה בת ‪ 3‬חודשים‬
‫מהמועד הקובע‪.‬‬

‫אופן קבלת השירותים‬ ‫‪.5‬‬

‫‪ .5.1‬מנוי הזכאי לקבל שירות על פי כתב שירות זה יפנה טלפונית למוקד השירות‪ ,‬יזדהה‬
‫בשמו ויציין את כתובתו‪ ,‬את מספר הטלפון שבו ניתן להשיגו ופרטים נוספים הקשורים‬
‫למתן השירות ולמצב הרפואי שבגינו המנוי נזקק לשירות‪ ,‬ככל שיתבקש‪.‬‬

‫‪ .5.2‬לשם מתן השירות‪ ,‬ימסור המנוי למוקד השירות ו‪/‬או לנותן השירות‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬את‬
‫מלוא המידע הרפואי הידוע לו‪ ,‬כפי שידרשו ממנו מוקד השירות ו‪/‬או נותן השירות‪ ,‬לפי‬
‫העניין‪ .‬בכלל זה יעביר המנוי לספק‪ ,‬באופן שיורה לו מוקד השירות‪ ,‬את ההפניה בכתב‬
‫מהרופא לקבלת השירות בשל מצבו הרפואי כאמור בסעיף ‪ 5.1‬לעיל‪.‬‬

‫‪ .5.3‬מוקד השירות יהא פעיל בכל ימות השנה‪ 24,‬שעות ביממה‪ ,‬למעט ביום הכיפורים‪,‬‬
‫החל מערב יום הכיפורים בשעה ‪ 14:00‬ועד מוצאי יום הכיפורים‪ ,‬שעתיים לאחר‬
‫סיום הצום‪.‬‬
‫‪84‬‬
‫‪ .5.4‬המנוי יהא זכאי לבחור את נותן השירות ממנו יקבל את השירות לפי כתב שירות זה‬
‫מתוך רשימה של נותני שירות כפי שתהא בתוקף במועד פנייתו‪ .‬הספק מתחייב כי‬
‫רשימת נותני השירותים שבהסכם תהיה בפריסה ארצית נאותה ותעודכן מעת לעת‪.‬‬

‫‪ .5.5‬השירותים המפורטים בכתב שירות זה יינתנו כנגד הצגת תעודה מזהה לנותן השירות‪.‬‬

‫‪ .5.6‬על המנוי להגיע למקום קבלת השירות בכוחות עצמו ועל חשבונו‪.‬‬

‫‪ .5.7‬בסיום כל טיפול אצל נותן שירות שבהסכם‪ ,‬יחתום המנוי על ספח ביקורת המאשר‬
‫את קבלת השירות‪.‬‬

‫‪ .5.8‬השירות יינתן בשטחי מדינת ישראל בלבד‪.‬‬

‫‪ .5.9‬אם יבקש מנוי לבטל את פנייתו לקבלת שירות על ידי נותן שירות שבהסכם על פי‬
‫כתב שירות זה‪ ,‬עליו להודיע על כך למוקד השירות ו‪/‬או לנותן השירות שבהסכם‬
‫ו‪/‬או לחברה באופן מיידי ולא פחות מ‪ 12-‬שעות בטרם מועד הטיפול‪ .‬מובהר כי אם‬
‫לא יודיע המנוי על הביטול כאמור‪ ,‬ייחשב כאילו מימש את אותו שירות לכל דבר‬
‫ועניין‪ ,‬לרבות ל עניין ההשתתפות עצמית ולעניין הזכאות למספר מסוים של‬
‫שירותים‪.‬‬

‫‪ .5.10‬מוקד השירות יקיים תקשורת יעילה וזמינה עם המנויים‪.‬‬

‫הגבלת אחריות החברה ו‪/‬או הספק‬ ‫‪.6‬‬

‫‪ .6.1‬הספק מתחייב להתקשר עם נותני שירות שבהסכם שהינם בעלי ניסיון מקצועי‬
‫נאות ורמת שירות גבוהה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הספק מתחייב לבחון מעת לעת את רמת‬
‫השירותים שיעניקו נותני השירות למנויים ולסייע ככל שניתן בטיפול בכל בעיה‬
‫בנושא שירות שתתעורר בין המנויים לבין נותני השירות בקשר לשירותים‬
‫המפורטים בכתב שירות זה‪.‬‬
‫‪ .6.2‬הספק מתחייב כי תתקיים תקשורת יעילה וזמינה עם המנויים‪.‬‬

‫‪ .6.3‬החברה ו‪/‬או הספק אינם אחראים במקרה של פגיעה בפעילות הספק או בחלק‬
‫משמעותי ממנה עקב מלחמה‪ ,‬הפיכה‪ ,‬סכסוכי עבודה‪ ,‬מהומות‪ ,‬רעידות אדמה‪,‬‬
‫כוח עליון או כל גורם אחר שאינו בשליטת הספק‪.‬‬

‫‪ .6.4‬מבלי לגרוע מן האמור לעיל‪ ,‬החברה והספק לא יהיו אחראים לגבי הוצאות שהוציא‬
‫מנוי בעבור שירות החורג מהשירותים המפורטים בכתב השירות‪.‬‬

‫‪ .6.5‬יובהר כי העברת מידע רפואי על המנוי לנותן השירות אינה מהווה קבלה של‬
‫המידע הרפואי בידי החברה‪.‬‬

‫‪85‬‬
 ‫‪ .7‬תוקפו של כתב שירות זה‬
‫‪ .7.1‬כתב שירות זה ייכנס לתוקף החל מהמועד הקובע‪.‬‬
‫‪ .7.2‬תוקפו של כתב שירות זה יהיה למשך תקופת הפוליסה של המנוי בחברה‪.‬‬
‫‪ .7.3‬תוקפו של כתב שירות זה יפוג מאליו בתאריך המוקדם מבין אלו‪:‬‬
‫במועד ביטול הפוליסה‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪.‬‬ ‫‪.7.3.1‬‬
‫בתום תקופת כתב שירות זה על פי המפורט בדף פרטי הביטוח‪.‬‬ ‫‪.7.3.2‬‬
‫‪ .7.4‬החברה רשאית לבטל את כתב השירות לכלל המבוטחים בהודעה בכתב‪ ,‬במקרה‬
‫של סיום ו‪/‬או הפסקה של ההסכם שבין החברה לבין הספק‪ ,‬במידה והחברה לא‬
‫מצאה נותן שירות חלופי ובכפוף לאישור המפקח על הביטוח‪.‬‬
‫‪ .7.5‬להסרת כל ספק יובהר כי במועד פקיעתו של כתב שירות זה‪ ,‬ביטולו או סיום‬
‫תוקפו‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬תסתיים זכאותו של המנוי לקבלת השירותים על פי כתב‬
‫שירות זה יובהר כי אם פנה המנוי לקבלת שירותים טרם מועד פקיעתו של כתב‬
‫שירות זה‪ ,‬זכאי המנוי להמשיך לקבל את השירות שלגביו בוצעה הפנייה עד תום‪.‬‬
‫‪ .7.6‬בוטל כתב שירות זה‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬תחדל החברה לגבות מהמנוי דמי מנוי בגין‬
‫כתב שירות זה החל ממועד כניסת הביטול לתוקף‪ ,‬למעט בכל הנוגע למנוי אשר‬
‫ממשיך לקבל שירותים לאחר תום תקופת כתב השירות‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 4.5‬דלעיל‪,‬‬
‫ואשר ימשיך לשלם פרמיה עד לתום החודש בו קיבל את השירות בפעם האחרונה‪.‬‬
‫‪ .7.7‬יובהר כי אם פנה המנוי לקבלת שירותים טרם מועד פקיעתו של כתב שירות זה‪,‬‬
‫זכאי המנוי להמשיך לקבל את השירות שלגביו בוצעה הפנייה עד תום‪.‬‬
‫‪ .7.8‬המנוי רשאי‪ ,‬בכל עת‪ ,‬לבטל כתב שירות זה בהודעה בכתב לחברה‪ ,‬והביטול ייכנס‬
‫לתוקפו באופן מיידי‪ .‬עם קבלת הודעת הביטול המנוי יהיה זכאי להחזר יחסי מדמי‬
‫הביטוח ששילם‪ .‬מובהר בזאת כי כתב השירות לא יבוטל באופן רטרואקטיבי‪.‬‬
‫‪ .7.9‬בוטל כתב שירות זה‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬תחדל החברה לגבות מהמנוי דמי מנוי בגין‬
‫כתב שירות זה החל ממועד כניסת הביטול לתוקף‪ ,‬למעט בכל הנוגע למנוי אשר‬
‫ממשיך לקבל שירותים לאחר תום תקופת כתב השירות‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪12.3‬‬
‫דלעיל‪ ,‬ואשר ימשיך לשלם פרמיה עד לתום החודש בו קיבל את השירות בפעם‬
‫האחרונה‪.‬‬

‫‪ .8‬תחולת התנאים הכלליים על כתב השירות‬

‫‪ .8.1‬כל ההוראות בתנאים הכלליים לפוליסה אליה מצורף כתב השירות‪ ,‬יחולו על‬
‫כתב שירות זה‪ ,‬למעט החריגים המופיעים בסעיפים ‪ 26-27‬לפוליסה‪.‬‬
‫‪ .8.2‬כל שינוי ו‪/‬או ויתור ו‪/‬או סטיה מהאמור בתנאים הכלליים לתכניות ביטוח בריאות‬
‫יחייב לעניין כתב שירות זה אם צוין בכתב שירות זה במפורש‪.‬‬

‫‪ .9‬תנאי הצמדה‬
‫‪ .9.1‬כל הסכומים הנקובים בכתב השירות‪ ,‬לרבות דמי המנוי‪ ,‬סכומי ההשתתפות עצמית‬
‫וסכומי השיפוי‪ ,‬יהיו צמודים למדד ויעודכנו בהתאם ליחס המדד החדש למדד הבסיס‪.‬‬
‫‪" .9.2‬המדד" משמעו מדד המחירים לצרכן‪ ,‬כולל פירות וירקות‪ ,‬שמפרסמת הלשכה‬
‫המרכזית לסטטיסטיקה מפעם לפעם‪ ,‬ובכלל זה אותו מדד אף אם יפרסם אותו גוף או‬
‫מוסד רשמי אחר שיבוא במקומה‪ ,‬אם יהיה בנוי על אותם נתונים שעליהם בנוי המדד‬
‫הקיים ואם לאו‪ .‬אם יבוא במקום המדד האמור מדד אחר שיפרסם גוף או מוסד כאמור‪,‬‬
‫ואותו גוף או מוסד לא יקבע את היחס שבין המדד האחר לבין המדד המוחלף‪ ,‬ייקבע‬
‫‪86‬‬
 ‫היחס האמור על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪.‬‬
‫‪" .9.3‬מדד הבסיס" ‪ -‬מדד חודש פברואר ‪ 2016‬שפורסם ב ‪ ,15/03/2016‬העומד על‬
‫‪ 12132‬נקודות‪.‬‬
‫‪" .9.4‬המדד החדש" יהיה המדד הידוע במועד שבו היה אמור התשלום הרלוונטי להיות‬
‫משולם‪.‬‬

‫‪ .10‬שונות‬
‫‪.10.1‬הזכות לקבלת השירות על פי כתב שירות זה הנה אישית‪ ,‬ואין המנוי רשאי להעבירה‬
‫לאחר‪.‬‬

‫‪87‬‬
 ‫נספח ‪1‬‬
‫רשימת גבולות אחריות המבטח‬
‫תקרת תגמולי הביטוח‬ ‫מהות הכיסוי הביטוחי‬ ‫מס'‬ ‫פרק בפוליסה‬
‫סעיף‬
‫במסגרת ההסכם –‬ ‫השתלות בארץ או בחו"ל לרבות‬ ‫‪3.1‬‬
‫שיפוי מלא‪.‬‬ ‫לב מלאכותי‬
‫לא בהסכם – שיפוי עד‬
‫‪₪ 5,000,000‬‬
‫איבר מלאכותי‪ -‬עד‬
‫‪₪ 2,00,000‬‬
‫במסגרת הסכם –שיפוי‬ ‫טיפול מיוחד בחו"ל‬ ‫‪3.2‬‬
‫מלא‬
‫לא בהסכם ‪ -‬עד‬
‫‪₪ 1,000,000‬‬
‫‪₪ 250,000‬‬ ‫הוצאות בגין בדיקות לאיתור‬ ‫‪3.4.1‬‬
‫האיבר להשתלה כולל איתור‬
‫תורם מח עצם‬
‫עד ‪₪ 200,000‬‬ ‫קציר האיבר המושתל‪ ,‬שימורו‬ ‫‪3.4.2‬‬
‫והעברתו למקום ההשתלה‬
‫עד ‪₪ 1,000,000‬‬ ‫שימוש בלב מלאכותי לפני‬ ‫‪3.4.3‬‬ ‫פרק א'‬
‫השתלת לב‬ ‫השתלות בארץ‬
‫עד ‪₪ 25,000‬‬ ‫הוצאות נסיעה לחו"ל – עד שלוש‬ ‫‪3.4.4‬‬ ‫ובחו"ל‬
‫נסיעות למקרה ביטוח‪.‬‬ ‫וטיפולים‬
‫עד ‪₪ 100,000‬‬ ‫הוצאות הטסה רפואית מיוחדת‬ ‫‪3.4.5‬‬ ‫מיוחדים בחו"ל‬
‫עד ‪ ₪ 1000‬למלווה‬ ‫הוצאות לשהייה בחו"ל‬ ‫‪3.4.6‬‬
‫יחיד או ‪ ₪ 1,500‬לזוג‬
‫מלווים ליום ועד‬
‫‪₪ 200,000‬‬
‫עד ‪₪ 150,000‬‬ ‫טיפולי המשך לאחר ההשתלה או‬ ‫‪3.4.8‬‬
‫טיפול מיוחד‬
‫‪₪ 150,000‬‬ ‫הוצאות חיוניות אחרות‬ ‫‪3.4.10‬‬
‫עד ‪₪ 30,000‬‬ ‫מעקב בחו"ל‬ ‫‪3.4.11‬‬
‫‪ 350,000‬ש"ח‬ ‫פיצוי לפני ביצוע השתלה‬ ‫‪3.6.1‬‬

‫‪ ₪ 350,000‬עבור‬ ‫פיצוי לאחר ביצוע השתלה‬ ‫‪3.7.1‬‬

‫השתלה בחו"ל‬
‫‪ ₪ 100,000‬עבור‬
‫ביצוע השתלה בארץ‬

‫‪88‬‬
‫תקרת תגמולי הביטוח‬ ‫מהות הכיסוי הביטוחי‬ ‫מס'‬ ‫פרק בפוליסה‬
‫סעיף‬
‫גמלה לאחר השתלת האיברים‬ ‫‪3.9.1‬‬
‫‪ ₪ 7,500‬למשך ‪24‬‬ ‫הבאים‪:‬‬
‫חודשים‬ ‫ריאה‪ ,‬אונת ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬לב ריאה‪,‬‬
‫כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כליה ולבלב‪ ,‬מעי‪,‬‬
‫שחלות‪ ,‬כבד‪ ,‬אונת כבד‪ ,‬רחם וכל‬
‫שילוב ביניהם‪.‬‬

‫תקרה כוללת של עד‬ ‫החזר הוצאות בגין טיפול ניסיוני‬ ‫‪3.10.1‬‬

‫‪( ₪ 150,000‬כולל‬ ‫בחו"ל‬
‫הטסה רפואית)‬
‫עד ‪₪ 50,000‬‬ ‫בדיקות רפואיות נלוות שאינן‬ ‫‪3.10.2‬‬
‫מכוסות על ידי הגורם המממן‬
‫בחו"ל‬
‫עד ‪ ₪ 40,000‬למבוטח‬ ‫הוצאות נסיעה לחו"ל‬ ‫‪3.10.3‬‬
‫ומלווה אחד ועד‬
‫‪ ₪ 60,000‬לשני‬
‫מלווים‬
‫עד ‪₪ 100,000‬‬ ‫הטסה רפואית‬ ‫‪3.10.4‬‬
‫עד ‪ ₪ 1000‬ליום‬ ‫הוצאות שהייה בחו"ל‬ ‫‪3.10.5‬‬
‫לאדם ו ‪ 1500‬לשני‬
‫מלווים‬

‫עד ‪₪ 800,000‬‬ ‫תרופה מכוח סעיף ‪(29‬ג)‬ ‫‪2.2‬‬

‫‪₪ 150‬‬ ‫השתתפות עצמית של המבוטח‬ ‫‪3.1‬‬
‫‪₪ 300‬‬ ‫השתתפות עצמית של המבוטח‬ ‫‪3.1.1‬‬
‫‪ ,₪ 20,000‬למקרה‬ ‫בדיקות גנטיות להתאמת הטיפול‬ ‫‪3.3‬‬ ‫פרק ב'‬
‫ביטוח ועד ‪50,000‬‬ ‫התרופתי‬ ‫תרופות‬
‫לכלל מקרי הביטוח‬ ‫מיוחדות‬
‫בתקופת ההסכם‪.‬‬
‫בכפוף להשתתפות‬
‫עצמית של ‪15%‬‬
‫עד ‪ 3‬מיליון ‪ ₪‬לתקופת‬ ‫סכום השיפוי המרבי‬ ‫‪3.8‬‬
‫הבדיקה ויתחדש כל‬
‫תקופת בדיקה‬
‫‪ ₪ 200‬לכל טיפול‬ ‫תשלום בגין טיפול רפואי נלווה‬ ‫‪3.9‬‬

‫‪89‬‬
‫בית חולים שבהסכם –‬ ‫ניתוח בחו"ל ו‪/‬או מחליף ניתוח‬ ‫‪1.2,1.3‬‬
‫שיפוי מלא ‪.‬‬ ‫בחו"ל בכפוף לאישור המבטח‬
‫בית חולים שלא‬ ‫מראש‬
‫בהסכם – שיפוי עד‬
‫סכום מרבי של‬
‫‪ .₪ 250,000‬או‬
‫‪ 200%‬מעלות ניתוח‬
‫פרק ג'‬
‫בארץ‪ ,‬הגבוהה‬
‫ניתוחים‬
‫מביניהם‪.‬‬
‫ותחליפי ניתוח‬
‫עד ‪₪ 85,000‬‬ ‫כיסוי להטסה רפואית‬ ‫‪1.4.1‬‬ ‫בחו"ל‬
‫עד ‪₪ 25,000‬‬ ‫כיסוי להוצאות טיסה‬ ‫‪1.4.2‬‬
‫עד ‪ ₪ 700‬ליום ולא‬ ‫הוצאות שהיה‬ ‫‪1.4.2‬‬
‫יותר מ ‪ 21‬ימים‬
‫כיסוי מלא‬ ‫הטסת גופה‬ ‫‪1.4.3‬‬
‫שיפוי עד ‪₪ 100,000‬‬ ‫הבאת מומחה לישראל‬ ‫‪1.4.4‬‬
‫עד ‪ ₪ 700‬ליום ולא‬ ‫הוצאות שהיה למבוטח לאחר‬ ‫‪1.4.5‬‬
‫יותר מ ‪ 5‬ימים‬ ‫ניתוח‬

‫נותן שירות שבהסכם –‬ ‫התייעצויות‬ ‫‪3.1‬‬

‫מלא ההוצאות‪.‬‬
‫נותן שירות שאינו‬
‫בהסכם ‪ ₪ 1,500 -‬או‬
‫‪ 120%‬משכר נותן‬
‫שירות שבהסכם‪,‬‬ ‫פרק ד'‬
‫הגבוה מבניהם‪.‬‬ ‫ניתוחים‬
‫נותן שירות בהסכם ‪-‬‬ ‫שכר מנתח‬ ‫‪3.2‬‬ ‫ותחליפי ניתוח‬
‫בארץ‬
‫מלא ההוצאות‪.‬‬
‫נותן שירות שאינו‬
‫בהסכם – ‪120%‬‬
‫משכר מנתח הסכם‪,‬‬
‫כפי המפורסם באתר‬
‫האינטרנט של המבטח‬
‫שיפוי בגין ניתוח לשינוי‬ ‫ניתוחים וטיפולים רפואיים‬ ‫‪3.3‬‬
‫מין עד לסכום מרבי של‬ ‫לטרנסג'נדרים (לעובדי בעל‬
‫‪ .₪ 150,000‬וכן שיפוי‬ ‫הפוליסה בלבד)‬
‫בגין טיפול רפואי נלווה‬
‫עד לסך ‪₪ 30,000‬‬

‫‪90‬‬
 ‫עד ‪ ₪ 1000‬לכל‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה‬ ‫‪3.1‬‬
‫התייעצות‪.‬‬
‫השתתפות עצמית‬
‫‪20%‬‬
‫עד סכום ביטוח מרבי‬ ‫כיסוי לחוות דעת שנייה בחו"ל‬ ‫‪3.2‬‬
‫של ‪₪ 6500‬‬
‫עד סכום ביטוח מרבי‬ ‫הוצאות טיסה ושהיה עבור חוות‬
‫של ‪₪ 4500‬‬ ‫דעת שנייה בחו"ל‬
‫עד ‪ ₪ 5000‬לשנת‬ ‫בדיקות רפואיות אבחנתיות‬ ‫‪3.3‬‬
‫ביטוח ובכפוף‬
‫להשתתפות עצמית של‬
‫‪20%‬‬
‫‪ ₪ 4500‬לשנת ביטוח‬ ‫חוות דעת שנייה לבדיקה‬ ‫‪3.4‬‬ ‫פרק ו'‬
‫פתולוגית‬ ‫שירותים‬
‫עד סכום ביטוח מרבי‬ ‫חוות דעת שנייה לפענוח של‬ ‫‪3.5‬‬ ‫אמבולטוריים‬
‫של ‪ ₪ 3000‬למקרה‬ ‫בדיקת הדמיה‬
‫ביטוח ובכפוף‬
‫להשתתפות עצמית של‬
‫‪15%‬‬
‫עד ‪ 150‬לטיפול‪,‬‬ ‫טיפולי פיזיותרפיה הדרותרפיה‬ ‫‪3.6‬‬
‫לא יותר מ ‪ 12‬טיפולים‬ ‫אמבולטוריים‬
‫לשנת ביטוח‪,‬‬
‫‪ 20%‬השתתפות‬
‫עצמית‬
‫עד ‪ ₪ 5000‬למקרה‬ ‫טיפול ע"י מקרופאגים‬ ‫‪3.7‬‬
‫ביטוח ובהשתתפות‬
‫עצמית של ‪15%‬‬
‫עד ‪ ₪ 150‬לחודש‬ ‫מנוי למשדר קרדיולוגי‬ ‫‪3.8‬‬
‫‪ 25%‬השתתפות‬
‫עצמית‬ ‫שירותי רפואה‬
‫עד ‪ 200‬לחודש‬ ‫התעמלות שיקומית‬ ‫‪3.9‬‬ ‫קרדיולוגיים‬
‫‪ 25%‬השתתפות‬
‫עצמית‬

‫‪91‬‬
 ‫עד ‪₪ 4,000‬לשנת‬ ‫דום נשימה‬ ‫‪3.10‬‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫השתתפות עצמית‬
‫‪25%‬‬
‫עד ‪ ₪ 200‬לטיפול‬ ‫שיקום דיבור‪/‬ראיה‪/‬ריפוי בעיסוק‬ ‫‪3.11‬‬
‫עד ‪ 12‬טיפולים בשנת‬
‫ביטוח‬
‫עד ‪ ₪ 3,000‬לתקופת‬ ‫אביזר‪/‬ים רפואי‬ ‫‪3.12‬‬
‫הבדיקה‪ .‬השתתפות‬
‫עצמית ‪.20%‬‬
‫‪ ₪ 120‬לטיפול ועד ‪12‬‬ ‫טיפול בחדר מלח‬ ‫‪3.13‬‬
‫טיפולים לשנת ביטוח‪.‬‬
‫עד ‪ ₪ 7,000‬ל‬ ‫שיקום הליכה ויציבה‬ ‫‪3.14‬‬
‫לתקופת הבדיקה‬
‫ויתחדש כל תקופת‬
‫בדיקה‪,‬‬
‫‪ 20%‬השתתפות‬
‫עצמית‬
‫עד ‪ 3000‬ש"ח למקרה‬ ‫הזרקת חומרי סיכוך למפרקים‬ ‫‪3.15‬‬
‫ביטוח עלות החומר‬
‫והטיפול עצמו‬
‫עד ‪ ₪ 3000‬למקרה‬ ‫טיפול בגלי הלם לריסוק‬ ‫‪3.16‬‬
‫ביטוח‬ ‫הסתיידויות במפרקים וברקמות‬
‫הרכות‬
‫עד ‪ 200‬ש"ח‬ ‫בדיקות ראיה באשפוז‬ ‫‪3.17‬‬
‫עד ‪ ₪ 2,500‬לתקופת‬ ‫אבחון התפתחות הילד‬ ‫‪3.18‬‬
‫בדיקה‪ ,‬בהשתתפות‬
‫עצמית של ‪20%‬‬
‫‪ ₪ 150‬לטיפול‬ ‫טיפול בהתפתחות הילד‬
‫בהשתתפות עצמית של‬ ‫התפתחות‬
‫‪20%‬‬ ‫הילד‬
‫עד ‪ 12‬טיפולים‬
‫לתקופת בדיקה‬
‫ויתחדש כל תקופת‬
‫בדיקה‬
‫עד ‪₪ 6,000‬‬ ‫בדיקות הריון‬ ‫‪3.19‬‬
‫השתתפות עצמית‬
‫‪20%‬‬
‫הריון ולידה‬
‫עד ‪₪ 2000‬‬ ‫בדיקות סיקור גנטי לפני הריון‬
‫השתתפות עצמית‬
‫‪20%‬‬
‫‪92‬‬
 ‫עד ‪₪ 5,000‬‬ ‫בדיקות גנטיות במהלך ההיריון או‬
‫השתתפות עצמית‬ ‫לאחריו‬
‫‪20%‬‬
‫שיפוי עד ‪₪ 4000‬‬ ‫הפסקת הריון באמצעות גלולת‬ ‫‪3.20‬‬
‫למקרה ביטוח‬ ‫מייפגין‬
‫עד ‪ ₪ 20,000‬לילד‬ ‫טיפולי פיריון לרבות הפריה חוץ‬ ‫‪3.21‬‬
‫‪ 20%‬השתתפות‬ ‫גופית בארץ או בחו"ל‬
‫עצמית‬
‫עד ‪ 25,000‬לטיפול‬ ‫מימון לשירותי פונדקאות בארץ או‬ ‫‪3.22‬‬
‫‪ 25%‬השתתפות‬ ‫בחו"ל‬
‫עצמית‬

‫‪93‬‬
 ‫נספח ‪2‬‬
‫נתוני הסכם הביטוח והפוליסה‬

‫הסכם ‪/‬‬
‫הערות‬ ‫תנאי הפוליסה‬ ‫הנושא‬ ‫סעיף‬
‫פוליסה‬
‫פרקים א' – ו'‬ ‫פרקי הפוליסה‬ ‫‪5.1‬‬ ‫הסכם‬
‫(להלן‪:‬‬ ‫‪01/08/2017‬‬ ‫תאריך תחילת‬ ‫‪6.1‬‬ ‫הסכם‬
‫"המועד‬ ‫לעניין הכיסוי עבור‬ ‫הביטוח‬
‫הקובע")‬ ‫ניתוחים וטיפולים רפואיים‬
‫לטרנסג'נדרים‪ -‬תאריך‬
‫תחילת הביטוח יהא‬
‫‪01.08.2020‬‬
‫(להלן‪:‬‬ ‫‪31/07/2022‬‬ ‫תאריך סיום‬ ‫‪6.1‬‬ ‫הסכם‬
‫"תקופת‬ ‫הביטוח‬
‫ההסכם")‬
‫‪ 30‬חודשים‬ ‫תקופה‬ ‫‪8.1‬‬ ‫הסכם‬
‫(ה)בדיקה‬
‫‪(.2.2‬ד)‬ ‫פוליסה‬
‫ילד שלישי‬ ‫מבוטח עד גיל ‪ .25‬לאחר‬ ‫"ילד"‬
‫פרק‬
‫ואילך חינם‬ ‫מכן "ילד בוגר"‬
‫מבוא‬
‫‪ 20%‬ל ‪ 4‬שנים‬ ‫המשכיות ‪-‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫פוליסה‬
‫הנחה למבוטח‬ ‫פרק‬
‫שעוזב את‬ ‫מבוא‬
‫הביטוח ועובר‬
‫לפוליסת פרט‬
‫לרבות‬ ‫על חשבון המעביד‬ ‫מימון הפרמיה‬ ‫‪7.2‬‬ ‫פוליסה‬
‫גילום מס‬ ‫לעובד ולבני‬ ‫פרק‬
‫משפחתו‬ ‫מבוא‬
‫‪ 30‬חודשים‬ ‫תקופת‬ ‫‪7.7.1‬‬ ‫פוליסה‬
‫(ה)בדיקה‬ ‫פרק‬
‫מבוא‬

‫‪94‬‬
 ‫נספח ‪3‬‬
‫טבלת הפרמיות‬

‫פרמיה (בש"ח)‬ ‫מבוטח‬

‫‪134‬‬ ‫עובד‬
‫‪120‬‬ ‫בן‪/‬בת זוג ‪ /‬ילד בוגר‬
‫‪45‬‬ ‫ילד*‬

‫* ילד שלישי ואילך בחינם‪.‬‬

‫‪95‬‬
 ‫נספח להסכם הביטוח הקבוצתי‬

‫כתב התחייבות של בעל הפוליסה‬

‫בהתאם לתקנה ‪( 3‬א) לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)‬
‫(ביטוח בריאות קבוצתי) ‪2015 -‬‬

‫שם בעל הפוליסה‪ :‬אינטואיט תוכנה בע"מ‬

‫אני הח"מ‪ ,‬נציג אינטואיט תוכנה בע"מ‪ ,‬מורשה לחתום בשמה‪ ,‬מצהיר ומתחייב‬
‫בזאת כי אינטואיט תוכנה בע"מ פועלת באמונה ובשקידה לטובת המבוטחים‬
‫בלבד ואין ולא תהיה לה כל טובת הנאה מהיותה בעלת הפוליסה‪.‬‬

‫‪96‬‬