‫אפריל ‪2013‬‬

‫עובדים‪ ,‬גמלאים ובני משפחה יקרים!‬

‫אנו שמחים לבשר לכם כי במסגרת הליך תחרותי זכתה חברת הפניקס ונחתם איתה‬
‫הסכם חדש לביטוח בריאות קולקטיבי לעובדי וגמלאי חברת החשמל ובני משפחתם החל‬
‫מ‪.1.4.2013 -‬‬
‫אנו רואים בכם את אחד הנכסים החשובים של החברה ופועלים לשיפור ושמירה על‬
‫בריאותכם ‪ ,‬על כן השקענו מאמצים רבים על מנת ליצור עבורכם את המוצר הטוב ביותר‪.‬‬
‫חוברת זו מציגה בפניכם את תנאי הפוליסה והכיסויים הרחבים הכלולים בביטוח הבריאות‪.‬‬

‫בברכת בריאות טובה ואריכות ימים‪,‬‬

‫מרדכי לוגסי‬ ‫משה לוי ‬ ‫יעקב דבידה ‬ ‫ מיקו (דוד) צרפתי ‬

‫יו"ר ועד מרחב ירושלים יו"ר ועד מרחב דרום‬ ‫מ"מ יו"ר מזכירות הארצית ‬ ‫יו"ר המזכירות ארצית ‬
‫ויו"ר ועד מרחב צפון‬ ‫ ‬

‫הפניקס חברה לביטוח בע“מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫תוכן עיניינים‬

‫‪5‬‬ ‫ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה (בכפוף לתקנון גילוי נאות) ‬
‫‪25‬‬ ‫פוליסה לביטוח רפואי וסיעודי קבוצתי לעובדי וגמלאי חברת חשמל לישראל (חח"י) ‬
‫ובני משפחותיהם‬
‫‪36‬‬ ‫פרק א'‪ - 1‬השתלות ‬
‫‪38‬‬ ‫פרק א'‪ - 2‬טיפולים מיוחדים בחו"ל ‬
‫‪39‬‬ ‫פרק א'‪ - 3‬ניתוחים בחו"ל ‬
‫‪41‬‬ ‫פרק ב' ‪ -‬ביטוח מורחב לניתוחים בישראל‪ ,‬ושירותים רפואיים נלווים לניתוחים ‬
‫‪46‬‬ ‫טיפולים מחליפי ניתוח ‬ ‫פרק ג' ‪ -‬‬
‫‪48‬‬ ‫פרק ד' ‪ -‬כיסוי בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ‬
‫פרק ה' ‪ -‬ביטוח למקרה גילוי מחלה קשה ‪ -‬פרק זה חל על כל המבוטחים עד גיל ‪51 67‬‬
‫‪58‬‬ ‫שירותים אמבולטוריים ‬ ‫פרק ו' ‪ -‬‬
‫‪62‬‬ ‫ביטוח לשירותים רפואיים נוספים ‬ ‫פרק ז' ‪ -‬‬
‫‪64‬‬ ‫פרק ח' ‪ -‬השתתפות בטיפולי ובשירותי הפריה ‬
‫‪65‬‬ ‫פרק ט' ‪ -‬אבחון וטיפול בבעיות התפתחות‪ ,‬ליקויי תקשורת וליקויי למידה בילדים ‬
‫‪65‬‬ ‫טיפולים פסיכולוגיים ‬ ‫פרק י' ‪ -‬‬
‫‪66‬‬ ‫פרק יא' ‪ -‬רפואה אלטרנטיבית ‬
‫‪68‬‬ ‫פרק יב' ‪ -‬ביטוח סיעודי ‪ -‬בתוקף עד לתאריך ‪ 31.12.2013‬‬
‫‪71‬‬ ‫נספח א' ‬
‫‪72‬‬ ‫נספח ב' ‬
‫‪74‬‬ ‫נספח ג' ‪ -‬השירותים (‪ )SLA‬‬

‫הפניקס חברה לביטוח בע“מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫תחום ביטוח בריאות‬
‫פרטים כלליים על הפוליסה ‪ /‬דף גילוי נאות‬
‫תנאים‬ ‫סעיף‬ ‫נושא‬
‫פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לעובדי וגמלאי חברת‬ ‫שם הפוליסה‬ ‫כללי‬
‫חשמל לישראל ובני משפחותיהם‪.‬‬
‫אגודה לעזרה הדדית בין עובדי חברת חשמל‪.‬‬ ‫שם בעל הפוליסה‬
‫שם החברה (המבטח) הפניקס חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫מבוטח קיים ‪ -‬מי שבמועד הצטרפותו לביטוח הקודם‬ ‫מבוטחים‬
‫או לביטוח זה‪ ,‬הינו עובד‪/‬ת אצל חח"י ו‪/‬או בוועד עובדי‬
‫חח"י בני‪/‬ות זוג (ובכלל זאת ידוע‪/‬ה בציבור) וילדיהם‪,‬‬
‫לרבות ילדים חורגים ומאומצים (שגילם עד ‪ 30‬בתאריך‬
‫תחילת הביטוח או מעבר לגיל ‪ ,30‬אך בתעריף ילד‬
‫בוגר)‪ ,‬לרבות בני‪/‬ות זוג של ילדי עובדי חח"י וילדיהם‬
‫(נכדי עובדי חח"י) אשר הצטרפו לביטוח‪ ,‬ואשר במועד‬
‫תחילת הביטוח היו מבוטחים בפוליסה הקודמת והכול‬
‫בכפוף לסעיף ‪ 2.4‬וכן בכפוף לסעיף ‪ 4‬המפורטים בתנאי‬
‫הפוליסה המלאים להלן‪.‬‬
‫מבוטח חדש ‪ -‬מי שלא היה במועד ההצטרפות לביטוח‬
‫עובד‪/‬ת אצל "חח"י" ו‪/‬או בוועד עובדי חח"י והנו עובד‬
‫חדש ו‪/‬או בן‪/‬ת זוג חדש (ובכלל זאת ידוע‪/‬ה בציבור) ו‪/‬או‬
‫ילדיהם‪ ,‬לרבות ילדים חורגים ומאומצים‪ ,‬שגילם עד ‪30‬‬
‫בתאריך תחילת הביטוח או מעבר לגיל ‪ ,30‬לרבות בני‪/‬ות‬
‫זוג של ילדי עובדי חח"י וילדיהם (נכדי עובדי חח"י) אשר‬
‫הצטרפו לביטוח והכול בכפוף לסעיף ‪ ,2.4‬וכן בכפוף‬
‫לסעיף ‪ 4‬המפורטים בתנאי הפוליסה המלאים להלן‪.‬‬
‫גמלאי ‪ -‬גמלאי של חברת חשמל‪ ,‬כל עוד הינו חבר‬
‫בארגון העובדים ובן‪/‬ת זוגו‪/‬ה ו‪/‬או שארי גמלאי חברת‬
‫חשמל בתנאי שהגמלאי ובני משפחתו היו מבוטחים‬
‫בפוליסה הקודמת‪ .‬ביום ‪.31.3.2013‬‬
‫עובד שיהפוך לגמלאי במהלך תקופת הביטוח ימשיך‬
‫להיות מבוטח ביחד עם בני משפחתו המבוטחים‬
‫עימו כאמור בסעיף ‪ 5.3‬המפורט בתנאי הפוליסה‬
‫המלאים להלן‪.‬‬

‫‪5‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫תנאים‬ ‫סעיף‬ ‫נושא‬
‫תכנית הביטוח ‪-‬‬
‫פרק א'‪ - 1‬השתלות‬
‫פרק א' ‪- 2‬טיפולים מיוחדים בחו"ל‬
‫פרק א'‪ - 3‬ניתוחים בחו"ל‬
‫פרק ב'‪ -‬ביטוח מורחב לניתוחים בישראל ושירותים‬
‫רפואיים נלווים לניתוחים‬
‫פרק ג' ‪ -‬טיפולים מחליפי ניתוח‬
‫פרק ד' ‪ -‬תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות‬
‫פרק ה' ‪ -‬גילוי מחלה קשה‬
‫פרק ו' ‪ -‬אמבולטורי‬
‫פרק ז' ‪ -‬שירותים רפואיים נוספים‬
‫פרק ח' ‪ -‬השתתפות בטיפולי ובשרותי הפריה‬
‫פרק ט' ‪ -‬אבחון וטיפול בבעיות התפתחות‪ ,‬ליקויי‬
‫תקשורת וליקויי למידה בילדים‬
‫פרק י' ‪ -‬טיפולים פסיכולוגיים‬
‫פרק יא' ‪ -‬רפואה אלטרנטיבית‬
‫פרק יב' ‪ -‬ביטוח סיעודי ‪ -‬בתוקף עד לתאריך ‪31.12.2013‬‬
‫‪ 1.4.2013‬עד ‪31.3.2019‬‬ ‫משך תקופת הביטוח‬
‫בעל הפוליסה לפי שיקול דעתו הבלעדי ובהודעה‬ ‫תנאים לחידוש‬
‫שימסור לחברה המבטחת רשאי‪:‬‬ ‫אוטומטי‬
‫• לקצר את תקופת ההסכם והפוליסה ל‪ 3-‬שנים בלבד‪,‬‬
‫לפי שיקול דעתו הבלעדי וללא צורך במתן הסבר כל‬
‫שהוא‪.‬‬
‫• להאריך את ההסכם והפוליסה בשנה נוספת באותם‬
‫תנאים‪.‬‬
‫בכל עת במהלך תקופת הביטוח בהודעה בכתב‬ ‫ביטול הפוליסה ע"י‬
‫למבטח‪.‬‬ ‫המבוטח‬
‫הפסקת‪/‬סיום עבודה‪:‬‬ ‫המשך התוכנית‬
‫מבוטח אשר הופסקה עבודתו מכל סיבה שהיא או כל‬ ‫במקרה פרישה‪/‬‬
‫עזיבה‪ /‬גירושין‪ /‬פטירה מי שסיים עבודתו בחח"י‪ ,‬יוכל להמשיך את הביטוח על‬
‫פי פוליסה זו כל עוד ביטוח זה מתקיים לכלל עובדי‬
‫חברת החשמל וגמלאיה‪ ,‬בתנאי כי יסדיר את תשלומי‬
‫דמי הביטוח למול המבטח בגביה פרטנית באמצעות‬
‫כרטיס אשראי‪ ,‬על פי הוראת קבע או בדרך אחרת‬
‫מוסכמת בין המבוטח למבטח וזאת תוך ‪ 120‬יום מיום‬
‫הפסקת עבודתו‪ .‬הביטוח יהיה עד לתם תקופת הביטוח‬
‫לפי הסכם זה (ללא הארכות)‪.‬‬

‫‪6‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫תנאים‬ ‫סעיף‬ ‫נושא‬
‫מבוטח שהפך לגמלאי במהלך תקופת הביטוח‪:‬‬
‫מבוטח אשר במהלך תקופת הביטוח הפך לגמלאי‪,‬‬
‫ימשיכו הוא ובני משפחתו המבוטחים עימו בפוליסה‬
‫להיות מבוטחים על פי פוליסה זו ברצף ביטוחי מלא‪,‬‬
‫ללא תקופת אכשרה‪ ,‬ללא תקופת המתנה‪ ,‬ללא‬
‫חריגים כלשהם‪ ,‬ללא סייג רפואי קודם כלשהו לרבות‬
‫החמרה במצב הרפואי במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬ודמי‬
‫הביטוח ימשיכו להיות מועברים באמצעות תלוש השכר‬
‫(הפנסיה) שלו‪ ,‬למעט אם אותו מבוטח הודיע למבטח‬
‫בכתב כי אין ברצונו להמשיך ולהיות מבוטח‪ .‬הודיע‬
‫המבוטח כי הוא מבקש לבטל את הביטוח‪ ,‬יחול הביטול‬
‫עליו ועל בני המשפחה המבוטחים עימו‪.‬‬
‫מבוטח שנפטר ו‪/‬או במקרה של גירושין‪:‬‬
‫חדל מבוטח‪ ,‬שהוא בן משפחה של עובד חברה ‪ /‬גמלאי‬
‫להיות כלול בקטגוריות המנויות בסעיף ‪ 2.3‬על כל סעיפיו‬
‫לעיל (כגון‪ :‬עובד חח"י נפטר‪ ,‬או עובד החברה התגרש)‬
‫הביטוח בגינו יסתיים בתום החודש שבמהלכו חדל להיות‬
‫כלול בקטגוריות המנויות בסעיף ‪ 2.3‬לפרק ההגדרות‬
‫בפוליסה‪ ,‬ובעל הפוליסה לא יהיה חייב בתשלום פרמיה‬
‫עבור אותו בן משפחה‪ ,‬וזאת מיום מסירת ההודעה‬
‫למבטח על השינוי האמור‪.‬נפטר מבוטח שהוא עובד או‬
‫גמלאי ימשיכו אלמנתו ויתומיו להיות מבוטחים‪ ,‬אם ירצו‬
‫בכך‪ ,‬כאילו היה עובד החברה ‪ /‬הגמלאי בחיים‪ .‬בעל‬
‫הפוליסה לא יהיה חייב בתשלום פרמיה עבור אותו עובד‬
‫חברה ‪ /‬גימלאי‪ ,‬וזאת מיום מסירת הודעה למבטח על‬
‫הפטירה והמבטח יסדיר את גביית התשלומים מולם‬
‫באופן פרטני‪.‬‬
‫נסתיימה תקופת הביטוח או בא ההסכם אל סיומו‬ ‫המשך התוכנית‬
‫במהלך תקופת הביטוח ולא חודש ההסכם אצל‬ ‫במקרה סיום הסכם‬
‫המבטח או מבטח אחר‪ ,‬יהיו זכאים כל המבוטחים‬ ‫הביטוח הקבוצתי או‬
‫לרצף ביטוחי מלא בפוליסת פרט אצל המבטח‪.‬‬ ‫ביטולו‬
‫המבוטח יהא זכאי להצטרף לאחת מתוכניות ביטוח‬
‫הבריאות ו‪/‬או הסיעוד הפרטיות הקיימות אצל המבטח‬
‫בהרכב דומה או מופחת לכיסויים שבהסכם זה‪ ,‬לפי‬
‫דרישת המבוטח‪ ,‬בתנאים שיהיו קיימים בפוליסה‬
‫הפרטית באותה עת‪ ,‬ובהנחה בגובה ‪ 35%‬מתעריף‬
‫הביטוח הרשמי של המבטח וזאת למשך חמש השנים‬
‫הראשונות שלאחר הצטרפותו לאותו ביטוח ו‪15%-‬‬
‫מהשנה השישית ואילך‪ ,‬אם יודיע המבוטח על רצונו‬
‫להמשיך בפוליסת פרט כאמור לעיל תוך ‪ 90‬יום ממועד‬
‫סיום פוליסה זו‪ .‬המשך הביטוח בפוליסה הפרטית יהא‬
‫ללא כל תקופת אכשרה וברצף ביטוחי מלא ללא‬
‫חריגים וללא סייג רפואי קודם כלשהו לגבי הכיסויים‬
‫החופפים לרבות החמרת המצב הרפואי בזמן היותו‬
‫מבוטח בפוליסה‪ .‬אם יוסיף המבוטח כיסויים מעבר‬

‫‪7‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫תנאים‬ ‫סעיף‬ ‫נושא‬
‫לאלו שבפוליסה הקולקטיבית יידרש למלא הצהרת‬
‫בריאות בגין תוספות אלו‪ .‬מוסכם כי רצף הזכויות‬
‫במעבר לפוליסת הפרט וההנחות כאמור לעיל יינתנו‬
‫למבוטח בתום תקופת הביטוח‪ ,‬רק במידה והביטוח‬
‫הקולקטיבי לא חודש בחברת ביטוח כל שהיא או אצל‬
‫המבטח לגבי כלל או רוב מהמבוטחים‪.‬‬
‫אין‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה‬
‫פרקים א' ‪ 1-3‬השתלות‪ ,‬טיפולים מיוחדים בחו"ל‪,‬‬ ‫חריגים‬
‫ניתוחים בחו"ל ‪ -‬סעיף ‪3.10‬‬
‫פרק ב' ביטוח מורחב לניתוחים בישראל ושירותים‬
‫רפואיים נילווים לניתוחים ‪ -‬סעיף ‪2‬‬
‫פרק ג' טיפולים מחליפי ניתוח ‪ -‬סעיף ‪4‬‬
‫פרק ד' כיסוי בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ‪-‬‬
‫סעיף ‪4‬‬
‫פרק ה' ‪ -‬ביטוח למקרה גילוי מחלה קשה‪ :‬סעיף ‪6‬‬
‫פרק יב' ‪ -‬ביטוח סיעודי ‪ -‬בתוקף עד לתאריך ‪- 31.12.2013‬‬
‫סעיף ‪.6‬‬
‫פרק ב' ‪ -‬סעיף ‪ 1.8‬ג'‬ ‫השתתפות עצמית‬
‫פרק ד' ‪ -‬סעיף ‪2.4.3‬‬
‫פרק ו' ‪ -‬סעיפים ‪,2.1.7 ,2.1.6 ,2.1.5 ,2.1.4 ,2.1.2 ,2.1.1‬‬
‫‪,2.1.11 ,2.1.10‬‬
‫פרק ז' ‪ -‬סעיפים ‪1.6 ,1.4 ,1.3‬‬
‫פרק ח'‬
‫פרק ט'‬
‫פרק י' ‪ -‬סעיפים ‪ 3‬ו‪5-‬‬
‫פרק יא' ‪ -‬סעיף ‪3‬‬
‫במידה וישודרגו הביטוחים המשלימים בקופות החולים‬ ‫שינויים בפוליסה‬
‫ו‪/‬או יחולו שינויים בחוק הבריאות ו‪/‬או בסל שירותי‬ ‫במהלך תקופת‬
‫הבריאות ע"פ חוק הבריאות באופן שכיסוי ביטוחי‬ ‫הביטוח‬
‫הניתן למבוטחים בהתאם לפוליסה ולהסכם זה‬
‫ושלא היו מכוסים בסל שירותי הבריאות או בביטוחים‬
‫המשלימים בקופות החולים‪ ,‬הוכנסו לסל ו‪/‬או הוכללו‬
‫בביטוח המשלים‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬כולם או חלקם‪ ,‬רשאי בעל‬
‫הפוליסה‪ ,‬אחת ל‪ 6 -‬חדשים להתאים ‪ /‬להרחיב‪ /‬לשנות ‪/‬‬
‫לשדרג את הכיסויים בפוליסה כתוצאה משינויים אלו‪.‬‬
‫"כיסויים ביטוחיים" לצרכי פרק זה לרבות פרוצדורות‬
‫רפואיות‪ ,‬תרופות‪ ,‬שירותים רפואיים וכל כיוצ"ב‪.‬‬
‫ללא שינוי‪.‬‬ ‫שינוי הפרמיה במהלך‬ ‫שינוי‬
‫תקופת הביטוח‬ ‫תנאים‬
‫(התאמת פרמיה)‬

‫‪8‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫תנאים‬ ‫סעיף‬ ‫נושא‬
‫דמי ביטוח עבור שנה א' בלבד בגין פוליסה הכוללת את‬ ‫גובה ומבנה הפרמיה‬ ‫פרמיה‬
‫פרקים א'‪-‬יב' ( פרק יב' ‪-‬ביטוח סיעודי לשנה) לרבות‬
‫נספח ב' להסכם ולפוליסה‪ ,‬קרי השירותים (‪:)SLA‬‬
‫א‪ .‬עובד‪/‬ת ‪ 159.9 -‬ש"ח (‪ 80%‬בסבסוד המעביד ו‪20%-‬‬
‫בהשתתפות העובד‪/‬ת)‬
‫ב‪ .‬בן‪/‬ת זוג של עובד‪/‬ת ‪ 159.9 -‬ש"ח‬
‫ג‪ .‬ילד עד גיל ‪( 30‬של עובד‪/‬ת) ‪ 31 -‬ש"ח (יחושבו רק עד ‪2‬‬
‫ילדים‪ ,‬מהילד השלישי ואילך חינם)‬
‫ד‪ .‬ילד מעל גיל ‪( 30‬של עובד‪/‬ת) ‪ 159.9 -‬ש"ח‬
‫ה‪ .‬גמלאי‪/‬ת ‪ 269 -‬ש"ח‬
‫ו‪ .‬בן‪/‬ת זוג של גמלאי‪/‬ת ‪ 269 -‬ש"ח‬
‫ז‪ .‬ילד עד גיל ‪( 30‬של גמלאי‪/‬ת) ‪ 31 -‬ש"ח (יחושבו רק עד‬
‫‪ 2‬ילדים‪ ,‬מהילד השלישי ואילך חינם)‬
‫ח‪ .‬ילד מעל גיל ‪( 30‬של גמלאי‪/‬ת) ‪ 159.9 -‬ש"ח‬
‫מובהר בזאת כי ככל שיתאפשר עפ"י דין להמשיך את‬
‫פוליסת הביטוח שתכלול בתוכה גם את מרכיב הסיעוד‬
‫כפי שהיה בשנה א'‪ ,‬הרי בעל הפוליסה יהיה זכאי להודיע‬
‫למבטח על רצונו להמשיך את הפוליסה במתכונת שנה‬
‫א' לשנים נוספות ודמי הביטוח שיהיו באותן שנים יהיו‬
‫דמי הביטוח כפי שנקבעו לשנה א'‪.‬‬
‫דמי ביטוח בגין שנה ב' ואילך בגין פוליסה הכוללת את‬
‫פרקים א'‪-‬יא' לרבות נספח ב' להסכם ולפוליסה‪ ,‬קרי‬
‫השירותים (‪:)SLA‬‬
‫א‪ .‬עובד‪/‬ת ‪ 112 -‬ש"ח (‪ 80%‬בסבסוד המעביד ו‪20%-‬‬
‫בהשתתפות העובד‪/‬ת)‬
‫ב‪ .‬בן‪/‬ת זוג של עובד‪/‬ת ‪ 112 -‬ש"ח‬
‫ג‪ .‬ילד עד גיל ‪( 30‬של עובד‪/‬ת) ‪ 27.5 -‬ש"ח (יחושבו רק עד‬
‫‪ 2‬ילדים‪ ,‬מהילד השלישי ואילך חינם)‬
‫ד‪ .‬ילד מעל גיל ‪( 30‬של עובד‪/‬ת) ‪ 112 -‬ש"ח‬
‫ה‪ .‬גמלאי‪/‬ת ‪ 158 -‬ש"ח‬
‫ו‪ .‬בן‪/‬ת זוג של גמלאי‪/‬ת ‪ 158 -‬ש"ח‬
‫ז‪ .‬ילד עד גיל ‪( 30‬של גמלאי‪/‬ת) ‪ 27.5 -‬ש"ח (יחושבו רק‬
‫עד ‪ 2‬ילדים‪ ,‬מהילד השלישי ואילך חינם)‬
‫ח‪ .‬ילד מעל גיל ‪( 30‬של גמלאי‪/‬ת) ‪ 112 -‬ש"ח‬
‫דמי הביטוח בגין המסלול המשלים לשב"ן מפורטים‬
‫בע"מ ‪.16‬‬

‫‪9‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫תנאים‬ ‫סעיף‬ ‫נושא‬
‫סייג זה חל על כל המבוטחים העונים להגדרות הבאות‪:‬‬ ‫סייג בשל מצב רפואי‬ ‫חריגים‬
‫‪ .1‬עובד חדש ובני משפחתו שלא יצטרפו בתוך ‪ 120‬יום‬ ‫קודם‬
‫ממועד הזכאות של העובד להשתתפות בביטוח ע"י חח"י‪.‬‬
‫‪ .2‬תינוק שנולד במהלך הביטוח וצורף לאחר ‪ 12‬חודשים‬
‫מיום לידתו‪.‬‬
‫‪ .3‬וכן כל מי שהיה זכאי להצטרף בעבר לביטוח ולא יצטרף‬
‫לפוליסה בתקופת "מבצע ההצטרפות" כהגדרתה‬
‫בתנאי הפוליסה המלאים‪.‬‬
‫‪ 30‬יום‪.‬‬ ‫תקופת המתנה‬ ‫ביטוח‬
‫סיעודי‬
‫המבוטח יהא פתור מתשלום פרמיית הביטוח במקרה‬ ‫שחרור מתשלום‬
‫של תשלום התגמול החודשי‪.‬‬ ‫פרמיה‬
‫הגדרות‪:‬‬
‫‪" .1‬ביטוח תחליפי" ‪ -‬ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו‪/‬או‬
‫השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופת החולים)‪ .‬בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות‬
‫בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים (מהשקל הראשון)‪.‬‬
‫‪" .2‬ביטוח משלים" ‪ -‬ביטוח פרטי אשר על פיו ישולמו תגמולי הביטוח שהם מעל ומעבר לסל‬
‫הבסיסי ו‪/‬או השב"ן‪ .‬כלומר‪ ,‬ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות‬
‫המגיעות מהסל הבסיסי ו‪/‬או השב"ן‪.‬‬
‫‪" .3‬ביטוח מוסף" ‪ -‬ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪ .‬בביטוח‬
‫זה ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון‪.‬‬
‫ההגדרות תקפות ליום פרסומן‪.‬‬

‫‪10‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫כאשר הפוליסה כוללת תגמולי ביטוח שלא בערך נקוב המבוטח זכאי לקבל מאת‬
‫החברה את פירוט תגמולי הביטוח באמצעות פנייה למס' הייעודי של מוקד חברת חשמל‬
‫‪.1-700-50-44-00‬‬
‫פרק א'‪ - 1‬השתלות‬
‫למען הסר ספק יובהר כי בהמשך לחוק השתלת איברים התשס"ח‪ 2008-‬ולחוזר שמספרו‬
‫‪ ,2009-1-1‬בטרם מתן שיפוי או פיצוי לנושא השתלה יבחן המבטח אם ההשתלה בוצעה‬
‫בהתאם להוראות החוק‪ ,‬ובכלל זה אם התקיימו כל אלה‪:‬‬
‫‪ .1‬נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל באותה מדינה‪.‬‬
‫‪ .2‬מתקיימות הוראות החוק לעניין איסור סחר באיברים‪.‬‬
‫לא‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫כיסוי ללא תקרה‬ ‫סכום שיפוי‬
‫עבור הוצאות‬
‫רפואיות בגין‬
‫סעיפים ‪ 1.3.1‬עד‬
‫‪ 1.3.4‬כמפורט‬
‫בתנאי הפוליסה‬
‫המלאים‪.‬‬
‫החברה המבטחת‬
‫תשפה את‬
‫המבוטח על‬
‫תשלומיו בגין‬
‫סעיפים ‪ 1.3.5‬ועד‬
‫‪ 1.3.13‬בסכום‬
‫ביטוח מרבי נוסף‬
‫של ‪1,250,000‬‬
‫ש"ח עבור הוצאות‬
‫נלוות כמפורט‬
‫בתנאי הפוליסה‬
‫המלאים‪.‬‬
‫לא‬ ‫ביטוח מוסף‬ ‫לא‬ ‫פיצוי‬ ‫במקרה של ביצוע‬ ‫גמלה חודשית‬
‫השתלה בגינה‬
‫זכאי המבוטח‬
‫לתגמולי ביטוח‬
‫על‪-‬פי פרק זה‪,‬‬
‫ישולם למבוטח‬
‫סכום חודשי בסך‬
‫‪ 5,000‬ש"ח למשך‬
‫תקופה מרבית‬
‫של ‪ 24‬חודשים‪,‬‬
‫למעט במקרה של‬
‫השתלת קרנית‬
‫ומח עצם עצמית‪.‬‬

‫‪11‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫לא‬ ‫ביטוח מוסף‬ ‫לא‬ ‫פיצוי‬ ‫פיצוי חודשי‬ ‫אבדן כושר‬
‫בסך ‪ 5,000‬ש"ח‬ ‫עבודה‬
‫לתקופה מירבית‬ ‫כתוצאה‬
‫של עד ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫מניתוח‬
‫לתרומת איבר‬
‫לקרובו‬
‫לא‬ ‫ביטוח מוסף‬ ‫לא‬ ‫פיצוי‬ ‫פיצוי בסך‬ ‫פיצוי עקב‬
‫אבחנה לצורך ‪ 280,000‬ש"ח‪.‬‬
‫תשלום פיצוי בעד‬ ‫בהשתלת‬
‫השתלת איברים‪,‬‬ ‫איברים‬
‫ייעשה בעקבות‬
‫המצאת אישור‬
‫רשמי של המרכז‬
‫הלאומי להשתלות‬
‫בישראל המעיד‬
‫על הצורך‬
‫בהשתלת איבר‪,‬‬
‫ובטרם ביצוע‬
‫ההשתלה‪.‬‬
‫פרק א'‪ - 2‬טיפולים מיוחדים בחו"ל‬
‫לא‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫שיפוי עד לסכום‬ ‫טיפול מיוחד‬
‫של ‪ 900,000‬ש"ח‬ ‫בחו"ל‬
‫למבוטח‪.‬‬
‫לא‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫בכפוף לסעיפים‬ ‫פירוט‬
‫‪ 1.3.1‬עד ‪1.3.13‬‬ ‫תשלומים‬
‫בפרק ההשתלות‬
‫א'‪.1‬‬
‫לא‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫תשלום עד ‪15%‬‬ ‫הוצאות‬
‫נוספים מסכום‬ ‫בישראל‬
‫הביטוח המרבי‬ ‫הקשורות‬
‫לטיפול המיוחד לטיפול מיוחד‪.‬‬
‫בחו"ל‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫הבאת מומחה במידה ולא ניתן‬
‫להעביר את‬ ‫לישראל‬
‫המבוטח לחו"ל‬
‫מסיבות רפואיות‪.‬‬
‫לא‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד לתקרה של‬ ‫טיפולי המשך‬
‫‪ 200,000‬ש"ח‪.‬‬ ‫בחו"ל‬

‫‪12‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫פרק א'‪ - 3‬ניתוחים בחו"ל‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫הוצאות ניתוח ללא תקרת שיפוי‬
‫והשיפוי יהיה מלא‪.‬‬ ‫בחו"ל‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫הוצאות נסיעה תשלום חד פעמי‬
‫בסך ‪,15,000$‬‬ ‫או הוצאות‬
‫במקרה שהמבוטח‬ ‫של המבוטח‬
‫הינו ילד סכום‬ ‫והמלווים‬
‫הביטוח יהיה‬
‫‪.25,000$‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫הטסה רפואית הטסה לחו"ל ‪/‬‬
‫מחו"ל כולל רופא‬
‫מלווה וצוות רפואי‪.‬‬
‫לא‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫הוצאות הטסת‬ ‫הטסת גופה‬
‫גופת המבוטח‬ ‫חו"ח‬
‫לישראל אם נפטר‬
‫חו"ח בעת שהותו‬
‫בחו"ל‪.‬‬
‫פרק ב' ‪ -‬ניתוחים בישראל ושירותים רפואיים נלווים לניתוחים‬
‫כאשר הפוליסה כוללת תגמולי ביטוח שלא בערך נקוב המבוטח זכאי לקבל מאת החברה‬
‫את פירוט תגמולי הביטוח באמצעות המוקד הטלפוני ‪.1-700-50-44-00‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫אצל נותן מנתח‪/‬‬ ‫שכר מנתח‪/‬‬
‫מרדים שבהסכם‬ ‫מרדים‬
‫עם המבטח ‪ -‬ללא‬
‫תקרה‪.‬‬
‫אצל נותן שירות‬
‫שאינו בהסכם עם‬
‫החברה ‪ -‬תקרת‬
‫השיפוי לפי הסכום‬
‫הגבוה שהיה‬
‫משולם למנתחים‬
‫ו‪/‬או מרדימים‬
‫באותו דרג בגין‬
‫אותו ניתוח כנהוג‬
‫באותה עת אצל‬
‫המבטח לגבי‬
‫מנתח‪/‬מרדים‬
‫שבהסכם‪ ,‬ובכל‬
‫מקרה לא יותר‬
‫מהסכום ששילם‬
‫המבוטח בפועל‬

‫‪13‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫ולא פחות ממחירון‬
‫שר"פ הדסה‬
‫לפרופסור‪/‬‬
‫מנהל מחלקה‪,‬‬
‫למען הסר ספק‬
‫במידה וניתוח או‬
‫טכניקה כירורגית‬
‫אינם נכללים‬
‫בתעריף שר"פ‬
‫הדסה מסיבה‬
‫כלשהי‪ ,‬תקרת‬
‫השיפוי תהיה‬
‫בגובה ‪200%‬‬
‫מעלות ניתוח‬
‫או פרוצדורה‬
‫כירורגית מקבילה‬
‫עפ"י התעריף‬
‫כאמור‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫ללא מגבלה‪.‬‬ ‫שירותי הסעה‬
‫באמבולנס‪/‬‬
‫היטס רפואי‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫תשלום החזר התייעצות‬
‫מוקדמת אחת‬ ‫מלא בגין‬
‫התייעצות לפני לפני הניתוח ואחת‬
‫לאחריו עם הרופא‬ ‫ואחרי ניתוח‬
‫המבצע את‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד לתקרה של‬ ‫חו"ד נוספת‬
‫‪ 2,200‬ש"ח‪.‬‬ ‫של רופא‬
‫מומחה‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫הוצאות בדיקה תשלום מלא‪.‬‬
‫הבדיקה תכוסה‬ ‫פתולוגית‬
‫גם שלא לצורך‬
‫ניתוח‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬תכוסה‬
‫במלואה בדיקה‬
‫פתולוגית נוספת‬
‫בישראל או בחו"ל‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫הוצאות אשפוז תשלום מלא‪.‬‬
‫וחדר ניתוח‬

‫‪14‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫כיסוי מלא‬ ‫הוצאות‬
‫לתרופות‬ ‫במסגרת‬
‫ובדיקות אבחון‬ ‫הניתוח‬
‫והאשפוז ו‪/‬או ומעבדה‪ .‬טיפולים‬
‫פיזיותרפיים ו‪/‬או‬ ‫לאחריו‬
‫ריפוי בעיסוק ו‪/‬או‬
‫טיפולי שיקום עד‬
‫‪ 20‬טיפולים לשנת‬
‫ביטוח ועד לסך‬
‫‪ 250‬ש"ח לטיפול‬
‫ובהשתתפות‬
‫עצמית של ‪20%‬‬
‫לטיפול‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫תותבת‪ /‬אביזר עד לסך ‪55,000‬‬
‫ש"ח לכל מקרה‬ ‫מושתל‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫פיצוי‬ ‫‪ 1,100‬ש"ח לכל‬ ‫פיצוי עקב‬
‫יום אשפוז הקשור‬ ‫ניתוח ללא‬
‫בניתוח ולמשך‬ ‫מעורבות‬
‫תקופה של עד‬ ‫המבטח‬
‫‪ 21‬ימים‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫סכום שיפוי שלא‬ ‫שכר אח‪/‬ות‬
‫פרטי‪/‬ת בעת יעלה על ‪ 850‬ש"ח‬
‫ולאחר ניתוח ליום ועד ‪ 18‬ימי‬
‫אשפוז‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫פיצוי‬ ‫פיצוי חד פעמי פיצוי חד פעמי‬
‫בגין הידבקות בסך ‪ 180,000‬ש"ח‪.‬‬
‫במחלת איידס‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫פיצוי‬ ‫פיצוי חד פעמי פיצוי חד פעמי‬
‫בגין הידבקות בסך ‪ 100,000‬ש"ח‪.‬‬
‫בצהבת מסוג‬
‫הפטיטיס ‪B‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫של לב‪ ,‬ריאה‪,‬‬ ‫ימי החלמה‬
‫לב‪-‬ריאה‪ ,‬לבלב‪,‬‬ ‫לאחר ביצוע‬
‫ניתוח לב‪ ,‬מח‪ ,‬כליה‪ ,‬כליה ולבלב‬
‫גב או השתלה או כבד או אירוע‬
‫לב או אונת ריאה‬
‫או אונת כבד או‬
‫אירוע רפואי אחר‬
‫המחייב החלמה‪.‬‬
‫עד ‪ 800‬ש"ח לא‬
‫יותר מ‪ 14-‬ימי‬
‫החלמה‪.‬‬
‫‪15‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬
‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫פיצוי‬ ‫מוות כתוצאה פיצוי חד פעמי‬
‫בסך ‪100,000‬‬ ‫מניתוח‬
‫ש"ח‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫פיצוי‬ ‫גמלה חודשית‬ ‫אובדן כושר‬
‫בסך של ‪5,000‬‬ ‫עבודה‬
‫ש"ח לתקופה של‬ ‫כתוצאה‬
‫עד ‪ 24‬חודשים‪.‬‬ ‫מניתוח‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫זכאות למלוא‬ ‫בדיקות‬
‫ההוצאות‪.‬‬ ‫אבחנתיות‬
‫ובדיקות הדמיה‬
‫במהלך אשפוז‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪ 5,500‬ש"ח‬ ‫בדיקות‬
‫לכל בדיקה לשנת‬ ‫אבחנתיות‬
‫ובדיקות הדמיה ביטוח‪.‬‬
‫לפני או אחרי‬
‫הניתוח ולא‬
‫במהלך אשפוז‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד לסך ‪10,000‬‬ ‫טיפול ע"י‬
‫ש"ח למקרה‪.‬‬ ‫מקרופאגים‬
‫החברה המבטחת תשלם ישירות לנותן השרות או תשפה את המבוטח‬ ‫משלים שב”ן‬
‫באופן מלא בגין הוצאות לשירותים רפואיים הקשורים לניתוח והנקובים להלן‪,‬‬ ‫(רלוונטי למי‬
‫שבחר במסלול לאחר שהמבוטח מיצה את מלוא זכויותיו באמצעות נספח השירותים (‪,)SLA‬‬
‫במסגרת השב"ן שברשותו‪.‬‬ ‫זה)‬
‫ביטוח בריאות וסיעוד (לשנה) ‪ -‬פרמיה חודשית בגין שנה א' בלבד ‪-‬‬
‫מסלול משלים שב"ן‬
‫פרמיה חודשית‬ ‫‪ ‬‬
‫‪148.70‬‬ ‫עובד‪/‬ת‬
‫‪148.70‬‬ ‫בן‪/‬ת זוג‬
‫‪28.25‬‬ ‫ילד עד גיל ‪21‬‬
‫‪28.25‬‬ ‫ילד ‪21-30‬‬
‫‪148.70‬‬ ‫ילד מעל גיל ‪30‬‬
‫‪253.20‬‬ ‫גמלאים‬
‫‪253.20‬‬ ‫בן‪/‬ת זוג גמלאי‬
‫ביטוח בריאות ‪ -‬פרמיה חודשית בגין שנה ב' ואילך ‪ -‬מסלול משלים שב"ן‬
‫פרמיה חודשית‬ ‫‪ ‬‬
‫‪100.80‬‬ ‫עובד‪/‬ת‬
‫‪100.80‬‬ ‫בן‪/‬ת זוג‬
‫‪24.75‬‬ ‫ילד עד גיל ‪21‬‬
‫‪24.75‬‬ ‫ילד ‪21-30‬‬
‫‪100.80‬‬ ‫ילד מעל גיל ‪30‬‬
‫‪142.20‬‬ ‫גמלאים‬
‫‪142.20‬‬ ‫בן‪/‬ת זוג גמלאי‬
‫‪16‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬
‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫פרק ג' ‪ -‬טיפולים מחליפי ניתוח‬
‫כן‬ ‫ביטוח מוסף‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד לסך של‬ ‫הוצאות‬
‫‪ 220,000‬ש"ח‪.‬‬ ‫רפואיות‬
‫פרק ד' ‪ -‬כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪2,000,000‬‬ ‫סכום ביטוח‬
‫ש"ח‪.‬‬ ‫מרבי‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪ 4,500‬ש"ח‬ ‫שיפוי עבור‬
‫לכל סדרת‬ ‫עלות השירות‬
‫טיפולים‪.‬‬ ‫ו‪/‬או הטיפול‬
‫הרפואי הכרוך‬
‫במתן התרופה‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫‪ 150‬ש"ח לחודש‬ ‫השתתפות‬
‫למרשם ולכל‬ ‫עצמית‬
‫היותר בעבור ‪2‬‬
‫מרשמים שונים‬
‫בהם משתמש‬
‫המבוטח באותו‬
‫מועד‪ ,‬עבור כל‬
‫מרשם נוסף‬
‫אחר שעלותו‬
‫מעל ‪ 150‬ש"ח‬
‫לחודש‪ ,‬יהיה פטור‬
‫המבוטח מתשלום‬
‫השתתפות‬
‫עצמית‪ .‬בגין‬
‫תרופות למחלת‬
‫הסרטן לא תחויב‬
‫השתתפות‬
‫עצמית‪.‬‬
‫פרק ה' ‪ -‬פיצוי בעת גילוי מחלה קשה‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫פיצוי‬ ‫פיצוי חד פעמי‬ ‫התחייבות‬
‫בסך ‪ 45,000‬ש"ח‬ ‫המבטח‬
‫ע"פ המפורט‬
‫בתנאי הפוליסה‬
‫המלאים‪.‬‬
‫למבוטחים עד‬
‫גיל ‪.67‬‬

‫‪17‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫פרק ו' ‪ -‬שירותים אמבולטוריים‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫התייעצות עם ‪ 80%‬מהוצאות עד‬
‫רופא מומחה ל‪ 3 -‬התייעצויות‬
‫וייעוץ תרופתי בשנת ביטוח ועד‬
‫לתקרה של ‪1,200‬‬ ‫ע"י רוקח‬
‫ש"ח להתייעצות‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫‪ 80%‬מהוצאות‬ ‫בדיקות‬
‫ועד ‪ 5,500‬ש"ח‬ ‫אבחנתיות‬
‫לכל בדיקה לכל‬
‫שנת ביטוח‪ .‬עד‬
‫ל‪ 15,000 -‬ש"ח‬
‫לכל הבדיקות יחד‬
‫לשנת ביטוח‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪ 16‬טיפולים‬ ‫טיפולים‬
‫לשנת ביטוח ולא‬ ‫פיזיותרפיים ‪/‬‬
‫יותר מ‪5,000 -‬‬ ‫הידרותרפיים‬
‫ש"ח לשנת ביטוח‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪ 100,000‬ש"ח‬ ‫טיפולים‪/‬‬
‫לכל שנת ביטוח‬ ‫ייעוצים‬
‫בכפוף להשתתפות‬ ‫אונקולוגיים‬
‫עצמית של ‪.20%‬‬
‫‪+‬‬
‫זכאות לבדיקת‬
‫ממוטמיה לצורך‬
‫אבחון מחלת סרטן‬
‫השד בסכום השווה‬
‫ל‪ 80%-‬מההוצאות‬
‫הממשיות עבור‬
‫הבדיקה ועד‬
‫לסך של ‪1,700‬‬
‫ש"ח לבדיקה‬
‫ובתנאי שהתגלה‬
‫בשד חשד לגוש‬
‫והמבוטחת‬
‫הופנתה לבדיקה‬
‫הנ"ל ע"י רופא‬
‫מטעמה‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫בדיקות גנטיות אבחון אחד לכל‬
‫תקופת הביטוח‪,‬‬ ‫מניעתיות‬
‫ולצורך אבחון ‪ 85%‬מההוצאות‬
‫ועד ל‪4,000 -‬‬
‫ש"ח לכל תקופת‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫‪18‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬
‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫החזר של ‪80%‬‬ ‫כיסוי הוצאות‬
‫מההוצאות למקרה‬ ‫בגין אביזרים‬
‫אחד בשנת ביטוח‬ ‫רפואיים‬
‫ועד לתקרה של‬
‫‪ 15,000‬ש"ח‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫בדיקות לאפיון עד לתקרה של‬
‫והתאמת טיפול ‪ 25,000‬ש"ח‪.‬‬
‫למחלת הסרטן‬
‫לרבות בדיקות‬
‫פרמקוגנטיקה‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫לאחר אישור‬ ‫הפסקת הריון‬
‫ועדה רפואית ועד‬ ‫באמצעות‬
‫ל‪ 3,555 -‬ש"ח‪.‬‬ ‫גלולה‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪10,000‬‬ ‫טיפולים שלא‬
‫ש"ח לשנת‬ ‫מכוסים בסל‬
‫ביטוח בכפוף‬ ‫הבריאות‬
‫להשתתפות‬
‫עצמית של ‪.20%‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪ 3,000‬ש"ח‬ ‫זריקות‬
‫לשנת ביטוח‬
‫עבור כל‬
‫המקרים בכפוף‬
‫להשתתפות‬
‫עצמית של ‪.20%‬‬
‫מבוטח שזקוק‬ ‫החזר בגין‬
‫לטיפול ו‪/‬או שרות‬ ‫טיסות בתוך‬
‫רפואי אשר אינו‬ ‫מדינת ישראל‬
‫ניתן ברדיוס של‬
‫‪ 50‬ק"מ ממקום‬
‫מגוריו‪ ,‬יהיה זכאי‬
‫לקבל החזר בגין‬
‫ההפרש בין עלות‬
‫כרטיס הטיסה‬
‫לבין עלות הנסיעה‬
‫באוטובוס למקום‬
‫קבלת הטיפול‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪ 180‬ש"ח‬ ‫מנוי למשדר‬
‫לחודש‪.‬‬ ‫קרדיולוגי‬

‫‪19‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫פרק ז' ‪ -‬שירותים רפואיים נוספים‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫חיסונים טרם ‪ 250‬ש"ח בגין‬
‫נסיעה לחו"ל כל נסיעה מזכה‬
‫לחו"ל‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫בעקבות אוטם‬ ‫התעמלות‬
‫שריר הלב‬ ‫שיקומית‬
‫עד ‪ 420‬ש"ח‬
‫לחודש לתקופה‬
‫שלא עולה על‬
‫‪ 9‬חודשים‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫בדיקות גנטיות עד ‪ 85%‬מסכום‬
‫טרום לידתיות ההוצאות ולא יותר‬
‫מ‪ 2,100 -‬ש"ח‬
‫לכל הריון‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪ 85%‬מסכום‬ ‫בדיקות‬
‫ההוצאות ולא יותר‬ ‫ושירותים‬
‫מ‪ 4,000 -‬ש"ח‬ ‫לנשים בהריון‬
‫עבור כל הבדיקות‬
‫יחד בכל הריון‪.‬‬
‫במידה ומדובר‬
‫בהריון מרובה‬
‫עוברים תקרת‬
‫הכיסוי תעמוד על‬
‫‪ 8,000‬ש"ח‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫שיקום הדיבור עד ‪ 150‬ש"ח‬
‫ו‪/‬או הראיה ו‪/‬או לטיפול ועד ‪12‬‬
‫ריפוי בעיסוק טיפולים לאירוע‪.‬‬
‫לאחר אירוע‬
‫מוחי ו‪/‬או טיפול‬
‫ב‪amblyopia -‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫עד ‪1,800$‬‬ ‫שיפוי בגין‬
‫ובהשתתפות‬ ‫הוצאות‬
‫עצמית של ‪.20%‬‬ ‫לקבלת חוות‬
‫דעת נוספת‬
‫ע"י מומחה ‪/‬‬
‫מומחים מחו"ל‬

‫‪20‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫פרק ח' ‪ -‬השתתפות בטיפולי ובשירותי הפריה‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫עד ‪ 100,000‬ש"ח שיפוי‬ ‫התחייבות‬
‫לכל תקופת‬ ‫המבטח‬
‫הביטוח ובכפוף‬
‫להשתתפות‬
‫עצמית של ‪15%‬‬
‫לטיפולים בישראל‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫‪ 80%‬מסכום‬ ‫טיפולים‬
‫ההוצאות ועד‬ ‫המבוצעים‬
‫‪ 20,000‬ש"ח‪.‬‬ ‫בחו"ל‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫‪ 85%‬מסכום‬ ‫מימון לשירותי‬
‫ההוצאות ועד‬ ‫פונדקאות‬
‫‪ 25,000‬ש"ח לכל‬
‫סדרת טיפולים‬
‫לילד ועד לשתי‬
‫סדרות טיפולים‬
‫עד לשני ילדים‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫שמירת ביציות עד ‪40,000‬‬
‫ש"ח ובכפוף‬ ‫לטווח ארוך‬
‫להשתתפות‬
‫עצמית של ‪.15%‬‬
‫פרק ט' ‪ -‬אבחון וטיפול בבעיות התפתחות‪ ,‬ליקויי תקשורת וליקויי למידה בילדים‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫זכאות אחת‬ ‫אבחון בעיות‬
‫לתקופת ביטוח‬ ‫התפתחות‬
‫ילדים ‪ /‬ליקויי לילד עד גיל ‪,21‬‬
‫למידה‪ /‬ליקויי עד לסכום של‬
‫‪ 1,500‬ש"ח ובכפוף‬ ‫תקשורת‬
‫להשתתפות‬
‫עצמית של ‪.20%‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫זכאות לטיפול‬ ‫טיפול בבעיות‬
‫בילד עד גיל ‪,21‬‬ ‫התפתחות‬
‫כיסוי ל‪80% -‬‬
‫מההוצאות ולא‬
‫יותר מ‪5,000 -‬‬
‫ש"ח לכל תקופת‬
‫הביטוח‪.‬‬

‫‪21‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫פרק י' ‪ -‬טיפולים פסיכולוגיים‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫‪ 80%‬מההוצאות‬ ‫התחייבות‬
‫אך לא יותר מ‪-‬‬ ‫המבטח‬
‫‪ 170‬ש"ח לכל‬
‫טיפול ועד ‪20‬‬
‫טיפולים בשנת‬
‫ביטוח כאשר‬
‫ספק השרות אינו‬
‫בהסדר‬
‫או‬
‫קבלת טיפולים‬
‫פסיכולוגיים ע"י‬
‫ספק שירות‬
‫שבהסדר כדלקמן‪:‬‬
‫‪ 3‬פגישות ראשונות‬
‫בעלות של‬
‫‪ 80‬ש"ח‪.‬‬
‫‪ 10‬פגישות נוספות‬
‫בעלות של‬
‫‪ 160‬ש"ח‪.‬‬
‫כל פגישה נוספת‬
‫בעלות של ‪240‬‬
‫ש"ח‪.‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫‪ 500‬ש"ח לייעוץ‬ ‫פסיכולוגיה‬
‫ועד ‪ 3‬פגישות‬ ‫רפואית‬
‫למקרה‪ ,‬בכפוף‬
‫להשתתפות‬
‫עצמית של ‪20%‬‬
‫פרק יא' ‪ -‬רפואה אלטרנטיבית‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫שיפוי‬ ‫זכאות להחזר‬ ‫התחייבות‬
‫בגובה ‪ ,80%‬עד‬ ‫המבטח‬
‫‪ 150‬ש"ח לכל‬
‫טיפול ועד ‪20‬‬
‫טיפולים בשנה‪.‬‬

‫‪22‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק עם הסל קיזוז תגמולים‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬
‫פיצוי המבטח מראש הבסיסי ו‪/‬או שב"ן עם ביטוח אחר‬ ‫בתכנית‬
‫פרק יב' ‪ -‬ביטוח סיעודי ‪ -‬בתוקף עד לתאריך ‪31.12.2013‬‬
‫כן‬ ‫ביטוח תחליפי‬ ‫לא‬ ‫פיצוי‬ ‫תקופת הפיצוי‬ ‫התחייבות‬
‫הינה תקופה של‬ ‫המבטח‬
‫‪ 60‬חודשים‪ ,‬עד‬
‫גיל ‪ 65‬גמלה בסך‬
‫‪ 8,500‬ש"ח לחודש‬
‫מגיל ‪ 66‬ומעלה‬
‫גמלה בסך ‪3,600‬‬
‫ש"ח לחודש‪.‬‬
‫המבוטח יהא פטור מתשלום הפרמיה החודשית במקרה של תשלום‬ ‫שחרור‬
‫הגמלה החודשית‪.‬‬ ‫מתשלום‬
‫הפרמיה‬
‫החודשית‬

‫‪23‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫תחום ביטוח בריאות‬
‫פוליסה לביטוח רפואי וסיעודי קבוצתי לעובדי וגמלאי חברת חשמל לישראל‬
‫(חח"י) ובני משפחותיהם‬
‫מקרא‪ :‬תנאים כלליים המתייחסים לכל פרקי הפוליסה‬
‫‪ 1‬מבוא‬
‫פוליסה זו מעידה כי תמורת תשלום דמי ביטוח ובכפיפות לתנאים להוראות ולחריגים המפורטים‬
‫להלן‪ ,‬תשלם הפניקס חברה לביטוח בע"מ (להלן "המבטחת" או "החברה המבטחת")‬
‫תגמולי ביטוח בגין מקרי ביטוח כמפורט בפוליסה זו‪.‬‬
‫פוליסה זו מהווה גירסה מעודכנת של הפוליסות מיום ‪ 1.1.2000‬והפוליסה מיום ‪( 1.12.2009‬להלן‬
‫"הפוליסה המקורית") וכוללת שינויים והרחבות לכיסויים הביטוחיים בפוליסה המקורית‪.‬‬
‫הוראות פוליסה זו ‪ /‬ביטוח זה יחולו מיום ‪ 1.4.2013‬ואילך‪.‬‬
‫‪ 2‬הגדרות‬
‫בהסכם זה יהיו‪ ,‬למונחים שלהלן הפירוש שלצידם‪:‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫‪ 2.1‬המבטח או‬
‫החברה המבטחת‬
‫חברת החשמל לישראל בע"מ ("חח"י)‪.‬‬ ‫‪ 2.2‬המעביד‬
‫אגודה לעזרה הדדית בין עובדי חברת חשמל אגודה על פי חוק עותומני‬ ‫‪ 2.3‬בעל הפוליסה‬
‫הרשומה מס' ‪.580021392‬‬
‫‪ 2.4.1‬מי שבמועד הצטרפותו לביטוח הקודם או לביטוח זה‪ ,‬הינו עובד‪/‬ת‬ ‫‪ 2.4‬המבוטח‬
‫אצל חח"י ו‪/‬או בוועד עובדי חח"י‪ ,‬בני‪/‬ות זוג (ובכלל זאת ידוע‪/‬ה‬
‫בציבור) וילדיהם‪ ,‬לרבות ילדים חורגים ומאומצים (שגילם עד ‪30‬‬
‫בתאריך תחילת הביטוח או מעבר לגיל ‪ ,30‬אך בתעריף ילד‬
‫בוגר)‪ ,‬לרבות בני‪/‬ות זוג של ילדי עובדי חח"י וילדיהם (נכדי עובדי‬
‫חח"י) אשר הצטרפו לביטוח‪ ,‬ואשר במועד תחילת הביטוח היו‬
‫מבוטחים בפוליסה הקודמת והכול בכפוף לסעיף ‪ 2.4‬וכן בכפוף‬
‫לסעיף ‪ 4‬להלן‪.‬‬
‫‪ 2.4.2‬מי שלא היה במועד ההצטרפות לביטוח עובד‪/‬ת אצל "חח"י"‬
‫ו‪/‬או בוועד עובדי חח"י והנו עובד חדש ו‪/‬או בן‪/‬ת זוג חדש (ובכלל‬
‫זאת ידוע‪/‬ה בציבור) ו‪/‬או ילדיהם‪ ,‬לרבות ילדים חורגים ומאומצים‪,‬‬
‫שגילם עד ‪ 30‬בתאריך תחילת הביטוח או מעבר לגיל ‪ ,30‬לרבות‬
‫בני‪/‬ות זוג של ילדי עובדי חח"י וילדיהם (נכדי עובדי חח"י) אשר‬
‫הצטרפו לביטוח והכול בכפוף לסעיף ‪ 2.4‬וכן בכפוף לסעיף ‪ 4‬להלן‪.‬‬
‫‪ 2.4.3‬תינוקות שייוולדו למבוטחים במהלך תקופת הביטוח ויצטרפו‬
‫לפוליסה בהתאם לאמור בסעיף ‪ 4‬להלן והכול בכפוף לסעיף ‪2.4‬‬
‫להלן‪.‬‬

‫‪24‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫‪ 2.4.4‬גמלאי של חברת חשמל‪ ,‬כל עוד הינו חבר בארגון העובדים‬
‫ובן‪/‬ת זוגו‪/‬ה ו‪/‬או שארי גמלאי חברת חשמל בתנאי שהגמלאי ובני‬
‫משפחתו היו מבוטחים בפוליסה הקודמת‪ .‬ביום ‪ 31.3.2013‬עובד‬
‫שיהפוך לגמלאי במהלך תקופת הביטוח ימשיך להיות מבוטח‬
‫ביחד עם בני משפחתו המבוטחים עימו כאמור בסעיף ‪ 5.3‬להלן‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬יובהר כי כל המבוטחים שבוטחו במסגרת‬ ‫‪2.5‬‬
‫פוליסת הבריאות של עובדי וגמלאי חברת חשמל ובני משפחותיהם‬
‫כהגדרתה להלן‪ ,‬אשר התנהלה בהפניקס חברה לביטוח בע"מ‪,‬‬
‫על כל רבדיה‪ ,‬נספחיה ותוספותיה‪ ,‬שתחילתה ביום ‪( 1.10.97‬להלן‪:‬‬
‫"הפוליסה הקודמת" ‪" /‬הפוליסה המקורית") לרבות מבוטחים חדשים‬
‫כהגדרתם בסעיף ‪ 2.4.2‬ו‪ 2.4.3-‬לעיל אשר יצורפו לביטוח‪ ,‬יצורפו‬
‫לביטוח ברצף ביטוחי מלא‪ ,‬ללא צורך במילוי הצהרת בריאות ו‪/‬או‬
‫בתקופת המתנה ו‪/‬או תקופות אכשרה‪ ,‬ללא חריגים כלשהם וללא‬
‫סייג רפואי קודם כלשהו‪ ,‬לרבות החמרה במצבם הרפואי במהלך‬
‫תקופת הביטוח הקודמת והכול בכפוף לסעיף ‪ 4‬להלן‪.‬‬
‫"הפוליסה המקורית" ‪ -‬פוליסת‪/‬ות בריאות קודמת‪/‬ות של עובדי‬
‫חברת חשמל ובני משפחותיהם שתחילתה ביום ‪ 1.10.97‬והפוליסה‬
‫שהוצאה עבור ציבור גמלאי בעל הפוליסה בני ובנות זוגם וילדיהם‬
‫והורי עובדי בעל הפוליסה שבה המועד הקובע הינו ‪( 1.5.99‬שתיהן‬
‫יחדיו להלן‪" :‬הפוליסה המקורית")‪.‬‬
‫חוזה הביטוח הזה שבין בעל הפוליסה לבין המבטח‪ ,‬לרבות דף‬ ‫‪ 2.6‬הפוליסה‬
‫הרשימה‪.‬‬
‫דף פרטי הביטוח המצורף לפוליסה הכולל בין השאר מספר פוליסה‪,‬‬ ‫‪ 2.7‬דף הרשימה‬
‫שם בעל פוליסה תאריך תחילת הביטוח‪ ,‬גובה דמי הביטוח ומועד‬
‫התשלום‪ ,‬אופן התשלום וכיו"ב‪.‬‬
‫‪.1.4.2013‬‬ ‫‪ 2.8‬המועד הקובע‬
‫מועד הצטרפותו של המבוטח לביטוח זה או לביטוח בפוליסה‬ ‫‪ 2.9‬מועד תחילת‬
‫המקורית‪ ,‬המאוחר מבין השניים‪.‬‬ ‫הביטוח‬
‫הפרמיה שעל בעל הפוליסה ‪ /‬המבוטחים לשלם למבטח לפי תנאי‬ ‫‪ 2.10‬דמי הביטוח‬
‫פוליסה זו‪.‬‬
‫מקרה הביטוח כהגדרתו בכל פרק מפרקי הפוליסה אשר בהתקיימו‬ ‫‪ 2.11‬מקרה הביטוח‬
‫מקנה למבוטח זכות לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה‪.‬‬
‫תקופה המתחילה במועד בו ארע מקרה הביטוח המזכה ואשר‬ ‫‪ 2.12‬תקופת המתנה‬
‫במהלכה לא תהא על המבטח החובה לשלם למבוטח תגמולי‬
‫ביטוח‪ .‬תקופה זו תחול רק על פרק הסיעוד‪.‬‬
‫‪ 2.13.1‬מבוטחים שלא חל עליהם חריג מצב רפואי קודם כהגדרתו‬ ‫‪2.13‬‬
‫בסעיף ‪ 2.3.3‬להלן ואשר מצטרפים ללא צורך במילוי‬
‫הצהרת בריאות ו‪/‬או בתקופת המתנה ו‪/‬או תקופות אכשרה‪,‬‬
‫ללא חריגים כלשהם וללא סייג רפואי קודם כלשהו‪:‬‬
‫כל המבוטחים שיצורפו לביטוח לפי פוליסה זו למעט אלה‬ ‫ ‬
‫המפורטים בסעיף ‪ 2.13.2‬להלן‪.‬‬

‫‪25‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫‪ 2.13.2‬מבוטחים שחל עליהם חריג מצב רפואי קודם כהגדרתו‬
‫בסעיף ‪ 2.33‬להלן‪:‬‬
‫‪ .1‬עובד חדש ובני משפחתו שלא יצטרפו בתוך ‪ 120‬יום ממועד‬
‫הזכאות של העובד להשתתפות בביטוח ע"י חח"י‪.‬‬
‫‪ .2‬תינוק שנולד במהלך הביטוח וצורף לאחר ‪ 12‬חודשים מיום לידתו‪.‬‬
‫‪ .3‬וכן כל מי שהיה זכאי להצטרף בעבר לביטוח ולא יצטרף לפוליסה‬
‫בתקופת "מבצע ההצטרפות" כהגדרתה בסעיף ‪ 2.34‬להלן‪.‬‬
‫עובד אשר החל לעבוד בחברת החשמל במהלך תקופת הביטוח או‬ ‫‪ 2.14‬עובד חדש‬
‫לפניה ואשר הפך זכאי להצטרף לביטוח עפ"י פוליסה זו ולהשתתפות‬
‫בדמי הביטוח ע"י חברת חשמל עפ"י הסכם השכר הנהוג בחברת‬
‫חשמל לאחר המועד הקובע‪ .‬בענין זה עובד של ועד עובדי חח"י‬
‫יחשב עובד חדש החל מרגע זכאותו להשתתפות בדמי הביטוח על‬
‫ידי ועד עובדי חח"י‪.‬‬
‫מדד המחירים לצרכן ‪ -‬המדד הכללי המפורסם ע"י הלשכה‬ ‫‪ 2.15‬המדד‬
‫המרכזית לסטטיסטיקה ולמחקר כלכלי או כל מדד שיחליף את‬
‫המדד זה ו שיפורסם במקומו‪.‬‬
‫מדד ‪ 12134‬נקודות שפורסם ביום ‪.15.12.2012‬‬ ‫‪ 2.16‬המדד היסודי‬
‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬התשנ"ד‪.1997-‬‬ ‫‪ 2.17‬חוק הבריאות‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬כולל השטחים המוחזקים ע"י ישראל‪.‬‬ ‫‪ 2.18‬ישראל‬
‫כל ארץ או מדינה מחוץ למדינת ישראל‪ ,‬למעט מדינת אויב‪.‬‬ ‫‪ 2.19‬חו"ל‬
‫מוסד רפואי המוכר ע"י הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית‬ ‫‪ 2.20‬בית חולים‬
‫חולים כללי בלבד‪ ,‬להוציא מוסד שהוא סנטוריום‪ ,‬בית החלמה או‬
‫בית הבראה‪.‬‬
‫בית חולים כמוגדר לעיל המורשה ע"י משרד הבריאות לבצע ניתוחים‬ ‫‪ 2.21‬בית חולים פרטי‬
‫באופן פרטי‪.‬‬
‫מוסד רפואי בישראל או בחו"ל המוכר על ידי הרשויות המוסמכות‬ ‫‪ 2.22‬בית חולים‬
‫כבית חולים לרבות מסלולי הרפואה הפרטיים בבתי החולים‬ ‫שבהסכם‬
‫הציבוריים (שר"פ‪/‬שר"ן) ואשר למבטח הסכם התקשרות עימו לצורך‬
‫מתן שירותים ו‪/‬או ביצוע ניתוחים למבוטחים‪ ,‬כמפורט ברשימה‬
‫המצורפת לפוליסה זו‪.‬‬
‫ספק שרות רפואי אשר בינו לבין המבטח קיים הסכם למתן שרות‬ ‫‪ 2.23‬נותן שירות‬
‫רפואי‪ ,‬הנדרש בכל אחד מפרקי הפוליסה‪ ,‬לפיו התמורה לה זכאי‬ ‫שבהסכם‬
‫נותן השרות בגין שרות שיינתן למבוטח‪ ,‬תשולם לו ישירות על ידי‬
‫המבטח‪.‬‬
‫רופא שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל כמומחה‬ ‫‪ 2.24‬רופא‬
‫בתחום רפואי מסוים ושמו כלול ברשימת הרופאים לפי תקנה ‪34‬‬
‫לתקנות הרופאים התשל"ג‪.1973-‬‬
‫רופא שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל כמומחה‬ ‫‪ 2.25‬רופא מומחה‬
‫בתחום רפואי מסוים ושמו כלול ברשימת הרופאים לפי תקנה ‪34‬‬
‫לתקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות) התשל"ג‪.1973-‬‬
‫‪26‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬
‫רופא‪/‬מרדים אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים בישראל‬ ‫‪ 2.26‬מנתח‪ ,‬מרדים‬
‫או בחו"ל כמומחהמנתח‪/‬מרדים הנמצא בהסכם עם המבטח במועד‬ ‫שבהסכם‬
‫הגשת התביעה ע"י המבוטח‪.‬‬
‫‪ 2.27‬השתתפות עצמית חלקו של המבוטח בהוצאה בגין מקרה ביטוח‪ .‬מובהר בזאת כי חבות‬
‫המבטח לתשלום כלשהו עפ"י הסכם זה‪ ,‬תהיה רק לגבי הוצאות‬
‫המבוטח שמעבר להשתתפות זו‪.‬‬
‫שהייה בבית חולים ציבורי או פרטי לרבות תרופות ובדיקות בעקבות‬ ‫‪ 2.28‬אשפוז‬
‫ובקשר לניתוח ו‪/‬או טיפול רפואי שבוצע במבוטח‪.‬‬
‫יממה של ‪ 24‬שעות שתחילתן במועד תחילת ביצוע הניתוח או‪ ,‬לינת‬ ‫‪ 2.29‬יום אשפוז‬
‫לילה בבית חולים ציבורי או פרטי‪.‬‬
‫הסכום המרבי לתגמולי ביטוח כמפורט בתנאי הפוליסה בכל נספח‬ ‫‪ 2.30‬סכום ביטוח‬
‫שצורף לפוליסה ו‪/‬או בדף פרטי הביטוח‪.‬‬
‫תאגיד כהגדרתו בחוק הבריאות‪ .‬להלן קופות החולים שהוכרו על‬ ‫‪ 2.31‬קופת חולים‬
‫ידי שר הבריאות‪" :‬שירותי בריאות כללית"‪" ,‬מכבי שירותי בריאות"‪,‬‬
‫"קופת חולים מאוחדת" ו‪" -‬קופת חולים לאומית"‪.‬‬
‫תוכנית למתן שרותי בריאות נוספים על שירותי הבריאות על פי סל‬ ‫‪ 2.32‬שירותי בריאות‬
‫השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות‪ ,‬המנוהלת על ידי קופת‬ ‫נוספים (שב"נ)‬
‫החולים בה חבר המבוטח‪ ,‬או על ידי ישות משפטית שהוקמה לשם כך‪.‬‬
‫מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו‬ ‫‪ 2.33‬מצב רפואי קודם‬
‫לביטוח‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה‪ .‬לעניין זה‪" ,‬אובחנו במבוטח" ‪-‬‬
‫בדרך של אבחנה רפואית מתועדת ובתהליך של אבחון רפואי מתועד‬
‫שהתקיימו בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪.‬‬
‫סייג בשל מצב רפואי קודם ‪ -‬סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר‬
‫את החברה המבטחת מחבותה‪ ,‬או המפחית את חבות החברה‬
‫המבטחת או את היקף הכיסוי‪ ,‬בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי‬
‫לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם‪ ,‬ואשר ארע למבוטח‬
‫בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬
‫תוקף סייג בשל מצב רפואי קודם ‪ -‬סייג בשל מצב רפואי קודם יהיה‬
‫תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬
‫א‪ .‬מבצע המיועד לצירופם של עובדים קיימים וחדשים‪ ,‬בני‪/‬בנות‬ ‫‪ 2.34‬מבצע הצטרפות‬
‫זוגם וילדיהם שטרם הצטרפו לביטוח ולא היו מבוטחים במסגרת‬
‫פוליסה זו ו‪/‬או הפוליסה המקורית ו‪/‬או עובדים בני‪/‬בנות זוגם וילדיהם‬
‫שהיו מבוטחים והביטוח בגינם בוטל לבקשתם ומבקשים כעת‬
‫להצטרף‪ ,‬יהיו זכאים להצטרף כאמור לפוליסה בתקופת המבצע‬
‫ללא מילוי הצהרת בריאות‪ ,‬ללא תקופת אכשרה‪ ,‬ללא חריגים‬
‫כלשהם וללא סייג מצב רפואי קודם כלשהו‪" .‬מבצע ההצטרפות"‬
‫יימשך ‪ 120‬יום מיום חלוקת חוברות הפוליסה ו‪/‬או ממועד הזכאות‬
‫של העובד להשתתפות בביטוח ע"י חח"י‪ ,‬המאוחר מביניהם‪.‬‬
‫ב‪ .‬כל מי שלא יממש את זכאותו לפי סעיף א' לעיל יוכל להצטרף‬
‫לביטוח לאחר מכן ויחול עליו חריג מצב רפואי קודם כהגדרתו‬
‫בסעיף ‪ 2.32‬ובהתאם לסעיף ‪ 2.12.2‬לעיל‪.‬‬
‫למען הסר ספק מבצע ההצטרפות חל גם על ילדי העובדים‪ ,‬בני זוג‬
‫וילדיהם (נכדי העובד)‪.‬‬
‫‪27‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬
‫טיפול רפואי לרבות תרופה המחייבים אישור של וועדת אישור ועדת‬ ‫‪ 2.35‬טיפול ניסיוני‬
‫הלסינקי‪.‬‬
‫וועדה המוכרת על ידי משרד הבריאות המורשה לאשר ניסויים בבני‬ ‫‪ 2.36‬וועדת הלסינקי‬
‫אדם‪.‬‬
‫אישור המונפק מכוח פקודת הרוקחים המתיר בישראל שימוש‬ ‫‪ 2.37‬טופס ‪/29‬ג‬
‫בתרופה שאינה רשומה כלל או רשומה להתוויה שונה‪ ,‬באדם חולה‪.‬‬
‫בכל מקרה של סתירה ו‪/‬או אי בהירות ו‪/‬או דו משמעות ביחס להיקף‬ ‫‪2.38‬‬
‫הכיסויים בין הוראות הפוליסה המקורית לבין הוראות הסכם זה‪,‬‬
‫יפעלו הסתירה ו‪/‬או אי הבהירות ו‪/‬או דו המשמעות לטובת המבוטח‪/‬‬
‫ים שהצטרף‪/‬ו להסכם זה‪ ,‬הן ברצף ביטוחי והן כמבוטחים חדשים‪,‬‬
‫תוך הישענות על עיקרון כי הסכם זה בא להוסיף על תנאי הביטוח‬
‫הקודם ולהטיב את תנאי המבוטח‪/‬ים הכלולים בו‪ ,‬ו‪/‬או שהצטרפו אליו‪.‬‬
‫המבטח יידע ויתאים את הפוליסה לכל הנחיה כללית או ספציפית‬ ‫‪2.39‬‬
‫רלוונטית שפורסמה ותפורסם בעתיד על ידי המפקח על שוק ההון‪,‬‬
‫ביטוח וחסכון במשרד האוצר בנוגע לביטוחי בריאות ו‪/‬או סיעוד‬
‫קולקטיביים‪.‬‬
‫למבוטחים שהיו מבוטחים בפוליסת בריאות פרטית ו‪/‬או פוליסה‬ ‫‪2.40‬‬
‫קיבוצית‪ ,‬בטרם או במהלך הביטוח הקודם או ביטוח זה‪ ,‬יישמר‬
‫רצף ביטוחי מלא‪ ,‬ללא צורך במילוי הצהרת בריאות‪ ,‬ללא תקופות‬
‫אכשרה ו‪/‬או תקופות המתנה‪ ,‬ללא חריגים כלשהם וללא סייג רפואי‬
‫קודם כלשהו‪ ,‬לרבות החמרה במצבם הרפואי במהלך תקופת‬
‫הביטוח הקודמת‪.‬‬
‫כל חוזרי המפקח החלים על פוליסה זו ‪ -‬הינם תנאי מינימום ‪-‬‬ ‫‪2.41‬‬
‫ולעולם מה שגובר הוא המופיע בפרק הרלוונטי או בחוזרים אלו‬
‫והמטיב עם המבוטחים‪ .‬קרי‪ ,‬החברה מתחייבת כי ההגדרות‬
‫בפוליסה זו נוסחו בפרקים הרלוונטיים באופן שמטיב עם המבוטח‬
‫ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזרי הביטוח‪.‬‬
‫כמו כן מובהר כי לא ייעשה שימוש בחוזרים כפרשנות שסותרת את‬
‫הפוליסה המטיבה‪.‬‬
‫‪ 3‬תקופת הביטוח‬
‫תקופת הביטוח תהיה תקופת תוקפו של ביטוח זה‪ ,‬אלא אם בוטל או הסתיים על פי הוראות‬
‫פוליסה זו וכמפורט להלן‪:‬‬
‫הסכם זה הינו לתקופה של ‪ 6‬שנים החל מיום ‪ 1.4.2013‬ועד ‪31.3.2019‬‬ ‫‪3.1‬‬
‫(להלן‪" :‬תקופת הביטוח")‪.‬‬
‫חרף האמור בסעיף ‪ 3.1‬לעיל‪ ,‬בעל הפוליסה לפי שיקול דעתו הבלעדי‬ ‫‪3.2‬‬
‫ובהודעה שימסור למבטח‪ ,‬רשאי‪:‬‬
‫‪ 3.2.1‬לקצר את תקופת הביטוח לשלוש שנים בלבד ולפי שיקול דעתו‬
‫הבלעדי וולא צורך במתן הסבר כל שהוא‬
‫‪ 3.2.2‬להאריך את ההסכם בשנה נוספת באותם תנאים‪.‬‬
‫פחת מספר המבוטחים מ‪ ,50-‬לא תחודש הפוליסה במועד פקיעתה‬ ‫‪3.3‬‬
‫או בתום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי המוקדם‪.‬‬

‫‪28‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫הפוליסה לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח‪ ,‬ויחולו‬ ‫‪3.4‬‬
‫כל הכיסויים הביטוחיים על פיהם עד תום תקופת הביטוח‪ ,‬אם קיבל‬
‫המבטח דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה‪.‬‬
‫‪ 4‬הצטרפות לביטוח והתחלתו‬
‫‪ 4.1‬מבוטחים קיימים כל מי שהוגדר בסעיף ‪ 2.4‬לעיל על כל סעיפי המשנה שבו כמבוטח‬
‫והיה כלול ערב המועד הקובע בפוליסה המקורית יצורף אוטומטית‬
‫וברצף ביטוחי מלא לפוליסה זו ללא הצהרת בריאות וחיתום רפואי‪,‬‬
‫ללא תקופות אכשרה‪ ,‬ללא התייחסות לעבר רפואי‪ ,‬ללא כל מגבלת‬
‫מצב רפואי קיים וללא חריגים וללא סייג רפואי קודם כלשהו‪ ,‬לרבות‬
‫החמרה במצבם הרפואי בתקופת הביטוח הקודמת‪.‬‬
‫כמוגדר בסעיף ‪ 2.14‬לעיל‪ ,‬החל מהמועד הקובע או מיום הצטרפותו‪,‬‬ ‫‪ 4.2‬עובד חדש‬
‫המאוחר מבין השניים‪ ,‬יצורף לפוליסה זו ללא הצהרת בריאות‬
‫וחיתום רפואי‪ ,‬ללא תקופת אכשרה‪ ,‬ללא מגבלת מצב רפואי‬
‫קיים‪ ,‬ללא חריגים וללא סייג רפואי קודם כלשהו בתנאי כי הצטרף‬
‫לביטוח במהלך ‪ 120‬הימים הראשונים להיותו זכאי להשתתפות בדמי‬
‫הביטוח ע"י חברת חשמל עפ"י הסכם השכר הנהוג בחברת חשמל‪.‬‬
‫עובד חדש שיבקש להצטרף לפוליסה לאחר ‪ 120‬הימים הראשונים‬
‫לזכאותו יחול עליו חריג מצב רפואי קודם כהגדרתו בסעיף ‪ 2.33‬לעיל‬
‫‪ 4.3.1‬בני או בנות זוג של עובדי חח"י‪ ,‬וילדיהם‪ ,‬אשר היו זכאים להצטרף‬ ‫‪ 4.3‬בני משפחה‬
‫לפוליסה המקורית ולא הצטרפו אליה‪ ,‬או שהיו מבוטחים במסגרת‬
‫הפוליסה המקורית וביטלו את חברותם בביטוח‪ ,‬יוכלו להצטרף‬
‫לביטוח זה בזמן תקופת המבצע ללא הצהרת בריאות וללא‬
‫חיתום רפואי‪ ,‬ללא תקופת אכשרה‪ ,‬ללא מגבלת מצב רפואי קיים‬
‫ללא חריגים וללא סייג רפואי קודם כלשהו‪.‬‬
‫בני משפחה של עובדי חח"י כמוגדר לעיל‪ ,‬שיבקשו להצטרף‬ ‫ ‬
‫לביטוח לאחר תקופת המבצע יצטרפו לביטוח ויחול עליהם חריג‬
‫מצב רפואי קודם כהגדרתו בסעיף ‪ 2.33‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 4.3.2‬בני זוג של ילדי עובדי חח"י וילדיהם (נכדי העובדים) שלא הצטרפו‬
‫לביטוח עד ליום ‪ 1.4.2013‬יוכלו להצטרף לביטוח זה בזמן תקופת‬
‫המבצע ללא הצהרת בריאות וללא חיתום רפואי‪ ,‬ללא תקופת‬
‫אכשרה וללא מגבלת מצב רפואי קיים ללא חריגים וללא סייג‬
‫רפואי קודם כלשהו‪.‬‬
‫בני משפחה של עובדי חח"י כמוגדר לעיל‪ ,‬שיבקשו להצטרף‬ ‫ ‬
‫לביטוח לאחר תקופת המבצע יצטרפו לביטוח ויחול עליהם‬
‫חריג מצב רפואי קודם כהגדרתו בסעיף ‪ 2.33‬לעיל‪.‬‬
‫שייולדו למבוטחים לאחר המועד הקובע במהלך תקופת הביטוח‬ ‫‪ 4.4‬ילדים‬
‫שעל פי פוליסה זו‪ ,‬יהיו זכאים להצטרף לביטוח ללא הצהרת בריאות‬
‫וחיתום רפואי‪ ,‬ללא תקופת אכשרה וללא התייחסות לעבר רפואי‬
‫ובכלל זה למום מולד וללא חריג מצב רפואי קודם כלשהו‪ .‬בתנאי‬
‫שיצורפו לביטוח במהלך ‪ 12‬חדשים מיום לידתם‪ .‬לאחר מועד זה‪,‬‬
‫יחול עליהם חריג מצב רפואי קודם כהגדרתו בסעיף ‪ 2.33‬לעיל‪.‬‬

‫‪29‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫‪ 5‬תום הביטוח והפסקתו ‪ /‬עזיבת מקום העבודה ‪ /‬גירושין ‪ /‬פטירה‬
‫תום הביטוח עבור המבוטחים יהא לפי המוקדם מבין התאריכים‬ ‫‪5.1‬‬
‫הבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬יום תום תקופת הביטוח‬
‫ב‪ .‬היום האחרון לחודש בו הודיע המבוטח למבטח בכתב על רצונו‬
‫בהפסקת הביטוח שעל פי פוליסה זו‪ ,‬מובהר כי ביטול הביטוח‬
‫עבור עובד חח"י משמעו ביטול הביטוח שלו ושל כל בני המשפחה‬
‫המבוטחים עימו‪.‬‬
‫ במקרה בו יתגלעו חילוקי דעות בשאלה האם מבוטח נגרע או‬
‫לא מהפוליסה‪ ,‬בעקבות בקשתו‪ ,‬הרי שככל שהמבטח לא ימציא‬
‫מסמכים המעידים על בקשתו המפורשת של המבוטח לבטל‬
‫את הביטוח ‪ -‬יפורש הדבר לטובת המבוטח ויראו אותו מבוטח‬
‫בפוליסה לכל דבר ועניין ומלוא זכויותיו תשמרנה‪.‬‬
‫מבוטח אשר הופסקה עבודתו מכל סיבה שהיא או כל מי שסיים‬ ‫‪5.2‬‬
‫עבודתו בחח"י‪ ,‬יוכל להמשיך את הביטוח על פי פוליסה זו כל עוד‬
‫ביטוח זה מתקיים לכלל עובדי חברת החשמל וגמלאיה‪ ,‬בתנאי‬
‫כי יסדיר את תשלומי דמי הביטוח למול המבטח בגביה פרטנית‬
‫באמצעות כרטיס אשראי או על פי הוראת קבע ו‪/‬או בכל דרך אחרת‬
‫שתוסכם בינו לבין המבטח וזאת תוך ‪ 120‬יום מיום הפסקת עבודתו‪.‬‬
‫מבוטח אשר במהלך תקופת הביטוח הפך לגמלאי‪ ,‬ימשיכו הוא ובני‬ ‫‪5.3‬‬
‫משפחתו המבוטחים עימו בפוליסה להיות מבוטחים על פי פוליסה‬
‫זו ברצף ביטוחי מלא‪ ,‬ללא תקופת אכשרה‪ ,‬ללא תקופת המתנה‬
‫ללא חריגים כלשהם‪ ,‬ללא סייג רפואי קודם כלשהו לרבות החמרה‬
‫במצב הרפואי במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬ודמי הביטוח ימשיכו להיות‬
‫מועברים באמצעות תלוש השכר (הפנסיה) שלו‪ ,‬למעט אם אותו‬
‫מבוטח הודיע למבטח בכתב כי אין ברצונו להמשיך ולהיות מבוטח‪.‬‬
‫הודיע המבוטח כי הוא מבקש לבטל את הביטוח‪ ,‬יחול הביטול עליו‬
‫ועל כל בני המשפחה המבוטחים עימו‪.‬‬
‫חדל מבוטח‪ ,‬שהוא בן משפחה של עובד חברה ‪ /‬גמלאי להיות כלול‬ ‫‪5.4‬‬
‫בקטגוריות המנויות בסעיף ‪ 2.4‬על כל סעיפיו לעיל (כגון‪ :‬עובד חח"י‬
‫נפטר‪ ,‬או עובד החברה התגרש) הביטוח בגינו יסתיים בתום החודש‬
‫שבמהלכו חדל להיות כלול בקטגוריות המנויות בסעיף ‪ 2.4‬לעיל‪,‬‬
‫ובעל הפוליסה לא יהיה חייב בתשלום פרמיה עבור אותו בן משפחה‪,‬‬
‫וזאת מיום מסירת ההודעה למבטח על השינוי האמור‪.‬‬
‫נפטר מבוטח שהוא עובד או גמלאי ימשיכו אלמנתו ויתומיו להיות‬ ‫‪5.5‬‬
‫מבוטחים‪ ,‬אם ירצו בכך‪ ,‬כאילו היה עובד החברה ‪ /‬הגמלאי בחיים‪.‬‬
‫בעל הפוליסה לא יהיה חייב בתשלום פרמיה עבור אותו עובד חברה ‪/‬‬
‫גמלאי‪ ,‬וזאת מיום מסירת הודעה למבטח על הפטירה‪.‬‬

‫‪30‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫‪ 6‬המשכיות ‪ -‬רצף ביטוח בתום הביטוח‪/‬הפסקתו‪/‬ביטולו‬
‫נסתיימה תקופת הביטוח או בא ההסכם אל סיומו במהלך תקופת הביטוח ולא חודש ההסכם‬
‫אצל המבטח או מבטח אחר‪ ,‬יהיו זכאים כל המבוטחים לרצף ביטוחי מלא בפוליסת פרט אצל‬
‫המבטח‪ .‬המבוטח יהא זכאי להצטרף לאחת מתוכניות ביטוח הבריאות ו‪/‬או הסיעוד הפרטיות‬
‫הקיימות אצל המבטח בהרכב דומה או מופחת לכיסויים שבהסכם זה‪ ,‬לפי דרישת המבוטח‪,‬‬
‫בתנאים שיהיו קיימים בפוליסה הפרטית באותה עת‪ ,‬ובהנחה בגובה ‪ 35%‬מתעריף הביטוח‬
‫הרשמי של המבטח וזאת למשך חמש השנים הראשונות שלאחר הצטרפותו לאותו ביטוח‬
‫ו‪ 15%-‬מהשנה השישית ואילך‪ ,‬אם יודיע המבוטח על רצונו להמשיך בפוליסת פרט כאמור‬
‫לעיל תוך ‪ 90‬יום ממועד סיום פוליסה זו‪ .‬המשך הביטוח בפוליסה הפרטית יהא ללא כל תקופת‬
‫אכשרה וברצף ביטוחי מלא ללא חריגים וללא סייג רפואי קודם כלשהו לגבי הכיסויים החופפים‬
‫לרבות החמרה במצב הרפואי בזמן היותו מבוטח בפוליסה‪ .‬אם יוסיף המבוטח כיסויים מעבר‬
‫לאלו שבפוליסה הקולקטיבית יידרש למלא הצהרת בריאות בגין תוספות אלו‪ .‬מוסכם כי רצף‬
‫הזכויות במעבר לפוליסת הפרט וההנחות כאמור לעיל יינתנו למבוטח בתום תקופת הביטוח‪,‬‬
‫רק במידה והביטוח הקולקטיבי לא חודש בחברת ביטוח כל שהיא או אצל המבטח לגבי כלל‬
‫או רוב מהמבוטחים‪.‬‬
‫על מנת למנוע כל ספק אפשרי לגבי פרק הסיעוד יחול סעיף ‪ 4‬לתקנות הפיקוח על פי חוזר‬
‫‪.2004/11‬‬
‫נסתיימה תקופת הביטוח או בא ההסכם אל סיומו במהלך תקופת הביטוח ולא חודש ההסכם‬
‫אצל המבטח או מבטח אחר‪ ,‬על המבטח להודיע לכלל המבוטחים שהיו מבוטחים באותו‬
‫מועד על זכותם בהתאם לסעיף זה א‪.‬א‪.‬כ‪ .‬הודיע לו בעל הפוליסה‪ ,‬בכתב‪ ,‬כי הביטוח חודש‬
‫או משהביטוח חודש אצלו‪.‬‬
‫‪ 7‬דמי ביטוח‬
‫דמי הביטוח יהיו צמודים למדד וישתנו מדי חודש כקבוע בתנאי‬ ‫‪7.1‬‬
‫הצמדה למדד בסעיף ‪ 8‬להלן‪.‬‬
‫דמי הביטוח המשולמים על ידי בעל הפוליסה יהיו על בסיס חודשי‬ ‫‪7.2‬‬
‫וישולמו ע"י בעל הפוליסה בשיק או ע"י העברה בנקאית עד ה‪15 -‬‬
‫בכל חודש בגין החודש הקודם (להלן‪" :‬מועדי התשלום")‪.‬‬
‫מועדי תשלום דמי ביטוח חודשיים אשר ישולמו למבטח ישירות על‬
‫ידי העובד‪ ,‬בין באמצעות הוראת קבע או כרטיס אשראי‪ ,‬יהיו בהתאם‬
‫לנהלים הקיימים אצל המבטח‪.‬‬
‫‪ 7.3‬נוהל חל"ד ‪ /‬חל"ת בעל הפוליסה יעביר לחברה המבטחת דיווח בגין עובדים‪/‬עובדות‬
‫היוצאים‪/‬יוצאות לחל"ד ובני משפחתן; עובדות‪/‬עובדים שהאריכו את‬
‫החל"ד ובני משפחתן ו‪/‬או עובדים‪/‬עובדות היוצאים‪/‬יוצאות לחל"ת‬
‫מכל סיבה שהיא ובני משפחתם‪/‬ן‪.‬‬
‫בתום החל"ד‪/‬חל"ת בגין תקופת החל"ד‪/‬חל"ת‪ ,‬בחודש חזרת‬
‫העובד‪/‬ת לעבודה‪ ,‬בעל הפוליסה יעביר במסגרת הגביה של אותו‬
‫החודש את דמי הביטוח לתקופת החל"ד‪/‬חל"ת עבוד העובד‪/‬ת ובני‬
‫משפחתו‪/‬ה‪.‬‬
‫דמי הביטוח לתקופת החל"ד‪/‬חל"ת יהיו ללא שינוי מדמי הביטוח‬
‫המשולמים לכלל העובדים ובני המשפחות עבור הפוליסה‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬במהלך כל תקופת החל"ד‪/‬חל"ת העובד‪/‬ת ובני‬
‫משפחתו‪/‬ה מבוטחים ככלל עובדי בעל הפוליסה ובני משפחתם‪.‬‬

‫‪31‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫ ‪ 8‬תנאי הצמדה למדד‬
‫כל התשלומים למבטח ועל ידי המבטח על פי ביטוח זה‪ ,‬יהיו צמודים‬ ‫‪8.1‬‬
‫למדד‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫תגמולי הביטוח הנקובים בפוליסה יישאו הפרשי הצמדה למדד מהמדד‬ ‫‪8.2‬‬
‫היסודי ועד למדד שהיה ידוע במועד ביצוע תשלום תגמולי הביטוח‪.‬‬
‫דמי הביטוח יהיו צמודים למדד וישתנו מידי חודש בהתאם לשינוי‬ ‫‪8.3‬‬
‫במדד‪ ,‬למן המדד היסודי ועד למדד הידוע במועד ביצוע התשלום‪.‬‬
‫ ‪ 9‬תביעות‬
‫המבטח מתחייב לממן ו‪/‬או לשפות ו‪/‬או לפצות את המבוטח או‬ ‫‪9.1‬‬
‫לשלם למבוטח סכומים בהתאם לפרקים ולנספחים המצורפים‬
‫להסכם זה כחלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬
‫אם יידרש לכך על ידי המבטח‪ ,‬המבוטח ימסור למבטח כתב ויתור‬ ‫‪9.2‬‬
‫על סודיות רפואית המתיר לרופאיו ו‪/‬או לכל גוף או מוסד אחר בארץ‬
‫ו‪/‬או בחו"ל להעביר למבטח את כל המידע הרפואי הנמצא ברשותו‬
‫והנוגע למבוטח ובלבד שמידע זה רלבנטי לתביעה‪.‬‬
‫אישר המבטח את התביעה‪ ,‬ישלם ישירות לנותן השרות או למבוטח‬ ‫‪9.3‬‬
‫לפי העניין‪ ,‬והכול כמפורט לעיל‪.‬‬
‫בכל מקום שבו נקבע בהסכם זה כי תשלום יבוצע למבוטח עצמו‪,‬‬ ‫‪9.4‬‬
‫המבטח יבצע את התשלום לאחר שהמבוטח ימציא למבטח את‬
‫הקבלות המקוריות ו‪/‬או העתק נאמן למקור בגין התשלומים בהם‬
‫נשא‪ .‬יובהר כי במקרה של אובדן קבלות מקוריות בכל מקום אשר‬
‫הן נדרשות‪ ,‬יוכרו שחזורי קבלות אשר יונפקו על ידי נותן הקבלות‬
‫המקוריות‪ ,‬בצירוף תצהיר המבוטח בדבר נסיבות אובדן הקבלות‬
‫ואי שימוש בהן לצורך קבלת פיצוי ו‪/‬או שיפוי ממקור אחר כלשהו או‬
‫אישור הגוף לו הוגשו הקבלות המקוריות‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬תביעה שאושרה בתקופת הביטוח ו‪/‬או משולמת‬ ‫‪9.5‬‬
‫לשיעורין (כדוגמת אך לא רק‪ ,‬תביעת תרופות) תמשיך להיות‬
‫משולמת בתום תקופת הביטוח ועד לגבולות האחריות בפרק‬
‫הרלוונטי‪ ,‬ללא קשר ובנוסף למוגדר כמקרה ביטוח בפרק הרלוונטי‪.‬‬
‫המבטח יסייע למבוטחים במילוי טפסי התביעה שיונפקו על ידו‪,‬‬ ‫‪9.6‬‬
‫ובתרגום מונחים‪ ,‬ויעמיד לצורך זה אדם מתאים במשרדיו‪ .‬טופסי‬
‫התביעה יהיו בעברית כמו כן ובכל מקום בו לא ניתן להימנע מהכללת‬
‫מונחים לועזיים בטפסי התביעה‪ ,‬המבטח יספק למבוטחים ו‪/‬או לבעל‬
‫הפוליסה תרגום לעברית של השאלות בלעז‪ ,‬לנוחיות המבוטחים‪.‬‬
‫בתשלום תגמולי ביטוח בגין ניתוחים בחו"ל‪ ,‬השתלות או טיפולים‬ ‫‪9.7‬‬
‫מיוחדים בחו"ל ‪ -‬אישר המבטח ביצוע הטיפול בחו"ל אזי המבטח‬
‫ייתן למבוטח התחייבות כספית המופנית לגורם המבצע את‬
‫הניתוח או ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל‪ .‬במקרים בהם נותן‬
‫השירות ו‪/‬או הגורם המבצע אינו מכיר בכתב ההתחייבות האמור‪,‬‬
‫יהא המבוטח זכאי לקבל מהמבטח כיסוי כספי כנדרש על יד נותן‬
‫השירות‪ ,‬לרבות העברה כספית ישירה לנותן השירות או למבוטח‪,‬‬
‫והכול בתנאי שהטיפול הנדרש מכוסה על פי פוליסה זו‪.‬‬

‫‪32‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫המבטח יהיה רשאי לשלם הוצאות מוכרות או כל חלק מהן לנותני‬ ‫‪9.8‬‬
‫השירות או למבוטח עצמו וזאת בתאום עם המבוטח‪.‬‬
‫‪ 10‬מתן מסמכים למבוטח‬
‫עם תחילת תקופת הביטוח בין בהצטרפותו לראשונה ובין במועד‬ ‫‪10.1‬‬
‫חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪ :‬ימסור המבטח לכל מבוטח חוברת‬
‫פוליסה עם גילוי נאות בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח‪ ,‬טופסי‬
‫הצטרפות ודף פרטי הביטוח‪.‬‬
‫דף פרטי הביטוח יכלול את הפרטים הבאים‪ :‬שם המבוטח‪ ,‬שם‬ ‫‪10.2‬‬
‫החברה המבטחת‪ ,‬שם בעל הפוליסה‪ ,‬שם פוליסת הביטוח‬
‫הקבוצתי‪ ,‬תחילת תקופת הביטוח ותום אותה תקופה‪ ,‬שיעור דמי‬
‫הביטוח המשולמים ע"י המבוטח‪ ,‬סכומם ומועדי תשלומם‪ ,‬סכום‬
‫הביטוח או תקרת תגמולי הביטוח‪ ,‬תמצית נספח ב' להסכם‬
‫ולפוליסה ‪ -‬השירותים (‪ )SLA‬לרבות הדרישה המופיעה בסעיף ‪33‬‬
‫לפרק ההגדרות בפוליסה‪.‬‬
‫חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם‪ ,‬תשלח החברה‬ ‫‪10.3‬‬
‫המבטחת למבוטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬העתק מהחוזה שבין החברה‬
‫המבטחת ובין בעל הפוליסה‪ ,‬תוך ‪ 30‬ימים מן המועד שהתקבלה בו‬
‫בקשת המבוטח‪.‬‬
‫נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח‪ ,‬במלואם‪ ,‬ישלם‬ ‫‪10.4‬‬
‫המבטח למבוטח‪ ,‬לפי דרישתו‪ ,‬העתק מן החוזה שבין המבטח ובין‬
‫בעל הפוליסה‪ ,‬תוך ‪ 30‬ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח‪,‬‬
‫ואולם המבטח רשאי שלא לשלוח למבוטח הוראות בחוזה האמור‬
‫לעניין גובה דמי הביטוח‪ ,‬התאמת דמי הביטוח והשתתפות ברווחים‪.‬‬
‫‪ 1 1‬מתן הודעות למבוטח‬
‫חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬במועד חידוש‬ ‫‪11.1‬‬
‫הפוליסה או במהלך תקופת הביטוח (להלן ‪" -‬מועד תחילת השינוי")‪,‬‬
‫ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים‪ 30 ,‬ימים לפני מועד‬
‫תחילת השינוי‪ ,‬הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי‪ .‬לעניין זה ‪-‬‬
‫"שינוי בדמי הביטוח" ‪ -‬לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח‬
‫מבעל הפוליסה למבוטח‪ ,‬במלואה או בחלקה או הרחבתה‪ ,‬ולמעט‬
‫שינוי בדמי הביטוח בשל הצמדתם למדד שנקבע מראש או שינוי‬
‫בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל כפי שמפורט בדמי הביטוח‬
‫בפוליסה;‬
‫"שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח‬
‫לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא‬
‫ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח לתקופה‬
‫נוספת‪.‬‬
‫חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי‬ ‫‪11.2‬‬
‫החובה לשלם דמי ביטוח‪ ,‬אשר לפני תנאי הפוליסה תחל גבייתם‬
‫לאחר המועד האמור‪ ,‬ימסור המבטח למי שמשלם את דמי הביטוח‬
‫שאינו בעל הפוליסה‪ ,‬הודעה בכתב בדבר המועד שבו תחל הגבייה‬
‫של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למבוטח במהלך שלושת‬
‫החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור‪.‬‬

‫‪33‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫‪ 12‬ביטול בעקבות חידוש או שינוי במהלך תקופת הביטוח‬
‫חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה מפורשת של המבוטח‪,‬‬
‫והודיע המבוטח למבטח או לבעל הפוליסה‪ ,‬במהלך ‪ 90‬הימים שלאחר מועד החידוש או מועד‬
‫השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬על ביטול הביטוח לגבי אותו מבוטח‪ ,‬יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש‬
‫הביטוח או במועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה‬
‫בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת ‪ 90‬הימים כאמור‪.‬‬
‫בוטל ההסכם תוך התקופה הנקובה לעיל‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח להחזר של דמי הביטוח ששולמו‬
‫לאחר מועד הביטול ובלבד שלא שולמה תביעה בגין מי מזכויותיו לפי הפוליסה בשל מקרה‬
‫ביטוח שארע בתקופת ‪ 90‬הימים כאמור‪.‬‬
‫‪ 13‬כפל ביטוח‬
‫המבטח יהיה אחראי‪ ,‬לחוד‪ ,‬כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי‬ ‫‪13.1‬‬
‫הביטוח עד לגובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית‪ ,‬אף אם‬
‫היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח‬
‫גם לפי לפוליסה לביטוח בריאות אחרת בין אצל אותו מבטח ובין‬
‫אצל מבטח אחר‪.‬‬
‫בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק‬ ‫‪13.2‬‬
‫שנגרם‪ ,‬יישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם‪ ,‬לפי היחס‬
‫שבין תקרות תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן‬
‫קבועות בפוליסות הביטוח‪.‬‬
‫‪ 14‬מיסים והיטלים‬
‫בעל הפוליסה או המבוטח‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬חייבים בתשלום כל המיסים הממשלתיים והאחרים‬
‫החלים על ביטוח זה או המוטלים על דמי הביטוח ועל תגמולי הביטוח ועל כל התשלומים‬
‫האחרים‪ ,‬בין אם מיסים אלה קיימים ביום היכנס הביטוח לתוקף ובין אם יוטלו במועד‬
‫מאוחר יותר‪.‬‬
‫המבטח רשאי‪ ,‬על פי שיקול דעתו הבלעדי‪ ,‬לשלם המיסים‪ ,‬ההיטלים וההוצאות‪ ,‬כאמור או‬
‫חלקם במקום המבוטח ובמקרה זה‪ ,‬יהיה הסכום ששולם‪ ,‬כאמור‪ ,‬חלק מתגמולי הביטוח‪.‬‬
‫‪ 15‬התיישנות התביעות‬
‫תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא על פי כל דין בתוספת של שנתיים‪.‬‬
‫‪ 16‬גבול אחריות המבטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל‬
‫אחריות המבטח והכיסוי הביטוחי יהיו בתוקף מלא‪ ,‬בהתאם להסכם זה‪ ,‬בכל מקום בעולם‬
‫ובישראל ‪ -‬למעט למבוטח השוהה בחו"ל תקופה העולה על ‪ 183‬ימים בשנה והוא גר באופן‬
‫קבוע בחו"ל‪.‬‬
‫יובהר כי הביטוח עפ"י פוליסה זו אינו מחליף ביטוח נסיעות לחו"ל‪.‬‬
‫‪ 17‬שינוי ההסכם במהלך תקופת הביטוח‬
‫אחת לשנה רשאי בעל הפוליסה לדרוש שינוי בתנאי הפוליסה ו‪/‬או שינוי בהיקפי הכיסוי הביטוחי‬
‫ו‪/‬או הוספת כיסויים ו‪/‬או הפחתת כיסויים‪ .‬השינויים המבוקשים יבוצעו בכפוף להסכמת‬
‫המבטח‪ ,‬ולשינוי דמי הביטוח בהתאם‪ ,‬אם יידרש‪.‬‬
‫‪ 18‬התאמת פרמיה‪:‬‬
‫התאמת פרמיה‪ ,‬אם תידרש‪ ,‬תעשה על פי ההסכם בין בעל הפוליסה למבטח‪.‬‬

‫‪34‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫‪ 1 9‬שונות‬
‫על פוליסה זו יחול חוק חוזה ביטוח התשמ"א‪.1981-‬‬ ‫‪19.1‬‬
‫מבלי לגרוע מחובת המבטח לפי פוליסה זו‪ ,‬המבטח אינו אחראי‬ ‫‪19.2‬‬
‫לטיב השירותים הניתנים למבוטח במסגרת ביטוח זה‪ ,‬המבטח אינו‬
‫אחראי לכל נזק שייגרם למבוטח ו‪/‬או לכל אדם זולתו באופן ישיר או‬
‫עקיף‪ ,‬עקב מעשה או מחדל של נותן שירותים לרבות נותן שירותים‬
‫שבהסכם‪ .‬אולם‪ ,‬באם כתוצאה ממי מהנ"ל נוצרה למבוטח זכאות‬
‫לקבל מהמבטח תגמולי ביטוח בהתאם להוראות פוליסה זו‪ ,‬זכאותו‬
‫תשמר לו בהתעלם מאותו מעשה ו‪/‬או מחדל‪.‬‬
‫‪ 20‬הודעות‬
‫כתובות הצדדים לצורך מתן הודעות בקשר להוראות פוליסה זו הן‪:‬‬
‫אגודה לעזרה הדדית בין עובדי חברת חשמל מרחוב החשמל ‪,16‬‬ ‫בעל הפוליסה‬
‫תל‪-‬אביב‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫המבטח‬
‫כתובתו האחרונה של המבוטח כפי שנמסרה לחברה‪.‬‬ ‫המבוטח‬
‫כל הודעה שתישלח בדואר רשום לפי הכתובות שלעיל‪ ,‬תחשב‬
‫כהודעה שהתקבלה על ידי הנמען תוך ‪ 72‬שעות מזמן הימסר‬
‫המכתב הכולל את ההודעה בדואר‪ ,‬ולשם הוכחת המסירה‪ ,‬יספיק‬
‫להוכיח שהמכתב הושם בדואר‪.‬‬

‫‪35‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫פרק א'‪ - 1‬השתלות‬
‫‪ 1‬מקרה הביטוח‬
‫השתלת איברים שבוצעה ו‪/‬או תבוצע ו‪/‬או הצורך בביצועה נקבע או נוצר במהלך תקופת‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫בגין השתלת איברים יהיה זכאי המבוטח לשיפוי מלא בגין לב‪,‬‬ ‫‪ 1.1‬השתלת איברים‬
‫לב‪-‬ריאה‪ ,‬אונת ריאה‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כליה ולבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬השתלת‬
‫קרנית‪ ,‬השתלת מח עצם‪ ,‬לרבות השתלת מח עצם עצמית‪ ,‬אונת‬
‫כבד‪ ,‬שחלה‪ ,‬מעי‪ ,‬איברים אלו לרבות אך לא רק ולרבות תאי גזע מדם‬
‫היקפי ו‪/‬או דם טבורי מתורם זר או מגופו של המבוטח עקב הפסקת‬
‫תפקודו של אותו איבר והשתלת איבר אחר או חלק מאיבר אחר‬
‫במקומו אשר נלקח מגופו של אדם אחר או מגופו של המבוטח עצמו‬
‫או איבר מלאכותי‪ ,‬וכן והשתלת איבר מבע"ח (בשלב בו הפרוצדורה‬
‫הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית ע"י הרשויות המוסמכות במדינת‬
‫ישראל או ארה"ב או האיחוד האירופי)‪.‬‬
‫את ההשתלה רשאי המבוטח לבצע בארץ או בחו"ל‪.‬‬
‫ובכפוף לחוק השתלת איברים התשס"ח‪ 2008-‬ולחוזר ביטוח ‪2009-1-1‬‬
‫‪ 1.1.1‬הסמכות המאשרת את הזכאות הינה רופא מומחה מטעם‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫‪ 1.1.2‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר בזאת כי טיפול רפואי חוזר או‬
‫המשכי‪ ,‬אשר נדרש בעקבות טיפול רפואי המהווה מקרה‬
‫ביטוח‪ ,‬הינו חלק מאותו מקרה ביטוח‪.‬‬
‫יובהר כי השתלה חוזרת‪ ,‬תיחשב כמקרה ביטוח חדש‪.‬‬
‫מסלול ‪ - 1‬החברה המבטחת תשפה את המבוטח על תשלומיו בגין‬ ‫‪1.2‬‬
‫השתלה בסכום ביטוח בלתי מוגבל בגין סעיפים ‪ 1.3.1-1.3.4‬ובסכום‬
‫ביטוח מרבי נוסף של ‪ 1,250,000‬ש"ח להוצאות בגין סעיפים ‪1.3.5‬‬
‫ועד ‪.1.3.13‬‬
‫כתשלום בגין השתלה ייראו את התשלומים כדלקמן‪:‬‬ ‫‪1.3‬‬
‫‪ 1.3.1‬תשלום לרופאים ולמוסדות רפואיים עבור הערכה רפואית של‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫במקרה שיידרש המבוטח לבצע בדיקות הערכה (‪)EVALUATION‬‬ ‫ ‬
‫לצורך השתלה בחו"ל ‪ -‬תכוסה בדיקת הערכה וכן טיסות הלוך‬
‫ושוב לחו"ל לצורך ביצוע בדיקת הערכה‪.‬‬
‫‪ 1.3.2‬תשלום עבור אשפוז בחו"ל לרבות אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ‬
‫או מחלקת שיקום‪ ,‬עד ‪ 90‬יום לפני ביצוע ההשתלה ועד ‪ 300‬יום‬
‫לאחר ביצועה‪ .‬לרבות כל ההוצאות הכרוכות בטיפול הרפואי‪,‬‬
‫באשפוז‪ ,‬בבדיקות‪ ,‬שירותי מעבדה לרבות ולא רק בדיקות‬
‫פתולוגיה‪ ,‬ציטולוגיה וגנטיקה שיידרשו‪ ,‬בתרופות ובטיפולים להם‬
‫נזקק המבוטח‪.‬‬
‫‪ 1.3.3‬תשלום עבור ההוצאות להשגת האיבר להשתלה‪ ,‬שימורו והעברתו‬
‫למקום ביצוע ההשתלה‪.‬‬
‫‪ 1.3.4‬תשלום לצוות המנתח עבור השירותים הרפואיים שינתנו למבוטח‬
‫תוך כדי ביצוע ההשתלה‪.‬‬

‫‪36‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫‪ 1.3.5‬תשלום הוצאות כרטיס נסיעה לחו"ל לצורך ההשתלה‪ ,‬בטיסה‬
‫מסחרית רגילה של המבוטח‪ ,‬ומלווה במלווה אחד‪ ,‬והוצאות‬
‫שיבתם לישראל‪ .‬לרבות הוצאות העברה יבשתית מלאות של‬
‫המבוטח ומלוויו משדה התעופה לבית החולים ובחזרה‪.‬‬
‫על אף האמור לעיל במידה והמבוטח הוא ילד מתחת לגיל ‪21‬‬ ‫ ‬
‫תכסה החברה המבטחת הוצאות טיסה ושהיה של שני מלווים‪.‬‬
‫‪ 1.3.6‬תשלום עבור הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל‪ ,‬אם היה‬
‫המבוטח בלתי כשיר מסיבות רפואיות להעברה לחו"ל בטיסה‬
‫מסחרית רגילה במחלקת תיירים‪ .‬כולל ליווי רופא מלווה‪ .‬לרבות‬
‫הוצאות העברה יבשתית מלאות של המבוטח ומלוויו משדה‬
‫התעופה לבית החולים ובחזרה‪.‬‬
‫‪ 1.3.7‬תשלום עבור הוצאות שהייה סבירות של המבוטח ומלווה אחד‬
‫במקום ביצוע ההשתלה בחו"ל‪ ,‬במידה והמושתל הינו ילד מתחת‬
‫לגיל ‪ ,25‬יהיה התשלום עבור שני מלווים‪.‬‬
‫‪ 1.3.8‬תשלום עבור המשך טיפולים הנובעים מביצוע ההשתלה‪ ,‬בארץ‬
‫או בחו"ל כולל בדיקות ביקורת ועד תקרה של ‪ 200,000‬ש"ח‪.‬‬
‫ישולם בנוסף לסכומי הביטוח המפורטים בסעיף ‪ 1.2‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 1.3.9‬תשלום עבור העברת גופת המבוטח לישראל אם נפטר בעת‬
‫שהותו בחו"ל לצורך ביצוע ההשתלה‪.‬‬
‫‪ 1.3.10‬תשלום עבור משתלים מיוחדים רגילים או מפרישי תרופות‬
‫המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח‪.‬‬
‫‪ 1.3.11‬תשלום לכיסוי הוצאות חיפוש אחר תורם להשתלת מח‬
‫עצמות ‪ /‬תאי אב בסך ‪ 500,000‬ש"ח‪ .‬ובתנאי שאין מימון‬
‫להוצאה זו ע"י קופת חולים בה הוא מבוטח‪ ,‬במידה ויש‬
‫מימון חלקי יושלם ההפרש‪ .‬כמו כן כיסוי הוצאות לשימוש או‬
‫השתלת לב מלאכותי עד למציאת תורם‪.‬‬
‫‪ 1.3.12‬הוצאות הבאת מומחה רפואי מחו"ל לישראל לביצוע‬
‫ההשתלה ו‪/‬או הטיפול המיוחד בישראל‪ ,‬במקרה ולא ניתן‬
‫להטיס את המבוטח לחו"ל מסיבות רפואיות‪.‬‬
‫‪ 1.3.13‬הוצאות רפואיות נלוות וכל הוצאה אחרת שנדרש מהמבוטח‬
‫להוציא בחו"ל או בארץ עפ"י הוראה רפואית לרבות הוצאות‬
‫המשך טיפול תרופתי בארץ שנקבע ע"י רופא מטעם‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫‪ 1.3.14‬השלמת הכנסה וכיסוי הוצאות‪:‬‬
‫בכל מקרה של ביצוע השתלה המכוסה על פי הפוליסה‪,‬‬ ‫ ‬
‫תשלם החברה למבוטח‪ ,‬בנוסף לכל גמלה ולכל פיצוי אחר‪,‬‬
‫לו זכאי המבוטח עפ"י הפוליסה‪ ,‬למעט במקרה של השתלת‬
‫קרנית והשתלת מח עצם עצמית‪ ,‬גמלה נוספת שתיקרא‬
‫"גמלת החלמה" (להלן‪" :‬הגמלה") כדלהלן‪:‬‬
‫‪ 1.3.14.1‬סך של ‪ 5,000‬ש"ח לחודש למשך ‪ 24‬חודש‪.‬‬
‫‪ 1.3.14.2‬נפטר המבוטח לאחר ניתוח ההשתלה וטרם מיצה את‬
‫הגמלה כקבוע לעיל יקבלו מוטביו את יתרת הגמלה כקבוע‬
‫לעיל מייד לאחר פטירתו לפי צו ירושה ו‪/‬או קיום צוואה‪.‬‬
‫‪ 1.3.14.3‬גמלת ההחלמה לאחר השתלה‪ ,‬תשולם למושתל גם אם‬
‫ההשתלה בוצעה בארץ‪.‬‬

‫‪37‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫‪ 1.3.14.4‬מבוטח הנמצא באובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח‬
‫לתרומת איבר לקרובו‪ ,‬יקבל פיצוי חודשי בסך ‪ 5,000‬ש"ח‬
‫לתקופה מרבית של עד ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫סעיף זה כולל כיסוי ביטוחי בעד השתלת איברים כמוגדר בסעיף‬ ‫‪ 1.4‬מסלול ‪- 2‬‬
‫פיצוי בעד השתלת ‪ 1.4.2‬להלן‪ .‬סכום הביטוח הינו ‪ 280,000‬ש"ח‪.‬‬
‫‪ 1.4.1‬מקרה הביטוח ‪ -‬אבחנה מתועדת לצורך של השתלת אברי‪/‬ים‬ ‫איברים‬
‫כהגדרתה בסעיף ‪ 1.1‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 1.4.2‬השתלת אברים ‪ -‬כהגדרתה לפי סעיף ‪ 1.1‬לעיל למעט במקרה‬
‫של השתלת קרנית והשתלת מח עצם עצמית‪.‬‬
‫‪ 1.4.3‬תשלום פיצוי בעד השתלת איברים‪ ,‬ייעשה בעקבות המצאת‬
‫אישור רשמי של המרכז‬
‫הלאומי להשתלות בישראל המעיד על הצורך בהשתלת איבר‪,‬‬
‫ובטרם ביצוע ההשתלה‪.‬‬
‫‪ 2‬‬
‫‪ .2‬הזכאות לכיסוי להשתלות איברים‪ ,‬עפ"י פרק זה‪ ,‬יהא עפ"י סעיף ‪ 1.2‬או עפ"י סעיף ‪ 1.4‬עפ"י‬
‫שיקול דעתו הבלעדי של המבוטח‪.‬‬
‫פרק א'‪ - 2‬טיפולים מיוחדים בחו"ל‬
‫‪ 1‬מקרה הביטוח‬
‫טיפול רפואי בחו"ל כהגדרתו שבוצע ו‪/‬או יבוצע ו‪/‬או הצורך בביצועו נקבע או נוצר במהלך‬
‫תקופת הביטוח‪.‬‬
‫כ"טיפול מיוחד בחו"ל" יחשבו טיפולים רפואיים לרבות ולא רק טיפול‬ ‫‪1.1‬‬
‫בחולי סרטן‪ ,‬מחלות אוטואימוניות ועוד‪ ,‬בחו"ל‪ ,‬שמתקיימים בהם‬
‫אחד מהתנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ 1.1.1‬לא ניתן לבצע את הטיפול המיוחד בישראל‪ ,‬ו‪/‬או סיכויי ההצלחה‬
‫ו‪/‬או סיכויי ההחלמה בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גבוהים באופן‬
‫משמעותי מביצוע הטיפול המיוחד בארץ‪,‬‬
‫ו‪/‬או הניסיון בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גדול מהניסיון בביצועו‬ ‫ ‬
‫בישראל ו‪/‬או זמן ההמתנה לביצוע הטיפול המיוחד בארץ עולה על‬
‫זמן ההמתנה הסביר לביצוע טיפול מיוחד מסוג זה‪.‬‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬טיפולים ייחודיים וספציפיים במרכזים מוכרים‬ ‫ ‬
‫בעולם לנושאי הסרטן ומחלות ייחודיות‪ ,‬לא יבחנו בקריטריונים‬
‫המוגדרים ברישא של סעיף זה‪ ,‬אך יכנסו במסגרת פוליסה זו‪.‬‬
‫‪ 1.1.2‬הסמכות המאשרת את הזכאות הינה רופא מומחה מטעם‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫‪ 1.1.3‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר בזאת כי טיפול רפואי חוזר או‬
‫המשכי אשר נדרש בעקבות טיפול רפואי המהווה מקרה‬
‫ביטוח הינו חלק מאותו מקרה ביטוח‪.‬‬
‫החברה המבטחת תשפה את המבוטח בגין תשלומיו בגין הוצאות‬ ‫‪1.2‬‬
‫טיפול מיוחד בסכום מרבי של ‪ 900,000‬ש"ח‪.‬‬

‫‪38‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫תשלום בגין טיפול מיוחד יראו את התשלומים כדלקמן‪:‬‬ ‫‪1.3‬‬
‫‪ 2.3.1‬תשלומים כמפורט בסעיף ‪ 1.3‬בפרק א' (‪ ,)1‬סעיפים ‪ 1.3.1‬עד‬
‫‪( 1.3.13‬כולל) בלבד‪ ,‬לעיל בשינויים כדלהלן‪:‬‬
‫‪ 2.3.1.1‬בכל מקום בו מופיעה המילה "השתלה"‪ ,‬יש לקרוא "טיפול‬
‫מיוחד"‪.‬‬
‫‪ 2.3.2‬כל התשלומים לטיפול מיוחד על פי הסעיפים הנ"ל יהיו בגין‬
‫הוצאות שהוצאו בחו"ל‪ .‬היה והוציא המבוטח תשלומים על פי‬
‫הסעיפים הנ"ל בישראל אשר הצורך בהם קשור לטיפול המיוחד‪,‬‬
‫יהיה זכאי המבוטח לתשלום מהחברה המבטחת עד ‪ 15%‬נוספים‬
‫מסכום הביטוח המרבי לטיפול מיוחד‪.‬‬
‫* למען הסר ספק‪ ,‬סכומי הביטוח ישולמו בנוסף לסכום‬
‫הביטוח שהוגדר לעיל בסעיף ‪.2.2‬‬
‫‪ 2.3.3‬תשלום עבור הבאת מומחה מחו"ל לביצוע הטיפול המיוחד‬
‫בישראל‪ ,‬אם לא ניתן להעביר את המבוטח מסיבות רפואיות‬
‫לביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל‪.‬‬
‫‪ 2.3.4‬תשלום עבור טיפולי המשך בחו"ל הנובעים מביצוע הטיפול‬
‫המיוחד בחו"ל ובכלל זה בדיקות ו‪/‬או טיפולי בקרה ועד תקרה של‬
‫‪ 200,000‬ש"ח‪.‬‬
‫החברה המבטחת תשפה את המבוטח כנגד מסירת קבלות‬ ‫‪1.4‬‬
‫מקוריות ו‪/‬או העתק נאמן למקור ותוך תקופה שלא תעלה על ‪10‬‬
‫ימים מיום מסירת כל המסמכים הנדרשים על ידי המבוטח לצורך‬
‫ביצוע התשלום‪ ,‬לרבות מסירת כתב התחייבות לכיסוי ההוצאות‬
‫לנותן השרות‪.‬‬
‫במקרה של העתק נאמן למקור‪ ,‬יובהר כי במקרה של אובדן קבלות‬
‫מקוריות בכל מקום אשר הן נדרשות‪ ,‬יוכרו שחזורי קבלות אשר‬
‫יונפקו על ידי נותן הקבלות המקוריות‪ ,‬בצירוף תצהיר המבוטח בדבר‬
‫נסיבות אובדן הקבלות ואי שימוש בהן לצורך קבלת פיצוי ו‪/‬או שיפוי‬
‫ממקור אחר כלשהו או אישור הגוף לו הוגשו הקבלות המקוריות‪.‬‬
‫פרק א'‪ - 3‬ניתוחים בחו"ל‬
‫‪ 1‬מקרה הביטוח‬
‫ניתוח בחו"ל ושירותים רפואיים נלווים שבוצעו ו‪/‬או יבוצעו ו‪/‬או הצורך בביצועם נקבע או נוצר‬
‫במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫בגין ניתוחים בחו"ל‪ ,‬לא תהיה תקרת שיפוי והשיפוי יהיה מלא‪.‬‬ ‫‪1.1‬‬
‫בוצע במבוטח ניתוח בחו"ל המכוסה על פי פוליסה זו‪ ,‬תחזיר‬ ‫‪1.2‬‬
‫החברה המבטחת למבוטח את כל הוצאותיו בגין כל הכרוך בניתוח‬
‫בחו"ל במטבע ישראלי בהתאם לשער המחאות גבוה המפורסם ע"י‬
‫בנק ישראל שיהיה ידוע ביום התשלום ע"י החברה המבטחת‪.‬‬
‫בנוסף לאמור‪ ,‬החברה המבטחת תכסה סכום חד פעמי בסך‬ ‫‪1.3‬‬
‫‪ 15,000$‬בגין ההוצאות בגין נסיעות או הוצאות של המבוטח והמלווים‬
‫הכרוכות בניתוח בחו"ל‪ .‬ובמקרה של ילד סכום הביטוח החד פעמי‬
‫יעלה ל‪.25,000$-‬‬

‫‪39‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫תשלום עבור הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל ‪ /‬מחו"ל‪ ,‬אם היה‬ ‫‪ 1.4‬הטסה רפואית‬
‫המבוטח בלתי כשיר מסיבות רפואיות להעברה לחו"ל ‪ /‬מחו"ל‪ ,‬כולל‬
‫ליווי רופא מלווה‪ ,‬ובליווי צוות רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו‬
‫של המבוטח‪ .‬למען הסר ספק יכללו ההוצאות גם את ההוצאות בגין‬
‫הצוות הרפואי‪.‬‬
‫החברה המבטחת תכסה הוצאות הטסת גופה לישראל לאחר‬ ‫‪ 1.5‬כיסוי להוצאות‬
‫ניתוח‪ ,‬אם נפטר חו"ח המבוטח בעת שהותו בחו"ל‪.‬‬ ‫הטסת גופה‬
‫החברה המבטחת תשלם ישירות לנותן השרות או תשפה את‬ ‫‪1.6‬‬
‫המבוטח בגין הוצאות לשירותים רפואיים‪ ,‬אותם קיבל המבוטח‪.‬‬
‫הסמכות המאשרת את הזכאות הינה רופא מומחה מטעם‬ ‫‪1.7‬‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬מובהר בזאת כי טיפול רפואי חוזר או המשכי אשר‬ ‫‪1.8‬‬
‫נדרש בעקבות טיפול רפואי המהווה מקרה ביטוח הינו חלק מאותו‬
‫מקרה ביטוח‪.‬‬
‫למען הספר ספק‪ ,‬ביטוח זה יכלול הוצאות הקשורות בניתוח כגון‬ ‫‪1.9‬‬
‫(אך לא רק)‪ :‬שהייה בבית חולים‪ ,‬תרופות‪ ,‬בדיקות אבחון ומעבדה‪,‬‬
‫בדיקות פתולוגיות‪ ,‬טיפולים פיזיותרפיים‪ ,‬שתל‪ ,‬אחות פרטית‪,‬‬
‫אמבולנס וכל הוצאה אחרת במהלך הקשורה לניתוח ועפ"י הוראה‬
‫רפואית ע"י רופא מטעם המבוטח‪ .‬כמו כן‪ ,‬ביטוח זה יכלול הוצאות‬
‫שהיה כגון (אך לא רק)‪ :‬הוצאות בגין לינה במלון או שכר דירה עבור‬
‫שכירת חדר מגורים בתוספת הוצאות החלות על השוכר (גז‪ ,‬חשמל‪,‬‬
‫מים) והוצאות כלכלה (אוכל ושתייה)‪.‬‬
‫‪ 1.10.1‬החברה המבטחת לא תהיה אחראית לתשלום סכום‬ ‫‪ 1.10‬חריגים עבור‬
‫הביטוח במלואו או בחלקו אם הצורך בהשתלה ו‪/‬או בטיפול‬ ‫פרקים א ‪1-3‬‬
‫מיוחד או ניתוח בחו"ל נובע מהתמכרות המבוטח לסמים‬
‫ו‪/‬או אלכוהול‪ ,‬למעט שימוש בסמים עפ"י הוראת רופא‪.‬‬
‫‪ 1.10.2‬החברה המבטחת לא תהיה אחראית לכל נזק העלול‬
‫להיגרם לאדם ממנו נלקח האיבר לצורך השתלתו בגופו‬
‫של המבוטח‪.‬‬
‫‪ 1.10.3‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר ומוסכם בזאת כי בחירת הרופא‬
‫המטפל והטיפולים והשירותים המכוסים על פי פוליסה זו‪,‬‬
‫נעשים על ידי המבוטח וכי החברה המבטחת אינה אחראית‬
‫לכל נזק שיגרם למבוטח כתוצאה מטיפול או שירות‬
‫המכוסה על פי פוליסה זו‪.‬‬
‫‪ 1.10.4‬טיפולים קוסמטיים ו‪/‬או אסטטיים‪ ,‬למעט ניתוח הקשור‬
‫להמשך לניתוח זכאותו הוכרה ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪ 1.10.5‬טיפולי שיניים למיניהם או עקירות שיניים או ניתוחי חניכיים‬
‫וכל ניתוח הנעשה ע"י רופא שיניים‪ ,‬אלא אם כן הוא מהווה‬
‫המשך ישיר לניתוח שזכאותו הוכרה‪.‬‬
‫‪ 1.10.6‬סיבוכי הריון ופריון‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬הכיסוי כולל ניתוח‬
‫קיסרי והפסקת הריון מסיבות רפואיות‪.‬‬
‫‪ 1.10.7‬טיפול ניסיוני‪.‬‬

‫‪40‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫פרק ב' ‪ -‬ביטוח מורחב לניתוחים בישראל‪ ,‬ושירותים רפואיים נלווים לניתוחים‬
‫ ‪1‬‬
‫א‪ .‬מקרה הביטוח‪ :‬ניתוח בארץ ושירותים רפואיים נלווים שבוצעו ו‪/‬או יבוצעו ו‪/‬או הצורך‬
‫בביצוע נקבע או נוצר במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫ב‪ .‬הגדרת ניתוח‪ :‬כל פעולה פולשנית חדירתית (‪ )Invasive Procedure‬החודרת דרך רקמות‪,‬‬
‫כולל באמצעות לייזר‪ ,‬גלים אלקטרומגנטיים‪ ,‬חום או קרינה רדיואקטיבית‪ ,‬אשר מטרתה‬
‫אבחון ו‪/‬או טיפול ו‪/‬או מניעה ו‪/‬או ריפוי מחלה או פגיעה ו‪/‬או תיקון פגם או עיוות‪ ,‬או הצטברות‪,‬‬
‫או סתימה או היצרות‪ ,‬במסגרת זו ייראו כניתוח גם‪ ,‬אך לא רק‪ ,‬פעולות פולשניות‪-‬חדירתיות‬
‫לאבחון או לטיפול‪ ,‬כגון‪ :‬הראיית אברים פנימיים (‪ - ANDOSCOPY‬כל סוגי האנדוסקופיות)‬
‫ובכלל זאת הדמיה מגנטית (כחלק מתהליך הניתוח או לפניו ובלבד שקיימת הפנייה מרופא‬
‫מטעם המבוטח לביצוע ההדמיה המגנטית לפני ביצוע הניתוח‪ ,‬למען הסר ספק הבדיקה‬
‫תכוסה ע"י החברה המבטחת גם אם כתוצאה ממנה יוחלט שלא לקיים את הניתוח)‪,‬‬
‫קולונוסקופיה ו‪/‬או קולונוסקאפה לרבות עלות הניקוי המקדים‪ ,‬כולל ניתוחים באמצעות‬
‫אנדוסקופיה כגון‪ :‬ניתוחי בקע‪ ,‬כיס מרה‪ ,‬תוספתן וכדומה‪ ,‬צנתור ‪ -‬כולל הרחבה באמצעות‬
‫בלון‪ ,‬צנתור וירטואלי‪ ,‬לייזר‪ ,‬קידוח‪ ,‬קפיץ (‪ - )STANT‬אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה‪ ,‬מרה‪,‬‬
‫השתלת עור‪ ,‬ניתוחים לכריתת שחלה‪/‬ות ו‪/‬או ניתוחים לכריתת שד‪/‬ים ו‪/‬או ניתוחים לכריתת‬
‫מעי יחשבו כניתוח עפ"י הוראות פוליסה זו גם אם ידרשו לצרכי מניעה בלבד‪ .‬כמו כן‪ ,‬יכוסה‬
‫ביצוע ניתוח תוך כדי הדמיה באמצעות מערכת לתהודה מגנטית ו‪/‬או רפואה גרעינית וניתוח‬
‫אלקטיבי בלייזר‪ .‬ניתוח לפרוסקופי‪ ,‬לרבות ניתוח רובוטי בין היתר באמצעות רובוט דה וינצ'י‪.‬‬
‫ בנוסף יכללו בהגדרת ניתוח‪ :‬הפסקת היריון מסיבות רפואיות‪ ,‬הזרקות לעמוד השדרה‬
‫שבוצעו אלקטיבית או במהלך אשפוז‪ ,‬הזרקת חומרים רדיואקטיביים לגידול ישירות או בדרך‬
‫של אנגיוגרפיה (כדוגמת טיפול בסירטקס) והקפאת תאי גידול (כדוגמת טיפול בקריו) או‬
‫טיפול בגידול באמצעות גלי רדיו‪.‬‬
‫ ניתוח לרבות צנתור לטיפול בהדרוצללה ו‪/‬או ווריקוצלה וניתוח להפרדת הידבקויות תוך‬
‫רחמיות יחשב ניתוח ויכוסה בפוליסה‪.‬‬
‫ ניתוח מפרק ‪ /‬משתל בהתאמה אישית ‪ -‬תכנון ניתוח וירטואלי באמצעות ‪ MRI‬ויצירת מפרק ‪/‬‬
‫משתל המותאם אישית לגופו של המנותח‪ .‬שאיבת דיסק מכאנית ללא פגיעה ברקמות‬
‫הסמוכות בשיטת ‪ ,Hydrocision‬בדיקות גסטרואנטרולוגיות לילדים בהרדמה כללית‪.‬‬
‫ זריקות יורטוקן לקראת ניתוח ו‪/‬או טיפול מחליף ניתוח במפרקים‪.‬‬
‫ למען הסר ספק‪" ,‬ניתוח" כולל אמצעי טיפול חדישים המבוצעים כיום או שיבוצעו בעתיד‪,‬‬
‫לרבות טיפולים הבאים כתוספת לניתוח כהגדרתו לעיל‪.‬‬
‫* למען הסר ספק‪ ,‬הסמכות המאשרת את הזכאות הינה רופא מטעם המבוטח‪.‬‬
‫הפוליסה תהא פוליסה לשיפוי המבוטח בגין הוצאותיו לכל הניתוחים‬ ‫‪1.1‬‬
‫בארץ‪ ,‬ללא השתתפות עצמית של המבוטח עפ"י התנאים כדלקמן‪:‬‬
‫מסלול מה"שקל הראשון"‬
‫א‪ .‬בגין ניתוחים בישראל המבוצעים על ידי מנתח‪/‬מרדים שבהסכם‪,‬‬
‫בבית חולים שבהסכם‪ ,‬לא תחול תקרת סכום לשיפוי‪.‬‬
‫ב‪ .‬בגין ניתוחים המבוצעים על ידי מנתח‪/‬מרדים אחר‪ ,‬בבית חולים‬
‫אחר‪ ,‬תהיה תקרת השיפוי לפי הסכום שהיה משולם על ידי‬
‫המבטח למנתח שבהסכם‪ ,‬או לבית חולים שבהסכם‪ ,‬בגין אותו‬
‫הניתוח או ניתוח דומה או זהה ולא פחות מתקרת הסכום המשולם‬
‫ע"י המבטח לבכיר המנתחים שבהסכם עימו בתחום הרלוונטי‪,‬‬
‫למען הסר ספק במידה וניתוח לא מופיע ברשימה כלשהי‬
‫ההתייחסות תהייה לניתוח דומה‪ .‬ולא פחות ממחירון שר"פ הדסה‬

‫‪41‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫לפרופסור ‪ /‬מנהל מחלקה‪ .‬למען הסר ספק במידה וניתוח או‬ ‫ ‬
‫טכניקה כירורגית אינם נכללים בתעריף שר"פ הדסה מסיבה‬
‫כלשהי‪ ,‬תקרת השיפוי תהיה בגובה ‪ 200%‬מעלות ניתוח או‬
‫פרוצדורה כירורגית מקבילה עפ"י התעריף כאמור‪.‬‬
‫א‪ .‬שכר מנתח ו‪/‬או מנתחים ו‪/‬או מרדים ו‪/‬או מרדימים שבהסכם‬ ‫‪ 1.2‬שכר מנתח‪/‬‬
‫ישולם במלואו ישירות למנתחים ו‪/‬או למרדימים שבהסכם‪.‬‬ ‫מרדים‬
‫ב‪ .‬שכר מנתח ו‪/‬או מנתחים ו‪/‬או מרדים ו‪/‬או מרדימים שלא בהסכם ‪-‬‬
‫בגין ניתוחים המבוצעים על ידם תהא תקרת השיפוי לפי הסכום‬
‫הגבוה שהיה משולם למנתחים ו‪/‬או מרדימים באותו דרג בגין‬
‫אותו ניתוח כנהוג באותה עת אצל המבטח לגבי מנתח‪/‬מרדים‬
‫שבהסכם‪ ,‬ובכל מקרה לא יותר מהסכום ששילם המבוטח בפועל‪.‬‬
‫ ולא פחות ממחירון שר"פ הדסה לפרופסור ‪ /‬מנהל מחלקה‪ ,‬למען‬
‫הסר ספק במידה וניתוח או טכניקה כירורגית אינם נכללים בתעריף‬
‫שר"פ הדסה מסיבה כלשהי‪ ,‬תקרת השיפוי תהיה בגובה ‪200%‬‬
‫מעלות ניתוח או פרוצדורה כירורגית מקבילה עפ"י התעריף כאמור‪.‬‬
‫ג‪ .‬הוצאות חדר ניתוח ובכלל זאת בבית חולים‪.‬‬
‫החברה המבטחת תחזיר למבוטח בגין שירותי אמבולנס ו‪/‬או היטס‬ ‫‪ 1.3‬שירותי הסעה‬
‫רפואי עבור העברתו של המבוטח לבי"ח ו‪/‬או ממנו ו‪/‬או העברתו בין‬ ‫באמבולנס ו‪/‬או‬
‫בתי החולים לצורך ביצוע ניתוח ו‪/‬או קבלת טיפול או שירות רפואי‬ ‫היטס רפואי‬
‫אחר עפ"י החלטת הפרמדיק שנמצא באמבולנס‪ ,‬ללא מגבלה‪.‬‬
‫המבטח יכסה במלואן הוצאות התייעצות כמפורט להלן‪ :‬התייעצות‬ ‫‪ 1.4‬התייעצות לפני‬
‫מוקדמת אחת לפני ניתוח עם המנתח שביצע בפועל את הניתוח‬ ‫ואחרי ניתוח‬
‫והתייעצות נוספת עם המנתח הנ"ל לאחר הניתוח ותשולם עלות‬
‫ההתייעצויות הנ"ל במלואן‪.‬‬
‫נוסף לאמור‪ ,‬תשפה החברה המבטחת את המבוטח בגין הוצאות‬ ‫‪ 1.5‬חו"ד נוספת של‬
‫רופא מומחה לפני חוו"ד רפואית נוספת לפני ניתוח אצל רופא שיבחר ע"י המבוטח‪,‬‬
‫על פי שיקול דעתו הבלעדי‪ ,‬וזאת עד תקרה של ‪ 2,200‬ש"ח‪.‬‬ ‫ניתוח‬
‫* למען הסר ספק‪ ,‬החברה המבטחת תשפה את המבוטח בהתאם‬
‫לאמור בסעיף זה‪ ,‬גם אם בעקבות התייעצות זו‪ ,‬יחליט המבוטח‬
‫לא לבצע את הניתוח‪.‬‬
‫החברה המבטחת תשלם למבוטח או לבי"ח שבהסכם תשלום מלא‬ ‫‪ 1.6‬הוצאות אשפוז‬
‫וחדר ניתוח בבית בגין הוצאות האשפוז והניתוח כולל אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ ו‪/‬או‬
‫במחלקות ו‪/‬או ביחידות מקצועיות מכל סוג שהוא‪ ,‬או תחזיר הוצאות‬ ‫חולים במקרה‬
‫אלו למבוטח בהתאם לסוג הניתוח שבוצע‪.‬‬ ‫ניתוח‬
‫החברה המבטחת תשלם ישירות לבי"ח או למעבדה פרטית או‬ ‫‪ 1.7‬הוצאות בגין‬
‫בדיקה פתולוגית תחזיר הוצאות אלה במלואן למבוטח כנגד קבלות מקוריות או‬
‫העתק נאמן למקור בגין בדיקה פתולוגית לרבות בדיקות פתולוגיות‬
‫לקביעת טיב הטיפול הכימותרפי הנדרש לחולה‪ ,‬לרבות בדיקות‬
‫אימונוהסטוכמיות‪ ,‬בדיקה ציטולוגית‪ ,‬בדיקות ביולוגיות להתאמת‬
‫טיפול רפואי (כגון (אך לא רק) ‪ ) Target Now‬או כל בדיקה פתולוגית‬
‫אחרת הנדרשת ע"י רופא לאבחון טיב הגידול ממנו סובל המבוטח‬
‫ו‪/‬או אופי הטיפול לו הוא נדרש‪ .‬כמו כן‪ ,‬תכוסה במלואה בדיקה‬
‫פתולוגית נוספת בישראל או בחו"ל‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬סעיף זה יחול גם שלא לצורך ניתוח‪.‬‬

‫‪42‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫במקרה של העתק נאמן למקור‪ ,‬יובהר כי במקרה של אובדן קבלות‬
‫מקוריות בכל מקום אשר הן נדרשות‪ ,‬יוכרו שחזורי קבלות אשר‬
‫יונפקו על ידי נותן הקבלות המקוריות‪ ,‬בצירוף תצהיר המבוטח בדבר‬
‫נסיבות אובדן הקבלות ואי שימוש בהן לצורך קבלת פיצוי ו‪/‬או שיפוי‬
‫ממקור אחר כלשהו או אישור הגוף לו הוגשו הקבלות המקוריות‪.‬‬
‫א‪ .‬כיסוי מלא להוצאות בגין תרופות בבי"ח פרטי בעת הניתוח‬ ‫‪ 1.8‬הוצאות במסגרת‬
‫והאשפוז‪ .‬כיסוי מלא להוצאות בגין תרופות בבי"ח בעת הניתוח‬ ‫הניתוח והאשפוז‬
‫והאשפוז‪ .‬כמו כן במידה ובית החולים‪ ,‬המחויב לממן זאת מכוח‬ ‫ו‪/‬או לאחר ניתוח‬
‫חוק בריאות ממלכתי‪ ,‬ולא יממן את ההוצאות הנ"ל‪ ,‬החברה‬
‫המבטחת תשלם ההוצאות ותקבל ייפוי כוח מהמבוטח לתבוע‬
‫את ביה"ח על הזכאות‪ .‬ללא קשר לזכאות המבוטח מכח פרק‬
‫התרופות להלן‪.‬‬
‫ב‪ .‬כיסוי הוצאות בדיקות אבחון ומעבדה בעת האשפוז ו‪/‬או לאחריו‪.‬‬
‫ג‪ .‬כיסוי להוצאות טיפולים פיזיותראפיים ו‪/‬או ריפוי בעיסוק ו‪/‬או‬
‫טיפולי שיקום ‪ -‬לאחר ביצוע ניתוח‪ ,‬יינתן כיסוי על פי הוראת‬
‫רופא מטעם המבוטח לטיפולים פיזיותראפיים ו‪/‬או ריפוי בעיסוק‬
‫ו‪/‬או טיפולי שיקום עד ‪ 20‬טיפולים לשנת ביטוח עד לסך ‪ 250‬ש"ח‬
‫לטיפול ובהשתתפות עצמית של ‪ 20%‬לטיפול‪.‬‬
‫‪ 1.9‬תותבת ‪ /‬תותבות‪ -‬תותב כלשהו וכל אביזר‪ ,‬איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי או איבר‬
‫מלאכותי‪ ,‬מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו‬ ‫אביזר מושתל‬
‫של המבוטח ובכלל זה משתלים מיוחדים רגילים או מפרישי תרופות‬ ‫(למעט תותבת‬
‫המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח (כגון‪ :‬עדשה‪ ,‬פרק‬ ‫שיניים)‬
‫ירך‪ ,‬סטנט וכו')‪ ,‬למעט תותבת שיניים‪ ,‬שתל דנטלי ושתל במהלך‬
‫השתלה (כמפורט בהגדרת השתלה)‪.‬‬
‫בנוסף יכוסו תומך ווסקולארי (סטנט) מכל סוג שהוא‪ ,‬לרבות חומרי‬
‫סיכוך המוזרקים לפרקים ו‪/‬או חומרים למניעת הדבקויות‪ ,‬אלדורם‪,‬‬
‫שתל ‪ PSI‬לחומר גולגולתי‪ ,‬השתלת בלון לכתף (ו‪/‬או לאיברים‬
‫אחרים)‪ ,‬יצירת ושימוש במפרקים ‪ /‬משתלים בהתאמה אישית לגופו‬
‫של המבוטח באמצעות תכנון ניתוח וירטואלי באמצעות ‪ ,MRI‬לרבות‬
‫במקרה השתלת אביזרים רפואיים הבאים‪ :‬קוצב לב ו‪/‬או מפרק ירך‪,‬‬
‫השתלת עצמימי שמע מלאכותיים‪ ,‬דפיברילטור תוך גופי ועדשה‬
‫סקלרית‪ .‬המבטח ישתתף בעלות התותבת עד לסך ‪ 55,000‬ש"ח‬
‫לכל מקרה ביטוח‪.‬‬
‫בחר המבוטח לבצע ניתוח בבי"ח פרטי או ציבורי והוצאותיו כוסו ע"י‬ ‫‪ 1.10‬ביצוע ניתוח ללא‬
‫קופת החולים בה הוא חבר או ע"י שב"ן או ביטוח פרטי אחר‪ ,‬ישלם‬ ‫מעורבות המבטח‬
‫המבטח למבוטח פיצוי בסך של ‪ 1,100‬ש"ח לכל יום אשפוז הקשור‬
‫בניתוח ולמשך תקופה שלא תעלה על עשרים ואחת (‪ ) 21‬ימים‪.‬‬
‫מובהר כי למרות האמור בסעיף ‪ .1.10‬המבוטח יהיה זכאי לתגמול ביטוח‬
‫כאמור בסעיפים‪.1.14-1.22 ,1.13 ,1.12 ,1.11 ,1.9 ,1.8 ,1.7 ,1.5 ,1.4 ,1.3 :‬‬
‫‪ 1.11‬שכר אחות או אח המבטח ישפה את המבוטח בגין הוצאות להעסקת אח או אחות‬
‫פרטי בעת ולאחר פרטיים לצורך שמירה על המבוטח לאחר ניתוח בבית חולים (להלן‬
‫שמירה פרטית) סכום של עד ‪ 850‬ש"ח לכל יום אשפוז לתקופה‬ ‫הניתוח‬
‫שלא תעלה על שמונה עשר (‪ )18‬ימי אשפוז‪ .‬השיפוי יעשה כנגד‬
‫מסירת קבלות מקוריות למבטח או לחלופין הצהרה של האחות או‬
‫אישור של ביה"ח בדבר ביצוע השמירה הפרטית‪.‬‬

‫‪43‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫מבוטח אשר חלה בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש (‪ )AIDS‬כתוצאה‬ ‫‪ 1.12‬מענק חד פעמי‬
‫מעירוי דם‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי בסך ‪ 180,000‬ש"ח ובלבד‬ ‫בגין הידבקות‬
‫שהמבוטח לא היה חולה איידס ו‪/‬או נשא של הנגיף בטרם תחילת‬ ‫במחלת ה‪AIDS -‬‬
‫הפוליסה הקודמת‪.‬‬
‫‪ 1.13‬פיצוי בגין הידבקות מקרה הביטוח הינו הידבקות מבוטח כתוצאה מעירוי דם ומוצריו‬
‫אשר ניתנו לו במהלך ניתוח‪ ,‬בצהבת מסוג ‪.B‬‬ ‫בצהבת מסוג‬
‫המבטח ישלם למבוטח פיצוי חד פעמי בסך ‪ 100,000‬ש"ח ובלבד‬ ‫הפטיטיס ‪B‬‬
‫שהמחלה התגלתה תוך פרק זמן אשר אינו עולה על ‪ 24‬חודש ממועד‬
‫הניתוח והמבוטח לא היה נשא של הנגיף בטרם תחילת הביטוח‬
‫ובתנאי שגילוי המחלה התרחש במשך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫בוצע במבוטח ניתוח לב או מח או גב‪ ,‬או השתלה של לב‪ ,‬ריאה‪,‬‬ ‫‪ 1.14‬החזר הוצאות‬
‫לב‪-‬ריאה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כליה‪ ,‬כליה ולבלב או כבד או אירוע לב או אונת‬ ‫החלמה לאחר‬
‫ריאה או אונת כבד או אירוע רפואי אחר המחייב החלמה (להלן‪:‬‬ ‫ביצוע ניתוח לב‪,‬‬
‫מח‪ ,‬גב או השתלה האירוע המזכה) תשתתף החברה המבטחת בהוצאות ההחלמה‬
‫ששולמו בעקבות ובסמוך לניתוח או ההשתלה או האירוע כאמור עד‬
‫לסך של ‪ 800‬ש"ח לכל יום החלמה ולתקופה שלא תעלה על ארבעה‬
‫עשר (‪ )14‬ימי החלמה‪ ,‬ובתנאי שהצורך בהחלמה נקבע על ידי רופא‬
‫מטעם המבוטח‪ ,‬בכפוף להצגת חשבוניות מקוריות או העתק נאמן‬
‫למקור‪ ,‬יובהר כי במקרה של אובדן קבלות מקוריות בכל מקום אשר‬
‫הן נדרשות‪ ,‬יוכרו שחזורי קבלות אשר יונפקו על ידי נותן הקבלות‬
‫המקוריות‪ ,‬בצירוף תצהיר המבוטח בדבר נסיבות אובדן הקבלות‬
‫ואי שימוש בהן לצורך קבלת פיצוי ו‪/‬או שיפוי ממקור אחר כלשהו או‬
‫אישור הגוף לו הוגשו הקבלות המקוריות‪.‬‬
‫במקרה מות המבוטח במהלך ו‪/‬או כתוצאה מניתוח המכוסה על פי‬ ‫‪ 1.15‬מוות כתוצאה‬
‫פוליסה זו‪ ,‬ובתוך ‪ 7‬יממות מביצוע הניתוח‪ ,‬ישלם המבטח סכום‬ ‫מניתוח‬
‫פיצוי חד פעמי בסך ‪ 100,000‬ש"ח‪ .‬הפיצוי ישולם למי שהמבוטח‬
‫קבע ובאין קביעה כזו ליורשיו החוקיים‪.‬‬
‫‪ 1.16‬שחרור מתשלום המבטח ישחרר את המבוטח ו‪/‬או את בעל הפוליסה מתשלום דמי‬
‫ביטוח במקרה של אובדן מוחלט של כושר עבודה כאמור בסעיף ‪1.17‬‬ ‫דמי ביטוח‬
‫להלן בכפוף ל‪ 60-‬ימי המתנה‪ .‬המבוטח יהיה משוחרר מתשלום דמי‬
‫הביטוח החודשים עבור הביטוח כל עוד יחשב כמי שנמצא במצב‬
‫של אובדן כושר עבודה מוחלט כתוצאה מהניתוח ‪ -‬למען הסר ספק‬
‫המבוטח ימשיך להיות מבוטח‪.‬‬
‫‪ 1.17‬אובדן כושר עבודה המבטח ישלם למבוטח פיצוי חודשי בסך של ‪ 5,000‬ש"ח לחודש‬
‫כתוצאה מניתוח לתקופה מרבית של ‪ 24‬חודשים במקרה של אובדן מלא או זמני או‬
‫חלקי של כושר עבודה שנגרם כתוצאה מניתוח וזאת לאחר תקופת‬
‫המתנה של ‪ 60‬יום‪.‬‬
‫בדיקות אבחנתיות ובדיקות הדמיה כדוגמת ‪,U.S, C.T, PET, MRI‬‬ ‫‪1.18‬‬
‫קרדיו ‪ ,CT, CAPSULE WIRELESS ENDOSCOPY‬תהודה מגנטית‬
‫פונקציונאלית ((‪ FMRI‬וכל בדיקה אחרת הנדרשת לאבחון ‪ /‬מניעת‬
‫מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה‪ ,‬המבוצעות‬
‫במהלך האשפוז‪:‬‬
‫בוצעה במבוטח בדיקה אבחנתית ו‪/‬או הדמיה במהלך אשפוז‬
‫לקראת הניתוח ו‪/‬או במהלך הניתוח יהיה המבוטח זכאי לכיסוי מלוא‬
‫ההוצאה עבור הבדיקות ללא תקרה‪.‬‬
‫‪44‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬
‫בדיקות אבחנתיות ובדיקות הדמיה כדוגמת ‪,U.S ,C.T, PET, MRI‬‬ ‫‪1.19‬‬
‫קרדיו ‪ ,C.T ,CAPSULE WIRELESS ENDOSCOPY‬תהודה מגנטית‬
‫פונקציונאלית (‪ (FMRI‬וכל בדיקה אחרת הנדרשת לאבחון ‪ /‬מניעת‬
‫מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה המבוצעות‬
‫לקראת ניתוח ולשם ביצועו או לאחר האשפוז אך שלא במהלך‬
‫אשפוז ו‪/‬או לאחר הניתוח‪:‬‬
‫בוצעה במבוטח בדיקה אבחנתית ו‪/‬או הדמיה שלא במהלך האשפוז‬
‫אך לצורך הניתוח ולשם ביצועו או לאחר האשפוז יהיה המבוטח‬
‫זכאי לשיפוי בגין הוצאותיו עד ‪ 5,500‬ש"ח לכל בדיקה לשנת ביטוח‪.‬‬
‫יובהר כי המבוטח יהיה זכאי לכיסוי עפ"י סעיף זה גם אם הוחלט‬
‫לאחר מכן לא לבצע את הניתוח בפועל‪ ,‬ובלבד שטרם ביצוע‬
‫הבדיקות נקבע כבר הצורך בניתוח והבדיקה בוצעה לצורך ביצועו‪.‬‬
‫טיפול ע"י מקרופאגים בפצעים פתוחים לאחר ניתוח‪ ,‬כתוצאה‬ ‫‪ 1.20‬טיפול ע"י‬
‫מזיהומים ו‪/‬או פצעי לחץ ו‪/‬או מכל סיבה אחרת‪ .‬כיסוי בעת שהייה‬ ‫מקרופאגים‬
‫בבי"ח ו‪/‬או בבית החלמה ו‪/‬או בבית‪ ,‬עד לסך של ‪ 10,000‬ש"ח‬
‫למקרה‪.‬‬
‫‪ 2‬חריגים‬
‫המבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם עפ"י פרק זה כל תביעה הקשורה ב‪:‬‬
‫ניתוחים קוסמטיים‪ ,‬או אסתטיים‪ ,‬למעט ניתוחים קוסמטיים או‬ ‫‪2.1‬‬
‫אסתטיים שהינם המשך לטיפול ‪ /‬ניתוח מבעיה רפואית‪ .‬לרבות‬
‫ניתוחים כגון‪ :‬ניתוח להרמת עפעפיים‪ ,‬במקרה בו קיים צורך רפואי‬
‫לביצוע הניתוח הנובע מהפרעה בשדה הראייה של המבוטח‪,‬‬
‫ניתוח להקטנת חזה‪ ,‬בו קיים צורך רפואי לביצוע הניתוח הנובע‬
‫מבעיות כדוגמת (אך לא רק)‪ :‬בעיות אורטופדיות ו‪/‬או מחלות‬
‫עור זיהומיות ו‪/‬או בעיות גב‪ ,‬שיקום שד לאחר כריתת שד‪ ,‬ניתוח‬
‫לתיקון גניקומסטיה אצל גבר‪ ,‬ניתוח לקיצור‪/‬היצרות קיבה אצל‬
‫מי שסובל מ ‪ BMI‬גדול מ‪ 35 -‬או בכל ‪ BMI‬אם סובל מסוכרת ו‪/‬או‬
‫יתר לחץ דם ו‪/‬או תיקון צלקות לאחר ניתוח ו‪/‬או לאחר כוויות לא‬
‫יחשב ניתוח קוסמטי על פי הוראות פוליסה זו‪.‬‬
‫טיפולי שיניים למיניהם או עקירות שיניים‪ ,‬או ניתוחי חניכיים וכל‬ ‫‪2.2‬‬
‫ניתוח הנעשה ע"י רופא שיניים‪ ,‬אלא אם כן הוא מהווה המשך ישיר‬
‫לניתוח שזכאותו הוכרה‪.‬‬
‫מחלות הנובעות משכרות כרונית ו‪/‬או שימוש בסמים למעט אם‬ ‫‪2.3‬‬
‫השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא‪.‬‬
‫איידס‪ ,‬למעט האמור בסעיף ‪.1.13‬‬ ‫‪2.4‬‬
‫‪ 3‬מסלול משלים לשב"ן (רלוונטי למבוטח שבחר להצטרף לפוליסה במסלול זה)‬
‫החברה המבטחת תשלם ישירות לנותן השרות או תשפה את המבוטח באופן מלא בגין‬
‫הוצאות לשירותים רפואיים הקשורים לניתוח והנקובים להלן‪ ,‬לאחר שהמבוטח מיצה את מלוא‬
‫זכויותיו באמצעות נספח השירותים (‪ ,)SLA‬במסגרת השב“ן שברשותו‪ .‬כמו כן מובהר בזאת‪ ,‬כי‬
‫אי קיום ‪ /‬מימוש נספח ב' השירותים (‪ ,)SLA‬יקנה ‪ /‬יממש כיסוי כנקוב להלן ללא קשר לזכות‬
‫המוקנית במסגרת השב"ן‪.‬‬
‫באחריות החברה המבטחת לשאול ולוודא עם המבוטח המעוניין לרכוש מסלול זה‪ ,‬כי יש‬
‫ברשותו שב"ן בקופת החולים בה חבר‪.‬‬
‫‪45‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬
‫מובהר כי מבוטח שאין ברשותו שב"ן‪ ,‬יכוסה כנקוב בסעיף זה ובפרק זה על כל מרכיביו בהחזר‬
‫מלא‪ ,‬וזאת מעבר לגובה הכיסוי ‪ /‬החזר הקיים בשב"ן הרלוונטי בקופה בה חבר‪ ,‬לו היה זכאי‬
‫לקבלו במידה והיה חבר בשב"ן‪.‬‬
‫החברה המבטחת תשפה מבוטח באופן מלא‪ ,‬בעל שב"ן‪ ,‬ע"פ פרק זה על כל מרכיביו ובהחזר‬
‫מלא‪ ,‬לאחר שמיצה את מלוא זכויותיו במסגרת השב"ן שברשותו וזאת לאחר שהחברה‬
‫המבטחת פעלה עבורו באמצעות נספח השירותים (‪ .)SLA‬מובהר כי מבוטח שאין ברשותו‬
‫שב"ן‪ ,‬יכוסה כנקוב בסעיף זה ובפרק זה‪ ,‬ומעבר לגובה הכיסוי ‪ /‬החזר הקיים בשב"ן הרלוונטי‬
‫בקופה בה חבר‪ ,‬לו היה זכאי לקבלו במידה והיה חבר בשב"ן‪ .‬החברה המבטחת פעלה‬
‫באמצעות נספח השירותים (‪ ,)SLA‬כנגד מסירת קבלות מקוריות או העתק נאמן למקור‪ ,‬ותוך‬
‫תקופה שלא תעלה על ‪ 10‬ימי עבודה מיום מסירת כל המסמכים הנדרשים על ידי המבוטח‬
‫לצורך ביצוע התשלום‪ .‬מובהר בזאת‪ ,‬כי אי קיום נספח ב' השירותים (‪ ,)SLA‬יקנה ‪ /‬יממש כיסוי‬
‫כנקוב להלן ללא קשר לזכות המוקנית במסגרת השב"ן בהתאם לסעיף זה (‪.)1.1.2‬במקרה של‬
‫העתק נאמן למקור‪ ,‬יובהר כי במקרה של אובדן קבלות מקוריות בכל מקום אשר הן נדרשות‪,‬‬
‫יוכרו שחזורי קבלות אשר יונפקו על ידי נותן הקבלות המקוריות‪ ,‬בצירוף תצהיר המבוטח בדבר‬
‫נסיבות אובדן הקבלות ואי שימוש בהן לצורך קבלת פיצוי ו‪/‬או שיפוי ממקור אחר כלשהו או‬
‫אישור הגוף לו הוגשו הקבלות המקוריות‪.‬‬
‫פרק ג' ‪ -‬טיפולים מחליפי ניתוח‬
‫‪ 1‬הגדרות לפרק זה‬
‫טיפול מחליף ניתוח שבוצע ו‪/‬או יבוצע ו‪/‬או הצורך בביצוע נקבע או‬ ‫‪ 1.1‬מקרה הביטוח‬
‫נוצר במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫טיפול רפואי אשר בא להחליף את הניתוח לו זקוק המבוטח‪.‬‬ ‫‪ 1.2‬טיפול מחליף‬
‫ניתוח‬
‫גובה תגמולי הביטוח שתשלם החברה המבטחת בגין הטיפול החלופי‬ ‫‪ 1.3‬סכום שיפוי מרבי‬
‫כאמור בפרק זה להלן‪.‬‬
‫רופא בעל רישיון תקף לעסוק ברפואה‪.‬‬ ‫‪ 1.4‬נותן הטיפול‬
‫החלופי‬
‫נותן הטיפול החלופי ו‪/‬או בית חולים או מרפאה‪.‬‬ ‫‪ 1.5‬נותני שירות‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬הסמכות המאשרת את הזכאות הינה רופא מטעם‬ ‫‪1.6‬‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫‪ 2‬התחייבות החברה המבטחת‬
‫אם יבחר המבוטח הנדרש לעבור ניתוח המכוסה על פי פוליסה זו‬ ‫‪2.1‬‬
‫לקבל טיפול חלופי‪ ,‬תשפה החברה המבטחת את המבוטח ו‪/‬או‬
‫תשלם ישירות לנותני השירותים את ההוצאות הרפואיות שלהלן‬
‫שהוצאו עבור הטיפול החלופי בו בחר המבוטח‪ ,‬וזאת עד לתקרת‬
‫השיפוי המרבי ובהתאם לתנאים המפורטים להלן‪:‬‬
‫ההוצאות הרפואיות עבור ביצוע הטיפול החלופי אשר בגינן זכאי‬ ‫‪2.2‬‬
‫המבוטח לשיפוי מאת החברה המבטחת הנן כגון‪ :‬שכר נותן הטיפול‬
‫החלופי‪ ,‬הוצאות הנדרשות לביצוע הטיפול החלופי‪ ,‬הוצאות חדר‬
‫ניתוח או חדר טיפולים‪ ,‬הוצאות אשפוז בבית החולים‪ ,‬שכר רופא‬
‫מרדים‪ ,‬התייעצויות עם רופאים מומחים לפני ואחרי הטיפול‪ ,‬שירותי‬
‫הסעה באמבולנס‪.‬‬

‫‪46‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫הטיפולים יינתנו בבית חולים או מרפאה כהגדרתה בסעיף ‪34‬‬ ‫‪2.3‬‬
‫לפקודת בריאות העם (‪  )1940‬אשר רשומה כדין בפנקס המרפאות‪.‬‬
‫נותן הטיפול החלופי יהיה רשאי על פי החוק לתת את הטיפול‬ ‫‪2.4‬‬
‫החלופי ובמקרים בהם נדרש רישוי כלשהו לשם כך יהא נותן הטיפול‬
‫החלופי והמרפאה או בית החולים בו מבוצע הטיפול החלופי בעלי‬
‫רישוי מתאים‪.‬‬
‫ביצוע על ידי‪  ‬נותני שירות שבהסכם בגין הטיפול החלופי ‪ -‬החברה‬ ‫‪2.5‬‬
‫המבטחת תכסה את מלוא עלות נותני שירות הטיפול החלופי‬
‫שבהסכם‪ ,‬בכפוף לתקרת השיפוי המרבי על פי האמור להלן‬
‫(בסעיף ‪ 3‬תת סעיף ‪.)1‬‬
‫ביצוע על ידי נותני שירות שאינם בהסכם בגין הטיפול החלופי ‪-‬‬ ‫‪2.6‬‬
‫החברה המבטחת תשפה את המבוטח בגין ההוצאות המוכרות‬
‫שהוצאו בפועל ובכפוף לתקרת השיפוי המרבי על פי האמור להלן‪.‬‬
‫(בסעיף ‪ 3‬תת סעיף ‪.)1‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לכיסוי בגין טיפולים חדשניים שאינם פולשניים‬ ‫‪2.7‬‬
‫המחליפים ניתוח כגון (אך לא רק)‪ :‬טיפולי הזרקות לדליות ברגליים‪,‬‬
‫טיפולי לייזר נמוך עוצמה‪ ,‬טיפולים באלקטרודות מסוג‪RADIO‬‬
‫‪ ,FREQUENSY‬ביצוע פעולה לריסוק אבני כליה באמצעות גלי הלם‬
‫‪ ,EXWL‬השתלה תוך גופית של כדורים רדיואקטיביים לטיפולים‬
‫במחלת סרטן‪ ,‬טיפול חדשני להקלת כאבים במפרק הירך‪ ,‬טיפול‬
‫לסובלים מכאבים במפרק הירך בשל ‪ ,OSTEOARTHRITIS‬הזרקת‬
‫חומר טבעי בהנחיית אולטרא סאונד בשיתוף אורטופד‪ HIFU ,‬טיפול‬
‫באמצעות גלי קול בסרטן הערמונית‪ ,‬זריקות יורטוקן לקראת‬
‫ניתוח ו‪/‬או טיפול מחליף ניתוח במפרקים‪ ,‬בין היתר עקב פגיעות‬
‫אורטופדיות ופגיעות ספורט‪.‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לחבילת טיפולים מורחבת בשיטת אפוסתרפיה‬ ‫‪2.8‬‬
‫הכוללת‪ :‬בדיקת התאמה‪ ,‬מערכת אפוס ובדיקות מעקב ללא הגבלה‬
‫במשך עד ‪ 12‬חודשים לאחר בדיקת ההתאמה ועפ"י הצורך‪ .‬החבילות‬
‫מתאימות לטיפול בבעיות כגון (אך לא רק)‪ :‬קרעי מיניסקוס‪ ,‬קרעי‬
‫רצועות‪ ,‬פריצות דיסק ובעיות כרוניות כגון הכנה ושיקום בניתוחי‬
‫החלפת מפרק ואוסתיאוארטריטיס (שחיקת סחוס)‪ .‬יובהר כי הכיסוי‬
‫על פי סעיף זה במקרה של טיפול מחליף ניתוח בלבד‪.‬‬
‫ ‪ 3‬סכום השיפוי המרבי‬
‫סכום השיפוי המרבי שתשלם החברה המבטחת בגין מקרה הביטוח‬ ‫‪3.1‬‬
‫על פי נספח זה יעמוד ע"ס של ‪ 220,000‬ש"ח (מאתיים ועשרים אלף‬
‫ש"ח)‪.‬‬
‫הטיפול החלופי יינתן בישראל‪.‬‬ ‫‪3.2‬‬
‫לא יינתן שיפוי במסגרת פרק זה בגין תשלומים עבור טיפולים‬ ‫‪3.3‬‬
‫חלופיים שעדיין לא ניתנו בפועל למבוטח ו‪/‬או בגין התחייבות נותן‬
‫הטיפול החלופי לטיפולים חלופיים עתידיים‪.‬‬
‫החלטת המבוטח לקבל טיפול חלופי ובחירת נותן השרות לטיפול‬ ‫‪3.4‬‬
‫החלופי היא של המבוטח בלבד ואין לחברה המבטחת כל אחריות בגינה‪.‬‬

‫‪47‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫החברה המבטחת לא תהיה אחראית לכל נזק שייגרם למבוטח עקב‬ ‫‪3.5‬‬
‫בחירתו של המבוטח לקבל טיפול חלופי ולא לעבור את הניתוח‬
‫שהומלץ לו‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬לא תהיה החברה המבטחת אחראית בשום צורה שהיא לכל‬ ‫‪3.6‬‬
‫נזק ו‪/‬או הוצאה שיגרמו למבוטח עקב בחירתו של המבוטח בנותני‬
‫השרות לטיפול החלופי‪ ,‬בין אם הם נותני שרות שבהסכם או נותני‬
‫שרות שאינם בהסכם‪.‬‬
‫בתום ‪ 6‬חודשים מתשלום הטיפול המחליף ניתוח‪ ,‬במידה והמבוטח‬ ‫‪3.7‬‬
‫עדיין יצטרך ניתוח‪ ,‬לא יקוזזו תגמולי הביטוח שקיבל המבוטח בגין‬
‫הטיפול ‪ -‬מהניתוח‪.‬‬
‫‪ 4‬הגבלות לאחריות המבטח‬
‫בנוסף לאמור בסעיפים הנ"ל לא ישלם המבטח עפ"י פרק זה‪:‬‬
‫טיפולים במסגרת הרפואה האלטרנטיבית לרבות טיפולים הומיאופתיים‬ ‫‪4.1‬‬
‫ואקופונקטורה‪.‬‬
‫טיפולי פיזיותרפיה‪ ,‬וטיפולים כימותרפיים‪.‬‬ ‫‪4.2‬‬
‫פרק ד' ‪ -‬כיסוי בגין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות‬
‫‪ 1‬הגדרות‬
‫שיפוי בגין עלות תרופה אשר ניטלה ניטלת ו‪/‬או תינטל ו‪/‬או הצורך‬ ‫‪ 1.1‬מקרה הביטוח‬
‫בנטילתה נדרש או יידרש לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‪.‬‬
‫חומר כימי או ביולוגי או תכשיר רפואי אשר מטרתו לאבחן לרפא או‬ ‫‪ 1.2‬תרופה‬
‫לטפל או להקל על הסימפטומים הרפואיים‪ ,‬שנועד לטפל במצב‬
‫רפואי שנגרם עקב מחלה או תאונה‪ ,‬למניעת החמרתו (לרבות‬
‫מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים)‪ ,‬או למניעת הישנות‬
‫ו‪/‬או התפתחות אותה מחלה‪ ,‬ואשר אינו נכלל בסל התרופות אך‬
‫מופיע ברשימת התרופות המאושרות לשימוש בישראל ו‪/‬או שאושר‬
‫לשימוש על ידי הרשויות המוסמכות בארצות הברית‪ ,‬ו‪/‬או באיחוד‬
‫האירופי‪ ,‬ו‪/‬או בקנדה‪ ,‬ו‪/‬או באוסטרליה ו‪/‬או ניתן אישר שימוש לתרופה‬
‫באמצעות טופס ‪/29‬ג‪.‬‬
‫לעניין זה יראו כתרופה גם חומר כימי או ביולוגי או תכשיר רפואי‬
‫כאמור‪ ,‬הכלול ברשימת התרופות המאושרות לשימוש בישראל או‬
‫בחו"ל אך לא להתוויה הרפואית הנדרשת למבוטח‪.‬‬
‫למען הסר ספק תרופה המופיעה בסל הבריאות וקופת החולים‬
‫מסרבת לממן מכל סיבה שהיא‪ ,‬תוכר במסגרת ביטוח זה‪ .‬סירוב‬
‫הקופה היא הזכות בפוליסה‪ ,‬במידה והקופה נותנת את הסירוב‬
‫בכתב‪ ,‬יהיה המסמך הכתוב אסמכתא לסירוב‪.‬‬
‫רק במידה וסירוב הקופה לא יינתן בכתב‪ ,‬יהווה תצהיר המבוטח‬
‫אסמכתא לסירוב הקופה‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬הסמכות הקובעת את הזכאות הינה רופא מטעם‬
‫המבוטח‪.‬‬

‫‪48‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫בנוסף יכוסו‪:‬‬
‫א‪ .‬כל תרופה שאינה רשומה בסל שירותי הבריאות‪ ,‬ואשר אושרה‬
‫ע"י אחת הרשויות המוסמכות בישראל או בארה"ב או באחת‬
‫מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי ‪ 2004‬או במסלול‬
‫הרישום המרכזי של האיחוד האירופי ‪ EMEA‬או בקנדה או‬
‫באוסטרליה או ניו זילנד‪ ,‬שוויץ‪ ,‬נורבגיה‪ ,‬איסלנד או ביפן‪ .‬לא‬
‫תוחרג או יוחרגו תרופות או טיפולים תרופתיים שיש להם‬
‫תרופה חלופית או טיפול תרופתי חלופי בסל שירותי הבריאות‪.‬‬
‫ב‪ .‬כל תרופה הרשומה בסל שירותי הבריאות שאינה מוגדרת על‬
‫פי ההתוויה הרפואית שבסל התרופות כמיועדת לטיפול במצבו‬
‫הרפואי של המבוטח הדורש טיפול בתרופה זו בתנאי כי התרופה‬
‫שאושרה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ע"י אחת הרשויות‬
‫המוסמכות בישראל או בארה"ב או באחת מהמדינות החברות‬
‫ באיחוד האירופי לפני מאי ‪ 2004‬או במסלול הרישום המרכזי של‬
‫האיחוד האירופי ‪ EMEA‬או בקנדה או באוסטרליה או ניו זילנד‪,‬‬
‫שוויץ‪ ,‬נורבגיה‪ ,‬איסלנד או ביפן‪ ,.‬תרופה שאינה מוגדרת על פי‬
‫ההתוויה הרפואית שבסל שירותי הבריאות כאמור לא תיחשב‬
‫כתרופה ניסיונית‪.‬‬
‫ג‪ .‬תרופה המוגדרת כ‪OFF LABEL -‬‬
‫ תכוסה כל תרופה שאושרה לשימוש באחת מהמדינות המוכרות‪,‬‬
‫אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח‪,‬‬
‫ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של‬
‫המבוטח על ידי לפחות אחד מהבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬פרסומי ה‪FDA -‬‬
‫‪American Hospital Formulary Service Drug Information .2‬‬
‫‪US Pharmacopoeia-Drug Information .3‬‬
‫‪ ,)Drugdex (Micromedex .4‬ובלבד שהתרופה עונה על שלושת‬
‫התנאים הבאים במצטבר‪( ,‬כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות)‪:‬‬
‫א‪ .‬עוצמת ההמלצה ((‪-Strength Of Recommendation‬‬
‫נמצאת בקבוצה ‪ I‬או ‪IIa‬‬
‫ב‪ .‬חוזק הראיות ((‪ - Strength Of Evidence‬נמצאת בקטגוריה‬
‫‪ A‬או ‪B‬‬
‫ג‪ .‬יעילות (‪ - )Efficacy‬נמצאת בקבוצה ‪ I‬או ‪IIa‬‬
‫‪ .5‬תרופה שהטיפול בה מומלץ‪ ,‬לפחות באחד מה‪National-‬‬
‫‪ Guidelines‬שמתפרסם על ידי אחד מהבאים‪:‬‬
‫א‪NCCN .‬‬
‫ב‪ASCO .‬‬
‫ג‪NICE .‬‬
‫ד‪ESMO Minimal Recommendation .‬‬
‫ד‪ .‬תרופת יתום ‪ -‬תרופה לטיפול במחלה נדירה אשר אושרה‬
‫ו‪/‬או הוכרה כתרופת יתום בישראל ו‪/‬או ע"י הרשויות המוסמכות‬
‫באחת או יותר מהמדינות המוכרות‪.‬‬
‫ה‪ .‬תכשיר מזון רפואי ו‪/‬או ויטמינים ו‪/‬או מינרלים שהצורך בהם‬
‫הומלץ בשילוב טיפול תרופתי המאושר עפ"י הפוליסה ע"י רופא‬
‫מומחה מטעם המבוטח‪.‬‬

‫‪49‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫סכום השיפוי המרבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר‬ ‫‪1.3‬‬
‫לאותה תרופה על ידי הרשויות המוסמכות בישראל‪.‬‬
‫תרופה אשר לא נקבע לה מחיר מרבי מאושר על ידי הרשויות‬
‫המוסמכות בישראל‪ ,‬יקבע סכום השיפוי המרבי‪ ,‬על פי הסכום‬
‫המרבי המאושר לאותה תרופה ב‪ FDA-‬או ב‪.EMEA-‬‬
‫נטילת תרופה על פי הוראת רופא‪ ,‬בצורה חד‪-‬פעמית או מתמשכת‪.‬‬ ‫‪ 1.4‬טיפול תרופתי‬
‫גובה תגמולי הביטוח המרביים שישלם המבטח בגין תרופה ו‪/‬או‬ ‫‪ 1.5‬סכום שיפוי מרבי‬
‫תרופות במהלך כל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 1.6‬מחיר מרבי מאושר הסכום המאושר ע"י הרשויות המוסמכות במדינה בגין תרופה‬
‫והמשתנה מעת לעת‪.‬‬
‫מוסד המורשה על פי דין למכור ולשווק תרופות לציבור הרחב (להלן‪:‬‬ ‫‪ 1.7‬בית מרקחת‬
‫"נותן השירות")‪.‬‬
‫ ‪ 2‬חבות המבטח‬
‫חבות המבטח לפי פרק זה מותנית בהתקיים התנאי הבא‪ :‬רופא‬ ‫‪2.1‬‬
‫מטעם המבוטח קבע‪ ,‬כי התרופה נדרשת למבוטח‪.‬‬
‫המבטח יספק את התרופה‪/‬ישפה את המבוטח ו‪/‬או ישלם ישירות‬ ‫‪2.2‬‬
‫לנותן השירות את תגמולי הביטוח‪ ,‬עד תקרת סכום השיפוי המרבי‬
‫בסך ‪ 2,000,000‬ש"ח‪ ,‬ובכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט‬
‫בסעיף ‪.2.4.3‬‬
‫בנוסף‪ ,‬החברה המבטחת תשפה את המבוטח בגין עלות השירות‬ ‫‪2.3‬‬
‫ו‪/‬או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה או התרופות לרבות‬
‫ולא רק הזרקת התרופה מתן עירוי וכדומה בסכום שלא יעלה על‬
‫‪ 4,500‬ש"ח לכל סדרת טיפולים‬
‫חבות המבטח על פי פרק זה תהיה אך ורק לפי התנאים המצטברים‬ ‫‪2.4‬‬
‫להלן‪:‬‬
‫‪ 2.4.1‬ההוצאות הוצאו בפועל‪.‬‬
‫‪ 2.4.2‬בגין תרופות למחלת הסרטן לא יחויבו המבוטחים בהשתתפות‬
‫עצמית‪.‬‬
‫‪ 2.4.3‬בגין שאר התרופות‪ ,‬החברה המבטחת תשלם את ההוצאות‬
‫שהוצאו בפועל מעל לסכום השתתפות העצמית למרשם שהינה‬
‫‪ 150‬ש"ח לחודש ולא יותר מסכום השיפוי המרבי‪ ,‬אך לכל היותר‬
‫בעבור ‪ 2‬מרשמים שונים בהם משתמש המבוטח באותו מועד‪,‬‬
‫עבור כל מרשם נוסף אחר שעלותו מעל ‪ 150‬ש"ח לחודש‪ ,‬יהיה‬
‫פטור המבוטח מתשלום השתתפות עצמית‪.‬‬
‫‪ 2.4.4‬בחר המבוטח לקבל תרופה המכוסה עפ"י פוליסה זו באמצעות‬
‫תוכנית השב"ן (הביטוח המשלים) בה הוא עמית‪ ,‬ושילם במסגרת‬
‫הביטוח המשלים השתתפות עצמית‪ ,‬תשפה החברה המבטחת‬
‫את המבוטח בשווי ההשתתפות העצמית ששילם‪.‬‬

‫‪50‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫ ‪ 3‬הוצאות מוכרות‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬מודגש בזה כי כל הוצאות הטיפול התרופתי‬ ‫‪3.1‬‬
‫יוכרו וישולמו ע"י המבטח כנגד קבלות וחשבוניות מקוריות ו‪/‬או‬
‫העתק נאמן למקור‪ ,‬יובהר כי במקרה של אובדן קבלות מקוריות‬
‫בכל מקום אשר הן נדרשות‪ ,‬יוכרו שחזורי קבלות אשר יונפקו על‬
‫ידי נותן הקבלות המקוריות‪ ,‬בצירוף תצהיר המבוטח בדבר נסיבות‬
‫אובדן הקבלות ואי שימוש בהן לצורך קבלת פיצוי ו‪/‬או שיפוי ממקור‬
‫אחר כלשהו או אישור הגוף לו הוגשו הקבלות המקוריות‪.‬‬
‫מוצהר ומוסכם כי ההתחשבנות תהיה בגין הוצאות שהוצאו בפועל‪,‬‬
‫בלבד‪.‬‬
‫לא יינתן שיפוי במסגרת פרק זה בגין תשלומים עבור טיפולים‬
‫תרופתיים שעדיין לא ניתנו בפועל למבוטח ו‪/‬או בגין התחייבות נותן‬
‫השירות לטיפולים תרופתיים עתידיים‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬סעיף ‪ 9.3‬לעיל חל גם ולא רק על פרק זה‪.‬‬ ‫‪3.2‬‬
‫‪ 4‬חריגים בנוסף לאמור בפרק הכללי‬
‫המבטח לא יהיה אחראי לכל תשלום על פי פרק זה בגין‪:‬‬ ‫‪4.1‬‬
‫תרופות לטיפולים קוסמטיים ו‪/‬או אסתטיים‪.‬‬ ‫‪4.2‬‬
‫תרופה לטיפול בבעיות שיניים‪.‬‬ ‫‪4.3‬‬
‫תרופות לטיפול באלכוהוליזם ו‪/‬או התמכרות לסמים אסורים על‬ ‫‪4.4‬‬
‫פי החוק ו‪/‬או שימוש בהם למעט אם השימוש בסמים נעשה על פי‬
‫הוראת רופא‪.‬‬
‫תרופות לצורך דיאטה ותרופות לטיפול באין אונות‪.‬‬ ‫‪4.5‬‬
‫פרק ה' ‪ -‬ביטוח למקרה גילוי מחלה קשה ‪ -‬פרק זה חל על כל המבוטחים עד גיל ‪67‬‬
‫פרק זה כולל כיסוי ביטוחי למחלות קשות או אירועים חמורים‪.‬‬
‫פרק זה חל על כל המבוטחים עד גיל ‪.67‬‬
‫על אף הגדרת ילד כאמור בתנאי ההסכם‪ ,‬מוסכם כי לצורך פרק זה מבוטח בוגר הוא כל מי‬
‫שמלאו לו במועד קרות מקרה הביטוח ‪ 18‬שנה‪.‬‬
‫‪ 1‬מקרה הביטוח לגבי מבוטח בוגר (אשר מלאו לו ‪ 18‬שנה ומעלה)‬
‫המבוטח ייחשב כזכאי לתגמולי הביטוח על פי פרק זה‪ ,‬בעת גילוי אחת המחלות ו‪/‬או קרות‬
‫אירוע‪/‬ים רפואי‪/‬ים קשה‪/‬ים כמפורט להלן ומזכה את המבוטח בסכום הביטוח ובכפוף לאמור להלן‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬הסמכות שקובעת את הזכאות הינה רופא מומחה מטעם המבוטח‪.‬‬
‫מאופיינת בנוכחות שלושה מן הסימנים הבאים‪:‬‬ ‫‪ 1.1‬מחלת כבד‬
‫‪ 1.1.1‬צהבת‬ ‫סופנית (שחמת)‬
‫‪ 1.1.2‬מיימת המצריכה שימוש קבוע בתרופות משתנות‬ ‫)‪(Cirrhosis‬‬
‫‪(Terminal Liver‬‬
‫‪ 1.1.3‬שחמת שהוכחה בביופסיה כבדית‬ ‫)‪Disease‬‬
‫‪ 1.1.4‬אנצפלופטיה כבדית‬
‫‪ 1.1.5‬יתר לחץ דם שערי המאובחן על ידי דליות בושט‪ ,‬הגדלת טחול‬
‫מאושרת ע"י בדיקת ‪ US‬דופלר או מדידה ישירה של הלחץ‬
‫הפורטלי‪ ,‬או היפרספלניזם‬

‫‪51‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫אי ספיקת כבד חריפה‪ ,‬פתאומית‪ ,‬באדם בריא‪ ,‬או המסבכת חולה‬ ‫‪ 1.2‬אי ספיקת כבד‬
‫עם מחלה כרונית יציבה‪ ,‬הנובעת מנמק מפושט של תאי כבד‬ ‫פולומיננטית‬
‫כתוצאה מזיהום חריף ו‪/‬או מהרעלת תרופות או מסיבות אחרות‪,‬‬ ‫‪(Fulminant‬‬
‫)‪ Hepatic Failure‬והמאופיינת על ידי כל הסימנים הבאים‪:‬‬
‫‪ 1.2.1‬הקטנה חדה בנפח הכבד‪.‬‬
‫‪ 1.2.2‬נמק מפושט בכבד‪ ,‬המותיר רק רשת רטיקולרית המוכח‬
‫בהיסטולוגיה‪.‬‬
‫‪ 1.2.3‬ירידה חדה בבדיקות הדם הבאות בתפקודי הכבד ‪ PT -‬או רמות‬
‫פקטורים ‪ 5‬ו‪.7 -‬‬
‫‪ 1.2.4‬צהבת מעמיקה‪.‬‬
‫‪ 1.2.5‬אנצפלופטיה כבדית‪.‬‬
‫‪ 1.2.6‬דימום בלתי נשלט‪.‬‬
‫‪ 1.2.7‬אי ספיקת כליות על רקע מחלת הכבד ותסמונת הפאטו‪-‬רנאלית‬
‫קבלת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על‬ ‫‪ 1.3‬השתלת כבד‬
‫הצורך בהשתלת כבד‪ ,‬או ביצוע השתלה בפועל בין אם מגוף של‬
‫תורם אחר או על ידי איבר מלאכותי‪ ,‬עקב הפסקת תפקודו של הכבד‪.‬‬
‫מחלת ריאות סופנית המאופיינת באופן קבוע על ידי שני הקריטריונים‬ ‫‪ 1.4‬מחלת ריאות‬
‫הבאים‪:‬‬ ‫כרונית‬
‫‪ 1.4.1‬נפח ‪ FEV1‬של פחות מ‪ 1-‬ליטר או מתחת ל‪ 30% -‬מהצפוי‬ ‫‪(Chronic Lung‬‬
‫לפי מין וגובה‪ ,‬ו‪/‬או הפחתה קבועה בנפח הנשימה לדקה (‪)MVV‬‬ ‫)‪Disease‬‬
‫מתחת ל‪ 50% -‬או פחות מ‪ 35 -‬ליטר לדקה‪ ,‬או המצריכה טיפול‬
‫בחמצן או סיוע נשימתי תומך;‬
‫‪ 1.4.2‬הפחתה קבועה בלחץ החמצן העורקי מתחת ל‪ 55 -‬ממ"כ ועליה‬
‫בלחץ העורקי של דו תחמוצת הפחמן מעל ‪ 50‬ממ"כ‪.‬‬
‫מחלה המאופיינת על ידי שקיעת עמילואיד ‪ AL‬ברקמות שונות בגוף‬ ‫‪ 1.5‬עמילואידוזיס‬
‫והמאובחנת על ידי בדיקה פתולוגית המעידה על שקיעת העמילואיד‬ ‫ראשונית‬
‫ברקמות או באיברים כגון‪ :‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬דפנות כלי דם וכו'‪ .‬קביעת קיום‬ ‫‪(Primary‬‬
‫המחלה תעשה על ידי פנימאי מומחה מטעם המבוטח‪.‬‬ ‫)‪Amylodosis‬‬
‫מצב של אובדן הכרה וחוסר תגובה מוחלט לגירויים חיצוניים‬ ‫‪ 1.6‬תרדמת (‪)COMA‬‬
‫ולצרכים פנימיים‪ ,‬אשר נגרם עקב נזק נוירולוגי הנמשך ברציפות‬
‫יותר מ‪ 96 -‬שעות והמצריך שימוש במערכות תומכות חיים‪.‬‬
‫נוכחות של נגיף ‪ HIV‬בגופו של מבוטח‪ ,‬שנתגלתה לאחר תחילת‬ ‫‪ 1.7‬תסמונת הכשל‬
‫הביטוח כתוצאה מעירוי דם שניתן למבוטח‪.‬‬ ‫החיסוני הנרכש‬
‫(‪ )AIDS‬כתוצאה‬
‫מעירוי דם שניתן‬
‫למבוטח‬
‫נכות מוחלטת וצמיתה בשיעור ‪ 75%‬לפי הגדרות המל"ל‪ .‬למרות‬ ‫‪ 1.8‬נכות מוחלטת‬
‫האמור לעיל‪ ,‬נכות זמנית בשיעור של ‪ 75%‬לתקופה העולה על ארבע‬
‫שנים תחשב כנכות מוחלטת וצמיתה‪.‬‬
‫פגיעה מוחית בלתי הפיכה אשר ארעה‪ ,‬שגרמה לירידה תפקודית‬ ‫‪ 1.9‬פגיעה מוחית‬
‫שאינה ניתנת לריפוי ואשר אושרה ע"י רופא נוירולוג מטעם המבוטח‬ ‫‪(BRAIN‬‬
‫בהתאם לאמות המידה הסטנדרטיות לפגועי מח‪ .‬לדוגמא‪ :‬גלזקו‬ ‫)‪DAMAGE‬‬
‫קומה ‪ 5‬או פחות (‪.)GLAZGO COMA SCALE‬‬
‫‪52‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬
‫דלקת מוח המלווה בסיבוכים הנמשכים לפחות ‪ 3‬חודשים ואשר‬ ‫‪ 1.10‬דלקת מוח‬
‫(‪ )ENCEPHALITIS‬לדעת נוירולוג מטעם המבוטח‪ ,‬יותירו נזק נוירולוגי חמור‪ ,‬קבוע‬
‫ובלתי הפיך‪.‬‬
‫דלקת חיידקית של קרום המוח ‪- )BACTERIAL) MENINGITIS‬‬
‫דלקת קרום המוח‪ ,‬בה בודד חיידק כמחולל מחלה דלקתית בקרומי‬
‫המוח או בחוט השידרה אשר לדעת נוירולוג מטעם המבוטח‪ ,‬יותירו‬
‫נזק חמור קבוע ובלתי הפיך‪ .‬מצבים אלה חייבים להיות מתועדים‬
‫רפואית לפחות למשך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫איבוד תפקוד קבוע ומוחלט או קטיעה מעל פרק שורש כף היד או‬ ‫‪ 1.11‬איבוד גפיים‬
‫הקרסול של שתיים או יותר גפיים כתוצאה מתאונה או מחלה‪.‬‬ ‫(‪)Loss of Limbs‬‬
‫דמיאלינציה במוח או בחוט השדרה‪ .‬האבחנה תקבע על ידי עדות‬ ‫‪ 1.12‬טרשת נפוצה‬
‫קלינית לאירוע בודד של דמיאלינציה (פגיעה במעטפות המיאלין)‬ ‫‪(Multiple‬‬
‫במערכת העצבים המרכזית (מוח‪ ,‬חוט שדרה‪ ,‬עצב אופטי) והוכחה‬ ‫)‪Sclerosis‬‬
‫בבדיקת ‪ MRI‬לפגיעה בחומר הלבן במערכת העצבים המרכזית‪.‬‬
‫האבחנה תקבע על ידי נוירולוג מטעם המבוטח‪.‬‬
‫פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו‬ ‫‪ 1.13‬תשישות נפש‬
‫האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון‬ ‫(‪)Dementia‬‬
‫לטווח ארוך ו‪/‬או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן על פי קביעת‬
‫רופא מטעם המבוטח‪ ,‬שסיבתה במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או‬
‫בצורות דמנטיות שונות‪ .‬מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית‬
‫לפחות למשך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫האבחנה מתבטאת בתופעות של רעד‪ ,‬נוקשות איברים‪ ,‬חוסר יציבה‬ ‫‪ 1.14‬פרקינסון‬
‫ותגובות איטיות שאינן מוסברות ע"י סיבה פתולוגית אחרת‪ ,‬ואשר‬ ‫‪(Parkinson’s‬‬
‫אובחנו ע"י נוירולוג מטעם המבוטח‪ ,‬כמחלת פרקינסון‪.‬‬ ‫)‪Disease‬‬
‫אובדן מוחלט ובלתי הפיך של חוש השמיעה בשתי האוזניים‪ ,‬על‬ ‫‪ 1.15‬חירשות‬
‫פי קביעה של רופא א‪.‬א‪.‬ג‪ .‬מומחה מטעם המבוטח ובהסתמך על‬ ‫(‪)Deafness‬‬
‫בדיקת שמיעה‪.‬‬
‫איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראיה בשתי העיניים‪ ,‬כפי‬ ‫‪ 1.16‬עיוורון‬
‫שנקבע על ידי רופא עיניים מטעם המבוטח‪.‬‬ ‫(‪)Blindness‬‬
‫שיתוק שרירים קבוע ותמידי‪ ,‬הנובע מנגיף הפוליו‪ ,‬אשר אובחן‬ ‫‪ 1.17‬פוליו‬
‫באמצעות בידוד וזיהוי הנגיף בנוזל עמוד השדרה‪.‬‬ ‫(שיתוק ילדים‪,‬‬
‫)‪Poliomyelitis‬‬
‫עדות לפגיעה משולבת בנוירון המוטורי העליון והתחתון במערכת‬ ‫‪ 1.18‬ניוון שרירים‬
‫העצבים הפירמידלית הנתמכת בבדיקת ‪ EMG‬אופיינית המוכיחה‬ ‫מסוג ‪ALS‬‬
‫דנרבציה מפושטת‪ ,‬מתקדמת ומחמירה על פני ‪ 3‬חודשים‪ .‬האבחנה‬ ‫‪(Amyotrophic‬‬
‫תקבע על ידי נוירולוג מטעם המבוטח‪.‬‬ ‫‪Lateral‬‬
‫‪)Sclerosois‬‬
‫איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת השימוש בשתי גפיים או יותר‬ ‫‪ 1.19‬שיתוק (פרפלגיה‪,‬‬
‫כתוצאה מנתק בלתי הפיך מכל סיבה שהיא של חוט השדרה (או‬ ‫קוודריפלגיה)‬
‫כשל קבוע של ההולכה במוח השדרה בעקבות חיתוך או ניתוק של‬ ‫(‪)Paralysis‬‬
‫מוח השדרה)‪.‬‬

‫‪53‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫כל אירוע מוחי (צרברווסקולרי)‪ ,‬המתבטא בהפרעות נוירולוגיות או‬ ‫‪ 1.20‬שבץ מוחי (‪(CVA‬‬
‫חוסר נוירולוגי‪ ,‬הנמשכים מעל ‪ 24‬שעות והכולל נמק של רקמת מוח‪,‬‬
‫דימום מוחי‪ ,‬חסימה או תסחיף ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי‬
‫קבוע ובלתי הפיך הנתמך בשינויים בבדיקת ‪ CT‬או ‪ MRI‬הנמשך‬
‫לפחות ‪ 8‬שבועות והנקבע על ידי נוירולוג מטעם המבוטח‪.‬‬
‫עליה בלחץ הדם של עורקי הריאה הנגרמת על ידי עליה בלחץ‬ ‫‪ 1.21‬יתר לחץ דם‬
‫בנימיות הריאה‪ ,‬עליה בנפח הדם הריאתי או עליה בתנגודת בכלי הדם‬ ‫ריאתי ראשוני‬
‫הריאתיים‪ .‬האבחנה חייבת לכלול הוכחה בצנתור לב של לחץ ריאתי‬ ‫‪(PRIMARY‬‬
‫סיסטולי מעל ‪ 30‬ממ"כ או לחץ ריאתי עורקי ‪ -‬ממוצע מעל ‪ 20‬ממ"כ‪,‬‬ ‫‪PULMONARY‬‬
‫)‪ HYPERTENSION‬היפרטרופיה של חדר ימין וסימני הרחבה ואי ספיקת לב ימנית‪.‬‬
‫מחלה הנגרמת על ידי חיידק ‪ ,CLOSTRIDIUM TETANY‬הפוגעת‬ ‫‪ 1.22‬צפדת (טטנוס)‬
‫במערכת העצבים המרכזית ומשאירה נזק בלתי הפיך במערכת‬ ‫(‪)TETANUS‬‬
‫השרירים והעצבים‪.‬‬
‫‪ 1.23‬התקף לב חריף‪ /‬נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם‬
‫כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק‪.‬‬ ‫אוטם חריף‬
‫האבחנה חייבת להיתמך ע"י שניים מתוך ארבעת הקריטריונים‬ ‫הלב‬ ‫בשריר‬
‫‪ (Acute Coronary‬במידה ואחד הקריטריונים הנו קריטריון מספר ‪ 1‬ואחד מתוך ארבעת‬
‫הקריטריונים הבאים במידה ומדובר בקריטריונים מספר ‪:2,3,4‬‬ ‫)‪Syndrome‬‬
‫‪ .1‬כאבי חזה אופייניים‪.‬‬
‫‪ .2‬שינויים חדשים בא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬האופייניים לאוטם‪.‬‬
‫‪ .3‬עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים‪.‬‬
‫‪ .4‬אבחנה של אוטם חריף בשריר הלב תיתמך בבדיקות הביוכימיות‬
‫המבוצעות בבית החולים או בכל דרך אחרת שתחליף בעתיד את‬
‫הבדיקות הביוכימיות האמורות‪.‬‬
‫ניתוח לב פתוח לשם ביצוע מעקף של חסימה או היצרות בעורק‬ ‫‪ 1.24‬ניתוח מעקפי לב‬
‫כלילי‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬מובהר כי צינתור העורקים הכליליים אינו‬ ‫(‪)CABG‬‬
‫מכוסה‪.‬‬
‫ניתוח לב פתוח ו‪/‬או תיקון מסתמי לב בפרוצדורה אחרת לשם תיקון‬ ‫‪ 1.25‬ניתוח החלפה‬
‫או החלפה של אחד או יותר ממסתמי הלב במסתם מלאכותי‪.‬‬ ‫או תיקון מסתמי‬
‫לב ‪Surgery -‬‬
‫‪for Valve‬‬
‫‪Replacement Or‬‬
‫‪Repair‬‬
‫מחלת לב כרונית המתבטאת בתפקוד לקוי של חדרי הלב עם‬ ‫‪ 1.26‬קרדיומיופטיה‬
‫(‪ )Cardiomyopathy‬הפרעה תפקודית של לפחות דרגה ‪ 3‬לפי פרוטוקול ‪New York‬‬
‫‪.Heart Association Classification of Cardiac Impairment‬‬
‫ניתוח ו‪/‬או פרוצדורה בו מתבצעת החלפת קטע או ניתוח לתיקון‬ ‫‪ 1.27‬ניתוח אבי‬
‫העורקים (‪ )Aorta‬מפרצת באבי העורקים‪ ,‬בחזה או בבטן‪.‬‬
‫חוסר תפקוד כרוני‪ ,‬בלתי הפיך‪ ,‬של שתי הכליות המחייב חיבור קבוע‬ ‫‪ 1.28‬אי ספיקת כליות‬
‫להמודיאליזה או לדיאליזה תוך צפקית (פריטונאלית)‪ ,‬או לצורך‬ ‫כרונית‬
‫בהשתלת כליה‪.‬‬ ‫‪(End Stage‬‬
‫)‪Renal Failure‬‬

‫‪54‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫קבלת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על‬ ‫‪ 1.29‬השתלת איברים‬
‫הצורך בהשתלת איבר ובטרם ביצוע ההשתלה בפועל‪.‬‬ ‫‪(Organ‬‬
‫)‪Transplantation‬‬
‫לב‪ ,‬ריאה‪,‬‬
‫לב‪-‬ריאות‪ ,‬אונת‬
‫ריאה‪ ,‬כליה‪,‬‬
‫לבלב‪ ,‬כליה‬
‫ולבלב‪ ,‬כבד‪ ,‬אונת‬
‫כבד‪ ,‬מח עצמות‪,‬‬
‫שחלה ומעי‬
‫‪ 1.30‬אנמיה אפלסטית כשל של מח העצם המאובחן כאנמיה אפלסטית והמתבטא באנמיה‪,‬‬
‫מסוג ‪ - SEVER AA‬נויטרופניה וטרומבוציטופניה המצריכים לפחות אחד מהטיפולים‬
‫הבאים‪:‬‬ ‫‪(APLASTIC‬‬
‫‪ .1‬עירוי מוצרי דם‪.‬‬ ‫‪ANEMIA‬‬
‫)‪SEVERE AA‬‬
‫‪ .2‬מתן חומרים‪/‬תרופות המעודדים צמיחת מוח עצם‪.‬‬
‫‪ .3‬מתן חומרים‪/‬תרופות המדכאים את המערכת החיסונית‬
‫(אימונו‪-‬סופרסיביים)‪.‬‬
‫‪ .4‬השתלת מוח עצם‪.‬‬
‫תהליך שפיר תופס מקום במוח‪ ,‬הדורש ניתוח להוצאתו או במידה‬ ‫‪ 1.31‬גידול שפיר של‬
‫המוח ‪ BENIGN( -‬ואינו ניתן לניתוח‪ ,‬גורם לנזק נוירולוגי קבוע המסכן את חיי המבוטח‪,‬‬
‫‪ )BRAIN TUMOR‬ובתנאי שאושר ע"י בדיקת ‪ MRI‬או ‪.CT‬‬

‫נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר‬ ‫‪ 1.32‬סרטן ‪)Cancer( -‬‬
‫וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות‪ .‬מחלת‬
‫הסרטן תכלול לויקמיה‪ ,‬לימפומה‪ ,‬מחלת הודג'קין וסרטן שד מסוג‬
‫‪ DCIS‬ובתנאי שהמחלה מצריכה טיפול כימותרפי ו‪/‬או הקרנות‪.‬‬
‫מקרה הביטוח אינו כולל‪:‬‬
‫‪ .1‬גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של ‪,Carcinoma in Situ‬‬
‫כולל דיספלזיה של צוואר הרחם ‪ CIN1, CIN2, CIN3‬או גידולים‬
‫המאובחנים בהיסטולוגיה כטרום ממאירים‪.‬‬
‫‪ .2‬מחלות עור מסוג‪:‬‬
‫א‪ Hyperkeratos .‬ו‪;Basal Cell Carcinoma -‬‬
‫ב‪ .‬מחלות עור מסוג ‪ Cell Carcinoma Squamous‬אלא אם כן‬
‫התפשטו לאיברים אחרים‪.‬‬
‫‪ .3‬מחלות סרטניות בנוכחות מחלת ה ‪.AIDS-‬‬
‫‪ .4‬סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל‪TNM Classification-‬‬
‫‪( T2 No Mo‬כולל) או לפי‪ Gleason Score‬עד ל‪( 6-‬כולל)‪.‬‬
‫‪ 1.33‬השתלת מוח עצם קבלת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על‬
‫הצורך בהשתלת מוח עצם או תאי אב (‪ )STEM CELL‬מדם היקפי‪,‬‬ ‫או תאי אב‬
‫ובטרם ביצוע ההשתלה בפועל‪.‬‬
‫איבוד תפקוד קבוע ומוחלט או קטיעה מעל פרק שורש כף היד או‬ ‫‪ 1.34‬איבוד גפיים‬
‫)‪ (LOSS OF LIMBS‬הקרסול של שתיים או יותר גפיים כתוצאה מתאונה או מחלה‪.‬‬

‫‪55‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫כוויות מדרגה שלישית המערבות לפחות ‪ 20%‬משטח הגוף‪.‬‬ ‫‪ 1.35‬כוויות קשות‬
‫(‪)SEVERE BURNS‬‬
‫איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת הדיבור אשר נגרם כתוצאה‬ ‫‪ 1.36‬אילמות‪ ,‬אובדן‬
‫מנזק אורגני למיתרי הקול ואשר נמשך תקופה רצופה של לפחות‬ ‫דיבור ‪-‬‬
‫‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫‪(LOSS OF‬‬
‫)‪SPEECH‬‬
‫‪ 2‬הזכות לקבלת סכום הביטוח לגבי מבוטח בוגר‬
‫הזכות לקבלת דמי הביטוח בגין מקרה הביטוח בפרק זה‪ ,‬לאותה מחלה‪,‬‬ ‫‪2.1‬‬
‫הינה אחת לכל תקופת הביטוח ובכפוף לאמור בפרק ה'‪ 2‬או ה'‪.3‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬אין כיסוי בגין מקרה ביטוח שני עפ"י פרק זה‪.‬‬
‫המבטח ישלם בקרות מקרה הביטוח פיצוי חד פעמי בסך‬ ‫‪ 2.2‬סכום הביטוח‬
‫‪ 45,000‬ש"ח לכל מקרי הביטוח לכל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 3‬מקרה הביטוח לגבי מבוטח שהינו ילד שטרם מלאו לו ‪ 18‬שנה‬
‫המבוטח ייחשב כזכאי לתגמולי הביטוח על פי פרק זה‪ ,‬בעת גילוי‬ ‫‪3.1‬‬
‫אחת המחלות ו‪/‬או קרות אירוע‪/‬ים רפואי‪/‬ים קשה‪/‬ים כמפורט להלן‬
‫ומזכה את המבוטח בסכום הביטוח ובכפוף לאמור להלן‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬הסמכות שקובעת את הזכאות הינה רופא‬
‫מומחה מטעם המבוטח‪.‬‬
‫‪ 3.2.1‬סרטן‪ ,‬כהגדרתו בסעיף ‪ 1.32‬לעיל;‬ ‫‪ 3.2‬רשימת המחלות‬
‫‪ 3.2.2‬סכרת נעורים ‪ -‬פגיעה כרונית במטבוליזם של פחמימות‪ ,‬שומנים‬
‫וחלבונים כתוצאה מחסר מלא באינסולין המצריך טיפול קבוע‬
‫באינסולין‪ ,‬האבחנה תעשה ע"י רופא ילדים מטעם המבוטח‬
‫ונמשכת לפחות ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫‪ 3.2.3‬אי ספיקת כליות כרונית‪ ,‬כהגדרתה בסעיף ‪ 1.28‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 3.2.4‬השתלות ‪ -‬כהגדרתן בסעיפים ‪ 1.29‬ו ‪ 1.3‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 3.2.5‬שיתוק ‪ -‬כהגדרתו בסעיף ‪ 1.17‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 3.2.6‬איבוד גפיים ‪ -‬כהגדרתו בסעיף ‪ 1.11‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 3.2.7‬כוויות קשות ‪ )SEVERE BURNS( -‬כוויות מדרגה שלישית‬
‫המערבות לפחות ‪ 20%‬משטח הגוף‪.‬‬
‫‪ 3.2.8‬מחלות זיהומיות קשות שתוצאתן חמורה‪:‬‬
‫‪ 3.2.8.1‬דלקת כבד נגיפית כרונית על רקע זיהום כרוני של נגיף‬
‫הפטיטיס ‪ B‬או ‪ ,C‬אשר תוצאתו שחמת כבד בלתי יציבה‬
‫עם סיבוכים של מימת המצריכה טיפול תרופתי או ניקוזים‬
‫חוזרים‪ ,‬דימום מדליות או אנצפלופטיה כבדתית‪ .‬נשאות‬
‫לא תהיה עילה לתביעה לפי סעיף זה‪.‬‬
‫‪ 3.2.8.2‬דלקת חיידקית של קרום המוח ‪- )Bacterial Meningitis‬‬
‫דלקת קרום המוח‪ ,‬בה בודד חיידק כמחולל מחלה‬
‫דלקתית בקרומי המוח או בחוט השידרה אשר לדעת‬
‫נוירולוג מומחה מטעם המבוטח‪ ,‬יותירו נזק חמור קבוע‬
‫ובלתי הפיך ואשר בעקבותיהן המבוטח אינו מסוגל לבצע‬
‫באופן עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬לפחות שלוש מתוך שש‬
‫הפעולות הבאות‪:‬‬
‫‪56‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬
‫לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול‬ ‫ ‬
‫ולשתות‪ ,‬לשלוט על סוגרים‪ ,‬ניידות‪ ,‬כהגדרתן בחוזר‬
‫מפקח מס' ‪ .2003/9‬מצבים אלה חייבים להיות מתועדים‬
‫רפואית לפחות למשך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫הכיסוי אינו כולל דלקת קרום המוח הקשורה לזיהום‬ ‫ ‬
‫בנגיפי ‪ HIV‬או הרפס‪.‬‬
‫‪ 3.2.8.3‬דלקת המוח ‪ - ENCEPHALITIS‬דלקת מוח המלווה‬
‫בסיבוכים הנמשכים לפחות ‪ 3‬חודשים ואשר לדעת‬
‫נוירולוג מומחה מטעם המבוטח‪ ,‬יותירו נזק נוירולוגי חמור‪,‬‬
‫קבוע ובלתי הפיך‪ ,‬אשר בעקבותיהם המבוטח אינו מסוגל‬
‫לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת לפחות ‪ 3‬מתוך‬
‫‪ 6‬הפעולות הבאות‪:‬‬
‫לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול‬ ‫ ‬
‫ולשתות‪ ,‬לשלוט על סוגרים‪ ,‬ניידות‪ ,‬כהגדרתן בחוזר‬
‫מפקח מס' ‪ .2003/9‬מצבים אלה חייבים להיות מתועדים‬
‫רפואית לפחות למשך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫הכיסוי אינו כולל דלקת קרום המוח הקשורה לזיהום‬ ‫ ‬
‫בנגיפי ‪ HIV‬או הרפס‪.‬‬
‫‪ 3.2.8.4‬שיתוק ילדים ‪ - POLIOMYELITIS -‬אבחנה חד משמעית‬
‫ע"י נוירולוג מומחה מטעם המבוטח שההדבקות מנגיף‬
‫הפוליו הביאה לשיתוק הבא לידי ביטוי בתפקוד מוטורי‬
‫לקוי או קשיי נשימה‪ .‬אין מחלת שיתוק ילדים כוללת‬
‫מקרים שאינם מאופיינים בשיתוק כאמור‪.‬‬
‫‪ 3.2.9‬עיוורון‪ ,‬כהגדרתו בסעיף ‪ 1.16‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 3.2.10‬חירשות‪ ,‬כהגדרתה בסעיף ‪ 1.15‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 3.2.11‬ניוון שרירים‪" :‬אבחנה חד משמעית של ניוון שרירים ע"פ‬
‫‪ LIMB GIRDLE‬או ‪( BECKER ,DUCHENNE‬סוגים אחרים של ניוון‬
‫שרירים אינם מכוסים)‪ .‬האבחנה תיעשה ע"י נוירולוג מטעם‬
‫המבוטח‪ .‬האבחנה חייבת להיתמך ע"י ביופסיה והערכת ‪.CPK‬‬
‫המחלה מתבטאת בחוסר יכולת קבועה לבצע באופן עצמאי‬ ‫ ‬
‫שלוש או יותר מפעולות היום יום (לקום ולשכב ו‪/‬או להתלבש‬
‫ולהתפשט ו‪/‬או להתרחץ ולהתגלח ו‪/‬או לאכול ולשתות ו‪/‬או‬
‫לשלוט על הסוגריים ו‪/‬או ניידות כהגדרתם בחוזר המפקח‬
‫מ‪ )9/2003 -‬או צורך בנוכחות מתמדת של מטפל עקב המחלה‪.‬‬
‫מצבים אלו חייבים להיות מתועדים רפואית למשך שלושה‬ ‫ ‬
‫חודשים לפחות‪.‬‬
‫‪ 4‬הזכות לקבלת סכום הביטוח לגבי מבוטח שהינו ילד שטרם מלאו לו ‪ 18‬שנה‬
‫הזכות לקבלת דמי הביטוח בגין מקרה הביטוח בפרק זה‪ ,‬לאותה מחלה‪,‬‬ ‫‪4.1‬‬
‫הינה אחת לכל תקופת הביטוח ובכפוף לאמור בפרק ה' ‪ 2‬או ה' ‪.3‬‬
‫למען הסר ספק אין כיסוי בגין מקרה ביטוח שני‪.‬‬ ‫‪4.2‬‬
‫מודגש כי במידה ולמבוטח‪ ,‬ילד שטרם מלאו לו ‪ 18‬שנה יקרה מקרה‬ ‫‪4.3‬‬
‫ביטוח הקבוע בפרק זה למבוטח בוגר‪ ,‬יהא זכאי לפיצוי הקבוע בפרק‬
‫זה אף אם גילו לא עלה על ‪ 18‬שנה ביום קרות מקרה הביטוח‪.‬‬

‫‪57‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫ ‪5‬‬
‫סכום הביטוח‪ :‬המבטח ישלם בקרות מקרה הביטוח פיצוי חד פעמי בסך ‪ 45,000‬ש"ח‬
‫לכל מקרי הביטוח לכל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 6‬חריגים לפרק ה'‬
‫מקרה הביטוח נגרם עקב ניסיון התאבדות ו‪/‬או פגיעה עצמית ו‪/‬או אלכוהוליזם ו‪/‬או שימוש‬
‫בסמים או התמכרות להם‪ ,‬למעט אם השימוש בסמים נעשה לפי הוראת רופא ושלא‬
‫לצורך גמילה‪.‬‬
‫פרק ו' ‪ -‬שירותים אמבולטוריים‬
‫‪ 1‬מקרה הביטוח‬
‫שירותים רפואיים שבוצעו ו‪/‬או יבוצעו ו‪/‬או הצורך בביצוע ו‪/‬או בנתינתם נקבע או נוצר במהלך‬
‫תקופת הביטוח‪.‬‬
‫יינתנו השירותים הרפואיים הבאים הכוללים‪:‬‬ ‫‪1.1‬‬
‫‪ 1.1.1‬התייעצות עם רופא מומחה (ללא קשר לניתוח)‪:‬‬
‫החברה המבטחת תשלם למבוטח ‪ 80%‬מההוצאות בהן נשא‬ ‫ ‬
‫המבוטח בפועל בגין התייעצות עם רופא מומחה‪ ,‬ללא קשר‬
‫לניתוח‪ ,‬אצל רופא שייבחר ע"י המבוטח‪ ,‬על פי שיקול דעתו‬
‫הבלעדי‪ ,‬וזאת עד ‪ 3‬התייעצויות בשנת ביטוח ועד לתקרה של‬
‫‪ 1,200‬ש"ח להתייעצות‪.‬‬
‫שירות של רוקחות קלינית שכולל ייעוץ תרופתי אישי ומבוצע ע"י‬ ‫ ‬
‫רוקח‪ ,‬תיחשב התייעצות במסגרת סעיף זה‪.‬‬
‫‪ 1.1.2‬בדיקות אבחנתיות‪:‬‬
‫בדיקות אבחנתיות כגון (אך לא רק)‪ :‬בדיקות מעבדה (כגון (אך לא‬ ‫ ‬
‫רק)‪ :‬בדיקות דם‪ ,‬הפרשות‪ ,‬תאים וכדו')‪ ,‬רנטגן‪ ,‬א‪.‬ק‪.‬ג‪ ,.‬בדיקות‬
‫הדמיה ‪ -‬אולטרסאונד(‪ ,)U.S‬טומוגרפיה ממוחשבת (‪ ,)C.T‬בדיקת‬
‫תהודה מגנטית (‪ M.R.I), CTC MRA‬מיפוי איזוטופים ‪CT PET, OCT,‬‬
‫‪ ,CAPSULE WIRELESS ENDOSCOPY, EMG, EEG‬תהודה מגנטית‬
‫פונקציונאלית (‪ ,FMRI), PAP‬ממוגרפיה‪ ,‬דופלר עורקי צוואר‪ ,‬דופלר‬
‫כלי דם‪ ,‬מיפוי לב (בין היתר עם טליום)‪ ,‬מיפוי אחר‪ ,‬צפיפות העצם‬
‫וכל בדיקה אחרת המבוצעת בכל טכניקה או טכנולוגיה הידועה‬
‫היום או שתהיה ידועה בעתיד הנדרשת לאבחון ‪ /‬מניעת מחלתו‬
‫של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה‪.‬‬
‫החברה המבטחת תשלם למבוטח ‪ 80%‬מההוצאות בהן נשא‬ ‫ ‬
‫בפועל לצורך ביצוע הבדיקה ועד ‪ 5,500‬ש"ח לכל בדיקה לכל‬
‫שנת ביטוח‪.‬‬
‫סכום הביטוח המרבי לכל הבדיקות לכל שנת ביטוח יהיה סך של‬ ‫ ‬
‫‪ 15,000‬ש"ח‪.‬‬
‫הכיסוי יינתן בכפוף להפניה של רופא מטעם המבוטח‪.‬‬ ‫ ‬
‫בדיקות דימות כגון (אך לא רק)‪:‬‬ ‫ ‬
‫‪ CARDIAC CT‬סריקה של הלב בסורק חדשני ‪ 64‬פרוסות המאפשר‬ ‫ ‬
‫אבחון מדויק ומהיר של הצרויות בעורקי הלב ‪ -‬מבלי להחדיר‬
‫צנתר!‬
‫אבלציות ‪ - AF‬לטיפול בהפרעות קצב‪.‬‬ ‫ ‬

‫‪58‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫קולונוסקופיה וירטואלית (לרבות אך לא רק לגילוי מוקדם של‬ ‫ ‬
‫סרטן המעי הגס)‪.‬‬
‫חוות דעת שנייה על בדיקות הדמיה ‪ -‬חוות דעת שנייה אצל‬ ‫ ‬
‫רדיולוגים מובילים בתחום לבעיה הספציפית של הפענוח‪.‬‬
‫שירות רדיולוג פרטי ‪ -‬בחירת רדיולוג מומחה בתת תחום של‬ ‫ ‬
‫בדיקות הדימות‪ ,‬פענוח הבדיקה‪ ,‬שיחת ייעוץ אישית במהלכה‬
‫יוסברו התוצאות ושיחה של הרדיולוג עם הרופא המפנה‪.‬‬
‫קפסולה למעיים ‪ -‬קפסולת וידאו לבדיקת המעיים הדקים‬ ‫ ‬
‫‪Capsule Wireless Endoscopy‬‬
‫‪C.T PET-positron emission tomography‬‬ ‫ ‬
‫הדמיית בלוטות ממוחשבת לרבות מיפוי בלוטות לימפה‬ ‫ ‬
‫‪FMRI (Functional Imaging‬‬ ‫תהודה מגנטית פונקציונלית ‪-‬‬ ‫ ‬
‫‪)Magnetic Resonance‬‬
‫בדיקות גסטרואנטרולוגיות לילדים בהרדמה כללית ‪ -‬הבדיקות‬ ‫ ‬
‫כוללות בדיקות כגון (אך לא רק)‪ :‬בדיקות אנדוסקופיות‪,‬‬
‫גסטרוסקופיה‪ ,‬קולונסקופיה ופוליפקטומיות בהרדמה‪.‬‬
‫טיפול ביוד רדיואקטיבי לחולי סרטן לרבות אך לא רק לבלוטת‬ ‫ ‬
‫התריס ‪ -‬יוד רדיואקטיבי הניתן בקפסולה דרך הפה ו‪/‬או בדרכים‬
‫אחרות‪.‬‬
‫מיפוי לאבחון מחלת פרקינסון‪.‬‬ ‫ ‬
‫גסטרו קולינו ברוכונוסקופיה‪.‬‬ ‫ ‬
‫‪ 1.1.3‬טיפולים פיזיותראפיים ‪ /‬הידרותרפיים ‪( -‬ללא קשר ובנוסף‬
‫למופיע בפרק הניתוחים)‬
‫החברה המבטחת תשלם למבוטח בגין ההוצאות בהן נשא בפועל‬ ‫ ‬
‫בגין טיפולי פיזיותרפיה ‪ /‬הידרותרפיה ועד ‪ 16‬טיפולים לשנת‬
‫ביטוח‪ ,‬ולא יותר מ‪ 5,000-‬ש"ח לכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‪ 1.1.4‬טיפולים ‪ /‬ייעוצים אונקולוגיים ‪ -‬החברה המבטחת תשלם‬
‫למבוטח בגין הוצאות בהן נשא בפועל עבור טיפולים אונקולוגיים‬
‫כגון‪ :‬טיפולי רדיותרפיה‪ ,‬ו‪/‬או כימותרפיה ו‪/‬או היפרטרמיה ו‪/‬או‬
‫טיפול בקרינה רדיואקטיבית ו‪/‬או בגלי חום ו‪/‬או בגלים אלקטרו‬
‫מגנטיים‪ ,‬וזאת עד ‪ 100,000‬ש"ח לכל שנת ביטוח בכפוף לתשלום‬
‫השתתפות עצמית של ‪.20%‬‬
‫‪ 1.1.5‬מבוטחת תהיה זכאית לכיסוי בגין בדיקת ממוטמיה לצורך אבחון‬
‫מחלת סרטן השד בסכום השווה ל‪ 80%-‬מההוצאות הממשיות‬
‫אשר הוציאה בפועל עבור הבדיקה ועד לסך של ‪ 1,700‬ש"ח‬
‫לבדיקה ובתנאי שהתגלה בשד חשד לגוש והיא הופנתה לבדיקה‬
‫הנ"ל ע"י רופא מטעמה‪.‬‬
‫‪ 1.1.6‬בדיקות גנטיות מניעתיות ולצורך אבחון ‪ -‬מבוטח יהיה זכאי‬
‫לבצע אבחון גנטי פעם אחת לכל תקופת הביטוח לגילוי נשאות‬
‫גנים סרטניים‪.‬‬
‫החברה תשלם ‪ 85%‬מההוצאות שנשא המבוטח בפועל ועד‬ ‫ ‬
‫‪ 4,000‬ש"ח לכל תקופת הביטוח‪.‬‬

‫‪59‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫‪ 1.1.7‬השתתפות בהוצאות בגין אביזרים רפואיים ‪ -‬החברה‬
‫המבטחת תשפה את המבוטח עבור הוצאות ממשיות שהוציא‬
‫המבוטח בפועל בגין רכישת אביזר רפואי‪ ,‬לו נזקק המבוטח עקב‬
‫מצב רפואי המצריך שימוש באותו אביזר רפואי‪ ,‬עפ"י הפניה מרופא‬
‫מומחה בתחום הרלוונטי מטעם המבוטח‪ .‬כדוגמת המפורט (אך‬
‫לא רק ובכפוף לרשימת האמ"ר‪ ,‬רשימת האביזרים והמכשירים‬
‫הרפואיים במשרד הבריאות)‪:‬‬
‫מערכת ‪ ,CPAP‬מכשיר ‪ ,BPAP‬מכשיר שמיעה‪ ,‬מדרסים‪ ,‬מכשיר‬ ‫ ‬
‫אלקטרוני ליישור הגב‪ ,‬חבישות לחץ‪ ,‬פאה לחולה אונקולוגי או‬
‫סכרתי‪ ,‬מכשיר ‪ ,TNS‬תותב לאין אונות‪ ,‬מכשיר לאבדוקציה‬
‫לתינוקות‪ ,‬משאבת אינסולין‪ ,‬סד גבס קל‪ ,‬מכשיר אינהלציה אישי‪,‬‬
‫חגורת בקע‪ ,‬חגורה מתקנת (מילווקי בוסטון)‪ ,‬מדרסים‪ ,‬גלוקמטר‬
‫(מכשיר למדידת לחץ דם)‪ ,‬מכשיר לבדיקת סמיכות דם (‪,)INR‬‬
‫מקלונים לבדיקת סוכר בדם‪ ,‬מכשיר הנשמה‪ ,‬גורטקס לניתוחי‬
‫הרניה‪ ,‬מגביר קול לנפגעי לרינגס‪ ,‬מחולל חמצן נייד‪ ,‬פרוטזה‬
‫חיצונית לשד‪ ,AIRCAST ,‬תומכים ומגינים לצוואר‪ ,‬כתף‪ ,‬יד ורגל‪,‬‬
‫גרביים אלסטיות‪ ,‬חגורה אורטופדית‪ ,‬עזרי הליכה‪ :‬מקל הליכה‪,‬‬
‫טריפודף קוודרפוד‪ ,‬קביים מכל הסוגים‪ ,,‬משקפיים טלסקופיים‬
‫ומיקרוסקופיים‪ ,‬נעלי "אפוס"‪ ,‬נעליים אורטופדיות רפואיות‬
‫בהתאמה אישית ובנייה מיוחדת בהתאם לכללים שנקבעו לחולים‬
‫במחלה ראומטית עם עוות ניכר של כף הרגל או לחולי סכרת‬
‫הסובלים מנמק או חסר אצבעות‪ ,‬לחולים אחרי כריתה חלקית‬
‫של כף הרגל או שיתוק שרירים‪.‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי פעם אחת בשנת ביטוח להחזר של ‪80%‬‬ ‫ ‬
‫מהוצאותיו בפועל ועד תקרה של ‪ 15,000‬ש"ח לכל שנת ביטוח‬
‫בגין רכישת אחד או יותר מהאביזרים‪.‬‬
‫‪ 1.1.8‬בדיקות לאפיון והתאמת טיפול למחלת הסרטן לרבות‬
‫בדיקות פרמקוגנטיקה ‪-‬‬
‫כיסוי מלא לכל הבדיקות המבוצעות במעבדה כגון בדיקות‬ ‫ ‬
‫שמטרתן בין היתר‪:‬‬
‫‪ -‬סיוע בקבלת החלטה טיפולית לרבות סיוע בהחלטה על‬
‫כדאיות הטיפול‬
‫‪ -‬סיוע בהחלטה האם לעשות שימוש בתרופה וכן בקביעת‬
‫המינון‬
‫‪ -‬איתור מקום הגידול‬
‫‪ -‬הערכת מידת סיכון להופעת סרטן בעתיד‬
‫‪ -‬אבחון מוקדם‬
‫‪ -‬הערכת התקדמות עתידית של המחלה‬
‫‪ -‬בירור מידת העמידות של הגידול לסוגים שונים של תרופות‬
‫כימיות‬
‫* וכן כל הבדיקות שיורחבו בעתיד במעבדות השונות‪ ,‬ייכללו‬
‫בכיסוי זה‪.‬‬
‫אופן התשלום בגין הבדיקות ‪-‬‬ ‫ ‬
‫החברה המבטחת תשלם ישירות למעבדה או תשלם למבוטח‬ ‫ ‬
‫כנגד חשבונית מקורית או העתק נאמן למקור ועד תקרה של‬
‫‪ 25,000‬ש"ח‪.‬‬
‫‪60‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬
‫במקרה של העתק נאמן למקור‪ ,‬יובהר כי במקרה של אובדן קבלות‬ ‫ ‬
‫מקוריות בכל מקום אשר הן נדרשות‪ ,‬יוכרו שחזורי קבלות אשר‬
‫יונפקו על ידי נותן הקבלות המקוריות‪ ,‬בצירוף תצהיר המבוטח‬
‫בדבר נסיבות אובדן הקבלות ואי שימוש בהן לצורך קבלת פיצוי‬
‫ו‪/‬או שיפוי ממקור אחר כלשהו או אישור הגוף לו הוגשו הקבלות‬
‫המקוריות‪.‬‬
‫‪ 1.1.9‬הפסקות הריון באמצעות גלולה (כדוגמת מייפיגין אך לא רק)‪,‬‬
‫לאחר אישור ועדה רפואית וזאת עד לגובה ‪ 3,555‬ש"ח (כולל עלות‬
‫הוועדה)‪.‬‬
‫‪ 1.1.10‬טיפולים שלא מכוסים בסל הבריאות‬
‫המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח עקב מצב רפואי המצדיק‬ ‫ ‬
‫טיפולים רפואיים אשר אינם מכוסים בסל הבריאות ובלבד שיבוצעו‬
‫בבתי חולים מוכרים ע"י הרשויות המוסמכות‪ ,‬ואינם לצורך מטרה‬
‫קוסמטית או אסתטית ואינם ניסיוניים‪ ,‬עפ"י רופא מומחה בתחום‬
‫הרלוונטי מטעם המבוטח‪.‬‬
‫סכום השיפוי המרבי שישולם הוא ‪ 10,000‬ש"ח לשנת ביטוח‪,‬‬ ‫ ‬
‫בכפוף להשתתפות עצמית של ‪.20%‬‬
‫‪ 1.1.11‬זריקות ‪ -‬החברה המבטחת תשתתף בהוצאות בגין זריקות‬
‫כגון (אך לא רק)‪ :‬חומצה הילארונית‪ ,‬אפידורל‪ ,‬וולטרן‪,‬‬
‫קורטיזון‪ ,‬בוטוקס רפואי‪ ,‬ארטרס וזאת עד ‪ 3,000‬ש"ח לשנת‬
‫ביטוח ועבור כל המקרים ובכפוף להשתתפות עצמית של‬
‫‪ .20%‬למען הסר ספק החברה המבטחת תכסה גם את‬
‫עלות השירות ו‪/‬או הטיפול הרפואי הכרוך במתן הזריקה‪.‬‬
‫‪ 1.1.12‬החזר בגין טיסות בתוך מדינת ישראל ‪ -‬מבוטח שזקוק‬
‫לטיפול ו‪/‬או שרות רפואי אשר אינו ניתן ברדיוס של ‪50‬‬
‫ק"מ ממקום מגוריו‪ ,‬יהיה זכאי לקבל החזר בגין ההפרש בין‬
‫עלות כרטיס הטיסה לבין עלות הנסיעה באוטובוס למקום‬
‫קבלת הטיפול‪.‬‬
‫החזר הוצאות בגין כל הסעיפים המפורטים לעיל יינתן כנגד‬ ‫ ‬
‫קבלה מקורית או העתק נאמן למקור‪ ,‬יובהר כי במקרה של‬
‫אובדן קבלות מקוריות בכל מקום אשר הן נדרשות‪ ,‬יוכרו שחזורי‬
‫קבלות אשר יונפקו על ידי נותן הקבלות המקוריות‪ ,‬בצירוף תצהיר‬
‫המבוטח בדבר נסיבות אובדן הקבלות ואי שימוש בהן לצורך‬
‫קבלת פיצוי ו‪/‬או שיפוי ממקור אחר כלשהו או אישור הגוף לו‬
‫הוגשו הקבלות המקוריות‪.‬‬
‫‪ 1.1.13‬מנוי למשרד קרדיולוגי ‪ -‬המבטח ישפה את המבוטח עבור‬
‫הוצאות שהוציא בפועל בגין דמי שירות המנוי למשרד‬
‫קרדיולוגי אך לא יותר מסך ‪ 180‬ש"ח לחודש כל עוד משתמש‬
‫בשירות זה‪.‬‬
‫אחריות המבטח לתשלום תגמולי ביטוח בגין שימוש במשרד‬ ‫ ‬
‫קרדיולוגי אשר בוצע לאחר תום תקופת הביטוח תתקיים אך‬
‫ורק אם בוצעו תוך ‪ 90‬יום ממועד סיום תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 1.1.14‬למען הסר ספק‪ ,‬בכל סעיף בפוליסה בו קיימת זכות נוספת לכיסוי שקיים‬
‫בפרק זה‪ ,‬הכיסוי יינתן בנוסף לכיסוי הניתן בפרק זה‪.‬‬
‫‪ 1.1.15‬הסמכות הקובעת את הזכאות בכל פרק זה הינה רופא‬
‫מטעם המבוטח‪.‬‬

‫‪61‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫פרק ז' ‪ -‬ביטוח לשירותים רפואיים נוספים‬
‫‪ 1‬מקרה הביטוח‬
‫שירותים רפואיים שבוצעו ו‪/‬או ניתנו ו‪/‬או יבוצעו ו‪/‬או יינתנו ו‪/‬או הצורך בביצוע ו‪/‬או בנתינתם‬
‫נקבע או נוצר במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫המבטח ישפה את המבוטח בגין קבלת חיסונים עקב צאתו של‬ ‫‪ 1.1‬חיסונים טרם‬
‫המבוטח מהארץ לארצות חוץ‪ ,‬אשר המבוטח מחויב לקבלם‪ ,‬על פי‬ ‫נסיעה לחו"ל‬
‫הוראה של משרד הבריאות למניעת הידבקות במחלות הקיימות‬
‫באותן ארצות חוץ (להלן‪" :‬נסיעה מזכה לחו"ל")‪ .‬תקרת השיפוי הינה‬
‫בסך ‪ 250‬ש"ח בגין כל נסיעה מזכה לחו"ל‪.‬‬
‫‪ 1.2.1‬המבטח ישפה את המבוטח עבור הוצאות בגין התעמלות שיקומית‬ ‫‪ 1.2‬התעמלות‬
‫הנובעת מאוטם שריר הלב המצריך התעמלות שיקומית על פי‬ ‫שיקומית‬
‫הפניה מטעם המבוטח‪.‬‬
‫‪ 1.2.2‬המבטח ישפה את המבוטח עד לסך של ‪ 420‬ש"ח לחודש‬
‫התעמלות שיקומית לתקופה שלא תעלה על תשעה חודשים‪,‬‬
‫המסתיימת לכל המאוחר בתום ‪ 12‬חודשים ממועד אוטם שריר‬
‫הלב‪.‬‬
‫המבוטחים בפוליסה יהיו זכאים לאבחון גנטי טרום לידתי‪ ,‬כדוגמת‬ ‫‪ 1.3‬בדיקות גנטיות‬
‫הבדיקות המפורטות להלן‪.‬‬ ‫טרום לידתיות‬
‫סכום הביטוח המרבי יהיה ‪ 85%‬אך לא יותר מ‪ 2,100-‬ש"ח‬
‫מההוצאות הממשיות אשר הוצאו בפועל כיסוי זה יינתן לכל הריון‬
‫פעם אחת בלבד‪.‬‬
‫הבדיקות הגנטיות הינן כגון בדיקות אלו (אך לא רק)‪:‬‬
‫ •סיסטיק פיברוזיס (‪)CF‬‬
‫ •‪-X‬שביר (‪)Fragile-X‬‬
‫ •גושה (‪)Gaucher‬‬
‫ •קאנוואן (‪)Canavan‬‬
‫ •פנקוני אנמיה ‪))Fanconi Anemia‬‬
‫ •תסמונת בלום (‪)Bloom‬‬
‫ •המופיליה‬
‫ •אשר (‪)Usher‬‬
‫ •דיסאוטונומיה מישפחתית (‪)Familial Disautonomia‬‬
‫ •מוקוליפידוזיס מסוג (‪Mucolipidosis type 4-ML4) 4‬‬
‫ •אטקסיה ( ‪) Ataxia Telangiectasia A-T‬‬
‫ •ניימן פיק (‪)Niemann-Pick‬‬
‫ •חוסר אלפא ‪ 1‬אנטיטריפסין (‪)α1-Antitrypsin Deficiency‬‬
‫ •אגירת גליקוגן (‪)Glycogen Storage‬‬
‫ •חרשות (קונקסין)‬
‫ •מייפל סירופ (‪)MSUD‬‬
‫ •טיי זקס‬
‫ •‪ F.I.S.H. 3‬כרומוזומים‬
‫ •‪ F.I.S.H. 5‬כרומוזומים‬
‫ •קוסטף‬
‫ •‪Nemaline myopathy‬‬

‫‪62‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫ •‪A1AT‬‬
‫‪DFNB1‬‬ ‫ •חרשות לא‪-‬סינדרומית מסוג‬
‫ •‪Spinal Muscular Atrophy‬‬
‫ •‪GSD1‬‬
‫ •‪MCN‬‬
‫ •‪SMA‬‬
‫ •‪THALASSEMIA‬‬
‫ •‪FMF‬‬
‫ •תסמונת רט‬
‫ •גן פרטינגטון‬
‫‪ 1.4.1‬החברה המבטחת תשלם תגמולי ביטוח בעבור בדיקות לנשים‬ ‫‪ 1.4‬בדיקות ושירותים‬
‫בהריון כגון‪ :‬בדיקה וסריקה על קולית מורחבת של עובר הנישא‬ ‫לנשים בהריון‬
‫ברחמה של המבוטחת‪ ,‬בדיקת שקיפות עורפית‪ ,‬בדיקת אקו לב‬
‫של העובר‪ ,‬בדיקת מי שפיר או ססי שיליה‪ ,‬בדיקת חלבון עוברי‪,‬‬
‫מוניטור ביתי לניטור היריון בסיכון גבוה‪ ,‬צ'יפ גנטי ו‪/‬או כל בדיקה‬
‫אחרת הנדרשת במהלך ההיריון עפ"י המלצת רופא מומחה‬
‫בתחום הרלוונטי מטעם המבוטח‪.‬‬
‫‪ 1.4.2‬השתתפות החברה המבטחת הינה בשיעור ‪ 85%‬מההוצאות‬
‫הממשיות שהוצאו בפועל‪ ,‬אך לא יותר מ‪ 4,000-‬ש"ח עבור כל‬
‫הבדיקות יחד בכל היריון‪.‬‬
‫‪ 1.4.3‬במקרה והמבוטחת נושאת ברחמה תאומים או יותר‪ ,‬תקרת‬
‫החבות בגין הבדיקות כאמור תעמוד על ‪ 8,000‬ש"ח לכל היריון‪.‬‬
‫‪ 1.5‬שיקום הדיבור ו‪/‬או החברה המבטחת תשתתף בהוצאות טיפול לשיקום כושר הדיבור‬
‫הראיה ו‪/‬או ריפוי או הראיה בהיות המבוטח במצב של אבדן מלא או חלקי של כושר‬
‫בעיסוק למבוטח הדיבור או הראיה בעקבות אירוע מוחי (‪ )C.V.A‬ו‪/‬או בעקבות ניתוח‬
‫ו‪/‬או מחלה ו‪/‬או תאונה שפגעו בכושר הדיבור או הראיה‪ ,‬וזאת עד‬ ‫לאחר אירוע‬
‫‪ 150‬ש"ח לטיפול ועד ‪ 12‬טיפולים לאירוע‪.‬‬ ‫מוחי ו‪/‬או טיפול‬
‫ב‪amblyopia-‬‬

‫‪ 1.6‬שיפוי בגין הוצאות הכיסוי כולל קביעת אבחנה ו‪/‬או דרך טיפול ו‪/‬או בדיקת ממצאים‪,‬‬
‫לקבלת חוות דעת כמו כן פענוח נוסף של כל הבדיקות‪.‬‬
‫סכום הביטוח ‪ -‬השיפוי בגין חוות דעת שנייה שניתנה על ידי רופא‪/‬‬ ‫נוספת‪  ‬על ידי‬
‫מומחה ‪ /‬מומחים רופאים מחו"ל יהא‪ 1800$ ‬ובהשתתפות עצמית של ‪.20%‬‬
‫מחו"ל‬
‫הסמכות הקובעת את הזכאות בכל פרק זה הינה רופא מטעם‬ ‫‪1.7‬‬
‫המבוטח‪.‬‬

‫‪63‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫פרק ח' ‪ -‬השתתפות בטיפולי ובשירותי הפריה‬
‫‪ 1‬מקרה הביטוח‬
‫הצורך בהשתתפות בטיפולי ובשירותי הפריה ו‪/‬או הביצוע במהלך תקופת הביטוח‪ .‬במקרה של‬
‫סיום תקופת הביטוח יכוסו המשך טיפולים שבוצעו תוך ‪ 120‬יום ממועד תום תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 2‬‬
‫החברה המבטחת תשלם למבוטח‪/‬ת בגין ההוצאות בהן נשא‪/‬ה בפועל בגין טיפולי הפריה‬
‫חוץ גופית‪ ,‬טיפולי הפריה‪ ,‬הזרעה וכן כל טיפול ושירות רפואי שתכליתו כניסת המבוטחת‬
‫או בת זוגו של המבוטח להריון או הריונות ו‪/‬או הגדלת הסיכוי כי המבוטחת או בת זוגו של‬
‫המבוטח תיכנס להיריון או הריונות‪ ,‬ועד לסך של ‪ 100,000‬ש"ח לכל תקופת הביטוח ובכפוף‬
‫להשתתפות עצמית של ‪.15%‬‬
‫‪ 3‬בנוסף עבור טיפולי הפריה אשר בוצעו במבוטחת או בבת זוגו של המבוטח בחו"ל‬
‫השתתפות החברה המבטחת תהיה בשיעור ‪ 80%‬מההוצאה בפועל ועד ‪ 20,000‬ש"ח‪.‬‬
‫המבוטחת או‪ ,‬המבוטח עבור בת זוגו יהיו זכאים לטיפול אחד בחו"ל (לכל אחד‪ ,‬במידת הצורך)‬
‫לרבות טיפול הכולל השתלת ביציות‪ ,‬בכל תקופת הביטוח‪ .‬הכיסוי כולל תרומת ביצית וכל‬
‫ההוצאות הנלוות הכרוכות בתהליך זה‪.‬‬
‫‪ 4‬מימון לשירותי פונדקאות‬
‫החברה המבטחת תשלם למבוטח ‪ 85%‬מהסכום ששולם בפועל תמורת שירותי פונדקאות‬
‫ובתנאי שהטיפול יעשה על ידי הוראות חוק תרומת ביציות‪ ,‬תש"ע ‪ 2010‬וזאת עד ‪ 25,000‬ש"ח‬
‫לכל סדרת טיפולים לילד‪ .‬יכוסו עד שתי סדרות של טיפולים לילד ועד לשני ילדים‪ .‬למען הסר‬
‫ספק‪ ,‬במקרה ששני בני הזוג מבוטחים על פי פוליסה זו‪ ,‬ישולמו תגמולי הביטוח על פי סעיף‬
‫זה לאחד מבני הזוג בלבד‪.‬‬
‫‪ 5‬שמירת ביציות לטווח ארוך‬
‫לרבות בשיטת וטרי פיקציה וזאת עד ‪ 40,000‬ש"ח‪ .‬ובכפוף להשתתפות עצמית של ‪.15%‬‬
‫‪ 6‬הגבלת אחריות המבטח‬
‫הסכומים הנקובים לעיל ישולמו כאשר שני בני הזוג מבוטחים בפוליסה זו‪ .‬במידה ורק אחד‬
‫מבני הזוג מבוטח בביטוח זה‪ ,‬יהיה השיפוי בשיעור ‪ 50%‬מסכומי הביטוח הנקובים לעיל‪.‬‬
‫‪ 7‬‬
‫הסמכות הקובעת את הזכאות בכל פרק זה הינה רופא מטעם המבוטח‪.‬‬

‫‪64‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫פרק ט' ‪ -‬אבחון וטיפול בבעיות התפתחות‪ ,‬ליקויי תקשורת וליקויי למידה בילדים‬
‫‪ 1‬מקרה הביטוח‬
‫הצורך באבחון וטיפול בבעיות התפתחות‪ ,‬ליקויי תקשורת וליקויי למידה בילדים ו‪/‬או הביצוע‬
‫במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 2‬אבחון בעיות התפתחות ילדים ‪ /‬ליקויי למידה ‪ /‬ליקויי תקשורת‬
‫ילד עד גיל ‪ 21‬שהנו מבוטח יהיה זכאי להשתתפות בהוצאות אבחון ע"י רופא מומחה בתחום‬
‫הרלוונטי מטעם המבוטח ו‪/‬או ע"י מכון אבחון ו‪/‬או מאבחן המתמחה בין השאר באבחון‬
‫פסיכו‪/‬דידקטי אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות ‪ ,TOVA‬עד לסכום בסך ‪ 1,500‬ש"ח‪ .‬הזכאות‬
‫היא אחת לתקופת ביטוח ובכפוף להשתתפות עצמית של ‪.20%‬‬
‫‪ 3‬טיפול בבעיות התפתחות בילדים‬
‫החברה המבטחת תשפה את המבוטח בגין טיפול בבעיות התפתחות בילד אשר התגלו ואובחנו‬
‫על ידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי מטעם המבוטח‪ ,‬אצל ילד עד גיל ‪ 21‬מבוטח המחייבות‬
‫טיפול ע"י אחד מאלה‪ ,‬כגון (אך לא רק)‪:‬‬
‫ •פיזיותרפיסט ו‪/‬או מרפא בעיסוק ו‪/‬או קלינאי תקשורת ו‪/‬או פסיכולוג ו‪/‬או הוראה מתקנת‪,‬‬
‫לרבות טיפולים ברכיבה על סוסים‪.‬‬
‫ •המבטח ישפה את המבוטח בגין טיפול בבעיות התפתחות כאמור לעיל בשיעור של ‪80%‬‬
‫מההוצאות אשר הוציא המבוטח בפועל עבור טיפול‪ ,‬כנגד קבלות מקוריות ולא יותר‬
‫מ‪ 5,000 -‬ש"ח לכל תקופת הביטוח‪.‬‬
‫ •בעיות התפתחות בילד‪ ,‬פירושן בין היתר (אך לא רק)‪ :‬פגיעה במערכת העצבים המרכזית או‬
‫ההיקפית הגורמת לאחור בתפקוד הפונקציונאלי של המערכת המוטורית ו‪/‬או הסנסורית ו‪/‬או‬
‫הקוגניטיבית ו‪/‬או האמוציונאלית או מומים של השלד ו‪/‬או הפרקים הגורמים לתפקוד פגום‪.‬‬
‫פרק י' ‪ -‬טיפולים פסיכולוגיים‬
‫‪ 1‬הגדרות‬
‫טיפולים פסיכולוגיים שבוצעו ו‪/‬או יבוצעו ו‪/‬או שהצורך בביצועם‬ ‫‪ 1.1‬מקרה הביטוח‬
‫נקבע או נוצר במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫פסיכולוג קליני או חינוכי‪ ,‬או עובד סוציאלי קליני בוגר בית הספר‬ ‫‪ 1.2‬מטפל‬
‫לפסיכותרפיה בעל תעודת עיסוק כמטפל על פי דיני ישראל‪.‬‬
‫‪ 2‬הזכאות לקבלת טיפול‬
‫הזכאות לטיפול פסיכולוגי היא כל מצב רפואי של המבוטח המחייב שיחה טיפולית אצל‬
‫פסיכולוג מוסמך‪ ,‬לרבות מצב שנגרם עקב תאונה‪ ,‬מחלה או מצב אחר‪.‬‬
‫ולרבות במקרים המפורטים להלן‪:‬‬
‫מוות של בן משפחה מקרבה ראשונה‪.‬‬ ‫‪2.1‬‬
‫תאונות דרכים שהמבוטח עבר‪.‬‬ ‫‪2.2‬‬
‫ניתוחים גדולים שהמבוטח עבר כהגדרתם בפרק ב' לפוליסה‪.‬‬ ‫‪2.3‬‬
‫מחלה ממארת או מחלת לב שהמבוטח עבר‪.‬‬ ‫‪2.4‬‬
‫פציעה ו‪/‬או מגבלה פיזית ו‪/‬או נכות של המבוטח‪.‬‬ ‫‪2.5‬‬
‫פיטורים של המבוטח ממקום עבודה‪.‬‬ ‫‪2.6‬‬

‫‪65‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫גירושים בין בני הזוג (תוך ‪ 12‬חודשים מהגירושים)‪.‬‬ ‫‪2.7‬‬
‫בסעיפים ‪ 2.1-2.7‬הטיפול יינתן תוך ‪ 12‬חודשים מקרות האירוע‪.‬‬ ‫‪2.8‬‬
‫הפרעות אכילה ‪ -‬אנורקסיה או בולימיה‪.‬‬ ‫‪2.9‬‬
‫מחלות הכרוכות באשפוז בבית חולים‪.‬‬ ‫‪2.10‬‬
‫מחלות כרוניות‪ ,‬מצבים סיעודיים‪.‬‬ ‫‪2.11‬‬
‫‪ 3‬סכום הביטוח ותגמולי הביטוח‬
‫המבטח ישלם למבוטח תגמולי ביטוח בגובה ‪ 80%‬מההוצאות‬ ‫‪3.1‬‬
‫הממשיות בפועל אשר הוציא המבוטח בגין הטיפול הפסיכולוגי אך‬
‫לא יותר מאשר ‪ 170‬ש"ח לכל טיפול עד ‪ 20‬טיפולים בשנת ביטוח‪.‬‬
‫על החשבונית יצוין עבור מי ניתן הטיפול ומהי סיבת הפניה בצירוף‬
‫טופס שימולא ע"י המטפל ויהיה חתום על ידו‪.‬‬
‫או‬
‫קבלת טיפולים פסיכולוגיים ע"י ספק שירות שבהסדר כדלקמן‪:‬‬ ‫‪3.2‬‬
‫‪ 3‬פגישות ראשונות בעלות של ‪ 80‬ש"ח‪.‬‬
‫‪ 10‬פגישות נוספות בעלות של ‪ 160‬ש"ח‪.‬‬
‫כל פגישה נוספת בעלות של ‪ 240‬ש"ח‪.‬‬
‫‪ 4‬פסיכולוגיה רפואית‬
‫שירות וליווי פסיכולוגים עבור החולים ובני משפחותיהם‪ ,‬במקרה של מחלה ו‪/‬או תאונה ו‪/‬או‬
‫אירוע טראומתי אחר‪.‬שירותי אבחון וטיפול פסיכולוגי המותאמים למאפייני החולה ומלווה אותם‬
‫לכל אורכו של התהליך הרפואי ולאחריו בשיתוף פעולה מלא עם הרופא המטפל‪.‬החברה‬
‫המבטחת תשפה את המבוטח בסך של ‪ 500‬ש"ח לייעוץ ועד ‪ 3‬פגישות למקרה ובכפוף‬
‫להשתתפות עצמית של ‪.20%‬‬
‫פרק יא' ‪ -‬רפואה אלטרנטיבית‬
‫ ‪ 1‬הגדרות לפרק זה‬
‫טיפול אלטרנטיבי ‪ -‬טיפול במצבים בריאותיים על ידי שימוש בשיטות‬ ‫‪1.1‬‬
‫טיפול כגון אלו‪:‬‬
‫אקופונקטורה ‪ -‬טיפול אשר במהלכו נעשה דיקור במחטים דקות‬
‫בנקודות מיוחדות בגוף‪.‬‬
‫הומיאופתיה ‪ -‬שיטת טיפול כוללנית‪ ,‬העושה שימוש בתרופות‬
‫המופקות מחומרים טבעיים שנמהלו או דוללו פעמים רבות‪.‬‬
‫ביו‪-‬פידבק ‪ -‬טכניקה טיפולית העושה שימוש במכשור אלקטרוני‬
‫לצורך מדידה מיידית של שינויים פיזיולוגיים בגוף המטופל‪.‬‬
‫כירופרקטיקה ‪ -‬שיטת טיפול בה משתמש המטפל בידיו לשם‬
‫הפעלת לחצים על עמוד השדרה וחוליותיו במטרה להשיב את הגוף‬
‫לאיזון‪.‬‬
‫טיפול לפי שיטת פלדנקיירז ‪ -‬שיטת טיפולית כוללנית העושה‬
‫שימוש בתנועות גוף והתעמלות ייחודית‪.‬‬
‫אוסטיאופתיה ‪ -‬טיפול בהפרעות של מערכת השלד והשרירים‪.‬‬

‫‪66‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫רפלקסולוגיה ‪ -‬שיטת טיפול ייחודית הנעשית דרך לחיצות בכפות‬
‫הרגליים‪.‬‬
‫שיאצו ‪ -‬שיטת טיפול ייחודית המאופיינת באמצעות לחץ בעזרת‬
‫האצבעות‪.‬‬
‫היפנוזה ‪ -‬טיפול בטכניקה המביאה לשינוי מבוקר בקשב‪.‬‬
‫נטורופתיה ‪ -‬שיטת ריפוי אישית על בסיס טבעי‪.‬‬
‫שיטת טווינא ‪ -‬טיפול במגע מקומי ומערכתי המשלב מסז' רקמות‬
‫עמוק‪.‬‬
‫שיטת פאולה ‪ -‬טיפול המבוסס על הפעלת השרירים הטבעתיים‪.‬‬
‫ייעוץ דיאטטי ‪ -‬התאמה של תוכנית תזונה‪.‬‬
‫שיטת שניידר‬
‫שיטת אלכסנדר‬
‫חדר מלח‬
‫‪ 2‬מקרה הביטוח‬
‫טיפול אלטרנטיבי שבוצע ו‪/‬או יבוצע ו‪/‬או שהצורך בביצוע נקבע או נוצר במהלך תקופת‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫‪ 3‬סכום הביטוח ותגמולי הביטוח‬
‫המבטח תשלם למבוטח תגמולי ביטוח בגובה ‪ 80%‬מההוצאות הממשיות בפועל אשר הוציא‬
‫המבוטח בגין הטיפול האלטרנטיבי‪ ,‬אך לא יותר מאשר ‪ 150‬ש"ח לכל טיפול‪ ,‬עד ‪ 20‬טיפולים‬
‫בשנה‪.‬‬
‫הזכאות לטיפול הינה כנגד המצאת הפניה של רופא משפחה או רופא מומחה מטעם המבוטח‬
‫לקבלת הטיפול המבוקש וקיומה של אבחנה רפואית‪.‬‬
‫במקרה של סיום תקופת הביטוח יכוסו המשך טיפולים שיבוצעו בתוך ‪ 120‬יום ממועד תום‬
‫תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 4‬‬
‫אחת לחצי שנה יהיה רשאי בעל הפוליסה לעדכן את רשימת הטיפולים לעיל‪.‬‬

‫‪67‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫פרק יב' ‪ -‬ביטוח סיעודי ‪ -‬בתוקף עד לתאריך ‪31.12.2013‬‬
‫החלופות והפתרונות השונים שהושגו במסגרת ההליך התחרותי עבור כיסוי זה יפורסמו‬
‫בהמשך‬
‫‪ 1‬הגדרות מיוחדות‬
‫המבוטח‪ ,‬או מי שנקבע על ידו לקבל את תגמולי הביטוח עבורו ו‪/‬או‬ ‫‪ 1.1‬מוטב‬
‫במקומו‪.‬‬
‫כל תאונה שהיא‪.‬‬ ‫‪ 1.2‬תאונות‬
‫מצב מזכה אחד משני האירועים המצוינים להלן‪:‬‬ ‫‪1.3‬‬
‫אירוע א'‬
‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה‬
‫או ליקוי בריאותי‪ ,‬אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו‬
‫חלק מהותי (לפחות ‪ 50%‬מהפעולה)‪ ,‬של לפחות ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬הפעלות‬
‫הבאות או של לפחות ‪ 2‬מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות ובתנאי מפורש‬
‫שאחת מהן ( מתוך ה‪ )2 -‬היא לשלוט על הסוגרים‪:‬‬
‫‪ .1‬לקום ולשכב‬
‫‪ .2‬להתלבש ולהתפשט‬
‫‪ .3‬להתרחץ‬
‫‪ .4‬לאכול ולשתות‬
‫‪ .5‬לשלוט על הסוגרים‬
‫‪ .6‬ניידות‬
‫‪ .1‬לקום ולשכב‬
‫ יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו‪/‬או‬
‫לקום מכסא‪ ,‬כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו‪/‬או ממיטה‪.‬‬
‫ למען הסר ספק‪ ,‬קימה ושכיבה תיחשב כמכלול אחד‪ .‬מונח‬
‫הקימה והשכיבה ייחשבו כיכולת לעבור בין כל המצבים כמוגדר‬
‫לעיל באופן עצמאי‪.‬‬
‫‪ .2‬להתלבש ולהתפשט‬
‫ יכולתו העצמאית של המבוטח ללבוש ו‪/‬או לפשוט פרטי לבוש‬
‫מכל סוג‪ ,‬ובכלל זה לחבר ו‪/‬או להרכיב חגורה רפואית ו‪/‬או גפה‬
‫מלאכותית‪ .‬ללא חלוקה לפלג גוף עליון ותחתון‪.‬‬
‫ ההגדרות של הפעולות להתלבש ולהתפשט נוסחו באופן שמטיב‬
‫עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח‬
‫בחוזר ביטוח ‪ 2012-1-7‬עריכת תוכנית לביטוח סיעודי‪.‬‬
‫‪ .3‬להתרחץ‬
‫ יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה‪ ,‬להתקלח‬
‫במקלחת או בכל דרך מקובלת‪ ,‬כולל פעולת הכניסה והיציאה‬
‫לאמבטיה או למקלחת‪ .‬ללא חלוקה לפלג גוף עליון ותחתון‪.‬‬
‫ ההגדרות של הפעולה להתרחץ נוסחו באופן שמטיב עם המבוטח‬
‫ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר‬
‫ביטוח ‪ 2012-1-7‬עריכת תוכנית לביטוח סיעודי‪.‬‬

‫‪68‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫‪ .4‬לאכול ולשתות‬
‫ יכולתו העצמאית של המבוטח להזין את גופו‪ ,‬בכל דרך או אמצעי‬
‫(כולל שתייה או אכילה בעזרת קש)‪ ,‬לאחר שהמזון הוכן עבורו‬
‫והוגש לו‪.‬‬
‫‪ .5‬לשלוט על הסוגרים‬
‫ יכולתו העצמאית של המבוטח לשלוט על פעולות המעיים ו‪/‬או‬
‫על פעולת השתן‪.‬‬
‫ אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל‪ :‬שימוש‬
‫קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן‪ ,‬או שימוש קבוע‬
‫בחיתולים או בסופגנים למיניהם‪ ,‬ייחשבו כאי שליטה בסוגרים‪.‬‬
‫‪ .6‬ניידות‬
‫ יכולתו העצמאית של המבוטח לנוע ממקום למקום‪ .‬ביצוע פעולה‬
‫זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת תוך העזרות בקביים ו‪/‬או‬
‫במקל ו‪/‬או בהליכון ו‪/‬או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או‬
‫אלקטרוני‪ ,‬תחשב כפגיעה ביכולת העצמאית של המוטב לנוע‪.‬‬
‫אולם‪ ,‬ריתוק למיטה או ריתוק לכסא גלגלים‪ ,‬ייחשב כאי יכולתו‬
‫העצמאית של המבוטח לנוע‪.‬‬
‫או‪:‬‬
‫אירוע ב'‬
‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח אשר עקב‬
‫"תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מטעם המבוטח‪ .‬לעניין זה‪,‬‬
‫"תשישות נפש" ‪ -‬פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח‬
‫וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪,‬‬
‫ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן‬
‫הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מטעם‬
‫המבוטח‪ ,‬שסיבתה במצב הבריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות‬
‫דמנטיות שונות‪.‬‬
‫‪ .7‬כבעל צורך סיעודי ייחשב גם מבוטח שמצבו הסיעודי כהגדרתו‬
‫בסעיף ‪ 1.3‬לעיל נובע מעיוורון‪.‬‬
‫‪ .8‬כבעל צורך סיעודי ייחשב גם מבוטח שמצבו הסיעודי כהגרתו‬
‫בסעיף ‪ 1.3‬לעיל נובע מטיפולים כימותרפיים אותם קיבל או מקבל‬
‫ובתנאי כי המבוטח יהיה במצב סיעודי ‪ 15‬יום ברצף לפחות מדי‬
‫חודש‪ .‬המבוטח יקבל את גמלת הסיעוד החל מהחודש הראשון‬
‫להיותו מוגדר כסיעודי‪ .‬מובהר כי הכיסוי הסיעודי במקרה זה‬
‫ישולם גם אם המבוטח מאושפז בבית חולים‪.‬‬
‫בקרות מקרה הביטוח כאמור בסעיף ‪ 1.3‬לפרק זה ישלם המבטח‬ ‫‪ 1.4‬תגמול סיעודי‬
‫למוטב את סכום הפיצוי כדלהלן‪:‬‬
‫תקופת הפיצוי‬ ‫סכום הפיצוי‬ ‫גיל המבוטח במועד‬
‫בחודשים‬ ‫קרות המקרה‬
‫‪ 60‬חודשים‬ ‫‪ 8,500‬ש“ח‬ ‫עד גיל ‪( 65‬כולל)‬
‫‪ 60‬חודשים‬ ‫‪ 3,600‬ש“ח‬ ‫גיל ‪ 66‬ומעלה‬
‫הסכומים בהצמדה ליום ‪ 15.12.2012‬ועד החידוש האחרון של‬
‫פוליסת הביטוח‪.‬‬

‫‪69‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫‪ 2‬התחייבות המבטח (מקרה ביטוח)‬
‫המבטח יפצה בתגמול סיעודי את המבוטח מתום תקופת ההמתנה‬ ‫‪2.1‬‬
‫וכל עוד המבוטח במצב מזכה כמוגדר לעיל‪ ,‬לתקופת פיצוי מרבית‬
‫כמוגדר בסעיף ‪ 1.4‬לעיל וכל עוד המבוטח במצב מזכה כמוגדר‬
‫לעיל‪.‬‬
‫המבוטח יהיה זכאי לפיצוי בתנאי מפורש שמקרה הביטוח ארע‬ ‫‪2.2‬‬
‫תוך תקופת הביטוח והתגמולים ישולמו כל עוד הוא במצב זה גם‬
‫אם מצב זה נמשך לאחר סיום תקופת הביטוח ובכפוף לחריגים‬
‫המפורטים בתנאים הכלליים בפוליסה זו‪.‬‬
‫מובהר בזאת כי התגמול הסיעודי יופסק אם חס וחלילה נפטר‬
‫המבוטח במהלך תקופת תשלום התגמול הסיעודי‪.‬‬
‫למען הסר ספק‪ ,‬סעיף ‪ 9.3‬לעיל חל גם ולא רק על פרק זה‪.‬‬ ‫‪2.3‬‬
‫‪ 3‬תקופת המתנה‬
‫תקופת ההמתנה בגין מקרה ביטוח היא בת ‪ 30‬יום‪ .‬מובהר בזאת כי תקופת ההמתנה בקרות‬
‫מקרה הביטוח‪ ,‬תכלול אף את ימי האשפוז בבית חולים רגיל ובמחלקת שיקום‪.‬‬
‫למרות האמור לעיל‪ ,‬במידה והמוטב לא מיצה את מלוא תקופת התגמול הסיעודי‪ ,‬וחזר להיות‬
‫במצב מזכה‪ ,‬לא תחול לגביו תקופת המתנה נוספת‪.‬‬
‫‪ 4‬שחרור מתשלום פרמיה במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח‬
‫המוטב ו‪/‬או בעל הפוליסה יהא משוחרר מתשלום פרמיה בגין ביטוח זה במשך תקופת תשלום‬
‫התגמול הסיעודי על ידי המבטח‪.‬‬
‫‪ 5‬הגבלת חבות המבטח מחוץ לגבולות המדינה‬
‫אחריות המבטח לתשלום גמלת סיעוד על‪-‬פי נספח זה בעת היות המוטב מחוץ לגבולות‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬מוגבלת לתקופת פיצוי שאינה עולה על ‪ 90‬יום‪ ,‬אלא אם כן‪ ,‬הסכים המבטח‬
‫מראש ובכתב אחרת‪ .‬עם שובו של המוטב מחו"ל‪ ,‬ימשכו תשלומי גמלת הסיעוד על‪-‬פי נספח‬
‫זה‪ ,‬כל עוד המוטב נמצא במצב מזכה‪.‬‬
‫‪ 6‬חריגים בנוסף לאמור בפרק הכללי‬
‫כל מי שמוגדר במועד ההצטרפות לביטוח כסיעודי או עונה על קריטריון המצב המזכה‬
‫על פי כל דין ‪ -‬לא תכוסה תביעתו על פי פרק זה בשום מצב‪.‬‬

‫‪70‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫נספח א'‬
‫כל מבוטח אשר יצטרף למסלול‪ ,‬כאמור בסעיף ‪ 26‬להסכם תת סעיף ‪ ,3‬עד תאריך‬
‫ה‪ ,31/12/2015 -‬ישלם את דמי הביטוח כמופיע בטבלה להלן בהתאם לגילו בעת הצטרפותו‬
‫לביטוח‪ ,‬דמי ביטוח אלו יהיו קבועים ולא ניתנים לשינוי לאורך כל חיי הפוליסה הפרטית (למעט‬
‫הצמדה למדד)‪.‬‬
‫עתיר כבוד פרמיה קבועה ‪ 60 -‬ימי המתנה‬
‫סכום ביטוח של ‪ 1,000‬ש"ח‬
‫‪5‬שנים‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪5‬שנים‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪5‬שנים‬ ‫‪ ‬‬
‫גיל‬ ‫גיל‬ ‫גיל‬
‫אשה‬ ‫גבר‬ ‫כניסה‬ ‫אשה‬ ‫גבר‬ ‫כניסה‬ ‫אשה‬ ‫גבר‬ ‫כניסה‬
‫‪58.90‬‬ ‫‪42.90‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪13.60‬‬ ‫‪8.00‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪7.50‬‬ ‫‪5.90‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪59.40‬‬ ‫‪43.50‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪13.70‬‬ ‫‪9.20‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪7.70‬‬ ‫‪6.10‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪60.20‬‬ ‫‪46.80‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪13.70‬‬ ‫‪9.20‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪7.90‬‬ ‫‪6.30‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪62.30‬‬ ‫‪49.90‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪13.70‬‬ ‫‪8.90‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪8.10‬‬ ‫‪6.40‬‬ ‫‪6‬‬
‫‪63.30‬‬ ‫‪53.30‬‬ ‫‪63‬‬ ‫‪14.20‬‬ ‫‪9.30‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪8.30‬‬ ‫‪6.60‬‬ ‫‪7‬‬
‫‪65.40‬‬ ‫‪57.00‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪14.60‬‬ ‫‪10.00‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪8.50‬‬ ‫‪6.70‬‬ ‫‪8‬‬
‫‪66.80‬‬ ‫‪61.10‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪16.90‬‬ ‫‪11.00‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪8.70‬‬ ‫‪6.90‬‬ ‫‪9‬‬
‫‪67.90‬‬ ‫‪65.50‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪17.00‬‬ ‫‪11.10‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪8.90‬‬ ‫‪7.10‬‬ ‫‪10‬‬
‫‪75.10‬‬ ‫‪70.20‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪17.60‬‬ ‫‪11.10‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪9.10‬‬ ‫‪7.30‬‬ ‫‪11‬‬
‫‪83.30‬‬ ‫‪75.50‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪17.70‬‬ ‫‪11.70‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪9.40‬‬ ‫‪7.40‬‬ ‫‪12‬‬
‫‪92.60‬‬ ‫‪81.20‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪18.50‬‬ ‫‪12.70‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪9.60‬‬ ‫‪7.60‬‬ ‫‪13‬‬
‫‪103.10‬‬ ‫‪88.60‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪19.70‬‬ ‫‪14.30‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪9.90‬‬ ‫‪7.80‬‬ ‫‪14‬‬
‫‪115.00‬‬ ‫‪98.10‬‬ ‫‪71‬‬ ‫‪21.00‬‬ ‫‪14.30‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪10.10‬‬ ‫‪8.00‬‬ ‫‪15‬‬
‫‪128.50‬‬ ‫‪108.80‬‬ ‫‪72‬‬ ‫‪21.40‬‬ ‫‪14.40‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪10.40‬‬ ‫‪8.30‬‬ ‫‪16‬‬
‫‪143.70‬‬ ‫‪120.80‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪22.10‬‬ ‫‪14.90‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪10.70‬‬ ‫‪8.50‬‬ ‫‪17‬‬
‫‪161.00‬‬ ‫‪134.50‬‬ ‫‪74‬‬ ‫‪26.60‬‬ ‫‪18.30‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪10.60‬‬ ‫‪8.80‬‬ ‫‪18‬‬
‫‪180.50‬‬ ‫‪150.00‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪28.20‬‬ ‫‪18.50‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪12.60‬‬ ‫‪9.60‬‬ ‫‪19‬‬
‫‪202.50‬‬ ‫‪167.50‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪30.20‬‬ ‫‪19.40‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪13.00‬‬ ‫‪9.90‬‬ ‫‪20‬‬
‫‪227.30‬‬ ‫‪187.30‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪34.30‬‬ ‫‪19.40‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪13.40‬‬ ‫‪10.30‬‬ ‫‪21‬‬
‫‪255.40‬‬ ‫‪209.80‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪35.60‬‬ ‫‪19.70‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪13.80‬‬ ‫‪10.60‬‬ ‫‪22‬‬
‫‪286.90‬‬ ‫‪235.20‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪37.60‬‬ ‫‪20.70‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪14.30‬‬ ‫‪11.00‬‬ ‫‪23‬‬
‫‪322.40‬‬ ‫‪263.90‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪40.50‬‬ ‫‪22.90‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪9.20‬‬ ‫‪5.90‬‬ ‫‪24‬‬
‫‪362.10‬‬ ‫‪296.30‬‬ ‫‪81‬‬ ‫‪42.70‬‬ ‫‪24.00‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪9.50‬‬ ‫‪6.00‬‬ ‫‪25‬‬
‫‪406.50‬‬ ‫‪332.90‬‬ ‫‪82‬‬ ‫‪44.80‬‬ ‫‪24.20‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪11.10‬‬ ‫‪6.90‬‬ ‫‪26‬‬
‫‪456.10‬‬ ‫‪374.00‬‬ ‫‪83‬‬ ‫‪46.90‬‬ ‫‪25.50‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪11.10‬‬ ‫‪6.90‬‬ ‫‪27‬‬
‫‪511.20‬‬ ‫‪420.10‬‬ ‫‪84‬‬ ‫‪50.10‬‬ ‫‪31.20‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪11.10‬‬ ‫‪7.00‬‬ ‫‪28‬‬
‫‪572.30‬‬ ‫‪471.90‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪52.90‬‬ ‫‪33.80‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪11.10‬‬ ‫‪7.20‬‬ ‫‪29‬‬
‫‪55.60‬‬ ‫‪37.20‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪11.40‬‬ ‫‪7.40‬‬ ‫‪30‬‬

‫‪71‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫נספח ב'‬
‫פרמיית מתווה סיעוד למבוגרים ‪ -‬גברים ‪ -‬פרמיה חודשית בש"ח‬

‫גיל‬
‫‪2020+‬‬ ‫‪2019‬‬ ‫‪2018‬‬ ‫‪2017‬‬ ‫‪2016‬‬ ‫‪2015‬‬ ‫‪2014‬‬ ‫‪2013‬‬ ‫כניסה‬
‫‪209.00‬‬ ‫‪197.17‬‬ ‫‪186.01‬‬ ‫‪175.48‬‬ ‫‪165.55‬‬ ‫‪156.18‬‬ ‫‪147.34‬‬ ‫‪139.00‬‬ ‫‪60‬‬
‫‪209.00‬‬ ‫‪197.17‬‬ ‫‪186.01‬‬ ‫‪175.48‬‬ ‫‪165.55‬‬ ‫‪156.18‬‬ ‫‪147.34‬‬ ‫‪139.00‬‬ ‫‪61‬‬
‫‪209.00‬‬ ‫‪197.17‬‬ ‫‪186.01‬‬ ‫‪175.48‬‬ ‫‪165.55‬‬ ‫‪156.18‬‬ ‫‪147.34‬‬ ‫‪139.00‬‬ ‫‪62‬‬
‫‪225.72‬‬ ‫‪212.95‬‬ ‫‪200.89‬‬ ‫‪189.52‬‬ ‫‪178.80‬‬ ‫‪168.67‬‬ ‫‪159.13‬‬ ‫‪150.12‬‬ ‫‪63‬‬
‫‪242.45‬‬ ‫‪228.72‬‬ ‫‪215.78‬‬ ‫‪203.56‬‬ ‫‪192.04‬‬ ‫‪181.17‬‬ ‫‪170.91‬‬ ‫‪161.24‬‬ ‫‪64‬‬
‫‪259.17‬‬ ‫‪244.50‬‬ ‫‪230.66‬‬ ‫‪217.60‬‬ ‫‪205.28‬‬ ‫‪193.66‬‬ ‫‪182.70‬‬ ‫‪172.36‬‬ ‫‪65‬‬
‫‪275.89‬‬ ‫‪260.27‬‬ ‫‪245.54‬‬ ‫‪231.64‬‬ ‫‪218.53‬‬ ‫‪206.16‬‬ ‫‪194.49‬‬ ‫‪183.48‬‬ ‫‪66‬‬
‫‪292.61‬‬ ‫‪276.04‬‬ ‫‪260.42‬‬ ‫‪245.68‬‬ ‫‪231.77‬‬ ‫‪218.65‬‬ ‫‪206.28‬‬ ‫‪194.60‬‬ ‫‪67‬‬
‫‪321.87‬‬ ‫‪303.65‬‬ ‫‪286.46‬‬ ‫‪270.25‬‬ ‫‪254.95‬‬ ‫‪240.52‬‬ ‫‪226.90‬‬ ‫‪214.06‬‬ ‫‪68‬‬
‫‪351.13‬‬ ‫‪331.25‬‬ ‫‪312.50‬‬ ‫‪294.81‬‬ ‫‪278.13‬‬ ‫‪262.38‬‬ ‫‪247.53‬‬ ‫‪233.52‬‬ ‫‪69‬‬
‫‪380.39‬‬ ‫‪358.86‬‬ ‫‪338.54‬‬ ‫‪319.38‬‬ ‫‪301.30‬‬ ‫‪284.25‬‬ ‫‪268.16‬‬ ‫‪252.98‬‬ ‫‪70‬‬
‫‪409.65‬‬ ‫‪386.46‬‬ ‫‪364.59‬‬ ‫‪343.95‬‬ ‫‪324.48‬‬ ‫‪306.11‬‬ ‫‪288.79‬‬ ‫‪272.44‬‬ ‫‪71‬‬
‫‪438.91‬‬ ‫‪414.07‬‬ ‫‪390.63‬‬ ‫‪368.52‬‬ ‫‪347.66‬‬ ‫‪327.98‬‬ ‫‪309.41‬‬ ‫‪291.90‬‬ ‫‪72‬‬
‫‪449.36‬‬ ‫‪423.92‬‬ ‫‪399.93‬‬ ‫‪377.29‬‬ ‫‪355.94‬‬ ‫‪335.79‬‬ ‫‪316.78‬‬ ‫‪298.85‬‬ ‫‪73‬‬
‫‪461.39‬‬ ‫‪435.27‬‬ ‫‪410.63‬‬ ‫‪387.39‬‬ ‫‪365.46‬‬ ‫‪344.78‬‬ ‫‪325.26‬‬ ‫‪305.80‬‬ ‫‪74‬‬
‫‪367.50‬‬ ‫‪367.50‬‬ ‫‪367.50‬‬ ‫‪367.50‬‬ ‫‪353.36‬‬ ‫‪339.77‬‬ ‫‪326.71‬‬ ‫‪314.14‬‬ ‫‪75‬‬
‫‪375.63‬‬ ‫‪375.63‬‬ ‫‪375.63‬‬ ‫‪375.63‬‬ ‫‪361.18‬‬ ‫‪347.29‬‬ ‫‪333.93‬‬ ‫‪321.09‬‬ ‫‪76‬‬
‫‪383.76‬‬ ‫‪383.76‬‬ ‫‪383.76‬‬ ‫‪383.76‬‬ ‫‪369.00‬‬ ‫‪354.81‬‬ ‫‪341.16‬‬ ‫‪328.04‬‬ ‫‪77‬‬
‫‪396.77‬‬ ‫‪396.77‬‬ ‫‪396.77‬‬ ‫‪396.77‬‬ ‫‪381.51‬‬ ‫‪366.84‬‬ ‫‪352.73‬‬ ‫‪339.16‬‬ ‫‪78‬‬
‫‪409.78‬‬ ‫‪409.78‬‬ ‫‪409.78‬‬ ‫‪409.78‬‬ ‫‪394.02‬‬ ‫‪378.86‬‬ ‫‪364.29‬‬ ‫‪350.28‬‬ ‫‪79‬‬
‫‪422.79‬‬ ‫‪422.79‬‬ ‫‪422.79‬‬ ‫‪422.79‬‬ ‫‪406.53‬‬ ‫‪390.89‬‬ ‫‪375.86‬‬ ‫‪361.40‬‬ ‫‪80+‬‬

‫‪72‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫פרמיית מתווה סיעוד למבוגרים ‪ -‬נשים ‪ -‬פרמיה חודשית בש"ח‬
‫גיל‬
‫‪2020+‬‬ ‫‪2019‬‬ ‫‪2018‬‬ ‫‪2017‬‬ ‫‪2016‬‬ ‫‪2015‬‬ ‫‪2014‬‬ ‫כניסה ‪2013‬‬
‫‪277.98‬‬ ‫‪262.24‬‬ ‫‪247.40‬‬ ‫‪233.39‬‬ ‫‪220.18‬‬ ‫‪207.72‬‬ ‫‪195.96‬‬ ‫‪184.87‬‬ ‫‪60‬‬
‫‪277.98‬‬ ‫‪262.24‬‬ ‫‪247.40‬‬ ‫‪233.39‬‬ ‫‪220.18‬‬ ‫‪207.72‬‬ ‫‪195.96‬‬ ‫‪184.87‬‬ ‫‪61‬‬
‫‪277.98‬‬ ‫‪262.24‬‬ ‫‪247.40‬‬ ‫‪233.39‬‬ ‫‪220.18‬‬ ‫‪207.72‬‬ ‫‪195.96‬‬ ‫‪184.87‬‬ ‫‪62‬‬
‫‪300.21‬‬ ‫‪283.22‬‬ ‫‪267.19‬‬ ‫‪252.07‬‬ ‫‪237.80‬‬ ‫‪224.34‬‬ ‫‪211.64‬‬ ‫‪199.66‬‬ ‫‪63‬‬
‫‪322.45‬‬ ‫‪304.20‬‬ ‫‪286.98‬‬ ‫‪270.74‬‬ ‫‪255.41‬‬ ‫‪240.96‬‬ ‫‪227.32‬‬ ‫‪214.45‬‬ ‫‪64‬‬
‫‪344.69‬‬ ‫‪325.18‬‬ ‫‪306.77‬‬ ‫‪289.41‬‬ ‫‪273.03‬‬ ‫‪257.57‬‬ ‫‪242.99‬‬ ‫‪229.24‬‬ ‫‪65‬‬
‫‪366.96‬‬ ‫‪345.05‬‬ ‫‪325.52‬‬ ‫‪307.10‬‬ ‫‪289.71‬‬ ‫‪273.32‬‬ ‫‪257.85‬‬ ‫‪243.25‬‬ ‫‪66‬‬
‫‪389.17‬‬ ‫‪367.14‬‬ ‫‪346.36‬‬ ‫‪326.75‬‬ ‫‪308.26‬‬ ‫‪290.81‬‬ ‫‪274.35‬‬ ‫‪258.82‬‬ ‫‪67‬‬
‫‪425.34‬‬ ‫‪402.24‬‬ ‫‪379.47‬‬ ‫‪357.99‬‬ ‫‪337.72‬‬ ‫‪318.61‬‬ ‫‪300.57‬‬ ‫‪283.56‬‬ ‫‪68‬‬
‫‪463.99‬‬ ‫‪437.73‬‬ ‫‪412.95‬‬ ‫‪389.58‬‬ ‫‪367.52‬‬ ‫‪346.72‬‬ ‫‪327.09‬‬ ‫‪308.58‬‬ ‫‪69‬‬
‫‪500.82‬‬ ‫‪472.47‬‬ ‫‪445.73‬‬ ‫‪420.50‬‬ ‫‪396.70‬‬ ‫‪374.24‬‬ ‫‪353.06‬‬ ‫‪332.21‬‬ ‫‪70‬‬
‫‪538.29‬‬ ‫‪507.82‬‬ ‫‪479.07‬‬ ‫‪451.95‬‬ ‫‪426.37‬‬ ‫‪402.24‬‬ ‫‪379.47‬‬ ‫‪357.23‬‬ ‫‪71‬‬
‫‪574.74‬‬ ‫‪542.21‬‬ ‫‪511.52‬‬ ‫‪481.75‬‬ ‫‪454.48‬‬ ‫‪428.76‬‬ ‫‪404.49‬‬ ‫‪382.25‬‬ ‫‪72‬‬
‫‪590.36‬‬ ‫‪556.95‬‬ ‫‪525.42‬‬ ‫‪496.62‬‬ ‫‪468.51‬‬ ‫‪441.99‬‬ ‫‪416.97‬‬ ‫‪393.37‬‬ ‫‪73‬‬
‫‪607.30‬‬ ‫‪572.92‬‬ ‫‪540.49‬‬ ‫‪509.90‬‬ ‫‪481.04‬‬ ‫‪453.81‬‬ ‫‪428.12‬‬ ‫‪407.27‬‬ ‫‪74‬‬
‫‪485.61‬‬ ‫‪485.61‬‬ ‫‪485.61‬‬ ‫‪485.61‬‬ ‫‪466.93‬‬ ‫‪448.97‬‬ ‫‪430.79‬‬ ‫‪414.22‬‬ ‫‪75‬‬
‫‪497.59‬‬ ‫‪497.59‬‬ ‫‪497.59‬‬ ‫‪497.59‬‬ ‫‪478.45‬‬ ‫‪460.05‬‬ ‫‪442.35‬‬ ‫‪425.34‬‬ ‫‪76‬‬
‫‪509.66‬‬ ‫‪509.66‬‬ ‫‪509.66‬‬ ‫‪509.66‬‬ ‫‪490.06‬‬ ‫‪471.21‬‬ ‫‪453.92‬‬ ‫‪436.46‬‬ ‫‪77‬‬
‫‪527.70‬‬ ‫‪527.70‬‬ ‫‪527.70‬‬ ‫‪527.70‬‬ ‫‪507.41‬‬ ‫‪487.89‬‬ ‫‪469.82‬‬ ‫‪451.75‬‬ ‫‪78‬‬
‫‪544.99‬‬ ‫‪544.99‬‬ ‫‪544.99‬‬ ‫‪544.99‬‬ ‫‪524.03‬‬ ‫‪504.57‬‬ ‫‪484.28‬‬ ‫‪465.65‬‬ ‫‪79‬‬
‫‪562.63‬‬ ‫‪562.63‬‬ ‫‪562.63‬‬ ‫‪562.63‬‬ ‫‪540.99‬‬ ‫‪520.18‬‬ ‫‪500.18‬‬ ‫‪480.94‬‬ ‫‪80+‬‬

‫‪73‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

 ‫נספח ג' ‪ -‬השירותים (‪)SLA‬‬
‫•החברה המבטחת תקצה קו ייעודי חינם שמספרו ‪ 1-700-50-44-00‬וצוות שירות מקצועי‬ ‫ ‬
‫אשר יענה‪“ :‬חברת החשמל לבריאות שלום“‪ ,‬יטפל בלעדית במבוטחי “בעל הפוליסה“ וייתנו‬
‫מענה לכל פניה של המבוטחים (להלן‪“ :‬מוקד חברת החשמל“)‪“ .‬מוקד חברת החשמל“‬
‫מתחייב לתת מענה מהיר במיוחד לפניות המבוטחים ולדאוג שזמני ההמתנה יהיו קצרים‬
‫והכול בכפוף לסעיף ‪ 5‬להלן‪ .‬החברה המבטחת תקצה נציג מצוות תביעות‪ ,‬אשר יהיה זמין‬
‫לקבל את פניותיהם הדחופות של צוות “מוקד חברת החשמל“ וכן של נציגי העובדים‪.‬‬
‫•החברה המבטחת תשלח נציג להרצאות בנושא עפ“י החלטת בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫ ‬
‫•על החברה המבטחת לדאוג ולהעסיק עובדים מקצועיים ומיומנים על חשבונו שיטפלו אך ורק‬ ‫ ‬
‫בחומר שמתקבל ממבוטחי “בעל הפוליסה“‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬על העובד לדאוג לטפל בכל‬
‫התביעות לתשלום שמתקבלות מהמבוטחים‪ .‬על העובדים להקפיד לעמוד בזמני תשלומי‬
‫התביעות ומתן תשובות לשאלות‪ ,‬כפי שמפורט בפוליסה ובנספח זה‪ .‬כמו כן עובדים אלו‬
‫ייפגשו עם מבוטחי בעל הפוליסה ובני משפחותיהם‪ ,‬במשרדי החברה המבטחת‪ ,‬באופן‬
‫שוטף ורצוף‪ ,‬אך בתיאום מראש‪ ,‬בכל בקשה של המבוטחים ובני משפחותיהם‪ ,‬לרבות‬
‫השירותים להם זכאים מכורח ההסכם‪ ,‬הפוליסה ונספח זה (‪.)SLA‬‬
‫•החברה המבטחת מתחייבת כי ראשי צוות התביעות ו‪/‬או נציג ייעודי מטעמם ייפגשו עם‬ ‫ ‬
‫נציגי בעל הפוליסה במשרדי החברה המבטחת פעם בשבוע‪ ,‬במועד שיוסדר בין הצדדים‪,‬‬
‫בתחילת הפוליסה‪ ,‬בנושאים כגון‪ :‬תביעות‪ ,‬בעיות‪ ,‬ערעורים ונושאים שוטפים‪.‬‬
‫‪ 1‬דרישות טכניות ‪ -‬תנאי סף‬
‫•מערכת ‪ CRM‬לניהול מוקד‪.‬‬ ‫ ‬
‫•מערכת הקלטת שיחות‪.‬‬ ‫ ‬
‫•תוכנת ניהול מידע הכוללת את כל המידע הנדרש בהקשר לזכויות המגיעות בכוח חוק‬ ‫ ‬
‫ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬הביטוחים המשלימים של קופות החולים ופוליסות הפרטיות‬
‫שבשוק‪.‬‬
‫•מחלקת ‪ back office‬לניהול מערך סילוק התביעות וניהול התביעות מול חוק בריאות‬ ‫ ‬
‫ממלכתי‪ ,‬הביטוחים המשלימים של קופות החולים וחברות הביטוח‪.‬‬
‫‪ 2‬השירותים הנדרשים במסגרת המערך למתן מידע ומימוש זכויות ‪ -‬תנאי סף‬
‫•השירותים הנדרשים במסגרת המערך למתן מידע ומימוש זכויות ‪ -‬תנאי סף‬ ‫ ‬
‫•מתן מידע מקצועי ואובייקטיבי לגבי כיסויים הקיימים במסגרת קופת החולים בה חבר‬ ‫ ‬
‫המבוטח בהקשר לבעיה הרפואית ממנה הוא סובל‪.‬‬
‫•מתן מידע מקצועי ואובייקטיבי לגבי הכיסויים הקיימים במסגרת הביטוח המשלים (שב“ן) בה‬ ‫ ‬
‫מבוטח העובד בהקשר לבעיה הרפואית ממנה הוא סובל‪.‬‬
‫•מתן מידע לגבי הכיסויים הקיימים בפוליסה בהקשר לבעיה הרפואית ממנה סובל המבוטח‪.‬‬ ‫ ‬
‫•מתן מידע והכוונה מעשית בפועל לגבי הדרך הנכונה והיעילה לניצול נכון ומרבי של הכיסויים‬ ‫ ‬
‫בהסתמך על הביטוחים והכיסויים שברשות המבוטח‪.‬‬
‫•מתן מידע כללי (לא הנחיות לטיפול אלא הסברים ומידע בלבד) בכל הקשור למחלות‪,‬‬ ‫ ‬
‫תרופות ובדיקות אשר ניתנו למבוטח על ידי רופא אשר אצלו ביקר‪.‬‬
‫•מידע שוטף ומתן הנחיות לגבי הכנות שקיבל המבוטח לבצע לקראת ביצוע בדיקות או‬ ‫ ‬
‫צילומים אשר עליו לעבור‪.‬‬
‫•איסוף מידע אינטרנטי לגבי מחלות‪ ,‬תרופות ודרכי טיפול והעברת זה לידי למבוטח ללא‬ ‫ ‬
‫נקיטת עמדה רפואית ‪ /‬מקצועית‪.‬‬
‫•מתן מידע שוטף לגבי תרופות‪ ,‬תופעות לוואי‪ ,‬התוויות נגד וכדומה‪.‬‬ ‫ ‬
‫‪74‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬
 ‫•מתן מידע בנוגע להגשת חומר לביטוח הלאומי לצורך הכרה באחוזי נכות‪.‬‬ ‫ ‬
‫•מתן מידע בנוגע להגשת תביעה למס הכנסה לצורך קבלת זיכוי מס על רקע המחלה או‬ ‫ ‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫•“מוקד חברת החשמל“ יסייע למבוטחים במילוי טפסים‪ ,‬לרבות טפסי התביעה ובתרגום‬ ‫ ‬
‫המונחים‪ ,‬לרבות המונחים הרפואיים וכן תעמיד לצורך זה כוח אדם מתאים במשרדיה‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬תספק החברה המבטחת לבעל הפוליסה תרגום של השאלות המופיעות בטפסים‬
‫השונים‪ ,‬לרבות טפסי התביעות לנוחיות המבוטחים‪ ,‬תרגום שיסופק ע“י החברה המבטחת‬
‫למבוטחים‪.‬‬
‫•החברה המבטחת ו“מוקד חברת החשמל“ יסייעו לבעל הפוליסה‪ ,‬למבוטחים ולנציגי בעל‬ ‫ ‬
‫הפוליסה בכל הליך פרוצדוראלי‪ ,‬הסבר‪ ,‬תרגום טופס‪ ,‬הבהרות וכיו“ב בכל עניין הקשור‬
‫בזכויות המבוטחים עפ“י הפוליסה וההסכם‪.‬‬
‫•התחייבות החברה המבטחת ו“מוקד חברת החשמל“ לסיוע עפ“י הסכם ופוליסה אלו‪ ,‬הם‬ ‫ ‬
‫חלק בלתי נפרד מתנאי ההסכם ומקבל הסיוע לא יחויב בכל תשלום בגין הסיוע הנ“ל‪.‬‬
‫•באחריות החברה המבטחת לבדוק שיש למבוטח שב“ן‪.‬‬ ‫ ‬
‫•החברה המבטחת תעמיד לרשות בעל הפוליסה את האמצעים לשם שיווק תנאי הפוליסה‬ ‫ ‬
‫והשירות הניתן לה‪ ,‬ובכלל זה תפיק או תממן‪ ,‬עפ“י דרישת בעל הפוליסה אתר אינטרנט ו‪/‬‬
‫או פעילות הסברתית אחרת‪.‬‬
‫‪ 3‬השירותים הנדרשים במסגרת מערך ניהול הפוליסה ‪ -‬תנאי סף‬
‫•הפקת פוליסות בתחילת הביטוח יעשו על ידי חברת הביטוח‪.‬‬ ‫ ‬
‫•הפקת אישורי ביטוח שהמבוטח עשוי להזדקק להם‪.‬‬ ‫ ‬
‫•שינוי כתובת מבוטח‪.‬‬ ‫ ‬
‫•עדכון פרטי הגביה או אופן הגביה של המבוטח‪.‬‬ ‫ ‬
‫•טיפול ובירור בבעיות גביה ותשלומים‪.‬‬ ‫ ‬
‫•עדכון מספר המבוטחים בפוליסה (במקרה של הולדת ילד פטירה חו“ח וכו’)‪.‬‬ ‫ ‬
‫‪ 4‬השירותים הנדרשים במסגרת המערך לסילוק תביעות יעיל ‪ -‬תנאי סף‬
‫•“מוקד חברת החשמל“ יקבל את מסמכי התביעה הנדרשים לסילוק התביעה ויאשר למבוטח‬ ‫ ‬
‫את קבלתם בדואר בפקס או באי מייל כפי שסוכם בין המבוטח ל“מוקד חברת החשמל“‪.‬‬
‫•“מוקד חברת החשמל“ יבחן את החומר הרפואי על פי הנחיות חברת הביטוח ותנאי‬ ‫ ‬
‫הפוליסה‪“ .‬מוקד חברת החשמל“ מתחייב כי משך הבחינה לא יעלה על ‪ 48‬שעות ממועד‬
‫קבלת מסמכי התביעה שנדרשו מהמבוטח‪.‬‬
‫•אם יידרש ניהול תביעה משולב עם קופת החולים בה חבר המבוטח‪ ,‬או הביטוח המשלים‬ ‫ ‬
‫או חברת ביטוח אחרת‪ ,‬יפעל “מוקד חברת החשמל“ מול הגורם המבטח הנוסף על מנת‬
‫לסלק את התביעה במשותף‪.‬‬
‫•לצורך ניהול התביעה המשותף יחתום המבוטח על ייפוי כוח לטובת “מוקד חברת החשמל“‬ ‫ ‬
‫המסמיך אותו לפעול בשמו מול כל מבטח נוסף לרבות קופת חולים‪ ,‬כמו כן במידת הצורך‪,‬‬
‫ועפ“י החלטת המבוטח‪ ,‬ייפגש נציג “מוקד חברת החשמל“ עם המבוטח במשרדי החברה‬
‫המבטחת‪ ,‬יסביר לו על ייפוי הכוח ויסייע לו במילוי הטופס‪.‬‬
‫•עם סיום הליך בחינת הזכאות והתאומים לגבי החזרי תשלום‪ ,‬מול המבטח הנוסף ו‪/‬או קופת‬ ‫ ‬
‫החולים‪ ,‬ובמידה והמבוטח נמצא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח‪ ,‬ישלח “מוקד חברת החשמל“‬
‫המחאה למבוטח על פי הפרטים שנמסרו ל“מוקד חברת החשמל“ על ידי המבוטח‪ .‬החברה‬
‫המבטחת ו“מוקד חברת החשמל“ מתחייבים כי תשלום התביעה יעשה תוך תקופה שלא‬
‫תעלה על במידה והתשלום לא יבוצע תוך ‪ 14‬ימים כאמור לעיל‪ ,‬תשולם התביעה באופן‬

‫‪75‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬

‫מלא ע“י החברה המבטחת‪ ,‬לרבות את החלק של קופת החולים‪ .‬המבוטח יחתום על ייפוי‬
‫כוח לטובת החברה המבטחת מול השב“ן‪.‬‬
‫•עם סיום הליך בחינת הזכאות והתאומים מול החברה המבטחת הנוספת ו‪/‬או מול קופת‬ ‫ ‬
‫חולים‪ ,‬לגבי שליחת כתב התחייבות לקבלת טיפול רפואי‪ ,‬ובמידה והמבוטח נמצא זכאי‬
‫לקבלת הטיפול‪ ,‬ישלח “מוקד חברת החשמל“ טופס התחייבות למבוטח או לספק השירות‬
‫על פי הפרטים שנמסרו ל“מוקד חברת החשמל“ על ידי המבוטח‪ .‬החברה המבטחת‬
‫מתחייבת כי כתב ההתחייבות שלה יכלול את כל הזכאויות הרלוונטיות למקרה הנדון עפ“י‬
‫תנאי הפוליסה‪.‬‬
‫•בזמן תביעת ניתוח בארץ יצורפו‪:‬א) במקרה של פיצוי‪ :‬הנוסחא לפיה חושב הפיצוי בצירוף‬ ‫ ‬
‫כל הסכומים הרלוונטיים‪ .‬ב) במקרה של שיפוי‪ :‬אופן חישוב סכום ההחזר‪ ,‬בצירוף כל‬
‫הסכומים הרלוונטיים‪.‬‬
‫•במידה והמבוטח ימצא לא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח‪ ,‬ישלח “מוקד חברת החשמל“‬ ‫ ‬
‫מכתב סירוב מנומק המסביר למבוטח מדוע לא נענתה בקשתו לתשלום תגמולי הביטוח‪,‬‬
‫כמו כן במידת הצורך‪ ,‬ועפ“י החלטת המבוטח‪ ,‬ייפגש נציג “מוקד חברת החשמל“ עם‬
‫המבוטח במשרדי החברה המבטחת‪ ,‬ויסביר לו את סיבת הדחייה‪.‬‬
‫•עם סיום הטיפול‪ ,‬ובאותם מקרים בהם לא הצליח “מוקד חברת החשמל“ להביא לסילוק‬ ‫ ‬
‫משותף של התביעה מול מבטח נוסף לרבות קופת חולים או ביטוח משלים‪ ,‬החברה‬
‫המבטחת תשלם והחברה המבטחת ו“מוקד חברת החשמל“ יפעלו לשיבוב ‪ /‬החזר מול‬
‫החברה המבטחת הנוספת והשבת כל הכספים המגיעים למבוטח על פי הכיסוי שבידו‪.‬‬
‫•נפטר מבוטח חס וחלילה‪ ,‬תשלם החברה את יתרת תגמולי הביטוח אשר הגיעו למבוטח ולא‬ ‫ ‬
‫שולמו לו או בעבורו לפני מועד הפטירה למי אשר התחייבה לשלם‪ .‬בהעדר התחייבות כלפי‬
‫ספק השירות הרפואי‪ ,‬או אם נותרה יתרה לתשלום לאחר ביצוע התשלום לפי ההתחייבות‬
‫האמורה‪ ,‬תשלם החברה המבטחת את היתרה לעיזבונו של המבוטח או ליורשיו הנקובים‬
‫בעותק צו קיום צוואה או בצו ירושה אשר יומצא לה ע“י העיזבון‪.‬‬
‫•תביעה שאושרה טלפונית‪ ,‬תשולם (גם במידה ואושרה בניגוד לתנאי הפוליסה)‪.‬‬ ‫ ‬
‫‪SLA -‬‬ ‫‪ 5‬התחייבות למתן שירות‪ ,‬אמנת שירות‬
‫•“מוקד חברת החשמל“ מתחייב לענות לטלפון בזמן סביר‪ 80 ,‬אחוז מהשיחות יענו תוך‬ ‫ ‬
‫‪ 30‬שניות‪.‬‬
‫•“מוקד חברת החשמל“ מתחייב כי במקרים בהם יהיה קיים עומס פונים למוקד‪ ,‬ייקח נציג‬ ‫ ‬
‫השירות מהלקוח המתקשר את פרטיו וכן את השעה הנוחה מבחינתו שיחזרו אליו‪ ,‬ויחזור‬
‫אליו בשעה שנקבעה עם הלקוח‪ ,‬על מנת לטפל בבעיה בגינה פנה ל“מוקד חברת החשמל“‪,‬‬
‫וזאת‪ ,‬תוך ‪ 6‬שעות ממועד הפניה הראשונה‪.‬‬
‫•“מוקד חברת החשמל“ מתחייב כי בכל מקרה‪ ,‬משך הטיפול בבעיה בגינה פנה המבוטח‬ ‫ ‬
‫למוקד חברת החשמל“ לא יעלה על ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫•“מוקד חברת החשמל“ מתחייב לסיים בחינת כל חומר רפואי עפ“י הנחיות חברת הביטוח ותנאי‬ ‫ ‬
‫הפוליסה‪ ,‬תוך זמן שלא יעלה על ‪ 48‬שעות ממועד קבלת מסמכי התביעה שנדרשו מהלקוח‪.‬‬
‫•“מוקד חברת החשמל“ מתחייב להתעדכן באופן שוטף לגבי שינויים ועדכונים החלים בסל‬ ‫ ‬
‫הבריאות‪ ,‬בהוראות והנחיות משרד הבריאות‪ ,‬בביטוחים המשלימים של קופות החולים‪,‬‬
‫ובחברות הביטוח ולעדכן את הנחיותיו‪ ,‬את הנוהליים על פיהם הוא פועל‪ ,‬את מערכות‬
‫המחשב התומכות‪ ,‬ואת הצוותים על בסיס שינויים אילו‪.‬‬
‫•החברה המבטחת מתחייבת כי עם סיום הליך בחינת הזכאות ובמידה והמבוטח נמצא זכאי‬ ‫ ‬
‫לקבלת תגמולי הביטוח תשלח המחאה ‪ /‬הפקדה בנקאית למבוטח עפ“י הפרטים שנמסרו‬
‫ל“מוקד חברת החשמל“ ע“י המבוטח תוך תקופה שלא תעלה על ‪ 7‬ימים‪.‬‬

‫‪76‬‬ ‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מהדורת אפריל ‪ 2013‬‬ ‫‪ 300308036‬‬